Đối chiếu hình ảnh x quang cắt lớp điện toán với tổn thương trong mổ do chấn thương tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGƠ NGỌC BÌNH VIỆT

ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP
ĐIỆN TỐN VỚI TỔN THƯƠNG TRONG MỔ
DO CHẤN THƯƠNG TỤY
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: CK 62 72 07 50
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: GS.TS. TRẦN THIỆN TRUNG
TS. NGUYỄN QUỐC VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nghiên cứu nào.
Tác giả

Ngơ Ngọc Bình Việt

MỤC LỤC
Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1.

Giải phẫu học tụy tạng ............................................................................ 3

1.2.

Chấn thương tụy...................................................................................... 8

1.3.

X quang cắt lớp điện toán trong chẩn đoán chấn thương tụy ............... 24

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 33
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 33

2.2.

Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 33

Chương 3.KẾT QUẢ ...................................................................................... 39
3.1 Đặc điểm chung......................................................................................... 39
3.2 Đặc điểm lâm sàng .................................................................................... 40

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................. 43
3.4 Đặc điểm phẫu thuật.................................................................................. 45
3.5 Vai trò của XQCLĐT trong chấn thương tụy ........................................... 51
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 60
4.1

Đặc điểm chung .................................................................................... 60

4.2

Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 61

4.3

Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 64

4.4

Đặc điểm phẫu thuật ............................................................................. 67

4.5

Vai trò của XQCLĐT trong chẩn đoán chấn thương tụy ..................... 73


4.6

Ứng dụng lâm sàng của XQCLĐT ....................................................... 78

4.7

Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................ 79

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 80
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 80
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

The American Association for the

Hiệp hội phẫu thuật chấn thương

Surgery of Trauma

Hoa Kì

The Eastern Association for the

Hiệp hội phẫu thuật chấn thương

Surgery of Trauma

Miền Đơng (Hoa Kì)

XQCLĐT

Computer Tomography Scan

X-quang cắt lớp điện tốn

BN

Patient

Bệnh nhân

ĐM

Artery

Động mạch

ERCP

Endoscopic Retrograde

Nội soi mật tụy ngược dòng

AAST

EAST

Cholangiopancreatography
MRCP

Magnetic Resonance

Chụp cộng hưởng từ mật – tụy

Cholangiopancreatography
MTTD

Mạc treo tràng dưới

MTTT

Mạc treo tràng trên

N

Number

Số trường hợp

OMC

Common bile duct

Ống mật chủ

P

p value

Giá trị p

SNV

Number of patient

Số nhập viện

SMA

Superior mesenteric artery

Động mạch mạc treo tràng trên

SMV

Superior mesenteric vein

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên

TH

Case

Trường hợp

TM

Vein

Tĩnh mạch

CTBK

Blunt abdominal trauma

Chấn thương bụng kín


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phân độ Lucas trong chấn thương tụy ......................................... 15
Bảng 1.2 Phân độ AAST trong chấn thương tụy ........................................ 15
Bảng 3.1 Thời gian chấn thương ................................................................. 41
Bảng 3.2 Tình trạng lúc nhập viện .............................................................. 41
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng thường gặp ............................................... 42
Bảng 3.4 Xét nghiệm máu ........................................................................... 43
Bảng 3.5 Sinh hóa máu ............................................................................... 44
Bảng 3.6 Kết quả siêu âm bụng trước mổ ................................................... 45
Bảng 3.7 Vị trí tổn thương tụy .................................................................... 46
Bảng 3.8 Hình thái chấn thương tụy trong phẫu thuật ................................ 46
Bảng 3.9 Phân độ chấn thương tụy trong phẫu thuật .................................. 47
Bảng 3.10 Phương pháp phẫu thuật ............................................................ 47
Bảng 3.11 Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và phân độ chấn
thương.......................................................................................................... 48
Bảng 3.12 Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và thời gian mổ ......... 48

Bảng 3.13 Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và lượng máu mất ..... 49
Bảng 3.14 Chấn thương các tạng lân cận .................................................... 50
Bảng 3.15 Chấn thương tuy và 1 tạng phối hợp ......................................... 50
Bảng 3.16 Chấn thương tụy và 2 tạng phối hợp trở lên .............................. 50
Bảng 3.17 Thời điểm chụp XQCLĐT......................................................... 51
Bảng 3.18 Vị trí tổn thương tụy trên XQCLĐT.......................................... 52
Bảng 3.19 Giá trị dự đốn vị trí tổn thương tụy của XQCLĐT .................. 52
Bảng 3.20 Các dấu hiệu trực tiếp chấn thương tụy trên XQCLĐT ............ 53
Bảng 3.21 Số lượng dấu hiệu trực tiếp chấn thương tụy trên XQCLĐT .... 54
Bảng 3.22 Các dấu hiệu gián tiếp chấn thương tụy trên XQCLĐT ............ 55


Bảng 3.23 Số lượng dấu hiệu gián tiếp chấn thương tụy trên XQCLĐT ... 55
Bảng 3.24 Phân độ chấn thương tụy trên XQCLĐT ................................... 56
Bảng 3.25 Giá trị dự đoán phân độ chấn thương tụy của XQCLĐT .......... 56
Bảng 3.26 Tiên lượng phương pháp phẫu thuật dựa trên XQCLĐT .......... 57
Bảng 3.27 Giá trị dự đoán phương pháp phẫu thuật chấn thương tụy của
XQCLĐT ..................................................................................................... 57
Bảng 3.28 Dịch tự do ổ bụng trên XQCLĐT .............................................. 58
Bảng 3.29 Giá trị dự đoán hơi tự do ổ bụng của XQCLĐT ....................... 58
Bảng 3.30 Chấn thương các tạng khác trên XQCLĐT ............................... 59
Bảng 4.1 Tuổi trung bình của BN chấn thương tụy .................................... 60
Bảng 4.2 Vị trí chấn thương tụy trong mổ .................................................. 67
Bảng 4.3 Phân độ chấn thương tụy trong mổ theo AAST .......................... 70
Bảng 4.4 Tổn thương phối hợp ................................................................... 72


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Số lượng BN theo diễn tiến thời gian ..................................... 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố độ tuổi ........................................................................ 40


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Tuyến tụy và tương quan các tạng quanh tụy ............................. 3
Hình 1.2 Phân độ AAST trong chấn thương tụy......................................... 4
Hình 1.3 Ống tụy chính và ống tụy phụ ...................................................... 6
Hình 1.4 Động mạch cấp máu cho tụy ........................................................ 6
Hình 1.5 Tĩnh mạch mạch cấp máu cho tụy ............................................... 7
Hình 1.6 Thần kinh chi phối tụy tụy ........................................................... 7
Hình 1.7 Nguyên nhân chấn thương tụy thường gặp .................................. 10
Hình 1.8 Cơ chế chấn thương tụy ............................................................... 10
Hình 1.9 Động học amylase máu trong chấn thương tụy ........................... 12
Hình 1.10 Tụ máu dọc theo tụy trên siêu âm bụng ..................................... 13
Hình 1.11 So sánh giữa XQCLĐT và MRCP trong đánh giá
chấn thương tụy ........................................................................................... 13
Hình 1.12 So sánh giữa ống tụy nguyên vẹn và bị tổn thương trên
MRCP .......................................................................................................... 14
Hình 1.13 Rị tụy sau chấn thương trên ERCP ........................................... 15
Hình 1.14 Phân độ chấn thương tụy theo AAST ........................................ 16
Hình 1.15 Lưu đồ xử trí chấn thương tụy theo Debi .................................. 18
Hình 1.16 Lưu đồ xử trí chấn thương tụy theo Walter ............................... 19
Hình 1.17 Bộc lộ hậu cung mạc nối và thủ thuật Kocher ........................... 19
Hình 1.18 Dẫn lưu hậu cung mạc nối ......................................................... 20
Hình 1.19 Cắt thân đi tụy kèm cắt lách ................................................... 21
Hình 1.20 Cắt thân đi tụy bảo tồn lách ................................................... 21
Hình 1.21 Đóng đầu tụy gần, nối đầu tụy xa – hỗng tràng Roux-en-Y ...... 22

Hình 1.22 Phẫu thuật kiểm sốt thương tổn ................................................ 23
Hình 1.23 Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng đối với chấn thương
vùng đầu tụy ................................................................................................ 24
Hình 1.24 Sơ đồ minh họa bốn thế hệ máy XQCLĐT ............................... 25
Hình 1.25 Đường vỡ ngang tụy ở cổ tụy và đuôi tụy trên XQCLĐT ......... 28
Hình 1.26 Chấn thương tụy độ IV trên XQCLĐT ...................................... 29
Hình 1.27 Chấn thương tụy độ I trên XQCLĐT ......................................... 30
Hình 1.28 Hình ảnh thốt thuốc cản quang và tụ máu tụy trên
XQCLĐT ..................................................................................................... 30
Hình 1.29 Đứt thân tụy kèm tăng kích thước tụy sau chấn thương trên
XQCLĐT ..................................................................................................... 31
Hình 1.30 Tụ dịch giữa tụy và TM lách trên XQCLĐT ............................. 31
Hình 1.31 Tụ dịch vùng đi tụy và khoang trước thận trái ....................... 32
Hình 1.32 Nang giả vùng đi tụy – hố lách .............................................. 33
Hình 4.1 Chấn thương vỡ đầu tụy và chấn thương đứt thân tụy (B) .......... 68


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương tụy là thương tổn ít gặp trong chấn thương bụng kín do tụy nằm
sau phúc mạc, được nhiều tạng lân cận bảo vệ. Tuy nhiên, những chấn thương
mạnh và trực tiếp vào vùng bụng vẫn có thể làm tổn thương tuỵ ở mức độ khác
nhau. Chấn thương tụy khi xảy ra có thể để lại hậu quả nghiêm trọng do tỉ lệ tai
biến, biến chứng và tử vong vẫn còn cao [1],[4],[6],[7],[11],[35].
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây tai nạn giao thông vẫn thường xuyên
xảy ra, các trường hợp chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương tụy nói
riêng vẫn là những thách thức đối với các bác sĩ ngoại khoa trong quá trình
chẩn đoán cũng như điều trị [1],[3],[4],[6],[7].
Chẩn đoán sớm chấn thương tụy có vai trị đặc biệt quan trọng do có thể góp

phần làm giảm tỉ lệ biến chứng, tử vong của người bệnh [42],[57]. Tuy nhiên,
chẩn đốn sớm và chính xác chấn thương tụy thường khó do triệu chứng lâm
sàng nghèo nàn, khơng đặc hiệu. Bên cạnh đó, các xét nghiệm sinh hóa lại ít có
giá trị trong chẩn đốn. Trong những năm gần đây tại Việt Nam, sự phát triển
của các phương tiện chẩn đốn hình ảnh như X quang cắt lớp điện toán, chụp
cộng hưởng từ mật tụy, nội soi mật tụy ngược dịng đã góp phần chẩn đoán và
đánh giá mức độ chấn thương tụy trước khi quyết định phương pháp can thiệp.
Vai trò của X quang cắt lớp điện toán trong chấn thương tụy ngày càng quan
trọng, gần như là phương tiện chủ yếu để chẩn đốn. Trong tình hình Việt Nam
hiện tại, chỉ có một số ít báo cáo về vấn đề này và thường chỉ đề cập như một
phần trong nghiên cứu về chấn thương tụy nói chung [1],[6],[7]. Nhiều câu hỏi
cần được đặc ra như vai trị của XQCLĐT trong chẩn đốn chấn thương tụy
như thế nào? Mức độ phù hợp giữa hình ảnh trên XQCLĐT và tổn thương trong
mổ ra sao? XQCLĐT có góp phần dự đốn phương pháp phẫu thuật hay không?


2

Do đó chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trị chính xác của
X quang cắt lớp điện toán trong chẩn đoán chấn thương tụy với ba mục tiêu cụ
thể như sau:

Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương tụy.
2. Đánh giá tổn thương tụy trong mổ.
3. Đánh giá mối liên quan giữa hình ảnh chấn thương tụy trên X quang cắt
lớp điện toán với tổn thương tụy trong mổ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Giải phẫu học tụy tạng

1.1.1. Vị trí
Tụy là tạng nằm sau phúc mạc, cố định vào thành bụng sau, nằm vắt ngang
cột sống thắt lưng L2 từ khung tá tràng đến rốn lách, chếch lên trên sang trái.
Phần lớn tụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, một phần nhỏ nằm dưới
mạc treo này.
Tụy có chiều dài từ 15 đến 20 cm, chiều rộng từ từ 3 đến 5 cm thay đổi từ
đầu đến đuôi, độ dày khoảng từ 1,5 đến 3,5 cm ở đầu và 0,8 đến 2,5 cm ở đuôi
tụy.
Ở người trưởng thành, tụy cân nặng khoảng 75 – 100 gram, là tuyến vừa có
chức năng ngoại tiết lẫn nội tiết.

Hình 1.1: Tuyến tụy và tương quan các tạng quanh tụy (Nguồn: Atlas of
Human Anatomy 5th)


4

1.1.2. Hình thể ngồi và tạng liên quan
Đầu tụy: nằm trong khung tá tràng, phía dưới có một phần nhỏ gọi là mỏm
móc, nằm kẹp giữa động mạch chủ bụng ở phía sau và bó mạch mạc treo tràng
trên ở phía trước. Mặt sau đầu tụy liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch
thận phải và trụ phải của cơ hồnh.
Cổ tụy: cịn gọi là khuyết tụy, mặt sau cổ tụy có liên quan đến tĩnh mạch

mạc treo tràng trên và đoạn đầu tiên của tĩnh mạch cửa.
Thân tụy: liên tiếp với cổ tụy, có hình tam giác. Thân tụy có ba mặt là mặt
trước, mặt dưới và mặt sau và ba bờ là bờ trên, bờ trước và bờ dưới.
Đuôi tụy: tiếp nối thân tụy, hướng về rốn lách, nằm giữa hai lá của dây chằng
lách – thận cùng bó mạch lách.

Hình 1.2: Hình thể ngồi của tụy (Nguồn: [59])
1.1.3. Ống tụy
Tụy được hình thành từ nụ tụy lưng và nụ tụy bụng. Ống tụy từ nụ tụy bụng
trở thành ống Wirsung, ống tụy từ nụ tụy lưng trở thành ống Santorini. Nụ tụy
bụng phát triển thành phần dưới của đầu tụy và móc tụy, nụ tụy lưng phát triển


5

thành thân và đuôi tụy.
Hai phần ống này thường hợp với nhau ở đầu tụy, tạo thành một kênh chung
gọi là ống tụy chính, đổ vào kênh chung của ống mật chủ và ống tụy.
Thông thường, ống tụy từ nụ tụy lưng tồn tại như ống tụy phụ, đôi khi đổ
trực tiếp vào tá tràng tại nhú tá bé cách vị trí nhú tá lớn khoảng 2cm. Khoảng
30% trường hợp ống Santorini bị bịt kín khơng đổ vào tá tràng. Khoảng 10%
trường hợp ống Santorini và Wirsung không thông nối nhau. Trong trường hợp
này phần dịch từ phần trên của đầu, thân và đuôi tụy đổ vào ống Santorini, phần
dịch từ phần dưới và móc tụy đổ vào ống Wirsung.
Ống tụy chính
Được mơ tả đầu tiên do tác giả Wirsung vào năm 1642. Ống tụy chính bắt
đầu từ đi tụy chạy đến đầu tụy, nằm gần mặt sau hơn mặt trước tụy, sau khi
qua cổ tụy chạy chếch xuống dưới và ra sau hợp với ống mật chủ thành bóng
Vater trong thành tá tràng D2 đổ vào tá tràng.
Chiều dài ống tụy chính từ từ 15 đến 20 cm, đường kính ống tụy chính lớn

nhất ở đoạn gần tá tràng (khoảng 3 - 4,5 mm) và nhỏ dần về đuôi tụy, đoạn thân
tụy khoảng từ 2 đến 3,5 mm và đi tụy từ 1 đến 2 mm. Có khoảng từ 15 đến
20 nhánh đổ vào ống tụy chính dọc suốt thân và đuôi tụy.
Ống tụy phụ
Thường dẫn lưu dịch tụy của phần trước trên đầu tụy. Ống có kích thước nhỏ
hơn ống tụy chính, đổ vào tá tràng qua nhú tá bé trong 70% trường hợp (khơng
có nhú tá bé khoảng 30%).
Khoảng 90% trường hợp ống tụy phụ nối với ống tụy chính ở đầu tụy, 10%
trường hợp khơng nối với ống tụy chính.


6

Hình 1.3 Ống tụy chính và ống tụy phụ (Nguồn: [59])

1.1.4. Mạch máu – thần kinh – dẫn lưu bạch huyết
Động mạch:
Động mạch tá – tụy trước trên và sau trên xuất phát từ động mạch vị tá tụy.
Động mạch tá – tụy trước dưới và sau dưới xuất phát từ động mạch mạc treo
tràng trên. Bốn động mạch này thông nối với nhau, cấp máu cho tá tràng, đoạn
đầu hỗng tràng, đầu và cổ tụy. Động mạch sau và trên tá tràng cấp máu cho
phần sau trên và phần trước của đoạn đầu tá tràng.
Cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy nhận máu từ những nguồn như động mạch tụy
lưng, động mạch tụy dưới, động mạch tụy đuôi và nhiều nhánh xuyên của động
mạch lách.

Hình 1.4 Động mạch cấp máu cho tụy (Nguồn: [59])


7

Tĩnh mạch:
Máu tĩnh mạch của tụy dẫn lưu vào tĩnh mạch cửa, những tĩnh mạch của tụy
thường đi song song với động mạch và nằm nông hơn động mạch. Những tĩnh
mạch đầu tụy: có 4 nhánh tĩnh mạch tá tụy tạo thành cung tĩnh mạch vùng đầu
tụy để dẫn lưu máu đầu tụy và tá tràng. Những tĩnh mạch cổ, thân và đuôi tụy
gồm tĩnh mạch cổ tụy, tĩnh mạch tụy dưới, tĩnh mạch vị mạc nối phải, tĩnh mạch
lách.

Hình 1.5 Tĩnh mạch mạch cấp máu cho tụy (Nguồn: [59])
Thần kinh: từ đám rối dương và đám rối mạc treo tràng trên thơng qua các
nhánh của thần kinh lang thang.

Hình 1.6 Thần kinh chi phối tụy (Nguồn: [59])


8

Bạch huyết: 4 nhóm: trước, sau, phải, trái. Cả 4 nhóm này hợp thành chuỗi
hạch tụy lách đổ vào bể dưỡng trấp.

1.2.

Chấn thương tụy

1.2.1. Lịch sử
Nghiên cứu về chấn thương tụy đã có lịch sử tương đối lâu đời [11]:
Năm 1827, Travers báo cáo TH chấn thương tụy đầu tiên.
Năm 1882, Kulenkamff ghi nhận biến chứng nang giả tụy sau chấn thương
bụng kín.

Đến năm 1903, von Mikulicz-Radeck cơng bố nghiên cứu về 45 TH chấn
thương tụy, trong đó tỉ lệ sống sót sau phẫu thuật lên đến 72%, một con số có
thể sánh với y khoa hiện đại.
Năm 1905, Garre báo cáo TH sống sót đầu tiên sau vỡ đơi tụy được khâu áp
2 mặt tụy với nhau. BN bị rị tụy nhưng sau đó tự lành sau 6 tuần.
Năm 1928, Mayo và Ellis đề xuất mở túi mật ra da trong điều trị chấn thương
tụy.
Năm 1929, Newton công bố 1 TH khâu chỗ đứt ngang cổ tụy, diễn tiến sau
đó hình thành nang giả tụy.
Năm 1930, Walton báo cáo cắt bỏ thân đuôi tụy trong TH đứt ngang 1 phần
hay tồn bộ thân tụy dễ thành cơng hơn so với chỉ khâu đơn thuần.
Năm 1978, báo cáo của trung tâm y khoa Harborview (Seatlle) cho thấy chụp
hình ống tụy trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55% xuống 15%.

1.2.2. Dịch tễ
Hoa Kì
Trong thập niên 60 – 80, các trung tâm phẫu thuật chấn thương như Ben
Taub, Grady Memorial, UT-Southwestern, L.A. County, Detroit Receiving,


9

UT-Memphis… ghi nhận có từ 10 – 20 TH chấn thương tụy mỗi năm.
Trong giai đoạn 1998 đến 2009, nghiên cứu của Nationwide Inpatient
Sample cho thấy tỉ lệ chấn thương khối tá tụy tăng hơn 8% so với giai đoạn
trước.
Từ năm 2010 đến 2014, chỉ riêng tại Denver Health Medical Center ghi nhận
có khoảng 17 TH chấn thương tụy mỗi năm, tỉ lệ chấn thương tụy sau vết
thương thấu bụng là 2% và sau chấn thương bụng kín là 0,6%.
Tổng kết các nghiên cứu lớn về chấn thương tụy từ năm 1978 cho đến 2003

tại Hoa Kì cho thấy tổng số BN là 1951 với tỉ lệ tử vong chung là 17%.
Việt Nam
Năm 2004, Nguyễn Cường Thịnh [6] tại bệnh viện Trung ương quân đội 108
báo cáo 2 TH chấn thương khối tá tụy do chấn thương bụng kín. Trong cùng
năm, Văn Tần [4] tại bệnh viện Bình Dân báo cáo 20 TH chấn thương tá tụy
trong tổng số gần 200 TH chấn thương bụng, trong đó tỉ lệ tử vong lên đến
15%.
Năm 2008, Trịnh Văn Tuấn [7] báo cáo một số kết quả về tổn thương giải
phẫu, các chỉ định và kĩ thuật xử trí chấn thương tá tụy tại bệnh viện Việt Đức.
Năm 2012, Đoàn Tiến Mỹ [3] tại bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí
Minh báo cáo các TH đầu tiên cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng dành cho những bệnh
lành tính hay chấn thương vùng đầu tụy.
Năm 2013, Nguyễn Hoàng Linh [1] báo cáo 77 TH chấn thương lẫn vết
thương tụy trong 10 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy.
1.2.3. Cơ chế chấn thương
Theo Kumar [35] có hai ngun nhân chính trong chấn thương tụy :
Thứ nhất do vùng bụng đập vào vô lăng xe hơi hay vào tay lái ở xe gắn máy
hay xe đạp trên BN bị tai nạn giao thông.


10

Thứ hai do một lực tác động mạnh vào vùng bụng do vật nặng rơi trúng, té
từ trên cao hay bị đánh trực tiếp vào vùng bụng.

Hình 1.7 Nguyên nhân chấn thương tụy thường gặp (nguồn: [24])
Lực tác động theo hướng từ trước ra sau và do sau tụy là cột sống sẽ tạo lực
nén làm chấn thương tụy với vị trí thường gặp nhất tại cổ tụy. Nếu lực tác động
vào vùng bụng ở một phần tư trên trái sẽ ảnh hưởng đến thân đuôi tụy cũng như
lách, thận trái và dạ dày. Còn ngược lại, lực tác động vào vùng bụng ở một phần

tư trên phải sẽ gây chấn thương đầu tụy hay móc tụy cùng với gan, túi mật hay
tá tràng.
Do ở trẻ em lớp mỡ bao quanh tụy ít hơn ở người trưởng thành nên chấn
thương tụy thường gặp hơn và cũng nặng nề hơn.

Hình 1.8 Cơ chế chấn thương tụy, A: lực tác động, B: tụy bị nén, C: cột
sống làm điểm tựa (nguồn: [24])


11

1.2.4. Đặc điểm lâm sàng
Cơ năng
Đau bụng liên tục, âm ỉ, khởi đầu đau ở vùng thượng vị sau đó có thể lan ra
khắp bụng.
Buồn nơn, nơn ói do kích thích phúc mạc.
Bí trung, đại tiện có thể xuất hiện muộn nhưng khá đặc hiệu do liệt ruột.
Khó thở do đau, do bụng trướng căng hoặc mất nhiều máu.
Thực thể
Dấu vết chấn thương trên thành bụng vùng thượng vị mạng sườn trái hoặc
hạ sườn trái, nhất là những vết trầy sát hay tụ máu gợi ý lực tác động mạnh.
Bụng báng đều, tăng dần tuỳ thuộc lượng máu chảy và thời gian tiến triển.
Bụng đau khi sờ nắn, có phản ứng thành bụng ở thượng vị, hạ sườn trái. Tuy
nhiên nên lưu ý là mức độ đau hay đề kháng không thể dùng để nhận định chấn
thương tụy là nặng hay nhẹ [14].
Co cứng thành bụng khu trú vùng thượng vị, hạ sườn trái
Nếu đến muộn có thể có cảm ứng phúc mạc hay đề kháng khắp bụng
Gõ đục vùng thấp do xuất huyết nội hay rò dịch tụy
Tất cả những triệu chứng trên có thể bị che lấp do những tổn thương tạng
khác hoặc các triệu chứng có thể không thể hiện rõ ràng do đặc điểm giải phẫu

của tụy [20]. Vì vậy cần có nhận định lâm sàng chính xác và khám lại nhiều lần
để tránh bỏ sót tổn thương tụy.
1.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.5.1.

Xét nghiệm máu

Công thức máu khơng có giá trị trong chẩn đốn chấn thương tụy, tuy nhiên
có thể phản ánh tình trạng mất máu nặng khi Hct quá thấp cũng như tình trạng
nhiễm trùng khi bạch cầu máu tăng cao.
Amylase máu vẫn là xét nghiệm được dùng trong chấn thương tụy, gặp đến


12

trên 90% TH chấn thương tụy. Tuy nhiên, nên lưu ý amylase có thể bình thường
trong 48 giờ đầu ngay cả khi ống tụy bị đứt và có khoảng 40% TH amylase
máu không tăng đối với bệnh nhân đến sớm [20],[35]. Bên cạnh đó, tăng
amylase cũng gặp trong một số tổn thương cơ tạng khác không phải tụy như
tuyến nước bọt, ruột non [50]. Do đó, nếu amylase máu khơng tăng cũng không
loại trừ chấn thương tụy, và đối với những TH có amylase máu tăng cần thiết
phải làm thêm các chẩn đốn hình ảnh học khác để chẩn đốn chính xác hơn
[63].

Hình 1.9 Động học amylase máu trong chấn thương tụy (nguồn: [36])

1.2.5.2.

Siêu âm bụng

Là phương tiện chẩn đoán đầu tay đối với TH CTBK nhất là khi huyết động
không ổn định. Siêu âm bụng là cận lâm sàng không xâm hại, nhanh, dễ thực
hiện, tuy nhiên độ nhạy và đặc hiệu không cao nhất là trong trường hợp bụng
trướng hơi. Ngồi ra cịn phụ thuộc vào chất lượng máy siêu âm và kinh nghiệm
bác sĩ siêu âm.
Hình ảnh chấn thương tụy trên siêu âm là tụy to bất thường, tụy phù nề giống
viêm tụy, tụ dịch quanh tụy, đường vỡ nhu mơ tụy. Tuy nhiên giá trị chính của
siêu âm vẫn là phát hiện dịch ổ bụng nhất là dịch máu sau chấn thương.


13

Hình 1.10 Tụ máu dọc theo tụy trên siêu âm bụng (nguồn: [35])

1.2.5.3.

X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT)

Được xem là tiêu chuẩn vàng trong chấn đoán chấn thương tụy, được trình
bày chi tiết ở mục 1.3

1.2.5.4.

Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP)

MRCP có vai trị rất tốt trong khảo sát tổn thương nhu mô tụy như đụng giập,
rách hay tụ máu với hình ảnh chấn thương tụy thường được khảo sát ở thì T2
[46].

Hình 1.11 So sánh giữa XQCLĐT và MRCP trong đánh giá chấn thương

tụy (vị trí mũi tên) (nguồn: [35]).
Do tổn thương ống tụy đóng vai trị quyết định trong điều trị chấn thương
tụy, MRCP được xem như tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tổn thương ống tụy
với độ chính xác rất cao và khơng xâm hại.


14

Hình 1.12 So sánh giữa ống tụy nguyên vẹn và bị tổn thương trên MRCP
(vị trí mũi tên) (nguồn: [35]).
MRCP kèm kích thích tiết secretin được xem là phương tiện chẩn đốn tiếp
theo sau XQCLĐT trong những TH vẫn cịn nghi ngờ có tổn thương tụy đặc
biệt là ống tụy chính sau CTNK [27].

1.2.5.5.

Chụp hình mật tụy ngược dịng (ERCP)

ERCP là một phương pháp hữu ích giúp chẩn đốn những TH có tổn thương
ống tụy sau chấn thương. Ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ
chấn thương tụy nhưng XQCLĐT chưa rõ ràng ERCP là một phương pháp giúp
chẩn đốn và đánh giá chính xác nhất vị trí và phạm vi tổn thương ống tụy qua
hình ảnh thoát thuốc hoặc cắt cụt. ERCP đạt hiệu quả cao nhất trong 12 – 24
giờ đầu sau chấn thương vì có thể giúp ngăn ngừa các biến chứng của rị tụy
sau đó [62].
ERCP ngồi ra có thể giúp quyết định phương pháp điều trị như bảo tồn
không mổ nếu không tổn thương ống tụy, phẫu thuật hoặc đặt stent giải áp khi
thấy tổn thương ống tụy [71].
Nhìn chung ERCP vừa là phương pháp chẩn đoán vừa là phương pháp điều
trị trong chấn thương tụy, tuy nhiên, nó cũng có hạn chế khơng đánh giá được

tồn bộ tụy mà chỉ khảo sát được tổn thương ống tụy.


15

Hình 1.13 Rị tụy sau chấn thương trên ERCP (Nguồn: [35])
1.2.6. Phân độ chấn thương tụy
Phân độ chấn thương tụy sớm nhất do Lucas đề xuất vào năm 1977, bảng
phân độ này rất súc tích tuy nhiên khơng góp phần tiên lượng do đó hiện nay
rất ít dùng [18],[41].
Bảng 1.1 Phân độ Lucas trong chấn thương tụy
Độ

Mô tả tổn thương

I

Đụng dập bề mặt với tổn thương tối thiểu

II

Rách sâu hay đứt rời thân đi tụy

III

Tổn thương đầu tụy

Tính đến thời điểm hiện tại, phân độ chấn thương tụy theo AAST 1990 vẫn
được sử dụng rộng rãi do dễ nhớ và có vai trị định hướng điều trị cũng như kết
hợp được với các phân độ khác như ISS hay TSI trong TH đa thương [44]:

Bảng 1.2 Phân độ AAST trong chấn thương tụy
Độ

Mơ tả tổn thương
Máu tụ

Đụng dập ít, khơng tổn thương ống tụy

Vết rách

Vết rách nông, không tổn thương ống tụy

Máu tụ

Đụng dập nhiều, khơng có tổn thương ống tụy hoặc mất mơ

Vết rách

Vết rách lớn, khơng có tổn thương ống tụy hoặc mất mô

III

Vết rách

Đứt rời hoặc tổn thương thân đuôi kèm tổn thương ống tụy

IV

Vết rách

Đứt rời hoặc tổn thương đầu tụy liên quan bóng Vater

V

Vết rách

Dập vỡ nát đầu tụy

I
II