Đánh giá vai trò của dược sĩ lâm sàng trong thực hành sử dụng kháng sinh tại các khoa thuộc khối ngoại bệnh viện nhân dân gia định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN NGUYỄN MINH PHƢƠNG

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG
TRONG THỰC HÀNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TẠI CÁC KHOA THUỘC KHỐI NGOẠI
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

Thành Phố Hồ Chí Minh – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN NGUYỄN MINH PHƢƠNG

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG
TRONG THỰC HÀNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TẠI CÁC KHOA THUỘC KHỐI NGOẠI
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Chuyên ngành: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng

Mã số: 60720405

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

THẦY HƢỚNG DẪN: PGS. TS. NGUYỄN NGỌC KHƠI

Thành Phố Hồ Chí Minh – 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Phan Nguyễn Minh Phƣơng


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................ iv
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. v
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ KHÁNG SINH ...................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh ................................................................. 3
1.1.1.1. Theo cấu trúc hóa học ................................................................................... 3
1.1.1.2. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh ................................... 4
1.1.1.3. Kháng sinh phụ thuộc thời gian & kháng sinh phụ thuộc nồng độ............... 5
1.1.2. Ứng dụng chỉ số PK/PD trong sử dụng kháng sinh ......................................... 5

1.1.2.1. Các chỉ số PK/PD .......................................................................................... 5
1.1.2.2. Ứng dụng chỉ số PK/PD để thiết lập chế độ liều điều trị .............................. 6
1.1.2.3. Ứng dụng chỉ số PK/PD để ngăn ngừa kháng thuốc. ................................... 7
1.1.3. Sự đề kháng kháng sinh ................................................................................... 7
1.1.3.1. Cơ chế đề kháng kháng sinh ......................................................................... 7
1.1.3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và ở Việt Nam ........................ 8
1.1.3.3. Các biện pháp hạn chế sự gia tăng tính đề kháng của vi khuẩn.................... 9
1.2. CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH ............................................... 10
1.2.1. Chƣơng trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship) .................... 10
1.2.1.1. Nội dung chƣơng trình quản lý kháng sinh ................................................. 10
1.2.1.2. Vai trị của dƣợc sĩ lâm sàng trong chƣơng trình quản lý kháng sinh ........ 11
1.2.2. Chƣơng trình quản lý KS tại bệnh viện Nhân dân Gia Định ......................... 12
i


1.2.2.1. Nguyên tắc thực hành tốt sử dụng kháng sinh trong bệnh viện .................. 12
1.2.2.2. Phân nhóm bệnh dựa trên các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc và
kháng sinh khuyến cáo ............................................................................................. 14
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG
TRONG SỬ DỤNG THUỐC .................................................................................. 16
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................... 19
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................... 19
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................... 19
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................................... 19
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................... 19
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................... 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 19
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................................... 19
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu ......................................................................... 20
2.2.4. Các bƣớc tiến hành ......................................................................................... 20

2.2.5. Nội dung can thiệp ......................................................................................... 22
2.2.5.1. Lựa chọn kháng sinh ................................................................................... 22
2.2.5.2. Hiệu chỉnh liều kháng sinh và thời gian sử dụng ........................................ 22
2.2.5.3. Theo dõi điều trị và đáp ứng lâm sàng ........................................................ 27
2.2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu.............................................................................. 27
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.............................................................. 29
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ........................................... 29
3.1.1. Giới tính ......................................................................................................... 29
3.1.2. Tuổi ................................................................................................................ 30
3.1.3. Bệnh kèm và tình trạng liên quan .................................................................. 31
ii


3.1.4. Chức năng thận lúc nhập viện ........................................................................ 33
3.2. ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .............. 35
3.2.1. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn .................................................................... 35
3.2.2. Đặc điểm vi sinh............................................................................................. 36
3.2.3. Đặc điểm nhiễm trùng .................................................................................... 39
3.2.4. Kháng sinh điều trị ......................................................................................... 41
3.3. ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP CỦA KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ SO VỚI CÁC
KHUYẾN CÁO ....................................................................................................... 44
3.3.1. Tỷ lệ KS với liều sử dụng chƣa hợp lý .......................................................... 45
3.3.2. Tỷ lệ KS đƣợc sử dụng chƣa hợp lý khác ...................................................... 48
3.4. CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG CÁC VẤN ĐỀ LIÊN
QUAN ĐẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH ................................................................ 48
3.4.1. Can thiệp trong hiệu chỉnh liều kháng sinh.................................................... 51
3.4.2. Can thiệp trong lựa chọn kháng sinh điều trị ................................................. 55
3.4.3. Can thiệp trong thời gian sử dụng kháng sinh ............................................... 58
3.4.4. Can thiệp trong theo dõi điều trị .................................................................... 59
3.5. XÁC ĐỊNH HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP .................................................... 61

3.5.1. Sự đồng ý của bác sĩ điều trị .......................................................................... 61
3.5.2. Kết quả điều trị của bệnh nhân....................................................................... 63
3.5.3. Hiệu quả của số lần can thiệp trên kết quả điều trị của bệnh nhân ................ 64
CHƢƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................... 65
4.1. KẾT LUẬN ....................................................................................................... 65
4.2. KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 67
4.2.1. Đề xuất từ kết quả thu đƣợc ........................................................................... 67
4.2.2. Hƣớng phát triển của đề tài ............................................................................ 68
iii


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết
tắt
AIDS
ASHP
AUC
BN
CDC

Chú giải tiếng Anh
Acquired Immunodeficiency
Syndrome
American Society of Health –
System Pharmacists
Area Under the Curve
The US Centers for Disease
Control and Prevention

DS

ESBL
ICU
IV
KS
MBC
MIC

Extended Spectrum Beta –
lactamase
Intensive Care Unit
Intravenous Injection
Minimal Bactericidal
Concentration
Minimal Inhibitory
Concentration

NK
MRSA
VRSA
PK
PD
PO
VRE
VK
WHO

Methicilin Resistant
Staphylococcus aureus
Vancomycin Resistant
Staphylococcus aureus

Pharmacokinetic
Pharmacodynamic
Per Os
Vancomycin Resistant
Enterococcus
World Health Organization

Chú giải tiếng Việt
Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải
Hiệp hội DS lâm sàng Hoa Kỳ
Diện tích dƣới đƣờng cong
Bệnh nhân
Trung tâm kiểm sốt và phịng
ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ
Dƣợc sĩ
VK kháng men beta – lactamase
phổ rộng
Khoa chăm sóc đặc biệt
Tiêm tĩnh mạch
Kháng sinh
Nồng độ tối thiểu diệt khuẩn
Nồng độ tối thiểu ức chế VK
Nhiễm khuẩn
Staphylococcus aureus kháng
methicilin
Staphylococcus aureus kháng
vancomycin
Dƣợc động học
Dƣợc lực học

Đƣờng uống
Enterococcus kháng
vancomycin
Vi khuẩn
Tổ chức Y tế thế giới

iv


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học .............................................. 3
Bảng 1.2. Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn ....................... 4
Bảng 1.3. Kháng sinh phụ thuộc thời gian và kháng sinh phụ thuộc nồng độ .......... 5
Bảng 1.4. Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD ................................................... 6
Bảng 1.5. Phân nhóm bệnh nhân và kháng sinh khuyến cáo ................................... 14
Bảng 1.6. Các nghiên cứu đánh giá vai trò của dƣợc sĩ lâm sàng trong sử dụng
kháng sinh ................................................................................................................ 16
Bảng 2.1 Cỡ mẫu ƣớc lƣợng từ các nghiên cứu tƣơng tự ........................................ 20
Bảng 2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ............................................................... 20
Bảng 2.3. Hƣớng dẫn liều dùng kháng sinh và chỉnh liều theo chức năng thận ...... 23
Bảng 2.4. Khoảng thời gian điều trị kháng sinh [4], [24]. ....................................... 26
Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính của bệnh nhân nghiên cứu ........................................ 29
Bảng 3.2. Tuổi trung vị của bệnh nhân nghiên cứu ở 3 khoa .................................. 30
Bảng 3.3. Phân bố nhóm tuổi ở 3 khoa .................................................................... 30
Bảng 3.4. Độ thanh thải creatinin trung bình/ trung vị của dân số nghiên cứu ở 3 khoa 33
Bảng 3.5. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn trong dân số nghiên cứu ...................... 35
Bảng 3.6. Đặc điểm vi sinh ở 3 khoa nghiên cứu .................................................... 36
Bảng 3.7. Đặc điểm nhiễm trùng ở 3 khoa .............................................................. 39
Bảng 3.8. Kháng sinh điều trị ở 3 khoa nghiên cứu ................................................. 41
Bảng 3.9. Tỷ lệ thuốc sử dụng không phù hợp so với khuyến cáo ở 3 khoa ........... 44

Bảng 3.10. Các trƣờng hợp sử dụng KS không phù hợp ......................................... 45
Bảng 3.11. Tỷ lệ KS với liều sử dụng chƣa hợp lý ở 3 khoa .................................. 45
Bảng 3.12. Nội dung các chỉ định liều chƣa hợp lý ................................................. 46
Bảng 3.13. Tỷ lệ can thiệp ở 3 khoa ........................................................................ 49
Bảng 3.14. Số can thiệp trung bình ở 3 khoa ........................................................... 49
Bảng 3.15. Can thiệp trong hiệu chỉnh liều KS ở 3 khoa ........................................ 51
Bảng 3.16. Các nội dung hiệu chỉnh liều ................................................................. 51
Bảng 3.17. Can thiệp trong lựa chọn kháng sinh sử dụng ....................................... 55
Bảng 3.18. Can thiệp về thời gian sử dụng kháng sinh............................................ 58
v


Bảng 3.19. Tỷ lệ chấp thuận của bác sĩ ở 3 khoa ..................................................... 61
Bảng 3.20. Kết quả điều trị ở 3 khoa ....................................................................... 63
Bảng 3.21. Hiệu quả của số lần can thiệp trên kết quả điều trị của bệnh nhân ....... 64

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Lƣu đồ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện...........................13

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các loại bệnh kèm và tình trạng liên quan. ..................................31
Biểu đồ 3.2. Phân loại chức năng thận của BN lúc nhập viện ..................................34
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các loại can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng ......................................50
Biểu đồ 3.4. Các can thiệp trong theo dõi điều trị ....................................................60

vi


ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khi phát hiện ra kháng sinh (KS) penicilin đến nay, hàng trăm loại KS và các

thuốc tƣơng tự đã đƣợc phát minh và đƣa vào sử dụng. Sự ra đời của KS đã đánh
dấu một kỷ nguyên mới của nền y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, đã cứu
sống hàng triệu ngƣời khỏi các bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm.
Tuy nhiên, do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài và lạm dụng, chƣa hợp lý, an tồn
nên tình trạng đề kháng KS của các vi sinh vật ngày một gia tăng. Mức độ kháng
thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị, tiên lƣợng xấu,
nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh
hƣởng đến sức khỏe của ngƣời bệnh và cộng đồng. Theo Trung tâm kiểm sốt và
phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), đề kháng KS là nguyên nhân gây hơn 2
triệu trƣờng hợp nhiễm trùng và 23.000 trƣờng hợp tử vong hàng năm. Tại Châu
Âu, ƣớc tính có 25.000 trƣờng hợp tử vong liên quan tới đề kháng KS [37]. Tình
trạng kháng KS ở Việt Nam đã ở mức độ cao. Trong số các nƣớc thuộc mạng lƣới
giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP), Việt Nam có mức độ
kháng penicilin cao nhất (71,4%) và kháng erythromycin (92,1%). 75% các
chủng Pneumococci kháng với 3 loại kháng sinh trở lên. Tình trạng kháng phổ
biến ở các vi khuẩn Gram (-) (Enterobacteriaceae). Theo kết quả nghiên cứu công
bố năm 2009 cho thấy 42% các chủng Enterobacteriaceae kháng với ceftazidim,
63% kháng với gentamicin và 74% kháng với acid nalidixic. Do tỉ lệ kháng cao,
nhiều liệu pháp KS đƣợc khuyến cáo trong các tài liệu hƣớng dẫn điều trị đã
khơng cịn hiệu lực. Mặc dù khó đánh giá một cách định lƣợng nhƣng rõ ràng
thực trạng kháng KS đã, đang và sẽ gây ra những tác động tiêu cực đối với ngành
y tế và kinh tế Việt Nam [5].
Việt Nam đã và đang cùng hƣởng ứng tích cực lời kêu gọi của Tổ chức y tế thế
giới (WHO) đã có những “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc
giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020” nhằm đẩy mạnh các hoạt động phịng,
chống kháng thuốc góp phần nâng cao chất lƣợng, hiệu quả của cơng tác phịng

1

chống dịch bệnh, khám chữa bệnh, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân [4],
[3].
Góp phần vào việc sử dụng KS hợp lý, bên cạnh việc tuân thủ các nguyên tắc sử
dụng KS và những lƣu ý khi sử dụng KS cần có sự phát huy vai trị của dƣợc sĩ
(DS) lâm sàng trong công tác thông tin, tƣ vấn sử dụng thuốc. Theo Hiệp hội DS
lâm sàng Hoa Kỳ (ASHP), DS lâm sàng đóng vai trị quan trọng trong chƣơng
trình quản lý KS cũng nhƣ tham gia trong việc ngăn ngừa và kiểm sốt đề kháng
KS thơng qua nâng cao tối ƣu hóa việc lựa chọn và sử dụng KS, giảm thiểu sự lây
nhiễm, tƣ vấn và cung cấp thông tin cho cán bộ y tế, bệnh nhân và cộng đồng
[19]. Theo kết quả của một nghiên cứu tiền cứu có can thiệp của DS lâm sàng cho
thấy tỷ lệ sử dụng các KS toàn thân phổ rộng giảm 22%, bên cạnh đó nghiên cứu
cũng chứng minh tỷ lệ nhiễm trùng do Clostridium difficile và nhiễm trùng huyết
do Enterobacteriaceae đa kháng giảm đáng kể so với giai đoạn trƣớc khi chƣa can
thiệp [67].
Với mong muốn góp phần vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và hiệu
quả, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá vai trò của dƣợc sĩ lâm
sàng trong thực hành sử dụng kháng sinh tại các khoa thuộc khối Ngoại Bệnh viện Nhân dân Gia Định” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tại khoa nghiên cứu và đánh giá sự phù hợp
của kháng sinh điều trị so với các khuyến cáo.
2. Khảo sát sự can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng lên việc sử dụng kháng sinh và xác
định hiệu quả can thiệp của dƣợc lâm sàng.

2


CHƢƠNG 1.
1.1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ĐẠI CƢƠNG VỀ KHÁNG SINH

1.1.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh
Kháng sinh kháng khuẩn là các chất:
- Có nguồn gốc sinh học hay tổng hợp.
- Tác động một cách chuyên biệt trên một giai đoạn chính yếu trong sự biến
dƣỡng của các vi khuẩn [7].
1.1.1.1. Theo cấu trúc hóa học
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
TT
1

Tên nhóm
Beta – lactam

Phân nhóm và các thuốc
Các penicilin: penicilin G, penicilin V, methicilin,
oxacilin, ampicilin, ticarcilin, piperacilin…
Các cephalosporin: cefazolin, cefalexin, cefaclor,
cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefepim, ceftarolin…
Các beta – lactam khác:
Carbapenem: imipenem,
meropenem.
Monobactam: aztreonam

doripenem,

ertapenem,

Các chất ức chế beta – lactamase: acid clavulanic,

sulbactam, tazobactam
2

Aminoglycosid

Streptomycin, gentamicin, kanamycin, tobramycin,
neomycin, amikacin, netilmicin…

3

Macrolid

Erythromycin, clarithromycin, spiramycin…

4

Lincosamid

Lincomycin, clindamycin

5

Phenicol

Cloramphenicol, thiamphenicol

6

Tetracyclin

Thế hệ 1: oxytetracyclin, tetracyclin…
Thế hệ 2: doxycyclin, minocyclin

7

Peptid

Glycopeptid: vancomycin, teicoplanin

3


Polypeptid: polymycin, colistin
Lipopeptid: daptomycin
8

Quinolon

Thế hệ 1: acid nalidixic, cinoxacin

Các fluoroquinolon:
Thế hệ 2: norfloxacin, enoxacin, ciprofloxacin,
ofloxacin
Thế hệ 3: levofloxacin, sparfloxacin, moxifloxacin
gatifloxacin
Các nhóm kháng sinh khác
Sulfonamid

Sulfamethoxazol, sulfamethiol, sulfaguanidin,
sulfacetamid, sulfadoxin…

Oxazolidinon

Linezolid

5-nitroimidazol

Metronidazol, tinidazol, ornidazol…

9

1.1.1.2. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của KS đƣợc xác định dựa vào nồng độ tối thiểu ức chế VK
(MIC) và nồng độ tối thiểu diệt khuẩn (MBC):
- Nồng độ tối thiểu ức chế VK (MIC – Minimal Inhibitory Concentration) của
một KS là nồng độ thấp nhất mà KS có khả năng ức chế sự phát triển của VK sau
khoảng 24 giờ nuôi cấy.
- Nồng độ tối thiểu diệt khuẩn (MBC – Minimal Bactericidal Concentration) là
nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lƣợng VK.
Dựa vào tính nhạy cảm của VK với KS, ngƣời ta chia KS thành 2 nhóm chính:
KS kiềm khuẩn và KS diệt khuẩn.
Bảng 1.2. Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn [7]
KS kiềm khuẩn
- nhóm macrolid
- nhóm sulfamid
- nhóm tetracyclin
- nhóm lincosamid
- nhóm phenicol

KS diệt khuẩn

- nhóm β-lactam
- nhóm quinolon
- nhóm aminoglycosid
- nhóm nitroimidazol
- nhóm peptid

4


1.1.1.3. Kháng sinh phụ thuộc thời gian & kháng sinh phụ thuộc nồng độ
Hoạt tính diệt khuẩn của KS phụ thuộc vào 2 thông số [7]:
- Thời gian tiếp xúc
- Nồng độ kháng sinh
Tùy theo loại KS mà một trong hai yếu tố trên chiếm ƣu thế

- Các kháng sinh phụ thuộc nồng độ có hoạt tính thay đổi theo nồng độ của thuốc.
Ở nồng độ cao, ảnh hƣởng thời gian tác động bị giới hạn. Hiệu lực diệt khuẩn lệ
thuộc nồng độ thƣờng là rất nhanh chóng.
- Các kháng sinh phụ thuộc thời gian có hoạt tính bị ảnh hƣởng bởi thời gian tác
động của thuốc. Hiệu lực gia tăng kém hay không gia tăng theo nồng độ kháng
sinh dù chất này có tính diệt khuẩn. Hiệu lực diệt khuẩn phụ thuộc thời gian
thƣờng xảy ra chậm.
Bảng 1.3. Kháng sinh phụ thuộc thời gian và kháng sinh phụ thuộc nồng độ
Phụ thuộc thời gian
Beta – lactam
Glycopeptid
Fluoroquinolon (trên Staphylococcus)
Rifampicin

Phụ thuộc nồng độ

Aminoglycosid
Fluoroquinolon trên trực khuẩn Gram (-)

1.1.2. Ứng dụng chỉ số PK/PD trong sử dụng kháng sinh
1.1.2.1. Các chỉ số PK/PD
Chỉ số PK/PD đối với KS đƣợc thiết lập trên cơ sở nồng độ thuốc trong huyết
tƣơng (PK) và nồng độ ức chế tối thiểu của KS đối với VK (PD). Từ các nghiên
cứu in vitro, có 3 chỉ số PK/PD liên quan đến tác dụng của KS [4]:
+ T>MIC: thời gian nồng độ KS duy trì ở mức cao hơn MIC. Là chỉ số dự báo
hiệu quả điều trị của KS. Với penicilin và cephalosporin, T>MIC cần chiếm 40 –
50% khoảng cách đƣa thuốc. Với carbapenem, tác dụng diệt khuẩn đạt tối đa khi
T>MIC là 40%.
+ Cpeak/MIC: tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của KS và MIC. Với aminoglycosid, hoạt
tính diệt khuẩn tối ƣu khi đạt Cpeak/MIC khoảng 8 – 10.

5


+ AUC0-24/MIC: tỷ lệ “diện tích dƣới đƣờng cong nồng độ - thời gian” trong 24
giờ và MIC. Với fluoroquinolon, để đạt hiệu quả điều trị tốt thì AUC0-24/MIC đạt
100 – 125 đối với nhiễm khuẩn Gram (-) và trên 30 đối với VK Gram (+).
Bảng 1.4. Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD
Phân loại KS
KS diệt khuẩn phụ thuộc
thời gian và có tác dụng
hậu KS ngắn hoặc khơng
có
KS diệt khuẩn phụ thuộc
nồng độ và có tác dụng hậu
KS trung bình tới kéo dài

KS diệt khuẩn phụ thuộc
thời gian và có tác dụng
hậu KS trung bình

Nhóm đại diện
Beta - lactam

Aminoglycosid
Fluoroquinolon
Daptomycin
Metronidazol
Macrolid
Clindamycin
Glycopeptid
Tetracyclin

Chỉ số PK/PD liên
quan đến hiệu quả
T>MIC

Cpeak/MIC
và AUC0-24/MIC

AUC0-24/MIC

1.1.2.2. Ứng dụng chỉ số PK/PD để thiết lập chế độ liều điều trị
Từ những khuyến cáo trên, ngƣời ta đề xuất mức liều dùng cho cả KS cũ và mới,
đặc biệt có ích với các chủng đề kháng, khi các mức liều thông thƣờng không
hiệu quả. Để tối ƣu điều trị, tăng khả năng đạt chỉ số PK/PD khuyến cáo, trong
một số trƣờng hợp, phải thay đổi chế độ liều dùng nhƣ:

Ngƣời bệnh có sự thay đổi thơng số dƣợc động học của KS (ngƣời bệnh nặng,
bỏng nặng, béo phì, đái tháo đƣờng, suy gan, suy thận, ngƣời già, trẻ em…) dẫn
đến thay đổi nồng độ thuốc trong máu. Lúc này liều sẽ đƣợc tính tốn dựa vào
cơng thức hiệu chỉnh theo thông số dƣợc động học của cá thể và cần giám sát
điều trị thông qua theo dõi nồng độ thuốc trong máu (TDM – Therapeutic Drug
Monitoring).
Ngƣời nhiễm khuẩn nặng do các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc: những trƣờng
hợp này MIC tăng cao nên mức liều thông dùng thƣờng không đáp ứng điều trị,
6


cần tăng liều.
1.1.2.3. Ứng dụng chỉ số PK/PD để ngăn ngừa kháng thuốc.
Đối với KS quinolon, AUC/MIC đạt 100 đủ để ngăn chặn đột biến kháng thuốc,
trong khi nếu chỉ số này từ 25 – 100 thì coi nhƣ nằm trong cửa sổ chọn lọc kháng
thuốc [4].
Đối với vancomycin, nếu sử dụng liều thấp kéo dài với AUC/MIC <250 có liên
quan đến sự phát triển đề kháng của các chủng S. aureus, tuy nhiên liều 750 –
1000 mg tƣơng ứng với tỷ số AUC/MIC là 382 – 510 không cho thấy sự thay đổi
trong tính kháng của S. aureus [4].
1.1.3. Sự đề kháng kháng sinh
1.1.3.1. Cơ chế đề kháng kháng sinh
Đề kháng KS là hiện tƣợng vi sinh vật mất đi tính nhạy cảm ban đầu của nó trong
một thời gian hay vĩnh viễn với tác dụng của KS [2].
Có 2 dạng đề kháng [4]:
 Đề kháng giả (kháng không do di truyền)
Có 3 ngun nhân chính gây kháng thuốc giả:
- Khi hệ thống miễn dịch của bệnh nhân bị suy giảm, cơ thể không đủ khả năng
loại trừ những VK đã bị KS ức chế.
- Khi VK chui sâu vào tế bào, tạo vỏ bọc, không sinh sản và phát triển. Do đó,

khơng chịu tác động của KS, nhƣng khi phân chia sẽ lại chịu tác động của KS.
- Khi có vật cản, tuần hồn ứ trệ, KS khơng thấm tới ổ viêm thì VK cũng gây đề
kháng. Sau khi loại bỏ vật cản thì KS trở lại phát huy tác động.
 Đề kháng thật
Đề kháng thật có thể chia ra 2 nhóm:
- Kháng thuốc tự nhiên: là đặc trƣng của từng loài vi sinh vật nhất định đối với
một số KS nhất định nào đó.
- Kháng thuốc thu đƣợc: là kháng thuốc do biến đổi di truyền, trong đó VK từ chỗ
khơng có trở thành có gen đề kháng. Các gen đề kháng có thể nằm trên một, một
số hoặc tất cả các thành phần di truyền của VK nhƣ nhiễm sắc thể, plasmid và
transposon.
7


1.1.3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và ở Việt Nam
Hiện nay, tình trạng VK đề kháng kháng sinh là một vấn đề mang tính tồn cầu,
thậm chí đã xuất hiện những chủng VK đa kháng thuốc.
Theo báo cáo năm 2014 của WHO, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và
Staphylococcus aureus là 3 tác nhân đáng quan tâm nhất trong đề kháng KS, đây
là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện và cộng đồng. Ở một số khu vực trên
thế giới, E. coli đƣợc báo cáo đã đề kháng hơn 50% với các quinolon và các
cephalosporin thế hệ thứ 3. Tỷ lệ đề kháng với cephalosporin thế hệ thứ 3 của K.
pneumoniae ở hầu hết các quốc gia là trên 30% và ở một số nơi con số này là
60%. Đối với MRSA, con số này là 20% và trên 80% ở một số quốc gia.
Streptococcus pneumoniae, Salmonella, Shigella spp và Neisseria gonorrhoeae
đã đƣợc định danh gây nhiễm khuẩn cộng đồng với tỷ lệ cao và hiện đang là mối
quan tâm của thế giới. Tỷ lệ đề kháng gia tăng đáng kể với các thuốc thế hệ thứ
nhất, thứ hai và đang gia tăng nhanh chóng với các thuốc là lựa chọn cuối cùng
nhƣ carbapenem. Nhiễm khuẩn do Enterobacteriaceae đề kháng carbapenem
(CRE – carbapenem resistant Enterobacteriaceae) đã tăng nhanh chóng tại các cơ

sở khám chữa bệnh, đặc biệt là tại các nƣớc đang phát triển. Tại Ấn Độ, 10% E.
coli đƣợc phân lập đề kháng với carbapenem vào năm 2008 và gia tăng thành
13% vào năm 2013. Đối với K. pneumoniae, con số này là 29% vào năm 2008 và
tăng vọt đến 57% vào năm 2014 [37].
Tại Việt Nam, tình trạng đề kháng KS ở mức độ cao. Thực trạng này là hậu quả
tất yếu của mức độ sử dụng KS cao cả trên ngƣời và trong nông nghiệp, mà đa
phần là tình trạng sử dụng khơng hợp lý. Theo báo cáo của một nghiên cứu dựa
trên cộng đồng tiến hành năm 1999, 78% kháng sinh đƣợc mua từ các nhà thuốc
tƣ nhân mà khơng có đơn. 67% khách hàng tham khảo tƣ vấn của nhân viên bán
thuốc trong khi 11% tự quyết định về việc sử dụng kháng sinh. Chỉ có 27% số
nhân viên bán thuốc có kiến thức về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh [5].
Năm 2009, 30 - 70% các vi khuẩn Gram (-) kháng với các KS cephalosporin thế

8


hệ 3 và 4, xấp xỉ 40-60% kháng với các KS nhóm aminoglycosid và
fluoroquinolon. Gần 40% các chủng Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem.
Một nghiên cứu tại một bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2010 cho thấy,
Acinetobacter hiện diện với tỷ lệ gây bệnh trên 50% mẫu dịch hút khí quản, là
tác nhân chiếm tỷ lệ cao nhất và VK này cũng thể hiện tính chất kháng thuốc cao.
Các KS nhƣ ceftazidim, ciprofloxacin, piperacilin-tazobactam, ticarcilinclavulanat đều bị kháng từ 36-78%. Chủng VK trong dịch hút khí quản kháng
imipenem và meropenem ở mức cao (75% và 74%) [8].
Đối với Pseudomonas aeruginosa đƣợc phân lập trên bệnh phẩm tại viện Pasteur
thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2014, 50% số chủng đƣợc phân lập từ mẫu bệnh
phẩm đàm và 42% bệnh nhân nhiễm là những bệnh nhân lớn tuổi (>50 tuổi). P.
aeruginosa kháng tất cả các KS với tỷ lệ khá cao (trên 40%), đặc biệt một tỷ lệ
kháng khá cao với imipenem (46,2%), chỉ một tỷ lệ nhỏ kháng với colistin
(10,7%). Nghiên cứu này cũng ghi nhận 17,9% số chủng P. aeruginosa có khả
năng sản xuất carbapenemase kháng lại các KS thuộc nhóm carbapenem [6].

1.1.3.3. Các biện pháp hạn chế sự gia tăng tính đề kháng của vi khuẩn
- Hạn chế gia tăng đề kháng bằng cách sử dụng KS hợp lý [4]:
+ Chỉ sử dụng KS khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn. Không điều trị KS khi khơng
có bệnh nhiễm khuẩn, ngay cả khi ngƣời bệnh yêu cầu.
+ Phải lựa chọn đúng KS và đƣờng cho thuốc thích hợp. Phải hiểu đƣợc xu hƣớng
đề kháng KS tại địa phƣơng.
+ Phải sử dụng KS đúng liều, đúng khoảng cách liều và đúng thời gian quy định.
+ Phải có sự hiểu biết về thể trạng ngƣời bệnh, đặc biệt đối với phụ nữ có thai,
ngƣời già, ngƣời suy gan, suy thận…
+ Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp KS. Kết hợp bừa bãi hoặc kết hợp
q nhiều có thể gia tăng độc tính, đối kháng dƣợc lý và gia tăng đề kháng.
+ Sử dụng KS dự phịng theo đúng ngun tắc
+ Có chiến lƣợc quay vịng KS hợp lý.
- Thực hiện tốt cơng tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

9


1.2.

CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH

1.2.1. Chƣơng trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship)
Để hạn chế đề kháng KS, việc áp dụng các biện pháp mang tính tồn cầu và lâu
dài nhằm đảm bảo sử dụng KS hợp lý tại bệnh viện là tối cần thiết. Mục tiêu quan
trọng nhất của chƣơng trình quản lý KS đem lại hiệu quả lâm sàng tốt nhất trong
khi giảm thiểu tối đa kết cục không mong muốn trong việc sử dụng KS bao gồm
độc tính, chọn ra những chủng đề kháng thuốc. Mục tiêu thứ hai của chƣơng trình
quản lý KS là tiết kiệm chi phí điều trị mà khơng tác động tiêu cực đến chất lƣợng
điều trị.

Chƣơng trình quản lý KS tại bệnh viện có thể mang lại lợi ích về tài chính và cải
thiện việc chăm sóc bệnh nhân. Chƣơng trình quản lý tốt có thể làm giảm tỷ lệ sử
dụng KS đến 22 – 36% và tiết kiệm chi phí hàng năm từ 200.000 – 900.000 đô la
Mỹ. Tuy nhiên, có rất nhiều yếu tố tham gia quyết định việc thực hiện có hiệu
quả. Cần phải xây dựng đƣợc một đội ngũ cốt lõi đồng bộ có sự phối hợp chặt chẽ
từ Ban Giám đốc, các bác sĩ và DS lâm sàng, nhà kiểm soát nhiễm khuẩn, nhà vi
sinh cùng với đội ngũ nhân viên y tế để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra [67].
1.2.1.1. Nội dung chương trình quản lý kháng sinh
Chƣơng trình quản lý sử dụng KS bao gồm các nội dung sau [67]:
- Giáo dục: giáo dục đƣợc xem là yếu tố quan trọng của chƣơng trình do tầm ảnh
hƣởng đến thói quen chỉ định thuốc và cung cấp kiến thức cho đội ngũ cán bộ y tế
nhờ đó sẽ gia tăng sự tuân thủ chƣơng trình.
- Hƣớng dẫn sử dụng KS: những số liệu vi sinh cũng nhƣ phác đồ điều trị cho
từng loại nhiễm trùng cụ thể sẽ giúp cải thiện việc sử dụng KS hợp lý và hiệu
quả.
- Xoay vòng KS: khơng có dữ liệu tin cậy khuyến cáo việc xoay vòng KS là yếu
tố giúp ngăn ngừa và giảm sự đề kháng KS. Tuy nhiên, việc thay thế KS sẽ tạm
thời giảm áp lực lựa chọn cũng nhƣ giảm đề kháng với KS thƣờng sử dụng.
- Phối hợp KS: không có dữ liệu tin cậy khuyến cáo phối hợp KS là yếu tố ngăn

10


ngừa và làm giảm đề kháng KS. Phối hợp KS giữ vai trò quan trọng trong thực
hành lâm sàng, bao gồm trong điều trị theo kinh nghiệm đối với những bệnh nhân
nặng có nguy cơ nhiễm nhiều VK đa kháng thuốc.
- Xuống thang: xuống thang trong điều trị theo kinh nghiệm sau khi có kết quả
kháng sinh đồ và giảm KS không cần thiết khi kết hợp nhƣng hiệu quả với tác
nhân gây bệnh sẽ làm giảm số KS sử dụng cũng nhƣ tiết kiệm chi phí điều trị.
- Tối ƣu hóa liều sử dụng: tối ƣu hóa liều dựa vào đặc tính của từng bệnh nhân,

tác nhân gây bệnh, nơi nhiễm trùng, tính chất dƣợc động và dƣợc lực của từng
loại thuốc là một phần rất quan trọng trong chƣơng trình quản lý KS.
- Chuyển từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống: lên kế hoạch chuyển đổi từ đƣờng
tiêm sang đƣờng uống với những KS có sinh khả dụng cao khi bệnh nhân có thể
uống đƣợc có thể rút ngắn thời gian nằm viện cũng nhƣ chi phí điều trị.
1.2.1.2. Vai trị của dược sĩ lâm sàng trong chương trình quản lý kháng sinh
DS là chìa khóa quan trọng cho sự thành cơng của chƣơng trình quản lý KS ở
bệnh viện. Theo tổng kết của Cochrane cho thấy sự can thiệp nhằm cải thiện
trong việc kê toa KS đƣợc thực hiện ở 66 nghiên cứu với số liệu có ý nghĩa.
Trong 22 nghiên cứu, DS thuyết phục sử dụng KS (64%), giới hạn sử dụng (23%)
và phối hợp thuốc (14%) với mục tiêu cắt giảm kê toa KS [48].
Vai trò của DS lâm sàng là phối hợp với cán bộ y tế trong bệnh viện với mục tiêu
đạt đƣợc hiệu quả điều trị, sử dụng KS hợp lý và giảm thiểu tối đa tạo những
chủng đề kháng thuốc.
Trách nhiệm của DS lâm sàng [48]:
- Cung cấp thông tin sử dụng thuốc
+ Bao gồm lựa chọn KS điều trị, liều dùng, thời gian điều trị, tối ƣu hóa liều
dùng.
+ Ngồi ra, việc cung cấp số liệu hồi cứu về số lƣợng KS sử dụng đƣợc theo dõi
trong khoảng thời gian nhất định giúp giảm thiểu sử dụng KS không hợp lý và
dẫn tới cải thiện hiệu quả điều trị.

11


- Tham gia khám lâm sàng: DS lâm sàng nên đi khám lâm sàng với chuyên viên
vi sinh và bác sĩ để thăm khám bệnh nhân và tìm hiểu khó khăn trong điều trị KS
cho bệnh nhân từ đó có hƣớng giải quyết.
- Kết nối với các khoa phòng khác
- Phát triển và duy trì thực hành hƣớng dẫn điều trị KS

+ Hƣớng dẫn điều trị cho từng loại nhiễm trùng cụ thể
+ Theo dõi nồng độ của KS có giới hạn trị liệu hẹp nhƣ aminoglycosid và
glycopeptid, hƣớng dẫn và cung cấp liều dùng an toàn và hợp lý cho từng đối
tƣợng bệnh.
- Theo dõi việc sử dụng KS
+ Báo cáo thƣờng quy về số liệu KS sử dụng và chi phí của bệnh viện (tổng số
KS sử dụng, nhóm KS theo dõi đặc biệt…)
+ Thực hiện những khảo sát số liệu phần trăm bệnh nhân điều trị KS, số KS sử
dụng trên một bệnh nhân, chẩn đoán và thời gian điều trị.
+ Kiểm tra những KS cần phải theo dõi đặc biệt (carbapenem, colistin,
vancomycin…): chỉ định sử dụng, độ nhạy cảm của VK, điều trị theo kinh
nghiệm, liều dùng và thời gian điều trị.
- Tập huấn sử dụng thuốc an toàn cho điều dƣỡng, sinh viên và nhân viên y tế
+ Tập huấn cho các DS, bác sĩ, điều dƣỡng, sinh viên những điều cơ bản về kê
toa KS hợp lý, an toàn và hiệu quả cũng nhƣ khái niệm về đề kháng thuốc.
1.2.2. Chƣơng trình quản lý KS tại bệnh viện Nhân dân Gia Định
1.2.2.1. Nguyên tắc thực hành tốt sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
- Cần xác định rõ có phải bệnh lý nhiễm khuẩn cần chỉ định KS.
- Cần phân nhóm bệnh nhân (BN) dựa trên yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn (NK)
kháng thuốc (NK mắc phải ở cộng đồng, NK liên quan chăm sóc y tế, NK mắc
phải ở bệnh viện) để chọn KS phù hợp.
- Cần phải khai thác tiền sử dị ứng thuốc của BN trƣớc khi chỉ định KS.
- Cần lấy bệnh phẩm (đúng quy cách) để tìm mầm bệnh trƣớc khi sử dụng KS
nhƣng tránh làm trì hỗn việc sử dụng KS; tiến hành nhuộm Gram, soi tƣơi, nuôi
cấy, định danh và làm KS đồ.
12


- KS cần đƣợc chỉ định càng sớm càng tốt, đặc biệt trong trƣờng hợp NK nặng và
sốc NK, BN phải đƣợc cho KS thích hợp trong những giờ đầu tiên.

- Cần giải quyết triệt để các ổ nhiễm, nguồn lây, ngõ vào (ổ abcess, catheter…)
đồng thời với việc sử dụng KS.
- Cần áp dụng chiến lƣợc xuống thang trong việc lựa chọn KS điều trị theo kinh
nghiệm: dựa vào tình hình mầm bệnh và tính nhạy cảm với KS tại bệnh viện khi
chƣa có kết quả KS đồ, chọn một hoặc nhiều loại thuốc đảm bảo hiệu quả điều trị
mầm bệnh khả dĩ (VK, nấm hay virus..); nhất là những bệnh cảnh nặng, BN có
giảm bạch cầu trung tính, BN nghi ngờ nhiễm VK đa kháng thuốc nhƣ
Enterobacteriaceae sinh ESBL, Pseudomonas, Acinetobacter; sau khi có kết quả
KS đồ cần xem xét khả năng xuống thang điều trị phù hợp.
- Cần ứng dụng chiến thuật về dƣợc động học – dƣợc lực học trong điều trị KS để
đạt đƣợc hiệu quả tối đa và hạn chế tổn thƣơng phụ cận do KS.
- Cần đánh giá lại BN mỗi ngày. Thời gian điều trị KS thông thƣờng từ 7 – 10
ngày (có thể kéo dài hơn đối với BN đáp ứng lâm sàng chậm, ổ nhiễm KS khó
thâm nhập, khơng thể dẫn lƣu ổ nhiễm, VK có độc lực cao; một số bệnh nhiễm
nấm, virus hoặc BN suy giảm miễn dịch…).
Chẩn đốn bệnh
nhiễm khuẩn;
Phân nhóm nguy cơ

Chọn phƣơng án
điều trị KS tiếp theo
dựa vào hƣớng dẫn
của phác đồ (lƣu ý
cần bám sát lâm
sàng, hội
chẩn
chuyên gia NK,
Dƣợc lâm sàng…

Lấy bệnh phẩm

(thông tin nhóm
nguy cơ) gửi
xét nghiệm vi
sinh

Tham chiếu kết
quả định danh –
KS đồ

Chỉ định ngay KS
theo hƣớng dẫn của
từng phác đồ cụ thể
(dựa trên lâm sàng
và kết quả soi
nhuộm)

Theo dõi đánh giá
BN mỗi ngày

Hình 1.1. Lƣu đồ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

13


1.2.2.2. Phân nhóm bệnh dựa trên các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc
và kháng sinh khuyến cáo
Bảng 1.5. Phân nhóm bệnh nhân và kháng sinh khuyến cáo
NHĨM 1
(NK mắc phải ở
cộng đồng)

- Chƣa điều trị tại
các cơ sở y tế
- Chƣa dùng KS
trƣớc đó (trong
vịng 90 ngày)
- Khơng bệnh lý
mạn tính kèm theo

NHĨM 2
(NK liên quan chăm sóc y
tế)
- Có điều trị tại các cơ sở y
tế, khơng có thủ thuật xâm
lấn hoặc chỉ tối thiểu
- Có dùng KS gần đây (trong
vịng 90 ngày)
- Có bệnh mạn tính đi kèm
- BN ≥ 60 tuổi (xem xét kèm
các yếu tố khác)

NHÓM 3
(NK mắc phải ở bệnh
viện)
- Nằm viện kéo dài (≥ 5
ngày), tình trạng NK nặng,
đang điều trị tại ICU, có
thủ thuật xâm lấn
- Có dùng KS gần đây và
dùng nhiều KS
- BN có bệnh lý kèm theo

nhƣ xơ nang, bệnh lý cấu
trúc phổi, AIDS tiến triển,
giảm bạch cầu trung tính,
suy giảm miễn dịch

Định hƣớng tác nhân
- Ít có nguy cơ
nhiễm các VK đa
kháng
- Hầu nhƣ khơng
có nguy cơ nhiễm
nấm xâm lấn

- KS đƣợc chọn có
phổ hẹp hơn và
hƣớng đến các tác
nhân từ cộng đồng

Nguy
cơ
nhiễm
Enterobacteriaceae
sinh
ESBL; MRSA
- Ít nguy cơ nhiễm
Pseudomonas, Acinetobacter
- Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm
lấn

Kháng sinh khuyến cáo

- Cần chỉ định những KS có
hoạt tính trên VK sinh ESBL
nhƣng khơng có hoạt tính
trên Pseudomonas.

- Nguy cơ nhiễm VK đa
kháng:
Pseudomonas,
Acinetobacter, Enterobacter
kháng carbapenem, VRSA,
VRE..
- Có nguy cơ nhiễm nấm
xâm lấn, đặc biệt trên BN
đƣợc can thiệp nhiều thủ
thuật, ghép tủy xƣơng,
ghép tạng, giảm bạch cầu
hạt do hóa trị…
- Cần chỉ định các KS phổ
rộng nhƣ carbapenem hoặc
beta-lactam
chống
Pseudomonas phối hợp với

14


NHĨM 1
(NK mắc phải ở
cộng đồng)
- Khơng cần sử

dụng thuốc kháng
nấm

NHĨM 2
(NK liên quan chăm sóc y
tế)
- Vancomycin, teicoplanin
… chỉ dùng trong trƣờng
hợp có tỷ lệ nhiễm MRSA
cao.
- Khơng cần sử dụng thuốc
kháng nấm.

NHÓM 3
(NK mắc phải ở bệnh
viện)
aminoglycosid/ colistin.
- Linezolid, daptomycin
cho cầu khuẩn Gram (+) đa
kháng thuốc.
- Xem xét chỉ định thuốc
kháng nấm.

15


1.3.

CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG THUỐC
Bảng 1.6. Các nghiên cứu đánh giá vai trò của dƣợc sĩ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh

Tên tác giả

Simon de Denus và
cộng sự (2002) [63]

Osama Mohamed
Ibrahim và Maha
Saber-Ayad (2012)
[55]

Phƣơng pháp
nghiên cứu
Nghiên cứu tiền
cứu có can thiệp

Nghiên cứu quan
sát có can thiệp

Phƣơng pháp tiến hành

Kết quả

Nghiên cứu so sánh thời gian điều trị
KS trên BN viêm phổi giữa 2 nhóm có
sự can thiệp của DS và khơng có sự can
thiệp của DS (đã hồi cứu trƣớc đó).
Nghiên cứu cũng đánh giá tỷ lệ KS
đƣợc chỉ định khơng hợp lý trong nhóm
có can thiệp.

Tổng cộng 101 BN nghiên cứu: 43 BN
trong nhóm can thiệp và 58 BN nhóm
đối chứng. Thời gian sử dụng KS ở
nhóm can thiệp ngắn hơn 2,3 ngày so
với nhóm chứng (4,4 ± 2,5 ngày so với
6,7 ± 3,7 ngày, P=0,0004). Thời gian
nằm viện của nhóm can thiệp (8,8 ±
2,8 ngày) cũng rút ngắn so với nhóm
chứng (10,3 ± 4,2 ngày; P=0,04). DS
cũng đề nghị chuyển KS từ đƣờng
tiêm sang đƣờng uống 46%, giảm liều
điều trị 21% và ngƣng tiếp tục sử dụng
KS 21%.
Trong 1200 BN, có 240 (20%) đƣợc
chỉ định KS không hợp lý với 400 lỗi
so với phác đồ. Các khuyến cáo và can
thiệp của DS đƣợc chấp nhận tại khoa
Lồng ngực (100%) nhiều hơn so với

Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại 4 khoa ở
Bệnh viện Đại học. Tất cả các KS sử
dụng đều đƣợc so sánh với phác đồ điều
trị. Quyết định KS sử dụng hợp lý dựa
vào các yếu tố: chỉ số lâm sàng và cận

16