Khảo sát tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phương pháp real time pcr đàm

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRƯƠNG THÁI

KHẢO SÁT TÁC NHÂN VI SINH GÂY NHIỄM
KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH
PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH BẰNG PHƯƠNG
PHÁP REAL-TIME PCR ĐÀM
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRƯƠNG THÁI

KHẢO SÁT TÁC NHÂN VI SINH GÂY NHIỄM
KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI TRÊN BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH BẰNG
PHƯƠNG PHÁP REAL-TIME PCR ĐÀM
Chuyên ngành: Nội Tổng Quát
Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS. TRẦN VĂN NGỌC
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.

Trương Thái

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VIỆT – ANH
DANH MỤC CÁC HÌNH, BẢNG , VÀ BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1

Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: ........................................... 4

1.1.1 Định nghĩa: ............................................................................................. 4
1.1.2 Yếu tố nguy cơ: ..................................................................................... 5
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh: .................................................................................. 6
1.1.4 Triệu chứng: ........................................................................................... 7
1.1.5 Chẩn đoán: ............................................................................................. 8
1.1.6 Đánh giá độ nặng của bệnh: ................................................................... 9
1.2

Đợt cấp BPTNMT: .................................................................................. 12

1.2.1 Định nghĩa: ........................................................................................... 12
1.2.2 Nguyên nhân: ....................................................................................... 13
1.2.3 Mức độ nặng: ........................................................................................ 13
1.3

Khái niệm về nhiễm khuẩn hô hấp dưới: ................................................ 15

1.4

Tình hình nhiễm khuẩn hơ hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT: ............ 17

1.4.1 Nghiên cứu trong nước:........................................................................ 17
1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước: ....................................................................... 18
1.5

Khái niệm về PCR: ................................................................................. 18

1.6

Khái niệm về real-time PCR: .................................................................. 20

.


.

1.7

So sánh giá trị chẩn đoán tác nhân vi sinh gây bệnh giữa real-time PCR

đàm và các phương pháp truyền thống trong đợt cấp BPTNMT: .................... 24
1.8 Giới thiệu về công ty công nghệ sinh học Nam Khoa: .......................... 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27
2.1

Đối tượng nghiên cứu: ............................................................................ 27

2.2

Tiêu chuẩn chọn bệnh: ............................................................................ 27

2.3

Tiêu chuẩn loại trừ: ................................................................................. 28

2.4

Phương pháp nghiên cứu: ....................................................................... 29

2.5

Phương tiện nghiên cứu: ......................................................................... 29

2.6

Phương pháp thu thập số liệu: ................................................................. 30

2.7

Phương pháp thống kê và xử lý số liệu: .................................................. 35

2.8

Cách thức tiến hành nghiên cứu:............................................................. 35

2.9

Quy trình soi cấy đàm: ............................................................................ 38

2.10 Quy trình thực hiện real-time PCR đàm: ................................................ 39

2.11 Sơ đồ và thiết bị nghiên cứu: .................................................................. 41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .................................................................................... 44
3.1

Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu: ......................................... 44

3.1.1 Phân nhóm theo chẩn đoán:.................................................................. 44
3.1.2 Phân bố theo tuổi và giới tính: ............................................................. 45
3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp, địa chỉ, và tình trạng nhập viện: ............... 45
3.1.4 Đặc điểm tiếp xúc yếu tố nguy cơ: ...................................................... 46
3.1.5 Phân bố thời gian khởi phát đợt cấp và thời gian nằm viện: ............... 47
3.1.6 Tình trạng điều trị bằng kháng sinh trước nhập viện:.......................... 48
3.1.7 Đặc điểm chức năng hô hấp:................................................................ 48

.


.

3.1.8 Đặc điểm về phân nhóm BPTNMT: .................................................... 50
3.1.9 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT:
............................................................................................................... 52
3.2

Đặc điểm các tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh

nhân BPTNMT: ................................................................................................ 53
3.2.1 Tỉ lệ các tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh nhân
BPTNMT: ...................................................................................................... 53
3.2.2 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT

khảo sát theo từng tác nhân vi sinh: .............................................................. 54
3.2.3 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT
khảo sát theo từng nhóm tác nhân vi sinh: .................................................... 56
3.2.4 Mối liên quan giữa tiền căn sử dụng kháng sinh trong 30 ngày qua và
các tác nhân vi sinh gây bệnh: ....................................................................... 56
3.2.5 Mối liên quan giữa đa tác nhân vi sinh và mức độ nặng của nhiễm
khuẩn hô hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT: .............................................. 58
3.2.6 Mối liên quan giữa sử dụng corticosteroid hít tại nhà và viêm phổi
trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT: ................................................................ 59
3.3

So sánh đặc điểm vi sinh gây đợt cấp BPTNMT đơn thuần và đợt cấp

BPTNMT kèm viêm phổi: ................................................................................ 60
3.3.1 Đặc điểm vi sinh gây đợt cấp BPTNMT đơn thuần: ............................ 60
3.3.2 Đặc điểm vi sinh gây đợt cấp BPTNMT kèm viêm phổi: ................... 61
3.3.3 So sánh đặc điểm vi sinh gây đợt cấp BPTNMT đơn thuần và đợt cấp
BPTNMT kèm viêm phổi: ............................................................................. 62
3.4

So sánh giá trị chẩn đoán của phương pháp real-time PCR đàm và cấy

đàm trong việc xác định tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên
bệnh nhân BPTNMT: ....................................................................................... 64

.


.

3.4.1 So sánh khả năng phát hiện tác nhân vi sinh của real-time PCR đàm và
cấy đàm:......................................................................................................... 64
3.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng lên kết quả xác định tác nhân vi sinh gây bệnh:67
3.4.3 So sánh giá trị chẩn đoán giữa real-time PCR đàm và cấy đàm theo
từng tác nhân vi sinh: .................................................................................... 70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 72
4.1

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: ............................................................ 72

4.1.1 Tuổi và giới tính: .................................................................................. 72
4.1.2 Nghề nghiệp: ........................................................................................ 73
4.1.3 Tình hình nhập viện: ............................................................................ 73
4.1.4 Tiếp xúc yếu tố nguy cơ: ..................................................................... 73
4.1.5 Chức năng hô hấp: ............................................................................... 74
4.1.6 Khả năng gắng sức: .............................................................................. 76
4.1.7 Tiền căn đợt cấp BPTNMT: ................................................................ 77
4.1.8 Phân nhóm BPTNMT: ......................................................................... 77
4.1.9 Mức độ nặng và tỉ lệ tử vong của đợt cấp BPTNMT: ......................... 78
4.2

Giá trị chẩn đoán của các phương pháp xác định tác nhân vi sinh gây

bệnh: ................................................................................................................. 79
4.2.1 Giá trị chẩn đoán tác nhân vi sinh gây bệnh bằng phương pháp cấy
đàm: ............................................................................................................... 79
4.2.2 Giá trị chẩn đoán tác nhân vi sinh gây bệnh bằng phương pháp realtime PCR đàm: .............................................................................................. 80
4.2.4Các yếu tố liên quan đến khả năng xác định tác nhân vi sinh gây bệnh:82
4.3

Đặc điểm chung của các tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới

trên bệnh nhân BPTNMT: ................................................................................ 83

.


.

4.4 Đặc điểm tác nhân vi sinh gây đợt cấp BPTNMT kèm viêm phổi: .......... 87
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 92
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................... 93
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VIỆT – ANH

TỪ VIẾT TẮT

TỪ ĐẦY ĐỦ

BPTNMT:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CNHH:

Chức năng hơ hấp

KTC:

Khoảng tin cậy

TP.HCM:

Thành phố Hồ Chí Minh

AFB:

Acid fasting bacilli

CAT:

COPD assessment test

CI:

Confidence interval

COPD:

Chronic obstructive pulmonary disease

CFU:

Colony forming unit

DNA:

Deoxyribonucleic acid

ELISA:

Enzyme-linked immunosorbent assay

ESBL:

Extended spectrum beta-lactamase

FEV1:

Forced expiratory volume 1

FiO2:

Fraction of inspired oxygen

FVC:

Forced vital capacity

GOLD:

Global Initiative for Obstructive Lung Disease

HIV:

Human immunodificiency virus

.


.

ICS:

Inhaled corticosteroids

ILC:

Innate lymphoid cell

mMRC:

Modified British Medical Research Council

MRSA:

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

MSSA:

Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus

OR:

Odd ratio

PaCO2:

Partial pressure of carbon dioxide

PaO2:

Partial pressure of oxygen

pH:

Potential of hydrogen

PCR:

Polymerase chain reaction

RNA:

Ribonucleic acid

RT-PCR:

Reverse transcription polymerase chain reaction

Tc:

Cytotoxic T cell

Th:

Helper T cell

SpO2:

Saturation of peripheral oxygen

SpSS:

Statistical package for the social sciences

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH, BẢNG, VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1.5: Cách thức chẩn đốn BPTNMT ............................................................... 9
Hình 1.1.6.3: Cơng cụ đánh giá BPTNMT theo ABCD đã điều chỉnh..................... 12
Hình 2.11.1: Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................. 41
Hình 2.11.2: Bộ dụng cụ chứa mẫu đàm ................................................................... 42
Hình 2.11.3: Tủ lạnh lưu trữ mẫu đàm...................................................................... 42
Hình 2.11.4: Máy ly trích DNA/RNA King Fisher Flex .......................................... 43
Hình 2.11.5: Máy real-time PCR Bio Rad CFX96 ................................................... 43
Bảng 1.1.6.1: Phân độ nặng giới hạn luồng khí thở trong BPTNMT ....................... 10
Bảng 1.1.6.2.1: Thang điểm khó thở theo mMRC .................................................... 10
Bảng 1.1.6.2.2: Đánh giá theo CAT .......................................................................... 11

Bảng 1.2.3: Phân độ nặng của đợt cấp BPTNMT theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt
Nam năm 2015 .......................................................................................................... 14
Bảng 3.1.2.1: Phân bố theo tuổi ................................................................................ 45
Bảng 3.1.2.2: Phân bố theo giới tính ......................................................................... 45
Bảng 3.1.3: Phân bố theo nghề nghiệp, địa chỉ, và tình trạng nhập viện .................. 45
Bảng 3.1.4.1: Tỉ lệ tiếp xúc các yếu tố nguy cơ ........................................................ 46
Bảng 3.1.4.2: Tình trạng hút thuốc hiện tại .............................................................. 47
Bảng 3.1.5: Thời gian khởi phát đợt cấp và nằm viện tuyến trước ........................... 47
Bảng 3.1.6: Đặc điểm điều trị bằng kháng sinh trước nhập viện .............................. 48
Bảng 3.1.7.1: Chức năng hô hấp trước đợt cấp BPTNMT ....................................... 49
Bảng 3.1.7.2: Chức năng hô hấp sau đợt cấp BPTNMT ........................................... 49

.


.

Bảng 3.1.8.1: Đặc điểm về khả năng gắng sức ......................................................... 50
Bảng 3.1.8.2: Tiền căn số đợt cấp BPTNMT trong 1 năm qua ................................ 50
Bảng 3.1.8.3: Tiền căn số lần nhập viện vì đợt cấp BPTNMT trong 1 năm qua ...... 51
Bảng 3.1.8.4: Phân nhóm BPTNMT ......................................................................... 51
Bảng 3.1.9.1: Phân độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT
................................................................................................................................... 52
Bảng 3.1.9.2: Liên quan giữa mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh
nhân BPTNMT và tử vong ........................................................................................ 52
Bảng 3.2.2: Mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT
khảo sát theo từng tác nhân vi sinh ........................................................................... 54
Bảng 3.2.3: Mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT
khảo sát theo từng nhóm tác nhân vi sinh ................................................................. 56
Bảng 3.2.4: Liên quan giữa tiền căn dùng kháng sinh trong 30 ngày qua và từng tác

nhân vi sinh ............................................................................................................... 56
Bảng 3.2.5: Liên quan giữa đa tác nhân vi sinh và mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô
hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT........................................................................... 58
Bảng 3.2.6: Liên quan giữa sử dụng corticosteroid hít (ICS) tại nhà và viêm phổi
trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ............................................................................ 59
Bảng 3.3.3: Phân bố tỉ lệ từng tác nhân vi sinh gây đợt cấp BPTNMT đơn thuần và
đợt cấp BPTNMT kèm viêm phổi ............................................................................. 62
Bảng 3.4.1.1: So sánh giá trị chẩn đoán vi sinh khi kết hợp cả cấy đàm và real-time
PCR đàm với từng phương pháp riêng lẻ.................................................................. 64
Bảng 3.4.1.2: So sánh giá trị chẩn đoán vi sinh giữa real-time PCR đàm và cấy đàm

.


.

................................................................................................................................... 65
Bảng 3.4.1.3: So sánh giá trị chẩn đoán đa tác nhân vi sinh giữa real-time PCR đàm
và cấy đàm................................................................................................................. 66
Bảng 3.4.1.4: So sánh giá trị chẩn đoán đa tác nhân vi sinh khi kết hợp cả cấy đàm
và real-time PCR đàm so với từng phương pháp riêng lẻ ......................................... 66
Bảng 3.4.2.1: Liên quan giữa điều trị bằng kháng sinh từ tuyến turớc với kết quả
cấy đàm và real-time PCR đàm ................................................................................. 67
Bảng 3.4.2.2: Liên quan giữa thời điểm lấy đàm và kết quả chẩn đoán vi sinh ....... 68
Bảng 3.4.2.3: Liên quan giữa đàm mủ và kết quả chẩn đoán vi sinh ....................... 69
Bảng 3.4.3: So sánh giá trị chẩn đoán giữa real-time PCR đàm và cấy đàm theo từng
tác nhân vi sinh .......................................................................................................... 70
Bảng 4.1.1: Phân bố tuổi và giới tính của các nghiên cứu trong và ngồi nước....... 72
Bảng 4.1.5: Mức độ tắc nghẽn phế quản trong các nghiên cứu ................................ 76
Bảng 4.1.8: Phân nhóm BPTNMT trong các nghiên cứu ......................................... 78

Biểu đồ 3.1.1: Tỉ lệ % đợt cấp BPTNMT đơn thuần và đợt cấp BPTNMT kèm viêm
phổi ............................................................................................................................ 44
Biểu đồ 3.2.1: Tỉ lệ % các tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh
nhân BPTNMT .......................................................................................................... 53
Biểu đồ 3.3.1: Tỉ lệ % các tác nhân vi sinh gây đợt cấp BPTNMT đơn thuần ......... 60
Biểu đồ 3.3.2: Tỉ lệ % các tác nhân vi sinh gây đợt cấp BPTNMT kèm viêm phổi . 61
Biểu đồ 3.4.3: So sánh giá trị chẩn đoán giữa real-time PCR đàm và cấy đàm theo
từng tác nhân vi sinh ................................................................................................. 71

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên
thế giới, tạo gánh nặng lên cả kinh tế và xã hội. Theo dự đoán của Tổ chức Y tế thế
giới, BPTNMT sẽ trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế
giới cho đến năm 2030. Tần suất hiện mắc, bệnh tật, và tử vong do BPTNMT thay
đổi giữa các quốc gia và các nhóm dân cư trong cùng một quốc gia [20],[25],[42].
Tại khu vực châu Á – Thái Bình Dương, tần suất chung của BPTNMT chiếm 6,3%.
Tỉ lệ BPTNMT thay đổi từ 3,5% tại Hồng Kông và Singapore cho đến 6,7% tại Việt
Nam. Điều này cho thấy tỉ lệ BPTNMT ở Việt Nam thuộc hàng cao nhất trong khu
vực. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự, tỉ lệ BPTNMT trong
cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên ở Việt Nam là 4,2% [11],[31].
Trong quá trình diễn tiến của BPTNMT, đợt cấp của bệnh là một biến cố gây ảnh
hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân; thúc đẩy nhanh sự suy giảm
chức năng phổi; làm gia tăng tỉ lệ tử vong, nhất là ở những bệnh nhân phải nhập

viện; và gây tiêu tốn chi phí kinh tế xã hội. Đợt cấp BPTNMT do nhiều yếu tố thúc
đẩy; trong đó nhiễm khuẩn hô hấp là yếu tố hàng đầu, chiếm 50-70%
[8],[22],[25],[33].
Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT hiện nay vẫn
còn đang là vấn đề gây tranh cãi. Điều này là do những mâu thuẫn từ kết quả của
các báo cáo hệ thống và những thử nghiệm lâm sàng về việc sử dụng kháng sinh
trên nhóm đối tượng bệnh nhân này [41]. Do vậy, việc xác định tác nhân vi sinh gây
nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT thật sự cần thiết, để giúp bác sĩ
lâm sàng có hướng lựa chọn kháng sinh phù hợp.
Phương pháp xác định tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên lâm sàng
hiện nay chủ yếu dựa vào cấy đàm. Tuy nhiên, phương pháp này có độ nhạy khá

.


.

2

thấp trong việc phát hiện tác nhân vi sinh gây bệnh [4],[8]. Ngoài ra độ nhạy của
phương pháp cấy đàm cịn thay đổi tùy thuộc vào điều kiện và mơi trường nuôi cấy.
Phương pháp real-time polymerase chain reaction (PCR) từ lâu đã được dùng trong
phát hiện và định lượng tác nhân vi sinh gây bệnh. So với nuôi cấy thông thường thì
real-time PCR có ưu điểm trong phát hiện vi khuẩn khơng điển hình, virus, và các
trường hợp đã sử dụng kháng sinh trước đó [37]. Ngồi ra, phương pháp real-time
PCR còn giúp rút ngắn thời gian trả kết quả so với nuôi cấy thông thường [39]. Tuy
vậy, ở Việt Nam hiện nay chưa có cơng trình nghiên cứu nào đánh giá tính hiệu quả
của phương pháp real-time PCR trong xác định tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn
hô hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT. Do đó, nghiên cứu này của chúng tôi nhằm
khảo sát tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT

bằng phương pháp real-time PCR đàm.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Câu hỏi nghiên cứu:
Tác nhân vi sinh nào gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT nhập
khoa Nội Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy khi được khảo sát bằng phương pháp real-time
PCR đàm?
Mục tiêu tổng quát:
Xác định tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh nhân BPTNMT
bằng phương pháp real-time PCR đàm.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Mô tả đặc điểm các tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh
nhân BPTNMT.
2. So sánh đặc điểm vi sinh gây đợt cấp BPTNMT đơn thuần và đợt cấp BPTNMT
kèm viêm phổi.
3. So sánh giá trị chẩn đoán của phương pháp real-time PCR đàm và cấy đàm
trong việc xác định tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới trên bệnh
nhân BPTNMT.

.


.

4

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

1.1.1 Định nghĩa: [25]
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh thường gặp, có thể phịng ngừa và điều
trị được. Bệnh được đặc trưng bởi các triệu chứng hơ hấp và tình trạng giới hạn
đường dẫn khí dai dẳng do bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang gây ra bởi
sự tiếp xúc quan trọng với các hạt và khí độc hại. Đợt cấp và bệnh đồng mắc đóng
góp vào mức độ nặng chung của bệnh trên từng bệnh nhân.
Tình trạng giới hạn đường dẫn khí mạn tính trong BPTNMT gây ra bởi sự kết hợp
của tình trạng viêm những đường dẫn khí nhỏ (ví dụ viêm tiểu phế quản tắc nghẽn)
và phá hủy nhu mô phổi (khí phế thủng), sự đóng góp của từng yếu tố thay đổi từ
người này sang người khác. Những thay đổi này không phải luôn xuất hiện cùng
nhau mà tiến triển với những tỉ lệ khác nhau theo thời gian. Tình trạng viêm mạn
tính gây ra những thay đổi cấu trúc, làm hẹp đường dẫn khí nhỏ và phá hủy nhu mô
phổi, dẫn đến sự mất những cấu trúc gắn kết phế nang với đường dẫn khí nhỏ và
giảm sức đàn hồi của phổi. Cuối cùng, những thay đổi này làm hạn chế khả năng
mở của đường dẫn khí trong thì thở ra. Tình trạng mất các đường dẫn khí nhỏ cũng
có thể làm giới hạn luồng khí, và sự rối loạn chức năng lớp nhung mao màng nhầy
là một khía cạnh đặc trưng của bệnh. Tình trạng giới hạn luồng khí được xác định
bằng cách đo chức năng hơ hấp vì đây là phương pháp khảo sát chức năng phổi phổ
biến nhất sẵn có và có thể lặp lại được.
Nhiều định nghĩa trước đây của BPTNMT nhấn mạnh vai trị của khí phế thủng và
viêm phế quản mạn. Khí phế thủng, hay cịn gọi là tình trạng phá hủy bề mặt trao
đổi khí của phổi (phế nang) là một thuật ngữ mang tính giải phẫu bệnh, thường

được sử dụng trên lâm sàng để mô tả một vài bất thường cấu trúc hiện diện ở bệnh
nhân BPTNMT. Viêm tiểu phế quản mạn, tức tình trạng ho và khạc đàm kéo dài ít
nhất ba tháng trong mỗi năm và trong hai năm liên tiếp, vẫn là một thuật ngữ hữu
dụng về mặt lâm sàng lẫn dịch tễ, nhưng chỉ hiện diện trong một nhóm nhỏ bệnh

.


.

5

nhân nếu theo định nghĩa trên. Tuy nhiên, khi sử dụng những định nghĩa thay thế
khác cho viêm phế quản mạn thì tần suất của viêm phế quản mạn lại nhiều hơn.
Điều quan trọng là phải thừa nhận rằng các triệu chứng hơ hấp mạn tính có thể dẫn
đến sự phát triển của tình trạng giới hạn đường dẫn khí và có thể liên quan với sự
phát triển của những biến cố hơ hấp cấp tính [20],[66]. Các triệu chứng hơ hấp mạn
tính cũng có thể tồn tại ở những bệnh nhân có chức năng hơ hấp bình thường
[72],[85]. Bên cạnh đó, một số lượng lớn người hút thuốc lá mà khơng có giới hạn
đường dẫn khí lại có những bằng chứng cấu trúc về sự hiện diện của khí phế thủng,
dày thành đường dẫn khí, và tình trạng bẫy khí [72],[85].
1.1.2 Yếu tố nguy cơ: [25]
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất dẫn đến BPTNMT trên tồn thế giới;
bao gồm thuốc lào, xì gà, thuốc phiện, và cả hút thuốc lá thụ động.
Ơ nhiễm khơng khí trong nhà từ việc đốt các nhiên liệu sinh khối để nấu bếp và
sưởi ấm với hệ thống thông khí kém. Đây là yếu tố nguy cơ gây bệnh quan trọng
đối với phụ nữ ở các nước đang phát triển.
Tiếp xúc nghề nghiệp với bụi vô cơ và hữu cơ, khói, và tác nhân hóa học.
Ơ nhiễm khơng khí ngồi trời mặc dù có ảnh hưởng tương đối nhỏ trong việc gây ra
BPTNMT nhưng cũng làm tăng những hạt khí độc hít vào phổi.

Yếu tố di truyền như thiếu alpha-1 antitrypsin bẩm sinh.
Tuổi tác và giới tính – tuổi cao và giới nữ làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT
Phát triển của phổi – bất cứ yếu tố nào ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong
giai đoạn bào thai và thơ ấu (sanh nhẹ cân, nhiễm khuẩn hô hấp,...) đều tiềm ẩn
nguy cơ phát trển BPTNMT.
Tình trạng kinh tế xã hội – sự phát triển BPTNMT có tương quan nghịch với tình
trạng kinh tế xã hội.

.


.

6

Hen và tăng hoạt tính đường dẫn khí – hen có thể làm tăng nguy cơ phát triển tình
trạng giới hạn đường dẫn khí và BPTNMT.
Viêm phế quản mạn – có thể làm tăng tần suất xuất hiện những đợt cấp nặng.
Nhiễm trùng – tiền căn nhiễm trùng hô hấp nặng lúc nhỏ có liên liên quan với sự
giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng hô hấp ở người lớn.
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh: [25]
Stress oxy hóa đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT. Các
chỉ điểm sinh học của stress oxy hóa như hydrogen peroxide, 8-isoprostane tăng
trong đàm và tuần hoàn hệ thống của bệnh nhân BPTNMT [46],[56]. Stress oxy hóa
tăng trong các đợt cấp của bệnh. Các chất oxy hóa được khởi phát bởi khói thuốc lá
và được phóng thích bởi đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính.
Mất cân bằng giũa protease phá hủy các thành phần mô liên kết và antiprotease bảo
vệ mô liên kết là một cơ chế bệnh sinh khác của BPTNMT. Trên bệnh nhân
BPTNMT, nồng độ các protease được phóng thích từ các tế bào viêm và tế bào biểu
mơ tăng lên [81]. Có bằng chứng cho thấy các protease này tương tác với nhau. Sự

phá hủy elastin (thành phần chính của mơ liên kết ở phổi) do các protease gây nên
được tin là đóng vai trị quan trọng trong khí phế thủng nhưng lại khó tìm thấy trong
những thay đổi của đường dẫn khí [63].
Các tế bào viêm cũng gia tăng trong BPTNMT, bao gồm đại thực bào (ở đường dẫn
khí ngoại vi, nhu mô phổi và mạch máu phổi), bạch cầu đa nhân trung tính, và
lympho bào (Tc1, Th1, Th17, ILC3). Ở một số bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân
chồng lấp với hen, có sự gia tăng của bạch cầu ái toan, Th2 hoặc ILC2. Tất cả
những tế bào viêm này cùng với tế bào biểu mô và các tế bào cấu trúc khác phóng
thích hóa chất trung gian gây viêm như các chất hóa ứng động, cytokine tiền viêm,
và yếu tố phát triển [47].

.


.

7

Tình trạng viêm có thể thúc đẩy sự phát triển của q trình xơ hóa hoặc tình trạng
tổn thương tái diễn ở thành đường dẫn khí có thể dẫn đến sự tăng sản xuất cơ và mô
xơ [53]. Điều này dẫn đến sự hạn chế và tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ, thúc đẩy sự
phát triển của khí phế thủng [73].
Mặc dù BPTNMT và hen đều có liên quan đến tình trạng viêm mạn tính của đường
hơ hấp, nhưng giữa hai bệnh có sự khác biệt về các tế bào viêm và các chất hóa ứng
động. Một số bệnh nhân BPTNMT có những đặc điểm của hen và có thể có tình
trạng viêm hỗn hợp với sự gia tăng của bạch cầu ái toan [48].
1.1.4 Triệu chứng: [25]
Khó thở mạn tính và tiến triển nặng dần là đặc điểm điển hình nhất của BPTNMT.
Ho khạc đàm hiện diện ở 30% bệnh nhân. Những triệu chứng này có thể thay đổi từ
ngày này qua ngày khác [65] và có thể thúc đẩy sự phát triển giới hạn luồng khí thở

qua nhiều năm.
Khó thở: là triệu chứng chính của BPTNMT và là nguyên nhân chính dẫn đến sự
tàn phế và sợ hãi liên quan đến bệnh. Triệu chứng khó thở điển hình của BPTNMT
là cảm giác phải gắng sức để thở, nặng ngực, thiếu khí để thở, hoặc thở gấp [67].
Triệu chứng khó thở dai dẳng, xuất hiện khi gắng sức và tiến triển nặng dần theo
thời gian.
Ho mạn tính: thường là triệu chứng đầu tiên của BPTNMT và thường được bệnh
nhân nói giảm như là một triệu chứng do tiếp xúc với thuốc lá và/hoặc môi trường.
Ban đầu, triệu chứng ho có thể khơng liên tục nhưng sau đó có thể xuất hiện hàng
ngày và thường ho suốt cả ngày. Ho mạn tính trong BPTNMT có thể là ho đàm
hoặc ho khan. Ở một số bệnh nhân, tình trạng giới hạn luồng khí thở nghiêm trọng
nhưng lại khơng bị ho [52].
Khạc đàm: bệnh nhân BPTNMT thường ho kèm gia tăng lượng nhỏ đàm dai.
Lượng đàm có thể khó ước lượng vì bệnh nhân có thể nuốt đàm hơn là khạc ra.
Ngồi ra, tình trạng khạc đàm có thể bị gián đoạn giữa đợt cấp và giai đoạn lui

.


.

8

bệnh. Bệnh nhân khạc đàm nhiều có thể có bệnh dãn phế quản đi kèm [44]. Sự xuất
hiện của đàm mủ phản ánh sự gia tăng các chất hóa ứng động gây viêm và có thể là
chỉ điểm của đợt cấp do nhiễm vi khuẩn [50],[80].
Khó khè và nặng ngực: là những triệu chứng có thể thay đổi theo ngày. Tiếng khị
khè nghe được có thể dâng lên đến vùng thanh quản. Khị khè thì hít vào hay thở ra
lan rộng có thể nghe được khi thăm khám. Nặng ngực thường theo sau gắng sức,
khó xác định vị trí, thường ở những vùng cơ và có thể tăng lên do quá trình co của

các cơ gian sườn. Sự biến mất triệu chứng khị khè và nặng ngực khơng giúp loại
trừ chẩn đoán BPTNMT.
Các triệu chứng khác khi bệnh nặng: mệt, sụt cân, chán ăn là những dấu hiệu
quan trọng giúp tiên lượng bệnh [74],[76]. Sưng khớp có thể là chỉ điểm duy nhất
của tâm phế. Trầm cảm và/hoặc lo sợ cũng thường gặp trong BPTNMT, có liên
quan đến sự tăng nguy cơ mắc đợt cấp và tình trạng sức khỏe xấu hơn [60].
1.1.5 Chẩn đoán: [25]
BPTNMT nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào có triệu chứng khó thở, ho
mạn tính hoặc khạc đàm, và/hoặc tiền căn tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh.
Bệnh nhân cần được đo chức năng hơ hấp để chẩn đốn xác định bệnh [51]. Chỉ số
FEV1/FVC sau nghiệm pháp dãn phế quản < 0.70 cho thấy có tình trạng hạn chế
luồng khí thở dai dẳng, và giúp chẩn đốn xác định BPTNMT ở những bệnh nhân
có triệu chứng phù hợp và tiếp xúc nhiều với các yếu tố kích thích độc hại.

.


.

9

YẾU TỐ NGUY CƠ

TRIỆU CHỨNG





 Khó thở

 Ho mạn tính
 Khạc đàm

Yếu tố ký chủ
Hút thuốc lá
Nghề nghiệp
Ô nhiễm trong nhà/ngồi trời

Đo chức năng hơ hấp: được
u cầu để thiết lập chẩn đốn

Hình 1.1.5: Cách thức chẩn đốn BPTNMT [25]
1.1.6 Đánh giá độ nặng của bệnh: [25]
Mục đích của việc đánh giá mức độ nặng của BPTNMT là để xác định mức độ giới
hạn luồng khí thở, ảnh hưởng của nó đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và
nguy cơ mắc các biến cố tương lai (đợt cấp, nhập viện, hoặc tử vong), và cuối cùng
cũng là để hướng dẫn điều trị.
Khi đánh giá mức độ nặng của bệnh, cần phải xem xét những khía cạnh sau đây một
cách độc lập:
 Sự xuất hiện và độ nặng của bất thường chức năng hô hấp
 Bản chất và độ nặng hiện tại của các triệu chứng
 Tiền căn các đợt cấp của bệnh và nguy cơ tương lai
 Các bệnh đồng mắc.

.


.

10

1.1.6.1 Đánh giá độ nặng của tình trạng giới hạn luồng khí thở:
Bảng 1.1.6.1: Phân độ nặng giới hạn luồng khí thở trong BPTNMT
Khi bệnh nhân có FEV1/FVC < 0.70
Nhẹ
FEV1 ≥ 80% dự đốn
GOLD 1:
Trung bình
50% ≤ FEV1 < 80% dự đoán
GOLD 2:
Nặng
30% ≤ FEV1 < 50% dự đoán
GOLD 3:
Rất
nặng
FEV1 < 30% dự đoán
GOLD 4:
FEV1 dựa vào kết quả sau nghiệm pháp dãn phế quản
1.1.6.2 Đánh giá độ nặng của các triệu chứng:
Có 2 cách đánh giá độ nặng của các triệu chứng. Đó là dựa vào bảng câu hỏi của hội
đồng nghiên cứu Y khoa Anh Quốc đã hiệu chỉnh (modified British Medical
Research Council – mMRC) hoặc dựa vào bảng kiểm đánh giá BPTNMT (COPD
Assessment Test – CATTM)
Thang điểm mMRC ra đời từ năm 1960 và sau đó đã được hiệu chỉnh lại [58].
Thang điểm này vẫn còn áp dụng đến hiện nay và chỉ đánh giá mức độ khó thở. Tuy
nhiên, BPTNMT khơng chỉ gây ra khó thở mà cịn dẫn đến đến nhiều triệu chứng
khác. Do đó, thang điểm CATTM giúp đánh giá toàn diện hơn mức độ nặng của các
triệu chứng ở bệnh nhân BPTNMT [64].
Bảng 1.1.6.2.1: Thang điểm khó thở theo mMRC
Mức độ khó thở

mMRC
0

Tơi chỉ khó thở khi gắng sức nhiều

1

Tơi khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hoặc đi bộ trên đường hơi dốc

2

3
4

Tôi đi chậm hơn so với người cùng tuổi trên đường bằng vì khó thở, hoặc
phải dừng lại để thở khi đi bộ với tốc độ của bản thân trên đường bằng
Tôi phải dừng lại để thở sau khi đi bộ khoảng 100 mét hoặc sau một vài
phút trên đường bằng
Tơi khó thở đến mức khơng thể ra khỏi nhà hoặc khó thở khi thay quần áo

.


.

11

Bảng 1.1.6.2.2: Đánh giá theo CAT
Điểm

Triệu chứng

Triệu chứng

Tôi không bao giờ ho

Tơi ho mọi lúc
0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

Tơi khơng có chút đàm
nào trong ngực

Trong ngực tơi có đầy

Tơi khơng có cảm giác

đàm
Tơi có cảm giác rất nặng

nặng ngực

ngực

Tơi khơng bị khó thở khi

Tơi rất khó thở khi đi bộ

đi bộ lên dốc hoặc lên

0

1

2

3

4

5

một tầng lầu

lên dốc hoặc lên một tầng
lầu

Tôi không bị hạn chế bất
kỳ hoạt động nào ở nhà

Tôi rất bị hạn chế làm các
0

1

2

3

4

5

Tôi tự tin ra khỏi nhà dù
tôi có bệnh phổi

hoạt động ở nhà
Tơi khơng tự tin chút nào

0

1

2

3

4

5

khi ra khỏi nhà bởi vì tơi
có bệnh phổi

Tơi ngủ ngon giấc

Tơi khơng ngủ ngon giấc
0

1

2

3

4

5

vì có bệnh phổi
Tơi cảm thấy có nhiều
sức lực

1.1.6.3

Tơi cảm thấy khơng cịn
0

1

2

3

4

5

chút sức lực nào

Đánh giá độ nặng theo phân nhóm ABCD đã được điều chỉnh: [25]

Theo hướng dẫn của GOLD 2017, BPTNMT được phân thành 4 nhóm dựa vào tiền
căn đợt cấp trong năm và độ nặng của các triệu chứng như sau:
Nhóm A: triệu chứng ít, nguy cơ thấp
Nhóm B: triệu chứng nhiều, nguy cơ thấp
Nhóm C: triệu chứng ít, nguy cơ cao

.


.

12

Nhóm D: triệu chứng nhiều, nguy cơ cao
Đo CNHH
xác định
chẩn đốn

Đánh giá giới hạn
luồng khí thở

Đánh giá triệu
chứng/nguy cơ đợt
cấp

Tiền căn
đợt cấp

FEV1 (% dự đoán)
FEV1/FVC
sau nghiệm
pháp dãn phế
quản < 0.7

GOLD 1

≥ 80

GOLD 2

50 - 79

GOLD 3

30 - 49

GOLD 4

< 30

≥ 2 hoặc ≥
1 phải
nhập viện
0 hoặc 1

(không
nhập viện)

C

D

A

B

mMRC 0-1

mMRC ≥ 2

CAT < 10
CAT ≥ 10
Triệu chứng

Hình 1.1.6.3: Cơng cụ đánh giá BPTNMT theo ABCD đã điều chỉnh [25]
1.2

Đợt cấp BPTNMT:

1.2.1 Định nghĩa:
Theo GOLD 2017, đợt cấp BPTNMT được định nghĩa như là tình trạng nặng lên
cấp tính của các triệu chứng hô hấp dẫn đến phải điều trị bổ sung thêm [77],[83].
Đợt cấp BPTNMT là một biến cố quan trọng trong q trình quản lý bệnh vì nó tác
động xấu lên sức khỏe, tỉ lệ nhập viện và tái nhập viện, cũng như tiến triển bệnh.
Đợt cấp BPTNMT là một biến cố phức tạp, thường liên quan đến tình trạng tăng

phản ứng viêm ở đường thở, tăng lượng đàm nhầy, và bẫy khí đáng kể [77],[83].
Những thay đổi này làm tăng tình trạng khó thở vốn là một triệu chứng then chốt
trong đợt cấp. Những triệu chứng khác của đợt cấp bao gồm thể tích đàm và lượng
đàm mủ gia tăng cùng với ho và khò khè nhiều hơn [25].
Theo tiêu chuẩn của Anthonisen, đợt cấp BPTNMT được nhận diện với các triệu
chứng: khó thở tăng, tăng thể tích đàm, hoặc tăng lượng đàm mủ [21].

.