Đánh giá hiệu quả sử dụng nẹp vít tự tiêu trong điều trị gãy phức hợp gò má bằng kết hợp xương bờ ngoài ổ mắt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------

NGUYỄN MINH HIỂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG NẸP VÍT TỰ TIÊU
TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY PHỨC HỢP GỊ MÁ
BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG BỜ NGỒI Ổ MẮT

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------

NGUYỄN MINH HIỂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG NẸP VÍT TỰ TIÊU
TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY PHỨC HỢP GỊ MÁ
BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG BỜ NGỒI Ổ MẮT

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT
Mã số: CK 62 72 28 15

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGƠ THỊ QUỲNH LAN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018


i
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Minh Hiển


ii

MỤC LỤC
MỤC LỤC .................................................................................................................. ii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iv
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH ....................................................................v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..............................................................................................v
DANH MỤC CÁC HÌNH ......................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................3
1.1 Đặc điểm giải phẫu xương gò má ..................................................................... 3
1.2 Đặc điểm lâm sàng trong gãy phức hợp gò má ................................................. 7
1.3 Đặc diểm X-quang trong gãy phức hợp gò má ................................................. 8
1.4 Phân loại gãy phức hợp gò má ........................................................................ 12
1.5 Điều trị............................................................................................................. 18
1.6 Các nghiên cứu về vật liệu tự tiêu ................................................................... 23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 25
2.1 Đối tượng nghiên cứu...................................................................................... 25
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 25
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh .............................................................................. 25
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 25
2.2 Phương pháp nghiên cứu................................................................................. 25
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 25
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 25
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 26
2.2.4 Tiến trình nghiên cứu ............................................................................... 28
2.2.5 Mô tả biến số ............................................................................................ 35
2.2.6 Xử lý số liệu ............................................................................................. 41
2.3 Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................... 41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 42
3.1 Đặc điểm lâm sàng và phim X-quang ............................................................. 42
3.1.1 Đặc điểm chung........................................................................................ 42
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng trong gãy phức hợp gò má ........................................ 44


iii
3.1.3 Đặc điểm trên phim X-quang trong gãy phức hợp gò má ....................... 45
3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật ............................................................................ 46
3.2.1 Thời gian điều trị ...................................................................................... 46

3.2.2 Kết quả điều trị ......................................................................................... 47
BÀN LUẬN ........................................................................................ 55
4.1 Đặc điểm lâm sàng, X-quang của bệnh nhân gãy phức hợp gò má có chỉ định
kết hợp xương bờ ngồi ổ mắt bằng nẹp vít tự tiêu. ............................................. 55
4.1.1 Đặc điểm chung........................................................................................ 55
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và X-quang ............................................................... 59
4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật của kỹ thuật áp dụng nẹp vít tự tiêu trong kết hợp
xương bờ ngồi ổ mắt ........................................................................................... 67
4.2.1 Điều trị phẫu thuật với nẹp vít tự tiêu ...................................................... 67
4.2.2 Đánh giá cân xứng gò má......................................................................... 71
4.2.3 Đánh giá triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật ........................................ 73
4.2.4 Đánh giá sự lành thương xương ............................................................... 76
4.2.5 Đánh giá kết quả điều trị chung ............................................................... 78
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 79
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... 1
PHỤ LỤC .................................................................................................................... 5


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá khi bệnh nhân phẫu thuật 01 tuần ................................34
Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật 04 tuần. .......................34
Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật 16 tuần ........................35
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dư .................................................................42
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .......................................................43
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gãy xương ....................................44
Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng .................................................................................44
Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể .................................................................................44

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo bên tổn thương ..................................................45
Bảng 3.7 Hình ảnh phim X-quang ...........................................................................45
Bảng 3.8 Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc được phẫu thuật ........................46
Bảng 3.9 Thời gian điều trị sau phẫu thuật ..............................................................46
Bảng 3.10 Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 01 tuần ...............................................47
Bảng 3.11 Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ sau phẫu thuật 01 tuần .....48
Bảng 3.12 Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 04 tuần ...............................................49
Bảng 3.13 Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ sau phẫu thuật 04 tuần .....50
Bảng 3.14 Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 16 tuần ...............................................51
Bảng 3.15 Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ sau phẫu thuật sau phẫu
thuật 16 tuần ..............................................................................................................52
Bảng 3.16 Đánh giá về độ há miệng, chênh lệch đỉnh gò má, khoảng cách hai đầu
xương gãy. .................................................................................................................53
Bảng 3.17 So sánh kết quả giải phẫu với thời gian sau phẫu thuật (01 tuần, 04 tuần
và 16 tuần) (n=26) .....................................................................................................53
Bảng 3.18 So sánh kết quả phục hồi chức năng với thời gian sau phẫu thuật (01
tuần, 0 4 tuần và 16 tuần) (n=26) ..............................................................................54
Bảng 3.19 So sánh kết quả thẩm mỹ với thời gian sau phẫu thuật (01 tuần, 04 tuần
và 16 tuần) (n=26) .....................................................................................................54
Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ gãy phức hợp gò má ở lứa tuổi 18 - 40 tuổi ........................56
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ gãy phức hợp gò má theo giới .............................................57
Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ can thiệp gãy phức hợp gò má trong 02 tuần đầu ...............68
Bảng 4.4 So sánh chênh lệch đỉnh gò má giữa các tuần ..........................................73
Bảng 4.5 Mối liên hệ giữa chức năng với thời gian sau phẫu thuật (01 tuần, 04 tuần
và 16 tuần) (n=26) .....................................................................................................74


v

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Điều trị hở

Open treatment

Điều trị kín

Closed treatment

Đường rạch vành

Coronal insision

Gãy phức hợp gò má

Zygomatic complex fracture

Gãy nguyên khối

Monofragment fracture

Kỹ thuật tự gia cố

Self-reinforcing technique

Nẹp vít tự tiêu

Absorbable plate

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Acid polyglycolic: PGA

Acid polylactide: PLA
Acid poly L lactide co glycolide: PLGA

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................................42
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................................43
Biểu đồ 3.3 Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ sau phẫu thuật 01 tuần. ...48
Biểu đồ 3.4 Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ sau phẫu thuật 04 tuần. ...50
Biểu đồ 3.5 Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ sau phẫu thuật 16 tuần. ...52


vi

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình

Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình

1-1 Xương gị má nhìn thẳng và nghiêng..........................................................3
1-2 Các đường gãy phức hợp gò má .................................................................4
1-3 Ổ mắt trái nhìn trước...................................................................................6
1.4 Các mốc giải phẫu trên phim Water's .........................................................9
1-5 Các đường khảo sát gãy phức hợp gò má trên phim Water’s..................10
1-6 Các mốc giải phẫu trên phim Hirtz ...........................................................11
1-7 Hình ảnh gãy nhát rìu trên phin Hirtz .......................................................12
1-8 Hình ảnh gãy gồ trên phin Hirtz ...............................................................12
1.9 Gãy khu trú bờ ngồi .................................................................................14
1-10 Gãy gị má ngun khối ..........................................................................15

1-11 Sơ đồ phân loại gãy phức hợp gò má......................................................16
1-12 Nắn chỉnh xương gị má qua đường đi cung mày ...............................19
1-13 Đường vào phẫu thuật đuôi cung mày ....................................................19
1-14 Cấu tạo Acid poplylactic ........................................................................21
1-15 Co-polymer với đồng phân D và L .........................................................22
1-16 Co-polymer .............................................................................................22
2-1 Nẹp và vít tự tiêu ......................................................................................26
2-2 Bộ dụng cụ kết hợp xương ........................................................................27
2-3 Nồi làm nóng nẹp ......................................................................................28
2-4 Rạch da theo đường phát hoạ....................................................................30
2-5 Bóc tách bộc lộ ổ gãy. ...............................................................................31
2-6 Nẹp và vít tự tiêu sau khi kết hợp xương..................................................32
2-7 Khâu đóng vết mổ .....................................................................................32
2-8 Đánh giá mức độ biến dạng của xương gò má .........................................36
2.9 Xác định đỉnh gò má ................................................................................38
2-10 Thước chữ T............................................................................................39
2-11: Khoảng cách đỉnh gò má so với phần ngang thước T ...........................39
2-12: Đo khoảng cách hai đầu xương bằng PACS .........................................40
4-1 Bầm tím tại vị tri gị má bị tổn thương .....................................................59
4-2 Bệnh nhân há miệng hạn chế (<40mm) ....................................................60
4-3 Lép gị má. ................................................................................................62
4-4 Dãn rộng tại bờ ngồi ổ mắt .....................................................................63
4-5 Di lệch bậc thang tại bờ ngoài ổ mắt ........................................................64
4-6 Di lệch xoay hướng trước sau (nhóm IIA2) .............................................66
4-7 Di lệch tịnh tiến hướng phân giác (nhóm IIB1)........................................66


vii
Hình 4-8 Di lệch xoay sau (nhóm IIB2a) .................................................................67
Hình 4-9 Đánh giá cân xứng gò má tái khám sau 01 tuần .......................................72

Hình 4-10 Hình ảnh lổ vít đặt sau 01 tuần ...............................................................77


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy phức hợp gò má là chấn thương thường gặp, có tần suất cao trong tổng số
các loại gãy xương vùng hàm mặt. Tại Việt Nam, bệnh lý này chiếm trên 40% trong
số bệnh đến khám và điều trị chấn thương hàm mặt [4]. Điều này do xương gị má
có vị trí nhơ ra trước, nằm giữa khn mặt dẫn đến dễ tiếp xúc với ngoại lực và khi
gãy để lại nhiều di chứng hơn so với các thể gãy xương khác [40]. Ngày nay, với sự
phát triển của các phương tiện giao thông, đặc biệt xe hai bánh có động cơ, chấn
thương hàm mặt nói chung và gãy phức hợp gị má nói riêng ngày càng gia tăng và
phức tạp [1], [2].
Bên cạnh đó, gãy phức hợp gị má là tổn thương có biểu hiện lâm sàng khá
phong phú và phức tạp. Gãy phức hợp này thường liên quan đến nhiều cấu trúc giải
phẫu xương và mô mềm xung quanh. Biểu hiện bệnh là kết quả của sang thương
đồng thời nhiều cấu trúc: ổ mắt, xương hàm trên, xương thái dương, xương bướm,
hệ thống cơ nhai, thần kinh V2 [31]. Ngồi ra, trên hình ảnh x-quang, thể gãy này
thường bị che lấp bởi các cấu trúc xương xung quanh. Do đó, gãy phức hợp gị má
thường khó chẩn đoán, làm cho thầy thuốc dễ bị nhầm lẫn với các sang thương gãy
xương khác của khối mặt.
Về điều trị, phương pháp kết hợp xương bờ ngoài ổ mắt bằng nẹp kim loại
thường hay sử dụng nhất chiếm tỷ lệ 78,6% [13]. Phương pháp này đã mang lại kết
quả khá tốt, giúp xương gò má vào lại khá đúng vị trí giải phẫu ban đầu. Tuy nhiên,
nó vẫn cịn những mặt hạn chế như bệnh nhân phải mất thời gian và kinh phí phẫu
thuật để tháo nẹp, ảnh hưởng đến tâm lý và thẫm mỹ cho người bệnh. Do đó, để
điều trị gãy hàm gị má bằng phương pháp kết hợp xương bờ ngồi ổ mắt thì nẹp vít
tự tiêu được xem là một lựa chọn tốt [4].
Từ những năm 1970 đã có những nghiên cứu trên In vivo và In vitro về hệ

thống nẹp vít tự tiêu trong gãy xương vùng hàm mặt. Vào năm 1998 hệ thống nẹp
vít này đã được sử dụng trong điều trị gãy xương hàm trên, đã đạt được kết quả
tương đối, tuy nhiên cịn nhiều hạn chế như tính tương hợp sinh học thấp và tiêu


2

nhanh [26]. Ngày nay các hệ thống nẹp vít tự tiêu đều mang tính tương hợp sinh
học cao và được sử dụng rộng rãi trong ngành phẫu thuật. Việc sử dụng nẹp vít tự
tiêu trong chấn thương hàm mặt đã mang lại kết quả khá tốt, 96,2% [10]. Ngoài kế
thừa những ưu việt của nẹp kim loại, nẹp vít tự tiêu còn khắc phục được những
nhược điểm của vật liệu khơng tiêu trong q trình phẫu thuật cũng như kết quả
phẫu thuật và sự hài lòng của bệnh nhân [43]. Bên cạnh đó cịn ích lợi khác như là
có thể tạo dạng nẹp phù hợp với xương làm tăng tính chịu lực của bản thân xương,
không sờ thấy sau khi nẹp và vít tiêu và khơng có tính dẫn nhiệt [4]. Nẹp vít tự tiêu
có khả năng thấu quang, điều này thuận lợi cho chẩn đốn hình ảnh sau phẫu thuật
về việc đánh giá lành thương xương.
Ở Việt Nam, nghiên cứu y văn cho tới thời điểm hiện tại có nhiều cơng trình
nghiên cứu điều trị gãy phức hợp gị má, chủ yếu là phẫu thuật kết hợp xương bằng
nẹp vít kim loại, tuy nhiên ít có cơng trình đánh giá điều trị gãy phức hợp gò má
bằng phương pháp kết hợp xương bờ ngồi ổ mắt với nẹp vít tự tiêu. Vì vậy, chúng
tơi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả sử dụng nẹp vít tự tiêu trong điều trị gãy
phức hợp gò má bằng phương pháp kết hợp xương bờ ngoài ổ mắt “nhằm mục
tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu
1- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang của bệnh nhân gãy phức hợp gò má
được điều trị kết hợp xương bờ ngồi ổ mắt bằng nẹp vít tự tiêu.
2- Đánh giá kết quả phẫu thuật của kỹ thuật áp dụng nẹp vít tự tiêu trong kết hợp
xương bờ ngoài ổ mắt.

3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm giải phẫu xương gò má, gãy phức hợp gò má và các cấu trúc
liên quan
1.1.1 Giải phẫu xương gò má
Xương gò má nằm ở hai bên khối xương mặt, tiếp khớp xương hàm trên ở
phía trước, xương trán ở phía trên, xương thái dương ở phía sau ngồi và cánh lớn
xương bướm ở phía sau trong. Mặt trước xương gò má tạo nên phần nhơ trên khối
mặt. Mặt sau xương gị má là hố thái dương.
Phần tiếp khớp xương trán là mỏm trán, cùng với mỏm gị má xương trán tạo
thành bờ ngồi ổ mắt. Mỏm trán xương gò má khá vững chắc và là nơi cố định
xương thích hợp trong điều trị phẫu thuật gãy phức hợp gị má.

Hình 1-1 Xương gị má nhìn thẳng và nghiêng.
(Nguồn: Atlas of Human Anatomy, 2014)
Phần tiếp khớp xương thái dương là mỏm thái dương. Mỏm thái dương tiếp
nối với mỏm gò má xương thái dương tạo thành cung gò má. Phần tiếp khớp xương
hàm trên là mỏm hàm trên, góp phần hình thành bờ dưới ổ mắt ở phía trên và phía
dưới tiếp khớp phần ngồi xương hàm trên. Dọc bờ dưới xương gò má là nơi bám
của cơ cắn. Hướng cơ cắn từ trên xuống dưới và ra sau, góp phần làm di lệch thứ


4

phát xương gò má trong gãy phức hợp gò má. Xương gò má tiếp khớp với cánh lớn
xương bướm qua mào bướm ở mặt sau mỏm trán.
1.1.2 Vị trí các đường gãy xương trong gãy phức hợp gò má.
Theo Trương Mạnh Dũng (2002) [3], trong gãy phức hợp gò má, hầu hết

đường gãy nằm ngồi xương gị má. Khi có cường độ lực lớn, thân xương mới bị
gãy và sẽ có nhiều đường gãy trong trường hợp này. Tùy tình trạng di lệch của thân
xương gò má mà xương gò má sẽ biến dạng lép ở nhiều mức độ khác nhau.
Đường gãy trong gãy phức hợp gị má có thể bao gồm ba đường liên hợp và
một đường độc lập ở cung gò má. Ba đường liên hợp xuất phát từ khe dưới ổ mắt đi
theo hướng trước trong, trên ngồi và dưới.

Hình 1-2 Các đường gãy phức hợp gị má
(Nguồn: )
Đường gãy thứ nhất từ khe dưới ổ mắt hướng lên trên và ra ngoài theo thành
ngoài ổ mắt đến bờ ngồi. Đường gãy thơng thường đi qua vùng nối trán gị má.
Đường gãy có thể nằm trên hoặc dưới đường nối trán gò má trong xương gò má
hoặc xương trán. Đường gãy này có thể lan ra sau đến cánh lớn xương bướm.
Đường gãy thứ hai từ khe dưới ổ mắt chạy dọc theo sàn ổ mắt ra trước đến
bờ dưới ổ mắt. Trên đường đi, đường gãy băng qua kênh dưới ổ mắt và làm tổn


5

thương thần kinh dưới ổ mắt, nhánh của thần kinh hàm trên (V2) gây tê môi trên,
má, cánh mũi và các răng chi phối. Từ bờ dưới ổ mắt, đường gãy tiếp tục đi xuống
phía dưới trong hay phía ngồi lỗ dưới ổ mắt ở mặt trước xoang hàm. Đường gãy vị
trí này đi qua thành trước xoang hàm thấp hoặc cao, rồi vòng ra sau nối với đường
gãy thứ ba. Như vậy, đường này chủ yếu nằm trong xương hàm trên.
Đường gãy thứ ba từ khe dưới ổ mắt đi xuống dưới qua mặt sau xương hàm
trên để nối với đường thứ hai dưới trụ gò má. Trường hợp đường gãy này đi thấp có
thể ảnh hưởng phần xương ổ răng dẫn đến sai khớp cắn.
Đường gãy thứ tư nằm ở cung gị má, hồn tồn trong mỏm gị má xương
thái dương. Đường gãy cung gị má có thể là đường gãy đơn thuần hoặc đường gãy
phối hợp trong gãy phức hợp gò má.

1.1.3 Các cấu trúc giải phẫu liên quan
Xương gị má góp phần lớn trong việc tạo nên đặc điểm khuôn mặt mỗi
người và liên quan với nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng [11].
- Ổ mắt:
Ổ mắt là hốc xương chứa nhãn cầu, tổ chức quanh nhãn cầu và các thành
phần liên quan: mạch máu, thần kinh, cơ vận nhãn và bộ lệ. Ổ mắt có thể xem như
một khối tháp có bốn mặt, hay bốn thành, trục theo hướng sau trong, đỉnh tương
ứng vị trí ống thị giác và đáy chính là đường vào ổ mắt
Thành trên ổ mắt hay trần ổ mắt chủ yếu do mảnh ổ mắt xương trán tạo nên,
trừ một phần nhỏ gần đỉnh ổ mắt tạo nên bởi mặt dưới cánh nhỏ xương bướm. Tại
bờ trên ổ mắt cịn có lỗ trên ròng rọc và lỗ trên ổ mắt cho thần kinh cùng tên đi qua.
Thành ngoài ổ mắt tương đối phẳng, hai xương cấu thành là mặt ổ mắt mỏm
trán xương gò má và mặt ổ mắt cánh lớn xương bướm. Phần sau thành ngoài ổ mắt
phân cách với trần ổ mắt bởi khe trên ổ mắt. Thần kinh vận nhãn chung (III), thần
kinh ròng rọc (IV) và thần kinh vận nhãn ngoài (VI) đi qua phần trong khe trên ổ
mắt. Thần kinh thị và tĩnh mạch mắt đi vào sọ cũng tại phần trong khe trên ổ mắt.
Thành ngoài ổ mắt phân cách với thành dưới bởi khe dưới ổ mắt. Khe dưới ổ mắt
được lấp đầy bởi tổ chức liên kết chứa cơ Muller. Đi qua khe dưới ổ mắt có bó


6

mạch thần kinh dưới ổ mắt, thần kinh gò má và tĩnh mạch nối tĩnh mạch mắt và
đám rối tĩnh mạch chân bướm.

Hình 1-3 Ổ mắt trái nhìn trước
(Nguồn: )
Thành dưới ổ mắt hay sàn ổ mắt cấu thành bởi xương gò má, xương hàm trên
và xương khẩu cái, trong đó xương khẩu cái chỉ chiếm một phần nhỏ hình tam giác
phía sau trong. Rãnh dưới ổ mắt đi trên sàn ổ mắt từ sau ra trước, chứa bó mạch

thần kinh dưới ổ mắt. Sàn ổ mắt là cấu trúc liên quan mật thiết trong gãy phức hợp
gò má.
Thành trong ổ mắt chủ yếu do mỏm trán xương hàm trên hình thành trừ một
phần nhỏ phía trên là xương trán.
- Các cấu trúc thần kinh mạch máu:
Thần kinh dưới ổ mắt: là nhánh tận của thần kinh hàm trên. Tại hố chân
bướm khẩu cái, thần kinh hàm trên đi ngang rồi quặt ra trước vào rãnh dưới ổ mắt,
đổi tên thành thần kinh dưới ổ mắt và thoát khỏi xương hàm trên ở lỗ dưới ổ mắt.
Tại đây thần kinh tỏa ra các nhánh tận: nhánh mi dưới, nhánh mũi ngoài và nhánh
mũi trên. Thần kinh dưới ổ mắt là thần kinh hay bị tổn thương nhất trong gãy phức
hợp gị má với dấu hiệu tê mơi trên, má và cánh mũi


7

Nhánh thái dương và nhánh gò má thần kinh mặt: hai nhánh thần kinh mặt
liên hệ mật thiết trong điều trị gãy phức hợp gò má là nhánh thái dương và nhánh gị
má. Sau khi thốt ra khỏi tuyến mang tai, nhánh thái dương và nhánh gò má thần
kinh mặt đi lên trên và ra trước, bắt chéo cung gò má ở vị trí trước hay sau lồi khớp
xương hàm. Vị trí bắt chéo có biên độ rất rộng nên khả năng tổn thương thần kinh
thái dương là khá cao nếu sử dụng đường rạch vành [10] can thiệp phẫu thuật kết
hợp xương gò má. Nhánh thái dương cho một hay hai nhánh nhỏ, chạy trên cân
nông thái dương.
Động mạch thái dương nông: tiếp tục từ đường đi của động mạch cảnh ngoài
ở hố sau hàm, đi thẳng lên trên băng qua cung gị má ngay trước gờ bình tai. Động
mạch thái dương nông cho hai nhánh bên là động mạch gò má - ổ mắt và động
mạch thái dương giữa rồi phân thành hai nhánh tận là động mạch trán và động mạch
đỉnh.
1.2 Triệu chứng lâm sàng trong gãy phức hợp gò má
1.2.1 Triệu chứng nguyên phát

+ Sưng nề và thâm tím mi mắt
Sưng nề vùng gị má và quanh ổ mắt là dấu hiệu phổ biến với nhiều mức độ khác
nhau tùy thuộc cường độ chấn thương, thời gian chấn thương và cơ địa bệnh nhân.
Sưng nề nhiều nhất vào ngày đầu chấn thương, sau đó giảm dần.
+ Biến dạng gị má
Biến dạng gồm nhiều hình thái khác nhau, gồm biến dạng lép gò má, biến dạng bẹt
gò má, lõm và gồ cung gò má. Trong những ngày đầu, biến dạng được che lấp bởi
sưng nề. Biến dạng gò má và cung gò má chỉ xảy ra khi gãy xương có di lệch. Do
đó, đây là dấu hiệu chẩn đốn xác định gãy phức hợp gị má. Hình thái biến dạng gò
má và cung gò má còn là cơ sở quyết định phương pháp điều trị. Như vậy, biến
dạng xương gò má và cung gò má triệu chứng lâm sàng rất quan trọng trong chẩn
đoán và điều trị gãy phức hợp gò má.


8

+ Gián đoạn và đau chói
Gián đoạn và đau chói bờ dưới và bờ ngoài ổ mắt là dấu hiệu rất có giá trị trong
chẩn đốn gãy phức hợp gị má. Những ngày đầu chấn thương, sưng nề nhiều có thể
gây khó khăn cho việc phát hiện triệu chứng này. Gián đoạn bờ dưới và bờ ngồi ổ
mắt nhiều có thể tạo dấu hiệu bậc thang hay lõm bờ xương khi sờ.
1.2.2 Triệu chứng thứ phát
+ Tụ máu kết mạc
Triệu chứng tụ máu kết mạc phản ánh tổn thương thành hốc mắt. Dấu hiệu tụ máu
kết mạc thường phối hợp dấu hiệu thâm tím mi mắt.
+ Song thị
Song thị xảy ra có thể do kẹt cơ vào đường gãy, tổn thương cơ hay tổn thương thần
kinh vận nhãn hay lệch nhãn cầu.
+ Chảy máu mũi
Nguyên nhân chảy máu mũi có thể là do rách niêm mạc xoang, tổn thương động

mạch hàm hay các nhánh bên động mạch hàm.
+ Tổn thương thần kinh
Tất cả những thần kinh ngoại vi có liên quan đến ổ mắt và nhãn cầu như II, III, IV,
V và VI đều có thể tổn thương trong gãy phức hợp gị má. Thần kinh hàm trên V2
có nhánh thần kinh dưới ổ mắt thường bị tổn thương nhất.
+ Sai khớp cắn
Một số trường hợp gãy phức hợp gò má có đường gãy đi thấp về phía xương ổ răng
vùng răng cối, có thể làm phần xương ổ răng này di lệch dẫn đến sai khớp cắn.
+ Há miệng hạn chế
Có thể do cản trở cơ học, hay tổn thương cơ cắn hoặc cơ thái dương.
1.3 Đặc diểm X-quang trong gãy phức hợp gò má
Phim X-quang sử dụng trong khảo sát gãy phức hợp gò má gồm phim qui ước là
phim Water’s và Hirtz
- Hình ảnh chẩn đốn trên phim Water’s


9

Phim Water’s chủ yếu khảo sát chấn thương tầng mặt giữa. Có thể xác định được
những cấu trúc sau:
1. Xoang trán

7. Bờ dưới ổ mắt

2. Xương mũi, vách mũi

8. Xoang hàm trên

3. Các xoang sàng trước

9. Cung tiếp

4. Mỏm gò má xương trán

10. Thành ngoài xoang hàm

5. Mỏm trán xương gò má

11. Mỏm vẹt xương hàm dưới

6. Đường khớp trán gị má

12. Xương hàm dưới vùng cằm, góc hàm

Hình 1.4 Các mốc giải phẫu trên phim Water's
(Nguồn: số thứ tự 01, phụ lục 03)
Trong gãy phức hợp gò má chẩn đốn xác định chủ yếu dựa trên ba đường chính
sau:
+ Đường hàm trên
Bắt đầu từ khớp thái dương hàm, chạy dọc bờ dưới cung gò má, ra trước dọc theo
thành ngoài xương hàm. Khảo sát trên phim thấy được:
 Gãy hay di lệch cung gò má.


10

 Gián đoạn vùng nối hàm gò má.
 Gãy thành ngồi xoang hàm.
 Gãy thân xương gị má.
+ Đường gị má

Bắt đầu từ đường nối trán gò má, chạy dọc bờ ngồi mỏm trán và bờ trên cung gị
má, ra sau đến khớp thái dương hàm. Khảo sát trên phim thấy được:
 Gãy hay di lệch mỏm trán xương gò má.
 Dãn rộng vùng nối trán gò má.
 Gãy hay di lệch thân xương gị má, cung gị má.

Hình 1-5 Các đường khảo sát gãy phức hợp gò má
trên phim Water’s.
(Nguồn: số thứ tự 02, phụ lục 03)
+ Đường ổ mắt
Bắt đầu từ điểm Nasion chạy dọc bờ trong, xuống bờ dưới và lên bờ ngoài ổ mắt,
đến đường nối trán gò má. Khảo sát trên phim thấy được:
 Gãy hay di lệch mỏm trán xương gò má.
 Gãy hay di lệch thân xương gò má, cung gò má.
 Gãy bờ dưới ổ mắt.
 Gãy vụn sàn ổ mắt.


11

Ngồi ba đường chính nêu trên, các hình ảnh chẩn đoán khác cần đánh giá thêm
như: xoang trán, bờ trên ổ mắt, xương mũi, vách mũi và nhất là xoang hàm.
+ Xoang hàm
 Hình ảnh cản quang mờ đặc xoang hàm do máu tụ.
 Các đường cản quang thành xoang hàm hoặc nhơ vào trong
xoang hàm.
 Sự chênh lệch kích thước theo chiều dọc và ngang của xoang
hàm hai bên do sự di lệch của xương gò má.
 Răng gãy lọt vào xoang hàm.
- Hình ảnh chẩn đốn trên phim Hirtz: có thể xác định được một số cấu trúc

1. Xương gò má.
2. Cung tiếp.
3. Xương thái dương.
4. Xương hàm dưới.
5. Lồi cầu.

Hình 1-6 Các mốc giải phẫu trên phim Hirtz
(Nguồn: số thứ tự 03, phụ lục 03)
Trong gãy phức hợp gị má, phim Hirtz khảo sát các hình thái di lệch cung gò má và
thân xương gò má trên bình diện ngang. Mặc dù khơng cung cấp nhiều chi tiết như
trong phim Water's, nhưng phim Hirtz là phim quan trọng trong đánh giá các hình
thái di lệch của xương gò má và cung gò má.


12

- Hình ảnh gãy cung gị má kiểu nhát rìu (Hình 1.7), gãy chồng ngắn cung gị
má, gãy gồ cung gị má (Hình 1.8).
- Hình ảnh di lệch xoay hay tịnh tiến xương gị má.

Hình 1-7 Hình ảnh gãy nhát rìu trên phin Hirtz
(Nguồn: số thứ tự 04, phụ lục 03)

Hình 1-8 Hình ảnh gãy gồ trên phin Hirtz
(Nguồn: số thứ tự 05, phụ lục 03)
1.4 Phân loại gãy phức hợp gị má
Gãy phức hợp gị má có lẽ là dạng gãy xương phức tạp nhất trong gãy xương hàm
mặt. Tính chất phức tạp này thể hiện qua các phân loại rất phong phú và đa dạng
[10]. Cho đến nay y văn đã trình bày hàng chục phân loại gãy gò má khác nhau.

13

Trong phần này, một số phân loại tiêu biểu được trình bày như sau:
1.4.1 Phân loại Knight và North
Phân loại của Knight và North năm 1961 [28], dựa trên chiều thế phim
Water’s, chia gãy phức hợp gò má làm sáu nhóm và bốn phân nhóm phụ:
- Nhóm I: Gãy khơng di lệch
- Nhóm II: Gãy di lệch cung gị má đơn thuần
- Nhóm III: Gãy di lệch tịnh tiến
- Nhóm IV: Gãy di lệch xoay trong có hai phân nhóm phụ
+ Nhóm IV A: Di lệch xoay quanh gị má
+ Nhóm IV B: Di lệch xoay quanh đường khớp trán gị má
- Nhóm V: Gãy di lệch xoay ngồi, có hai phân nhóm phụ
+ Nhóm V A: Di lệch xung quanh gị má
+ Nhóm V B: Di lệch xoay quanh đường khớp trán gị má
- Nhóm VI: Các trường hợp có những đường gãy phụ qua thân xương gị má
Phân loại Knight và North được rất nhiều người sử dụng. Tuy nhiên, trong
phân loại này, tác giả không đưa chỉ định điều trị cho từng nhóm. Liên quan giữa
triệu chứng lâm sàng với từng nhóm cũng khơng xác định rõ. Tổn thương ổ mắt
cũng không được đề cập. Tuy nhiên phân loại này có ưu điểm là khá đơn giản, dựa
vào giải phẫu đường gãy và đánh giá di lệch theo trục đứng thông qua phim
Water’s, là phim thông thường dễ áp dụng lâm sàng.
1.4.2 Phân loại Rowe và Killey
Rowe và Killey (1968) [36] đề nghị một phân loại chi tiết hơn với 8 nhóm và
7 phân nhóm phụ:
- Nhóm I: Gãy khơng di lệch
- Nhóm II: Gãy cung gị má đơn thuần
- Nhóm III: Gãy xoay quanh trục đứng gồm hai phân nhóm phụ
+ Nhóm IIIA: Xoay vào trong

+ Nhóm IIIB: Xoay ra ngồi
- Nhóm IV: Gãy xoay quanh trục ngang, gồm 2 phân nhóm phụ
+ Nhóm IVA: Xoay vào trong
+ Nhóm IVB: Xoay ra ngồi


14

- Nhóm V: Gãy di lệch tịnh tiến, gồm 3 phân nhóm phụ
+ Nhóm VA: Di lệch vào trong
+ Nhóm VB: Di lệch xuống dưới
+ Nhóm VC: Di lệch ra ngồi
- Nhóm VI: Di lệch sàn ổ mắt, gồm hai phân nhóm phụ
+ Nhóm VIA: Di lệch xuống dưới
+ Nhóm VIB: Di lệch lên trên
- Nhóm VII: Gãy thành ổ mắt di lệch
- Nhóm VIII: Gãy vụn.
1.4.3 Phân loại Markus Zingg
Markus Zingg (1992) [38] đề nghị phân loại gãy phức hợp gị má dựa trên cơ
chế chấn
thương, trong đó chủ yếu là cường độ lực. Trên cơ sở cùng cường độ lực, chia gãy
hàm gị má làm ba nhóm:
- Nhóm A: Gãy khu trú.
Nhóm này do lực với cường độ thấp, xương chỉ gãy khu trú ở cung gò má (A1), bờ
ngoài ổ mắt (A2) hay bờ dưới ổ mắt (A3). Trong nhóm này, khơng có tình trạng di
lệch xương gò má do các trụ còn lại của xương gò má hồn tồn bình thường. Chỉ
định điều trị là nắn kín hoặc kết hợp xương tại chỗ.

Hình 1.9 Gãy khu trú bờ ngoài
(Nguồn: Zingg M., Laedrack K., Chen J et al, 1992)

15

Hình 1-10 Gãy gị má ngun khối
(Nguồn: Zingg M., Laedrack K., Chen J et al, 1992)
- Nhóm B: Gãy nguyên khối
Trường hợp này do lực chấn thương với cường độ trung bình. Do đó kiểu gãy này
cịn gọi là kiểu gãy bốn trụ (trụ gò má - trán, gò má - hàm, gò má - thái dương và gò
má cánh lớn xương bướm), các trụ này đều gãy. Trong nhóm B này thân xương gò
má vẫn nguyên vẹn nên được gọi là gãy gò má nguyên khối. Chỉ định điều trị nắn
kín hay nắn hở.
- Nhóm C: Gãy nhiều mảnh
Trường hợp này là do lực với cường độ lớn, gãy làm nhiều mảnh trong đó có đường
gãy qua thân xương, chỉ định điều trị là nắn hở. Phân loại và chỉ định điều trị theo
Markus Zingg vẫn chưa đi vào cụ thể. Như trong trường hợp nhóm B, khi nào chọn
đường vào phẫu thuật trong miệng, khi nào ngoài mặt vẫn chưa xác định rõ ràng.
1.4.4 Phân loại Irfan Ozyazgan
Phân loại này do tác giả đề nghị 2007 [34], có thêm những phân nhóm chi
tiết gãy cung gị má mà các tác giả trước chưa đề cập.
Nhóm I: Gãy cung gị má đơn thuần
Nhóm IA: Gãy cung gị má hai đường
Nhóm IB: Gãy cung gị má nhiều hơn hai đường


16

Trong nhóm IA được chỉ định nắn kín và cố định ngồi, nhóm IB được chỉ
định nắn kín qua đường Gillies đối với gãy kiểu nhát rìu và nắn hở qua đường thái
dương với kiểu di lệch khác.

Nhóm II: Gãy cung gị má phối hợp
Nhóm IIA: Chỉ có một đường gãy cung gị má
Nhóm IIB: Nhiều đường gãy cung gị má
Trong nhóm IIA cố định gián tiếp cung gị má qua các vị trí bờ ngồi ổ mắt
hay bờ dưới ổ mắt, nhóm IIB có thể can thiệp nắn kín hay nắn hở và cố định nẹp sử
dụng đường rạch thái dương.
Phân loại và chỉ định của Ozyazgan rõ ràng và cụ thể, nhưng chỉ dành cho
phần gãy cung gò má, chưa đáp ứng được yêu cầu của gãy phức hợp gị má với
nhiều phân nhóm lâm sàng hơn.
1.4.5 Phân loại Trần Ngọc Quảng Phi
Trần Ngọc Quảng Phi 2011 [10] đưa ra phân loại dựa trên cơ sở cơ chế chấn
thương, hình thái di lệch và đặc điểm lâm sàng. Về cơ chế chấn thương, hướng lực
và cường độ lực là hai yếu tố chính làm nền tảng cho phân loại.
- Dựa trên cường độ lực, gãy phức hợp gò má được chia làm ba nhóm:
Nhóm I: Gãy khơng di lệch.
Nhóm II: Gãy di lệch.
Nhóm III: Gãy vụn.

Hình 1-11 Sơ đồ phân loại gãy phức hợp gò má
(Nguồn: Trần Ngọc Quảng Phi, Gãy phức hợp gò má: Từ phân loại đến điều trị, 2011)