GIÁO TRÌNH ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN 1

PHẦN III
ĐIỀU TRỊ HỌC TÂM THẦN

256


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN
Nguyễn Văn Ngân
1. Đại cương.
1.1.Đặt vấn đề:
Những thế kỷ trước đây, dưới sự thống trị của nhà thờ và chế độ
phong kiến, bệnh nhân tâm thần hầu như không được điều trị mà chỉ được
nhận các hình thức cực hình tàn bạo. Từ năm 1793, bác sĩ người Pháp
Pilippe Pinel (1745-1826) đã mang "hơi ấm của tình người" (chaleur
humaine) đến cho các người bệnh tâm thần ở 2 trại: Bicetre và Salpetriere.
P. Pinel là người đầu tiên đã xố bỏ xiềng xích, cải tạo hồn cảnh, cải
tiến chế độ săn sóc cho bệnh nhân tâm thần, Ông đã đưa những bệnh nhân
tâm thần về vị trí người bệnh theo đúng nghĩa của nó.
Từ sau năm 1973 đến nay, việc điều trị bệnh nhân tâm thần có nhiều
tiến bộ, nhiều phương pháp điều trị khác nhau lần lượt ra đời. Đặc biệt chú
ý là từ khi người ta tìm ra các thuốc hướng tâm thần (psychotrop) thì Tâm
thần học chuyển lên một giai đoạn mới - giai đoạn xác định được vị trí của
mình trong sự phát triển chung của Y học.
1.2. Phân loại các phương pháp điều trị tâm thần:
Cho đến nay các phương pháp điều trị bệnh tâm thần có thể chia thành 2
nhóm liệu pháp chính.
1.2.1. Các liệu pháp sinh học:
+ Liệu pháp sinh học tác động trực tiếp lên cơ thể gọi là khách thể
sinh học.
+ Liệu pháp sinh học tác động lên bệnh tật gọi là các quá trình sinh
học bao gồm:

- Các liệu pháp chung.
- Các liệu pháp hoá dược.
- Các liệu pháp chuyên biệt.
1.2.2. Các liệu pháp tâm lý - xã hội:
Tác động lên nhân cách người bệnh, lên người bệnh với tư cách là
một khách thể xã hội nhằm hồi phục năng lực của người bệnh, sớm đưa
người bệnh trở lại với đời sống xã hội.
1.3. Những quan điểm tiến bộ về điều trị từ thế kỷ thứ XVIII - XIX:
Về phương diện điều trị bệnh tâm thần trong giai đoạn từ thế kỷ thứ
XVIII đến nửa đầu của thế kỷ thứ XIX đã đạt được nhiều tiến bộ có tính
chất nhảy vọt với nhiều phương pháp phong phú rất khác nhau đã làm cho
Tâm thần học thay đổi bộ mặt một cách cơ bản..
257


+ Năm 1917, W.V.Jauregg đề xuất gây cơn sốt rét điều trị bệnh liệt
tuần tiến do giang mai.
+ Năm 1934, Sakel (Áo) dùng phương pháp sốc insuline.
+ Năm 1935, V. Meduna (Hungari) gây cơn co giật bằng thuốc
cardiazon.
+ Năm 1938, U. Cerletti. L. Bini (Ý) gây cơn co giật bằng điện.
+ Năm 1949, V.A.Giliarovsky dùng máy gõ nhịp gây ngủ.
+ Ngồi ra cịn có một số biện pháp khác được thực hiện để điều trị
bệnh nhân tâm thần như Cloetta gây ngủ bằng thuốc.
+ H. Laborit đề xuất phương pháp điều trị bệnh nhân tâm thần bằng
đông miên kết hợp với liều thuốc cocktailytique.
2. Các phương pháp điều trị bệnh tâm thần.
2.1. Các liệu pháp sinh học:
2.1.1. Liệu pháp hoá dược:
 Lịch sử nghiên cứu thuốc hướng tâm thần:

+ Từ thời xa xưa, ở Ấn Độ người ta đã biết sử dụng cây "rắn cắn" để
chữa các chứng mất trí, mất ngủ, nghi bệnh,...
+ Vào năm 1582, Leonhard Rauwolfia - bác sĩ người Đức đã mô tả
cây "rắn cắn" và gọi là rauwolfia serpentina bentami. Ngoài tác dụng giảm
đau, hạ huyết áp, thuốc này cịn có tác dụng điều trị một số trạng thái hưng
phấn tâm thần .
+ Năm 1850, người ta sử dụng chloralhydrat chống các trạng thái kích
động tâm thần.
+ Năm 1903, veronal đã được sử dụng trong lâm sàng.
+ Năm 1912, sử dụng phenobarbital để gây ngủ kéo dài...
Ở Việt Nam, dưới sự thống trị của chế độ phong kiến và thực dân, các
bệnh viện tâm thần hầu như khơng có, bệnh nhân tâm thần khơng được
điều trị.
Theo các tài liệu của y học cổ truyền dân tộc, từ thế kỷ XVIII Hải
Thượng Lãn Ơng đã có những quan niệm bước đầu về các rối loạn chức
năng tâm thần. Ơng đã giải thích co giật động kinh là "âm thuộc thủy, thủy
thuộc huyết, huyết sinh ra cơ nhục, khi huyết bị hư thì khơng có tác dụng
vinh nhuận cho gân, xương do đó mà tay chân rời rạc" (trong Hải y cầu
nguyện).
Ơng đã có các bài thuốc chữa triệu chứng rối loạn tâm thần như bài
thuốc "Bá tử nhân thang" điều trị bệnh điên cuồng hậu sản; "Thanh tâm
lương huyết thang" điều trị chứng mất ngủ,...
258


Hiện nay, Tâm thần học nước ta đã kế thừa được di sản q báu của
ơng cha và tiếp thu được những kiến thức hiện đại của Tâm thần học thế
giới. Chúng ta đã và đang từng bước áp dụng rộng rãi các thành tựu mà
ngành Tâm thần học thế giới đã đạt được trong các lĩnh vực nghiên cứu,
điều trị và giảng dạy.

 Sự ra đời của các thuốc hướng tâm thần trong thế kỷ thứ XX:
+ Sự ra đời của thuốc an thần kinh đã đánh dấu một mốc son cho sự
phát triển của kỷ nguyên mới các thuốc hướng tâm thần.
Năm 1949, Charpentier đã tổng hợp thành công chlorpromazin.
Năm 1952, các nhà tâm thần học Pháp J. Delay và J. Deniker, lần đầu
tiên sử dụng chlorpromazin vào lâm sàng tâm thần cho kết quả tốt và đã mở
ra một thời kỳ mới cho việc dùng thuốc chữa bệnh tâm thần như các bệnh
nội khoa khác. Từ đó, người ta liên tiếp tổng hợp được nhiều loại thuốc
hướng tâm thần khác nhau.

259


+ Trên cơ sở tác dụng của thuốc hướng tâm thần, nhiều phương pháp
điều trị khác nhau đã ra đời và phát huy tác dụng như: liệu pháp tâm lý, liệu
pháp lao động và các liệu pháp tái thích ứng xã hội khác. Những liệu pháp
này làm cho bệnh nhân tâm thần ngày càng được điều trị toàn diện hơn.
+ Liệu pháp hoá dược là một biện pháp chữa bệnh tâm thần có tầm
quan trọng đặc biệt. Nếu hành động "phá xiềng cho người bệnh tâm thần"
của P. Pinel được xem là cuộc cách mạng thứ nhất trong Tâm thần học thì
sự xuất hiện chlopromazin được xem là cuộc cách mạng thứ hai. Nó đã làm
thay đổi hẳn bộ mặt của Tâm thần học.
+ Liệu pháp hoá dược cho phép giảm số bệnh nhân nội trú, giảm số
ngày nằm viện và đại đa số bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú với kết
quả tốt.
+ Liệu pháp hoá dược đã thu hẹp phạm vi của liệu pháp sốc điện đến
mức thấp nhất.
+ Liệu pháp hoá dược đã cải thiện mối quan hệ thầy thuốc với bệnh
nhân, bệnh nhân với bệnh nhân, bệnh nhân với gia đình và lcộng đồng.
Nhờ đó, bệnh nhân tâm thần có thể được gia đình, cộng đồng chấp nhận và

dung nạp ngày càng nhiều hơn.
+ Liệu pháp hoá dược đã thật sự làm giảm được sự đau khổ cho người
bệnh tâm thần, duy trì được khả năng lao động, làm giảm được các hành vi
nguy hại, đỡ được một phần gánh nặng cho gia đình và xã hội.
+ Về kiến trúc bệnh viện tâm thần, hệ thống mở đã thay thế hệ thống
kín, xố bỏ ấn tượng bệnh viện tâm thần là nhà tù. Có thể xây dựng bệnh
viện tâm thần ngay giữa thành phố nơi dân cư đông đúc, gần gũi với cộng
đồng.
 Liệu pháp co giật bằng hoá dược:
+ Năm 1935, Meduna người Hungari dùng camphora 25% tiêm bắp
thịt để gây co giật. Nhưng phương pháp này có nhược điểm là khó xác định
được liều lượng, thời gian tiềm tàng khá lâu, có cơn co giật tái phát. Do đó,
chẳng bao lâu biện pháp này đã được thay thế bằng cardiazon 10%  4-6
ml tiêm tĩnh mạch nhanh (1ml trong thời gian /1giây). Liều gây co giật
trung bình là 5-6 ml.
+ Esquibil (1958), dùng indoclon dạng khí có thể gây co giật.
Như vậy, rõ ràng là tác dụng của liệu pháp gây co giật chính là tác
dụng của cơn co giật.

260


2.1.2. Liệu pháp sốc điện:
+ Năm 1935, một bác sĩ người Ý là U. Cerletti tình cờ phát hiện hiện
tượng sốc điện và ứng dụng để xử trí những trường hợp kích động tâm thần
vận động.
+ Năm 1938, cũng một bác sĩ người Ý là L. Bini nghiên cứu sáng chế
ra máy sốc điện cơ bản gồm một bộ tạo ra các dòng xung điện gọi là bộ tạo
xung Trigơ.
+ Sốc điện (electro-convulsive therapy - ECT), về thực chất là đưa

một dòng xung điện ngoại lai gây cộng hưởng với dòng điện não. Dòng
điện này làm quá ngưỡng hoạt động của các tế bào thần kinh thùy trán hoặc
thùy thái dương, tạo ra cơn co giật kiểu động kinh và một tình trạng hơn mê
ngắn, xố đi tồn bộ

261


những chức năng hoạt động tâm thần được hình thành trong quá trình sống
cũng như các rối loạn tâm thần được hình thành trong quá trình bị bệnh.
Sau một liệu trình gây sốc thì chỉ có các chức năng hoạt động tâm thần bình
thường được phục hồi trở lại vì đó là các định hình khó làm thay đổi được
trong quá trình sống.
+ Nhiều nhà tâm thần học cho rằng phải hạn chế sử dụng ECT. Lý do
chính là do việc sử dụng ECT khơng hợp lý, nó gây ra một cơn co giật, làm
cho gia đình và bệnh nhân rất lo ngại, nhiều khi còn hoang mang, thiếu tin
tưởng vào phương pháp điều trị này.
+ Các tác giả đã dùng cura làm thuốc giãn cơ dự phòng gãy xương.
Năm 1951, succinylcholine (là loại thuốc giãn cơ ngắn) đã chính thức được
sử dụng làm thuốc giãn cơ cho ECT.
+ Năm 1957, indokolon đã xuất hiện như một thuốc mới làm giảm co
giật.
2.1.3. Liệu pháp sốc insuline:
Năm 1935, một bác sĩ người Áo là Sakel khi điều trị bệnh đái tháo
đường bằng insuline, đã nhận thấy người bệnh giảm cả trạng thái hưng
phấn tâm thần. Từ đó Ơng đã đi sâu nghiên cứu và áp dụng insuline vào
lâm sàng tâm thần. Đến nay việc điều trị bệnh tâm thần bằng sốc insuline
cịn có nhiều ý kiến khác nhau, nhất là về cơ chế tác dụng. Có một số giả
thuyết về cơ chế tác dụng của insuline trong lâm sàng tâm thần như sau:
+ Giả thuyết về phản ứng toàn thân: gây sốc là gây cho cơ thể một

stress, bắt buộc cơ thể phải huy động các cơ chế tự vệ chống lại các stress
đó đồng thời cũng điều chỉnh các rối loạn trong hoạt động tâm thần.
+ Giả thuyết về sự tiêu tan và tái tạo: gây sốc là làm tiêu tan các yếu
tố bệnh lý mới được hình thành, khơng bền vững, đồng thời tái tạo trở lại
các chức năng tâm thần bình thường được hình thành trong quá trình sống
đã bị lấn át trong khi bị rối loạn tâm thần.
+ Giả thuyết về sự tăng tiết các hormone: gây sốc là tạo ra các yếu tố
tác động đến vùng dưới đồi và tuyến yên, có tác dụng điều chỉnh hoạt động
của toàn bộ các tuyến nội tiết trong cơ thể, làm tăng cường các yếu tố bảo
vệ, qua đó làm tăng sự bảo vệ của tổ chức não, chống lại tác động của các
yếu tố bệnh lý.
Insuline gây sốc là loại insuline tác dụng nhanh và đào thải nhanh.
Insuline khơng có tác dụng trực tiếp lên tế bào thần kinh mà tác dụng điều
trị chủ yếu của nó là tình trạng hơn mê do giảm glucose máu.

262


2.1.4. Liệu pháp bơm khí não:
Năm 1918, một nhà phẫu thuật người Anh là Dandy đã đề xuất
phương pháp chụp não bơm khí (pneumoencephalography). Phương pháp
này nhanh chóng được áp dụng vào lâm sàng thần kinh-tâm thần với mục
đích chẩn đoán bệnh.
Năm 1926, Fischer nhận thấy phương pháp chụp não bơm khí cịn có
tác dụng điều trị một số trạng thái rối loạn tâm thần.
Năm 1939, Paulian và Chilimal đã đưa ra thuật ngữ "liệu pháp khí
não" (pneumoencephalotherapy).

263

Ở Việt Nam, từ năm 1964, Khoa Tâm thần - Bệnh viện 103 đã áp
dụng phương pháp này để điều trị cho một số trạng thái rối loạn tâm thần.
Sau khi bơm khơng khí, ở bệnh nhân xuất hiện một loạt phản ứng tâm-sinh
lý và thần kinh thực vật giống như hiện tượng "sốc". Do vậy, bác sĩ Lê Hải
Chi đề nghị dùng thuật ngữ "sốc khơng khí" (pneumoshock). Năm 1979,
Khoa Tâm thần - Bệnh viện 103 đã thống nhất gọi là "liệu pháp bơm khí
não" (pneumoencephalotherapy).
Về cơ chế tác dụng: hiện nay chưa rõ ràng mà mới chỉ là những giả
thuyết. Một trong những giả thuyết được nhiều người đồng ý là giả thuyết
của Rey-Ardid. Theo giả thuyết này thì tác dụng của bơm khí não là:
+ Dẫn lưu các chất độc có chứa trong DNT.
+ Bóc tách các chỗ dính trong màng não và trong hệ thống não thất.
+ Kích thích tuyến n và thơng qua đó điều chỉnh lại hệ thống nội tiết
trong cơ thể.
+ Với áp lực khơng khí cao thì oxy có thể thấm qua hàng rào máu
não, cải thiện thêm cho các tổ chức não bị thiếu oxy.
+ Kích thích các trung khu thực vật ở thành não thất và gian não nhất
là vùng dưới đồi thị, điều chỉnh lại hoạt động của hệ thống thần kinh-thực
vật, hệ thần kinh-nội tiết.
Thông qua 5 tác dụng trên mà bơm khí não có khả năng làm ổn định
trở lại một số trạng thái rối loạn tâm thần.
2.2. Liệu pháp tâm lý:
Từ thời xa xưa, con người đã biết cách tác động lên tâm lý nhằm mục
đích chữa bệnh. Nhưng trong một thời gian dài, liệu pháp tâm lý lại không
được thừa nhận trong giới y học.
Liệu pháp tâm lý (LPTL) chỉ thực sự phát triển từ cuối thế kỷ thứ XIX
trở lại đây. Cho đến nay, LPTL không chỉ dừng lại trong lĩnh vực Tâm thần
học mà nó cịn thâm nhập vào tất cả các bộ môn lâm sàng khác.
Người ta đã thành lập các trung tâm liệu pháp tâm lý để tư vấn cho các

hoạt động tâm lý-xã hội khác nhau như tư vấn về hơn nhân, gia đình, giáo
dục con cái, người cao tuổi, ...
Hiện nay, ở nước ta chưa có bác sĩ chuyên khoa liệu pháp tâm lý và
việc tổ chức các hoạt động TLLP cũng chưa được chú ý đúng mức.
Dù có sự khác nhau, song ở tất cả các nước đều có những yêu cầu cao,
nghiêm ngặt về hành vi và đạo đức của người thực hiện LPTL, không được
phép làm nặng thêm chấn thương tâm thần của bệnh nhân.
Một số liệu pháp tâm lý thường gặp như giải thích hợp lý, ám thị, thơi
miên, tự ám thị, tâm lý nhóm, tâm lý gia đình, liệu pháp nghệ thuật, ... đã
264


trở nên quen thuộc với các bác sĩ chuyên ngành Tâm thần cũng như các bác
sĩ đa khoa.
2.3. Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần:
Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần là một trong những liệu pháp
vô cùng quan trọng trong Tâm thần học cũng như trong các chuyên ngành
Y học lâm sàng khác. Đây là những liệu pháp nhằm phục hồi cả chức năng
sức khoẻ thể chất lẫn chức năng sức khoẻ tinh thần và tâm lý cho người
bệnh.
Người bệnh có thể tham gia liệu pháp này một cách chủ động, tích cực
hoặc tham gia một cách bị động. Hiệu quả của liệu pháp phụ thuộc rất
nhiều vào điều kiện môi trường, vào kinh nghiệm của thầy thuốc, vào trang
bị vật chất của mỗi cơ sở phục hồi chức năng và nhất là phụ thuộc vào tình
trạng bệnh tật của người bệnh.
Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần gồm có nhiều loại, nhiều
phương pháp như lao động liệu pháp, văn hoá liệu pháp, nghỉ ngơi và giải
trí, tập luyện thân thể, ...
3. Những quan niệm mới trong điều trị bệnh tâm thần.
Từ những năm 60, Tâm thần học có một bước chuyển biến quan trọng

về xây dựng mơ hình tổ chức cứu chữa bệnh tâm thần và chăm sóc sức
khoẻ tâm thần (CSSKTT) trên cơ sở lồng ghép với Y tế cộng đồng.
Không xây dựng các bệnh viện tâm thần lớn và tập trung mà xây
dựng các bệnh viện tâm thần cỡ nhỏ và trung bình 100-500 giường bệnh ở
gần các khu vực dân cư.
Giải toả các cơ sở nội trú gị bó, đưa tối đa bệnh nhân tâm thần trở về
với gia đình, giảm giường bệnh nội trú, ...
3.1. Khu vực tâm thần học:
Ở Pháp năm 1960 qui định khu vực tâm thần học, tương ứng với một
khu vực địa lý và dân số là 67.000 dân.
+ Khu vực tâm thần học được xác định:
- Về địa lý, là khu vực quản lý một số dân cư nhất định.
- Về bệnh tật các bệnh tâm thần, nghiện rượu, nghiện ma túy.
- Về chính sách y tế phát hiện sớm, phịng bệnh và chăm sóc sau khi
ra viện.
+ Thực hiện CSSKTT do nhiều bộ môn tham gia như bác sĩ tâm thần,
cán bộ tâm lý lâm sàng, cán sự xã hội, y tá điều dưỡng viên tâm thần.
+ Mỗi đơn vị tâm thần có một khoa nội trú 50 giường tại một bệnh
viện tâm thần gần nhất.
+ Xây dựng các khu vực tâm thần nhằm 3 mục đích:
265


- Làm cho mọi cơng dân được chăm sóc có chất lượng ở gần nhà
mình nhất.
- Tránh việc nằm viện hay tái nhập viện bằng cách tích cực phịng
bệnh và điều trị củng cố, duy trì kết quả điều trị sau đợt nằm viện.
- Cải thiện các điều kiện nằm viện và nhất là chuyển các nhân viên
canh giữ
bệnh nhân thành những y tá làm việc chuyên môn.

+ Tương đương với 2 khu vực tâm thần chung lại có một khu vực tâm
thần dành cho trẻ em.
3.2. Khu vực dịch tễ học (ECA):
+ Được thành lập ở Mỹ năm 1963, quản lý một khu vực địa lý với
200.000 dân. Nhiệm vụ cũng tương tự như của khu vực tâm thần của Pháp.
+ Đây là mơ hình CSSKTT tiên tiến nhưng chỉ có thể áp dụng cho các
nước kinh tế phát triển.

266


3.3. Về tổ chức mạng lưới CSSKTT trong nhà trường phổ thông:
+ Theo tài liệu của Mỹ, các trường học đang nhận ra rằng: việc cộng
tác với các ngành khác trong cộng đồng là cần thiết trong việc CSSKTT
cho học sinh trong nhà trường.
+ Người ta cũng đề nghị tăng cường các dịch vụ CSSKTT trong nhà
trường và có thể tư nhân hố các dịch vụ này.
+ Có các cơ cấu của mơ hình mạng lưới nêu ra như: đội CSSKTT gồm
các thành viên như nhà trường, gia đình và cộng đồng.
3.3.1. Mơ hình ở Australia:
+ Đã đưa ra những dự án quốc gia về một số khu vực nhà trường trong
các cấp học ở những vùng nông thôn và thành phố khác nhau. Mục đích
của dự án là gắn kết sự tiếp cận của nhà trường để tăng cường CSSKTT và
phòng chống tự sát ở các nhà trường PTTH.
+ Bên cạnh đó người ta cũng thiết kế chương trình sức khoẻ ở trường
tiểu học và trung học cơ sở.
3.3.2. Mơ hình ở Thái Lan:
+ Có hình thức hội CSSKTT học đường, bao gồm các thành phần
tham gia:
- Bệnh viện hoặc khoa tâm thần thanh, thiếu niên hoặc khoa tâm thần

cộng đồng, có nhiệm vụ giảng dạy, nghiên cứu và phục vụ học sinh ở các
trường học.
- Nhà trường gồm hiệu trưởng, giáo viên tham vấn và giáo viên trực
tiếp hướng dẫn học sinh, đặc biệt là giáo viên giảng dạy cho các trẻ em có
khuyết tật về tâm thần.
+ Về nhà trường, để thực hiện những công việc cụ thể cho CSSKTT,
họ thành lập các đội công tác bao gồm giáo viên sư phạm, nhà Tâm thần
học và cha mẹ học sinh.

267


ĐẠI CƯƠNG VỀ LIỆU PHÁP HOÁ DƯỢC TÂM THẦN
(Psycho-pharmaco therapy)
Nguyễn Văn Ngân
1. Nhắc lại khái niệm về điều trị học trong các bệnh tâm thần.
1.1. Về mặt lý luận:
Người ta chia các phương pháp điều trị rối loạn tâm thần ra làm hai
nhóm:
1.1.1. Các liệu pháp sinh học:
Người ta quan niệm cơ thể con người là một khách thể sinh học và
bệnh tật của con người là một quá trình sinh học. Vì vậy tất cả các phương
pháp tác động trực tiếp lên cơ thể, lên bệnh tật đều được coi là liệu pháp
sinh học (biological therapy). Các liệu pháp sinh học rất đa dạng, nhưng
người ta thường quan tâm đến các liệu pháp hoá dược tâm thần và một số
liệu pháp chuyên biệt như sốc điện, sốc cardiazone, sốc insuline, bơm khí
não, sốc atropine, sốc frenolone,...
1.1.2. Các liệu pháp tâm lý - xã hội:
Con người sống thành xã hội, có nhiều mối liên hệ mật thiết với nhau.
Vì vậy ngoài khách thể sinh học, con người cũng là một khách thể xã hội.

Các phương pháp tác động lên nhân cách con người, các phương pháp phục
hồi khả năng hoạt động xã hội của con người nhằm đưa con người về với
đời sống xã hội đều được coi là các liệu pháp tâm lý-xã hội (psychosociological therapy). Các liệu pháp tâm lý-xã hội cũng rất đa dạng và
phong phú như các liệu pháp tâm lý (tâm lý cá nhân, tâm lý nhóm, tâm lý
gia đình, lứa tuổi, âm nhạc, văn hoá thể thao,...), các liệu pháp phục hồi
chức năng tâm thần (lao động giản đơn, lao động có kỹ thuật, nghỉ ngơi, du
lịch,...).
1.2. Về mặt thực hành lâm sàng:
+ Người ta coi liệu pháp hoá dược là liệu pháp quan trọng bậc nhất.
Bởi vì liệu pháp hố dược tạo thành một nền tảng vững chắc cho việc điều
trị bệnh, trên cơ sở đó các liệu pháp khác phát huy được tác dụng.
+ Liệu pháp hoá dược làm thay đổi về "chất"của mối quan hệ giữa
bệnh nhân tâm thần với thầy thuốc.
+ Liệu pháp hố dược đã mang lại sự bình đẳng với bệnh nhân tâm
thần như các bệnh nhân khác. Có nghĩa là bệnh phải được điều trị bằng
thuốc và phải được theo dõi, chăm sóc chu đáo.

268


+ Liệu pháp hoá dược làm thay đổi bộ mặt của chuyên ngành Tâm
thần học, làm thay đổi quan niệm về bệnh tâm thần và nhiều khi còn gợi
mở những ý tưởng mới khi xem xét cơ chế bệnh sinh một số bệnh tâm thần.
+ Liệu pháp hoá dược tâm thần còn làm thay đổi những quan điểm
trong điều trị toàn diện cho các bệnh nhân tâm thần.
+ Liệu pháp hố dược tâm thần tuy đứng ở vị trí chủ đạo, nhưng vẫn
chịu sự chi phối, tác động của các liệu pháp điều trị khác trong mối liên hệ
hữu cơ, hỗ trợ lẫn nhau làm tăng thêm hiệu quả điều trị của mỗi phương
pháp.

269


1.2.1. Các liệu pháp hoá dược bao gồm:
+ Các thuốc neuroleptic.
+ Các thuốc antidepressive.
+ Các thuốc tranquilisants.
+ Các thuốc dysleptic.
+ Các thuốc an thần kinh mới.
1.2.2. Các liệu pháp chuyên biệt bao gồm:
+ Năm 1917, W.V.Jauregg gây cơn sốt rét điều trị bệnh liệt tuần tiến
do giang mai.
+ Năm 1934, Sakel (Áo) dùng phương pháp sốc insuline.
+ Năm 1935, V. Meduna (Hungari) gây cơn co giật bằng thuốc
cardiazon.
+ Năm 1938, U. Cerletti (Ý) gây cơn co giật bằng điện (sốc điện).
+ Năm 1948, H. Laborit điều trị bệnh nhân tâm thần bằng đông miên
kết hợp với liều thuốc cocktailytique.
+ Năm 1949, V.A. Giliarovsky dùng máy gõ nhịp gây ngủ.
1.2.3. Các liệu pháp tâm lý bao gồm:
+ Tâm lý trực tiếp, ám thị, thôi miên, tự ám thị.
+ Thư giãn luyện tập.
+ Tâm lý nhóm.
+ Tâm lý gia đình.
+ Tâm lý bằng sự qui định và học tập.
+ Tâm lý gián tiếp.
+ Tâm lý mơi trường, hồn cảnh.
+ Cấu trúc cơ sở quản lý và điều trị bệnh nhân.
+ Tác phong cơng tác và trình độ chun mơn của cán bộ chuyên khoa
tâm thần.

1.2.4. Các liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần bao gồm:
+ Liệu pháp lao động.
+ Liệu pháp thể thao văn hoá.
+ Liệu pháp âm nhạc.
+ Tham quan, vui chơi, giải trí.

270


Tác động

Liệu pháp sinh học
- Hoá dược
- Chuyên biệt

Khách thể sinh học (cơ thể con người)
Quá trình sinh bệnh (bệnh tật)

trực tiếp

Liệu pháp tâm lý-xã hội
- Tâm lý trực tiếp
- Tâm lý mơi trường
- Tâm lý gia đình
- Thư giãn luyện tập
- Lao động
- Văn hoá thể thao
- Thăm quan, giải trí

Tác động

Nhân cách người bệnh
(các đặc điểm nhân cách , các kỹ năng
cuộcc sống...)

trực tiếp

Hình 1: Sơ đồ lí luận về điều trị tâm thần

Các liệu pháp chuyên biệt

Các liệu pháp hoá dược

Các liệu pháp tâm lý

Các liệu pháp thích ứng xã hội

271


Hình 2: Mối quan hệ giữa các liệu pháp điều trị tâm thần

272


2. Lịch sử phát triển liệu pháp hoá dược tâm thần.
Lịch sử của việc điều trị các bệnh tâm thần bằng thuốc gắn liền với
lịch sử phát triển của chuyên ngành Tâm thần học. Đó là lịch sử của các
cuộc đấu tranh khơng ngừng để giải phóng người bệnh tâm thần, cải tiến
chế độ chăm sóc, cải thiện hồn cảnh và tạo mọi điều kiện sinh hoạt thuận

lợi cho người bệnh. Đồng thời từng bước áp dụng các liệu pháp điều trị từ
khí cơng, Yoga đến các thảo dược, các liệu pháp gây sốc, gây sốt và cuối
cùng là các loại thuốc hướng tâm thần được tổng hợp từ các phịng thí
nghiệm.
Năm 1952, 14 tháng sau, khi Charpentier tổng hợp được
chlorpromazin thì H.Laborit đề xuất ý kiến sử dụng thuốc này vào lâm sàng
tâm thần, dựa trên cơ sở kinh nghiệm sử dụng chlorpromazin trong ngoại
khoa.
Cũng trong năm 1952, có 2 nhóm nghiên cứu ứng dụng chlorpromazin
vào điều trị các bệnh tâm thần:
+ Nhóm thứ nhất do Hamon (thiếu tướng quân y Pháp) đứng đầu cùng
với Pataire, Velluz đã sử dụng chlorpromazin với liều 2,5-5 mg/ngày trong
4 tuần. Sau khi khơng thấy có kết quả rõ rệt, các tác giả đã kết luận là thuốc
ít có tác dụng trong điều trị tâm thần.
+ Nhóm thứ hai do J.Deley và P.Deniker sử dụng chlorpromazin với
liều 100mg/ngày. Sau một thời gian thấy có kết quả rất khả quan.
Sau khi J.Deley; P.Deniker cơng bố kết quả điều trị bệnh tâm thần
bằng chlorpromazin thì việc điều trị bệnh tâm thần bằng thuốc mới chính
thức trở thành một phương pháp điều trị.
Các tác giả khác đã nghiên cứu và hàng loạt thuốc hướng tâm thần
mới được công bố:
+ Năm 1958, Jansen (Bỉ) đã chế tạo ra haloperidol, T.Kuhn (Thụy Sĩ)
tổng hợp được imipramin từ gốc phenothiazin và N.Kline công bố tác dụng
của IMAO.
+ Năm 1960, S.Bach tổng hợp được chlordiazepoxide.
+ Năm 1956, ngành Dược lý học tâm thần (psychopharmachology) ra
đời nhằm đáp ứng những yêu cầu nghiên cứu cơ chế tác dụng và phân loại
các thuốc hướng tâm thần .
Cho đến nay có hàng trăm loại thuốc hướng tâm thần được sử dụng.
Việc sử dụng các thuốc hướng tâm thần trong lâm sàng đã làm thay đổi hẳn

bộ mặt chuyên ngành Tâm thần học:
+ Sử dụng thuốc đơn giản, thuận tiện, an toàn đối với bệnh nhân điều
trị nội trú cũng như ngoại trú.
273


+ Tạo điều kiện phát triển rộng rãi các liệu pháp tâm lý và tái thích
ứng xã hội khác.
+ Thay đổi quan niệm về kiến trúc xây dựng bệnh viện tâm thần,
chuyển từ kiểu cũ (cửa kín) sang kiểu mới (cửa mở).
+ Thay đổi quan niệm điều trị, chuyển dần từ tập trung bệnh nhân tâm
thần trong các bệnh viện lớn sang điều trị tại gia đình, tại cộng đồng và gắn
liền với việc phát triển Y tế cộng đồng.

274


+ Thay đổi tích cực các mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân
tâm thần, làm giảm và xoá bỏ mặc cảm của xã hội đối với bệnh nhân và
nhân viên y tế phục vụ ở các cơ sở chữa bệnh tâm thần.
+ Việc sử dụng các thuốc hướng tâm thần làm cho quan điểm nhân
đạo, tiến bộ và khoa học đối với bệnh nhân tâm thần ngày càng được thể
hiện rõ.
3. Một số vấn đề về cơ chế tác dụng của thuốc hướng tâm thần.
Cho đến nay, người ta chưa có đầy đủ các yếu tố để giải thích cơ chế
tác dụng của các thuốc hướng tâm thần. Nhiều tác giả đã đầu tư nghiên
cứu, song chưa có kết quả thuyết phục mà còn đang dừng lại ở những giả
thuyết khác nhau. Bởi vì cơ chế tác dụng của các thuốc hướng tâm thần cực
kỳ phức tạp, nó có liên quan chặt chẽ với sinh lý và hố sinh của các hoạt
động tâm thần lúc bình thường cũng như lúc có bệnh.

Sự hiểu biết chưa đầy đủ về những vấn đề cơ chế của thuốc hướng
tâm thần đã làm cho người ta chưa thể hiểu biết được cơ chế bệnh sinh của
nhiều bệnh tâm thần khác nhau.
Các giả thuyết về tác dụng các thuốc hướng tâm thần đã bổ sung cho
nhau và làm rõ một số vấn đề này hay vấn đề khác, từng bước mở ra những
hiểu biết mới. Việc nghiên cứu các cơ chế tác dụng của thuốc hướng tâm
thần còn mở ra những khả năng mới khám phá các bí mật của cơ chế bệnh
sinh các rối loạn tâm thần .
Các thuốc hướng tâm thần đều có tác dụng lên hệ thần kinh trung
ương (TKTW), điều đó được khẳng định. Song các thuốc tác dụng đầu tiên
vào vị trí nào của hệ TKTW thì hiện nay vẫn còn đang là vấn đề phức tạp
và chưa được làm sáng tỏ.
Có thể khái quát bằng 3 nhóm các giả thuyết sau:
 Các giả thuyết về hoá sinh:
- Giả thuyết về catecholamin ở cấu trúc xinap.
- Giả thuyết của Brodi và Heath.
- Giả thuyết về receptor.
 Các giả thuyết về phản xạ có điều kiện:
- Giả thuyết của Anokhin về neuroleptic ức chế vỏ não.
- Giả thuyết của Kamensky về neuroleptic ức chế vỏ não-dưới vỏ.
- Giả thuyết của Upensky về neuroleptic ức chế vỏ não-dưới vỏ-thân
não.
 Các giả thuyết về điện sinh lý não:
- Aminazin tác động lên thể lưới.
275


- Haloperidol tác động lên hồi hải mã và nhân amidal.
- Reserpin tác động lên đồi thị và hệ limbic.
3.1. Các nghiên cứu về rối loạn tâm thần thực nghiệm:

Khi tiêm các chất có nhân indol như adrenochrom và adrenolutin cho
những người tình nguyện thì ở những người này xuất hiện rối loạn tâm thần
giống như các triệu chứng của TTPL. Đó là cơ sở để các tác giả nêu giả
thuyết "indol" về bệnh sinh của bệnh TTPL.
Heath và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu khá công phu và nhận thấy
trong máu bệnh nhân TTPL có chất protit khơng bền vững là chất teraxein.
Chất này được tách ra từ  globulin có chứa đồng (Cu) của ceruloplasmin.
Akerfeldt và Markowitz nhận thấy ceruloplasmin làm tăng khả năng
oxy-hoá của huyết thanh bệnh nhân TTPL. Khi tiêm taraxein cho người
khoẻ mạnh và bệnh nhân TTPL ở giai đoạn thuyên giảm thì nhận thấy
rằng: ở người khoẻ mạnh xuất hiện bệnh giống các triệu chứng của bệnh
TTPL. Với liều taraxein tiêm cho người khoẻ mạnh thì chưa đủ để gây ra
các phản ứng bệnh lý nhưng ở nhóm bệnh nhân TTPL thì làm tăng các triệu
chứng của bệnh lên.
Các nghiên cứu hoá sinh trong rối loạn tâm thần chưa cắt nghĩa được
những biến đổi chuyển hoá là nguyên phát hay thứ phát. Tuy nhiên, theo
quan điểm Dược lý học tâm thần, vai trò chủ đạo thuộc về mối liên quan
giữa các yếu tố nội sinh với các thuốc hướng tâm thần được đưa vào cơ thể
người bệnh.
3.2. Giả thuyết về catecholamin ở cấu trúc xinap:
Hiện nay, người ta công nhận một điều mà không thể bàn luận được là
các thuốc hướng tâm thần, trong một chừng mực nào đó, có ảnh hưởng đến
bệnh sinh các rối loạn tâm thần. Nhưng chúng tác dụng lên các mắt xích
nào của q trình bệnh sinh các rối loạn tâm thần thì cịn đang là câu hỏi
chưa được giải đáp. Ngành Dược lý học tâm thần ngày càng có nhiều khám
phá mới về cơ chế tác dụng phức tạp của các thuốc hướng tâm thần.
Đặc điểm của các thuốc hướng tâm thần là sự tương tác với các enzym
của hệ TKTW để làm hồi phục các hoạt động tâm thần bị rối loạn hoặc gây
ra các rối loạn tâm thần thực nghiệm ở người khoẻ mạnh.
Các thuốc hướng tâm thần là cơ sở hình thành các quan niệm hoá sinh

về các rối loạn tâm thần nội sinh. Trong đó người ta quan tâm nhiều đến
q trình rối loạn chuyển hoá các catecholamin, serotonin và các chất
chuyển hoá trung gian khác của chúng trong hệ TKTW.

276


Các quan niệm hoá sinh trong rối loạn tâm thần đã được đề cập tới từ
trước Công Nguyên. Hypocrate cho rằng: bệnh sinh của các rối loạn tâm
thần có liên quan đến các yếu tố dịch thể-nội tiết tố.
Cuối thế kỷ thứ XVIII, L. Levin cho rằng: cơ chế phát sinh các rối
loạn tâm thần có liên quan đến chất peyote là một alcaloid của mescalin.
Các rối loạn tâm thần này khơng có mù mờ ý thức như trong sảng rượu và
trong dùng các thuốc dạng opiode.
Ngày nay, người ta đã xác định được rối loạn tâm thần do mescalin có
các điểm tương đồng với các triệu chứng của TTPL.
Orbeli và các nhà sinh lý học Nga đã chứng minh rằng: những lệch lạc
trong hệ thống thần kinh thể dịch rất đa dạng. Có thể xuất hiện những thay
đổi chức năng của hệ TKTW và các cơ chế điều hoà, tổng hợp và tích hợp
tinh vi của nó mà các nhà nghiên cứu trước đó chưa quan tâm đến.
Nhiều tác giả đã nghiên cứu thấy rằng thuốc hướng tâm thần có tác
dụng ức chế sự tổng hợp metyl-tyrosin, metyl-dopa và đề xuất giả thuyết
hoá sinh về cơ chế tác dụng các thuốc hướng tâm thần. Giả thuyết này dựa
trên quan niệm về sự

277


chuyển hoá các catecholamin ở mức cấu trúc xinap của hệ TKTW. Việc ức
chế tổng hợp các chất chuyển hoá nói trên đồng thời với sự ức chế chuyển

hố tyrosin thành dopa và ức chế chuyển hoá dopa thành dopamin. Bình
thường dopa biến đổi thành dopamin được xúc tác bởi enzym dopadecarboxylaza có trong não giữa (mesencephalon). Thiếu hụt dopamin dẫn
đến hạn chế tổng hợp nor-adrenalin và adrenalin ở não làm cho nồng độ các
catecholamin ở thể lưới giảm (tác nhân gây hưng phấn của thể lưới giảm).
Vì vậy, làm cho hệ thống lưới lên bị ức chế và các xung động hoạt hoá của
vỏ đại não cũng như các hệ thống lưới-lưới bị giảm. Các tác giả cho rằng
đó là đặc tính của các thuốc trấn tĩnh.
Cơ chế tác dụng của các thuốc ức chế enzym MAO
(monoaminoxydaza) là chúng tham gia vào q trình chuyển hố
monoamin, làm giảm khả năng tích lũy của monoamin, giải phóng một số
lượng lớn monoamin để kích thích mạnh mẽ các hệ thống hoạt hoá của đại
não bằng cách ức chế trực tiếp enzym MAO.

278


a. pyruvic

Phenylalanin

Tyrosin

Metyl-tyrosin

metyl- dopa

Ức chế
(haloperidol)

Dopa

Ức chế
(haloperidol)
Dopamin

Tổng hợp

Ức chế
(reserpin)
Nor-adrenalin
adrenalin

Kích thích

Aminazin
Phóng bế receptor
Thể lưới

Hoạt hoá
IMAO
Vỏ não

279


Hình 3: Sơ đồ về giả thuyết các catecholamin ở cấu trúc xinap

280