Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật nang giả tụy sau viêm tụy tại bệnh viện hữu nghị việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ THU TRANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NANG GIẢ TỤY
SAU VIÊM TỤY TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ THU TRANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NANG GIẢ TỤY
SAU VIÊM TỤY TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Hoàng Hà
TS Vũ Thị Hồng Anh

THÁI NGUYÊN – 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thu Trang, bác sĩ nội trú khóa 11, chuyên ngành ngoại
khoa, trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS. TS Phạm Hoàng Hà và TS Vũ Thị Hồng Anh.
2. Luận văn này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong luận văn là hồn tồn chính xác trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của người hướng dẫn
nghiên cứu và cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
kết này.
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thu Trang


LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn, tơi đã
nhận được sự giúp đỡ của quý thầy cô, các bạn đồng nghiệp và cơ quan nơi tơi
học tập cơng tác.
Với tất cả lịng kính trọng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy – Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy cô trong Bộ môn
Ngoại trường đại học Y – Dược Thái Nguyên, Đảng ủy – Ban Giám đốc, phịng
Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa, Khoa Cấp cứu Tiêu hóa, Khoa
Phẫu thuật Gan mật – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện cho tơi
trong q trình hồn thành luận văn.
PGS. TS Phạm Hồng Hà – người thầy đã tận tình dạy dỗ, cho tôi những
lời khuyên quý báu, chỉ bảo hướng dẫn tôi hồn thành luận văn. Tơi cũng xin
được bày tỏ lịng biết ơn tới TS Vũ Thị Hồng Anh – người thầy đã ln nhiệt
tình giúp đỡ, hướng dẫn tơi trong quá trình học tập, thu thập số liệu, truyền đạt
cho tôi kiến thức và kinh nghiệm trong suốt thời gian qua.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những bệnh nhân, gia đình bệnh nhân trong
nghiên cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện luận văn. Tơi
xin cảm ơn người thân, gia đình bạn bè đồng nghiệp đã luôn ở bên động viên
tôi trong cuộc sống và q trình học tập để tơi có được ngày hơm nay.
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 10 năm 2020

Nguyễn Thị Thu Trang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý tuyến tụy .......................................................... 3
1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, giải phẫu bệnh, phân loại ...................... 5
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang giả tụy ........................................ 8
1.4. Phương pháp điều trị nang giả tụy .......................................................... 17

1.5. Kết quả điều trị phẫu thuật nang giả tụy ................................................. 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 26
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu .............................................................. 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 27
2.4. Các biến số nghiên cứu ........................................................................... 27
2.5. Qui trình phẫu thuật điều trị nang giả tụy ............................................... 34
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu.................................................... 38
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 39
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 40
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang giả tụy ...................................... 40
3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật nang giả tụy ................................................. 50
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 57
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................... 57
4.2. Kết quả điều trị phẫu thuật nang giả tụy ................................................. 67
KẾT LUẬN.......................................................................................................................75
KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CLVT:

Cắt lớp vi tính

CĐHA:

Chẩn đốn hình ảnh

BN:

Bệnh nhân

DLOB:

Dẫn lưu ổ bụng

ERCP:

Endoscopic Retrograde Cholangio - Pancreatography
(Nội soi mật tụy ngược dòng)

EUS:

Endoscopic Ultrasound (siêu âm nội soi)

MRCP:

Magnetic resonance cholangiopancreatography
(Chụp cộng hưởng từ mật tụy)

MRI:

Magnetic resonance imaging (chụp cộng hưởng từ)

NGT:

Nang giả tụy

PPI:

Proton Pump Inhibitors (ức chế bơm proton)

PPPT:

Phương pháp phẫu thuật

PT:

Phẫu thuật

PTV:

Phẫu thuật viên


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại nang giả tụy theo Gang Pan ............................................. 8
Bảng 3.1: Phân bố nang giả tụy theo tuổi và giới ........................................... 40
Bảng 3.2: Lý do vào viện ................................................................................ 40
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh nhân nang giả tụy...................................................... 41
Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng NGT.............................................................. 42
Bảng 3.5: Triệu chứng toàn thân, thực thể nang giả tụy ................................. 42
Bảng 3.6: Đặc điểm nang giả tụy trên siêu âm ............................................... 43
Bảng 3.7: Đặc điểm nang giả tụy trên phim chụp CLVT ............................... 44
Bảng 3.8: Kết quả nội soi dạ dày tá tràng ....................................................... 45
Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm công thức máu trước phẫu thuật .................... 45

Bảng 3.10: Kết quả xét nghiệm amylase máu trước phẫu thuật ..................... 46
Bảng 3.11: Kết quả xét nghiệm chất chỉ điểm khối u ..................................... 46
Bảng 3.12: Kết quả xét nghiệm dịch nang và giải phẫu bệnh NGT ............... 47
Bảng 3.13: Màu sắc dịch nang giả tụy trong phẫu thuật................................. 48
Bảng 3.14: Biến chứng của nang giả tụy ........................................................ 48
Bảng 3.15: Thời gian diễn biến bệnh, kích thước trung bình của nhóm NGT có
biến chứng và khơng có biến chứng ............................................................... 49
Bảng 3.16: Phương pháp phẫu thuật và vị trí nang giả tụy trong mổ ............. 50
Bảng 3.17: Thời gian phẫu thuật của các PPPT NGT .................................... 50
Bảng 3.18: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật các PPPT .............................. 51
Bảng 3.19: Thời gian lưu sonde dạ dày các PPPT .......................................... 51
Bảng 3.20: Số ngày trung tiện sau phẫu thuật các PPPT ................................ 52
Bảng 3.21: Số ngày nhịn ăn sau phẫu thuật các PPPT.................................... 52
Bảng 3.22: Dẫn lưu ổ bụng và thời gian rút dẫn lưu ổ bụng sau phẫu thuật .. 53
Bảng 3.23: Phối hợp kháng sinh sau phẫu thuật ............................................. 54
Bảng 3.24: NGT trên siêu âm sau phẫu thuật ................................................. 54


Bảng 3.25: Thay đổi kích thước NGT và amylase trước và sau phẫu thuật ... 55
Bảng 3.26: Biến chứng sớm sau phẫu thuật NGT .......................................... 55
Bảng 3.27: Theo dõi sau ra viện...................................................................... 56
Bảng 3.28: Kết quả theo dõi sau ra viện ......................................................... 56


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1: Hình ảnh NGT trên siêu âm trước, trong và sau điều trị ........ 10
Hình 1.2: Hình ảnh NGT trên phim chụp CLVT ................................... 11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Nguyên nhân của NGT ....................................................... 41

Biểu đồ 3.2: Phân bố sử dụng thuốc giảm tiết sau phẫu thuật ................ 53


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang giả tụy là tập hợp chất lỏng giàu enzyme tụy (chủ yếu là amylase)
xung quanh hoặc trong tuyến tụy và được bao bọc trong một lớp vỏ xơ khơng
có lớp lót biểu mơ. Nang giả tụy chiếm 27,6% các u nang của tụy, tỷ lệ mắc 0,5
– 1 trên 100.000 dân/năm [43], [47]. Nguyên nhân của nang giả tụy do viêm
tụy cấp (28,0 – 71,4%), viêm tụy mạn (7,1 – 18,8%), chấn thương tụy (6,7 –
43,3%), ngoài ra cịn do bệnh lý đường mật hoặc khơng rõ nguyên nhân [1],
[6], [11], [13].
Các triệu chứng lâm sàng của nang giả tụy thường khơng đặc hiệu có thể
chỉ biểu hiện mơ hồ là đau bụng, buồn nôn hoặc nôn. Tiền sử viêm tụy cấp hoặc
mạn tính kết hợp với hình ảnh điển hình trên cắt lớp vi tính về một khối dạng
nang có vách dày, ranh giới rõ, nằm xung quanh hoặc trong tụy gần như chắc
chắn là bệnh lý của nang giả tụy. Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy 74,4% và độ
đặc hiệu 71,9% [22]. Nang giả tụy có thể tự tiêu nhưng cũng nhiều trường hợp
nang lớn phải điều trị nếu không sẽ gây biến chứng nhiễm trùng 10,5%, chèn
ép vào các tạng lân cận, chảy máu, huyết khối, giả phình động tĩnh mạch gần
nang, trong đó các biến chứng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân như vỡ nang
giả tụy nhiễm trùng, vỡ giả phình mạch. Rasch gặp biến chứng chảy máu
15,7%, tắc mật 13,2%, tắc mạch 15,5%, huyết khối tĩnh mạch 8,5% [58]. Văn
Tần (2004) gặp các biến chứng hẹp dà dày – tá tràng 2,85%, nhiễm trùng nang
10,5%, hoại tử 0,95%, xuất huyết 13,3%, viêm phúc mạc 3,8%, tắc ống tụy
chính 0,95%, dò tụy 0,95% [9]. Do vậy, những bệnh nhân có tiền sử viêm tụy
cần được phát hiện nang giả tụy để có chiến lược theo dõi và điều trị hợp lý.
Nang giả tụy có thể được điều trị bằng nội khoa, thủ thuật hoặc can thiệp
phẫu thuật. Các phương pháp điều trị nang giả tụy nhìn chung đều đem lại kết
quả tốt. Tuy nhiên đối với những nang giả tụy phức tạp, nang tái phát, có biến

chứng sau khi đã điều trị bằng các phương pháp khác không triệt để thì phẫu


2
thuật là lựa chọn cuối cùng. Tỷ lệ thành công của các phương pháp phẫu thuật
cao từ 78,6 – 93,3% [13], [53], [64]. Các phương pháp phẫu thuật bao gồm:
phẫu thuật dẫn lưu ngoài, phẫu thuật nối nang giả tụy – dạ dày, nối nang giả
tụy – tá tràng, nối nang giả tụy – hỗng tràng, phẫu thuật nối tụy – ruột, chỉ định
cụ thể cho từng phương pháp phẫu thuật đến nay chưa được thống nhất. Vậy
việc phẫu thuật điều trị nang giả tụy tại Việt Nam gần đây như thế nào, có đem
lại kết quả tốt như các nghiên cứu đã nêu hay không? Để trả lời câu hỏi này,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị phẫu thuật nang giả tụy sau viêm tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang giả tụy sau viêm tụy
được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 01/2014 đến
06/2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang giả tụy sau viêm tụy tại
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý tuyến tụy
Giải phẫu tuyến tụy
* Vị trí, hình thể ngồi
Tụy màu trắng hồng, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá tràng đến
lách. Tụy dài 12 – 15 cm, cao 6 cm, dày 3 cm, nặng 70 – 80 g [5].
* Hình thể trong và cấu tạo

Phần ngoại tiết: Gồm các tuyến cấu trúc dạng nang như tuyến nước bọt
mang tai. Dịch tụy tiết ra được đổ vào tá tràng qua một hệ thống ống tiết và
cuối cùng đổ vào 2 ống tiết lớn là ống tụy chính và ống tụy phụ [5].
Ống tụy chính (ductus pancreaticus) cịn gọi là ống tụy hay ống
Wirssung: bắt đầu từ đuôi tụy, chạy từ trái sang phải theo trục của thân tụy.
Ống to dần, tới đầu tụy thì ống bẻ cong xuống dưới, ra sau và sang phải, để gặp
ống mật chủ. Cả hai ống cùng đâm chếch vào trong khúc II tá tràng, hợp lại
thành bóng Vanter, đầu tận thu hẹp đổ vào nhú tá lớn. Đầu tận của ống tụy có
một cơ thắt riêng gọi là cơ thắt ống tụy, bóng Vanter có cơ thắt chung gọi là cơ
Oddi [5].
Ống tụy phụ: còn gọi là ống Santorini, là ống tiết của đầu tụy, nhận dịch
tụy từ phần dưới đầu tụy, chạy từ dưới lên trên ở trước ống tụy chính và nối
tiếp với ống tụy chính bởi một ống thơng, tiếp tục chạy theo đường thẳng kéo
dài trục của ống chính, tới đổ vào khúc II tá tràng [5].
Trường hợp viêm tụy mạn do ống tụy bị tắc nghẽn bởi sỏi, nút protein,
chít hẹp có thể hình thành nên nang giả tụy (NGT). Với các NGT có sự thơng
thương với ống tụy chính, có thể tiến hành dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi mật
tụy ngược dòng.


4
Phần nội tiết: Gồm những tế bào nội tiết tập trung thành những đám gọi
là các đảo tụy (hay đảo Langerhans). Ngồi ra cũng có những tế bào nội tiết
đơn độc nằm rải rác trong tụy [5].
Sinh lý tuyến tụy
* Chức năng nội tiết
Tụy nội tiết sinh ra insulin và glucagon từ các tế bào α và β thuộc tiểu
đảo Langerhans đổ vào máu giúp cho điều hòa và chuyển hóa đường. Khi phẫu
thuật cắt bỏ tồn bộ tuyến tụy bệnh nhân sẽ bị đái tháo đường, hoặc khi tuyến
tụy nội tiết bị phá hủy cũng sẽ gây nên đái tháo đường [3], [8].

* Chức năng ngoại tiết
Mỗi ngày, tụy tiết ra khoảng 1000 ml dịch kiềm tính chứa một lượng lớn
bicarbonat và các men tiêu hóa như amylase, lipase, cholesterolesste hydrolase,
phospholipase A, trypsin, chymotrypsin, carboxylpolypeptidase, các men này
đều được bài tiết dưới dạng tiền men chưa hoạt động là trypsinogen,
chymotrypsinogen, procarbosylpolypepstidase. Khi vào đến tá tràng, một số
phân tử trypsinogen được hoạt hóa thành trypsin, từ đây tác động hoạt hóa trở
lại các trysinogen khác, sau đó tiếp tục xúc tác hoạt hóa các tiền men thành các
men tiêu hóa hoạt động [3], [8].
Trypsin và chymotripsin phân hủy protein, pepton và các chuỗi
polypeptin thành các chuỗi polypeptide nhỏ hơn; amylase tụy tiêu hóa tinh bột
chín và sống thành đường maltose; lipase tụy tiêu hóa mỡ trung tính thành các
axit béo monoglycerid; men phospholipase A thủy phân lecithin (là
phospholipid có trong mật) thành lysolecithin và axit béo, lysolecithin gây tổn
thương cho màng tế bào.


5
* Sự bài tiết các chất ức chế trypsin
Ngoài các tế bào bài tiết men tiêu protein, các nang tụy cũng đồng thời
bài tiết ra các chất ức chế trypsin, chất này chứa trong các bào tương, xung
quanh các hạt zymogen, ngăn cản sự hoạt hóa của trypsin ở bên trong các tế
bào bài tiết trong nang và ống tuyến tụy.
Khi tụy bị tổn thương, ống tụy bị tắc nghẽn và dịch tụy tập trung nhiều
ở vùng tổn thương, chất ức chế trypsin không hoạt động, các men tiêu protein
của dịch tụy và men phospholipase A của dịch mật sẽ nhanh chóng được hoạt
hóa và tiêu hủy tuyến tụy trong vài giờ gây bệnh viêm tụy cấp. Những trường
hợp phẫu thuật vùng bụng như phẫu thuật dạ dày, phẫu thuật đường mật, sau
mổ viêm túi mật và sỏi tụy gây rò tụy dẫn đến viêm tụy cấp sau mổ.
1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, giải phẫu bệnh, phân loại nang giả tụy

Nguyên nhân
NGT là biến chứng muộn của viêm tụy. Tỷ lệ nguyên nhân NGT do viêm
tụy cấp và viêm tụy mạn thay đổi khác nhau tùy theo các nghiên cứu: nghiên
cứu của Rasch (2017), NGT là biến chứng của viêm tụy cấp chiếm 14,7%; viêm
tụy mạn 65,1% [58], Jie-hui Tan (2018), tỷ lệ bệnh nhân NGT có nguyên nhân
viêm tụy cấp/viêm tụy mạn là 654/105 [64], Wang (2019) ghi nhận trên 702
bệnh nhân NGT, nguyên nhân do viêm tụy cấp 41,02%, đợt cấp viêm tụy mạn
25,6%, viêm tụy mạn 13% [67].
Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ NGT do viêm tụy cấp cao hơn
và do viêm tụy mạn thấp hơn so với các nghiên cứu trên thế giới: NGT do viêm
tụy cấp 28,3 – 71,4%, viêm tụy mạn 7,1 – 18,1%, không rõ nguyên nhân 1025%, chấn thương tụy khoảng 7%, sỏi mật 4% [1], [4], [6], [9], [11], [13]. Riêng
một nghiên cứu NGT trên trẻ em của Uông Sỹ Trường thực hiện ở bệnh viện
Nhi Đồng 1: nguyên nhân do chấn thương 66,67%, viêm tụy 25%, cịn lại là
khơng rõ ngun nhân [12].


6
Cơ chế bệnh sinh
Bệnh sinh NGT được cho là do có tổn thương các ống tụy trong viêm tụy
hoặc chấn thương tụy kéo theo sự thoát mạch các sản phẩm của tuyến tụy. Có
2/3 số bệnh nhân NGT có sự thông thương giữa nang giả tụy và ống tụy, 1/3 còn
lại do các chất trung gian của phản ứng viêm ứ đọng lại không thể tiêu được.
NGT sau viêm tụy cấp: dịch rỉ viêm trong viêm tụy cấp tích tụ lại ở vùng
lân cận của tuyến tụy, thường ở hậu cung mạc nối. Người ta cho rằng quá trình
viêm cấp làm phù, vỡ những ống tụy nhỏ gây rò rỉ, tràn dịch tụy kết hợp với
dịch viêm thoát ra, sau đó là sự vách hóa tổ chức xơ tạo nên NGT. Chỉ những
tụ dịch lưu lại trên 4 – 6 tuần và hình thành vỏ nang bởi tổ chức xơ mới được
gọi là nang giả tụy [16]. Đôi khi dịch rỉ viêm này lan theo các rãnh tự nhiên
trong ổ bụng tới vị trí xa hơn: qua lỗ cơ hồnh lên trung thất, qua rãnh đại tràng
xuống hố chậu, tiểu khung để hình thành NGT [52].

NGT sau viêm tụy mạn có 2 giả thuyết: Thứ nhất, NGT có thể hình thành
sau một đợt cấp của viêm tụy mạn, giống như NGT trong viêm tụy cấp. Thứ 2,
do sự tắc nghẽn những nhánh lớn của hệ thống ống tụy bởi các nút protein, sỏi
tụy hoặc sự xơ hóa của ống tuyến, dẫn đến vỡ chùm nang tuyến, quá trình này
tiến triển âm thầm để hình thành NGT, thường có sự thơng thương giữa NGT
và hệ thống ống tụy và NGT khu trú trong nhu mô tụy [16], [32].
Giải phẫu bệnh nang giả tụy
* Đại thể
Nang có thể nằm trong nhu mơ hay ngồi nhu mơ tuyến tụy. Vị trí nang
ở đầu, thân hoặc đuôi tụy, chủ yếu ở thân và đuôi tụy. Lê lộc (2004) ghi nhận
nang đầu tụy 5,26%, thân tụy 60,3%, đuôi tụy 34,2% [4]. Rasch báo cáo nang
giả tụy ở đầu tụy 47,3%, thân tụy 27,1%, đuôi tụy 24,8%, ngoài tụy 25,6% [58].
Demeusy tổng hợp 54 trường hợp NGT trong gan được báo cáo từ năm 1974


7
đến 2016 [26]. Markowski (2017) và Omer (2018) mô tả 2 trường hợp NGT
lớn ở trung thất [40], [52].
Bệnh nhân NGT thường chỉ có 1 nang, nhiều trường hợp có hơn 1 nang.
Phan Thế Dũng (2013) ghi nhận 28 bệnh nhân nang giả tụy, trong đó có 17/28
trường hợp có 1 nang (60,7%), 8/28 trường hợp có 2 nang (28,6%) và 3/28
trường hợp có 3 nang (10,7%) [2]. Jie – hiu Tan nghiên cứu trên 759 bệnh
nhân NGT, 369 bệnh nhân có 1 nang (48,6%), 390 bệnh nhân có nhiều nang
(51,4%) [64].
Kích thước nang thay đổi, có thể từ vài mm đến vài trăm mm. Nghiên
cứu của Lê Quốc Phong, kích thước nang dưới 5 cm chiếm 18,75%, từ 5 – 10
cm 56,25%, nang lớn trên 10 cm 28,13% [6]. Có những nang rất lớn đã được
báo cáo, kích thước trên 20cm, chiếm phần lớn ổ bụng [66], [55].
Dịch trong nang: có thể có màu vàng, nâu, đen do chứa dịch viêm, hoặc
sản phẩm giáng hóa của fibrin, hoặc dịch mủ khi có nhiễm trùng nang. Theo

nghiên cứu của Phan Thế Dũng (2013), màu sắc dịch nang quan sát sau khi dẫn
lưu ra dịch bao gồm: 64% dịch màu nâu đen, 14,3% dịch màu vàng, 7,1% dịch
mủ và 14,3% dịch màu socola [2].
* Vi thể
Thành của NGT được tạo bởi các sợi hoặc mô hạt liên kết, xen lẫn tế bào
viêm, khơng được lót bởi biểu mơ [33], [64].
Phân loại nang giả tụy
Trước đây có một số hệ thống phân loại nang giả tụy của D’Egidio và
Schein (1991) hoặc Nealon và Walser (1999) phân loại nang giả tụy sau viêm
tụy cấp hoặc mạn, nhưng hệ thống phân loại này hiện tại đã khơng được sử
dụng vì có ít ý nghĩa trên lâm sàng. Năm 2015, Gang Pan đã đề xuất một phân
loại mới dựa trên kích thước, vị trí, các biểu hiện lâm sàng, cùng với mối liên
hệ giữa NGT và ống tụy [53].


8
Bảng 1.1: Phân loại nang giả tụy theo Gang Pan [53]
Phân loại

Mơ tả

I

NGT < 5cm và khơng có triệu chứng, biến chứng

II

NGT có triệu chứng
Vị trí của NGT ở móc tụy

III

IIIa: có sự liên quan giữa NGT và ống tụy
IIIb: khơng có sự liên quan giữa NGT và ống tụy
NGT ở đầu, cổ hoặc thân tụy

IV

IVa: có sự liên quan giữa NGT và ống tụy (1)
IVb: khoảng cách từ NGT đến thành ống tiêu hóa dưới 1cm (2)
IVc: khơng phải (1) hoặc (2)
NGT ở đi tụy
Va: NGT dính với tĩnh mạch lách hoặc có xuất huyết tiêu

V

hóa trên
Vb: Khoảng cách từ NGT đến thành ống tiêu hóa dưới 1 cm,
khơng liên quan đến tĩnh mạch lách, khơng có xuất huyết tiêu
hóa trên.

Bảng phân loại này rất có ý nghĩa trên lâm sàng, giúp đưa ra phương án
điều trị với từng loại một cách hiệu quả. Tuy nhiên bảng phân loại này phức
tạp và không phải lúc nào cũng đủ phương tiện chẩn đốn hình ảnh để phân
loại theo hệ thống này, do vậy chưa được ứng dụng nhiều trên lâm sàng.
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang giả tụy
Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng của NGT không đặc hiệu, thường chỉ biểu hiện triệu
chứng mơ hồ như đau bụng, buồn nơn, nơn. Nang giả tụy có hiện triệu chứng
khi nang to, chèn ép vào các tạng lân cận, hoặc khi nang giả tụy có biến chứng

như xuất huyết, hoại tử, áp xe hóa hoặc vỡ nang.


9
* Triệu chứng cơ năng
Đau bụng là triệu chứng khiến bệnh nhân đến viện, thường bệnh nhân
xuất hiện đau bụng thượng vị, có thể đau ở hạ sườn phải hoặc hạ sườn trái. Đau
do nang chèn ép vào các tạng lân cận và đau do tăng áp lực trong lòng nang.
Khi nang nhỏ, khơng gây chèn ép, thường khơng có triệu chứng. Trần Vinh
(2013), nghiên cứu 120 bệnh nhân NGT thấy tất cả các trường hợp đều có đau
bụng, trong đó: 50,8% đau thượng vị, 28,4% đau hạ sườn trái, 20,8% đau hạ
sườn phải [13]. Văn Tần (2004), nghiên cứu trên 105 bệnh nhân NGT, ghi nhận
51,42% đau thượng vị, 30,48% đau hạ sườn trái, 20,95% đau hạ sườn phải [9].
Jie-hui Tan (2018) gặp 748/749 bệnh nhân nang giả tụy có đau bụng [64]. Rasch
(2017) gặp 82/129 bệnh nhân (63,6%) có đau bụng [58].
Đau bụng kèm theo buồn nơn và nôn, đầy chướng bụng do nang chèn ép
vào dạ dày, tá tràng gặp ở 20 – 30% các trường hợp. Trần Vinh gặp 27,5%, Văn
Tần 28,57 %, Rasch 19,4% [9], [13], [58].
Ỉa chảy, chán ăn, khó tiêu là biểu hiện của suy tuyến tụy. Lê Quốc
Phong ghi nhận 50% trường hợp có chán ăn [6]; Rasch gặp 18,6% trường
hợp có khó tiêu [58].
Ngồi ra bệnh nhân có thể có biểu hiện đau tức ngực, khó thở khi nang
ở trung thất [52], [40].
* Triệu chứng tồn thân
Khi nang giả tụy có biến chứng nhiễm trùng nang sẽ biểu hiện ra toàn
thân bằng triệu chứng sốt. Văn Tần nghiên cứu trên 42 bệnh nhân NGT có
7,82% trường hợp NGT có sốt [9], Trần Vinh gặp 10/120 bệnh nhân NGT
(8,3%) [13], Jie-hui Tan gặp 112/759 trường hợp NGT có sốt [64].
Nang giả tụy ở vùng đầu tụy khi đủ lớn chèn ép vào đường mật gây tắc
mật. Biểu hiện bằng triệu chứng vàng da gặp từ 3 – 10%: Văn Tần 9,52% [9],

Trần Vinh gặp 5,8% [13], Rasch gặp 3,9% [58].


10
Gầy sút cân, suy kiệt là hậu quả của đau bụng, chán ăn, ỉa chảy kéo dài.
Lê Lộc gặp 6,35% bệnh nhân suy kiệt [4], Rasch gặp 18,6% bệnh nhân sút
cân [58].
* Triệu chứng thực thể
Nang giả tụy ít có biểu hiện triệu chứng thực thể. Sờ thấy khối vùng bụng
tương ứng với vị trí nang, khối này thường ở vùng thượng vị căng chắc, ấn tức,
ranh giới rõ. Lê Quốc Phong gặp 31,25% NGT sờ thấy khối u ở thượng vị, 25%
thấy khối u ở hạ sườn trái, 18,75% thấy khối u ở hạ sườn phải [6]; Trần Vinh
gặp 28,3% NGT sờ thấy khối ở thượng vị, 17,5% NGT sờ thấy khối ở hạ sườn
trái, 17,5% NGT sờ thấy khối ở hạ sườn phải [13].
Đặc điểm cận lâm sàng
* Siêu âm

NGT

Hình 1.1: Hình ảnh NGT trên siêu âm [70]
Siêu âm là phương pháp chẩn đốn hình ảnh được thực hiện đầu tiên,
đây là phương pháp đơn giản, hiệu quả và tiết kiệm để chẩn đốn NGT.
Hình ảnh điển hình của NGT trên siêu âm là một khối âm vang hình cầu
hay bầu dục, có vách đều, chứa dịch phản âm kém và có tăng âm phía sau.


11
Trong trường hợp khơng điển hình, độ phản âm của nang sẽ thay đổi, do thay
đổi thành phần chứa trong nang, khi có bội nhiễm nang cịn có hình ảnh lợn
cợn, có hơi bên trong khi chưa được chọc dị [7].

Các nghiên cứu cho thấy siêu âm trong chẩn đoán NGT có độ nhạy từ 75
– 90%, độ đặc hiệu của thay đổi từ 85 – 100%. Giá trị chẩn đoán NGT của siêu
âm thay đổi, phụ thuộc vào bác sĩ siêu âm, tình trạng hơi trong các quai ruột.
Hình ảnh trên siêu âm khó phân biệt NGT với u nang nhày tụy, cũng là cấu trúc
dạng dịch, một nang hay vài nang, nhưng trên vách nang có thể tìm thấy cấu
trúc chồi, nhú đặc có hồi âm. Siêu âm có vai trị hạn chế trong việc đánh giá
các NGT nhỏ (< 10 mm). Tuy nhiên, các NGT nhỏ không có triệu chứng và
khơng có ý nghĩa lâm sàng, thường không cần điều trị [32], [35].
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

NGT
Hình 1.2: Hình ảnh NGT trên phim chụp CLVT
(bệnh nhân Nguyễn Văn T. 48 tuổi)
CLVT là phương tiện chẩn đoán NGT được lựa chọn hiện nay. Ưu điểm
của chụp CLVT ngồi giá trị chẩn đốn cao, cịn cho biết được mối liên quan
giữa NGT với các tạng xung quanh, để từ đó có biện pháp điều trị thích hợp.
Đặc điểm NGT trên phim CLVT:


12
- Nang có hình cầu hoặc bầu dục, có vỏ dày
- Dịch trong NGT có tỉ trọng thấp (trung bình là 18,9 Hu), tỷ trọng cao
hơn so với dịnh của u nang nhày tụy 14 Hu [22]. Với NGT biến chứng chảy
máu hay nhiễm trùng, dịch trong nang có tỷ trọng cao hơn.
- Hầu hết nang giả tụy có cấu trúc một ổ, tuy nhiên có thể có nhiều
ổ, phân cách bởi các vách ngăn khơng hồn tồn do sự kết tụ thành mảnh
của fibrin.
- Các mạch máu lớn có thể quan sát thấy ở cạnh nang, là nguồn gốc của
biến chứng chảy máu.
- Tình trạng ống Wirsung giãn hay khơng giãn.

- Tình trạng đường mật và tá tràng có bị chèn ép hay khơng.
Theo Chalian, trong chẩn đốn nang giả tụy, chụp CLVT có độ nhạy
74,4% và độ đặc hiệu 71,9% [22], theo nghiên cứu của Pijie hai tỷ lệ này lần
lượt là 74% và 75% [39]. CLVT có hiệu quả hơn siêu âm trong việc phát hiện
các biến chứng của NGT như xuất huyết, giả phình động mạch, vỡ nang.
CLVT có thể phân biệt NGT với u nang nhày tụy, có thành nang dày
khơng đều, nhiều nang nhỏ, thâm nhiễm mỡ quanh u nang, có sự biến đổi mô
hoặc mạch xung quanh nang
* Nội soi mật tụy ngược dịng (ERCP)
Nội soi mật tụy ngược dịng có tầm quan trọng lớn trong chẩn đoán và
điều trị nang giả tụy. Mặc dù ERCP cung cấp ít thơng tin về kích thước và cấu
trúc nội tạng xung quanh so với chụp CLVT và siêu âm, nhưng ERCP cung cấp
thông tin quan trọng về giải phẫu của hệ thống ống tụy và đường mật, giúp phân
loại nang giả tụy từ đó đưa ra chỉ định điều trị phù hợp. Theo nghiên cứu của
Nealon (2002), thực hiện ERCP cho 179 bệnh nhân NGT, có 54 trường hợp
ống tụy bình thường, 42 trường hợp ống tụy bị tắc nghẽn nhưng không thông


13
với NGT, 39 trường hợp ống tụy tắc nghẽn và thơng thương với NGT, 44
trường hợp ống tụy tắc hồn toàn [50].
* Các phương pháp khác
Ngoài chụp CLVT, siêu âm ổ bụng, còn một số phương pháp cận lâm
sàng khác hỗ trợ chẩn đoán và điều trị nang giả tụy. Siêu âm nội soi có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao (93% đến 100% và 92% đến 98%), giúp phát hiện các nang
nhỏ. Đối với nang giả tụy nhỏ hơn 2cm, siêu âm nội soi được báo cáo là vượt
trội hơn so với CLVT [38]. Ngoài ra, siêu âm nội soi có thể xác định chính xác
khoảng cách NGT đến ống tiêu hóa và các mạch máu lớn xung quanh, giúp cho
việc đưa ra quyết định phương pháp điều trị. Hạn chế của siêu âm nội soi là
khơng có khả năng xác định các NGT lớn đến sát thành bụng và các NGT cách

xa thành dạ dày hoặc tá tràng. Qua siêu âm nội soi có thể tiến hành dẫn lưu
nang – dạ dày bằng đặt stent [35], [54].
Chụp cộng hưởng từ là một thay thế tốt cho CLVT để phát hiện và đánh
giá NGT. Chụp cộng hưởng từ mật tụy có thể thay thế nội sói mật tụy ngược
dịng trong đánh giá ống tụy [34].
* Xét nghiệm máu và dịch nang
Xác định biến chứng nhiễm trùng nang và chảy máu qua xét nghiệm công
thức máu. Theo Jie-hui Tan, số lượng bạch cầu trung bình 14,58 G/l [64];
nghiên cứu của Trần Vinh, có 47% trường hợp có số lượng bạch cầu tăng trên
10 G/l [13], Văn Tần gặp 42% trường hợp số lượng bạch cầu tăng trên 10 G/l
[9].
Sinh hóa máu: amylase thường không tăng, theo nghiên cứu của Phan
Thế Dũng, chỉ có 10,7% các trường hợp amylase máu tăng trên 300 UI/l, nồng
độ amylase và lipase trong máu tăng khơng có giá trị chẩn đốn NGT [2], kết
quả này khác với nghiên cứu của nghiên cứu của Trần Vinh, có 80% trường


14
hợp có amylase máu tăng trên 250 U/l [13], Văn Tần gặp 84% trường hợp
amylase máu tăng trên 250 U/l [9].
Nang giả tụy là bệnh lành tính, do vậy các xét nghiệm chất chỉ điểm
khối u như CEA, CA 19-9, AFP thường trong giới hạn bình thường, phân biệt
với các trường hợp u nang tụy hoặc nang ung thư hóa. Theo Habashi (2009)
nghiên cứu và tổng hợp, tất cả các trường hợp nang giả tụy có nồng độ CEA
và CA19-9 thấp [32].
Xét nghiệm dịch nang: theo Jie-hui Tan nồng độ amylase trung bình
831,22 U/l [64]. Kết quả nghiên cứu của Trần Vinh và Văn Tần đều cho thấy
100% các trường hợp nồng độ amylase dịch nang cao trên 10.000 U/l [9], [13].
Cấy khuẩn dịch nang dương tính nếu nang nhiễm khuẩn. Theo Phan Thế
Dũng, có 11/24 trường hợp (45,8%) cấy khuẩn dương tính, trong đó 5 trường

hợp là E. Coli [2].
* Mô bệnh học
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định NGT. Thành của NGT
được tạo bởi các sợi hoặc mô hạt liên kết, xen lẫn tế bào viêm, khơng được lót
bởi biểu mơ.
Tiến triển tự nhiên của nang giả tụy
Nang giả tụy nhỏ, tồn tại kéo dài khơng có triệu chứng lâm sàng khơng
có chỉ định can thiệp điều trị, khoảng 50% (7 – 85%) NGT tự tiêu. Kết quả
nghiên cứu của Lê lộc (2004) tại bệnh viện Trung ương Huế, thời gian theo dõi
trung bình 26 tháng, tỷ lệ NGT tự tiêu là 41% [4]. Cơ sở để giải thích điều này
là khi tổ chức tụy viêm hồi phục sẽ có hiện tượng tái hấp thu dịch nang dẫn tới
hiện tượng tự tiêu nang.
Biến chứng của nang giả tụy
Khi NGT hình thành và tiến triển nếu khơng được điều trị có thể gây ra
biến chứng tại nang:


15
Biến chứng thường gặp nhất của NGT là nhiễm trùng nang, chẩn đốn
NGT nhiễm trùng khi có 3 tiêu chuẩn: sốt, tăng bạch cầu và cấy dịch nang có
vi khuẩn. Vỡ nang giả tụy nhiễm trùng gây ra viêm phúc mạc, là một biến
chứng gây tỷ lệ tử vong cao đến 50%. Văn Tần gặp 35/105 trường hợp NGT
có biến chứng, trong đó 11 trường hợp có nhiễm trùng nang [9].
Chảy máu trong lòng nang hoặc đổ vào đường tiêu hóa khi nang thơng
với đường tiêu hóa hay chảy vào ổ phúc mạc là một biến chứng đe dọa tính
mạng bệnh nhân. Theo nghiên cứu của Văn Tần, biến chứng chảy máu nang
gặp nhiều nhất, 14/35 NGT có biến chứng chảy máu [9]. Rasch gặp 15,7% NGT
có biến chứng chảy máu [58]. Chảy máu NGT được chẩn đoán trên phim chụp
CLVT (hình ảnh dịch nang tăng tỷ trọng), hoặc siêu âm (tăng cản âm trong
NGT) hoặc dựa vào sự có mặt của máu tươi hoặc máu cục trong nang khi thực

hiện phẫu thuật hoặc dẫn lưu qua da. Nguồn chảy máu thường là những giả
phình mạch ở thành NGT. Có giả thiết cho rằng các men tiêu hóa trong NGT
tự tiêu tổ chức quanh thành mạch ở vỏ nang hoặc có thể ăn mịn vào động mạch
lân cận tạo giả phình mạch, hoặc NGT có thể ăn mịn thủng vào thành ruột và
nguồn chảy máu là từ niêm mạc ruột. Xử lý biến chứng này là rất khó khăn,
phải can thiệp cấp cứu khâu thắt nguồn chảy máu, đôi khi bơm bóng vào lịng
nang để cầm máu hay cắt nang, hiện nay có thể can thiệp tắc mạch xun ni
nang. Nghiên cứu của Taina (2016) trên 58 bệnh chảy máu NGT chảy máu từ
động mạch lách 51,7%, chảy máu từ động mạch vị tá tràng 19,0% [51].
Nang giả tụy lớn có thể vỡ tự nhiên hoặc sau chấn thương. Mujer (2018)
báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân nữ 50 tuổi với NGT lớn vỡ tự phát vào ổ bụng
[46]. Radojkovic (2018) báo cáo 1 trường hợp NGT vỡ, rò ra da [57].
NGT ở vị trí, kích thước khác nhau gây các biến chứng khác nhau với
các tạng lân cận:


16
NGT có thể chèn ép vào ống tiêu hóa: dạ dày, tá tràng, ruột gây tắc ruột
hay ăn thủng đường tiêu hóa gây rị NGT – đường tiêu hóa. Rasch gặp 15,5%
NGT biến chứng tắc ruột [58]. Văn Tần gặp 2,85% NGT gây hẹp dạ dày – tá
tràng [9]. Gachabayov (2019) báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân có NGT ăn
thủng và gây chảy máu vào đại tràng ngang [30].
NGT ở vùng đầu tụy với kích thước đủ lớn có thể chèn ép vào đường
mật gây tắc mật. Rasch gặp 13,2% NGT biến chứng tắc mật [58].
NGT vùng đầu hay đi tụy có thể ăn vào thận hay nhu mơ thận thậm
chí lan theo khoang sau phúc mạc chèn ép vào bàng quang gây tắc hoặc rò nước
tiểu.
Khi dịch tụy viêm qua lỗ cơ hồnh lên lồng ngực hình thành NGT ở trung
thất, chèn ép vào phổi, tim là nguyên nhân có những triệu chứng đau ngực, khó
thở [52].

NGT hình thành ở đuôi tụy phát triển vào nhu mô lách, biến chứng
nhiễm trùng, chảy máu vào trong nang có thể gây nên huyết khối tĩnh mạch
lách. Chẩn đoán dựa vào chụp CLVT. Điều trị bằng phẫu thuật cắt NGT

kèm theo cắt lách [45].
Vị trí giải phẫu của tụy có quan hệ mật thiết với những mạch máu lớn:
động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch thân
tạng, hệ tĩnh mạch cửa. Sự chèn ép và ăn mịn của NGT có thể gây nên huyết
khối, giả phình mạch, đơi khi gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa [36]. Nghiên cứu
của Rasch cho thấy biến chứng tắc mạch 15,5%, biến chứng huyết khối tĩnh
mạch 8,5% [58]. Lee (2018) báo cáo 1 trường hợp NGT ăn thủng và tạo thành
giả phình tĩnh mạch cửa [37].
Bradley và cộng sự đã xem xét tỷ lệ biến chứng với thời gian xuất hiện
NGT. Ở những bệnh nhân có NGT dưới 6 tuần có 20% nang biến chứng, 46%