Khảo sát tình hình tiêu chảy và một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN THỊ THANH NGA

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TIÊU CHẢY
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN THỊ THANH NGA

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TIÊU CHẢY
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.01.40

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. PHẠM THỊ NGỌC THẢO

Thành phố Hồ Chí Minh - 2016



LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
TP. HCM, ngày tháng năm

TRẦN THỊ THANH NGA


MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………….1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………………3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………….4
1.1 Định nghĩa…..……………………………………………………………...4
1.2 Dịch tễ học…..……………………………………………………………..5
1.3 Nguyên nhân……………………………………………………………….8
1.4 Cơ chế bệnh sinh…….……………………………………………………16
1.5 Hậu quả….………………………………………………………………...21
1.6 Tiếp cận và xử trí……...…………………………………………………..22
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………….25


2.1 Đối tƣợng nghiên cứu……….……………………………………………25
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu………..………………………………………..26
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………….32
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ……………...…………………..32
3.2 Các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy……………..…………………………..39
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………………49
4.1 Tình hình tiêu chảy trên bệnh nhân đang điều trị tại khoa HSTC……….. 49
4.2 Đặc điểm mẫu nghiên cứu và các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy………….56
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………..71
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………..72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
CÁC PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: BẢNG ĐIỂM APACHE II
PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐIỂM SOFA
PHỤ LỤC 3: BẢNG THU THẬP DỮ LIỆU

PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AAD (Antibiotic-Associated Diarrhea): Tiêu chảy liên quan kháng sinh
(A-a) DO2 (Alveolar-arterial Oxygen Difference): Phân áp oxy phế nang –
động mạch
AIDS (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome): Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải
APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation): Thang điểm
lượng giá bệnh lý cấp tính và mạn tính.
APS (Acute Physiology Score) : Điểm sinh lý cấp
AUC (Area Under Cure): Diện tích dưới đường cong
CCCNA (Cell Culture Cytotoxicity Neutralization Assay): Phản ứng trung hòa
độc tố tế bào
CI (Confident Interval): Khoảng tin cậy.
DD (Dose dependent): Tùy theo liều
EIA (Enzyme ImmunoAssay): Phản ứng miễn dịch
FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second): Thể tích thở ra gắng sức trong
1 giây
FiO2 (Fraction of Inspired Oxygen): Nồng độ oxy trong khí hít vào
GCS (Glasgow Coma Scale): Thang điểm hôn mê của Glasgow
HAĐMTB: Huyết áp động mạch trung bình
ICU (Intensive Care Unit): Khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc, Đơn Vị Săn
Sóc Đặc Biệt


NYHA (The New York Heart Association): Hội Tim Nữu Ước
PaO2: Phân áp oxy trong máu động mạch
PaCO2 : Phân áp CO2 trong máu động mạch

Real-time PCR (Real-time Polymerase Chain Reaction): Phản ứng chuỗi
polymerase thời gian thực
ROC (Receiver Operating Characteristic Curve): Đường cong tiên đoán.
SCFAs (Short-Chain Fatty Acids): Các acid béo chuỗi ngắn
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): Thang điểm đánh giá suy cơ
quan theo thời gian
ATC (Anaerobic Toxigenic Culture): Cấy sinh độc tố kị khí


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Tần suất tiêu chảy bệnh viện ở các nhóm bệnh nhân ......................... 6
Bảng 1.2: Các thuốc có liên quan tiêu chảy trong bệnh viện ............................ 15
Bảng 3.3: Tỉ lệ tiêu chảy ................................................................................... 32
Bảng 3.4: Thời điểm khởi phát và số ngày tiêu chảy ........................................ 32
Bảng 3.5: Tỉ lệ tử vong...................................................................................... 33
Bảng 3.6: Dùng kháng sinh trước vào HSTC ................................................... 34
Bảng 3.7: Điểm APACHE II, điểm SOFA1, SOFA3 ....................................... 35
Bảng 3.8: Các kháng sinh điều trị tại khoa HSTC ............................................ 36
Bảng 3.9: Số kháng sinh điều trị tại khoa HSTC .............................................. 36
Bảng 3.10: Điểm APACHE II giữa 2 nhóm có và khơng dùng kháng sinh ..... 37
Bảng 3.11: Các đường hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa ......................... 38
Bảng 3.12: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu, giữa nhóm tiêu chảy và khơng
tiêu chảy ............................................................................................................ 39
Bảng 3.13 : Nguy cơ tiêu chảy tương đối trong phân tích đơn biến …………..45
Bảng 3.14: Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy....... .47


Bảng 3.15: Kết quả phân tích đơn biến nguy cơ tương đối các yếu tố trong quá
trình điều trị tại HSTC liên quan tiêu chảy. ...................................................... 48
Bảng 3.16: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố liên quan tiêu chảy…….…...48

Bảng 4.17: Tỉ lệ tiêu chảy giữa các nghiên cứu………………………………..49
Bảng 4.18: So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu ………………..…….57
Bảng 4.19: So sánh mơ hình bệnh tật giữa các nghiên cứu ............................... 59
Bảng 4.20: So sánh thời gian nằm viện giữa các nghiên cứu ........................... 60

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................ …….33
Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm bệnh lý cơ bản ....................................................... 34
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ tiêu chảy theo nhóm tuổi ....................................................... 40
Biểu đồ 3.4: Nhóm bệnh lý cơ bản và tiêu chảy ................................................ 41
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ dùng kháng sinh trước nhập HSTC ....................................... 41
Biểu đồ 3.6: Điểm APACHE II giữa 2 nhóm có và khơng tiêu chảy ........ ……42
Biểu đồ 3.7: Điểm SOFA ngày 1 và ngày 3 theo nhóm có và khơng tiêu
chảy………………. ..................................................................................... …..42


Biểu đồ 3.8: Thời gian điều trị tại HSTC và thời gian thở máy theo nhóm có và
khơng tiêu chảy .................................................................................................. 43
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ tiêu chảy giữa nhóm chuyển khoa/xuất viện và tử vong hoặc
bệnh nặng xin về ................................................................................................ 44
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ tiêu chảy giữa nhóm có sốc nhiễm khuẩn và khơng sốc nhiễm
khuẩn ............................................................................................................. .…44
Biểu đồ 3.11: Các kháng sinh dùng giữa 2 nhóm tiêu chảy và không tiêu
chảy………………………………………………………………………..........46
Biểu đồ 4.12: Số ngày tiêu chảy......................................................................... 52

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các acid mật ngun phát được lấy mất gốc –OH bới vi khuẩn kỵ khí
ở đại tràng. Quá trình này bị ức chế bới kháng sinh .......................................... 20

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện là biến chứng thường gặp trên những bệnh
nhân nằm viện, tuy nhiên nguyên nhân và tầm quan trọng của nó chưa được đánh giá
đúng mức [57]. Tình trạng này làm bệnh nhân tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, tăng tỉ lệ
bệnh tật và tử vong, tăng thời gian và chi phí điều trị của bệnh nhân. So với tiêu chảy
mắc phải trong cộng đồng, tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện có những điểm khác
biệt mà thầy thuốc cần lưu ý khi đi tìm nguyên nhân. Nguyên nhân nhiễm khuẩn chỉ
chiếm dưới một phần ba trong các nguyên nhân nhưng phần lớn được chú ý nhiều hơn,
trong khi nguyên nhân không nhiễm khuẩn chiếm hơn hai phần ba nhưng lại ít được
quan tâm hơn. Nguyên nhân không nhiễm khuẩn phần lớn liên quan đến quá trình điều
trị của bệnh nhân tại bệnh viện, trong đó vấn đề dùng kháng sinh, dùng thuốc kháng
tiết acid, chế độ ni ăn qua đường tiêu hóa khơng thích hợp, lớn tuổi và bệnh căn bản
nặng đã được ghi nhận là các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy bệnh viện. Về mặt nguyên
nhân và cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy bệnh viện tuy còn nhiều tranh luận, nhưng đây
là một vấn đề đa yếu tố trong các nghiên cứu và có ảnh hưởng đến kết quả điều trị của
bệnh nhân [67]. Hậu quả của tiêu chảy bao gồm mất nước, mất ổn định huyết động, rối
loạn nước điện giải, phá vỡ hàng rào bảo vệ da gây loét, tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn liên
quan catheter, gia tăng gánh nặng chăm sóc người bệnh, tăng thời gian nằm viện và
tăng tử vong [57],[67]. Hậu quả này sẽ nghiêm trọng hơn khi tình trạng tiêu chảy xuất
hiện ở bệnh nhân bệnh nặng điều trị tại khoa hồi sức tích cực (HSTC).
Do có sự khác nhau về định nghĩa và bối cảnh từng nơi mà tỷ lệ tiêu chảy mắc
phải trong bệnh viện dao động khá lớn [67]. Theo y văn, 12-32% bệnh nhân sau nhập
viện bị tiêu chảy, trong khi đó có tới 40% - 90% ở bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC
[67]. Con số này cũng cho thấy tiêu chảy đóng góp thêm vào gánh nặng bệnh tật, tử
vong và ngân sách y tế đối với bệnh nhân tại khoa HSTC.

2

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến vấn đề này. Mặc dù đây là một
vấn đề phổ biến, nhưng ở Việt Nam chưa có dữ liệu và nghiên cứu về tình trạng tiêu
chảy trên bệnh nhân khoa HSTC. Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu này để có cái
nhìn sơ lược về tình hình tiêu chảy trên các bệnh nhân nặng tại khoa HSTC, nhất là ở
một bệnh viện tuyến cuối, một phần nào giúp các bác sĩ đánh giá các nguyên nhân và
yếu tố nguy cơ của tiêu chảy bệnh viện.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tình hình tiêu chảy mắc phải ở bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.

Mục tiêu chuyên biệt
- Xác định tỉ lệ tiêu chảy mắc phải ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
- Xác định một số yếu tố nguy cơ của tiêu chảy mắc phải trên bệnh nhân điều trị tại

khoa hồi sức tích cực.


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa[2],[29],[57]:
Tiêu chảy được định nghĩa là tình trạng đi tiêu một cách khơng bình thường
phân lỏng hoặc nước, ít nhất 3 lần trong thời gian 24 giờ hoặc với lượng phân >

200g/ngày. Độ cứng chắc của phân quan trọng hơn số lần đi tiêu. Đi tiêu phân đóng
khn nhiều lần khơng được gọi là tiêu chảy. Lượng phân trong một ngày tùy thuộc
vào chế độ ăn và tuổi, khi có tiêu chảy phân sẽ chứa nhiều nước hơn nên thường được
gọi là phân lỏng, phân nước. Tùy thời gian diễn tiến, tiêu chảy được chia 3 nhóm:
 < 2 tuần: tiêu chảy cấp.
 2 – 4 tuần: tiêu chảy dai dẳng
 4 tuần: tiêu chảy mạn
Cần phân biệt tiêu chảy với hai tình trạng rối loạn đi cầu thường gặp, đó là:
o Giả tiêu chảy: đi tiêu nhiều lần, nhưng mỗi lần đi chỉ được chút ít phân, đi
kèm với triệu chứng buốt mót.
o Tiêu khơng tự chủ: người bệnh khơng tự kiểm sốt được tình trạng thốt
phân.
Tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện là một đợt tiêu chảy cấp xảy ra ở bệnh nhân
đang điều trị tại bệnh viện, tình trạng tiêu chảy không hiện diện lúc nhập viện và xuất
hiện sau 72 giờ điều trị trong bệnh viện[57]. Với ngưỡng 72 giờ, khả năng nhiễm virus,
vi khuẩn, kí sinh trùng đường ruột là thấp sau 3 ngày nhập viện, điều này gợi ý tập
trung tìm các nguyên nhân trên bệnh nhân nằm viện[57].


5

Tiêu chảy mắc phải trong khoa HSTC là tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện mà
xảy ra sau 72 giờ sau điều trị tại khoa HSTC, trong đó bệnh nhân khơng mắc bệnh
đường tiêu hóa và khơng bị suy giảm miễn dịch[57].

1.2 Dịch tễ học [57]:
Quan niệm trước đây về tiêu chảy xảy ra trên bệnh nhân đang nằm viện là một
tình trạng tự giới hạn trong một thời gian ngắn và gần như chẳng để lại biến chứng gì.
Sau nghiên cứu của tác giả Lima [38] và cộng sự năm 1990 và nghiên cứu của tác giả
Farr năm 1991 đã cho thấy quan niệm này không đúng. Các đợt bùng phát của tiêu

chảy bệnh viện đã được báo cáo trong các khoa ngoại, khoa nội tổng hợp và trong các
cơ sở y tế. Tỉ lệ này dao động từ 0.7 cho mỗi 100 ca nhập viện ở trẻ em và lên tới 31.3
cho mỗi 100 ca nhập viện ở người lớn. Biến chứng của tiêu chảy cũng đã được ghi
nhận trong các nghiên cứu, gồm tăng thời gian nằm viện, tăng thêm nguy cơ nhiễm
khuẩn, tăng tử vong, tăng chi phí điều trị và là gánh nặng chăm sóc đối với nhân viên y
tế [45].
Tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện khá phổ biến. Ghi nhận trong các nghiên
cứu trong 30 năm qua, tỉ lệ này khoảng 12-32%. Một số nghiên cứu tập trung vào các
nhóm nguy cơ cao như nhóm bệnh nhân ghép tủy, tỉ lệ này lên tới 80%[20]. Tần suất
và nguyên nhân gây tiêu chảy khác nhau đáng kể giữa các nhóm bệnh nhân nhập viện.
Bệnh nhân có thời gian điều trị trong bệnh viện càng ngắn và càng ít phơi nhiễm với
q trình điều trị thì tần suất tiêu chảy càng thấp (<5%). Ngược lại, bệnh nhân có thời
gian điều trị càng lâu và quá trình điều trị càng tích cực, như bệnh nhân cần hồi sức
tích cực, bệnh nhân ghép tạng, bệnh nhân ung thư hóa trị, thì tần suất tiêu chảy càng
cao, chiếm 15-80%. Trong những nhóm này, thật khó để xác định căn nguyên cụ thể
của tiêu chảy là gì nhưng cũng có một số nguyên nhân thường gặp hơn so với các


6

nhóm bệnh nhân khác. Bảng 1.1 sau đây cho thấy tần suất và các nguyên nhân tiêu
chảy ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.
Bảng 1.1: Tần suất tiêu chảy bệnh viện ở các nhóm bệnh nhân[57]
Dùng
kháng
sinh
Tần suất tiêu chảy

Do nhiễm khuẩn

C. difficile
Vi khuẩn sinh độc tố
khác
Norovirus và virus khác
Do nhiễm khuẩn cơ hội

Khơng do nhiễm khuẩn

5%-25%

Hồi sức

Hóa

Ghép

Ghép

tích cực

trị

tạng

tủy

20%-80%

7%-27%

≤20%

17%-20%

≥15%40%

10%-30% 10%-30%

10%-25% 10%-25% 10%-14%

5%-10%

43%79%
6%19%
1%20%
Không

1%-8%

1%-8%

Không rõ

Không rõ

Không rõ

Không rõ

Không rõ

Không rõ

8%

Không ý

Không ý

Không ý

nghĩa

nghĩa

nghĩa

≤ 5%

≤ 5%

70%-90% 70%-90%

≥80%

80-83%

rõ

81%94%

Lược qua các nghiên cứu cho thấy tiêu chảy bệnh viện khá phổ biến. Nghiên
cứu của McFarland năm 1995 [45] trên các bệnh nhân khoa nội tổng hợp cho thấy tiêu
chảy bệnh viện khá phổ biến (32.9%), làm tăng tỉ lệ bệnh tật với tăng thêm nguy cơ
nhiễm khuẩn, tăng tử vong và thời gian điều trị. Tác giả cũng cho thấy các yếu tố nguy
cơ của tiêu chảy do quá trình điều trị gồm số lượng kháng sinh, tình trạng đường tiêu


7

hóa, chức năng thận và phẫu thuật gần đây; trong khi các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy
nhiễm khuẩn là tuổi, thời gian điều trị, số lượng kháng sinh và hỗ trợ dinh dưỡng qua
đường tiêu hóa. Johan Wistrom và cộng sự năm 2001[73] , với nghiên cứu về tiêu chảy
liên quan kháng sinh (Antibiotic-Associated Diarrhea – AAD) trên 2462 bệnh nhân
nhập viện được điều trị kháng sinh, cho thấy có sự khác biệt giữa bệnh nhân điều trị
kháng sinh ≤ 3 ngày so với bệnh nhân điều trị kháng sinh lâu hơn, bệnh nhân điều trị
với cephalosporins, clindamycin và penicillin phổ rộng làm tăng nguy bị AAD. Nghiên
cứu của Trabal và cộng sự năm 2008 [69] kết luận hỗ trợ dinh dưỡng qua ống thông
mũi - dạ dày không phải là yếu tố nguy cơ của tiêu chảy bệnh viện trong khi dùng
kháng sinh là yếu tố nguy cơ chủ yếu của tiêu chảy bệnh viện.
Tiêu chảy cũng là biến chứng thường gặp trên bệnh nhân nặng. Nghiên cứu của
Kelly năm 1986 cho thấy 41% bệnh nhân khoa HSTC mắc tiêu chảy [34]. Tiêu chảy
bệnh viện tác động nhiều trên bệnh nhân nặng và ảnh hưởng đến việc chăm sóc bệnh
nhân. Tác giả cũng cho thấy có 25% bệnh nhân mắc tiêu chảy khi được hỗ trợ dinh
dưỡng qua ống thông mũi - dạ dày ở khoa nội tổng hợp nhưng tỉ lệ này tăng gấp đôi ở
bệnh nhân bệnh nặng. Nghiên cứu của Suzie Ferrie và cộng sự năm 2006 trên bệnh
nhân HSTC cho thấy có 37% bệnh nhân mắc tiêu chảy. Nghiên cứu bệnh chứng của
Marcon và cộng sự [43] năm 2006 trên 98 bệnh nhân cho thấy các yếu tố nguy cơ của
tiêu chảy bệnh viện trên bệnh nhân HSTC là kháng sinh, dùng ceftriaxone, hiện diện
nhiễm khuẩn và thời gian điều trị. Nghiên cứu của Jean-Ralph Zahar và cộng sự năm

2012 về tác động của nhiễm C. difficile trên bệnh nhân HSTC, với cỡ mẫu hơn 5000
bệnh nhân, tỉ lệ tiêu chảy là 9.7%, tác giả cho thấy nếu được điều trị sớm thì nhiễm C.
difficile mắc phải tại khoa HSTC không làm tăng tỉ lệ tử vong và tác động ít đến thời
gian điều trị tại khoa HSTC. Nghiên cứu của Ronan Thibault và cộng sự [67] năm
2013 trên 422 bệnh nhân tại khoa HSTC nội-ngoại tổng hợp, tỉ lệ tiêu chảy mắc phải là
14%, tác giả xác định các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy là dinh dưỡng qua đường tiêu


8

hóa vượt hơn 60% năng lượng mục tiêu, dùng kháng sinh, dùng kháng nấm. Tác giả
cũng cho thấy khi dinh dưỡng đường tiêu hóa trên 60% năng lượng mục tiêu cùng với
dùng kháng sinh hoặc kháng nấm sẽ làm tăng tỉ lệ tiêu chảy. Gần đây nhất là nghiên
cứu của Nikhil Tirlapur và cộng sự năm 2015 [68] trên 9331 bệnh nhân cho thấy tiêu
chảy trên bệnh nhân HSTC khá phổ biến (12.9%), có liên quan với tăng thời gian điều
trị tại HSTC và tăng tử vong. Nguyên nhân nhiễm khuẩn trong nghiên cứu này chiếm
9.2%, trong đó C. difficile chiếm 9.3% và tác nhân virus chiếm 5.7%. Từ đó tác giả kết
luận nguyên nhân không nhiễm khuẩn chiếm ưu thế hơn nguyên nhân nhiễm khuẩn
trong tiêu chảy bệnh viện, cần có thêm các nghiên cứu hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh của
tiêu chảy bệnh viện.

1.3 Nguyên nhân:
Nguyên nhân gây tiêu chảy bệnh viện rất đa dạng, được chia 2 nhóm chính gồm:
nhóm ngun nhân nhiễm khuẩn và nhóm ngun nhân khơng nhiễm khuẩn gây ra do
q trình điều trị. Tiêu chảy trong bệnh viện có những điểm khác với tiêu chảy nguồn
gốc từ cộng đồng. Trong khi tiêu chảy nguồn gốc cộng đồng có nguyên nhân phần lớn
là nhiễm khuẩn, tiêu chảy bệnh viện hiếm khi do nhiễm khuẩn nếu không phải là một
đợt bùng phát. Hơn nữa, chẩn đoán các nguyên nhân nhiễm khuẩn thường phức tạp bởi
tỉ lệ cao những người mang khuẩn không triệu chứng và khơng có sẵn các xét nghiệm
tìm các tác nhân khác nhau.

Trong nhóm bệnh nhân tiếp xúc nhiều với quá trình điều trị cần phải kể nhóm
bệnh nhân HSTC. Bệnh nhân HSTC với đặc điểm là bệnh nặng, cần được làm các thủ
thuật y khoa, phần lớn được hỗ trợ dinh dưỡng qua ống thông mũi - dạ dày và thường
phải dùng nhiều nhóm kháng sinh đồng thời và kéo dài. Đây cũng là yếu tố nguy cơ đối
với tiêu chảy bệnh viện. Nhìn chung, có tới 40% bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC bị
tiêu chảy. Ở bệnh nhân bị phỏng nặng, tỷ lệ này có thể lên tới 90%. Nuôi ăn qua ống


9

thông mũi - dạ dày là nguyên nhân quan trọng nhất gây tiêu chảy trong bối cảnh HSTC
bên cạnh các ngun nhân khác thuộc nhóm khơng nhiễm khuẩn như giảm albumin
máu, thiếu máu ruột, và do thuốc. Trong khi đó, nhiễm C. difficile là nguyên nhân quan
trọng nhất trong nhóm nguyên nhân nhiễm khuẩn, chiếm khoảng 20% các trường hợp
tiêu chảy do dùng kháng sinh.
Chẩn đoán tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện khá phức tạp do sự đa nguyên
nhân về nhiễm khuẩn và khơng nhiễm khuẩn. Chính sự đa dạng về nguyên nhân gây
tiêu chảy bệnh viện đã làm hầu hết các nghiên cứu tập trung vào nguyên nhân nhiễm
khuẩn, trong đó nhiễm C. difficile được xem là nguyên nhân chính. Tuy nhiên các
nghiên cứu cho thấy, trong số 12-32% trường hợp tiêu chảy bệnh viện chỉ có dưới một
phần ba trong số này nhiễm C. difficile. Ngoài ra, cịn có các ngun nhân nhiễm khuẩn
khác tuy khơng thường gặp lắm nhưng cũng đã được ghi nhận trong y văn như nhiễm
Salmonella, Shigella, campylobacter species. Đối với bệnh nhân HSTC, câu hỏi luôn
cần được đặt ra là tiêu chảy này nhiễm khuẩn hay khơng nhiễm khuẩn. Bởi vì khơng có
triệu chứng lâm sàng nào đáng tin trong bối cảnh HSTC, các hậu quả và sự lây nhiễm
của nhiễm C. difficile là nghiêm trọng, nên xét nghiệm tìm C. difficile cần được thực
hiện càng sớm càng tốt.
Vai trò của hệ vi khuẩn thường trú đường ruột đóng vai trị khá lớn trong cơ chế
sinh bệnh của tiêu chảy bệnh viện, nhất là trên bệnh nhân dùng kháng sinh. Do đó
trong nhóm ngun nhân nhiễm khuẩn, chúng tơi cũng phân thành nhóm nguyên nhân

nhiễm khuẩn có liên quan kháng sinh và nhóm ngun nhân nhiễm khuẩn khơng liên
quan kháng sinh.


10

1.3.1 Nguyên nhân nhiễm khuẩn :
a. Nguyên nhân nhiễm khuẩn liên quan kháng sinh:
Tiêu chảy thường là tác dụng phụ của kháng sinh. Tiêu chảy liên quan kháng
sinh (AAD) được đề nghị định nghĩa là tiêu phân sệt hoặc lỏng ba lần một ngày. AAD
có thể xuất hiện sau vài giờ tới 2 tháng sau khi bệnh nhân dùng kháng sinh. Tần suất
AAD khác nhau giữa các loại kháng sinh và thay đổi từ 5%-25%. Cơ chế mà qua đó
kháng sinh dẫn đến AAD là sự rối loạn về thành phần và chức năng của hệ vi khuẩn
đường ruột, sự tăng trường quá mức của các tác nhân gây bệnh, tác động gây dị ứng và
gây độc của kháng sinh lên lớp niêm mạc ruột hoặc tác động dược học ảnh hưởng tới
vận động ruột[29]. Mặc dù trong vài năm gần đây, các bàn luận về AAD tập trung
nhiều vào vấn đề tiêu chảy liên quan nhiễm C. difficile, nhưng chỉ có 10-20% các ca
AAD dương tính với xét nghiệm tìm độc tố của C. difficile. Hiểu về các cơ chế khác
nhau gây AAD có thể giúp phịng ngừa AAD, cải thiện chăm sóc y tế, giảm chi phí
điều trị.
Clostridium difficile:
Trong số các nguyên nhân nhiễm khuẩn, nhiễm C. difficile (Clostridium difficile
infection – CDI) là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm 10-20% số ca tiêu chảy bệnh
viện [57]. CDI thường liên quan với dùng kháng sinh trước đó, nhưng cũng có thể sự
nhiễm này xảy ra sau những tiếp xúc khác trong điều trị gây xáo trộn hệ vi khuẩn
thường trú đường ruột.
Các đợt bùng phát của CDI trong bệnh viện và tại các viện điều dưỡng đã được
báo cáo. Một nghiên cứu về các đường lây nhiễm cho thấy 49% từ các phịng có bệnh
nhân bị tiêu chảy và 29% từ các bệnh nhân CDI không triệu chứng. Tỉ lệ cấy C.
difficile từ tay các nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân. Cũng trong nghiên cứu này có

21% bệnh nhân CDI trong thời gian nằm viện.


11

Nhiễm dòng C. difficile sinh độc tố là nguyên nhân gây tiêu chảy thường gặp.
Mức độ nặng của CDI thay đổi từ biểu hiện tiêu chảy mức độ nhẹ đến viêm đại tràng
giả mạc và có thể gây tử vong. Khoảng 15%-25% các trường hợp tiêu chảy liên quan
kháng sinh là do CDI. Khi C. difficile là nguyên nhân gây AAD sẽ làm tăng độ nặng
của bệnh, có tới 95%-100% bệnh nhân bị viêm đại tràng giả mạc liên quan kháng sinh.
Do đó, chẩn đốn chính xác sớm C. difficile là rất quan trọng để điều trị hiệu quả.
Các yếu tố nguy cơ chính của nhiễm C. difficile ở đại tràng là điều trị kháng
sinh, nhập viện và lớn tuổi. Sử dụng kháng sinh trước đó là yếu tố nguy chủ yếu đối
với CDI, với nguy cơ tương đối (RR) là 5.9 (95% CI, 4.0-8.5) đối với tiêu chảy do CDI
và 4.2 (95% CI, 31.-5.9) đối với người lành mang trùng. Một số kháng sinh, nhất là
clindamycin (RR = 9.0), cephalosporins (RR từ 7.8 – 36.2) và beta-lactam (RR từ 222.1) có nguy cơ khá cao gây CDI. Fluoroquinilones được sử dùng từ 1988, nhưng chỉ
gần đây mới được đề cập đến như là các nguyên nhân thường gặp của CDI. Sự phối
hợp kháng sinh và dùng kháng sinh dài ngày cũng là các yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên,
CDI cũng được ghi nhận ở bệnh nhân được điều trị kháng sinh dự phòng trong thời
gian ngắn. Tần suất C. difficile khá cao ở bệnh viện và các cơ sở y tế điều trị lâu ngày.
Tỉ lệ phân lập được là 10-25% ở bệnh nhân nhập viện và 4-20% ở đối tượng trong các
cơ sở y tế điều trị lâu ngày, tỉ lệ này cao hơn so với những người lớn khỏe mạnh trong
dân số chung (2-3%). Các yếu tố nguy cơ khác như điều trị tại hồi sức tích cực, thời
gian điều trị kéo dài, bệnh nhân lớn tuổi, độ nặng của bệnh nền, các thủ thuật không
phải phẫu thuật tại đường tiêu hóa, và các thuốc chống viêm loét dạ dày tá tràng, bệnh
nhân suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nhân đáp ứng miễn dịch kém với độc tố của C.
difficile cũng là các yếu tố nguy cơ của CDI. Khi bệnh nhân có hay khơng những yếu
tố này, nhưng có sử dụng kháng sinh kết hợp với có nằm viện gần đây nên xem xét
CDI làm chẩn đoán phân biệt. Nhất là trên bệnh nhân xuất hiện tiêu chảy sau nhập viện
72 giờ mà có dùng kháng sinh thì khả năng cao bị CDI hơn là một tác nhân khác.

12

Klebsiella oxytoca
Các dòng sinh bệnh của Klebsiella oxytoca sản xuất một độc tố làm ức chế tổng
hợp DNA. Những dòng này chiếm 50-80% các trường hợp âm tính với C. difficile,
viêm đại tràng xuất huyết sau dùng kháng sinh. Một nghiên cứu tiến cứu của tác giả
Zollner-Schwetz về tiêu chảy liên quan dùng kháng sinh ở các bệnh nhân nằm viện đã
phát hiện K. oxytoca gây độc tế bào chiếm tỷ lệ 16.7% ở 18 bệnh nhân tiêu chảy có
máu, nhưng khơng có trường hợp nào trong nhóm 89 bệnh nhân tiêu chảy không
máu[77]. Nghiên cứu cuả Smith cũng cho thấy tỷ lê K. oxytoca là 2.3% trong số 429
mẫu phân được xét nghiệm để tìm C. difficile[63]. Phần lớn bệnh nhân là người trưởng
thành, có biểu hiện cấp tính gồm đau bụng, tiêu chảy có máu và tăng bạch cầu thoáng
qua sau khi dùng penicillin hoặc các kháng sinh khác. Sau khi ngưng kháng sinh thì
các triệu chứng này cũng được giải quyết [30].
Clostridium perfringens
C. perfringens sinh độc tố type A là nguyên nhân gây ngộ độc thực phẩm đã
được xác định và đồng thời cũng là nguyên nhân gây AAD khơng phổ biến. Phần lớn
các dữ liệu nói về vai trò của C. perfringens rút ra từ các nghiên cứu cắt ngang đã cho
thấy tỷ lệ nhiễm C. perfringens cao hơn hẳn ở những bệnh nhân có triệu chứng so với
những bệnh nhân khơng có triệu chứng và từ các đợt bùng phát tiêu chảy bệnh viện có
liên quan đến C. perfringens mà khơng có tác nhân khác [37],[50]. Các nghiên cứu lớn
cũng cho thấy chỉ có 1-3% các mẫu phân tìm thấy có C. perfringens là ngun nhân
chính, một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này lên tới 8%[6],[7],[28],[37]. Về mặt lâm
sàng, 20% bệnh nhân tiêu ≥ 10 lần/ngày, khơng ghi nhận hình ảnh giả mạc, các bệnh
nhân này đáp ứng với điều trị bằng metronidazole. Xét nghiệm chẩn đốn C.
perfringens khơng phổ biến rộng, cấy phân cũng không thực tế trên lâm sàng. Hiện tại
xét nghiệm miễn dịch tìm độc tố C. perfringens (CP Ent) và thử nghiệm PCR tìm gen
cpe đã được dùng để chẩn đoán C. perfringens [6],[28].

13

Staphylococcus aureus
Trong thập niên 1950 đến 1960 Staphylococcus aureus bị cho là gây ra viêm đại
tràng giả mạc liên quan kháng sinh. Một số báo cáo gợi ý rằng S. aureus là nguyên
nhân gây AAD từ năm 1954 [55]. Sau đó vài nghiên cứu báo cáo về sự xuất hiện của tụ
cầu kháng methicillin (MRSA) tìm thấy trong phân của bệnh nhân mắc AAD [5],[44].
Tất cả bệnh nhân này đều âm tính với độc tố C. difficile. Một bệnh nhân khơng được
điều trị đã tử vong vì nhiễm khuẩn MRSA toàn thân. Trong số 9 bệnh nhân được điều
trị với thuốc kháng tụ cầu (bacitracin hoặc vancomycin), 8 bệnh nhân sau điều trị có
xét nghiệm phân khơng cịn nhiễm MRSA. Có 5 bệnh nhân khơng cịn tiêu chảy sau
điều trị 4 ngày. Nhìn chung, tỷ lệ S. aureus tìm thấy trong phân thấp (0.2%-4%) nhất là
dòng MRSA sinh độc tố [16],[23].
Các chủng Salmonella kháng thuốc
Các chủng Salmonella cũng là một trong số các tác nhân ít gặp gây AAD đã
được báo cáo. Holmberg và cộng sự báo cáo 18 bệnh nhân tiêu chảy gây ra bởi
Salmonella Newport đa kháng thuốc (kháng với penicillin, carbecillin, tetracycline).
Nguồn nhiễm là từ thịt bò bị nhiễm khuẩn, những con bị này được ni ăn kèm với
liều chlortetracycline. 12 bệnh nhân đã dùng kháng sinh (penicillin, amoxicillin) 24-48
giờ trước khi có triệu chứng [29],[31].
Viêm đại tràng xuất huyết từng phần cấp tính có liên quan Penicillin:
Viêm đại tràng xuất huyết từng phần cấp tính là biến chứng hiếm gặp ở những
bệnh nhân được điều trị với kháng sinh đường uống penicillin và các dẫn xuất của
penicillin đươc mô tả đầu tiên vào năm 1978. Các triệu chứng điển hình là tiêu chảy
máu cấp, đau bụng quặn cơn, khởi phát trung bình sau thời gian điều trị kháng sinh
penicillin đường uống là 4 ngày. Bệnh nhân thường âm tính với xét nghiệm tìm C.
difficile. Khi nội soi sẽ thấy chảy máu dưới niêm mạc, phù nề niêm mạc lan tỏa, trong

14

một số trường hợp có loét, hầu hết xảy ra ở đại tràng nhưng khơng thấy hình ảnh giả
mạc. Viêm mạch máu dị ứng hoặc phản ứng quá mẫn của niêm mạc đại tràng đã được
giả định là nguyên nhân gây ra tình trạng này. Các nghiên cứu gần đây lại cho thấy
Klebsiella oxytoca và các độc tố của nó có liên quan. Tất cả các dịng K. oxytoca đều
kháng với ampicillin, số lượng lớn bất thường K. oxytoca được tìm thấy trong phân
(107 cfu trong mỗi gram phân). Điều này gợi ý có sự phát triển quá mức của K. oxytoca
khi dùng penicillin.
b. Nguyên nhân nhiễm khuẩn không liên quan kháng sinh:
Norovirus là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn tiêu hóa trong cộng đồng,
chiếm 90% các đợt bùng phát và 5-30% các bệnh nhân tới phòng khám và bệnh viện vì
tiêu chảy trong suốt những mùa hoạt động[26]. Ở bệnh viện, norovirus là nguyên nhân
quan trọng của các đợt bùng phát. Trong nghiên cứu về các đợt tiêu chảy bùng phát
trong bệnh viện tại Anh của tác giả Lopman và cộng sự, sử dụng định nghĩa đợt bùng
phát là có ≥ 2 ca xảy ra trong cùng một khoa điều trị trong vòng 7 ngày, norovirus
được phát hiện trong ít nhất là một mẫu phân từ 63% các đợt bùng phát có thu thập
mẫu phân. Thời gian biểu hiện triệu chứng trung bình là 3 ngày, một nửa số ca khơng
ghi nhận triệu chứng nơn ói [40].Trong khi ở trẻ em, tác nhân lan rộng trong bệnh viện
là rotavirus, astrovirus, adenovirus [24],[26].
Tiêu chảy ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường kéo dài hơn và nặng hơn,
tình trạng người mang khuẩn không triệu chứng cũng khá phổ biến [20],[60]. Ở bệnh
nhân ghép tạng, các tác nhân như C. difficile, cytomegalovirus và các virus đường tiêu
hóa (như rotavirus, adenovirus, norovirus) có thể gây bệnh đáng kể[25],[41]. Các ký
sinh trùng và vi khuẩn điển hình gây tiêu chảy mắc phải trong cộng đồng (như Giardia,
Cryptosporidium, Strongyloides, Campylobacter) đã được báo cáo ở những bệnh nhân
ghép tạng bị tiêu chảy khởi phát trong bệnh viện, những tác nhân này nên được nghĩ tới
khi có các yếu tố nguy cơ hiện diện [12],[25],[41].