Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hẹp môn vị phì đại ở trẻ em

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

VƯƠNG MINH CHIỀU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ HẸP MƠN VỊ
PHÌ ĐẠI Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: Ngoại Nhi
Mã số: CK 62 72 07 35

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. BS. TRƯƠNG NGUYỄN UY LINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất

kỳ một cơng trình nào khác.

Vương Minh Chiều

.


.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu từ chun mơn Việt-Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 4
1.2. Dịch tễ học ........................................................................................ 4
1.3. Bệnh nguyên ..................................................................................... 5
1.4. Giải phẫu bệnh .................................................................................. 6
1.5. Triệu chứng lâm sàng........................................................................ 7
1.6. Cận lâm sàng ..................................................................................... 8
1.7. Chẩn đoán phân biệt........................................................................ 12
1.8. Lịch sử điều trị ................................................................................ 12
1.9. Các phương pháp điều trị ................................................................ 14
1.10. Biến chứng ..................................................................................... 23
1.11. Hậu phẫu ........................................................................................ 24
1.12. Mổ nội soi và mổ mở ..................................................................... 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 31
2.2. Đối tượng ........................................................................................ 31
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 32
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................... 41

.


.

Chương 3: KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................ 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 45
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 51
3.4. Đặc điểm phẫu thuật ....................................................................... 55
3.5. Biến chứng ...................................................................................... 58
3.6. Hậu phẫu ......................................................................................... 58
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................ 64
4.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 67
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 73
4.4. Đặc điểm phẫu thuật ....................................................................... 76
4.5. Biến chứng ...................................................................................... 79
4.6. Hậu phẫu ......................................................................................... 88
KẾT LUẬN .................................................................................................. 92
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHI
PHỤ LỤC

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU TỪ CHUN MƠN VIỆT-ANH
Hẹp mơn vị phì đại:

Hypertrophic pyloric stenosis

Tắc đường ra dạ dày:

Gastric outlet obstruction

Xẻ cơ môn vị:

Pyloromyotomy

Tĩnh mạch tiền môn vị:

Prepyloric vein

Hạ natri máu:

Hyponatremia

Hạ kali máu:

Hypokalemia

Xẻ không hết cơ môn vị:

Incomplete pyloromyotomy

.


.

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Thang điểm chẩn đốn hẹp mơn vị phì đại theo Ito ....................... 10
Bảng 1.2. Phác đồ cho ăn sau mổ .................................................................... 24
Bảng 1.3. Thời gian phẫu thuật của mổ nội soi và mổ mở ............................. 25
Bảng 1.4. Tỷ lệ thủng niêm mạc của mổ nội soi và mổ mở ............................ 26
Bảng 1.5. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ của mổ nội soi và mổ mở ...................... 27
Bảng 1.6. Thời gian cho ăn hoàn toàn bằng đường miệng của mổ
nội soi và mổ mở ............................................................................. 28
Bảng 1.7. Thời gian nằm viện sau mổ của mổ nội soi và mổ mở ................... 28
Bảng 3.1. Liên quan giữa tuổi khởi phát triệu chứng và sụt cân .................... 45
Bảng 3.2. Liên quan giữa sụt cân và thời gian từ khi khởi phát
đến lúc mổ ....................................................................................... 48
Bảng 3.3. Liên quan giữa mất nước và thời gian từ khi khởi phát
đến lúc mổ ....................................................................................... 49
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh đi kèm ........................................................................... 50
Bảng 3.5. Liên quan giữa hạ kali máu và thời gian từ khi khởi phát
đến lúc mổ ....................................................................................... 53
Bảng 3.6. Liên quan giữa hạ natri máu và thời gian từ khi khởi phát
đến lúc mổ ...................................................................................... 54

Bảng 3.7. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 55
Bảng 3.8. Tỷ lệ các biến chứng ....................................................................... 58
Bảng 3.9. Liên quan giữa sụt cân và thời gian nằm viện sau mổ .................... 61
Bảng 4.1. Tỷ lệ nam/nữ trong các nghiên cứu ................................................ 64
Bảng 4.2. Cân nặng trung bình trong các nghiên cứu ..................................... 66
Bảng 4.3. Tuổi phẫu thuật trong các nghiên cứu ............................................ 68

.


.

Bảng 4.4. Kích thước cơ mơn vị ..................................................................... 74
Bảng 4.5. Tỷ lệ hạ natri máu ........................................................................... 76
Bảng 4.6. Tỷ lệ chuyển mổ mở ....................................................................... 77
Bảng 4.7. Thời gian phẫu thuật trung bình...................................................... 78
Bảng 4.8. Tỷ lệ thủng tá tràng ......................................................................... 81
Bảng 4.9. Tỷ lệ thủng niêm mạc môn vị ......................................................... 82
Bảng 4.10. Tỷ lệ xẻ không hết cơ môn vị ....................................................... 84
Bảng 4.11. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ .............................................................. 85
Bảng 4.12. Tỷ lệ biến chứng theo số trường hợp mổ ...................................... 87
Bảng 4.13. Thời gian nằm viện sau mổ ........................................................... 89

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính.............................................................................. 42
Biểu đồ 3.2. Cân nặng lúc sinh ........................................................................ 43
Biểu đồ 3.3. Cân nặng lúc nhập viện .............................................................. 44
Biểu đồ 3.4. Tuổi khởi phát triệu chứng ......................................................... 45
Biểu đồ 3.5. Tuổi phẫu thuật ........................................................................... 46
Biểu đồ 3.6. Thời gian từ khi khởi phát đến lúc mổ ....................................... 47
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ có sụt cân ........................................................................... 48
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ có dấu mất nước ................................................................ 49
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ sờ thấy u cơ môn vị ........................................................... 50
Biểu đồ 3.10. Bề dày cơ môn vị ...................................................................... 51
Biểu đồ 3.11. Chiều dài cơ môn vị .................................................................. 52
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ hạ kali máu ...................................................................... 53
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ hạ natri máu ..................................................................... 54
Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và bề dày cơ môn vị ....... 56
Biểu đồ 3.15. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và chiều dài cơ
môn vị.. ..................................................................................... 57
Biểu đồ 3.16. Thời gian bắt đầu cho ăn bằng đường miệng ........................... 58
Biểu đồ 3.17. Liên quan giữa thời gian bắt đầu cho ăn bằng đường
miệng và cân nặng lúc nhập viện.............................................. 59
Biểu đồ 3.18. Thời gian cho ăn hoàn toàn bằng đường miệng ....................... 60
Biểu đồ 3.19. Thời gian nằm viện sau mổ ....................................................... 61
Biểu đồ 3.20. Liên quan giữa cân nặng lúc nhập viện và thời gian
nằm viện sau mổ ....................................................................... 62
Biểu đồ 3.21. Tỷ lệ dùng thuốc chống nôn sau mổ ......................................... 63

.


.

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Đo kích thước cơ mơn vị trên siêu âm ............................................ 9
Hình 1.2. Dấu hiệu “vai áo” và “sợi dây” ....................................................... 11
Hình 1.3. Xẻ cơ mơn vị qua nội soi ................................................................ 13
Hình 1.4. Phẫu thuật nội soi xẻ cơ môn vị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 ............ 14
Hình 1.5. Phương pháp Castanon.................................................................... 16
Hình 1.6. Các đường mổ mở ........................................................................... 17
Hình 1.7. Bộc lộ u cơ mơn vị .......................................................................... 18
Hình 1.8. Xẻ dọc cơ mơn vị ............................................................................ 18
Hình 1.9. Tách u cơ mơn vị bằng kẹp Denis Browne ..................................... 19
Hình 1.10. Các vị trí đặt trocar ....................................................................... 19
Hình 1.11. Xẻ u cơ mơn vị bằng dao myringotomy ....................................... 20
Hình 1.12. Dao Bovie ..................................................................................... 20
Hình 1.13. Tách u cơ mơn vị .......................................................................... 21
Hình 1.14. Xẻ cơ mơn vị bằng dao chuyên dụng và dao điện ........................ 22
Hình 1.15. Đốt mạch máu lớp thanh mạc mơn vị ........................................... 22
Hình 1.16. Vết sẹo của đường ngang trên rốn và mổ nội soi sau 7 năm ........ 29
Hình 2.1. Các dụng cụ phẫu thuật nội soi hẹp mơn vị phì đại ........................ 33
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân............................................................................. 33
Hình 2.3. Vị trí đặt trocar tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 ..................................... 34
Hình 2.4. Xẻ dọc cơ mơn vị ............................................................................ 34
Hình 2.5. Tách cơ mơn vị ................................................................................ 35
Hình 4.1. Hình ảnh siêu âm hẹp mơn vị phì đại ............................................. 73
Hình 4.2. Nhiễm trùng vết mổ ........................................................................ 86

.


.

-1-

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp mơn vị phì đại (HMVPĐ) là ngun nhân ngoại khoa thường gặp
nhất của nôn không dịch mật ở trẻ nhũ nhi [15],[16],[23],[39],[63],[67].
Bệnh thường khởi phát khoảng 2 đến 4 tuần sau sinh bằng triệu chứng
của tắc đường ra dạ dày với nôn ngày càng tăng dần. Nếu khơng được điều trị
sớm, bệnh nhi sẽ rơi vào tình trạng mất nước ngày càng nặng, rối loạn điện
giải, mất thăng bằng kiềm toan, suy dinh dưỡng, suy kiệt, thậm chí tử vong
[82],[83].
Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều cơng trình nghiên cứu nhưng ngun
nhân gây ra bệnh HMVPĐ vẫn chưa được xác định, phần lớn chỉ dừng lại ở
yếu tố nguy cơ [16],[53].
Siêu âm là phương tiện cận lâm sàng chính và đã trở thành tiêu chuẩn
vàng trong chẩn đốn HMVPĐ [83].
Mặc dù có nhiều phương pháp đã được áp dụng để điều trị bệnh
HMVPĐ nhưng kỹ thuật xẻ cơ mơn vị ngồi niêm mạc của hai tác giả
Fredet-Ramstedt vẫn là phương pháp được sử dụng nhiều nhất hiện nay vì
giải quyết bệnh nhanh, triệt để với tỷ lệ biến chứng thấp [53].
Có nhiều đường rạch da để bộc lộ cơ môn vị như đường ngang 1/4 trên
phải, đường vòng cung trên rốn hay quanh rốn. Mặc dù những đường mổ này
giúp phẫu thuật HMVPĐ khá dễ dàng với tỷ lệ biến chứng thấp nhưng cũng
để lại vết sẹo và sự khơng hài lịng về mặt thẩm mỹ cho cha mẹ bệnh nhi [15].
Cùng với sự phát triển mạnh của phẫu thuật nội soi ở trẻ em, phẫu thuật
nội soi điều trị HMVPĐ cũng đã được áp dụng và lần đầu tiên được thực hiện
thành công bởi Alain và cộng sự vào năm 1991 [10]. Từ đó, ngã tiếp cận này
đã được áp dụng tại nhiều trung tâm nhi khoa trên thế giới. Một số báo cáo
gần đây cho thấy phẫu thuật nội soi xẻ cơ môn vị là khả thi với thời gian mổ

.


.

-2-

tương đối ngắn, thời gian phục hồi khá nhanh, ít gặp biến chứng và có giá trị
thẩm mỹ [26],[27],[53],[72],[84].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi HMVPĐ được thực hiện trong những
năm gần đây với một số nghiên cứu đã được báo cáo. Năm 2011, nhóm tác
giả Bùi Đức Hậu, Nguyễn Thanh Liêm giới thiệu phẫu thuật nội soi 2 trocar
kết hợp một Kelly đưa xuyên qua thành bụng để tách cơ môn vị với những kết
quả bước đầu tương đối tốt [3]. Sau đó, Phạm Văn Đạt cũng sử dụng kỹ thuật
này với tỷ lệ thành công được báo cáo là trên 90% [2]. Năm 2014, nhóm
nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 đã báo cáo 10 trường hợp đầu tiên thực
hiện phẫu thuật tách cơ môn vị qua nội soi 3 trocar [1].
Từ những khó khăn trong giai đoạn đầu, cho đến ngày nay, phẫu thuật
nội soi xẻ cơ môn vị đã được thực hiện khá nhiều tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Qua 5 năm ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị HMVPĐ, chúng tôi đặt ra
nhiều câu hỏi: kết quả của kỹ thuật này như thế nào? Có những biến chứng gì
trong và sau mổ cũng như khả năng phục hồi của bệnh nhi ra sao? Đồng thời,
nhóm nghiên cứu cũng mong muốn đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của bệnh này trong giai đoạn có sự tiến bộ của các phương tiện chẩn
đốn hiện nay ra sao?
Chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm câu trả lời cho những
thắc mắc nêu trên.

.

.

-3-

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hẹp mơn vị phì đại ở trẻ em.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1) Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhi
hẹp mơn vị phì đại.
2) Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hẹp mơn vị phì đại ở
trẻ em.

.


.

-4-

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Tắc đường ra dạ dày ở trẻ em là một hội chứng bao gồm các rối loạn
gây ra bởi sự cản trở tống xuất thức ăn từ dạy dày vào tá tràng, trong đó
nguyên nhân thường gặp nhất là HMVPĐ [63]. Các nguyên nhân thường gặp
khác bao gồm màng ngăn hang vị, teo môn vị, nang ruột đôi vùng hang-môn
vị và xoắn dạ dày [53],[63],[78],[81].
HMVPĐ là một bệnh xuất hiện khi có sự phì đại và tăng sinh lớp cơ
mơn vị mà chủ yếu là cơ vịng, gây hẹp lịng mơn vị, làm cản trở dịch vị và

thức ăn thoát khỏi dạ dày [15],[16],[23],[63].
1.2. DỊCH TỄ HỌC
Tần suất mắc bệnh của HMVPĐ khá cao, từ 1,5/1.000 – 4/1.000 trẻ
sinh ra sống ở chủng tộc người da trắng trong khi ít gặp hơn ở người Mỹ gốc
Phi và người Châu Á [11],[14],[15],[31],[33],[50],[52],[54],[62]. Như vậy,
Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ mắc bệnh thấp.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đang tăng dần theo
thời gian [59].
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy trong bệnh HMVPĐ, nam chiếm
ưu thế hơn rất nhiều so với nữ, tỷ lệ nam/nữ dao động từ 4,1 – 6,7nam/1 nữ
[7],[11],[15],[54],[80].
Thời gian gần đây, có hai nghiên cứu ở Việt Nam tại hai miền là tác giả
Nguyễn Hiền Minh (38 trường hợp) và tác giả Phạm Văn Đạt (91 trường hợp)
đều cho thấy tỷ lệ nam/nữ vào khoảng 7/1 [2],[5].
Trong khi đó, nghiên cứu của Choeu Hor với cỡ mẫu tương đối lớn
(125 trường hợp) ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 4/1 [4].

.


.

-5-

1.3. BỆNH NGUYÊN
Cho dù các yếu tố gây bệnh đã được nghiên cứu hàng thập kỷ qua
nhưng hiện nay bệnh nguyên thật sự của HMVPĐ vẫn chưa được biết rõ,
trong đó yếu tố di truyền và mơi trường dường như đều góp phần trong việc
xuất hiện bệnh [53].
1.3.1. Yếu tố di truyền

Một số đặc điểm dịch tễ của HMVPĐ cho thấy có yếu tố di truyền góp
phần sinh ra bệnh. HMVPĐ chiếm ưu thế rõ rệt ở trẻ trai hơn so với trẻ gái.
Tuy nhiên, nguy cơ HMVPĐ ở trẻ có mẹ bị bệnh lại cao hơn ở trẻ có cha bị
bệnh khoảng 3 đến 4 lần [53],[67].
Năm 2013, Taylor thống kê cho thấy có 17% trường hợp mắc HMVPĐ
có liên quan đến yếu tố gia đình [77].
Một nghiên cứu tại Đan Mạch với hai triệu trẻ cho thấy nguy cơ
HMVPĐ tăng gấp 200 lần ở những trẻ sinh đôi cùng trứng và gấp 20 lần ở trẻ
có anh chị bị HMVPĐ [47].
Tuổi mẹ cũng được chú ý trong bệnh nguyên của HMVPĐ. Bệnh xảy ra
nhiều hơn ở những người mẹ nhỏ hơn 20 tuổi trong khi ít xảy ra ở những
người mẹ trên 30 tuổi [67].
1.3.2. Yếu tố môi trường
Về môi trường, một số yếu tố nguy cơ cũng đã được ghi nhận như nuôi
con bằng sữa công thức vì tốc độ bú tăng đáng kể khi trẻ bú bình làm tăng
nồng độ gastrin máu, một chất làm tăng co thắt môn vị [53],[67].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy kháng sinh nhóm macrolide
(Erythromycin, Azithromycin) có thể gây nguy cơ bị HMVPĐ gấp 30 lần nếu
được sử dụng trong hai tuần đầu sau sinh [53],[67].
Ngồi ra, cịn có nhiều yếu tố nguy cơ khác liên quan trực tiếp hay gián
tiếp đến HMVPĐ như các neurotrophin, yếu tố tăng trưởng, các peptide của

.


.

-6-

đường tiêu hóa và nitric oxide [36],[53],[75]. Trong khi đó, người mẹ tiếp xúc

với thuốc lá, thuốc bảo vệ thực vật (bao gồm thuốc diệt cỏ và thuốc trừ sâu)
cũng được xem là yếu tố nguy cơ của HMVPĐ cho trẻ sơ sinh [67].
Như vậy, nguyên nhân thật sự gây ra bệnh HMVPĐ đến nay vẫn chưa
được biết rõ, có thể kết hợp của nhiều yếu tố khác nhau như di truyền đa gen
chịu ảnh hưởng bởi giới tính và yếu tố môi trường [67]. Y văn gần đây
nghiêng về hướng cho rằng HMVPĐ là một bệnh mắc phải hơn là một bất
thường bẩm sinh [53].
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH
Mô học điển hình trong bệnh HMVPĐ là có sự hiện diện của các bất
thường gồm phì đại và tăng sinh lớp cơ vịng kèm theo phì đại lớp niêm mạc
mơn vị [34],[64].
Một số báo cáo cho thấy giảm số lượng tế bào hạch thần kinh trong lớp
cơ trơn của môn vị, trong khi nghiên cứu khác kết luận tế bào hạch thần kinh
chưa trưởng thành hơn là giảm số lượng. Ngoài ra, một số tác giả khác lại cho
rằng có sự thối hóa của tế bào hạch thần kinh. Tuy nhiên, những nghiên cứu
gần đây nhận thấy khơng có sự thay đổi về số lượng và cấu trúc của tế bào
hạch thần kinh trong HMVPĐ [53],[67].
Phân tích hóa mơ miễn dịch cho thấy tăng số lượng nguyên bào sợi,
fibronectin, proteoglycan chondroitin sulfate, desmin, elastin và collagen.
Ngồi ra, cịn kèm theo sự dày lên và hình dạng méo mó bất thường của các
sợi thần kinh [28],[44],[55],[66].
Nhuộm hóa mơ miễn dịch với acetylcholinesterase cho thấy có sự bắt
thuốc ở cả đám rối thần kinh và trong hai lớp cơ ở mô môn vị bình thường,
trong khi đó có sự gia tăng bắt thuốc trong đám rối thần kinh và giảm bắt
thuốc trong hai lớp cơ môn vị ở mô môn vị của những bệnh nhi mắc bệnh
HMVPĐ [67].

.

.

-7-

1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.5.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng chính của HMVPĐ là nơn khơng có dịch mật lúc 2 đến 8
tuần tuổi, thường nhất là 3 đến 6 tuần [67]. Nghiên cứu của Demian cho thấy
chỉ có 5,8% bệnh nhi HMVPĐ biểu hiện triệu chứng trước 14 ngày tuổi [22].
Trẻ sinh non khởi phát bệnh HMVPĐ thường trễ hơn khoảng 2 tuần so với trẻ
đủ tháng [53],[75]. Tuy nhiên, một số hiếm các trường hợp được phát hiện
ngay lúc sinh hay thậm chí trong bào thai [41],[86]. Ngược lại, một số trường
hợp bệnh khởi phát sau giai đoạn nhũ nhi, được gọi là HMVPĐ biểu hiện
muộn. Năm 2010, tác giả Boybeyi báo cáo 11 trường hợp bệnh nhi mắc bệnh
HMVPĐ trong khoảng từ 2 đến 8 tuổi [16].
Thường bệnh khởi phát với triệu chứng nôn sữa và dịch dạ dày, khơng
chứa mật. Khoảng 17% bệnh nhi có nơn ra ít máu tươi hoặc máu cũ màu nâu
nên hay bị nhầm lẫn là viêm dạ dày [53], [67].
Giai đoạn đầu, trẻ nơn ít lần và khối lượng dịch nơn khơng nhiều, sau
đó bệnh diễn tiến nặng hơn, nơn sau các lần bú và khối lượng dịch nôn rất
nhiều với tính chất là nơn vọt. Trong giai đoạn muộn, bệnh nhi thường nơn ít
lần hơn với thể tích nơn rất nhiều, dịch nôn chứa nhiều sữa cũ [53].
Trẻ rất háu đói sau nơn và thường khơng kèm theo sốt hay tình trạng
bệnh khác [53]. Có khoảng 6 – 20% các trường hợp có kèm theo một số bất
thường khác như teo thực quản, xoắn ruột, bệnh Hirschsprung, dị tật tiết niệu,
sứt mơi, chẻ vịm và dị dạng hậu mơn-trực tràng [67].
Ở những bệnh nhi lớn, ngồi nơn dịch khơng có mật và sụt cân, có thể
kèm theo đau bụng từng cơn [16].
Tình trạng mất nước và suy dinh dưỡng ngày càng nặng dần nếu không
được khám và nhập viện sớm [53].

.


.

-8-

Ngồi ra, 2 – 5% bệnh nhi có vàng da do tăng bilirubin gián tiếp với
nồng độ trong máu từ 15 – 20 mg/dl. Điều này được lý giải là do suy yếu của
men glucuronyl transferase [68].
1.5.2. Triệu chứng thực thể
Dịch nơn khơng chứa mật, thấy được sóng nhu động ở 1/4 trên trái của
ổ bụng, giảm clo máu và kiềm chuyển hóa là bệnh cảnh lâm sàng chính của
HMVPĐ [53].
Khoảng 75% trường hợp có thể được chẩn đốn xác định khi sờ được u
cơ môn vị. Tuy nhiên để sờ được u cơ môn vị, bệnh nhi cần phải được nhịn
đói, nằm yên và hợp tác tốt. Trong những tình huống khó khám, cần cho bệnh
nhi uống ít dextrose 5% có thể giúp bệnh nhi hợp tác tốt hơn [53].
U cơ môn vị thường được các tác giả mô tả có hình dạng quả ơ liu chắc
và di động tốt ở thượng vị và dưới gan, ngay đường giữa, vị trí 1/3 dưới và
2/3 trên khoảng cách giữa rốn và mỏm mũi kiếm xương ức. Dấu hiệu này khá
quan trọng nhưng nó cịn phụ thuộc rất nhiều vào chủ quan người khám với
những độ nhạy thay đổi theo nhiều tác giả, từ 31 – 100% [38],[53],[83].
Năm 1998, nghiên cứu của White với số lượng lớn trường hợp trẻ mắc
HMVPĐ cho kết quả rất có giá trị về độ tin cậy của triệu chứng sờ thấy u cơ
môn vị. Kết quả cho thấy độ nhạy của dấu hiệu sờ thấy “quả ô liu” là 74%,
với độ đặc hiệu lên đến 99% và giá trị chẩn đốn dương tính HMVPĐ khi sờ
thấy là 99,3% [83]. Tuy nhiên, ngày nay do sự phát triển của siêu âm, tần suất
sờ thấy u cơ môn vị đang giảm dần [67].

1.6. CẬN LÂM SÀNG
1.6.1. Siêu âm
Năm 1977, hai tác giả Teele và Smith đã mô tả trường hợp đầu tiên
chẩn đốn hẹp mơn vị bằng siêu âm bụng [83].

.


.

-9-

Cho đến nay, siêu âm đo kích thước cơ mơn vị là phương tiện chẩn
đốn chính trong HMVPĐ với độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu trên 99%. Vì vậy
siêu âm trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh HMVPĐ [53],[83].
Tuy nhiên, siêu âm còn phụ thuộc vào kiến thức chuyên môn và tay
nghề của bác sĩ siêu âm (Hình 1.1)

Hình 1.1. Đo kích thước cơ mơn vị trên siêu âm
“Nguồn: Otjen 2012” [63].
Chẩn đoán HMVPĐ được đặt ra khi siêu âm đo được bề dày cơ môn vị
≥ 4mm (3,5mm đối với trẻ sinh non) và chiều dài môn vị ≥ 16mm
[20],[33],[75]. Tuy nhiên, một số trung tâm xem chiều dài cơ môn vị ≥ 14mm
là bất thường [42], thậm chí có tác giả đề nghị ở trẻ dưới 30 ngày tuổi khi bề
dày cơ môn vị ≥ 3mm là phải nghĩ tới HMVPĐ [48].

.


.

- 10 -

Như vậy, tiêu chuẩn để chẩn đoán HMVPĐ trên siêu âm thay đổi nhiều
tùy thuộc vào các tác giả [38],[41],[42].
Vì cho rằng tiêu chuẩn chiều dài trên 16mm và bề dày trên 4mm là tiêu
chuẩn cứng nhắc trong chẩn đoán HMVPĐ, Ito mong muốn xây dựng một
thang điểm chính xác hơn cho bệnh này. Tác giả đo kích thước cơ mơn vị ở
hai nhóm, một nhóm gồm các bệnh nhi mắc HMVPĐ, nhóm cịn lại là những
trẻ bình thường và cho điểm theo từng chỉ số (Bảng 1.1) [38].
Bảng 1.1. Thang điểm chẩn đoán HMVPĐ theo Ito
“Nguồn: Ito, 2000” [38].
Kích thước (mm)

Điểm

≤ 2,5

0

Bề dày cơ

> 2,5 – 3,5

1

mơn vị

> 3,5 – 4,5

2

> 4,5

3

≤ 13

0

Chiều dài

> 13 – 19

1

môn vị

> 19 – 22

2

> 22

3

≤ 10

0

Đường kính

> 10 – 15

1

mơn vị

> 15 – 17

2

> 17

3

Kết quả nghiên cứu của tác giả cho thấy tất cả các trường hợp HMVPĐ
đều ≥ 3 điểm. Ngược lại, tất cả các trường hợp trong nhóm khơng hẹp mơn vị
đều ≤ 2 điểm [38].

.


.

- 11 -

Tuy nhiên, thang điểm này đòi hỏi bác sĩ siêu âm cần đo cả đường kính
cơ mơn vị, một chỉ số mà rất ít thấy trong kết quả siêu âm bệnh nhi bị nghi
ngờ HMVPĐ.

1.6.2. X-quang dạ dày-tá tràng
Năm 1934, chụp X-quang dạ dày-tá tràng được dùng đầu tiên trong
chẩn đoán bệnh HMVPĐ [83].
Ban đầu, X-quang dạ dày-tá tràng là một phương tiện cận lâm sàng
quan trọng trong chẩn đoán HMVPĐ. Tuy nhiên, hiện nay, do khả năng chẩn
đốn nhanh và chính xác, siêu âm dần thay thế X-quang dạ dày-tá tràng trong
HMVPĐ nên xét nghiệm này chỉ cịn được dùng trong những trường hợp
khơng có siêu âm hoặc khó chẩn đốn [53].
Dấu hiệu đặc trưng của HMVPĐ trên phim X-quang dạ dày-tá tràng là
dấu hiệu “sợi dây” và hình “vai áo” (Hình 1.2).

Hình 1.2. Dấu hiệu “vai áo” (mũi tên đen) và “sợi dây” (mũi tên trắng)
“Nguồn: Otjen 2012” [63].

.


.

- 12 -

1.7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1.7.1. Bệnh nội khoa
 Co thắt môn vị
 Trào ngược dạ dày-thực quản
 Viêm dạ dày-ruột
 Tăng áp lực nội sọ
 Những rối loạn chuyển hóa khác
1.7.2. Bệnh ngoại khoa
 Màng ngăn hang vị

 Teo môn vị
 Nang ruột đôi vùng hang-môn vị
 Mô tụy lạc chỗ trong cơ môn vị
 Xoắn dạ dày
 Tắc tá tràng trên bóng Vater
1.8. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ
1.8.1. Trên thế giới
Năm 1717, Blair là người đầu tiên báo cáo một trường hợp giống bệnh
HMVPĐ trên giải phẫu tử thi một nhũ nhi [53].
Mãi đến năm 1888, sau báo cáo của Blair hơn 1,5 thế kỷ, Hirschsprung
mới mô tả đầy đủ nhất về bệnh này với phương pháp điều trị ban đầu là phẫu
thuật nối vị-tràng [53].
Đến năm 1908, Dufour và Fredet cùng tìm ra phương pháp mổ là phẫu
thuật tách dọc cơ môn vị đến lớp dưới niêm và khâu lại theo chiều ngang. Tuy
nhiên, năm 1912, tác giả Ramstedt đề nghị không cần khâu lại cơ theo chiều
ngang mà vẫn thành cơng. Từ đó, kỹ thuật xẻ cơ mơn vị ngồi niêm mạc được
ứng dụng cho đến ngày nay và trở thành phương pháp tiêu chuẩn trong phẫu
thuật bệnh HMVPĐ. Vì vậy, phương pháp mổ này được mang tên hai tác giả:

.


.

- 13 -

phẫu thuật Fredet-Ramstedt [2],[39],[53]. Đường rạch da kinh điển của phẫu
thuật Fredet-Ramstedt là đường ngang ở 1/4 trên phải của bụng, ngay vị trí
của u cơ mơn vị. Đường rạch da này thuận lợi nhất cho việc bộc lộ cơ mơn vị.
Sau đó, đường rạch da vịng cung trên rốn và vào bụng đường trắng

giữa được Tan và Bianchi mô tả đầu tiên năm 1986 [76]. Đường mổ này được
nhiều phẫu thuật viên nhi u thích hơn vì tính thẫm mỹ cao hơn đường
ngang ở 1/4 trên phải. Tuy nhiên đường tiếp cận này cũng có nguy cơ nhiễm
trùng vết mổ cao hơn [9],[33],[56],[65].
Năm 1991, Alain là phẫu thuật viên đầu tiên trên thế giới ứng dụng
thành công phẫu thuật nội soi ổ bụng vào điều trị bệnh HMVPĐ ở trẻ em. Từ
đó, các phẫu thuật viên nhi có thêm một lựa chọn về ngả tiếp cận mới, phẫu
thuật HMVPĐ bằng ứng dụng kỹ thuật nội soi [10],[81].
1.8.2. Tại Việt Nam
Cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi nhi, phẫu thuật nội soi
điều trị HMVPĐ cũng được áp dụng trong những năm gần đây. Năm 2011, tại
Bệnh viện Nhi Trung Ương, hai tác giả Bùi Đức Hậu và Nguyễn Thanh Liêm
trình bày kỹ thuật xẻ cơ môn vị qua nội soi với 29 trường hợp đầu tiên [3].
Sau đó, Phạm Văn Đạt tiếp tục ứng dụng kỹ thuật này với kết quả tốt
[2]. Tác giả xẻ trực tiếp cơ môn vị bằng dao mổ xuyên thành bụng, sau đó
dùng với một Kelly để tách cơ mơn vị (Hình 1.3).

Hình 1.3. Xẻ cơ mơn vị qua nội soi
“Nguồn: Phạm Văn Đạt, 2014” [2].

.


.

- 14 -

Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, phẫu thuật được áp dụng vào đầu năm 2013
với kỹ thuật sử dụng nội soi hồn tồn với 3 trocar (Hình 1.4) Các tác giả có
báo cáo 10 trường hợp đầu tiên vào năm 2014 [1].

Hình 1.4. Phẫu thuật nội soi xẻ cơ môn vị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2
“Nguồn: Vương Minh Chiều, 2014” [1].
1.9. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.9.1. Điều trị bằng atropin
Cho đến thập niên 60 của thế kỷ XX, bệnh nhi HMVPĐ thường được
điều trị nội khoa với bù nước, điều chỉnh các rối loạn điện giải và dùng thuốc
atropin. Atropin là chất đối kháng với acetylcholine tại thụ thể của hệ
muscarinic giúp làm giảm co thắt cơ trơn, một tác dụng được xem là quan
trọng trong bệnh nhi HMVPĐ. Tuy nhiên, cơ chế tác dụng thật sự của atropin
trong HMVPĐ vẫn còn tranh cãi. Phẫu thuật được chỉ định trong những
trường hợp không đáp ứng hoặc khi có biến chứng của việc dùng thuốc [85].
Khi phương pháp xẻ cơ môn vị của Fredet-Ramstedt ra đời với thời
gian phục hồi nhanh sau mổ và ít gặp biến chứng thì điều trị nội khoa bằng
atropin dần ít được sử dụng vì thời gian kéo dài, tỷ lệ tử vong cao hơn và khó
dùng thuốc bằng đường miệng [67]
Theo báo cáo của tác giả Yamataka, tỷ lệ thành công của phẫu thuật xẻ
cơ môn vị là gần 100% trong khi chỉ 85% khi dùng atropin [85]. Hơn nữa,

.


.

- 15 -

những trường hợp không thành công khi điều trị atropin sẽ phải chuyển sang
phẫu thuật xẻ cơ môn vị.
Vì những lý do trên, điều trị bằng atropin là một lựa chọn khác cho
HMVPĐ đặc biệt ở trẻ có dị tật nặng ảnh hưởng đến gây mê hay tại những

trung tâm chưa phẫu thuật được cho trẻ quá nhỏ [67],[85].
1.9.2. Điều trị ngoại khoa
1.9.2.1. Chuẩn bị tiền phẫu
HMVPĐ là một cấp cứu ngoại nhi có trì hỗn, khơng nên phẫu thuật
cho đến khi tình trạng mất nước và rối loạn điện giải, kiềm chuyển hóa được
giải quyết hồn tồn [67]. Vấn đề hồi sức trước mổ có ý nghĩa rất lớn, ảnh
hưởng đến thành công của phẫu thuật cũng như tiên lượng của bệnh nhi. Thời
gian chuẩn bị phụ thuộc vào mức độ nặng của rối loạn nước và điện giải.
Thông thường bệnh nhi được hồi sức 24 giờ trước khi mổ [11].
Chia kiềm chuyển hóa ra làm 3 mức độ dựa vào nồng độ HCO3 trong
máu [53]:
o Nhẹ: < 25 mEq/l
o Trung bình: 25 – 35 mEq/l
o Nặng: > 35 mEq/l
Mục tiêu điều trị trong rối loạn nước-điện giải và thăng bằng kiềm-toan
là đưa nồng độ HCO3 trong máu về < 30mEq/l để tránh suy hô hấp và thở
máy kéo dài sau mổ [50],[53].
Truyền tĩnh mạch dung dịch Dextrose 5% trong 0,45% Natri chlorua
được xem là dung dịch bù dịch và điện giải ban đầu lý tưởng [53],[67]. Trong
những trường hợp bệnh nhi mất nước > 5% trọng lượng cơ thể, dung dịch
được lựa chọn ban đầu là nước muối sinh lý [67].
Cho bệnh nhi nhịn ăn và đặt thông dẫn lưu dịch dạ dày [67]. Chỉ cần
dùng kháng sinh dự phòng trước rạch da, thường dùng nhất là Cefazolin [65].

.


.

- 16 -

1.9.2.2. Một số phương pháp phẫu thuật
Ngày nay, HMVPĐ hầu hết được điều trị bằng phẫu thuật xẻ cơ mơn vị
ngồi niêm mạc hay cịn gọi là phương pháp Fredet-Ramstedt [9],[14],[21],
[31],[33],[56].
Ngồi ra, cịn có một số các phương pháp khác điều trị HMVPĐ đã
được báo cáo trong y văn gần đây.
Phương pháp Castanon: dùng 2 kẹp Babcock kẹp vào cơ môn vị ở hai
mặt trước và sau môn vị. Phương pháp này dễ thực hiện vì khơng cần đem
mơn vị ra khỏi bụng (Hình 1.5).
Năm 2001, tác giả Ordorica-Flores đã so sánh kết quả của phẫu thuật xẻ
cơ môn vị theo Fredet-Ramstedt và phương pháp của Castanon. Kết quả
nghiên cứu cho thấy hai phương pháp này có tỷ lệ thành công như nhau, tỷ lệ
biến chứng là tương đương nhưng thời gian mổ của phương pháp Castanon lại
ngắn hơn so với phẫu thuật xẻ cơ môn vị theo Fredet-Ramstedt [61].

Hình 1.5. Phương pháp Castanon
“Nguồn: Ordorica-Flores, 2001” [61].
Ngồi ra, Boybeyi báo cáo các trường hợp điều trị bảo tồn thành cơng
hẹp mơn vị với nong mơn vị bằng bóng qua nội soi dạ dày, tác giả thực hiện
thủ thuật này trong HMVPĐ ở tuổi nhũ nhi [16].

.