Khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN VĨNH TRINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
2016

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN VĨNH TRINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS CHÂU NGỌC HOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
2016

.


.

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn tốt nghiệp, tơi đã nhận được sự giúp
đỡ tận tình của quý thầy cô, đồng nghiệp, người thân và bạn bè.
Trước hết, em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến
PGS.TS. BS. Châu Ngọc Hoa, người cô đã dành rất nhiều tâm huyết,
thời gian để dạy dỗ và trực tiếp hướng dẫn em thực hiện đề tài nghiên
cứu này. Tôi cũng xin bày tỏ lời cảm ơn đến tập thể y bác sĩ khoa
Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho
em trong suốt quá trình thu thập dữ liệu nghiên cứu.
Một phần khơng nhỏ thành công của đề tài nghiên cứu này là
sự khuyến khích, động viên của gia đình, người thân và bạn bè đã
giúp tơi thêm nghị lực và ý chí trong q trình học tập và nghiên

cứu. Tơi xin gửi những lời tri ân sâu sắc đến mọi người.

NGUYỄN VĨNH TRINH

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

NGUYỄN VĨNH TRINH

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
Mục tiêu: ........................................................................................................ 4
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 5
1.1. Đặc điểm HCMVC ............................................................................... 5
1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................... 5
1.1.2. Dịch tễ học ..................................................................................... 5
1.1.3. Yếu tố nguy cơ ............................................................................... 5
1.1.4. Sinh bệnh học ................................................................................. 6
1.1.5. Lâm sàng ...................................................................................... 11
1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid máu và hướng dẫn điều trị theo khuyến cáo
NCEP ATP III 2004 và ESC 2011............................................................... 13
1.2.1. Các khuyến cáo điều trị RLLM.................................................... 13
1.2.2. Các thang điểm sử dụng trong các khuyến cáo điều trị RLLM ... 16
1.2.3. Điều trị RLLM theo khuyến cáo ATP III cập nhật 2004 ............. 18
1.2.4. Điều trị RLLM theo khuyến cáo ESC 2011 ................................. 20
1.2.5. Điều trị RLLM trong HCMVC .................................................... 24
1.3. Điều trị Statin trong HCMVC ............................................................ 27
.


.

1.4. Lược qua các nghiên cứu .................................................................... 30
1.4.1. Nghiên cứu ngoài nước ................................................................ 30
1.4.2. Nghiên cứu trong nước................................................................. 31
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 33
2.1. Thời Gian Và Địa Điểm Nghiên Cứu................................................. 33
2.1.1. Thời gian ...................................................................................... 33

2.1.2. Địa điểm ....................................................................................... 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 33
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 34
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.............................................. 34
2.3.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu .................................................... 34
2.3.4. Một số định nghĩa......................................................................... 35
2.4. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................. 39
2.5. Quy trình nghiên cứu .......................................................................... 40
2.6. Phương tiện nghiên cứu ...................................................................... 40
2.7. Các biến số.......................................................................................... 40
2.8. Phương pháp xử lí số liệu ................................................................... 41
2.9. Vấn đề y đức ....................................................................................... 41
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 42
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................... 42
3.1.1. Tuổi và giới tính ........................................................................... 42
3.1.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch ............................................................. 42
3.2. Lý do nhập viện và chẩn đoán ............................................................ 46
3.3. Lipid máu lúc nhập viện ..................................................................... 47
3.4. Nhóm thuốc statin............................................................................... 48
3.5. Lipid máu 1 tháng sau HCMVC......................................................... 50
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................... 55
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................. 55
4.1.1. Tuổi và giới tính ........................................................................... 55
.


.

4.1.2. Các YTNC tim mạch .................................................................... 55

4.1.3. Lý do nhập viện và chẩn đoán...................................................... 59
4.1.4. Lipid máu và điều trị statin trong HCMVC ................................. 59
KẾT LUẬN...……………………………………………………………….65
KIẾN NGHỊ...………………………………………………………………66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMV

Bệnh động mạch vành

BN

Bệnh nhân

BTM

Bệnh tim mạch

CĐTNKOĐ

Cơn đau thắt ngực không ổn định

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

HCMVC

Hội chứng mạch vành cấp

MXV

Mảng xơ vữa

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NMCTSTKC
NMCTSTC

Nhồi máu cơ tim ST không chênh
lên
Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

RLLM

Rối loạn lipid máu

THA

Tăng huyết áp

YTNC

Yếu tố nguy cơ

.


.

DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

ACC (American College of Cardiology)

Hội Trường Môn Tim Hoa Kỳ

AHA (American Heart Association)

Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ

BMI (Body Mass Index)

Chỉ số khối cơ thể

CRP (C – reactive protein)

Protein phản ứng C

ECG (Electrocardiogram)

Điện tâm đồ

eNOS (endothelial NO synthase)

Men tổng hợp NO của nội mạc

ESC (European Society of Cardiology)

Hiệp Hội Tim Châu Âu

HDL-C (High-density lipoprotein
cholesterol)

Cholesterol có lipoprotein có tỷ
trọng cao

LDL-C (low-density lipoprotein
cholesterol)

Cholesterol có lipoprotein có tỷ
trọng thấp

NCEP-ATP (National Cholesterol
Education Program - Adult Treatment
Panel)

Chương trình giáo dục quốc gia
về cholesterol

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Nội dung

Trang

Bảng. 1.1. Phân loại RLLM theo ATP III 2004.............................................. 18
Bảng. 2.2. Phân loại THA theo JNC VII. ....................................................... 36
Bảng. 2.3. Phân loại chỉ số khối cơ thể BMI. ................................................. 37
Bảng. 3.4. Đặc điểm tuổi của mẫu. ................................................................. 42
Bảng. 3.5. Phân bố tỷ lệ của các YTNC tim mạch của mẫu. .......................... 42
Bảng. 3.6. Tỷ lệ thừa cân và béo phì ở nam và nữ.......................................... 44
Bảng. 3.7. Tỷ lệ hút thuốc lá ở nam và nữ. ..................................................... 44
Bảng. 3.8. Phân bố ĐTĐ giữa các nhóm tuổi. ................................................ 45
Bảng. 3.9. Tỷ lệ THA trong mẫu. ................................................................... 45
Bảng. 3.10. Tỷ lệ BN đã được điều trị statin trước lúc nhập viện. ................. 46
Bảng. 3.11. Phân bố tỷ lệ của các triệu chứng lúc nhập viện. ........................ 46
Bảng. 3.12. Tỷ lệ các thể bệnh của HCMVC lúc nhập viện. .......................... 47
Bảng. 3.13. Trung bình và độ lệch chuẩn của các số đo lipid lúc nhập viện. . 47
Bảng. 3.14. Tỷ lệ rối loạn các số đo lipid máu lúc nhập viện. ........................ 48
Bảng. 3.15. Phân bố BN có LDL-C lúc nhập viện < 70 mg%........................ 48

Bảng. 3.16. Tỷ lệ loại statin dùng lúc nhập viện............................................. 48
Bảng. 3.17. Phân bố liều lượng và loại statin. ................................................ 49
Bảng. 3.18. Liều statin trung bình cho mỗi BN. ............................................. 49

.


.

Bảng. 3.19. Trung bình và độ lệch chuẩn của các số đo lipid máu sau 1 tháng
điều trị statin. ................................................................................................... 50
Bảng. 3.20. Tỷ lệ RLLM sau 1 tháng điều trị statin. ...................................... 50
Bảng. 3.21. Trung bình của các số đo lipid máu lúc nhập viện và 1 tháng sau
điều trị. ............................................................................................................ 53
Bảng. 3.22. Phân bố BN có LDL-C < 70 mg% 1 tháng sau điều trị statin. .... 54
Bảng. 4.23. Chiến lược dùng statin. ................................................................ 61

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Nội dung

Trang

Biểu đồ. 3.1. Phân bố giới tính........................................................................ 42
Biểu đồ. 3.2. Phân phối của số YTNC tim mạch của một BN. ...................... 43

Biểu đồ. 3.3. Số lượng BN nam (biểu đồ trên) và nữ (biểu đồ dưới) bị RLLM
ở các số đo vào thời điểm nhập viện và sau điều trị 1 tháng. ......................... 51
Biểu đồ. 3.4. Tỷ lệ cải thiện các số đo lipid máu so với lúc nhập viện. ......... 52
Sơ đồ. 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu. ................................................... 40

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Nội dung

Trang

Hình. 1.1. Cấu trúc của phần tử LDL................................................................ 6
Hình. 1.2. Sự hình thành và tiến triển của MXV .............................................. 7
Hình. 1.3. Các tế bào viêm và sự ổn định của MXV ........................................ 8
Hình. 1.4. C-reactive protein và quá trình xơ vữa. ........................................... 9
Hình. 1.5. Các cơ chế vỡ MXV....................................................................... 11
Hình. 1.6. Các khuyến cáo kiểm sốt lipid máu và các chứng cứ. ................. 14
Hình. 1.7. Thang điểm SCORE low risk. Nguy cơ tử vong trong 10 năm do
BTM ................................................................................................................ 22
Hình. 1.8. Thang điểm SCORE high risk. Nguy cơ tử vong trong 10 năm do
BTM ................................................................................................................ 23

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC) là hội chứng bao gồm các rối
loạn xảy ra do thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính và là một cấp cứu nội khoa
nguy hiểm. Hội chứng này bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
(NMCTSTC), nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (NMCTSTKC) và cơn đau
thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ). Bệnh nhân (BN) bị HCMVC có tỷ lệ
cao bị các biến cố mạch vành trong vịng 30 ngày sau đó, và mặc dù đã có rất
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị sớm nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn rất
cao. Tại Hoa Kỳ, có hơn 1,4 triệu ca HCMVC nhập viện mỗi năm. Đến năm
2010 ước tính có 15,4 triệu người ≥ 20 tuổi có BMV (BMV) chiếm tỷ lệ 6,4%
dân số Hoa Kỳ ở độ tuổi này, trong đó tỷ lệ của nhồi máu cơ tim (NMCT) chiếm
2,9% [31]. Dự tính đến năm 2030, tỷ lệ này tăng 18% tính từ con số ước lượng
của năm 2013 [31]. HCMVC là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước
đã phát triển và là một gánh nặng ngày càng gia tăng ở các quốc gia đang phát
triển.
HCMVC đa số là hậu quả của MXV không ổn định, xảy ra do sự ăn mòn,
sự rạn nứt hoặc đứt vỡ của MXV. Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch gồm
nhiều yếu tố tham gia, trong đó rối loạn lipid máu (RLLM) là yếu tố quan trọng
nhất. Vì vậy, nghiên cứu RLLM ở BN HCMVC nhằm phát hiện sớm rối loạn
các thành phần gây xơ vữa và các yếu tố làm giảm tính bền vững của MXV,
góp phần tích cực vào việc cải thiện lâm sàng, tiên lượng và dự hậu của BN.
Statin, là thuốc ức chế cạnh tranh men 3-hydroxy-3-methylglutaryl
coenzyme A (HMGCoA) reductase, ngăn cản sự biến đổi HMG-CoA thành
mevalonate, một bước then chốt trong sinh tổng hợp cholesterol ở gan. Bên
cạnh việc làm giảm sản xuất cholesterol nội bào ở gan, statin làm tăng hoạt tính

của LDL receptor ở gan và tạo thuận lợi cho việc thanh thải LDL-C khỏi vòng

.


.

2

tuần hoàn. Ngoài hiệu quả điều trị làm giảm lipid máu, statin cịn cho thấy các
tác động có lợi khác với nhiều tên gọi khác nhau là “tác dụng không lipid”,
hoặc có thể cịn gọi là “tác dụng đa hướng” (pleiotropic effect). “Tác dụng
không lipid” của statin bao gồm cải thiện rối loạn chức năng nội mạc, tăng độ
khả dụng sinh học của nitric oxid (NO), làm giảm tiến trình oxy hố, ức chế
những đáp ứng của q trình viêm, ổn định MXV và tác dụng chống huyết khối
[55]. Do vậy, statin giúp điều chỉnh thuận lợi nhiều con đường trong cơ chế
sinh bệnh học của HCMVC và các tác động có lợi này khơng chỉ giúp ích trong
phịng ngừa thứ phát sớm các biến cố xảy ra sau HCMVC mà còn cho cả những
BN HCMVC ngay khi nhập viện [82]. Statin đã được sử dụng thành công điều
trị tăng cholesterol máu và BMV trong hơn 2 thập kỷ qua. Trong những năm
gần đây, một số nghiên cứu đã cho thấy lợi ích của điều trị statin cho những
BN HCMVC sau khi đã ổn định được tình trạng lâm sàng hoặc trước khi xuất
viện [15],[22],[65].
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy việc sử dụng statin sớm ngay
từ đầu với liều cao khi nhập viện làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong tim
mạch cho BN có HCMVC mà không làm tăng nguy cơ bị các tác dụng phụ
[15],[26],[28],[38],[42],[49],[65],[89]. Do vậy, điều trị với statin liều cao hiện
nay đang được khuyến cáo cho những BN có HCMVC. Những phân tích từ các
dữ kiện HCMVC đã cho thấy được những ảnh hưởng có lợi khi khởi đầu điều
trị statin trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện [28] và gần đây một số nghiên

cứu nhỏ đã được phổ biến cho thấy hiệu quả hứa hẹn của khởi đầu statin như
là bước điều trị đầu tiên cho HCMVC [56].
Trong giai đoạn sớm ban đầu của HCMVC, các ích lợi tức thời của statin
có được là nhờ vào các hiệu quả “tác dụng không lipid”. Tuy nhiên, cho đến
nay có rất ít các tác giả tập trung vào đánh giá các tác động tức thời của statin
đến thông số lipid máu ở những BN bị HCMVC. Những nghiên cứu này hầu
như có cỡ mẫu khá nhỏ và trong quá trình thực hiện đã khơng áp dụng theo các
khuyến cáo hiện hành kể cả các biện pháp can thiệp để điều trị HCMVC.
.


.

3

Nghiên cứu LUNAR (Limiting UNder-treatment of lipids in ACS with
Rosuvastatin) là một nghiên cứu thực hiện trên những đối tượng nguy cơ rất
cao (n = 825) [58], các BN nhập viện vì HCMVC trong vịng 48 giờ đầu và
được áp dụng điều trị theo các khuyến cáo hiện hành. Tiêu chí đánh giá chính
là phần trăm giảm LDL sau 6 - 12 tuần điều trị.
Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát sự sử dụng
statin theo khuyến cáo trên BN bị HCMVC và sự thay đổi của nồng độ LDL-C
sau điều trị, do đó chúng tơi thực hiện nghiên cứu này.

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu và dung mạo lipid ở BN
HCMVC.
2. Khảo sát loại, liều, thời gian điều trị của các nhóm thuốc statin điều
trị ở BN có HCMVC.
3. Khảo sát LDL-C mục tiêu của BN trước và sau điều trị HCMVC.

.


.

5

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Đặc điểm HCMVC

1.1.1. Định nghĩa
HCMVC là một phổ rộng của các bệnh cảnh lâm sàng bao gồm:
CĐTNKOĐ, NMCTSTC và NMCTSTKC. Ba bệnh cảnh này có chung sinh
bệnh học đặc trưng bởi thiếu máu cơ tim cấp do nứt vỡ mảng vữa xơ tạo ra các
huyết khối có thể thay đổi từ bám dính cho tới bít tắc hồn tồn mạch máu [11].
1.1.2. Dịch tễ học
BMV là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Anh [51]. Vào năm 2012, ước
tính ở Anh có 16% số tử vong ở nam giới và 10% ở nữ giới là do BMV [51].

Mỗi năm có hơn 1,4 triệu trường hợp nhập viện vì HCMVC tại Mỹ, cứ mỗi 25
giây sẽ có 1 người Mỹ bị biến cố mạch vành và cứ mỗi phút có 1 người tử vong
[72]. Khoảng 40% ca HCMVC thuộc dạng CĐTNKOĐ và số ca còn lại là
NMCT (2/3 số ca là NMCTSTKC và 1/3 số ca là NMCTSTC) [72]. Tại Việt
Nam, tỷ lệ mắc BMV ngày càng tăng. Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt,
tỷ lệ HCMVC nhập Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam chiếm 4,6% [10].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
 Tuổi (nam > 45, nữ > 55)
 Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch (nam < 55 tuổi, nữ < 65
tuổi)
 THA
 Béo phì
 Hút thuốc lá
 ĐTĐ
 RLLM
 HDL-C thấp (< 40mg/dl)
 Triglyceride cao (> 200mg/dl)
.


.

6

1.1.4. Sinh bệnh học
HCMVC là biểu hiện cuối cùng của quá trình hình thành và tiến triển
qua nhiều thập kỷ của MXV ở lớp áo trong của các động mạch có kích thước
trung bình đến lớn [72]. Các YTNC như RLLM, hút thuốc lá, THA, ĐTĐ và
yếu tố liên quan đến di truyền tất cả góp phần tạo thuận lợi cho sự tổn thương
lớp nội mạc mạch máu và sự xâm nhập của các tế bào viêm sau đó vào lớp dưới

nội mạc, nổi trội là các tế bào đơn nhân (monocyte) sẽ biệt hóa thành các đại
thực bào [72]. Có nhiều bằng chứng cho thấy LDL đóng vai trị trung tâm trong
sinh bệnh học của sự tạo thành MXV [14].
Cholesterol tự do
Malondialde
hyde và
epitope
apoB biến
đổi

Phần gắn kết với
proteoglycan và
giữ LDL trong lớp
nội mạc

Các phospholipid
oxy hóa gây viêm

Hình. 1.1. Cấu trúc của phần tử LDL [14].

Phân tử LDL có dạng hình cầu, với lõi phần lớn chứa cholesterol ester
được bao bọc quanh bởi lớp vỏ ưa nước có chứa phospholipid và cholesterol
khơng ester hóa. Phần protein chính của LDL là apoB bao bọc như một quỹ
đạo xung quanh. Viêm là yếu tố đã được chứng minh trong HCMVC. Quá trình
viêm này khi diễn tiến sẽ tạo ra các phân tử kết dính (endothelin-1) và làm giảm
sự tạo thành nitric oxide (NO), từ đó gây rối loạn hơn nữa q trình điều hịa
của lớp tế bào nội mơ [72],[76]. Các lipoprotein tỉ trọng thấp (Low-density
.

.

7

lipoprotein - LDL) xâm nhập vào thành động mạch và bị tiêu hóa bởi các đại
thực bào. Các đại thực bào sau khi tiêu hóa LDL sẽ trở thành các bọt bào (foam
cell) có khả năng sinh xơ vữa cao, phóng thích các cytokine (TNF-alpha,
interleukins và các yếu tố khác) làm thu hút thêm nữa các đại thực bào và tái
tạo các tế bào cơ trơn mạch máu [72].
Phân bào tế bào cơ trơn
Bọt bào

Monocytes

Lớp nội mạc

Chất gây phân bào tế bào cơ trơn

Thụ thể dọn dẹp
Phân tử gắn kết
Đại thực bào
Phì đại TB cơ trơn

Xâm nhập TB cơ trơn

Hình. 1.2. Sự hình thành và tiến triển của MXV [14].

Hình A: sự tích tụ các phần tử lipoprotein trong lớp nội mạc (màu vàng).
Các phần tử lipoprotein này bị oxit hóa và gylate hóa (glycation) sau đó (màu
vàng sậm). B: stress oxy hóa làm hình thành các cytokin tại chổ (IL-1). C: các

cytokin tạo thành làm gia tăng sự trình diện của các phân tử gắn kết bạch cầu,
tạo thuận lợi cho quá trình gắn kết và xâm nhập của bạch cầu vào lớp nội mạc.
D: đáp ứng với cytokin MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), các
monocyte xâm nhập vào lớp nội mạc và được kích thích bởi các yếu tố gây biệt
hóa đại thực bào, từ đó làm gia tăng sự trình diện của các thụ thể dọn dẹp. E:
các thụ thể dọn dẹp giúp bắt giữ và hấp thu các phần tử lipoprotein đã bị biến
đổi, tạo thuận lợi cho sự hình thành các bọt bào. Các bọt bào khổng lồ là nguồn
gốc của sự hình thành các hoạt chất trung gian như các cytokin và các phân tử
hiệu ứng như hypochlorous acid, anion superoxide và chất nền
metalloproteinases. F: các tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa xâm nhập vào lớp nội
.


.

8

mạc. G: các tế bào cơ trơn phân chia và thành lập chất nền ngoại bào, thúc đẩy
sự tích tụ chất nền ngoại bào. Bằng cách này, các vệt mỡ sẽ tiến triển thành các
thương tổn sợi mỡ. H: ở giai đoạn cuối cùng, q trình canxi hóa và xơ hóa tiếp
tục, đơi khi có kèm theo sự chết của các tế bào cơ trơn, tạo thành lớp vỏ bao
xung quanh lớp lõi giàu lipid.
Các tế bào cơ trơn tổng hợp nên chất nền ngoại bào tạo thành bao xơ và
làm cho ổn định MXV. Các đại thực bào hoạt động theo hướng ngược lại, bằng
cách sinh ra các men như collagenase và gelatinase làm tiêu hóa cấu trúc
collagen của chất nền mơ kẻ. Chính sự hoạt động vượt trội của các đại thực bào
so với các tế bào cơ trơn, cùng với lớp vỏ xơ mỏng và có lớp lõi giàu lipid bên
trong (lipid chiếm > 40% thể tích MXV) đã làm cho MXV rất dễ bị gẫy vỡ
[72],[76].
Ngoài ra, các tế bào lympho cũng tổng hợp nên các γ-interferon, các chất

này làm giảm sự sản xuất các collagen và làm giảm hơn nữa độ bền chịu lực
căng của MXV (Hình. 1.3) [76].

Giảm độ bền chịu
lực căng của mảng
xơ vữa

Hình. 1.3. Các tế bào viêm và sự ổn định của MXV [76].
C-reactive protein (CRP) cũng đã được chứng minh đóng vai trị quan
trọng trong sinh bệnh học của HCMVC (Hình. 1.4) [76]. Các thụ thể CRP của
tế bào nội mô đã được nhận diện trong các nghiên cứu bệnh lý [23].

.


.

9

Các đặc điểm vừa nêu của MXV cùng với các yếu tố sinh lý khác như
trương lực co thắt của ĐMV, tình trạng huyết động, đơng cầm máu và các
hormon là tồn bộ các yếu tố góp phần vào nguy cơ của sự đứt vỡ của MXV
[72],[76]. Khi có sự tiếp xúc nhiều hơn của các tế bào nội mô được nuôi cấy
với CRP, sẽ càng làm giảm sự tạo thành NO và tạo thuận lợi nhiều hơn cho sự
bộc lộ của các phân tử kết dính [80]. NO được sinh ra bởi các tế bào nội mô
với chức năng hoạt động bình thường, là một chất dãn mạch hiệu quả và là yếu
tố chống tiểu cầu. CRP cũng được chứng minh làm giảm sinh khả dụng của
NO, từ đó làm thuận lợi cho sự kết tập của tiểu cầu và sự co thắt mạch, đây lại
chính là 2 chỉ dấu lâm sàng quan trọng của HCMVC [76]. Yếu tố mơ (trước
đây cịn được gọi là thromboplastin) là yếu tố khởi phát dịng thác đơng máu

nhờ vào sự nhận diện và gắn kết với yếu tố VIIIa, dẫn đến sự thành lập fibrin
sau khi có sự hoạt hóa của yếu tố IX và X [75]. CRP đã được chứng minh làm
tăng sự trình diện của yếu tố mơ và do đó có thể đóng vai trị quan trọng trong
khả năng tăng đơng trong HCMVC [70].
MCP-I

ĐẠI THỰC BÀO
HẤP THU LDL
eNOS

Hình. 1.4. C-reactive protein và quá trình xơ vữa [76].
Lớp nội mạc sinh ra nhiều chất trung gian gây dãn mạch và co mạch có
tác động đến chức năng tiểu cầu. NO, angiotensin II và endothelin là những
chất được sinh ra từ lớp tế bào nội mô với chức năng hoạt động bình thường và
các chất này trong trạng thái cân bằng sinh lý nhau [74]. Khi có rối loạn chức
năng tế bào nội mơ, có sự tăng tương đối của angiotensin II và endothelin gây
ra sự co thắt mạch, tăng sự kết tập tiểu cầu, tổn thương sự sửa chữa mạch máu
.


.

10

và tăng đáp ứng viêm. Những YTNC tim mạch kinh điển như RLLM, THA,
hút thuốc lá và ĐTĐ là tất cả các yếu tố luôn đi kèm theo với sự giảm tương
đối sinh khả dụng của NO, một trong những yếu tố góp phần vào xơ vữa mạch
[76].
Khi MXV vỡ ra hoặc bị nứt, sự tiếp xúc của lớp dưới tế bào nội mô (vốn
đã rất dễ sinh huyết khối) với các tế bào bạch cầu và tiểu cầu đang lưu thơng

trong tuần hồn sẽ hoạt hóa dịng thác đơng máu và tạo thuận lợi cho sự kết tụ
và ngưng tập các tiểu cầu dẫn đến sự hình thành cục máu đông. Những cục
huyết khối nào chỉ gây tắc nghẽn một phần động mạch (thường là các cục huyết
khối giàu tiểu cầu hay còn gọi là “huyết khối trắng”) sẽ gây CĐTNKOĐ hoặc
NMCTSTKC. Những huyết khối gây tắc hoàn toàn (thường là những huyết
khối có chứa nhiều fibrin hay cịn gọi là “huyết khối đỏ”) sẽ gây NMCTSTC.
Sự đứt vỡ của MXV với hậu quả là sự hình thành của cục huyết khối gây
tắc nghẽn, chồng lấp lên chổ đứt vỡ đó khơng phải là cơ chế duy nhất gây ra
HCMVC. Các nghiên cứu bệnh học đã cho thấy những trường hợp tắc nghẽn
ĐMV xảy ra mà khơng có bằng chứng nào của sự đứt vỡ MXV [76]. Sự xói
mịn (erosion) của lớp tế bào nội mơ lót của các thương tổn chưa gây tắc nghẽn
cùng với khả năng tăng đơng cũng có thể dẫn đến sự tạo lập cục máu đơng và
gây tắc mạch vành (Hình 1.5). Những bất thường về chức năng của lớp nội mạc
đóng vai trị trung tâm trong sự tạo thành cục máu đông trong trường hợp khơng
có sự đứt vỡ MXV xảy ra. Lớp nội mơ với chức năng bình thường là nguồn cho
yếu tố hoạt hóa plasminogen mơ (tPA - tissue plasminogen activator), chất này
làm giảm nguy cơ hình thành cục máu đơng. Khi có rối loạn chức năng tế bào
nội mơ, làm tăng tạo chất ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen (PAI-1 plasminogen activator inhibitor), PAI-1 trong máu tăng lên trong các bệnh lý
THA, ĐTĐ và RLLM góp phần đến sự phát triển cục máu đông trong HCMVC
[59]. Ngưỡng yếu tố mô trong máu cũng tăng lên cùng với các YTNC THA,
ĐTĐ và RLLM [63]. Yếu tố mô và các chất đánh dấu của sự tổn thương quá

.


.

11

trình ly giải fibrin như PAI-1 được xem như là những YTNC thêm nữa trong

quá trình sinh bệnh học của HCMVC [76].

Hình. 1.5. Các cơ chế vỡ MXV [18].
Mức độ hẹp mạch vành do MXV gây ra không phải là yếu tố tiên đoán
mức độ nguy hiểm, hầu hết các ca HCMVC xảy ra do những MXV vốn trước
đó chỉ gây hẹp mạch vành ở mức độ nhẹ đến trung bình [72],[76]. Ngồi ra,
BN bị HCMVC có thể có nhiều vùng vỡ của các MXV mạch vành khác với vị
trí của ĐMV thủ phạm [62].
Như vậy, quá trình viêm, vỡ MXV, xói mịn MXV, rối loạn chức năng
tế bào nội mô, khả năng tăng đông và sự tổn thương quá trình ly giải fibrin là
tất cả những yếu tố góp phần vào sinh bệnh học của HCMVC và đều là những
mục tiêu có thể cho điều trị statin [76].
1.1.5. Lâm sàng
1.1.5.1. Đau thắt ngực
Là triệu chứng lâm sàng cơ bản nhất của HCMVC. Nó xuất hiện ở vùng
giữa ngực, sau xương ức với tính chất thắt bóp hoặc nặng tức, lan lên dưới
xương hàm hoặc ra vai và cánh tay trái, có thể kèm theo khó thở. Tuy nhiên

.


.

12

trong bệnh cảnh CĐTNKOĐ và NMCTSTKC so với NMCTSTC dấu hiệu này
có sự khác nhau.
Trong CĐTNKOĐ và NMCTSTKC đều có đau thắt ngực xuất hiện khi
nghỉ, thường kéo dài dưới 20 phút, hết đi dưới tác dụng của Nitroglycerin. Nếu
CĐTNKOĐ là cơn đau mới xuất hiện, tăng về cường độ hoặc đau thắt ngực

ngay sau NMCT, thì NMCTSTKC thường xuất hiện trên những bệnh ĐTĐ
hoặc THA.
Ngược lại trong NMCTSTC đau thắt ngực xuất hiện khi gắng sức hoặc
xúc cảm, kéo dài trên 30 phút và không mất đi dưới tác dụng của Nitroglycerin.
1.1.5.2. Biến đổi trên điện tim đồ
Điện tim vẫn là phương pháp hỗ trợ lâm sàng đơn giản, hiệu quả và rẻ
tiền trong bước đầu chẩn đoán và phân tầng nguy cơ trong HCMVC. Các dấu
hiệu trên điện tim của hội chứng này bao gồm đoạn ST chênh lên trong NMCT
cấp kinh điển hoặc đoạn ST chênh xuống và sóng T âm trong CĐTNKOĐ và
NMCT khơng Q. Ý nghĩa của chúng rất quan trọng trong thực hành lâm sàng,
hướng dẫn cho người thầy thuốc có thái độ xử trí đúng đắn.
Đoạn ST chênh lên mới xuất hiện có tương quan chặt chẽ với tắc nghẽn
cấp mạch vành đoạn thượng tâm mạc và gợi ý cho lợi ích tốt của can thiệp tái
tưới máu.
Nếu không xuất hiện ST chênh lên cũng khơng loại trừ tắc nghẽn hồn
tồn đoạn thượng tâm mạc (thường hay xảy ra với ĐMV mũ). Tuy nhiên người
ta thấy tái tưới máu bằng dược chất (thuốc tan sợi huyết) chưa chứng tỏ lợi ích
trên những BN này. Những biến đổi điện tim phù hợp với TMCT báo hiệu tăng
nguy cơ của thiếu máu tái phát thường gợi ý cần thiết điều trị thuốc chống tiểu
cầu có hiệu lực lớn và sớm chỉ định thăm dò xâm nhập và điều trị.
1.1.5.3. Hoại tử tế bào cơ tim
Những dấu hiệu cho thấy hoại tử tế bào cơ tim là tăng nồng độ hoặc CKMB hoặc Troponin. Trong lâm sàng những dữ liệu thô liên quan đến tăng các
chất chỉ điểm cơ tim chứng tỏ tổn thương nguy cơ cao và những hậu quả sớm
.