Nghiên cứu kết quả sớm phẫu thuật đóng thông liên thất qua đường mở xương ức ngắn

.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SỚM
PHẪU THUẬT ĐĨNG THƠNG LIÊN THẤT
QUA ĐƢỜNG MỞ XƢƠNG ỨC NGẮN
Mã số: 109-15

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. NGUYỄN HỒNG ĐỊNH

Tp. Hồ Chí Minh, 04/2017

.


.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SỚM

PHẪU THUẬT ĐĨNG THƠNG LIÊN THẤT
QUA ĐƢỜNG MỞ XƢƠNG ỨC NGẮN
Mã số: 109-15

Chủ nhiệm đề tài
(ký, họ tên)

PGS.TS. NGUYỄN HỒNG ĐỊNH

Tp. Hồ Chí Minh, 04/2017
.


.

DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU
1. PGS.TS Nguyễn Hoàng Định.
2. PGS.TS Phạm Thọ Tuấn Anh.
3. PGS.TS Lê Minh Khôi.
4. ThS.BS. Võ Tuấn Anh.
5. ThS.BS. Nguyễn Thị Thu Trang.
6. ThS.BS. Phạm Trần Việt Chương.
7. ThS.BS. Vũ Tam Thiện.
8. ThS.BS. Trần Thị Thanh Thủy.

.


.

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG
1. Thơng tin chung:
- Tên đề tài: Nghiên cứu kết quả sớm phẫu thuật đóng thơng liên thất qua
đường mở xương ức ngắn
- Mã số: 109-15
- Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Hoàng Định

- Điện thoại: 0908500090

- Email:
- Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): Bộ môn Ngoại Lồng ngực
Tim mạch
- Thời gian thực hiện: 8/2014- 8/2016
2. Mục tiêu: đánh giá kết quả sớm phẫu thuật đóng thơng liên thất mở xương ức
ngắn.
3. Nội dung chính:
4. Kết quả chính đạt đƣợc (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ...):
 Về đào tạo (số lượng, chuyên ngành: trình độ BS/DS/CN, ThS, NCS…):
 Bảng thu thập số liệu đánh giá hiệu quả phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua
đường mở ngực nhỏ bên phải dưới sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực.
5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:
 Nghiên cứu đã chứng minh nghiên cứu kết quả sớm phẫu thuật đóng thơng
liên thất qua đường mở xương ức ngắn là an toàn và khả thi trong điều kiện
của trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Kết quả
bước đầu đáng khích lệ và có thể tiếp tục được mở rộng đến theo dõi trung
hạn và dài hạn.
.

.

 Phạm vi và địa chỉ ứng dụng kết quả nghiên cứu:
o Trung tâm Tim mạch BV ĐHYD TPHCM
o Các trung tâm có phẫu thuật van tim và có mong muốn áp dụng
phương pháp ít xâm lấn để can thiệp đóng thơng liên thất.

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tim ít xâm lấn đang trở thành xu hướng phát triển mạnh mẽ trong
khoảng 20 năm gần đây, các kĩ thuật được xây dựng và cải thiện ngày một tốt hơn
trong cả lĩnh vực phẫu thuật tim người lớn và phẫu thuật tim bẩm sinh, với mục
tiêu làm giảm đau đớn, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và chi phí nằm
viện cũng như thẩm mỹ hơn cho bệnh nhân.
Đường mở xương ức hạn chế là một trong những đường mở ít xâm lấn được sử
dụng đầu tiên, với ưu điểm đơn giản, không địi hỏi các dụng cụ chun biệt và có
thể dễ dàng chuyển đổi sang đường mở toàn bộ xương ức kinh điển một cách
nhanh chóng khi phẫu thuật diễn tiến không thuận lợi. Được ứng dụng đầu tiên
trong phẫu thuật đóng thơng liên nhĩ 1, đường mở xương ức hạn chế được mở rộng
chỉ định cho các loại phẫu thuật sửa chữa các bệnh tim bẩm sinh khác trong đó có
bệnh thơng liên thất5.
Tại Việt Nam, phẫu thuật đóng thơng liên thất qua đường mở xương ức ngắn
còn ở giai đoạn mới triển khai, trong phẫu thuật có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể
từ ngoại biên bằng tĩnh mạch đùi thường quy giúp bộc lộ và thực hiện phẫu thuật
sửa chữa trong tim. Vậy “Hiệu quả của phẫu thuật đóng thơng liên thất qua
đường mở xương ức ngắn như thế nào?”

Vì những lý do trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “nghiên cứu kết quả
sớm của phẫu thuật đóng thơng liên thất qua đường mở xương ức ngắn”. Đề tài
nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật đóng thơng liên thất bằng đường mở
xương ức ngắn thông qua xác định các tỉ lệ: Biến chứng chu phẫu và tỉ lệ tử vong.

.


.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu:
1.1.1 Giải phẫu tim:
1.1.1.1. Hình thể ngoài:
Tim là một khối cơ rỗng, tác dụng như một cái bơm vừa hút vừa đẩy máu đi;
gồm hai nửa phải và trái. Mỗi nửa tim có hai buồng: một buồng nhận máu từ tĩnh
mạch về gọi là tâm nhĩ, một buồng đẩy máu vào các động mạch gọi là tâm thất.
Tim nằm trong trung thất giữa, lệch sang bên trái lồng ngực, đè lên cơ hoành, giữa
hai phổi trước thực quản và các thành phần của trung thất sau. Trục của tim đi từ
sau ra trước, hướng chếch sang trái và xuống dưới. Về hình thể ngồi, tim hình
tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh. Đáy ở trên, quay ra sau và hơi sang phải. Đỉnh ở
trước, lệch sang trái.
Đáy tim tương ứng với mặt sau hai tâm nhĩ, ở giữa có rãnh liên nhĩ. Bên phải
rãnh liên nhĩ là tâm nhĩ phải, liên quan với màng phổi phải và thần kinh hồnh
phải, phía trên có tĩnh mạch chủ trên và phía dưới có tĩnh mạch chủ dưới đổ vào.
Bên trái rãnh liên nhĩ là tâm nhĩ trái, có bốn tĩnh mạch phổi đổ vào. Tâm nhĩ trái
liên quan với thực quản ở phía sau, nên khi tâm nhĩ trái lớn sẽ đè vào thực quản.
Mặt ức sườn, cịn gọi là mặt trước, có rãnh nhĩ thất chạy ngang phía trên,

ngăn cách phần tâm nhĩ ở trên, phần tâm thất ở dưới. Phần tâm nhĩ bị thân động
mạch phổi và động mạch chủ lên che lấp. Hai bên có hai tiểu nhĩ phải và trái. Phần
tâm thất có rãnh liên thất trước chạy dọc từ sau ra trước, lệch sang bên phải đỉnh
tim, ngăn cách tâm thất phải và tâm thất trái. Tâm thất phải chiếm diện tích phần
lớn mặt này.

.


.

Mặt hoành hay mặt dưới, đè lên cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với thu
trái của gan và đáy vị.
Rãnh nhĩ thất ở mặt ức sườn chạy tiếp xuống mặt hoành, chia tim ra hai phần:
phần sau là tâm nhĩ, hơi hẹp, phần trước là tâm thất, rộng hơn, có rãnh liên thất
sau, chạy từ sau ra trước và nối với rãnh liên thất trước ở bên phải mỏm tim.
Mặt phổi, còn gọi là mặt trái: hẹp, liên quan với phổi và màng phổi trái, dây
thần kinh hoành trái.
Ðỉnh tim, còn gọi là mỏm tim, nằm chếch sang trái; ngay sau thành ngực,
tương ứng khoảng gian sườn V trên đường giữa xương địn trái.

Hình 1: Mặt ức sườn của tim:
1. Tiểu nhĩ phải

2. ãnh nhĩ thất 3. Cung động mạch chủ

4. Thân động mạch phổi

5.

ãnh gian thất trước 6. Tiểu nhĩ trái

1.1.1.2. Hình thể trong:
Tim được chia ra các buồng bởi các vách tim.
Vách liên nhĩ: chia đôi hai tâm nhĩ; mỏng, ứng với rãnh liên nhĩ ở bên ngồi.
Trong thời k phơi thai, vách liên nhĩ có lỗ hở để máu đi từ tâm nhĩ phải sang tâm

.


.

nhĩ trái. Sau khi sinh, thường đóng kín. Nếu khơng đóng lại: tồn taị một lỗ gọi là lỗ
bầu dục, gây nên tật thông liên nhĩ.
Vách liên thất: ngăn cách giữa hai tâm thất, ứng với các rãnh liên thất ở bên
ngoài.
Vách nhĩ thất: là một màng mỏng ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm thất trái. Sở
dĩ có phần này là vì tâm thất trái lớn hơn so với tâm thất phải làm cho phần màng
của vách liên thất dính lệch sang phải.
Các tâm nhĩ có thành mỏng hơn các tâm thất. Chúng nhận máu từ các tĩnh
mạch đổ về. Mỗi tâm nhĩ thông với một tiểu nhĩ ở phía trên và thơng với tâm thất
cùng bên qua lỗ van nhĩ thất. Tâm nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên, tĩnh
mạch chủ dưới và xoang vành đổ vào. Tâm nhĩ trái nhận máu từ các tĩnh mạch
phổi đổ vào.
Các tâm thất có thành dày hơn thành tâm nhĩ, thông với tâm nhĩ cùng bên và
cho ra các động mạch lớn.
Tâm thất phải có dạng hình tháp ba mặt, có lỗ nhĩ thất phải thơng giữa tâm
nhĩ phải và tâm thất phải, được đậy kín bằng van nhĩ thất phải hay van ba lá.
Phía trước trên lỗ nhĩ thất phải là lỗ thân động mạch phổi, được đậy kín bởi
van động mạch phổi gồm ba lá van nhỏ hình tổ chim

Tâm thất trái hình nón dẹt, có hai thành. Tâm thất trái thơng với tâm nhĩ trái
qua có lỗ nhĩ thất trái có van hai lá đậy ở lỗ này không cho máu từ tâm thất trái
chảy ngược về tâm nhĩ trái. Ngồi ra cịn có lỗ động mạch chủ có van động mạch
chủ đậy kín. Về cấu tạo, van động mạch chủ tương tự như van động mạch phổi.

.


.

Hình 2: Hình thể trong của tim:
1. Phần màng vách gian thất

2. Phần cơ vách gian thất

3. Van hai lá 4. Thừng gân 5. Trụ cơ

1.1.1.3. Cấu tạo của tim:
Tim đựơc cấu tạo gồm ba lớp:
- Ngoại tâm mạc hay màng ngồi tim, là một túi thanh mạc kín, giới hạn nên
trung thất giữa. Gồm hai lớp: bao sợi bên ngoài. gọi là ngoại tâm mạc sợi; và bao
thanh mạc lót bên trong, gọi là ngoại tâm mạc thanh mạc. Ngoại tâm mạc thanh
mạc gồm hai lá: lá thành lót mặt trong bao sợi và lá tạng phủ lên bề mặt tim. Hai lá
liên tiếp nhau và giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang ngoại tâm mạc.
- Cơ tim gồm có hai loại:
+ Các sợi cơ co bóp: chiếm đa số, bám vào bốn vịng sợi quanh bốn lỗ lớn của
tim là hai lỗ nhĩ thất và hai lỗ động mạch.
+ Các sợi cơ kém biệt hoá: tạo nên hệ thống dẫn truyền của tim, có nhiệm vụ
duy trì sự co bóp tự động của tim. Hệ thống này gồm một số nút, bó sau: nút xoang
nhĩ ở thành phải tâm nhĩ phải, là nút tạo nhịp; nút nhĩ thất ở thành trong tâm nhĩ

phải; bó nhĩ thất bắt đầu từ nút nhĩ thất, chạy ở mặt phải vách nhĩ thất, đến phần cơ

.


.

của vách gian thất. Bó nhĩ thất chia thành hai trụ là trụ phải và trụ trái chạy vào hai
tâm thất.
- Nội tâm mạc hay màng trong tim, mỏng, bóng; phủ và dính chặt lên bề mặt
của các buồng tim, liên tiếp với nội mạc các mạch máu.
1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh của tim:
1.1.1.4.1. Ðộng mạch:
Tim được nuôi dưỡng bởi động mạch vành phải và động mạch vành trái. Hai
động mạch thường nối nhau nhưng không nối với các động mạch lân cận.
- Ðộng mạch vành phải: tách từ phần đầu động mạch chủ lên, theo rãnh vành
chạy xuống mặt hoành của tim, cho nhánh gian thất sau, rồi tiếp tục sang trái, có
thể nối với nhánh mũ của động mạch vành trái. Ðộng mạch vành phải cấp máu cho
nửa phải của tim và một phần tâm thất trái.
- Ðộng mạch vành trái: từ động mạch chủ qua khe giữa thân động mạch phổi
và tiểu nhĩ trái ra trước, chia hai nhánh là nhánh gian thất trước đi trong rãnh gian
thất trước đến khuyết đỉnh tim, nối với nhánh động mạch gian thất sau của động
mạch vành phải và nhánh mũ tim theo rãnh vành xuống mặt hoành và có thể nối
với động mạch vành phải.
1.1.1.4.2. Tĩnh mạch của tim:
Tĩnh mạch gồm tĩnh mạch tim lớn đi theo nhánh động mạch gian thất trước
trong rãnh thất trước, tĩnh mạch tim giữa đi trong rãnh gian thất sau cùng nhánh
động mạch gian thất sau, tĩnh mạch sau của tâm thất trái, tĩnh mạch chếch của tâm
nhĩ trái, tĩnh mạch tim nhỏ...
1.1.1.4.3. Thần kinh của tim:

Ngoài hệ thống dẫn truyền tự động, tim còn được chi phối bởi các sợi giao
cảm từ hạch cổ và hạch ngực trên, các sợi đối giao cảm từ dây thần kinh lang thang
(thần kinh X).[1]

.


.

1.1.2. Giải phẫu thông liên thất:
1.1.2.1. Cấu trúc vách liên thất
Vách liên thất là một cấu trúc phức tạp uốn cong trong khơng gian, có thể chia
làm 4 vùng dựa trên các đặc trưng giải phẫu của thất phải.
+ Vách liên thất buồng nhận: là phần vách trơn láng, từ nơi bám của lá vách
van 3 lá đến nơi bám của bộ máy dưới van 3 lá.
+ Vách liên thất cơ bè: là phần cơ bè phía mỏm hay cịn gọi là vách cơ.
+ Vách liên thất buồng tống: là phần vách trơn láng, phân cách với phần cơ bè
của thất phải bởi dải hướng vách của bè viền; vách này cịn gọi là vách nón.
+ Vách màng: là phần nhỏ nhất của vách liên thất, nằm giữa lá trước và lá
vách của van 3 lá, dưới lá vành phải và không vành của van động mạch chủ. Vách
liên thất chia vách màng ra thành 2 phần, phần liên thất (giữa thất trái và thất phải)
và phần nhĩ thất ( giữa thất trái và nhĩ phải).
1.1.2.2.Phân loại thông liên thất:
Thông liên thất quanh màng: đây là thông liên thất thường gặp nhất, chiếm
75-80% các trường hợp. Lỗ thông liên thất quanh màng nằm trên đường thoát của
thất trái, ngay dưới van động mạch chủ, thơng liên thất quanh màngcó thể lan ra
sau vùng tiếp nhận, lan ra trước vùng cơ bè và lan trên vùng phễu. Tùy vào hướng
lan của thông liên thất quanh màng dền phần cơ kề cận xung quanh sẽ được gọi
bằng tên kết hợp. Ví dụ: thông liên thất quanh màng – buồng nhân. Thông liên thất
qunah màng có thể liên quan đến một cấu trúc dạng túi, các túi này được gọi là

phình vách màng và liên quan đến sự đóng tự nhiên của lỗ thông liên thất, gặp
trong 40% bệnh nhân thông liên thất quanh màng. Khiếm khuyết chỗ đính của lá
vách van 3 lá vào phần màng vách nhĩ thất có thể gây ra thơng liên thất có luồng
thơng thất trái nhĩ phải và được gọi tên là thông liên thất Gerbode. Thông thường
trong trường hợp này sẽ bao gồm cả hai luồng thông thất trái – thất phải và thất trái
– nhĩ phải.
.


.

Thông liên thất dưới động mạch: thông liên thất ở buồng tống thất phải dưới
van động mạch phổi, còn được gọi với các tên là trên mào, vùng phễu, vùng nón,
dưới động mạch phổi hay dưới 2 động mạch. Thơng liên thất vùng này hiếm khi
đóng lại tự nhiên.
Thơng liên thất buồng nhận: nằm phía sau dưới thơng liên thất quanh màng,
dưới lá vách van 3 lá, bên dưới cơ nhú vùng nón. Thơng liên thất buồng nhận
chiếm 8% thơng liên thất chung. Thơng liên thất vị trí này khơng đóng lại tự nhiên.
Thơng liên thất phần cơ bè: chiếm 5-20% và thường có nhiều lỗ nhưng 90%
tự đóng trong vịng 1- 10 tháng tuổi. Một dạng của thơng liên thất phầ cơ là lỗ
thông nằm ở trung tap của vách liên thất. Thơng thường, nhìn từ thất phải lỗ thông
bị che 1 phần bởi các cơ bè . Thông liên thất dạng pho mát Thụy Sỹ bao gồm nhiều
lỗ thơng liên thất kích thước nhỏ phân bố dọc theo bờ trước vách liên thất kết hợp
với cac lỗ thông phần cơ khác hay phần màng làm cho vách liên thất trơng như tỏ
ong hay pho mát.
1.2. Phẫu thuật đóng thông liên thất mở xương ưc ngắn:
Trong thập kỉ vừa qua, phẫu thuật tim ít xâm lấn đã có những bước phát triển
mạnh mẽ, tăng cao về số lượng cũng như chất lượng. Sự phát triển này một phần
được thúc đẩy bởi mong muốn đưa các lợi ích đã được chứng minh của phẫu thuật
xâm lấn tối thiểu, bao gồm giảm đau, giảm sang chấn phẫu thuật vào lĩnh vực phẫu

thuật tim. Các nỗ lực ban đầu nhằm chuyển đổi từ phương pháp kinh điển sang
phương pháp mới chưa được ủng hộ do các nhà phẫu thuật quan ngại về hạn chế
của phẫu trường cũng như khả năng bộc lộ các cấu trúc giải phẫu trong những
trường hợp bệnh lý phức tạp, thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo, thời gian phẫu
thuật kéo dài và yêu cầu đảm bảo an toàn cho người bệnh. Với sự phát triển của kĩ
thuật chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, gây mê, các dụng cụ được thiết kế đặc biệt
cũng như công nghệ robot, phẫu thuật tim đã được cung cấp các công cụ cần thiết
để tiến đến các phương pháp tiếp cận ít xâm lấn hơn.
.


.

1.2.1. Những thay đổi về kĩ thuật:
1.2.1.1 Ống thông (cannula) và tuần hồn ngồi cơ thể:
1.2.1.1.1. Ống thơng động mạch:
Trong phẫu thuật đóng thơng liên thất mở xương ức ngắn, tuần hoàn ngoài cơ
thể được thiết lập chủ yếu qua hệ thống động mạch trung tâm và tĩnh mạch đùi.
Các ống thông được đặt với kĩ thuật Seldinger. Bộ dụng cụ hồn chỉnh bao gồm:
Ống thơng động mạch các cỡ, dây dẫn (guidewire) và bộ nong mạch máu (dilator).
Kích thước của ống thơng phụ thuộc vào lưu lượng dịng chảy (flow) cần thiết cho
bệnh nhân.
2.

Hình 3: Bộ ống thơng động mạch đầy đủ.
(Nguồn: Ralf Krakor, Endoscopic mitral valve surgery, 1e ed., 2014)

1.2.1.1.2. Ống thông tĩnh mạch:
Một trong những điều kiện tiên quyết để có thể thực hiện tốt phẫu thuật đóng
thơng liên thất mở xương ức ngắn là phải lấy máu ra bầu chứa của máy tuần hoàn

.


.

ngoài cơ thể thật tốt. Một trong những kĩ thuật được dùng là sử dụng 2 ống thông,
1 ống thông được đặt trong tĩnh mạch chủ trên và 1 ống thơng được đặt trong tĩnh
mạch đùi.

Hình 4: Ống thơng tĩnh mạch hai tầng
(Nguồn: Ralf Krakor, Endoscopic mitral valve surgery, 1e ed., 2014)

Ở gần như tất cả các bệnh nhân, kích thước tĩnh mạch đùi đủ để đưa ống
thông phù hợp và đủ lưu lượng chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Kích thước của ống
thơng tĩnh mạch tùy thuộc vào diện tích da của bệnh nhân, thường vào khoảng 20 –
25F.
Ống thông được đặt qua kĩ thuật Seldinger, dùng siêu âm tim qua thực quản
để hướng dẫn dây dẫn (guidewire) đi vào tĩnh mạch chủ trên và đảm bảo đầu trên
ống thơng nằm trong tĩnh mạch chủ trên để tránh tình trạng ứ máu ở vùng đầu mặt
cổ và chi trên khi kéo vén tâm nhĩ trái.

.


.

Hình 5: Siêu âm tim qua thực quản cho thấy ống thông tĩnh mạch nằm trong tĩnh mạch chủ
trên
(Nguồn: Ralf Krakor, Endoscopic mitral valve surgery, 1e ed., 2014)

1.2.1.2. Hệ thống tuần hồn ngồi cơ thể:
Các ngun lý chính của tuần hồn ngồi cơ thể trong phẫu thuật tim hở đều
có thể áp dụng cho tuần hoài ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim ít xâm lấn. Khác
biệt chính là việc sử dụng hệ thống hút áp lực âm trên đường tĩnh mạch để đảm bảo
lưu lượng máu về đủ trong bầu chứa. Áp lực âm này nên được thực hiện thường
quy trên tất cả các trường hợp phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn.
1.2.1.3. Các bước chuẩn bị:
Dụng cụ phẫu thuật:
Bộ dụng cụ phẫu thuật vi phẫu Nhi và bộ dụng cụ phẫu thật Tim hở tiêu chuẩn.
Bộ dụng cụ kéo xương ức tự động.
Máy tim phổi nhân tạo Stockert S5, cannula tĩnh mạch chủ trên gập góc cỡ 14F,
16F, cannula tĩnh mạch đùi cỡ 16F, 18F và 20F, cannula động mạch chủ thẳng 14F
và 16F.

Hình 6: Bộ dụng cụ kéo xương ức
1.2.1.4. Những thay đổi trong chiến lược bảo vệ cơ tim:
Có nhiều dung dịch liệt tim được sử dụng để bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật
tim hở, đa số các dung dịch này đều đòi hỏi phải lặp lại mỗi 20 phút. Đối với phẫu
.


.

thuật tim ít xâm lấn, việc lập lại các dung dịch liệt tim là rất bất tiện vì phải ngưng
tất cả các thao tác, hạ bộ dụng cụ vén tâm nhĩ trái xuống và bơm dung dịch liệt tim.
Việc này sẽ dẫn đến kéo dài thời gian phẫu thuật, thời gian chạy máy tim phổi
nhân tạo và thời gian ngưng tim. Chính vì vậy, phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đòi
hỏi 1 loại dung dịch liệt tim với thời gian bảo vệ cơ tim kéo dài, không cần phải lặp
lại trong thời gian ngắn để cuộc phẫu thuật có thể diễn tiến liên tục, khơng bị ngắt
qng và không phải thực hiện các thao tác bộc lộ van hai lá lại từ đầu. Dung dịch

đáp ứng được đòi hỏi này là dung dịch Custodiol HTK, dung dịch bảo vệ tạng
trong thực hành ghép tạng [23].
Dung dịch Custodiol HTK là dung dịch có thành phần như sau (trong 1000
mL):
Thành phần

Grams

mmol/L

Sodium chloride

0.8766

15.0

Potassium chloride

0.6710

9.0

Potassium hydrogen -ketogluterate

0.1842

1.0

Magnesium chloride

0.8132

4.0

Histidine HCL

3.7733

18.0

Histidine

27.9289

180.0

Tryptophan

0.4085

2.0

Mannitol

5.4651

30.0

Calcium chloride

0.022

0.015

Histidine giúp mở rộng khả năng đệm và Tryptophan hỗ trợ hoạt động của
màng tế bào, -ketogluterate là cơ chất cho chuyển hóa ái khí khi bơm liệt tim
cũng như khi tim tự đập lại. Dung dịch Custodiol sẽ được bơm vào tim ở 4oC nhằm
làm hạ nhiệt độ tại chỗ của tim và giảm chuyển hóa của cơ tim. Brathaan và cộng
sự đã nghiên cứu và cho thấy dung dịch liệt tim Custodiol đã được sử dụng hiệu
quả trong hơn 700.000 trường hợp phẫu thuật tim hở [3] và kết luận rằng 1 liều
.


.

duy nhất liệt tim Custodiol có tác dụng tương đương với các dung dịch liệt tim
khác sử dụng lặp lại trong phẫu thuật tim. Sakata và cộng sự thực hiện so sánh
dung dịch Custodiol với các dung dịch liệt tim khác và kết luận rằng Custodiol bảo
vệ cơ tim hiệu quả hơn trong phẫu thuật van hai lá [26].
Scrascia và cộng sự khảo sát hiệu quả của Custodiol và dung dịch liệt tim máu
lạnh và kết luận ở những trường hợp kẹp động mạch chủ kéo dài, dung dịch
Custodiol có tác dụng bảo vệ tim tốt hơn [28].
Như vậy, việc sử dụng dung dịch liệt tim Custodiol trong phẫu thuật van hai
lá ít xâm lấn đã được chứng minh hiệu quả trong bảo vệ cơ tim và giúp cho cuộc
phẫu thuật không bị gián đoạn để thực hiện bơm dung dịch liệt tim mỗi 20 phút
như trong phẫu thuật hở.
1.2.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới:
Trước đây, đa số các nghiên cứu trong y văn hiện chỉ tập trung vào việc mô tả
kĩ thuật hoặc các báo cáo loạt ca nhỏ. Tính an tồn và khả thi của phẫu thuật tim
xâm lấn tối thiểu đã được chứng minh, nhưng vấn đề liên quan đến hiệu quả thực

sự của hình thức can thiệp mới này so với đường mở giữa xương ức kinh điển vẫn
còn đang tranh cãi. Gần đây, các nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâu dài của phẫu
thuật ít xâm lấn được xuất bản nhiều hơn, với hầu hết kết quả đánh giá cho thấy
phần lớn các phẫu thuật kinh điển đều có thể thực hiện được bằng phương pháp
tiếp cận mới với hiệu quả và độ an tồn ngang bằng.
Thành cơng của phẫu thuật nội soi tiêu hoá với kết quả ngang bằng phẫu thuật
mở bụng kinh điển đã thay đổi hoàn toàn các quan điểm về đường tiếp cận, mở ra
một kỉ nguyên mới cho ngành Ngoại khoa, kỉ nguyên của các phẫu thuật xâm lấn
tối thiểu. Là một chuyên khoa non trẻ nhất, đồng thời các phẫu thuật địi hỏi phẫu
trường rộng, tuần hồn ngoài cơ thể với hệ thống dây dẫn phức tạp, chiếm nhiều
không gian, phẫu thuật tim là chuyên ngành sau cùng tiếp cận xu hướng ít xâm lấn
.


.

cho người bệnh. Cosgrove lần đầu tiên mô tả kĩ thuật này trên 115 bệnh nhân phẫu
thuật van động mạch chủ đơn thuần vào năm 1996 [7]. Cùng với sự phát triển của
phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu là sự thay đổi cho phù hợp của hệ thống gây mê và
tuần hồn ngồi cơ thể, để tiết kiệm khơng gian thao trong lồng ngực. Ống thơng
tĩnh mạch được có kích thước nhỏ hơn nhưng dài hơn, đảm bảo đầu ống nằm trong
tĩnh mạch chủ trên, thân ống có nhiều lỗ bên với kích thước phù hợp nhằm duy trì
lưu lượng hồi lưu tĩnh mạch đủ cho tuần hoàn toàn tim và phổi. Các kĩ thuật siêu
âm tim qua thực quản cũng từng bước được cải thiện, giúp hướng dẫn đặt ống
thông tĩnh mạch cho hệ thống tim phổi nhân tạo, thấy rõ lượng khí cịn tồn đọng
trong tim giúp đuổi khí tốt hơn và đánh giá kết quả của phẫu thuật ngay khi vừa
dừng tuần hoàn ngoài cơ thể [18].
Đường mở ngực giữa xương ức toàn bộ trong phẫu thuật kinh điển cịn nhiều
khuyết điểm, trong đó bao gồm: ối loạn chức năng hô hấp, viêm phổi, mất vững
xương ức, nhiễm trùng xương ức và trung thất, đau nhiều sau phẫu thuật [8].

Phẫu thuật đóng thơng liên thất mở xương ức ngắn đã được chứng minh làm
giảm thời gian thở máy, giảm thời gian nằm hồi sức, giảm mất máu qua ống dẫn
lưu và có giá trị thẩm mỹ cao hơn phẫu thuật mở toàn bộ xương ức.
Như vậy, trong hơn 1 thập kỉ, nhiều nghiên cứu đã chứng minh độ an toàn và
hiệu quả ngang bằng giữa hai đường mổ, đồng thời cho thấy nhiều ưu điểm của
phẫu thuật đóng thơng liên thất mở xương ức ngắn so với đường mở giữa xương
ức.
1.2.3. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam:
Ở Việt Nam, GS. Lê Ngọc Thành đã báo cáo về phẫu thuật tim hở ít xâm lấn
tại Trung tâm Tim mạch bệnh viện E kết luận phẫu thuật tim ít xâm lấn là lựa chọn
phù hợp trong điều kiện hiện nay, nên bắt đầu bằng phẫu thuật sửa chữa những tổn
thương ít phức tạp, việc lựa chọn bệnh nhân đóng vai trị quan trọng trong thành
cơng của phẫu thuật.
.


.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu hồi cứu mơ tả loạt ca.
Trích lục dữ liệu hồ sơ bệnh án tại Khoa Phẫu Thuật Tim Mạch, Bệnh Viện
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh của các bệnh nhân được phẫu thuật vá
lỗ thơng liên thất ít xâm lấn qua đường mở xương ức hạn chế trong thời gian từ
tháng 8/2014 đến tháng 8/2016.
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu:
2.2.1. Dân số mục tiêu:
Bệnh nhân được phẫu thuật đóng thơng liên thất mở xương ức ngắn.
2.2.2. Dân số chọn mẫu:
Bệnh nhân bệnh thông liên thất được phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua đường

mở xương ức ngắn tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 08/2014 đến
tháng 08/2016.
2.2.3. Tiêu chí chọn mẫu:
2.2.4.1. Tiêu chí đưa vào:
+ Cân nặng > 10 kg.
+ Thơng liên thất phần màng, thông liên thất phần phễu và thơng liên thất
phần buồng nhận khơng có hở van nhĩ thất đáng kể.
2.2.4.2. Tiêu chí loại trừ:
+ Có thơng liên thất phần cơ bè.
+ Có các dị tật tim bẩm sinh khác đi kèm.
2.3. Phƣơng pháp tiến hành:
- Chẩn đoán xác định bệnh lý van hai lá dựa trên hỏi bệnh sử, khám lâm sàng
và cận lâm sàng: Điện tâm đồ, X quang ngực thẳng và quan trọng nhất là siêu âm
tim qua thành ngực.
.


.

- Đánh giá chỉ định phẫu thuật van hai lá theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim
mạch Hoa Kì và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu.
- Khi bệnh nhân đã có chỉ định phẫu thuật, sẽ thực hiện các xét nghiệm tiền
phẫu cho phẫu thuật.
- Thực hiện thường quy siêu âm động mạch chủ bụng – chậu – đùi hai bên để
đo kích thước mạch máu, đánh giá mức độ vơi hóa, tầm sốt phình động mạch chủ
bụng.
Các bước tiến hành phẫu thuật:
Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản. Siêu âm tim qua thực quản được thực
hiện thường quy trước và sau phẫu thuật. Kê gối vải dưới vai như phẫu thuật tim
thường quy. Dán các bản điện cực sốc điện ngoài. Sát trùng và trải khăn mổ bộc lộ

toàn bộ vùng ngực từ hõm ức trở xuống vùng bẹn đùi hai bên. Bệnh nhân được
theo dõi các thông số huyết động như một cuộc mổ tim có tuần hồn ngồi cơ thể
thơng thường. Hệ thống treo kéo xương ức tự động được gắn sẵn ở phía đầu bệnh
nhân.
ạch da 1 cm theo nếp bẹn phải, bộc lộ và kiểm soát tĩnh mạch đùi phải.
ạch da 3 – 5 cm đường giữa xương ức, đầu trên đường rạch ở phía dưới góc
Louis, đầu dưới các mỏm mũi kiếm khoảng 2 cm. Phẫu tích và cưa xương ức một
phần, sau đó dùng kéo cắt về hai đầu xương, đầu trên đến ngang góc Louis rồi cắt
ngang hết bản xương ức về phía phải, lưu ý động mạch ngực trong phải, đầu dưới
đến gần mỏm mũi kiếm xương ức. Đặt dụng cụ banh xương ức có bản nhỏ. Dùng
hệ thống kéo xương ức móc vào phía phần cán ức cịn ngun vẹn phía trên và
nâng nhẹ xương ức về phía đầu bệnh nhân. Cầm máu xương ức, bóc tách và cầm
máu kỹ tuyến ức. Vào khoang màng ngoài tim, lấy màng ngoài tim tươi xử lý với
Glutaraldehyde như thường quy. Bộc lộ động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên và tĩnh
mạch chủ dưới.

.


.

Hình 7: Đường rạch da giữa xương ức
Đặt cannula động mạch chủ kích thước phù hợp theo diện tích da cơ thể của
bệnh nhân bằng phương pháp Seldinger. Đặt cannula tĩnh mạch chủ trên gập góc
trực tiếp qua vết mổ. Dùng dây dẫn luồn từ tĩnh mạch đùi lên nhĩ phải, đặt cannula
tĩnh mạch đùi lên đến tĩnh mạch chủ dưới. Chạy máy tim phổi nhân tạo đủ lưu
lượng.
Đặt kim liệt tim tại gốc động mạch chủ. Kẹp ngang động mạch chủ và bơm
dung dịch liệt tim. Chúng tôi sử dụng dung dịch liệt tim Custodiol HTK thường
quy cho các trường hợp phẫu thuật tim ít xâm lấn.

Hình8: Phẫu thuật vá lỗ thông liên thất

Mở nhĩ phải từ tiểu nhĩ đến gần tĩnh mạch chủ dưới, giải áp thất trái bằng cách
đặt ống hút về máy tim phổi qua lỗ bầu dục.
Đối với thông liên thất phần màng: Bộc lộ lỗ thông liên thất qua lỗ van ba lá,
cắt bỏ các tổn thương do dịng chảy (nếu có), dùng 2 mũi chỉ Polypropylen 5.0 có
đệm đặt theo thứ tự vào vị trí 12 giờ của lỗ thơng và vị trí lỗ thông tiếp giáp với

.


.

van ba lá. Có thể xẻ dọc lá vách van ba lá từ mép van đến vòng van trong trường
hợp phẫu trường giới hạn và khơng nhìn thấy rõ bờ của lỗ thông. Vá thông liên
thất bằng vật liệu màng ngoài tim được xử lý Glutaraldehyde với chỉ Polypropylen
theo kiểu liên tục. Kiểm tra và tăng cường bằng các mũi chỉ Polypropylen 5.0 rời ở
các vị trí nghi ngờ.
Đối với thông liên thất phần phễu:
Mở dọc thân động mạch phổi, phía trên đến gần ngã ba, phía dưới đến xoang
Valsalva của van động mạch phổi, bộc lộ lỗ thông liên thất phần phễu. Đặt các mũi
chỉ chữ U dọc theo bờ lỗ thơng tiếp giáp với vịng van động mạch phổi, vá lỗ thơng
bằng màng ngồi tim được xử lý Glutaraldehyde.
Đuổi khí tim trái qua lỗ bầu dục và gốc động mạch chủ. Mở kẹp cho tim tự đập
lại. Kiểm tra và sửa chữa các dòng tồn lưu qua lỗ thơng liên thất (nếu có). Đóng
nhĩ phải và/hoặc động mạch phổi bằng chỉ Polypropylen 5.0.
Đặt 1 cặp điện cực thất (P), đặt ống dẫn lưu màng ngoài tim và sau xương ức,
ống dẫn lưu màng phổi trong trường hợp có rách màng phổi tương ứng. Đóng
xương ức bằng 3 – 4 mũi chỉ thép.

Hình 9: Sẹo sau phẫu thuật

.


.

Đánh giá kết quả phẫu thuật:
- Kết quả tốt:
+ Nếu đóng thơng liên thất: Khơng thơng liên thất tồn lưu trên siêu âm tim
qua thành ngực sau phẫu thuật.
+ Không có biến chứng trong giai đoạn chu phẫu.
- Kết quả trung bình:
+ Nếu đóng thơng liên thất cịn shunt tồn lưu < 2mm.
+ Có 1 trong các biến chứng sau:
* Phẫu thuật lại do chảy máu.
* Hẹp động mạch hoặc tĩnh mạch đùi sau mổ.
* Thơng khí kéo dài.
* Nhiễm trùng vết mổ.
- Kết quả xấu:
* Tử vong.
* Hở van động mạch chủ.
- Số ngày nằm viện được tính từ lúc bệnh nhân được phẫu thuật đến ngày
xuất viện.
- Tiêu chuẩn xuất viện là khi siêu âm tim sau mổ tốt, người bệnh tự sinh hoạt,
đi lại được, đau sau mổ kiểm soát được bằng thuốc giảm đau đường uống.
- Sau khi xuất viện, bệnh nhân sẽ tái khám đều đặn hàng tháng. Thời gian
theo dõi tối thiểu đối với mỗi bệnh nhân là 6 tháng. Siêu âm tim kiểm tra được
thực hiện thường quy trong lần tái khám đầu tiên, sau 1 tháng, sau 6 tháng và mỗi
6 tháng sau đó.

2.4. Thu thập dữ liệu:
Sử dụng “Mẫu thu thập dữ liệu” dành riêng cho nghiên cứu để thu thập các
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chi tiết phẫu thuật, diễn tiến sau mổ và theo dõi
bệnh nhân sau mổ.
.


.

2.5. Định nghĩa biến số:
2.5.1. Biến số nền
Tên biến số

Phân loại

Giá trị

Giới tính

Nhị giá

(0) Nữ, (1) Nam

Tuổi

Định lượng

Tính theo năm

BMI

Định lượng

Theo công thức

2.5.2. Biến số độc lập
Tên biến số

Phân loại

Giá trị

NHĨM BIẾN SỐ CHẨN ĐỐN
Tổn thương thơng liên thất

Định tính

(1) phần màng
(2) phần phễu
(3) phần cơ

Phân suất tống máu

Định lượng

Tính theo %

Đường kính thất trái cuối tâm trương

Định lượng

Tính theo mm

Đường kính thất trái cuối tâm thu

Định lượng

Tính theo mm

TAPSE

Định lượng

Tính theo mm

Áp lực tâm thu động mạch phổi

Định lượng

Tính theo mmHg

Áp lực trung bình động mạch phổi

Định lượng

Tính theo mmHg

NHÓM BIẾN SỐ NGUY CƠ
Mức độ suy tim trước mổ

Định tính

(1) Mức độ I
(2) Mức độ II
(3) Mức độ III
(4) Mức độ IV

Tỉ lệ tử vong theo EuroSCO E II

Định lượng

Tính theo %

Tỉ lệ tử vong theo STS

Định lượng

Tính theo %

Tỉ lệ thở máy kéo dài theo STS

Định lượng

Tính theo %

Tỉ lệ thơng khí kéo dài theo STS

Định lượng

Tính theo %

Tỉ lệ suy thận sau mổ theo STS

Định lượng

Tính theo %

Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ theo STS

Định lượng

Tính theo %

.