Khảo sát giá trị dự đoán tử vong của chỉ số sốc của bệnh nhân đa chấn thương tại khoa cấp cứu

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------

ĐỒN HUỲNH ANH

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN TỬ VONG CỦA
CHỈ SỐ SỐC CỦA BỆNH NHÂN ĐA CHẤN
THƢƠNG TẠI KHOA CẤP CỨU

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: CK 62 72 31 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. BS. VŨ ĐÌNH THẮNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ cơng trình nào.
Tác giả

Đồn Huỳnh Anh

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
DANH MUC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ:

1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2

1.1 Đa chấn thƣơng
1.1.1 Khái niệm

2

1.1.2 Tần suất xuất hiện

2

1.1.3 Các nghiên cứu

3

1.1.4 Hệ thống các thang điểm trong đa chấn thƣơng

3

1.2 Chỉ số sốc
1.2.1 Khái niệm chỉ số sốc

8

1.2.2 Vai trò chỉ số sốc trong chọn lọc bệnh

8

1.2.3 Vai trò chỉ số sốc phối hợp các chỉ số khác

9

1.2.4 Chỉ số sốc với choáng nhiễm trùng, nhiễm trùng

9

.


.

huyết nặng
1.2.5 Chỉ số sốc với đa chấn thƣơng tại cấp cứu

10

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU:
2.1 Mục tiêu nghiên cứu

11

2.1.1 Mục tiêu tổng quát

11

2.1.2 Mục tiêu chuyên biệt

11

2.2Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu

12

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

12

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

12

2.2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu

13

- Thiết kế nghiên cứu

13

- Cỡ mẫu:

13

Địa điểm và thời gian

14

- Các biến cần thu thập

14

-

2.3 Triển vọng của đề tài

24

2.4 Nơi thực hiện đề tài

25

2.5 Thời gian thực hiện đề tài

25

2.6 Xử lý số liệu

25

.


.

26

2.7 Vấn đề y đức

27

Sơ đồ nghiên cứu

28

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

28

3.2 Lâm sàng và cận lâm sàng

32
32

3.2.1 Hoàn cảnh xảy ra chấn thƣơng
3.2.2 Lâm sàng khi vào cấp cứu

35

3.2.3 Tổn thƣơng các vùng cơ thể

40

3.2.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng

48

3.2.5 Quá trình điều trị tại cấp cứu

52

3.3 Chỉ số sốc và các liên quan đến đa chấn thƣơng

55

3.3.1 Chỉ số sốc nhìn chung

55

3.3.2 Chỉ số sốc với các đặc điểm chung

55

3.3.3 Chỉ số sốc với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

57

3.3.4 Một số yếu tố liên quan tới tử vong và nguy cơ

61

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

66

4.1 Đặc điểm chung

66

4.2 Lâm sàng và cận lâm sàng

70

4.2.1 Sinh hiệu

70

4.2.2 Tổn thƣơng các vùng cơ thể

73

4.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

82

.


.

85

4.2.4 Quá trình điều trị tại cấp cứu

87

4.3 Chỉ số sốc liên quan tới chấn thƣơng
KẾT LUẬN

89

KIẾN NGHỊ

91

Tài liệu tham khảo
Phiếu khảo sát chỉ số sốc bệnh nhân đa chấn thƣơng
Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu

.


.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AIS

Abbreviated Injury Scale

Điểm chấn thƣơng rút gọn

ATLS

Advanced Trauma Life
Support

Hồi sức chấn thƣơng nâng

BN

Patient

Bệnh nhân

BVCR

Cho Ray hospital

Bệnh viện Chợ Rẫy

CT scan

Computerized tomography
scan

Chụp cắt lớp điện tốn

ECMO

Extracorporeal membrane
oxygenation

Oxy hóa màng ngồi cơ thể

GCS

Glasgow Coma Scale

Điểm hôn mê Glasgow

ISS

Injury Severity Score

Điểm độ nặng chấn thƣơng

PMI

Pulse max index

Chỉ số mạch nhanh nhất

PT-GM-HS

-

Phẫu thuât-Gây mê-Hồi sức

RTS

Revised Trauma Score

Điểm chấn thƣơng hiệu

cao

chỉnh
HATT

Systolic Blood Pressure

Huyết áp tâm thu

SI

Shock index

Chỉ số sốc

SIA

Shock index age

Chỉ số sốc với tuổi

TS

Trauma Score

Điểm chấn thƣơng

CSC

Cột sống cổ

TNGT

Tai nạn giao thông

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Danh mục

Nội dung

Trang

bảng
Bảng 1.1

Bảng điểm chấn thƣơng

4

Bảng 1.2

Bảng điểm chấn thƣơng sửa đổi

5

Bảng 1.3

Ví dụ cách tính điểm ISS

7

Bảng 1.4

Phân loại độ nặng theo ISS

8

Bảng 3.1

Phân bố giới tính trong nghiên cứu

28

Bảng 3.2

Phân bố tuổi trong nghiên cứu

29

Bảng 3.3

Liên quan giữa TNGT và tử vong

32

Bảng 3.4

Liên quan giữa sử dụng xe gắn máy và tử vong

33

Bảng 3.5

Liên quan giữa thời điểm tai nạn và tỉ lệ sống

34

sót
Bảng 3.6

Liên quan giữa Huyết áp tâm thu và tỉ lệ tử

37

vong
Bảng 3.7

Phân nhóm SpO2 trong nghiên cứu

38

Bảng 3.8

Dấu tuần hồn ngoại vi

38

Bảng 3.9

Điểm hôn mê Glasgow t

39

Bảng 3.10

Chấn thƣơng cột sống cổ

40

Bảng 3.11

Tổn thƣơng sọ não

40

Bảng 3.12

Tổn thƣơng vùng mặt

42

Bảng 3.13

Tổn thƣơng vùng ngực

43

Bảng 3.14

Tổn thƣơng vùng bụng

44

.

.

Bảng 3.15

Tổn thƣơng xƣơng và các chi

45

Bảng 3.16

Tổn thƣơng mô mềm

47

Bảng 3.17

Kết quả Hb và Hct

48

Bảng 3.18

Hội chẩn trƣởng hệ ngoại

51

Bảng 3.19

Kết quả điều trị sau 28 ngày

53

Bảng 3.20

Chỉ số sốc trung bình

54

Bảng 3.21

SI trung bình với giới tính

54

Bảng 3.22

SI trung bình với nhóm tuổi

55

Bảng 3.23

SI trung bình với hồn cảnh xảy ra

56

Bảng 3.24

SI trung bình với các đặc điểm sinh hiệu

57

Bảng 3.25

SI trung bình với tổn thƣơng các vùng cơ thể

58

Bảng 3.26

SI trung bình với kết quả cận lâm sàng

59

Bảng 3.27

Phân tích hồi qui logistic đơn biến

61

Bảng 3.28

Phân tích hồi qui logistic đa biến

62

Bảng 4.1

Các dấu sinh hiệu trong nghiên cứu

69

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH – BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Danh mục

Nội dung

Trang

Hình 2.1

Gãy Lefort

17

Hình 2.2

Gãy xƣơng sƣờn trái

18

Hình 2.3

Mảng sƣờn di động

19

Hình 2.4

Quy tắc Wallace số 9 về diện tích da phỏng

22

Biểu đồ 3.1

Phân bố BN theo nhóm tuổi

29

Biểu đồ 3.2

Phân bố BN theo nghề nghiệp

30

Biểu đồ 3.3

Phân bố BN theo nguyên nhân chấn thƣơng

31

Biểu đồ 3.4

Phân bố phƣơng tiện lƣu thông khi xảy ra

32

TNGT
Biều đồ 3.5

Thời điểm xảy ra chấn thƣơng

34

Biểu đồ 3.6

Tần số mạch

35

Biểu đồ 3.7

Chỉ số huyết áp tâm thu

36

Biểu đồ 3.8

Vị trí tổn thƣơng sọ não

41

Biểu đồ 3.9

Các loại tổn thƣơng nội sọ

41

Biểu đồ 3.10

Rối loạn đông máu trong đa chấn thƣơng

48

Biểu đồ 3.11

Truyền máu trong đa chấn thƣơng

49

Biểu đồ 3.12

Dịch tự do ổ bụng

50

Biểu đồ 3.13

Kết quả điều trị tại Cấp cứu

52

Biểu đồ 3.14

Đƣờng cong ROC nguy cơ tử vong của SI

63

Biểu đồ 4.1

Tỉ lệ % TNGT tại Việt Nam

67

Biểu đồ 4.2

GCS trung bình của các nghiên cứu

73

.


.

Biểu đồ 4.3

Tổn thƣơng vùng mặt

76

Biểu đồ 4.4

Tổn thƣơng vùng ngực

77

Biểu đồ 4.5

Tôn thƣơng vùng bụng và xuất huyết nội

79

Biểu đồ 4.6

Tổn thƣơng xƣơng và các chi

80

Biểu đồ 4.7

Hb trung bình

82

Biểu đồ 4.8

Tỉ lệ dịch tự do ổ bụng

84

Biểu đồ 4.9

Tỉ lệ mổ cấp cứu và tử vong/nặng về tại khoa

86

Cấp cứu
Sơ đồ 2.1

Sơ đồ nghiên cứu

27

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng nói chung và đa chấn thƣơng nói riêng rất thƣờng gặp trong
cơng tác tiếp nhận và điều trị cấp cứu từ tuyến huyện, xã cho đến tuyến trung
ƣơng, từ lúc xử trí trƣớc viện cho đến xử trí tại khoa Cấp cứu. Từ đó, việc tiên
lƣợng một trƣờng hợp đa chấn thƣơng nặng rất cần thiết dù xảy ra ở bất cứ đâu.
Chúng ta cần có một chỉ số nhanh, dễ thực hiện, dễ nhớ để có thể xử lý tình
huống tốt hơn, chuyển tuyến kịp thời hơn và điều trị bệnh nhân hiệu quả hơn.
Từ các tài liệu huấn luyện cấp cứu chấn thƣơng nâng cao (ATLS,2008)[1],
các tác giả tại Mỹ đã sử dụng các dấu hiệu sinh tồn để dự đoán chảy máu sớm ở
các chấn thƣơng vùng ngực bụng. Đến năm 2014, tác giả Singh và cộng sự [2]tại
Ấn Độ đã mô tả chi tiết chỉ số sốc (bao gồm 2 yếu tố cơ bản là nhịp tim và huyết
áp tâm thu) trong 9860 trƣờng hợp chấn thƣơng và đƣa ra đƣợc mối liên hệ giữa

chỉ số sốc và kết quả điều trị các trƣờng hợp chấn thƣơng chung.
Đối với đa chấn thƣơng, các trƣờng hợp thƣờng nhập viện với tình trạng
nặng, nguy cơ diễn tiến xấu, tử vong cao. Tác giả Montoya và cộng sự [3] thực
hiện tại Colombia đã đánh giá khả năng dự đoán tử vong của chỉ số sốc trên dân
số nghiên cứu là các trƣờng hợp đa chấn thƣơng cấp tính.
Tại Việt Nam nói chung, Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng, hiện chƣa có
nghiên cứu về giá trị dự đoán tử vong của trị số sốc trên bệnh nhân đa chấn
thƣơng nhập viện.
Vì vậy, tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm nêu đƣợc giá trị chẩn đoán của
chỉ số sốc trên các bệnh nhân đa chấn thƣơng và đƣa ra đƣợc các giá trị của chỉ
số sốc với nguy cơ tử vong tại khoa Cấp cứu. Với kết quả sẽ thu thập đƣợc, tôi
mong muốn việc áp dụng chỉ số sốc tuy đơn giản nhƣng hiệu quả trong công tác
tiếp nhận và điều trị tại các tuyến y tế tại Việt Nam.

.


.

2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát giá trị dự đoán tử vong của chỉ số sốc của bệnh nhân đa
chấn thƣơng tại khoa Cấp cứu.
Mục tiêu chuyên biệt:
- Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đa chấn
thƣơng nhập viện tại khoa Cấp cứubệnh viện Chợ Rẫy.
- Khảo sát giá trị dự đoán tử vong của chỉ số sốc của bệnh nhân đa chấn
thƣơng tại khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy.

.


.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đa chấn thƣơng:
1.1.1 Khái niệm:
Đa chấn thƣơng là thuật ngữ y khoa đƣợc mô tả những trƣờng hợp chấn
thƣơng nhiều cơ quan gây nguy hiểm đến tính mạng (ví dụ từ chấn thƣơng đầu
nặng cho đến bỏng lửa tồn thân). Thơng thƣờng, định nghĩa đa chấn thƣơng
đƣợc đồng thuận với tổn thƣơng lớn hơn hoặc bằng hai cơ quan nặng và mỗi tổn
thƣơng có thể nguy hiểm đến tính mạng.
Thuật ngữ y khoa này đƣợc mô tả phổ biến trong những bác sĩ quân y thuộc
quân đội Hoa Kỳ đối với những quân nhân trở về từ “Chiến dịch Iraq tự do” và
cuộc chiến tại Afganistan. [18]
1.1.2 Tần suất xuất hiện:
Trong đời sống thƣờng ngày, đa chấn thƣơng thƣờng liên quan đến tai
nạn giao thông. Điều đó thƣờng đƣợc nhắc đến bởi vì vận tốc lƣu thông của các
phƣơng tiện thƣờng rất lớn nên gây tổn thƣơng nghiêm trọng. Những ca đa chấn
thƣơng thƣờng đƣợc nhập viện ngay lập tức với chẩn đoán nhanh bằng X quang
khung chậu, ngực và cột sống. [1]
Hầu hết các trƣờng hợp đa chấn thƣơng đƣợc biết đến với tình trạng
gặp nhiều tổn thƣơng và có nguy cơ đe dọa trực tiếp đến mạng sống. Ví dụ nhƣ
vỡ xƣơng hàm mặt, gãy nát khung chậu hay tràn máu màng phổi. Sau đó chúng
ta có thể quan sát thêm các tổn thƣơng ở chi. Đối với những trƣờng hợp đa chấn

thƣơng nặng, bệnh nhân có thể phải đƣợc đƣa thẳng đến phòng CTscanner hoặc

.


.

4

đƣa ngay vào phòng phẫu thuật khẩn cấp để cứu lấy tính mạng. Việc sử dụng
ECMO có thể cần thiết để điều trị đa thƣơng với tổn thƣơng phổi hoặc trụy tim
mạch.[35]
1.1.3 Các nghiên cứu:
Một nghiên cứu hồi cứu trên 93 trẻ em (tuổi trung bình 8.0 +/- 4,1
năm) tại Michigan (Hoa Kỳ) với đa chấn thƣơng với ít nhất một tổn thƣơng
nghiêm trọng phần cơ xƣơng chỉ ra rằng 80% bắt nguồn từ đƣờng bộ (tai nạn
giao thông). [5]
Tại Việt Nam, tác giả Lê Hữu Quý đã làm nghiên cứu khảo sát giá trị
của bảng điểm RTS, ISS, TRISS trong phân loại độ nặng và tiên lƣợng tử vong ở
BN chấn thƣơng tại đơn vị tuyến tỉnh năm 2012 tại Hà Nội[2], Việt Nam với
nguy cơ tử vong với điểm cắt ISS là 21 và nhóm tử vong có ISS cao hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm ra viện. Từ đó nêu ra kiến nghị nên áp dụng bảng
điểm RTS, ISS và TRISS với các mốc tiên lƣợng thích hợp tại bệnh viện tuyến
tỉnh giúp cho việc phân loại, tiên lƣợng và đánh giá kết quả điều trị chấn thƣơng
chính xác và khách quan hơn[2].
1.1.4 Hệ thống các thang điểm trong đa chấn thƣơng:
Bảng điểm chấn thƣơng (Trauma Score - TS) :
Đƣợc Champion H. R. và cộng sự đƣa ra năm 1981 [21], bảng điểm
TS đánh giá mức độ chấn thƣơng thơng qua tình trạng rối loạn chức năng hơ hấp,
tuần hồn và tri giác. Bảng điểm TS gồm 5 thông số: điểm Glasgow, tần số thở,

độ sâu của nhịp thở, tình trạng tƣới máu mao mạch và huyết áp động mạch.
Điểm TS là tổng điểm của các thơng số và có giá trị từ 1- 16, tình trạng bệnh

.


.

5

nhân càng nặng điểm càng thấp. Đây là bảng điểm đánh giá các rối loạn sinh lý
do chấn thƣơng gồm hơ hấp, tuần hồn và tri giác. Các rối loạn này phản ánh
tình trạng thiếu oxy, thiếu khối lƣợng tuần hoàn và thiếu máu não trong chấn
thƣơng.
Bảng 1.1: Bảng điểm chấn thƣơng (TS)
Điểm Glasgow

Tần số thở ( lần/phút)
10 – 24

4 điểm

14 – 15

5 điểm

25 – 35

3 điểm

11 – 13

4 điểm

> 35

2 điểm

8 – 10

3 điểm

< 10

1 điểm

5–7

2 điểm

0

0 điểm

3–4

1 điểm

Độ sâu của nhịp thở

Huyết áp động (mmHg)

Bình thƣờng

1 điểm

> 90 mmHg

4 điểm

Nông, co kéo

0 điểm

70 - 89 mmHg

3 điểm

50 - 69 mmHg

2 điểm

Tình trạng tƣới máu mao mạch
< 2 giây

2 điểm

1 - 49 mmHg

1 điểm

> 2 giây

1 điểm

0 mmHg

0 điểm

Không có

0 điểm

Tổng cộng: TS = 1 - 16 điểm. Điểm càng thấp tiên lƣợng càng nặng.
- Bảng điểm chấn thƣơng sửa đổi (RTS)
Năm 1989, Champion H. R. và cộng sự đƣa ra bảng điểm chấn thƣơng sửa

.


.

6

đổi (RTS gồm ba thông số: tần số thở, huyết áp tâm thu và điểm Glasgow. Mỗi
thông số đƣợc cho điểm từ 0 đến 4, rối loạn các chức năng càng nặng điểm càng
thấp. [21]
Điểm RTS là tổng số các điểm của ba thông số: tần số thở, huyết áp tâm thu
và điểm Glasgow (GCS): (Bảng 1.2)
Bảng 1.2: Bảng điểm chấn thƣơng sửa đổi (RTS)

Tần số thở

HA tâm thu

Điểm Glasgow

Điểm

10 – 29

> 89

13 – 15

4

> 29

71 - 89

9 – 12

3

6–9

50 - 70

6–8

2

1–5

1 - 49

4–5

1

0

0

3

0

Tổng cộng: điểm RTS = 0 - 12 điểm. Điểm càng thấp tiên lƣợng càng nặng.
Đã có nhiều nghiên cứu thừa nhận giá trị của bảng điểm RTS trong phân loại
độ nặng BN chấn thƣơng, tuy nhiên bảng điểm RTS có giá trị khác nhau ở các cơ
sở điều trị khác nhau. Ở Việt Nam, trong một nghiên cứu của Lê Hữu Quý và
cộng sự [2], bảng điểm RTS có giá trị trong tiên lƣợng bệnh nhânchấn thƣơng sọ
não đơn thuần và chấn thƣơng sọ não có tổn thƣơng kết hợp với mốc điểm quan
trọng là RTS = 9.
- Bảng điểm tổn thƣơng rút gọn (AIS)
Bảng điểm tổn thƣơng rút gọn (AIS) mô tả tổn thƣơng giải phẫu học đƣợc
Hiệp hội y học giao thông Mỹ đƣa ra năm 1969[6],[77]. Bảng điểm AIS không

.

.

7

phải là thang điểm dự báo và tiên lƣợng, nó có giá trị dự báo và tiên lƣợng khi là
thành phần của thang điểm khác. Bảng điểm AIS đƣợc bổ sung nhiều lần (1971,
1974, 1985, 1990) và bản mới nhất đƣợc đƣa ra năm 2005 (AIS - 2005) bao gồm
trên 2000 tổn thƣơng. Trong bảng điểm AIS, tổn thƣơng đƣợc chia làm 6 mức độ
từ 1 đến 6:
+ 1 điểm: tổn thƣơng nhỏ.
+ 2 điểm: tổn thƣơng trung bình.
+ 3 điểm: tổn thƣơng nặng khơng đe dọa đến tính mạng.
+ 4 điểm: tổn thƣơng nặng đe dọa tính mạng, vẫn có khả năng sống.
+ 5 điểm: tổn thƣơng nặng đe dọa tính mạng, khó có khả năng sống.
+ 6 điểm là tổn thƣơng khơng thể sống sót.
- Điểm mức độ nặng của tổn thƣơng(ISS):
Điểm độ nặng tổn thƣơng (ISS) là điểm đánh giá độ nặng tổn thƣơng giải
phẫu các vùng tổn thƣơng của BN do Baker S P đƣa ra năm 1974 [12]. Điểm ISS
đƣợc tính trên cơ sở điểm tổn thƣơng rút gọn (AIS). Theo AIS - 2005, tổn
thƣơng giải phẫu đƣợc chia thành 06 vùng: (l) sọ não và cổ, (2) hàm mặt, (3)
ngực, (4) bụng, (5) các chi, (6) da và tổ chức dƣới da. Tổng bình phƣơng của 3
điểm AIS cao nhất là điểm ISS .

.


.

8

Bảng 1.3: Ví dụ cách tính điểm ISS
Vùng tổn thƣơng

Tổn thƣơng

AIS

AIS2

3

9

Sọ não và cổ

Dập não

Hàm mặt

Không tổn thƣơng

Ngực

Mảng sƣờn di động

4

16

Bụng

Vỡ lách độ IV, V

5

25

Chi

Gẫy kín xƣơng đùi

3

9

Da và tổ chức dƣới da

Không tổn thƣơng

ISS = 25 + 16 + 9 = 50
Điểm ISS có giá trị từ 0 đến 75, tổn thƣơng càng nặng điểm càng cao, khi
một vùng có điểm AIS = 6, lúc đó điểm ISS sẽ là 75 mà không quan tâm đến các
vùng khác. Tỷ lệ tử vong và độ nặng chấn thƣơng có liên quan chặt chẽ với mức
điểm ISS. ISS = 16 dự báo nguy cơ tử vong 10% ở BN chấn thƣơng. Điểm ISS
là điểm tổn thƣơng giải phẫu có giá trị đánh giá mức độ và tiên lƣợng BN chấn
thƣơng. Điểm ISS đã trở thành phổ biến trong đánh giá độ nặng chấn thƣơng,
đặc biệt đối với BN đa chấn thƣơng .
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Vũ Dzuy[4], điểm ISS có ý nghĩa trong đánh

giá độ nặng BN đa chấn thƣơng tổn thƣơng cơ hoành, thấy điểm ISS = 34 có giá
trị tiên lƣợng tử vong..

.


.

9

Bảng 1.4: Bảng phân loại độ nặng theo ISS
Độ nặng

Điểm ISS

Nhẹ

<9

Trung bình

9 – 15

Nặng

16 – 24

Rất nặng, có nguy cơ tử vong

25 – 40

Nguy kịch, ít khả năng sống sót

> 40

1.2 Chỉ số sốc:
1.2.1 Khái niệm:
Chỉ số sốc hay shock index (SI) là một chỉ số đơn giản đƣợc tính bằng tỉ
số giữa nhịp tim chia cho huyết áp tâm thu (tính bằng mmHg).
Tại Úc năm 2015, tác giả Olaussen Acùng cộng sự đã sử dụng chỉ số sốc
đƣợc sử dụng phân loại (triage) trƣớc viện hoặc ban đầu tại bệnh viện để đánh
giá các chấn thƣơng nặng hoặc phát hiện sớm các dấu hiệu choáng mất máu để
truyền máu khối lƣợng lớn. Kết quả của tác giả Olaussen đã cho thấy với chỉ
số sốc càng cao, nguy cơ truyền máu khối lƣợng lớn càng tăng.[58]
1.2.2 Vai trò chỉ số sốc trong chọn lọc bệnh (triage):
Một trong những vai trò ban đầu của chỉ số sốc trên lâm sàng là chọn lọc

.


.
10

bệnh tại hiện trƣờng, trƣớc bệnh viện và tại phòng chọn lọc ban đầu tại bệnh
viện.
Vào tháng 3 năm 2015, tác giả Vassalo và cộng sự [83] đã báo cáo hiệu
quả ứng dụng chỉ số sốc trong lúc chọn lọc bệnh nặng tại hiện trƣờng (chiến
trƣờng) và thấy rằng với SI>0,75 thì bệnh nhân/nạn nhân cần can thiệp cứu
mạng khẩn mới có hiệu quả. Vai trị này cực kỳ hiệu quả với các trƣờng hợp
chọn lọc bệnh nhân/nạn nhân lớn nhƣ đáp ứng cấp cứu thảm họa, cấp cứu

hàng loạt để đạt hiệu quả điều trị cao nhất.
1.2.3 Vai trò chỉ số sốc phối hợp với các chỉ số khác trong dự đoán tử vong
tại cấp cứu:
Trong các dấu hiệu sinh tồn đƣợc lấy thƣờng quy tại khoa Cấp cứu, các
tác giả trên thế giới ln mong muốn tìm ra cách đơn giản mà hiệu quả có thể
giúp các các nhân viên y tế nói chung, thầy thuốc nói riêng có thể đánh giá
gần đúng tình trạng nặng của bệnh nhân/nạn nhân để xử trí nhanh và hiệu quả.
Tại Nam Phi, năm 2013, tác giả Bruijin cùng cộng sự [16] đã làm nghiên
cứu hồi cứu dựa trên cơ sở dữ liệu của hơn 10.000 trƣờng hợp chấn thƣơng để
cho thấy đƣợc SI cùng các chỉ số khác nhƣ SI với tuổi (SIA=SI x Age), tỉ số
huyết áp tâm thu trên tuổi SPB/Age (PBAI), chỉ số mạch lớn nhất: nhịp tim /
nhịp tim nhanh nhất (pulse max index PMI) có thể giúp dự đốn đƣợc tỉ lệ tử
vong trong vịng 48 giờ đầu tốt hơn so với các chỉ số sinh hiệu đơn thuần tại
khoa Cấp cứu.
1.2.4 Vai trò của chỉ số sốc trong dự đoán tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng
huyết nặng, choáng nhiễm trùng tại khoa Cấp cứu:

.


.
11

Trong những nghiên cứu thực nghiệm trên lâm sàng, chỉ số sốc có ƣu
thế tốt trong những trƣờng hợp dự đoán chảy máu cấp do nhiều nguyên nhân.
Sinh lý bệnh những trƣờng hợp đó thƣờng đƣợc lý giải do giảm cung lƣợng
tim dẫn đến tình trạng giảm thể tích tuần hồn gây nên tình trạng nguy hiểm
đến tính mạng. Từ đó, với sinh lý bệnh tƣơng tự, nhiễm trùng huyết nặng và
chống nhiễm trùng có thể dự đốn tử vong bằng chỉ số sốc hay không ?
Tác giả Yussof và cộng sự tại Malaysia năm 2012 [86] thực hiện nghiên

cứu nhằm đánh giá chỉ số sốc (SI) vào các thời điểm 1 giờ (SI1) và thời điểm
2 giờ (SI2) dự đốn tử vong và cho rằng SI2 có giá trị độc lập nhằm tiên đoán
tử vong đối với các trƣờng hợp nhiễm khuẩn huyết nặng và choáng nhiễm
khuẩn tại khoa Cấp cứu.
1.2.5 Vai trò của chỉ số sốc trong dự đoán tử vong ở bệnh nhân đa chấn
thƣơng tại khoa Cấp cứu:
Với các nghiên cứu từ trƣớc về khả năng dự đoán truyền máu khối lƣợng
lớn tại hiện trƣờng, trƣớc bệnh viện cũng nhƣ dự đoán chấn thƣơng nặng tại
bệnh viện, nhóm bệnh nhân đa chấn thƣơng nhập viện cũng là mối quan tâm,
cần thiết đánh giá sớm để cải thiện chức năng sống còn hiệu quả.
Tác giả Montoya và cộng sự năm 2015 tại Colombia [53] đã nghiên cứu
với điểm cắt SI > 0.9 có thể dự đốn xấu cho các trƣờng hợp đa chấn thƣơng
nhập viện trong vòng 24 giờ. Điều này có thể đƣợc áp dụng cho công tác cấp
cứu từ trƣớc bệnh viện, tại bệnh viện và phịng hồi sức tích cực tại khoa Cấp
cứu.
Tác giả Singh A. và cộng sự thực hiện trên 9860 bệnh nhân tại Ultar

.


.
12

Pradesh, Ấn Độ cho thấy SI và SI sửa đổi có thể ứng dụng rất tốt cho việc
Triage các bệnh nhân đa chấn thƣơng tại khoa Cấp cứu. Với các điểm cắt SI từ
0,5 tới 0,9 cho các giá trị độ nhạy và độ chuyên chấp nhận đƣợc.

.

.
13

CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Tất cả bệnh nhân đa chấn thƣơng đƣợc nhập và điều trị tại khoa Cấp
Cứu, Bệnh Viện Chợ Rẫy.
- Đa chấn thƣơng: theo đồng thuận của hội nghị quốc tế về Đa chấn
thƣơng lần thứ 12 tổ chức tại Aachen, Đức năm 2014[65], có ít nhất
02(hai) cơ quan có điểm AIS ≥ 3 và có ít nhất một trong 4 nhóm dấu
hiệu sau:
 Tụt huyết áp.
 Giảm tri giác
 Tình trạng nhiễm toan máu
 Rối loạn đông máu
2.1.2Tiêu chuẩn loại trừ:
- Ngƣời nƣớc ngoài
- Tuổi nhỏ hơn 18
- Đã đƣợc can thiệp Ngoại khoa ở tuyến trƣớc.
- Đã đƣợc hồi sức bằng nội khoa chuyên sâu nhƣ đặt nội khí quản, thuốc
vận mạch, truyền máu từ hai ngày trở lên từ tuyến trƣớc.
- Các bệnh nội khoa có liên quan nhƣ Tim mạch, hô hấp, nội tiết… gây
ảnh hƣởng nặng đến tiên lƣợng bệnh. (xác định bằng hội chẩn chuyên
khoa).
- Bệnh nhân ngừng tim trƣớc viện do chấn thƣơng.

.

.
14

- Không đồng ý bằng văn bản về việc thực hiện nghiên cứu (bệnh nhân
hoặc thân nhân nếu bệnh nhân không đủ khả năng thực hiện).
2.1.3 Phƣơng pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu:
Tiến cứu mô tả hàng loạt ca.
Cỡ mẫu:
Trong nghiên cứu này, mục đích cần tìm là gá trị tiên đoán tử
vong của chỉ số sốc. Giá trị này sẽ đƣợc lấy đƣợc bằng cách vẽ
ROC và tính AUC cho ra điểm cắt tƣơng ứng.
Chúng tơi thực hiện tính cỡ mẫu theo hƣớng dẫn của
K.Hajian-Tilaki [34]
Cỡ mẫu ƣớc tính theo công thức:

Với Z2α/2=1,962
Với V ( AUC)  (0.0099  e  / 2 )  (6 2  16)  0.081
2

Nghiên cứu của Montoya và cộng sự với 666 trƣờng hợp đa
chấn thƣơng, với điểm cắt cho SI là 0,9 với AUC là 0,88.
Với sai số cho phép d=5% (0,05).
Ta có n 

1,96 2  0,081
 124,46
0,05 2

.