Khảo sát bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân tăng huyết áp có hút thuốc lá

.

.


.

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN


Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
trong luận văn là hồn tồn trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ
nghiên cứu nào khác.

LÊ THỊ THU THẢO

.


.

ii

LỜI CẢM ƠN

Tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới: TS.BS. Đào Thị Thanh Bình
– Trưởng khoa Tim mạch 1- Cấp cứu Tim, Bệnh viện Nguyễn Trãi- Người thầy đã
dành nhiều thời gian quý báu để truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn và
trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Thạc sĩ Y học.
Xin trân trọng cảm ơn toàn thể bác sĩ, nhân viên y tế ở khoa Nội Tim mạch
1- Cấp cứu Tim và bộ phận phòng Siêu âm của Bệnh viện đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tơi trong q trình thu thập dữ liệu.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô trong Bộ môn Nội Tổng
quát và các Bộ môn khác của trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh đã
nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập
và thực hiện nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã thường xuyên
quan tâm, động viên và giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn.

Tác giả
Lê Thị Thu Thảo

.


.

iii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... ii
MỤC LỤC ............................................................................................................... iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ....................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ...................................................................................... ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................ x
ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................. 3
Chƣơng 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 4
1.1. Tăng huyết áp ............................................................................................. 4
1.2. Hút thuốc lá ................................................................................................ 7
1.3. Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới......................................................... 10
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ............................................................. 23
1.5. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ............................................................. 26
Chƣơng 2 – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................. 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 27
2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ........................................................................... 27
2.4. Định nghĩa biến số.. ................................................................................... 31
2.5. Thu thập, xử lý và phân tích dữ liệu .......................................................... 34
2.6. Y đức trong nghiên cứu .............................................................................. 37
Chƣơng 3 – KẾT QUẢ .......................................................................................... 38
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ................................................................. 38

.


.

iv

3.2. Tỷ lệ BĐMNBCD ở bệnh nhân THA có HTL ........................................... 42

3.3. Đặc điểm lâm sàng BĐMNBCD ở bệnh nhân THA có HTL .................... 44
3.4. Đặc điểm siêu âm Doppler màu ĐM chi dưới ở BN có CSCC-CT ≤ 0,9. . 54
Chƣơng 4 – BÀN LUẬN ........................................................................................ 57
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ................................................................. 57
4.2. Tỷ lệ BĐMNBCD ở bệnh nhân THA có HTL ........................................... 63
4.3. Đặc điểm lâm sàng BĐMNBCD ở bệnh nhân THA có HTL .................... 65
4.4. Đặc điểm siêu âm Doppler màu ĐM chi dưới ở BN có CSCC-CT ≤ 0,9. . 74
4.5. Các ưu điểm và hạn chế trong nghiên cứu ................................................. 75
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 77
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1 – Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2 – Phương pháp đo chỉ số cổ chân- cánh tay
Phụ lục 3 – Một số hình ảnh trong nghiên cứu
Phụ lục 4 – Hình minh họa phép ghi thể tích mạch đập kết hợp đo áp lực phân
đoạn chi dưới
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


.

v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BĐMNBCD

Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới

BMMDXV

Bệnh mạch máu do xơ vữa

BMV

Bệnh mạch vành

BN

Bệnh nhân

CSCC-CT

Chỉ số cổ chân- cánh tay

CSKCT

Chỉ số khối cơ thể

ĐM

Động mạch

ĐTĐ

Đái tháo đường

HA

Huyết áp

HTL

Hút thuốc lá

KTC

Khoảng tin cậy

PĐMC

Phình động mạch chủ

RLLM

Rối loạn lipid máu

TBMMN

Tai biến mạch máu não

THA

Tăng huyết áp

TP HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TIẾNG ANH
ABI

Ankle - Brachial Index

Chỉ số cổ chân - cánh tay

ACC/AHA

the American College of Cardiology/

Trường môn Tim Mỹ/ Hiệp

American Heart Association

hội Tim Mỹ

American Diabetes Association

Hiệp hội Đái tháo đường

ADA

Mỹ
COPD

CRP

Chronic Obstructive Pulmonary

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

Disease

tính

C-Reactive Protein

Protein C hoạt hóa

.


.

vi

GATS

The Global Adult Tobacco Survey

HDL

High Density Lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng cao

HR

Hazard Ratio

Tỷ số nguy cơ

JNC 7

the Seventh Report of the Joint

Báo cáo lần thứ 7 của Ủy

National Committee on Prevention,

ban Quốc gia về dự phòng,

Detection, Evaluation, and Treatment phát hiện, đánh giá và điều
of High Blood Pressure

trị tăng huyết áp

LDL

Low Density Lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng thấp

OR

Odds Ratio

Tỷ số chênh

PAD

Peripheral Arterial Disease

Bệnh động mạch ngoại biên

PARTNERS The PAD Awareness, Risk, and
Treatment: New Resources for
Survival
REACH

The REduction of Atherothrombosis
for Continued Health

RR

Relative Risk

Nguy cơ tương đối

.


.

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ tăng huyết áp ở Việt Nam qua các năm ............................................... 4
Bảng 1.2 Tổn thương các cơ quan đích do tăng huyết áp ............................................. 5
Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch ngoại biên chi dưới............................. 12
Bảng 1.4 Phân loại bệnh động mạch ngoại biên chi dưới theo Fontaine ...................... 23
Bảng 1.5 Phân loại lâm sàng thiếu máu cục bộ chi dưới mạn tính ............................... 23
Bảng 2.6 Phân loại độ nặng BĐMNBCD theo CSCC-CT............................................ 28
Bảng 2.7 Bảng câu hỏi đau cách hồi Edinburgh 1992 .................................................. 29
Bảng 2.8 Phân loại mức độ hẹp ĐM chi dưới trên siêu âm Doppler màu .................... 30
Bảng 2.9 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (ADA 2011) ..................................... 31
Bảng 2.10 Bảng phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành châu
Á (Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2000) ........................................................................... 32
Bảng 3.11 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................. 39
Bảng 3.12 Đặc điểm hút thuốc lá điếu nhà máy của đối tượng nghiên cứu ................. 41
Bảng 3.13 Đặc điểm RLLM của đối tượng nghiên cứu ............................................... 41
Bảng 3.14 Đặc điểm siêu âm ĐM cảnh của đối tượng nghiên cứu .............................. 42
Bảng 3.15 Phân loại độ nặng BĐMNBCD theo CSCC-CT bên chân thấp hơn .......... 43
Bảng 3.16 So sánh CSCC-CT trung bình hai bên ......................................................... 43
Bảng 3.17 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng BĐMNBCD ............................................... 44
Bảng 3.18 Đặc điểm triệu chứng đau cách hồi ............................................................ 44
Bảng 3.19 Đặc điểm các triệu chứng thực thể BĐMNBCD ........................................ 45
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian THA và BĐMNBCD ................................... 46
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thời gian ngưng HTL và tuổi bắt đầu HTL với
BĐMNBCD................................................................................................................... 47
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa thời gian ngưng HTL và tuổi bắt đầu HTL với độ
nặng BĐMNBCD .......................................................................................................... 47
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa HTL điếu nhà máy và BĐMNBCD ............................ 48
Bảng 3.24 Nguy cơ mắc BĐMNBCD theo số gói x năm HTL .................................... 48

.

.

viii

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa HTL điếu nhà máy và độ nặng BĐMNBCD .............. 49
Bảng 3.26 Đặc điểm siêu âm Doppler màu của BĐMNBCD ở BN THA có HTL ...... 54
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa độ nặng BĐMNBCD theo siêu âm Doppler màu và
một số yếu tố nguy cơ ................................................................................................... 56
Bảng 4.28 Tỷ lệ BĐMNBCD ở bệnh nhân THA và HTL trong một số nghiên cứu .... 63

.


.

ix

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Các bệnh lý gây ra bởi hút thuốc lá và phơi nhiễm khói thuốc lá thụ động .. 8
Hình 1.2 Đặc điểm động mạch ngoại biên chi dưới ..................................................... 11
Hình 1.3 Nguy cơ mắc BĐMNBCD ở các nước có thu nhập cao, thấp - trung bình
và chung cho các mức thu nhập. ................................................................................... 13
Hình 1.4 Hình ảnh minh họa cách đo chỉ số cổ chân- cánh tay .................................... 17
Hình 2.5 Máy siêu âm Doppler LifeDop L-250 ........................................................... 35
Hình 2.6 Máy siêu âm Aloka Prosound α7 ................................................................... 35
Hình 2.7 Quy trình nghiên cứu ..................................................................................... 36

.

.

x

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh động mạch ngoại biên chi dưới theo CSCC-CT...................... 42
Biểu đồ 3.2 Mối liên quan giữa thời gian THA và độ nặng BĐMNBCD .................... 46
Biểu đồ 3.3 Mối liên quan giữa đái tháo đường và BĐMNBCD ................................. 49
Biểu đồ 3.4 Mối liên quan giữa thời gian ĐTĐ và BĐMNBCD .................................. 50
Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa ĐTĐ và độ nặng BĐMNBCD ................................... 50
Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa bệnh thận mạn và BĐMNBCD .................................. 51
Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa bệnh thận mạn và độ nặng BĐMNBCD .................... 51
Biểu đồ 3.8 Mối liên quan giữa BMMDXV và BĐMNBCD ....................................... 52
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ BĐMNBCD trên đối tượng có BMMDXV đồng mắc ..................... 53
Biểu đồ 3.10 Mối liên quan giữa vị trí hẹp động mạch chi dưới và ĐTĐ ................... 55
Biểu đồ 3.11 Mối tương quan giữa độ nặng BĐMNBCD theo siêu âm Doppler màu
và theo CSCC-CT ......................................................................................................... 55

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới (BĐMNBCD) là một biểu hiện của xơ
vữa động mạch hệ thống nên là đối tượng nguy cơ cao xảy ra các biến cố huyết khối
xơ vữa, không chỉ ở giường mạch máu chi dưới mà cả ở giường mạch vành và

giường mạch máu não. Bên cạnh đó, bệnh nhân cịn có nguy cơ thiếu máu cục bộ
cấp tính chi dưới vì trong một số ít trường hợp, đó lại là biểu hiện lâm sàng đầu tiên
của bệnh [55]. Bệnh nhân BĐMNBCD có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân
tăng gấp 3 lần, do bệnh mạch vành tăng gấp 6 lần so với nhóm khơng bệnh [52].
Phát hiện sớm BĐMNBCD giúp nhà lâm sàng lên chương trình theo dõi và điều trị
tích cực hơn (khuyên bỏ thuốc lá, dùng statin và thuốc chống kết tập tiểu cầu),
phòng ngừa các biến cố huyết khối xơ vữa.
Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới khi có biểu hiện lâm sàng thường đã
giai đoạn muộn và khơng đặc hiệu. Tiêu chuẩn vàng chẩn đốn là chụp động mạch
cản quang thì phức tạp, xâm lấn, cần dùng thuốc tương phản tĩnh mạch và tốn kém,
nên thường được chỉ định trên bệnh nhân cần can thiệp tái thông động mạch. Siêu
âm Doppler màu động mạch chi dưới có đặc điểm khơng xâm lấn, dễ thực hiện hơn
và là phương pháp thường được sử dụng hiện nay. Tuy nhiên, độ chính xác của siêu
âm phụ thuộc nhiều vào kỹ năng người thực hiện. Thay vào đó, phương pháp đo chỉ
số cổ chân- cánh tay (CSCC- CT), đơn giản hơn và cũng rất hiệu quả, đã được chọn
là cận lâm sàng đầu tiên giúp chẩn đoán BĐMNBCD trên đối tượng có yếu tố nguy
cơ [55].
Đo chỉ số cổ chân- cánh tay (Ankle Brachial Index, ABI) là phương pháp
không xâm lấn, gọn nhẹ, dễ thực hiện trên giường bệnh, với chi phí thấp và tỏ ra
ngày càng ưu thế, có thể sử dụng ở các cơ sở y tế không có điều kiện siêu âm mạch
máu. Tiến triển BĐMNBCD qua theo dõi CSCC-CT đã được chứng minh là có liên
quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành [32]. Nhiều nghiên cứu trong
và ngoài nước đã kiến nghị đo CSCC-CT thường qui ở nhóm bệnh nhân nguy cơ
cao BĐMNBCD: hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu [1],

.


.

2

[3], [6], [65]. Tuy nhiên, nước ta hiện chưa áp dụng rộng rãi phương pháp này trên
thực tế lâm sàng.
Tăng huyết áp (THA) và hút thuốc lá (HTL) là hai trong bốn yếu tố nguy cơ
kinh điển của bệnh động mạch ngoại biên chi dưới. Tỷ lệ THA khoảng 20-25% dân
số và tỷ lệ kiểm sốt huyết áp thành cơng khoảng dưới 30%, ngay cả ở các nước
phát triển [10]. Tương tự, tỷ lệ sử dụng thuốc lá hiện nay trên toàn cầu khoảng 20%
và tiếp tục gia tăng nếu khơng thực hiện hiệu quả các chương trình chống thuốc lá
[46]. Theo đó, gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan THA và HTL vẫn là vấn đề
lớn của y tế cộng đồng. Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới là một trong những
kết cục thường gặp của THA và HTL, tuy nhiên, nước ta chưa có nghiên cứu nào về
bệnh này trên bệnh nhân THA có HTL.
Xuất phát từ những vấn đề thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành khảo sát đặc
điểm bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân THA có HTL với phương
pháp chẩn đoán BĐMNBCD là đo CSCC-CT. Nghiên cứu cũng nhằm thu hút sự
quan tâm nhiều hơn đối với các chương trình phịng chống bệnh THA và tác hại của
thuốc lá. Câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là: “Tỷ lệ và đặc điểm bệnh động mạch
ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân tăng huyết áp có hút thuốc lá?”

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân tăng huyết áp có

hút thuốc lá.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỷ lệ bệnh động mạch ngoại biên chi dưới bằng chỉ số cổ châncánh tay ở bệnh nhân tăng huyết áp có hút thuốc lá.
2. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh
nhân tăng huyết áp có hút thuốc lá (triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, mối
liên quan với các yếu tố nguy cơ và bệnh mạch máu do xơ vữa khác)
3. Khảo sát đặc điểm tổn thương xơ vữa động mạch chi dưới bằng siêu âm
Doppler màu ở bệnh nhân tăng huyết áp có hút thuốc lá (hình thái, vị trí, mức độ
hẹp, ảnh hưởng huyết động).

.


.

4

Chƣơng 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1. Dịch tễ học
Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh tật và tử vong do bệnh
lý tim mạch, bao gồm đột quỵ, bệnh tim, bệnh thận và bệnh mạch máu khác. Mối
liên quan giữa huyết áp (HA) và nguy cơ tim mạch là tuyến tính và độc lập. Với
bệnh nhân THA trong độ tuổi 40-69 và HA khoảng 115/75 đến 185/115 mmHg,
mỗi mức tăng 20 mmHg huyết áp tâm thu hoặc 10 mmHg huyết áp tâm trương gây

tăng gấp đôi nguy cơ tử vong liên quan đến đột quỵ, bệnh tim thiếu máu cục bộ và
các bệnh lý mạch máu khác [39]. Nguy cơ tim mạch tăng hơn nữa trong tình huống
có thêm các yếu tố nguy cơ khác.
Tăng huyết áp hiện nay vẫn là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng
cần được quan tâm bởi tỷ lệ mắc bệnh cao và những ảnh hưởng của THA lên chất
lượng cuộc sống người bệnh. Nguy cơ phát triển bệnh tăng huyết áp trong cả cuộc
đời mỗi người là 90% [28]. THA gia tăng cùng với sự tăng tuổi thọ và tăng các yếu
tố thuận lợi như béo phì, ít vận động, stress trong cuộc sống [10].
Số bệnh nhân THA trên toàn thế giới năm 2000 khoảng 1 tỷ người, và dự
đoán con số này sẽ tăng lên 1,5 tỷ (khoảng gần 30% dân số toàn cầu) vào năm 2025
[42]. Tại Việt Nam, tần suất THA ở người lớn cũng tăng dần qua các năm (bảng
1.1). Ước tính số bệnh nhân THA ở Việt Nam năm 2007 là gần 7 triệu người và
tăng lên khoảng 10 triệu người vào năm 2025.
Bảng 1.1: Tỷ lệ tăng huyết áp ở Việt Nam qua các năm [15]
Năm

Tỷ lệ (%) trong dân số

1960

1

1992

11,7

2002

16,3

2009

25,1

.


.

5

1.1.2. Định nghĩa tăng huyết áp
Huyết áp không những thay đổi theo các sinh hoạt trên cùng một người, mà
còn thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc, xã hội người đó đang sinh sống. Vì vậy khó
có tiêu chuẩn THA cho từng cá thể [10]. Tiêu chuẩn HA bình thường và HA cao
được chấp thuận dựa trên thống kê học. Có ba tình huống chẩn đốn THA như sau
[28]:
-

Tại phịng khám: một người lớn có HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA

tâm trương ≥ 90 mmHg, hoặc đang dùng thuốc hạ áp hằng ngày.
-

Tại nhà: HA ≥ 135/85 mmHg.

-

Đo bằng máy đo HA 24 giờ: HA ≥ 125/80 mmHg.

1.1.3. Phân loại tăng huyết áp [10]
THA gồm 2 loại chính:
-

THA nguyên phát hay còn gọi là bệnh THA hay THA vơ căn: Khơng tìm

được ngun nhân và được xem là bệnh đa yếu tố, trong đó có sự tương tác giữa
yếu tố di truyền và môi trường, chiếm khoảng 95%.
-

THA thứ phát: THA xác định được nguyên nhân và có thể điều trị khỏi cho

bệnh nhân, chiếm tỷ lệ nhỏ.
1.1.4. Các biến chứng của tăng huyết áp [39]
THA có thể gây tử vong, hay để lại những di chứng nặng nề do ảnh hưởng
lên các cơ quan: mắt, não, tim, thận và động mạch ngoại biên (bảng 1.2).
Bảng 1.2: Tổn thương các cơ quan đích do tăng huyết áp [39]
Cơ quan Bệnh sử/ Triệu chứng

Khám thực thể

Xét nghiệm

Bệnh võng mạc

Soi đáy mắt

1.Võng

Nhìn mờ, đau đầu, rối

mạc

loạn định hướng

2.Não

Đột quỵ, cơn thoáng

Khiếm khuyết thần

MRI, CT hoặc siêu

thiếu máu não, lẫn/ rối

kinh khu trú, âm thổi

âm

loạn định hướng

động mạch cảnh

Đau ngực, NMCT, suy

Tim to, T4, ran ở phổi,

3.Tim

ĐTĐ: lớn thất trái

.


.

4.Thận

6

tim, ngưng tim, rung nhĩ

tim đập không đều

và/ hoặc NMCT cũ

Bệnh thận mạn, đa niệu,

Thận sờ được, âm thổi

Creatinine tăng,

tiểu đêm, urê huyết, phù

thượng vị

protein niệu, tiểu

ngoại biên

máu, siêu âm thấy
thận nhỏ với tăng
độ hồi âm

5.Tuần

Bệnh động mạch ngoại

Âm thổi động mạch

Chỉ số cổ chân-

hoàn

biên, đau cách hồi, thiếu

đùi, mất mạch chân

cánh tay ≤ 0,9

máu đầu chi
MRI, Magnetic Resonance Imaging. CT, Computed Tomography
NMCT, Nhồi Máu Cơ Tim. T4, Tiếng tim thứ 4. ĐTĐ, Điện Tâm Đồ.
1.1.5. Tăng huyết áp và bệnh động mạch ngoại biên chi dƣới
Lần đầu tiên, báo cáo lần thứ 7 của Ủy ban Quốc gia Mỹ về dự phòng, phát
hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp (the Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure, JNC 7) đã tuyên bố rằng bệnh động mạch ngoại biên chi dưới là tương
đương với nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ [28].
Bên cạnh các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch như hút thuốc lá, tăng

cholesterol máu, đái tháo đường, hầu hết các nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan
mạnh của bệnh động mạch ngoại biên chi dưới với tăng huyết áp. Trên bệnh nhân
THA khơng có triệu chứng BĐMNBCD, chỉ số khối cơ thất trái của nhóm CSCCCT thấp lớn hơn nhóm CSCC-CT bình thường có ý nghĩa thống kê (p=0,019) [19].
Tuy nhiên, mối liên quan này và các khuyến nghị về điều trị tăng huyết áp ở bệnh
nhân bệnh động mạch ngoại biên hiếm khi được thảo luận trong các y văn [28],
[48]. Người ta ước tính hiện tại có khoảng 2-5% bệnh nhân THA có đau cách hồi và
50-92% bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên chi dưới có tăng huyết áp [48]. Tỷ lệ
BĐMNBCD có triệu chứng ở nữ có liên quan với độ nặng của tăng huyết áp [57].

.


.

1.2.

7

HÚT THUỐC LÁ

1.2.1. Dịch tễ học
Việc sử dụng thuốc lá tiếp tục là nguyên nhân gây bệnh hàng đầu có thể
phòng ngừa được. Tỷ lệ tử vong do các bệnh khơng lây nhiễm đang ngày càng tăng.
Bốn nhóm bệnh ung thư, đái tháo đường, bệnh tim mạch và bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) gây ra khoảng 63% các
trường hợp tử vong trên toàn cầu và hút thuốc lá là một trong những yếu tố gây
bệnh thường gặp nhất [61].
Hút thuốc lá gây ra khoảng sáu triệu trường hợp tử vong trên toàn thế giới
mỗi năm, trong đó có hơn 600.000 người khơng hút thuốc tử vong do hít khói thuốc
lá thụ động [61]. Khả năng một người HTL tử vong sớm vì bệnh liên quan HTL là

50%. Đa số người HTL bắt đầu hút thuốc ở tuổi thanh thiếu niên và khoảng 80%
bắt đầu hút thuốc lúc 18 tuổi. Nếu tiếp tục như khuynh hướng hiện nay, sẽ có
khoảng một tỷ người tử vong do thuốc lá trong thế kỷ 21 và 80% con số này xảy ra
ở các nước có mức thu nhập trung bình – thấp [67].
Hơn cả sự tích tuổi, HTL là nguyên nhân độc lập quan trọng nhất của bệnh
mạch vành. So với người khơng hút thuốc, người HTL có tuổi thọ giảm ít nhất 10
năm và tăng nguy cơ bệnh mạch vành, đột quỵ 2 đến 4 lần. HTL là nguyên nhân
của khoảng 20-30% trường hợp bệnh mạch vành và 10% trường hợp nhồi máu não
[51]. Khoảng 90% bệnh động mạch ngoại biên chi dưới và 50% phình động mạch
chủ bụng ở dân số khơng đái tháo đường có thể do hút thuốc lá [24].
Việt Nam hiện vẫn là một trong 15 nước có tỷ lệ hút thuốc lá cao nhất thế
giới [51]. Khảo sát tình hình người lớn hút thuốc lá trên toàn cầu của Tổ chức Y tế
thế giới năm 2008-2010 ở 14 nước cho thấy: Tỷ lệ người lớn HTL ở Việt Nam là
25% (đứng thứ 11) và tỷ lệ người lớn không HTL bị phơi nhiễm khói thuốc lá nơi
cơng sở là 49% (đứng thứ 4) [67].
1.2.2. Tác hại của hút thuốc lá
Thuốc lá gây ra các bệnh lý nguy hiểm như đột quỵ, bệnh mạch vành, phình
động mạch chủ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư, bệnh lý ở trẻ sơ sinh (hội

.


.

8

chứng đột tử, hội chứng nguy kịch hô hấp, nhẹ cân lúc sinh) và gây tử vong sớm ở
40% đối tượng đang hút thuốc lá (hình 1.1) [67]. Hút thuốc lá điếu, hút xì gà, ống
điếu hay HTL thụ động đều làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành. Ở người khơng
HTL, hít khói thuốc thụ động làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch 25-30% và tăng

nguy cơ trụy tim mạch nếu có bệnh tim mạch trước đó [61]. Khơng có mức phơi
nhiễm khói thuốc lá thụ động nào là an tồn [67].
Ba ngun nhân chính gây tử vong liên quan hút thuốc lá là bệnh tim mạch,
ung thư và bệnh phổi. Thuốc lá ít hắc ín hay thuốc lá nhẹ không làm giảm nguy cơ
mắc bệnh ở người hút thuốc. Thêm nữa, nicotine trong thuốc lá là một chất gây
nghiện nên tuổi bắt đầu HTL càng sớm thì khả năng lệ thuộc càng cao [24].

Hình 1.1: Các bệnh lý gây ra bởi hút thuốc lá và phơi nhiễm khói thuốc lá thụ động
“Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới, 2011” [67]
1.2.3. Hút thuốc lá và bệnh động mạch ngoại biên chi dƣới
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bệnh và khoảng 50%
BĐMNBCD có liên quan HTL [61]. So với người khơng hút thuốc, người HTL có

.


.

9

nguy cơ mắc bệnh động mạch ngoại biên chi dưới sớm hơn 10 năm và tiến triển đến
đoạn chi nhanh hơn. Mối liên quan giữa HTL và BĐMNBCD được báo cáo lần đầu
tiên vào năm 1911 [55]. Đến năm 2004, Willigendael và cộng sự đã viết một tổng
quan hệ thống về mối liên quan này. Tổng quan dựa trên 4 nghiên cứu đoàn hệ và
13 nghiên cứu cắt ngang, nguy cơ mắc BĐMNBCD được tính từ các nghiên cứu cắt
ngang là OR=2,3 cho người đang HTL và OR=2,6 cho người từng HTL.
Hút thuốc lá gây tăng tình trạng co mạch, dẫn đến tăng nguy cơ biểu hiện
triệu chứng của bệnh động mạch ngoại biên chi dưới và phình động mạch chủ bụng
[61]. Nghiên cứu đoàn hệ của Kollerits ở 1.160 đối tượng nam, tuổi 40-59, theo dõi
trong 5 năm, cho thấy nguy cơ đau cách hồi mới mắc ở người đang HTL là

HR=2,20 (95% KTC: 1,24-3,92).
HTL càng nhiều, khả năng mắc BĐMNBCD càng cao. Nghiên cứu đoàn hệ
của Conen đã chứng minh điều này [29]. Nguy cơ mới mắc BĐMNBCD của nhóm
đang HTL dưới 15 điếu/ngày thấp hơn so với nhóm HTL trên 15 điếu/ngày, tương
ứng là HR=11,94 (95% KTC: 6,90-20,65) thấp hơn HR=21,08 (95% KTC: 13,1033,91). Tương tự, nguy cơ này cũng gia tăng theo số gói x năm HTL, HR tương ứng
của nhóm HTL dưới 10, 10-29 và trên 30 gói x năm là 2,52 (95% KTC: 1,49-4,25),
6,75 (95% KTC: 4,33-10,52) và 11,09 (95% KTC: 6,94-17,72).
Nguy cơ mắc BĐMNBCD giảm sau khi ngưng HTL, tuy nhiên, nguy cơ này
khó có thể bằng với người khơng hút thuốc nếu thời gian HTL kéo dài trước đó. Lee
kết luận nguy cơ mắc BĐMNBCD ở đối tượng nam, trên 50 tuổi, sống tại Hàn
Quốc và đã từ bỏ HTL là OR=2,31 (95% KTC: 1,20-2,42) thấp hơn so với nhóm
đang HTL, OR=4,30 (95% KTC: 2,13-8,66) [43]. Phân tích gộp của Lu ghi nhận
nguy cơ BĐMNBCD ở nhóm bỏ HTL vẫn cao hơn so với nhóm khơng HTL,
OR=1,67 (95% KTC: 1,54-1,81) [46].
Một số nghiên cứu cho thấy mối liên quan của HTL với BĐMNBCD là chặt
chẽ hơn mối liên quan với bệnh mạch vành. Phân tích gộp của Lu về mối liên quan
giữa HTL và BĐMNBCD với 43 nghiên cứu cắt ngang, 10 nghiên cứu đoàn hệ và 2
nghiên cứu bệnh chứng cũng ủng hộ điều này [46]. Nguy cơ mắc BĐMNBCD trên

.


.

10

người HTL là OR cộng gộp = 2,71 (95% KTC: 2,28-3,21), cao hơn nguy cơ mắc
bệnh mạch vành trong phân tích gộp của Huxley (2011): RR=1,72 (95% KTC:
1,57-1,88) cho nam và RR=1,92 (95% KTC: 1,66-2,23) cho nữ. Và khác với bệnh
mạch vành, mối liên quan của HTL và BĐMNBCD không khác biệt giữa hai giới.

1.3.

BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN CHI DƢỚI

1.3.1. Đại cƣơng [30], [64]
Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral Artery Disease, PAD) là bệnh lý ở
các động mạch không phải động mạch vành, gây rối loạn cấp máu cho não, nội tạng
và các chi. Các động mạch (ĐM) này bố trí ở trên hồnh (ĐM cảnh, ĐM đốt sống,
ĐM dưới đòn, ĐM chi trên, ĐM chủ ngực) hay dưới hoành (ĐM chủ bụng, ĐM
thận, ĐM mạc treo tràng, ĐM chậu và ĐM chi dưới). Trong đó, vị trí tổn thương
phổ biến nhất là ĐM chi dưới nên thuật ngữ PAD thường được dùng cho
BĐMNBCD. Ở đây, chúng tôi cũng dùng PAD để nói đến bệnh lý gây tắc nghẽn
một phần hay hoàn toàn các động mạch ở chi dưới.
Chi dưới được tưới máu bởi ĐM đùi chung, phân nhánh thành ĐM đùi nơng
và đùi sâu (hình 1.2-A). ĐM đùi nơng chạy về phía trước giữa cơ khép và cơ tứ đầu
đùi. Khi xuống 1/3 xa đùi, ĐM đùi nông chạy sát xương đùi, và đi qua ống cơ khép
đổi tên thành ĐM khoeo- chia thành ĐM chày trước và thân chày mác ở mức lồi củ
chày. Thân chày mác sau đó chia thành ĐM chày sau và ĐM mác.
Nguyên nhân BĐMNBCD thường gặp nhất là xơ vữa động mạch (hình 1.2B). Xơ vữa khơng chỉ là sự lắng đọng lipid, mà cịn là q trình tương tác giữa
những rối loạn chức năng nội mạc, hiện tượng viêm và các yếu tố nguy cơ. Trong
đó, viêm đóng vai trị quan trọng trong sự khởi phát và tiến triển của BĐMNBCD
[25]. Ngồi ra, BĐMNBCD cũng có thể do huyết khối, tắc mạch, viêm mạch, loạn
sản sợi cơ hay do chèn ép từ bên ngồi.
ĐMNBCD có liên quan mạnh với các biến cố bệnh mạch vành và đột quỵ.
Chất lượng cuộc sống và khả năng độc lập của những bệnh nhân BĐMNBCD có
triệu chứng (như đau cách hồi) bị sụt giảm. Tuy trước đây, việc chẩn đốn và điều
trị BĐMNBCD là khơng đầy đủ nhưng điều này đang được khắc phục. Hiện nay,

.

.

11

các bác sĩ tim mạch ngày càng quan tâm nhiều hơn đến chẩn đốn và điều trị
BĐMNBCD.

A.

B.
Hình 1.2: Đặc điểm động mạch ngoại biên chi dưới. A- Giải phẫu ĐM chi

dưới. B- Nguyên nhân BĐMNBCD do xơ vữa động mạch.
1.3.2. Dịch tễ học
Tỷ lệ BĐMNBCD thay đổi tùy đặc điểm dân số nghiên cứu và các tiêu chí
chẩn đốn được sử dụng. Trong đó, phần lớn các nghiên cứu dịch tễ dùng phương
pháp chẩn đốn khơng xâm lấn và đo CSCC-CT là phương pháp được dùng nhiều
nhất. Tỷ lệ BĐMNBCD trong dân số chung thay đổi trong khoảng 6% -20% tùy
theo độ tuổi của dân số nghiên cứu [55], [56]. Tỷ lệ mới mắc BĐMNBCD khoảng
0,5-1‰ mỗi năm, tương ứng là 1-2% tổng số bệnh nhân BĐMNBCD [37], [55].
Về giới, tỷ lệ mắc BĐMNBCD ở nam cao hơn nữ trong hầu hết các nghiên
cứu [37], [38], [55]. Nguy cơ mắc BĐMNBCD cũng khác nhau theo chủng tộc.
Nghiên cứu của Allison cho thấy nguy cơ BĐMNBCD cao nhất ở người da đen,
nguy cơ thấp hơn ở người da trắng không Tây Ban Nha và nguy cơ thấp nhất ở
người gốc Tây Ban Nha và người Trung Quốc [20]. Tỷ lệ BĐMNBCD cao ở bệnh
nhân trên 70 tuổi hay nhóm tuổi trẻ hơn (50-69 tuổi) nhưng có kèm các yếu tố nguy
cơ xơ vữa động mạch, đặc biệt là hút thuốc lá và/hoặc đái tháo đường [55].

.

.

12

Bảng câu hỏi về đau cách hồi thường được dùng để khảo sát tỷ lệ
BĐMNBCD có triệu chứng. Kết quả hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân BĐMNBCD có đau cách hồi là 10-30%. Tính trong dân số chung, tuổi lớn
hơn 40, tỷ lệ đau cách hồi là khoảng 1,0-4,5% [37], [55]. Nguy cơ đau cách hồi ở
nam cao hơn nữ và tăng theo tuổi [31], [55]. Về khả năng đoạn chi do BĐMNBCD,
tỷ lệ mới mắc mỗi năm vào khoảng 112 đến 250 trường hợp trên một triệu dân.
Khuynh hướng dịch tễ học của BĐMNBCD trong tương lai rất khó dự đốn
do những thay đổi các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là hút thuốc lá và đái tháo đường.
Thêm nữa, tuổi thọ của đối tượng có bệnh mạch vành và đột quỵ được cải thiện
đáng kể, điều này cho phép BĐMNBCD được biểu hiện nhiều hơn.
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được của xơ vữa động mạch vành cũng
gây ra xơ vữa động mạch ngoại biên. Hút thuốc lá, đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn
lipid máu (RLLM) và tăng huyết áp là bốn yếu tố nguy cơ kinh điển của
BĐMNBCD. Tăng homocystein máu, bệnh thận mạn, đề kháng insulin và tăng
protein C hoạt hóa (CRP) cũng làm tăng nguy cơ BĐMNBCD (Bảng 1.3). Nguy cơ
BĐMNBCD và đau cách hồi tăng theo gánh nặng các yếu tố nguy cơ trên.
Bảng 1.3: Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch ngoại biên chi dưới [30]
Yếu tố nguy cơ

OR (95% KTC)

Hút thuốc lá

4,46 (2,25-8,84)

Đái tháo đường

2,71 (1,03-7,12)

Tăng huyết áp

1,75 (0,97-3,13)

Tăng cholesterol máu

1,68 (1,09-2,57)

Tăng homocystein máu

1,92 (0,95-3,88)

Bệnh thận mạn

2,00 (1,08-3,70)

Đề kháng insulin

2,06 (1,10-4,00)

Protein C hoạt hóa

2,20 (1,30-3,60)

Tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân (BN) đái tháo đường thường
rộng, trầm trọng và vơi hóa nhiều hơn BN khơng ĐTĐ [49]. Nguy cơ tổn thương ở

.


.

13

động mạch đùi và khoeo của bệnh nhân có hay khơng có đái tháo đường tương tự
nhau. Tuy nhiên, tổn thương các động mạch xa (ĐM chày và mác) trên bệnh nhân
ĐTĐ là thường gặp hơn so với đối tượng có yếu tố nguy cơ BĐMNBCD khác [30].
Đái tháo đường còn làm tăng nguy cơ đoạn chi do thiếu máu cục bộ nặng. Về
RLLM, tăng cholesterol toàn phần và tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density
Lipoprotein, LDL) làm tăng nguy cơ mắc BĐMNBCD và đau cách hồi.
Trong một tổng quan mới đây của Criqui về dịch tễ học BĐMNBCD, ngoài
các yếu tố nguy cơ trên còn thêm các yếu tố khác như tăng mỗi 10 tuổi, tiền căn
bệnh tim mạch cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh (hình 1.3) [31]. Nguy cơ
BĐMNBCD tăng thêm 33,8% nếu tiền căn có bệnh mạch vành (BMV), 32,4% nếu
tiền căn có tai biến mạch máu não (TBMMN) và 53,9% nếu có cả hai [62]. Về mối
liên quan giữa tăng chỉ số khối cơ thể (CSKCT) và BĐMNBCD, nhiều kết quả còn
trái ngược nhau: tổng quan của Criqui cho thấy tăng mỗi 1kg/m2 giảm được 20%
nguy cơ trong khi nghiên cứu của Sundaram cho thấy tăng cân làm tăng nguy cơ
mắc bệnh [31], [63].

Hình 1.3: Nguy cơ mắc BĐMNBCD ở các nước có thu nhập cao (cao), thấp-trung
bình (thấp-TB) và chung cho các mức thu nhập. “Nguồn: Criqui M.H., 2015” [31]

.