Nghiên cứu kết quả chẩn đoán và phẫu thuật sớm tổn thương khí phế quản do chấn thương

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ


ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH




NGUYỄN DUY TÂN





NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN
VÀ PHẪU THUẬT SỚM TỔN THƯƠNG
KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG





LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2014
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ


ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH




NGUYỄN DUY TÂN





NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN
VÀ PHẪU THUẬT SỚM TỔN THƯƠNG
KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
Mã số: 62. 72. 07. 05


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM
PGS.TS. PHẠM ĐĂNG DIỆU









Thành phố Hồ Chí Minh – 2014
3

LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được
thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Các số liệu nêu trong luận án là
trung thực và chính xác chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.





NGUYỄN DUY TÂN






1


CÁC CHỮ VIẾT TẮT


CTK : Chấn thương kín
CTNK : Chấn thương ngực kín
DLMP : Dẫn lưu màng phổi
KQ : Khí quản

KPQ : Khí phế quản
NKQ : Nội khí quản
PQ : Phế quản
TKMP : Tràn khí màng phổi
TMMP : Tràn máu màng phổi
TKDD : Tràn khí dưới da
TKTT : Tràn khí trung thất
VTXT : Vết thương xuyên thấu





2
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố số liệu tổn thương KPQ theo tuổi 58
Bảng 3.2: Phân bố số liệu theo giới 59
Bảng 3.3: Phân bố số liệu theo cơ chế chấn thương 59
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa cơ chế CT và vò trí tổn thương 60
Bảng 3.5: Thời gian thiết lập chẩn đoán 62
Bảng 3.6: Các đặc điểm lâm sàng biểu hiện qua cơ chế chấn
thương 63
Bảng 3.7: Tỷ lệ tràn khí màng phổi 65
Bảng 3.8a: Tỷ lệ tràn khí dưới da 65
Bảng 3.8b: Tỷ lệ tràn khí dưới da tiến triển 66
Bảng 3.9 : Tỷ lệ tràn máu màng phổi 67
Bảng 3.10: Tổn thưởng dập phổi hoặc vỡ rách phổi 67
Bảng 3.11: Dấu hiệu bọt khí thoát ra ống dẫn lưu màng phổi 69
Bảng 3.12: Tổn thương đi kèm 71

Bảng 3.13: Hình ảnh X quang cổ thẳng nghiêng 72
Bảng 3.14: Hình ảnh tổn thương trên X quang phổi thẳng ở bệnh
nhân tổn thương KPQ do chấn thương ngực kín 73
Bảng 3.15: Hình ảnh hẹp lòng KPQ hoặc do bò bít tắc bởi nhu mô
phổi, thực quản, mô trung thất, mô chung quanh 74
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa hình ảnh hẹp hoặc bít tắc lòng KPQ
và cơ chế tổn thương 75
Bảng 3.17: Hình ảnh rách thành KPQ hoặc bầm dập chảy máu 76
3
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa hình ảnh rách, bầm dập chảy máy
thành KPQ và cơ chế chấn thương 77
Bảng 3.19: Tỷ lệ phát hiện tổn thương KPQ khi chụp điện toán cất
lớp 79
Bảng 3.20: Tỷ lệ kiểm soát hô hấp tạm thời trước mổ 81
Bảng 3.21: Đánh giá kết quả sau mổ 94
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa thời gian chẩn đoán với kết quả điều
trò 95
Bảng 4.23: So sánh tỷ lệ TKDD do CTKPQ giữa các tác giả 101
Bảng 4.24: So sánh tỷ lệ TKMP do tổn thương KPQ trong ngực
giữa các tác giả 104
Bảng 4.25: So sánh tỷ lệ cơ quan tổn thương đi kèm trong vết
thương xuyên thấu KPQ 110
Bảng 4.26: Tỷ lệ bệnh nhân được đặt tạm ống NKQ qua vết thương
KQ 120
Bảng 4.27: Tỷ lệ của bệnh nhân chấn thương KPQ cần kiểm soát
hô hấp trước mổ 120



4

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH


Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 58
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm vò trí tổn thương 60
Biểu đồ 3.3: Mối liên quan giữa cơ chế chấn thương và vò trí tổn
thương 61
Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa cơ chế chấn thương và
hình ảnh hẹp tắc KPQ 76
Hình 1.1: Phôi thai của hệ hô hấp 10
Hình 1.2: Phát triển phôi thai của phổi 10
Hình 1.3: Hình ảnh cấu trúc phân chia cây KPQ 12
Hình 1.4: Mạch máu nuôi KPQ 13
Hình 1.5 : Hình ảnh chi phối than kinh KPQ 15
Hình 1.6: Hình ảnh liên quan giữa KPQ với tim, mạch máu lớn,
thực quản 17
Hình 1.7: Thiết đồ ngang đốt sống C7 18
Hình 1.8: Thiết đồ ngang qua đốt sống ngực N2 18
Hình 1.9: Ống nội soi cứng KPQ 31
Hình 1.10: Nguồn sáng ống nội soi cứng 31
Hình 1.11: Ống nội soi KPQ mềm 31
Hình 2.12a: Hình ảnh khâu KPQ mũi rời dấu chỉ dưới niêm mạc 49
Hình 2.12b: Hình ảnh khâu KPQ từ mặt sau ra mặt trước 50
Hình 3.13: Hình ảnh TKMP lượng nhiều dạng phổi rơi 64
5
Hình 3.14: Hình ảnh rách S1, S2 thùy trên phổi trái do
chấn thương ngực kín 68
Hình 3.15: Hình ảnh rách phổi kèm đứt PQ thùy dưới phổi phải do
chấn thương ngực kín 68
Hình 3.16: Hình ảnh bọt khí thoát ra ống DLMP 68

Hình 3.17: Hình ảnh tổn thương KQ cổ rách vỡ vòng sụn số 1, kèm
rách thực quản và đặt ống NKQ đầu xa 72
Hình 3.18: Hình ảnh bít tắc PQ chính trái 78
Hình 3.19: Hình ảnh bít tắc PQ chính phải 78
Hình 3.20: Hình ảnh rách toàn bộ mặt trước còn dính phần thành
màng KQ cổ, ống NKQ đặt đầu xa KQ 81
Hình 3.21: Hình ảnh rách KQ cổ do mảnh kim loại và khâu lại vết
thương 86
Hình 3.22: Tổn thương KQ cổ ở vòng sụn số 1 do chấn thương kín . 87
Hình 3.23a: Hình ảnh tổn thương PQ chính phải 91
Hình 3.23b: Hình ảnh tổn thương đứt ngã ba PQ chính phải, PQ
trung gian, thùy trên 91
Hình 3.24a : Hình ảnh PQ chính phải đã được khâu nối 92
Hình 3.24b: Hình ảnh nối PQ chính với PQ trung gian, cắm lại PQ
thùy trên vào PQ chính 92
Hình 3.25: Hình ảnh nhiễm trùng và xẹp phổi mạn tính do sẹo hẹp
PQ 93
Hình 3.26: Hình ảnh miệng nối PQ chính phải lành tốt 96
6
Hình 3.27: Hình ảnh miệng nối PQ tạo hạt 96
Hình 3.28: Hình ảnh tạo mô hạt trong lòng KQ cổ, phải đặt canula
qua chỗ hẹp 96
Hình 4.29: Vết nối phế quản chính phải lành tốt không hẹp 132
Hình 4.30: Hình ảnh hẹp phế quản chính phải 132
Hình 4.31: Hình ảnh hẹp phế quản chính trái 132


7
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. NGHIÊN CỨU LỊCH SỬ 4
1.1.1. Trên thế giới 4
1.1.2. Ở Việt Nam 6
1.2. XUẤT ĐỘ TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG 7
1.3. GIẢI PHẪU HỆ KHÍ PHẾ QUẢN 8
1.4. SINH LÝ HỆ HÔ HẤP 21
1.5. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN 22
1.6. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG 27
1.7. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN 34
1.8. THEO DÕI TÁI KHÁM BỆNH NHÂN 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU 38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.3. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH 40
2.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ CỦA BỆNH NHÂN 54
2.5. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHĨM NGHIÊN CỨU 58
3.2. CÁC TỔN THƯƠNG ĐI KÈM 70
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHĨM NGHIÊU CỨU 72
3.4. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG NHỮNG NGUN TẮC VÀ KỸ THUẬT
KHÂU NỐI KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƢƠNG 80
8
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CÓ GIÁ TRỊ TRONG
CHẨN ĐOÁN SỚM TỔN THƯƠNG KPQ DO CHẤN THƯƠNG 99

4.2. KIỂM SOÁT HÔ HẤP, NGUYÊN TẮC PHẨU THUẬT VÀ
KỸ THUẬT KHÂU NỐI KPQ 119
4.3. THỜI GIAN THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
(CHẨN ĐOÁN SỚM) 123
4.4. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM KHÁC CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
124
4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI XUẤT VIỆN
( ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN GIAI ĐOẠN I) 129
4.6. THEO DÕI ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN SAU KHI XUẤT VIỆN 131
4.7. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI XUẤT VIỆN
( ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN GIAI ĐOẠN II) 131
KẾT LUẬN 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG
BỐ 135
PHỤ LỤC 136
TÀI LIỆU THAM KHẢO 148
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
QUYẾT NGHỊ HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN ÁN TIẾN SĨ
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương khí phế quản ( KPQ) do chấn thương là cấp cứu ƣu tiên hàng
đầu ở bệnh nhân đa thƣơng theo phân loại A ( airway), B, C nói chung, và là
một trong những cấp cứu ngoại khoa nặng nói riêng [61], [62]. Theo một
số cơng trình của các tác giả trên thế giới bệnh chiếm tỷ lệ thấp: Bertelsen 2,8
%, Kemmerer 1%, De La Roch 1,8 % và thƣờng nằm trong bệnh cảnh đa
chấn thƣơng nhƣ: chấn thƣơng sọ não, chấn thƣơng bụng, gãy xƣơng chậu,
gãy xƣơng đùi, dập phổi…do đó sẽ làm tăng nguy cơ bỏ sót và mức độ nặng
cho bệnh nhân [25], [30], [38], [40], [61], [62]. Nhưng ngày nay, với thực
trạng phát triển kinh tế và giao thông của thành phố Hồ Chí Minh cùng với

các tỉnh lân cận, tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương có khuynh
hướng gia tăng nhiều hơn, đặc biệt gặp ở những bệnh nhân tuổi còn rất trẻ.
Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai
nạn xã hội.
Có hai nguyên nhân chính gây nên tổn thƣơng KPQ: vết thương xuyên thấu
và chấn thương kín trực tiếp vào vùng cổ và ngực. Vết thương xuyên thấu do
vật sắc nhọn gây nên như: dao, cây nhọn, thanh kim loại, hoặc do thầy
thuốc khi soi khí phế quản , thường gặp ở khí quản đoạn cổ chiếm tỷ lệ 70
% đối với loại vết thương xuyên thấu KPQ và có tỷ lệ tử vong 6- 18 %
[30], [61]. Tổn thương có thể rách đơn thuần khí phế quản hoặc xuyên thấu
vào các cơ quan lân cận như: thực quản, tuyến giáp, bó mạch cảnh, thần
kinh quặt ngược… Ngược lại, chấn thương kín thường gây nên tổn thương
KPQ ở vùng sụn số 1, 2 hoặc sụn nhẫn nếu ở khí quản cổ và tổn thương khí
10
phế quản xảy ra cách carina khoảng 2,5 cen- ti- met nếu ở trong ngực [23],
[25], [30], [38], [40], [61], [62]. Theo Riyad Karmy- Jones và Douglas E.
Wood ( 2008) loại tổn thương KPQ trong ngực do chấn thƣơng kín gây nên có
tỷ lệ chết trước nhập viện trên 75 % [30], [62].
Khi tổn thƣơng khí phế quản xảy ra, sẽ có những hiện tƣợng: lƣu lƣợng oxy
mất qua vết thƣơng KPQ, dịch máu chảy vào trong lòng KPQ, khơng khí từ
trong lòng KPQ đi vào xoang màng phổi, trung thất, mơ dƣới da… gây nên
tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, hoặc dị vật và mơ xung quanh có thể
làm hẹp hoặc bít tắc đƣờng thở qua vết thƣơng KPQ.Từ đó có thể gây tử vong
cho bệnh nhân trong vài giờ hoặc một vài ngày đầu do suy hơ hấp cấp tính
nguy kịch. Nếu bệnh nhân đƣợc xử trí với dẫn lƣu màng phổi, thở máy hỗ
trợ…, thì có thể tạm thời qua khỏi cơn suy hơ hấp, nhƣng sau đó bệnh nhân
có nguy cơ viêm và nhiễm trùng trung thất rất cao vào ngày thứ 10- 14 [23],
[25], [62]. Ở giai đoạn trễ hơn, từ 3- 4 tuần trở đi sẽ có nguy cơ gây chít hẹp
KPQ do tạo mơ hạt hoặc xơ sẹo nơi tổn thƣơng, từ đó gây xẹp phổi và nhiễm
trùng phổi mạn tính [30], [61], [62].

Mặt khác, KPQ cấu tạo chủ yếu bằng mơ sụn và đƣợc cung cấp máu nghèo
nàn, do đó sự lành vết thƣơng ở các miệng nối sẽ khó khăn hơn so với các cơ
quan khác. Vì thế, nếu thầy thuốc bỏ sót tổn thƣơng, chẩn đốn chậm trễ, bóc
tách và khâu nối khơng đúng kỹ thuật đều làm tăng nguy cơ chít hẹp và bít tắc
KPQ do sẹo hẹp hoặc do tăng sinh mơ hạt nơi tổn thƣơng. Khi đó việc mổ tạo
hình lại KPQ sẽ gặp rất nhiều khó khăn do phải nạo mơ hạt và cắt sẹo hẹp
[30], [62].
Với tất cả những lý do trên, việc cần chẩn đốn sớm đồng thời can thiệp
phẫu thuật cấp cứu ngay có phải là hướng xử trí nhằm cứu sống hoặc tránh
11
biến chứng sẹo hẹp khí phế quản gây xẹp phổi mạn tính cho bệnh nhân? Đó
cũng là phƣơng hƣớng chúng tơi muốn thực hiện nghiên cứu này.
Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của công trình khoa học này là:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đốn sớm tổn
thƣơng khí phế quản do chấn thƣơng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm phục hồi khí phế quản do chấn
thương.
12
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NGHIÊN CỨU LỊCH SỬ
1.1.1. Trên thế giới
Vào khoảng giữa thập niên 1500, Pare là người đầu tiên đã khâu nối hai
trường hợp vết thương xuyên thấu KPQ, trong thời gian ông còn là một
phẫu thuật viên trẻ trong quân đội Pháp, nhưng sau đó 2 bệnh nhân đó đã tử
vong [30].
Năm 1848, Webb đã mô tả một trường hợp tổn thương khí phế quản đầu
tiên của người đi bộ bò xe ngựa chẹt, mà bệnh nhân vẫn còn sống sót. Năm
1873 Seuvre phát hiện một trường hợp đã tử vong do tai nạn giao thông mà
có rách phế quản chính [30], [62].

Năm 1927, Krinitzki đã báo cáo một trường hợp rách phế quản chính phải ở phụ
nữ 30 tuổi do thùng rượu đè trúng ngực. Nhưng Krinitzki thấy không phải bất cứ
trường hợp tổn thương khí phế quản nào cũng gây tử vong. Ông còn khẳng đònh
vết rách khí phế quản có khả năng tự lành vết thương [30], [62].
Năm 1931, Nissen mô tả tổn thương sẹo hẹp phế quản chính ở vò trí bò rách và
gây xẹp phổi mạn tính. Sau đó ông đã mổ cắt bỏ toàn bộ bên phổi xẹp [30], [62].
Năm 1945, Sanger thực hiện thành công khi khâu vết rách phế quản. Hai
năm sau (1947) Kinsella và Johnsrud cũng đã khâu tạo hình thành công vết
rách phế quản do chấn thương kín [30], [62].
13
Năm 1949, Griffith đã tiến hành cắt bỏ đoạn sẹo hẹp phế quản chính do chấn
thương, và nối trực tiếp hai đầu phế quản để phục hồi lại chức năng phổi.
Năm 1957, Beskin cũng đã khâu thành công vết rách khí quản cổ [30], [61].
Theo Symbas đã báo cáo từ năm 1976- 1982. Trong 17 bệnh nhân bò vết
thương xuyên thấu KPQ tỷ lệ tử vong 6- 18%. Có một trường hợp khàn
giọng do tổn thương dây thần kinh quặt ngược và 1 trường hợp phải mở khí
quản ra da vónh viễn do khâu nối KPQ thất bại [30], [62].
Theo Edwards (1987), Flynn (1989), Symbas (1992) tỷ lệ tử vong của chấn
thương KPQ từ 10- 25% [30], [62].
Năm 1986 Gussack cùng cộng sự đã báo cáo trong nhóm bệnh nhân được
nghiên cứu: có 92% cần phải xử trí cấp cứu đường thở (đặt nội khí quản, mở
khí quản…) ở những bệnh nhân chấn thương KPQ. Trong đó 73% được cứu
sống khi đặt ống nội khí quản( NKQ) qua đường miệng và 3% đặt ống
NKQ qua vết thương ở cổ [37], [62].
Năm 1998 Rossbach và Jonhson đã báo cáo trong 32 bệnh nhân chấn
thương KPQ có 59% do vết thương xuyên thấu và 41% do chấn thương kín
gây nên. Có 78% bệnh nhân cần phải thở máy hỗ trợ sau mổ, trong đó thời
gian thở máy từ 1- 3 ngày đối với vết thương xuyên thấu và từ 3- 9 ngày với
chấn thương kín. Thời gian bệnh nhân nằm ở hậu phẫu trung bình 4 ngày
với vết thương xuyên thấu và 9 ngày với chấn thương kín. một bệnh nhân (

3%) có biến chứng hẹp miệng nối sau mổ. Tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên
cứu này là 6% [61], [62], [63].
14
S. Gabor cùng các cộng sự đã báo cáo tại hội nghò khoa học ở Frankfurt vào
tháng 10 năm 2000. Từ năm 1975-2000 ông đã chẩn đoán và xử trí 31
trường hợp tổn thương khí phế quản với mức độ và vò trí khác nhau, trong
đó có 25 trường hợp được phẫu thuật khâu nối khí phế quản hồi phục tốt, 4
trường hợp tử vong nguyên nhân chủ yếu do nhiễm trùng toàn thân gây suy
đa cơ quan, 2 trường hợp điều trò bảo tồn và 1 trường hợp chết trong quá
trình theo dõi do nhiều tổn thương phối hợp [67].
Nader Helmy và các cộng sự đã báo cáo ở tạp chí khoa học Châu Âu năm
2002. Từ năm 1993-2000 đã chẩn đoán và xử trí 6 trường hợp tổn thương
phế quản do chấn thương ngực kín. Có 4 trường hợp được khâu nối phế
quản, trong đó 3 trường hợp hồi phục tốt và 1 trường hợp tử vong sau mổ do
nhiều tổn thương phối hợp. Hai trường hợp tử vong do suy hô hấp sau cắt
phổi [38].
1.1.2. Ở Việt Nam.
Như chúng tôi đã trình bày ở phần trên tổn thương khí phế quản do chấn
thương là một trong những tổn thương hiếm gặp trước đây ở Việt Nam cũng
như trên thế giới. Nhưng trên thực tiễn trong thời gian gần đây tại Việt Nam
nói chung và các thành phố lớn nói riêng, do xã hội phát triển theo nhiều
mặt khác nhau từ đó dẫn đến: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn
xã hội ( đâm chém) đều gia tăng , vì vậy chấn thương KPQ cũng có khuynh
hướng gia tăng nhiều hơn.
Năm 2003 tại Hội nghò Ngoại khoa toàn quốc ở Hà Nội, Lê Ngọc Thành,
Nguyễn Minh Hải đã báo cáo đề tài " Tổn thương khí quản: Chẩn đoán và
15
thái độ xử trí " được đăng tải trên tạp chí Y học Hội Ngoại khoa Việt Nam
tập 53, từ trang 6 đến trang 11. Vào tháng ba năm 2004 tại Hội nghò khoa
học kỹ thuật lần thứ 21 tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, chuyên đề

ngoại khoa. Trần Quyết Tiến đã báo cáo đề tài " Vỡ khí- phế quản trong
chấn thương khí ngực kín" Trong đó có 12 trường hợp tổn thương khí phế
quản đã được chẩn đoán và phẫu thuật. Tại hội nghò trên, Nguyễn Duy Tân
và Phạm Thọ Tuấn Anh đã báo cáo đề tài "Chẩn đoán và xử trí 10 trường
hợp vỡ phế quản do chấn thương ngực". Tháng 12 năm 2006 tại Hội nghò
Ngoại khoa toàn quốc lần thứ XII tại Đà Nẵng, Đồng Lưu Ba và Nguyễn
Duy Tân đã báo cáo đề tài " Tổn thương khí phế quản trong lồng ngực- Một
số kinh nghiệm chẩn đoán và điều trò phẫu thuật". Tổng kết có 46 trường
hợp tổn thương khí phế quản ( khí quản cổ và KPQ ngực) do chấn thương từ
tháng 4 năm 2002 đến tháng 5 năm 2005 tại khoa ngoại Lồng ngực BV.
Chợ Rẫy. Có 23 trường hợp tổn thương khí phế quản trong lồng ngực, trong
đó 21 trường hợp ( 91,3%) nguyên nhân do chấn thương kín và 2 trường hợp
( 8,7%) do vết thương xuyên thấu gây nên.
Vào tháng 12 năm 2010 Hội nghò khoa học toàn quốc lần thứ III tại Huế về
chuyên đề " Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực" Trần Trọng Kiểm đã báo
cáo đề tài " Kết quả điều trò phẫu thuật cắt nối khí quản tận- tận tại bệnh
viện trung ương quân đội 108". Trong đó có phẫu thuật 23 trường hợp cắt
nối khí quản cổ nguyên nhân chủ yếu do u nguyên phát hoặc thứ phát, chỉ
có một trường hợp sau chấn thương KPQ biến chứng sẹo hẹp. Cũng trong
hội nghò này Vũ Hữu Vónh đã báo cáo đề tài ‘ Xử trí tổn thương sẹo hẹp khí
16
quản và rò khí quản - thực quản bằng nối khí quản tận- tận trực tiếp và
khâu đường rò thực quản.
Năm 2010 trên trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14 số 2.
Nguyễn Duy Tân và Nguyễn Hoài Nam đã đăng bài " Tổng quan của chấn
thương khí phế quản do chấn thương".
1.2. XUẤT ĐỘ TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN DO CHẤN THƯƠNG
Tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương chưa thống kê. Bởi vì, tổn
thương khí phế quản thường nằm trong bệnh cảnh đa thương nên dễ bỏ sót,
hơn nữa ở những bệnh nhân tử vong có nguyên nhân do đa chấn thương

chưa được thực hiện những nghiên cứu đồng loạt mổ tử thi ở các bệnh viện
để xác đònh tổn thương khí phế quản. Nhưng để xét tỷ lệ chung, một số tác
giả trên thế giới như: Gussack năm 1986 đã tính toán và đưa ra tỷ lệ chung
tổn thương khí phế quản ở bệnh nhân đa thương là 0.5% [36].
Theo Flynn và Lee (1997) vết thương xuyên thấu ở cổ gây tổn thương khí
quản từ 3-6% [50]. Graham(1979) vết thương khí phế quản trong ngực ở
bệnh nhân bò vết thương ngực khoảng 1% [30], [62].
Theo báo cáo của Bertelsen và Howitz (1972) đã mổ tử thi 1178 bệnh nhân
tử vong do đa chấn thương, có 33 bệnh nhân tổn thương khí phế quản tỷ lệ
khoảng 2.8%. Trong đó 80% tử vong ngay lúc xảy ra tai nạn hoặc trong 2
giờ sau nhập viện [25], [30], [38], [40].
Kemmere và các cộng sự (1961) đã phát hiện trong 585 trường hợp tử vong
do tai nạn giao thông có 5 trường hợp rách khí phế quản tương đương tỷ lệ
17
1%, trong đó 4 trường hợp chết vài giờ sau đó, 1 trường hợp sau khi nối khí
phế quản gây hẹp khí quản và tử vong sau đó [25], [30], [62].
De La Roch và Kayler (1986) báo cáo đã thống kê được 6 bệnh nhân có tổn
thương khí phế quản trong 327 bệnh nhân đa chấn thương đã bình phục xuất
viện tỷ lệ 1.8%. Ngược lại, ở một nghiên cứu khác De La Roch cho thấy tỷ
lệ tổn thương khí phế quản ở 2000 bệnh nhân đang điều trò tại khoa săn sóc
đặc biệt là 0.5% [26], [30].
Theo Angood và các cộng sự cho biết đã tìm thấy 9 bệnh nhân có tổn
thương khí phế quản ở 2.000 bệnh nhân đa chấn thương, tỷ lệ khoảng 1%
[25], [30], [38], [62].
Nhìn chung tỷ lệ tổn thương khí phế quản do chấn thương kín khoảng từ
0.5-2%. Theo Lynn (1972) hơn 80% vò trí tổn thương khí phế quản cách
carina bán kính 2,5cm nguyên nhân do chấn thương kín, trong đó 22% rách
khí quản đoạn ngực, 27% rách phế quản chính bên phải, 17% rách phế
quản chính bên trái. 8% rách phức tạp khí quản đoạn ngực kèm phế quản
chính và 16% rách phế quản thùy [33], [62].

Tỷ lệ tổn thương khí quản ngực do vết thương xuyên thấu từ 0.5-2% và khí
quản đoạn cổ 3-8%. Trước đây, theo một số tác giả trên thế giới nguyên
nhân vết thương xuyên thấu do đạn bắn là chủ yếu, nhưng ngày nay vết
thương xuyên thấu khí phế quản chủ yếu do vật sắc nhọn như: dao, thanh
sắt, cọc nhọn… gây nên [30], [52], [62].
1.3. GIẢI PHẪU HỆ KHÍ PHẾ QUẢN
18
1.3.1. Sự phát triển của khí phế quản phổi [12]
Mầm của khí phế quản và phổi bắt đầu có từ tuần thứ ba của đời sống bào
thai. Nó là một nghách lồi ra ở thành trước của đoạn đầu của ruột nguyên
thủy. Như vậy khác với mũi có nguồn gốc ngoại bì, các thành phần còn lại
của hệ hô hấp có nguồn gốc từ trung bì và nội bì. Đầu tiên của ngách sẽ
phát triển thành thanh quản còn đầu dưới tòt lại và chia ngay thành hai
thành bên: mầm phôi phải và mầm phôi trái. Mầm phôi phải lại phình ra
thành ba bọng và mầm trái thành hai bọng. Các bọng này sẽ trở thành các
thùy phổi sau này. Mỗi bọng thùy phổi lại chia thành các bọng nhỏ hơn và
cứ chia dần mãi cho tới cuối cùng thành các túi phế nang. Nội bì của ruột
đầu sẽ trở thành thượng mô niêm mạc khí phế quản, còn trung mô ở xung
quanh sẽ phát triển thành các mô liên kết, các sụn, các dây chằng cũng như
cơ của cây phế quản.









Hình 1.1: Phôi thai của hệ hô hấp.

“ Nguồn:Nguyễn Quang Quyền, 2004 - Bài giảng Giải phẫu học,
tập II, trang 447” [13]
19






Hình 1.2: Phát triển phơi thai của phổi.
1: Mầm khí quản, 2: Mầm phế quản,
3: Các bọng phổi trái, 4: Các bọng phổi phải
“ Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2004. Bài giảng Giải phẫu học,
tập II trang 448” [13]

1.3.2. Cấu trúc đại thể [12], [13], [14]
1.3.2.1. Cấu trúc và vò trí
Khí phế quản là một ống dẫn khí nằm ở cổ và ngực. Có thành phần chính
được cấu tạo bởi sụn sợi. Thứ tự từ trong ra ngoài có các lớp: lớp niêm mạc,
dưới niêm, sụn và bao mô liên kết.
Khí quản cổ là đoạn khí quản tiếp nối với thanh quản đến khí quản ngang
hõm ức.
Khí quản ngực là đoạn khí quản tính từ hõm ức đến cựa (carina) khí quản .
Khí quản có dạng hình ống dài khoảng 12- 15 cm, bao gồm từ 16 đến 20
vòng sụn khí quản, đường kính khí quản ở người lớn khoảng 1.5- 2.5 cm, ở
trẻ sơ sinh khoảng 0.1- 0.7 cm. Khí quản bắt đầu từ vòng sụn số 1 tiếp nối
với sụn nhẫn, được cố đònh bằng dây chằng nhẫn khí quản và tận cùng ở
20
chỗ chia thành hai phế quản chính. Vòng sụn đầu tiên to và rộng hơn các
vòng sụn trung tâm, vòng sụn cuối cùng ở carina cũng rộng và dày hơn các

vòng sụn khác. Giữa các vòng sụn được nối bởi cơ trơn bao gồm hai lớp: lớp
cơ dọc ở phía ngoài, và lớp cơ ngang mỏng hơn ở phía trong.
Phế quản chính phải dài khoảng 2.5 cm, phế quản chính trái dài khoảng từ
3- 5 cm. Đường kính lớn nhất của phế quản chính từ 1.5- 2cm. Phế quản
chính phải to, xuôi và ngắn hơn phế quản chính trái. Vì thế dò vật thường
rơi vào phế quản chính phải. Khí quản nằm trên đường giữa, bắt đầu từ thân
đốt sống cổ C6- C7 kéo dài đến thân đốt sống ngực N4 chia làm hai phế
quản chính. Mỗi phế quản chính sau khi chui vào rốn phổi sẽ chia thành
phế quản thùy, mỗi phế quản thùy dẫn khí cho một thùy phổi và chia thành
các phế quản phân thùy dẫn khí cho một phân thùy phổi. Mỗi phế quản
phân thùy lại chia thành phế quản hạ phân thùy. Các phế quản hạ phân
thùy lại chia thành nhiều lần nữa cho tới tận phế quản tiểu thùy dẫn khí cho
một tiểu thùy phổi. Tiểu thùy phổi là một đơn vò cơ sở của phổi gồm: các
tiểu phế quản hô hấp dẫn khí vào ống phế nang rồi vào túi phế nang sau
cùng là phế nang. Bề mặt phế nang có các mao mạch phổi để trao đổi Oxy
và CO2.
21

1.3.2.2. Mạch máu và thần kinh khí phế quản
Khí phế quản được cung cấp máu từ các nhánh khí quản của động mạch
giáp dưới, nhất là động mạch thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn.
Ngoài ra, khí quản còn nhận máu của các nhánh khí quản từ động mạch
Hình 1.3: Hình ảnh cấu trúc và phân chia khí phế quản.
“ Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997 Atlas Giải phẫu ngƣời
NXB Y học, hình 190, trang 208” [16]

22
giáp trên, động mạch phế quản, động mạch ngực trong, động mạch cột
sống…
Ở phía trước trái các nhánh động mạch: giáp dưới, thân giáp cổ và động
mạch phế quản tạo nhiều vòng nối với nhau, ở phía trước phải các nhánh
động mạch: giáp dưới, nhánh thuộc động mạch dưới đòn, động mạch ngực
trong và động mạch phế quản trên nối nhánh với nhau. Tất cả các vòng nối
trên đi vào bề mặt để cung cấp máu cho khí phế quản.
Hình 1.4: Hình ảnh mạch máu nuôi khí phế quản.
“ Nguồn: Larry R, Kaiser, Sunil Sunghal,. Essential of Thoracic Surgery, 2004” [46]