Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) xử trí u nang buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

Đặt vấn đề
U nang buồng trứng là bệnh hay gặp ở phụ nữ, đặc biệt trong lứa tuổi
hoạt động sinh sản.
Bệnh thường tiến triển lặng lẽ trong thời gian dài. Thường khơng có
biểu hiện lâm sàng điển hình, nhưng có thể gặp các biến chứng đòi hỏi phải
can thiệp ngoại khoa cấp cứu như xoắn u hay vì u, đặc biệt là ung thư hoá, là
một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trong số các bệnh sinh dục
nữ [3]. Trong những trường hợp được chẩn đoán ung thư buồng trứng có biểu
hiện lâm sàng, thì 2/3 số đó là đã có di căn [66].
Chính vì vậy, việc phát hiện và điều trị sớm u nang buồng trứng khi
khối u cịn nhỏ khơng những góp phần làm giảm những biến chứng gây nguy
hiểm hoặc ung thư mà cịn có khả năng bảo tồn được một phần buồng trứng
lành, phòng được một nguyên nhân đẻ khó do u tiền đạo. Điều này vơ cùng có
ý nghĩa với phụ nữ đang mang thai.
Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về
mô buồng trứng, thường không điển hình về triệu chứng, thường được phát
hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khoẻ, khám phụ khoa, khám thai, khám siêu
âm định kỳ. Nhiều trường hợp khi có biến chứng, u mới được phát hiện
Tỷ lệ u buồng trứng phát hiện trong thời kỳ mang thai 1/160 - 1/300
phụ nữ tại Hoa kỳ [61].
Tại Australia, khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén là 1/653 [32].
Ở Việt Nam tỷ lệ u nang buồng trứng thai nghén: 4,33% [16].


2

Mặc dù tỷ lệ biến chứng của u buồng trứng trong thời kỳ mang thai
không lớn (khoảng 1/1000 trường hợp) nhưng điều trị bảo tồn cũng nh phẫu
thuật can thiệp có thể là nguy cơ lớn đối với mẹ và thai [65].

Chính vì vậy việc chẩn đốn và xử trí u buồng trứng trong thời kỳ
mang thai cần phải rất thận trọng. Đặc biệt đối với những u nang cần phải
được can thiệp phẫu thuật.
Ngày nay, cùng với những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong y học. Phẫu
thuật nội soi đã trở thành một mũi nhọn trong lĩnh vực phẫu thuật chung với
nhiều ưu điểm nổi bật và ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới trong
10 năm nay. Trên 80% u nang buồng trứng lành tính được điều trị bằng phẫu
thuật nội soi (PTNS). [31], [42].
Tuy nhiên, PTNS u nang buồng trứng trong thời kỳ mang thai mới
được tiến hành trong thời gian gần đây (ca đầu tiên được thực hiện tại Hoa kỳ,
năm 1996), đặc biệt là tại Việt Nam thì ca phẫu thuật nội soi đầu tiên mới
được tiến hành từ năm 2003 và nghiên cứu về xử trí phẫu thuật nội soi buồng
trứng ở phụ nữ có thai cịn Ýt. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Xử trí u nang buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2003 – 6-2008" với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét về một số đặc điểm của khối u buồng trứng trong thai kỳ
được xử trí nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2.

Đánh giá hiệu quả điều trị u buồng trứng trong thai kỳ được xử trí
bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.


3

Chương 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Sơ lược về giải phẫu, sinh lý buồng trứng.

1.1.1. Giải phẫu buồng trứng [10], [18]
Buồng trứng là một phần của cơ quan sinh dục nữ, vừa có chức năng
nội và ngoại tiết, nằm áp sát vào thành bên của chậu hơng bé, hình dáng giống
hình hạt thị, hơi dẹt, có hai mặt: mặt ngồi và mặt trong; và có hai đầu là đầu
trên và đầu dưới.
Ở phụ nữ trưởng thành, mỗi buồng trứng là một thể đặc và chắc, có
chiều dài là 2,0 - 5,0 cm, rộng 1,5 - 3cm; dày 0,6 - 1,5cm, nằm trong hố chậu
và được cố định bởi bốn dây chằng nối với vòi trứng, tử cung, dây chằng rộng
và với thành bụng, có 1 mạc treo riêng là mạc treo buồng trứng xuất phát từ lá
sau của dây chằng rộng và dính vào sừng tử cung bằng dây chằng buồng
trứng. Dây chằng này liên tiếp với dây chằng tròn, là một di tích của dải treo.
Buồng trứng được cung cấp máu bởi động mạch buồng trứng và động mạch
tử cung. Hai động mạch này đều là nhánh của động mạch hạ vị.
Mặt tù do của buồng trứng khơng có phúc mạc bao phủ mà chỉ có biểu
mơ bề mặt. Phần buồng trứng dính vào mạc treo buồng trứng được gọi là núm
buồng trứng. Các mạch máu và thần kinh đi qua mạc treo này.
1.1.2. Cấu tạo mô học của buồng trứng [10], [13].
Bổ đơi buồng trứng ta có thể phân biệt được 2 vùng: vùng trung tâm
hẹp, gọi là vùng tuỷ và vùng ngoại vi rộng, gọi là vùng vỏ.
Vùng tuỷ cấu tạo bởi mơ liên kết thưa, có nhiều sợi tạo keo, nhiều sợi
chun và Ýt tế bào sợi hơn vùng vỏ. Ngồi ra, cịn có các sợi cơ trơn, những
động mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương buồng trứng. Mặt


4

ngoài vùng vỏ buồng trứng được phủ bởi một lớp biểu mơ đơn. Ở phụ nữ cịn

trẻ, lớp này là biểu mô đơn vuông, về sau dẹt lại ở một số nơi, trừ những nơi
có rãnh thấy ở trên mặt buồng trứng.
Dưới biểu mơ là mơ kẽ có các tế bào hình thoi và chính những tế bào
này có thể biệt hoá thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ và tế bào vỏ
của buồng trứng, đảm nhiệm chức năng tiết ra các hormon steroid.
Vùi trong mô kẽ của phần vỏ buồng trứng là những khối hình cầu gọi là
nang trứng. Mỗi nang trứng chứa một noãn (trứng), cùng với sự trưởng thành
của cơ thể nang trứng phát triển từ nang trứng nguyên thuỷ thành những nang
trứng đang phát triển và cuối cùng thành noãn trưởng thành (cịn được gọi là
nang nỗn chín).
Khi nang nỗn chín, nỗn được phóng ra ngồi, phần cịn lại của nang
nỗn tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể. Vào cuối vịng kinh,
hồng thể teo đi, để lại sẹo trắng, gọi là vật trắng hay bạch thể.
1.1.3. Sinh lý buồng trứng [13]
Buồng trứng có rất nhiều nang nỗn. Số lượng các nang này giảm rất
nhanh theo thời gian. Có khoảng 1,5-2 triệu nang noãn ở hai buồng trứng khi
thai nhi gái được 20 tuần tuổi, nhưng khi ra đời chỉ còn chừng 200.000 300.000 và vào tuổi dậy thì, số lượng nang nỗn chỉ cịn 20.000 - 30.000.
Nang nỗn ngun thủy có đường kính 0,05mm. Dưới tác dụng của
FSH, nang nỗn phát triển và trưởng thành được gọi là nang chín hay là nang
De Graaf, có đường kính 1,5 - 2cm. Nỗn chứa trong nang này cũng chín và
có đường kính 0,1mm.
Trong mỗi vịng kinh thường chỉ có một nang nỗn phát triển thành
nang Graaf. Nang này phát triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ
cuối vòng kinh trước.


5

Dưới tác dụng của LH, nang nỗn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi
của buồng trứng, áp lực dịch trong nang tăng làm vỡ thành nang và nỗn được

phóng ra ngồi. Cũng dưới tác dụng của LH, phần cịn lại của nang noãn tại
buồng trứng dần dần trở thành hồng thể và vào cuối vịng kinh, khi LH trong
máu tụt xuống, hoàng thể teo đi để lại sẹo trắng trên mặt buồng trứng được
gọi là vật trắng hay bạch thể.
Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết estrogen, các tế bào hạt của
hoàng thể chế tiết progesteron, còn các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết
androgen.
Các hormon của nang nỗn của hồng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc
tử cung giúp cho trứng làm tổ, và nếu như người phụ nữ khơng thụ thai thì
cũng đủ gây được kinh nguyệt.
1.2. Phân loại u nang buồng trứng

UNBT là loại u lành tính, phát sinh từ các cấu trúc bình thường hay từ
di tích phơi thai của buồng trứng.
UNBT được chia làm 2 loại: U nang cơ năng và u nang thực thể.
1.2.1. U nang cơ năng
U nang cơ năng là những nang có nguồn gốc từ các nang noãn, xuất
hiện do các rối loạn sinh lý trong q trình phát triển chứ khơng phải là do
những tổn thương thực thể của buồng trứng, gồm nang bọc nỗn, nang hồng
thể và nang hồng tuyến [9], [15].
Nang bọc nỗn: là nang nỗn đã trưởng thành nhưng khơng phóng
nỗn, lượng dịch được tích luỹ ngày càng nhiều tạo thành nang. Vá nang
thường mỏng và chứa dịch trong, người ta có thể thấy nang bọc nỗn trong
trường hợp q sản tuyến nội mạc tử cung.
Nang hoàng thể: là do hoàng thể không teo đi mà lại phát triển quá
mức, tạo thành nang. Thành nang thường dầy hơn nang bọc noãn [9].


6

Nang hồng tuyến: lớn hơn nang bọc nỗn, gặp ở một hoặc hai bên
buồng trứng, vỏ nang máng, trong chứa dịch Luteum, do sự tăng cao hCG,
thường gặp ở bệnh nhân chửa trứng, chorio hay ở bệnh nhân vô sinh đang
được điều trị bằng hMG (human menopausal gonadotropin) liều cao [15].
1.2.2. U nang thực thể
U nang thực thể có kích thước thay đổi từ vài cm tới 20-30 cm, có
trọng lượng từ vài trăm gram cho đến hàng chục kilôgam, thường là những
nang lành tính, tuy nhiên vẫn có khả năng trở thành ác tính. Có thể gặp các
loại dưới đây:
U nang nước: là loại u hay gặp, vỏ mỏng, cuống dài, trong nang chứa
dịch, thường khơng dính vào xung quanh, tỷ lệ biến chứng thành ung thư cao
hơn các loại khác. Khi biến chứng thành ung thư thì có nhú ở mặt ngồi hoặc
mặt trong vá nang. Kích thước nang thường to, hay gặp ở độ tuổi 30-40 và sau
mãn kinh [11], [15]
U nang nhầy: là khối u có vỏ dày, thành nang có hai lớp: lớp ngồi là tổ
chức xơ, ở trong là lớp thượng bì trụ đơn. Nang có nhiều vách, trong nang
chứa dịch nhày màu vàng. Đôi khi nang nhầy kết hợp với teratoma (u quái
buồng trứng). Khoảng 5% u nang nhầy biến chứng ác tính [15].
U nang bì: là loại u thường gặp, chiếm khoảng 25% trong các khối u
buồng trứng. Nó bao gồm nhiều tổ chức khác nhau mọc lên từ hai hay ba lớp
tế bào mầm: nội bì, trung bì, ngoại bì. Trong nang có thể gặp các tổ chức nh
xương, tóc, răng, tuyến bã. Thành nang có cấu trúc nh da có lớp sừng, mỡ,
tuyến mồ hơi, u nang bì thường lành tính, có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào,
nhưng thường gặp nhất ở lứa tuổi sinh đẻ, và u nang bì thường phát triển ở cả
2 bên buồng trứng [9], [15].
U nang dạng nội mạc tử cung: thường được phát hiện khi soi ổ bụng,
hoặc trong phẫu thuật, do tuyến nội mạc tử cung bị lạc ra ngoài tử cung và cố


7

định lại ở buồng trứng, vỏ nang thường mỏng, trong chứa dịch màu sơcơla.
Khối u thường dính, dễ vỡ khi bóc tách, khoảng 20-30% UNBT có lạc nội
mạc tử cung [15].
1.3. Phân loại khối u buồng trứng theo nguồn gốc mô học của Philip J.Disaia
[30]

1.3.1. Các u từ tế bào biểu mơ buồng trứng
Trong q trình hình thành, lớp liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị
vùi vào trong nhu mô và sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổ
chức vỏ buồng trứng. Các khối u này chiếm đến 60% trên tổng số khối u
buồng trứng, và ung thư biểu mô chiếm 90% các khối u buồng trứng ác tính.
Các loại u nang biểu mơ bao gồm:
- U nang nước: dịch trong u thường trong.
- U nang nhầy: dịch trong u là dịch nhầy.
- U dạng niêm mạc tử cung: chứa dịch nâu đen.
- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp).
Đối với tất cả các u loại biểu mơ, khi vá u mất tính nhẵn bóng, mặt
trong vá u có những nhú sùi hoặc có các vùng nát đỏ thẫm như thịt tươi hay
những sùi nhỏ li ti như trứng Õch, hạt kê thì có nhiều khả năng là u ác tính.
1.3.2. Các u từ tế bào mầm
U các tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% các khối u buồng trứng.
Trong đó u buồng trứng ác tính xuất phát từ tế bào mầm chiếm 4% [52], gồm:
- U loạn phát tế bào mầm.
- U túi nỗn hồng.
- U bào thai.
- U qi non
- U qi trưởng thành, phổ biến nhất là u nang bì.

8

1.3.3. Các u từ mô đệm của dây sinh dục
U phát triển từ các mô đệm của dây sinh dục chiếm tỷ lệ 6% các khối u
buồng trứng [65]. Những u này thường gây rối loạn nội tiết và có thể làm rối
loạn sự phát triển giới tính hay kinh nguyệt. Các khối u này được chia thành:
- U tuyến cái (Gonadoblastoma)
- U tế bào vỏ, tế bào hạt.
1.3.4. Các u từ tổ chức liên kết của buồng trứng
Hiếm gặp, gồm u xơ lành tính hoặc sarcom.
1.3.5. Các u di căn đến buồng trứng
U Krukenberg di căn từ những khối u đường tiêu hoá, thường gặp nhất
là từ ung thư dạ dày. U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và
có mặt cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy.
1.4. Khối u buồng trứng và thai nghén

Khối u buồng trứng và thai nghén gồm khối u lành tính và ác tính,
trong đó khối u lành tính thường gặp hơn và cũng có nhiều biến chứng hơn
[9]
Theo John, nguy cơ u nang buồng trứng ở thời kỳ thai nghén 2% - 5% [39]
Một báo cáo gần đây nhất của Jedrejczakp và cộng sự (2006) tỷ lệ u
nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai  1/1000 trường hợp [38].
Theo Hoàng Thị Hiền nghiên cứu tổng kết u nang buồng trứng 2001 2006 thấy tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở phụ nữ mang thai so với số bệnh
nhân đẻ hàng năm: 0,31 [6].
1.4.1. Chẩn đoán khối u buồng trứng trong thai kỳ
Các khối u buồng trứng thường được phát hiện tình cờ khi đi khám thai
hoặc được phát hiện từ trước khi có thai. Triệu chứng thường nghèo nàn.
* Triệu chứng lâm sàng

9

- Có dấu hiệu thai nghén.
- Bơng to lên khơng tương xứng tuổi thai, có thể có cảm giác tức nặng,
căng vùng tiểu khung.
- Có thể đái khó, đái nhiều, táo bón.
- Đau bụng vùng hố chậu một bên, đau nhiều khi có biến chứng xoắn nang.
- Khám: hình dạng bụng khơng cân đối vì có 2 khối: một bên nghe
được tim thai, thay đổi mật độ khi nắn, một bên căng, phẳng, gồ ghề không
đều đặn khi nắn (khi u kích thước lớn) [2].
* Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Siêu âm: là dấu hiệu chẩn đoán rất quan trọng, góp phần phát hiện
phân biệt u nang cơ năng, u nang thực thể, dự đốn tính chất lành tính hay ác
tính của u nang buồng trứng [26].
Siêu âm được coi là chẩn đoán giá trị nhất trong việc quyết định bệnh
nhân có thể được phẫu thuật u nang buồng trứng bằng nội soi khi các dấu hiệu
chẩn đoán trong siêu âm nghĩ đến u nang lành tính [46]
Sasson và cộng sự đã nghiên cứu để xây dựng một hệ thống tính điểm
trên siêu âm dựa vào hình ảnh cấu trúc khối u buồng trứng,nhằm đánh giá khả
năng lành và ác tính của khối u.
Bảng 1.1. Hệ thống tính điểm trên siêu âm các khối u
buồng trứng theo Sasson
Điểm

Mặt trong
vá u

Độ dày
vá u

Vách trong u

Tính chất
âm vang u

1

Nhẵn

Dày  3mm

Khơng có vách

Không âm vang

2

Không đều 
3mm

Dày > 3mm

Dày  3mm

Thưa âm vang

3

Không đều 
3mm

Không xác định
được phần lớn

Dày > 3mm

Âm vang thưa ở
giữa có đậm âm


10

là đặc
4

Không xác định
được phần lớn
là đặc

5

Âm vang hỗn
hợp
Đậm âm

Theo thang điểm của Sasson:
- Nếu tổng số điểm khối u  9 điểm: nghĩ tới u BT lành
- Nếu tổng số điểm khối u >9 điểm: nghĩ tới u BT ác tính [53]
+ Giải phẫu bệnh: là tiêu chuẩn vàng chẩn đốn u nang buồng trứng.
+ Xquang: chụp bụng khơng chuẩn bị góp phần phát hiện u nang buồng

trứng, đặc biệt là u bì. Tuy nhiên phương pháp này khơng được áp dụng ở phụ
nữ có thai.
- Chất đánh dấu CA 125
Giá trị bình thường của CA125 dưới 35 UI/ml. Độ đặc hiệu của CA125
thấp nên khơng có giá trị chẩn đoán với u buồng trứng ở phụ nữ trẻ, tuy nhiên
CA125 có giá trị trong theo dõi tiên lượng u buồng trứng [22].
1.4.2. Tiến triển khối u buồng trứng và thai nghén
1.4.2.1. Ảnh hưởng của thai nghén với u buồng trứng
Hầu nh sự phát triển của thai nghén Ýt làm ảnh hưởng đến khối u
buồng trứng.
Tuy nhiên nhiều tác giả nhận thấy u buồng trứng xoắn hay gặp trong 3
tháng đầu do tử cung lớn dần, đẩy vào khối u có cuống làm u bị xoắn và quay
quanh trục của nó .
K buồng trứng Ýt gặp trong thời kỳ mang thai, tỷ lệ ác tính ở phụ nữ
khơng có thai ở lứa tuổi sinh đẻ từ 6,4 - 9,8%, ở phụ nữ có thai tỉ lệ này 2 - 5%
[2].


11

1.4.2.2. Ảnh hưởng của u buồng trứng với thai nghén.
Có đến 29,6% u khơng có triệu chứng gì và được phát hiện tình cờ khi
đi siêu âm.
Những khối u buồng trứng thường gây ảnh hưởng đến thai:
+ Gây sẩy thai, đẻ non.
+ Ngôi bất thường.
+ Trở thành u tiền đạo khi chuyển dạ.
+ Gây băng huyết sau đẻ (khi u rất to chèn Ðp làm khó co hồi tử cung).
Tỷ lệ gây sẩy thai và đẻ non tuỳ theo từng loại u. Những khối u buồng
trứng khơng có biến chứng thì Ýt gặp sẩy thai và đẻ non.

1.4.2.3. Biến chứng của khối u trong quá trình thai nghén
* Xoắn u buồng trứng là một cấp cứu ngoại khoa, tỷ lệ 3,5 - 16% các
khối u buồng trứng, tuy không hay xảy ra nhưng nếu khơng được chẩn đốn
và xử trí kịp thời sẽ gây hậu quả nghiêm trọng như vỡ u, chảy máu trong
nang, nhiễm trùng nhiễm độc, viêm phúc mạc, sẩy thai, đẻ non, thậm chí nguy
hiểm đến tính mạng [5].
Biến chứng này gặp chủ yếu trong 3 tháng đầu của thai kỳ và hay gặp u
bì [37].
U buồng trứng xoắn hay xảy ra khối u kích thước <10cm khơng dính, có
cuống dài [5].
* Chảy máu trong nang:
Thường là hậu quả sau bán xoắn.
* Vỡ khối u:
Là hậu quả khi u bị xoắn nhiều vòng hoặc sau sang chấn mạnh, (khác
với u nang cơ năng tự vỡ).
* U tiền đạo:


12

Làm cản trở q trình lọt, xuống của ngơi thai dẫn đến đẻ khó, tỷ lệ
17% [39].
* Nhiễm khuẩn:
Hiếm gặp, thường là hậu quả của u nang bị xoắn.
1.4.3. Nguyên tắc xử trí khối u buồng trứng trong thai kỳ
Nếu trong 3 tháng đầu phát hiện u nang buồng trứng, hình ảnh siêu âm
là nang thanh dịch mà khơng có các dấu hiệu biến chứng thì nên theo dõi
thêm, để loại trừ các nang hoàng thể.
Nếu xác định chắc chắn là u thực thể thì cũng có thể can thiệp phẫu
thuật trước 14 tuần. Tuy nhiên, một số nghiên cứu nhận thấy rằng phẫu thuật

vào thời điểm này thì tỉ lệ sẩy thai cao hơn là sau 14 tuần [24], [39].
Theo nhiều tác giả thì thời kỳ phẫu thuật an tồn nhất là sau 14 tuần vì
giảm được tối đa tỷ lệ sảy thai sau phẫu thuật cũng như không trì hỗn q lâu
đối với u thực thể có nguy cơ ác tính [61], [43], [39].
Một số tác giả cịn khẳng định rằng phẫu thuật vào thời điểm thai 17
tuần vẫn an toàn và hiệu quả, với điều kiện đội ngũ phẫu thuật viên phải có
kinh nghiệm và kỹ thuật vững vàng [24], [55], [57].
1.5. Cách xử trí khối u nang buồng trứng trong thai kỳ

1.5.1. Phẫu thuật mở bụng
Là phương pháp điều trị cơ bản, cổ điển. Cắt đi một phần hay toàn bộ u.
1.5.2. Phẫu thuật nội soi
1.5.2.1. Sơ lược lịch sử nội soi và ứng dụng của phẫu thuật nội soi trên thế giới
Phẫu thuật nội soi là một thành tựu lớn trong lịch sử y khoa. Từ khi bắt
đầu được áp dụng, nội soi được phát triển không ngừng, từ nội soi thăm khám
đến nội soi chẩn đốn và ngày càng hồn thiện hơn với nội soi phẫu thuật.


13
1901 George Kelling ở Hamburg là người đầu tiên dùng ống soi
bàng quang và bơm hơi phúc mạc để tiến hành soi ổ bụng, quan sát nội
tạng của chó.
Năm 1974, Semm đã báo cáo các phẫu thuật nội soi cắt bỏ vịi trứng,
cắt bỏ u nang buồng trứng bóc tách nhân xơ, mở thơng vịi trứng [12], [17].
- Cùng với sự phát triển ngày càng hoàn thiện hơn về trang thiết bị, kinh
nghiệm ngày càng được nâng cao của phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soi
trong điều trị u nang buồng trứng ngày càng được mở rộng về chỉ định và
phạm vi áp dụng, góp phần cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân.
- Trước 1990, phẫu thuật nội soi cịn là một chống chỉ định với phụ nữ
có thai, nhưng ngày nay, phẫu thuật nội soi lại được nhiều phẫu thuật viên

đánh giá cao về tính hiệu quả và an tồn đối với phụ nữ có thai. [23], [40],
[45], [61], [63], [64].
- Trước đây, kích thước của khối u 10cm được coi là một trong những
chống chỉ định của phẫu thuật nội soi, nhưng gần đây, đã có nhiều phẫu thuật
viên thực hiện những ca cắt u nang có kích thước 10 - 20cm [25], [34].
1.5.5.2. Phẫu thuật nội soi ở Việt Nam
Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành ca mổ nội soi đầu tiên vào năm 1993
và đến nay đã thực hiện một loạt các phẫu thuật phức tạp hơn như: viêm ruột
thừa, cắt u buồng trứng, cắt phân thuỳ phổi, cắt gan và toàn bộ dạ dày, đại
tràng, tá tuỵ.
Bệnh viện phụ sản Từ Dũ bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi từ năm
1993 trong điều trị chửa ngoài tử cung u buồng trứng, lạc nội mạc tử cung, u
xơ tử cung [17].
Năm 1960, ca soi ổ bụng phụ khoa đầu tiên được áp dụng tại miền Bắc
do GS. Đinh Văn Thắng và chuyên gia thực hiện tại Viện BVBM&TSS, từ đó


14

soi ổ bụng chẩn đoán được sử dụng thường xuyên tại Viện BVBM&TSS và
một số cơ sở sản phụ khoa khác tại miền Bắc nh BV Quân Y 103 [14].
Tuy nhiên, 12/1995 nội soi phẫu thuật mới được thực hiện tại Viện
BVBM&TSS: 8 ca u nang buồng trứng và 1 ca chửa ngoài tử cung. Cả 9
trường hợp này đều có sự giúp đỡ của các chuyên gia Pháp [8].
Từ 1996 Bệnh viện PSTƯ đã triển khai phẫu thuật nội soi trong điều trị
vơ sinh do tắc vịi trứng (gỡ dính, tạo hình loa vịi trứng) và bóc tách nang
buồng trứng [8].
Năm 2003, ca phẫu thuật nội soi bóc u nang buồng trứng ở phụ nữ
mang thai đầu tiên đã được thực hiện thành công tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương.

Cho đến nay, cùng với sự tiến bộ và nâng cấp vượt bậc của kỹ thuật
trang thiết bị và đội ngũ phẫu thuật viên, những phẫu thuật nội soi phức tạp và
đa dạng hơn ngày càng được áp dụng rộng rãi tại BVPSTƯ, bóc và cắt u nang
buồng trứng dính, tắc dính vịi trứng, bóc tách nhân xơ, cắt TCHT, cắt phần
phụ.
1.5.2.3. Chỉ định, chống chỉ định tai biến, biến chứng chung của PTNS
[53], [20]
* CCĐ tuyệt đối
- Các bệnh lý tim mạch, phổi
- Các trường hợp shock
- Chảy máu cấp trong ổ bụng
- Tắc ruột, viêm phúc mạc
- Dị dạng thành bụng, dị dạng cơ hoành.
* CCĐ tương đối:
- Béo phì
- Tiền sử lao ổ bụng


15

- Có sẹo mổ cũ, dính
- Khối u q lớn ở ổ bụng
- Có thai
* Chỉ định:
- Chửa ngồi tử cung chưa vỡ hoặc rỉ máu trong ổ bụng
- U nang buồng trứng
- Nang nước cạnh vòi trứng
- Vòng trong ổ bụng.
- Lạc nội mạc tử cung
- U xơ tử cung

- Vơ sinh do tắc vịi trứng, vơ sinh khơng rõ nguyên nhân


16

* Tai biến, biến chứng chung của phẫu thuật nội soi
Ngoài các tai biến của gây mê, biến chứng toàn thân các biến chứng có
thể gặp là:
- Khi chọc kim bơm hơi, chọc trocart đầu tiên có thể chọc vào mạch
máu lớn nh động mạch chủ, động mạch chậu, chọc vào ruột, dạ dày, mạc
nối lớn.
- Khi chọc 2 trocart hai bên hố chậu và hạ vị có thể chọc vào động
mạch thượng vị ở thành bụng chọc vào bàng quang nếu có dính.
- Biến chứng của bơm hơi ổ bụng có thể gây tắc mạch khí, tràn khí dưới da.
- Các biến chứng liên quan đến thao tác phẫu thuật. Thủng ruột, bàng
quang khi gỡ dính, vết thương niệu quản trong trường hợp lạc nội mạc tử
cung, bóc tách, gỡ dính nhiều.
- Sử dụng dao điện, laser có thể gây bỏng ruột, bàng quang, niệu quản,
viêm phúc mạc khi hoại tử chỗ bỏng.
- Chọc trocart vào tử cung đang mang thai
Tỷ lệ biến chứng có ý nghĩa với mức độ phức tạp của phẫu thuật. [67], [28].
1.5.2.4. Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng thai kỳ
Trước 1990, nội soi ổ bụng còn là một chống chỉ định ở phụ nữ có thai
nhưng sau đó, với sự thay đổi không ngừng về việc áp dụng các tiến bộ khoa
học kỹ thuật trong điều trị, vai trò của nội soi trong chẩn đốn và phẫu thuật
với phụ nữ có thai đã được đánh giá lại.
Báo cáo đầu tiên về phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng cho phụ
nữ có thai năm 1996 do các tác giả Paker WH và cộng sự tiến hành tại Los
Angeles Mỹ: 12 phụ nữ có thai được phẫu thuật cắt bỏ u bì buồng trứng, kích
thước 5cm - 13cm (trung bình 8,5 cm), tuổi thai 9 - 17 tuần (trung bình 14

tuần). Thời gian phẫu thuật trung bình 87 phút, thời gian hậu phẫu trung bình
44 giờ, khơng có biến chứng trong và sau mổ cho mẹ và thai.


17

Có 10 khối u trong sè 12 ca bị vỡ trong khi phẫu thuật nhưng khơng có
bệnh nhân nào bị biến chứng viêm phúc mạc [49].
Khoa Phụ sản tại Clermond Ferrand (Pháp), đã thông báo 1 trường hợp
phẫu thuật nội soi mở thành công 1 ca u nang buồng trứng kích thước xoắn
lớn ở thai phụ, khơng có biến chứng nào với mẹ và thai nhi [52].
Một nghiên cứu về lợi Ých, an toàn, những yếu tố giới hạn và tính tiện
lợi của PTNS u nang buồng trứng trong thai nghén tai bệnh viện Herriot-Pháp
2002[44] đã báo cáo: Trong 12 năm, 48 ca PTNS được tiến hành trên bệnh
nhân mang thai có khối u buồng trứng, trong đó có 27 bệnh nhân có thai quý
II, 4 bệnh nhân có thai q III.Khơng có bệnh nhân nào có tai biến trong và
sau phẫu thuật.
Thời gian nằm viện trung bình: 3,8 ngày. Thời gian phẫu thuật trung
bình là 66,8 phót. Trừ mét ca sảy thai sau mổ 4 ngày, còn lại thai nghén đều
an toàn đến khi đẻ. Các tác giả đã kết luận: PTNS u buồng trứng ở phụ nữ có
thai bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm là an toàn và hiệu quả. So sánh
với phẫu thuật cổ điển (mở bụng) đều ưu thế hơn, thời gian nằm viện ngắn
hơn, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, giảm tỷ lệ tai biến ở cả mẹ và thai [44].
Một nghiên cứu nhằm đánh giá tính an tồn và những giới hạn của
phẫu thuật nội soi những khối u trong tiểu khung ở phụ nữ mang thai tại bệnh
viện, trường Đại học Caen tại Clemenceau.
Trong 10 năm, 21 trường hợp nội soi cắt UBT được tiến hành ở các thai
phô, trong đó có 5 trường hợp u nang buồng trứng xoắn; 8 trường hợp thai
quý I; 12 trường hợp thai quý II; 1 trường hợp thai quý III. Tất cả bệnh nhân
đều được gây mê toàn thân. 2 trường hợp phải chuyển sang mổ bụng vì dính.

Khơng có biến chứng nào trong và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện trung
bình 4,5 ngày. Tất cả các thai phụ đều được theo dõi đến khi đẻ và các thai nhi


18

đều bình thường. Các tác giả đã kết luận, với đội ngũ phẫu thuật viên có kinh
nghiệm và tay nghề cao, PTNS ở phụ nữ mang thai là an toàn và hiệu quả.
Năm 2002, tại Canada, AlFozahh và Tulanch T đã tiến hành nghiên cứu
với mục đích là đánh giá chỉ định, độ an toàn và hiệu quả của PTNS ở phụ nữ
có thai cùng với sự theo dõi đặc biệt đến khi thai ra đời, đã rót ra kết luận:
huyết động học thay đổi trong phẫu thuật nội soi ở phụ nữ có thai cũng giống
như ở phụ nữ khơng có thai. Cịng theo tác giả này thì trong thực hành lâm
sàng đã chứng tỏ được sự an toàn đối với mẹ và thai khi dùng carbon dioxit
trong nội soi [23].
Kết quả phẫu thuật an toàn, giảm số ngày nằm viện, giảm tỷ lệ đẻ non.
Thời gian an toàn để PTNS là vào quý II của thai nghén. Tuy nhiên có
thể có tai biến làm tổn thương tử cung mang thai và gây sảy thai .
Tác giả cũng đưa ra lời khuyên về những bước nên tiến hành trong
phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai:
- Bệnh nhân nên nằm trong tư thế đầu thấp trong nửa đầu thời kỳ thai
nghén. Với bệnh nhân có thai ở nửa sau của thời kỳ thai nghén thì nên nằm
nghiêng trái nhẹ, sẽ thuận lợi hơn cho máu trở về tĩnh mạch.
- Không được đưa bất cứ dụng cụ nào vào buồng cổ tử cung.
- Việc sử dụng trocart nên phụ thuộc vào kích thước tử cung, đặc biệt là
trocart đầu tiên, tốt nhất là nên nội soi mở. Trocart thứ hai và ba nên chọc ở vị
trí cao hơn vị trí thường chọc ở bệnh nhân khơng có thai và tuỳ thuộc vào
kích thước tử cung.
- Áp lực CO2 nên để thấp hơn 12mmHg và cố gắng hạn chế tối đa thời
gian phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ mẹ nhiễm carbon và nhiễm acid ở thai nhi.

Một nghiên cứu tại Israel nhằm so sánh tính an toàn cho thai nhi sau
phẫu thuật u nang buồng trứng trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở
bụng từ 1-1974 đến 12-1993 [27]. Trong sè 93 trường hợp phãu thuật, có 39


19

trường hợp có thai quý I được phẫu thuật nội soi, 54 trường hợp phẫu thuật
mở bụng, trong đó 25 bệnh nhân có thai quý I và 29 bệnh nhân quý II. Tất cả
những bệnh nhân mổ nội soi đều khơng có biến chứng trong và sau mổ nào
xảy ra cho mẹ, 5 trường hợp sảy thai quý I. Nhóm bệnh nhân mở bụng có 2
bệnh nhân sốt sau mổ và có 2 trường hợp sẩy thai. Tuy nhiên 7 trường hợp
sảy thai đều là chỉ định mổ vì u buồng trứng xoắn. Tác giả rót ra kết luận phẫu
thuật nội soi u nang buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là an toàn và mổ
chủ động sẽ hạn chế được tai biến sẩy thai hơn là mổ cấp cứu.
Năm 2006, tại Clerrmont-Ferran, Lenglet và cộng sự đã nghiên cứu hồi
cứu 26 trường hợp PTNS ở phụ nữ mang thai, trong đó có 12 bệnh nhân thai
quý I, 13 bệnh nhân thai quý II, 1 bệnh nhân thai quý III. Áp lực CO 2 trong
phẫu thuật là 12mmHg. 22 trường hợp sử dụng kim bơm CO2 vào ổ bụng và
4 trường hợp nội soi mở. Kích thước của Trocart được sử dụng tùy theo kích
thước của tử cung và khối u. 11 trường hợp cắt u và 7 trường hợp cắt phần
phụ, 1 trường hợp cắt buồng trứng và 6 trường hợp chỉ hút dịch kết hợp sinh
thiết vỏ u. 1 trường hợp cắt UBT xoắn. Có 3 trường hợp phải chuyển sang mổ
bụng. Khơng có biến chứng nào sau phẫu thuật và tất cả các thai phụ đều có
cuộc sinh nở an toàn [40].
1.5.2.5. Phương pháp phẫu thuật
Các kỹ thuật nội soi bóc cắt u buồng trứng đã nêu trong y văn nhưng
áp dụng phương pháp nào còn tuỳ theo quan điểm của phẫu thuật viên.
* Phương pháp bóc u nang trong ổ bụng: Bruhat mô tả 1989 và John mơ tả
1991 [9].

Phương pháp này có 2 kỹ thuật:
- Kỹ thuật bóc u trong ổ bụng với nang kín (để ngun nang bóc tách,
khơng chọc hút trước). Thường được áp dụng với nang nhá, nang bì và nang


20

nước cạnh buồng trứng. Kỹ thuật này rất thuận lợi với những nang khơng có
diện bóc tách rõ giữa nhu mơ buồng trứng và thành nang [59].
- Kỹ thuật bóc u trong ổ bụng với nang mở (chọc hút nang trước rồi bóc
tách). Trường phái Clerment Ferrand, được nhiều người áp dụng [59], thường
dùng để bóc tách những u nang có kích thước lớn, có thể soi trong lịng nang
tìm nhú, sùi phát hiện ung thư.
Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng không được áp dụng cho khối u
nghi ngờ ác tính.
Nếu trong khi tiến hành nội soi, trường hợp nào có dấu hiệu nghi ngờ
ác tính thì bắt buộc phải chuyển sang mở bụng.
Một số tác giả có đề cập đến trường hợp một khối ung thư bị chẩn đốn
nhầm là lành tính có thể bị vỡ trong quá trình phẫu thuật hoặc do việc bơm
căng hơi ổ bụng làm lan tràn ung thư trong ổ bụng [31], [48].
Gleesan và Hopkins đã báo cáo về các trường hợp di căn ung thư ở
thành bụng chỗ chọc trocart và rải rác trong ổ bụng sau mổ nội soi u buồng
trứng (khơng nghĩ đến ác tính lúc mổ) [35].
Theo Dembo và cộng sự, 519 trường hợp ung thư biểu mô buồng trứng ở
giai đoạn I được phẫu thuật mổ bụng thơng thường thì những yếu tố ảnh hưởng
đến tỷ lệ tái phát là loại khối u, mức độ dính, số lượng dịch cổ trướng trong ổ
bụng. Việc vỡ u trong phẫu thuật không ảnh hưởng đến tiên lượng [48].
Sfovall và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ sống sau 10 năm của 392 bệnh
nhân KBT giai đoạn I & IIa. Trong sè 147 bệnh nhân được lấy bỏ khối u
nguyên vẹn, 78% sống sau 10 năm. Trong sè 47 bệnh nhân có chọc hút u

trước khi lấy và 98 trường hợp u bị vỡ trong phẫu thuật, tỷ lệ sống sau 10 năm
là 87% và 84% [58].
Các tác giả cũng kết luận rằng việc vỡ u hay chọc hút u trong phẫu
thuật không ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.


21

Tuy nhiên, Canis và cộng sự đã tiến hành 129 ca PTNS u bì BT, có 2
trường hợp viêm phúc mạc hoá chất [25]. Nh vậy, trong mổ nội soi u bì
buồng trứng vẫn có nguy cơ của viêm phúc mạc hoá chất sau mổ. Đặc biệt là
ở phụ nữ mang thai thì tỷ lệ u bì khá cao 46,8% [6]. Mặt khác, khi dịch u bì
vỡ ra trong ổ bụng thì sẽ phải tưới rửa ổ bụng rất kỹ và có vẻ là sẽ phải đụng
chạm vào tử cung mang thai nhiều hơn trong trường hợp bóc tách nang kín.
Tuy nhiên, trong y văn khơng nói rõ lợi điểm giữa việc bóc nang sau khi chọc
hút với bóc nang kín [41], [59], [64].
* Kỹ thuật bóc u nang ngồi ổ bụng
Dưới sự giám sát của nội soi, rạch thành bụng 2-3cm ở hố chậu đối
diện với nang hay trên mu. Sau khi chọc hút dịch trong nang, kéo nang ra
ngồi thành bụng để bóc nang. Đây là kỹ thuật phối hợp giữa phẫu thuật mở
bụng và nội soi.
Một số tác giả cho rằng bóc u ngồi ổ bụng là một phương pháp áp
dụng tốt cho phụ nữ có thai vì tử cung to sẽ là một khó khăn nếu cắt u trong ổ
bụng. Mặt khác, khi có thai, các dây chằng được kéo dài ra, dễ dàng cho việc
đưa ra ngồi thành bụng [60]
Tóm lại: PTNS u nang buồng trứng trong thai kỳ tuy mới được áp dụng
nhưng ưu thế đã ngày càng được khẳng định. So với phẫu thuật mở bụng có
nhiều ưu việt hơn: thời gian nằm viện Ýt hơn, tỉ lệ tai biến trong và sau mổ
thấp đối với cả thai phụ và thai nhi. Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật mổ rất tinh
tế, đòi hỏi PTV phải có kinh nghiệm và rất cẩn trọng, nhằm hạn chế tối đa

những nguy cơ và tai biến xảy ra trong và sau phẫu thuật.


22

Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Phụ nữ có thai kèm khối u buồng trứng
Được phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng trong thời kỳ mang thai tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2003 đến 6/2008
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Khối u buồng trứng được chẩn đoán và phẫu thuật nội soi trong thời
kỳ mang thai.
- Bệnh án có đầy đủ thơng tin cần thiết cho việc nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Khối u buồng trứng không được phẫu thuật nội soi trong thời kỳ
mang thai.
- Khơng có kết quả giải phẫu bệnh lý.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
2.2.2. Cách lấy mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu này là mẫu không xác suất, thu thập toàn bộ hồ sơ
bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đốn có khối u buồng trứng ở thời kỳ
có thai, đã được phẫu thuật nội soi trong quá trình mang thai tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương từ năm 2003 đến năm 6/2008.

23

2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin và tiêu chuẩn đánh giá
Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án được chẩn đốn khối UBT ở phụ
nữ có thai, nội soi, đạt tiêu chuẩn tại phòng lưu trữ hồ sơ của BVPSTƯ từ
2003 đến 6/2008.
Ghi chép các thông tin cần thiết cho đề tài theo mẫu phiếu nghiên cứu
(xem phần phụ lục).
2.2.4. Các biến số nghiên cứu
* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi
- Nguyên nhân phát hiện khối u
- Tiền sử sản khoa: số lần có thai: 0; 1-2; >3
- Thời điểm phát hiện khối u: ≤12 tuần; 13-14 tuần; 15-16 tuần; ≥17 tuần
* Đặc điểm khối u
- Số lượng u: 1, 2 bên
- Kích thước khối u ≤5cm; 5-10cm; 10-15cm; > 15cm
- Phân loại: (theo kết quả GPB khối u)
- Đặc điểm khối u trên siêu âm (theo bảng Sasson).
* Phẫu thuật nội soi
- Thời điểm phÉu thuật u: ≤12 tuần; 13-14 tuần; 15-16 tuần; ≥17 tuần
- Chỉ định khi phẫu thuật: cấp cứu; chủ động
- Cách thức, vị trí bơm CO2 vào ổ bụng
- Cách xử trí khối u: bóc tách, cắt bỏ.
- Thời gian phẫu thuật
- Tai biến


24

* Tình trạng thai phơ sau phẫu thuật
- Sốt
- Nhiễm trùng
- Ổn định
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
- Thuốc dùng sau phẫu thuật
* Tình trạng thai sau phẫu thuật
- Sẩy thai
- Đẻ non
- Đẻ thường
- Mổ đẻ
- Dị tật
- Tai biến.
- Nạo, hót
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học: tỷ lệ % kiểm định 2,
giá trị trung bình để đánh giá các biến số nghiên cứu.
- Ý nghĩa thống kê ở mức P <0,05.
- Nhập số liệu sử dụng phần mềm 6.04 EPINFO.
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.
- Nghiên cứu được sự cho phép của Hội đồng khoa học, phòng sau Đại
học y khoa Hà Nội và BVPSTƯ.
- Nghiên cứu nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân, khơng
nhằm mục đích nào khác. Các thông số, thông tin của người bệnh đều được
giữ bí mật.


25

Chương 3
Dự kiến kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm CáC KHốI U buồng trứng đƯợC PTNS tại
BVPSTƯ
3.1.1. Nguyên nhân phát hiện khối u
Bảng 3.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân

Số lượng (n)
38
1
68
107

Đau bông
Ra máu
Khám thai, siêu âm
Tổng sè (n)

Tỷ lệ (%)
35,5
0,9
63,6
100

Nhận xét: nguyên nhân phát hiện khối u do đi khám thai và siêu âm
định kỳ là cao nhất, chiếm tỷ lệ 63,6 %.
Phát hiện ra khối u khi có triệu chứng lâm sàng đau bụng là 35,5%.
Bảng 3.2. Mối liên quan
Năm

Lý do
vào viện
Đau bông
Khám, SÂ
Ra máu
Tổng

2005

2006

2007

6 tháng
2008

7(44%)
9(56%)
0(0%)
16(100%)

19(56%)
15(44%)
0(0%)
34(100%)

8(23%)
25(74%)
1(3%)
34(100%)

4(17%)
19(83%)
0(0%)
23(100%)

Tổng
38
68
1
107

Nhận xét: Năm 2005 tỷ lệ BN được vào viện mổ nội soi UBT do đi
khám thai và SA định kỳ chiếm tỷ lệ 56%.
Tỷ lệ BN được vào viện mổ nội soi UBT do đi khám và SA định kỳ
tăng lên từ 2006, 2007, 6 tháng 2008.