Khảo sát việc kê đơn các thuốc hướng tâm thần cho bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện tâm thần trung ương biên hòa bằng tiêu chuẩn stopp start và chỉ số apid
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (743.84 KB, 88 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
TRẦN THỊ HƯƠNG
KHẢO SÁT VIỆC KÊ ĐƠN CÁC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN
CHO BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN
TRUNG ƯƠNG - BIÊN HÒA BẰNG TIÊU CHUẨN
STOPP/START VÀ CHỈ SỐ APID
Luận văn Thạc sĩ Dược học
Thành phố Hồ Chí Minh - 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
TRẦN THỊ HƯƠNG
KHẢO SÁT VIỆC KÊ ĐƠN CÁC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN
CHO BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN
TRUNG ƯƠNG - BIÊN HÒA BẰNG TIÊU CHUẨN
STOPP/START VÀ CHỈ SỐ APID
Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã số: 8720205
Luận văn Thạc sĩ Dược học
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN NHƯ HỒ
Thành phố Hồ Chí Minh – 2019
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
1
KHẢO SÁT VIỆC KÊ ĐƠN CÁC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN CHO
BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG BIÊN HÒA BẰNG TIÊU CHUẨN STOPP/START VÀ CHỈ SỐ APID
TÓM TẮT
Mở đầu: Bệnh nhân cao tuổi đối mặt với nguy cơ cao gặp phải các tác dụng
không mong muốn nghiêm trọng của thuốc hướng tâm thần. Tần suất xảy ra các
phản ứng có hại do thuốc liên quan mật thiết với việc “Kê đơn có khả năng không
hợp lý” (Potentially Inappropriate Prescribing - PIP). Do đó, việc phát hiện các
PIP nhằm có kế hoạch kiểm soát, ngăn chặn PIP là yêu cầu cấp thiết giúp đảm bảo
tính an tồn và hiệu quả trong trị liệu khi sử dụng các thuốc hướng tâm thần trên
đối tượng bệnh nhân cao tuổi.
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ xảy ra PIP từ các đơn thuốc nội trú tại Bệnh viện Tâm
thần trung ương 2 Biên Hòa – Đồng Nai dựa trên tiêu chuẩn STOPP/START và chỉ
số APID, khảo sát các yếu tố liên quan đến việc xảy ra PIP.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được
thực hiện trên hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân được chỉ định sử dụng ít nhất
một thuốc hướng tâm thần tại các khoa bệnh nội trú Bệnh viện Tâm thần trung
ương 2 Biên Hòa - Đồng Nai từ 1/2017 đến tháng 4/2019. Tính hợp lý của việc sử
dụng thuốc được xác định dựa trên bộ tiêu chuẩn STOPP/START phiên bản 2 năm
2014 và chỉ số APID.
Kết quả: Có 411 hồ sơ bệnh án được khảo sát. Dựa trên tiêu chuẩn
STOPP/START 2014, có 74 HSBA gặp phải ít nhất 1 PIP liên quan đến thuốc
hướng tâm thần (chiếm tỷ lệ 18%) với tổng số 91 PIM và khơng có PPO nào được
phát hiện. Trong số các PIM, 27,4% trường hợp thuốc được kê mà khơng có chỉ
định được chấp thuận dựa trên y học chứng cứ. Thuốc thường được kê đơn không
phù hợp nhất là phenothiazin, được chỉ định điều trị đầu tay trong khi có nhiều thay
thế an toàn và hiệu quả hơn (chiếm tỷ lệ 24%). Nguy cơ kê đơn không phù hợp tăng
lên khoảng 1,3 lần theo số lượng thuốc được kê đơn (Odds ratio - OR 1,3, 95%
khoảng tin cậy 1,13-1,50). Các đặc điểm của bệnh nhân gồm giới tính, tuổi, chỉ số
bệnh mắc kèm Charlson và các đặc điểm của bác sĩ điều trị gồm giới tính, tuổi,
trình độ khơng liên quan có ý nghĩa thống kê đến việc xảy ra PIP.
Đánh giá theo tiêu chuẩn APID, điểm tổng APID trung bình cho tất cả 411
HSBA là 8,15±6,12, dao động từ 0 đến 31 điểm, có 328 HSBA được phát hiện chưa
hồn toàn hợp lý (chiếm tỷ lệ 79,8%). Số lượng thuốc được kê đơn (p<0,001) có
liên quan mang ý nghĩa thống kê đến việc tăng tỷ lệ xảy ra PIP. Các đặc điểm liên
quan đến bệnh nhân gồm giới tính, tuổi, chỉ số bệnh mắc kèm Charlson và các đặc
điểm của bác sĩ điều trị gồm giới tính, tuổi, trình độ khơng liên quan có ý nghĩa
thống kê đến việc xảy ra PIP.;
Kết luận: Nghiên cứu cho thấy việc kê đơn thuốc hướng thần cho người cao
tuổi vẫn chưa hoàn toàn phù hợp theo tiêu chuẩn STOPP/START 2014 và chỉ số
APID. Số lượng thuốc được kê có liên quan đến nguy cơ tăng tỷ lệ xảy ra PIP. Cần
có các biện pháp thích hợp để giảm thiểu việc kê đơn thuốc hướng tâm thần không
phù hợp cho người cao tuổi, như hạn chế sử dụng các thuốc điều trị không cần thiết
và cân nhắc tính hiệu quả và an tồn khi lựa chọn thuốc đầu tay.
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
2
Từ khóa: Thuốc hướng tâm thần, kê đơn không hợp lý, tiêu chuẩn
STOPP/START, chỉ số APID
ABSTRACT
INAPPROPRIATE PRESCRIBING OF ANTIPSYCHOTIC DRUGS IN ELDERLY
PATIENTS AT CENTRAL PSYCHIATRY HOSPITAL USING STOPP / START
CRITERIA AND APID INDEX
SUMMARY
Introduction: Elderly patients face a high risk of serious adverse drug
reactions because of psychotropic medications. The frequency of drug-related
side effects related to potentially inappropriate prescribing (PIP). PIP control
and prevention for optimal drug prescribing are urgent requirements to ensure
safety and effectiveness in drug treatment with antipsychotic agents in elderly
patients.
Objective: To determine the rate of PIP from inpatient prescriptions at a
central mental hospital using STOPP / START criteria and APID criteria; to
evaluate factors related to the occurrence of PIP.
Subjects and research methods: A descriptive cross-sectional study was
performed on medical records having at least one psychotropic drug. We
included medical records of patients from Bien Hoa Central Psychiatry 2
Hospital of Dong Nai province, hospitalized from 2017 January to 2019 April.
The rationality of drug use is determined based on the STOPP/START criteria
for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 (2014) and
APID criteria.
Results: There were 411 medical records included in the study. Based on
STOPP/START criteria, 74 records (18%) satisfied at least one STOPP criterion
in the prescription of central nervous system and psychotropic drugs with a
total of 91 PIMs and no PPO. Of all, 27.4% were prescribed drugs without an
evidence-based clinical indication. Phenothiazines were the most common
inappropriately prescribed drugs as first-line treatment despite safer and more
efficacious alternatives (23.9%). The number of drugs per prescriptions was
related to the risk of inappropriate prescribing (OR = 1.30, 95% CI 1.13-1.50).
No statistically significant association was found for patient characteristics
(gender, age, Charlson comorbidity index) or physician characteristics (age,
gender, and qualification).
With APID index, the mean APID sum score for all 411 records was 8.15 ±
6.12, ranging from 0 to 31. A number of 328 records (79.8%) were found to
have at least one PIP. There were statistically significant associations between
the number of medications prescribed with the risk of PIP.
Conclusions: The study showed that there is still room for improvement in
the prescribing practice of antipsychotics for elderly patients. Moreover,
patients having more drugs prescribed were more prone to the risk of PIP.
Interventions should be implemented to reduce the number of inappropriate
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
3
prescriptions in the elderly, such as a restriction of unnecessary drug use or
consideration of safety and efficacy of first-line treatment drugs.
Key words: psychotropic medications, inappropriate prescribing,
STOPP/START criteria, APID index
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
4
LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi. Các số liệu, kết quả trong báo
cáo là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Trần Thị Hương
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
5
LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến giảng viên hướng dẫn trực tiếp
là cô TS. Nguyễn Như Hồ. Ngay từ những ngày đầu tiên, cơ ln nhiệt tình hỗ trợ
giúp em định hướng đề tài, trong suốt quá trình đề tài được hồn thiện cơ ln theo
sát để truyền đạt cho em nhiều kiến thức quý báu về cả kỹ năng nghiên cứu lẫn
chuyên môn, tận tâm giúp em chỉnh sửa từng sai sót nhỏ trong bài luận văn báo cáo.
Thầy cô hướng dẫn không chỉ là người xây dựng nền tảng, bảo ban hướng dẫn mà
còn là tấm gương lớn để chúng em có được động lực theo đuổi đam mê nghiên cứu.
Nếu khơng có các thầy cơ chúng em không thể đạt được những kết quả nhất định ở
hiện tại.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám Đốc cùng các anh chị công tác tại
trung tâm tư liệu và phòng lưu trữ Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 Biên Hòa Đồng Nai đã tạo điều kiện tốt nhất để em thực hiện đề tài tại bệnh viện.
Cuối cùng, em xin cảm ơn Ban lãnh đạo Khoa Dược - Đại học Lạc Hồng là cơ quan
em hiện công tác cùng các bạn, các anh chị đồng nghiệp đã luôn quan tâm và hỗ trợ
em trong quá trình thực hiện đề tài. Con cảm ơn cha mẹ đã luôn là chỗ dựa tinh thần
lớn lao, đã ln động viên và khích lệ con cố gắng.
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
6
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN..................................................................................................IV
LỜI CẢM ƠN.........................................................................................................V
MỤC LỤC.............................................................................................................VI
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................................IX
DANH MỤC BẢNG..............................................................................................XI
CHƯƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................1
CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN...................................................................................3
2.1. Tổng quan về các bệnh lý rối loạn tâm thần....................................................3
2.1.1. Định nghĩa các bệnh lý rối loạn tâm thần.................................................3
2.1.2. Thuốc sử dụng cho các bệnh lý rối loạn tâm thần.....................................4
2.2. PIP và các công cụ đánh giá PIP trên người cao tuổi....................................11
2.2.1. Kê đơn có khả năng không hợp lý (PIP).................................................11
2.2.2. Các công cụ đánh giá PIM trên người cao tuổi.......................................11
2.3. Tổng quan về tiêu chuẩn STOPP/START.....................................................14
2.4. Tổng quan về chỉ số bất hợp lý kê đơn thuốc hướng tâm thần (APID).........20
2.4.1. Chỉ số kê đơn hợp lý – MAI...................................................................20
2.4.1.3. So sánh tiêu chuẩn MAI với những tiêu chuẩn khác...........................22
2.4.2. Chỉ số bất hợp lý kê đơn thuốc hướng tâm thần (APID)........................22
CHƯƠNG 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................25
3.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................25
3.1.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................25
3.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu..............................................................................25
3.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................25
3.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................25
3.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................25
3.2.2. Cỡ mẫu...................................................................................................25
3.2.3. Giai đoạn nghiên cứu thử.......................................................................25
3.2.4. Giai đoạn nghiên cứu chính thức............................................................26
3.2.5. Các biến số của nghiên cứu....................................................................29
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
7
3.3. Xử lý và trình bày số liệu..............................................................................30
CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................31
4.1. Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc hướng tâm thần trên bệnh nhân cao tuổi. .31
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.....................................31
4.1.2. Đặc điểm phân bố bệnh lý trong nghiên cứu..........................................31
4.1.3. Đặc điểm về các thuốc hướng tâm thần được kê đơn.............................32
4.1.4. Đặc điểm về bác sĩ điều trị.....................................................................34
4.2. Kết quả phát hiện PIP dựa trên bộ tiêu chuẩn STOPP/START 2014 và chỉ số
APID.................................................................................................................... 35
4.2.1. Kết quả phát hiện PIP dựa trên bộ tiêu chuẩn STOPP/START 2014......35
4.2.2. Kết quả phát hiện PIP dựa trên bộ tiêu chuẩn APID...............................38
4.3. Các yếu tố liên quan đến khả năng xảy ra PIP..............................................44
4.3.1. Các yếu tố liên quan đến khả năng xảy ra PIP theo tiêu chuẩn
STOPP/START.................................................................................................44
4.3.2. Các yếu tố liên quan đến khả năng xảy ra PIP theo tiêu chuẩn APID.....45
CHƯƠNG 5. BÀN LUẬN.....................................................................................46
5.1. Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc hướng tâm thần trên bệnh nhân cao tuổi. .46
5.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân.........................................................................46
5.1.2. Đặc điểm của bệnh lý tâm thần được chẩn đoán....................................48
5.1.3. Đặc điểm các thuốc hướng tâm thần được kê đơn..................................49
5.1.4. Đặc điểm bác sĩ điều trị..........................................................................51
5.2. Kết quả phát hiện PIP dựa trên bộ tiêu chuẩn STOPP/START 2014 và chỉ số
APID.................................................................................................................... 51
5.2.1. Kết quả phát hiện PIP theo tiêu chuẩn STOPP/START 2014.................51
5.2.2. Kết quả phát hiện PIP theo tiêu chuẩn APID..........................................53
5.3. Các yếu tố liên quan đến khả năng xảy ra PIP..............................................58
5.3.1. Các yếu tố liên quan đến khả năng xảy ra PIP theo tiêu chuẩn
STOPP/START.................................................................................................58
5.3.2. Các yếu tố liên quan đến khả năng xảy ra PIP theo tiêu chuẩn APID.....59
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
8
CHƯƠNG 6. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ.............................................................60
6.1. Kết luận.........................................................................................................60
6.2. Hạn chế.........................................................................................................61
6.3. Đề nghị.........................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................1
PHỤ LỤC...............................................................................................................10
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
9
Chữ viết tắt
Tiếng Anh
Tiếng Việt
ACEI
Angiotensin Converting Enzyme
Thuốc ức chế men chuyển
ATC3
Inhibitor
Anatomical therapeutic chemical
Phân loại hóa chất trong giải
phẫu và điều trị 3
ALT
classification three
Alanine transaminase
APID index
Appropriate psychotropic drugs
Chỉ số phù hợp về sử dụng
use in dementia index
thuốc hướng tâm thần ở bệnh
nhân sa sút trí tuệ
AST
BZD
CCB
CCI
DSM
Aspartate transaminase
Benzodiazepin
Calcium channel blocker
Charlson comorbidity index
Diagnostic and statistical manual
Chẹn kênh calci
Chỉ số bệnh mắc kèm Charlson
Cẩm nang chẩn đoán và thống
of mental disorders
kê các rối loạn tâm thần
Acid gamma - aminobutyric
International classification of
Acid gamma - aminobutyric
Hồ sơ bệnh án
Phân loại quốc tế về bệnh tật
PIM
diseases
Potentially inappropriate
Thuốc được kê đơn có thể
PIP
medications
Potentially inappropriate
khơng hợp lý
Kê đơn có khả năng khơng hợp
PPO
MAI
MAOI
prescribing
Potential prescribing omissions
Medication appropriateness index
Monoamine oxidase inhibitor
lý
Thiếu sót trong điều trị
Chỉ số phù hợp về thuốc
Chất ức chế monoamine
MDD
NSAID
Major depressive disorder
Non Steroid Antiinflammatory
oxidase
Trầm cảm
Thuốc kháng viêm không
NMDA
OCD
PD
SmPC
Drug
N - methyl - D - aspartate
Obsessive - compulsive disorder
Psychotropic drug
Summary of product
SNRI
characteristic
Selected norepinephrin reuptake
GABA
HSBA
ICD
.
steroid
Rối loạn ám ảnh bắt buộc
Thuốc hướng tâm thần
Tóm tắt các đặc tính của thuốc
Ức chế tái thu hồi serotonin
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
10
inhibitor
norepinephrine
SSRI
Selected serotonin reuptake
Ức chế tái thu hồi chọn lọc
START
inhibitor
Screening tool to alert to the right
serotonin
Công cụ sàng lọc cảnh báo bác
STOPP
treatment
Screening tool of older people's
sĩ điều trị đúng
Công cụ sàng lọc kê đơn không
potentially inappropriate
Hợp lý ở người cao tuổi
prescriptions
Tricyclic antidepressant
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng
TCA
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
11
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2:1: Các thuốc trị lo âu.....................................................................................5
Bảng 2:2: Một số thuốc sử dụng cho các bệnh lý rối loạn tâm thần trong nghiên cứu
........................................................................................................................... 7
Bảng 2:3: Các tiêu chuẩn rõ ràng thông dụng nhất hiện nay giúp phát hiện thuốc có
khả năng khơng phù hợp [56]...........................................................................12
Bảng 2:4: Các tiêu chuẩn STOPP (2014) được áp dụng vào nghiên cứu hiện tại....15
Bảng 2:5: Tiêu chuẩn START (2014) phần C thuốc tác động trên hệ thần kinh trung
ương................................................................................................................. 17
Bảng 2:6: Tóm tắt một số nghiên cứu ứng dụng tiêu chuẩn STOPP/START...........18
Bảng 2:7: Chỉ số kê đơn hợp lý – MAI....................................................................21
Bảng 2:8: Tiêu chuẩn APID.....................................................................................23
Bảng 3:1: Quy tắc tính điểm chung cho thuốc hướng tâm thần và thời gian kiểm tra
hồ sơ y tế cho mỗi tiêu chí trong bộ tiêu chuẩn APID......................................28
Bảng 3:2: Phân loại mức độ lọc cầu thận theo KDIGO 2012..................................29
Bảng 4:1: Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu.............................................31
Bảng 4:2: Đặc điểm phân bố bệnh lý.......................................................................32
Bảng 4:3: Đặc điểm về thuốc hướng tâm thần được kê đơn trong nghiên cứu........33
Bảng 4:4: Đặc điểm phân bố số lượng thuốc sử dụng.............................................34
Bảng 4:5: Đặc điểm bác sĩ điều trị...........................................................................34
Bảng 4:6: Tỷ lệ xảy ra PIM dựa trên tiêu chuẩn STOPP 2014.................................35
Bảng 4:7: Số lượng các PIM theo từng tiêu chí theo STOPP 2014 (n = 91 PIM)....36
Bảng 4:8: Tỷ lệ PIP tính theo từng tiêu chí theo tiêu chuẩn APID trên 411 HSBA. 38
Bảng 4:9: Chỉ định không hợp lý.............................................................................38
Bảng 4:10: Tương tác thuốc....................................................................................39
Bảng 4:11: Tương tác thuốc - bệnh lý.....................................................................42
Bảng 4:12: Đặc điểm tiêu chí “lặp thuốc”...............................................................42
Bảng 4:13: Bảng tính điểm sai sót kê đơn theo tiêu chí APID.................................43
Bảng 4:14: Các yếu tố liên quan đến khả năng xảy ra PIP theo tiêu chuẩn
STOPP/START................................................................................................44
Bảng 4:15: Các yếu tố liên quan đến khả năng xảy ra sai sót kê đơn theo tiêu chuẩn
APID................................................................................................................45
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
1
CHƯƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Các thuốc hướng tâm thần như thuốc giải lo âu, thuốc ngủ, thuốc chống trầm cảm
và thuốc chống loạn thần thường xuyên được kê đơn cho đối tượng bệnh nhân cao
tuổi để điều chỉnh những triệu chứng rối loạn tâm thần và hành vi thường gặp ở
nhóm bệnh nhân này như mất ngủ, lo âu, rối loạn hành vi do sa sút trí tuệ... [32],
[44]. Người cao tuổi gặp phải các vấn đề về sức khỏe tâm thần cao hơn hẳn so với
các nhóm bệnh nhân khác [79]. Theo nghiên cứu của Linjakumpu T. (2002) tại Phần
Lan, cứ bốn người trên 64 tuổi thì có một người sử dụng ít nhất một loại thuốc
hướng tâm thần [45]. Tương tự, theo kết quả một cuộc khảo sát toàn quốc tiến hành
tại Hoa Kỳ, 14,5% người cao tuổi tại nước này gặp phải một hoặc nhiều hơn các rối
loạn tâm thần và hành vi [65].
Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng rõ ràng về tác dụng phụ nghiêm trọng của việc sử
dụng thuốc hướng tâm thần, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi với tình
trạng đa bệnh lý, phối hợp nhiều phương pháp trị liệu phức tạp và có sự thay đổi về
dược động, dược lực học của thuốc [16],[29],[78]. Thuốc chống loạn thần được
chứng minh gây ra triệu chứng ngoại tháp, tăng nguy cơ té ngã, đột quỵ và tử vong
[13],[87]. Thuốc an thần giải lo âu gây buồn ngủ, tăng nguy cơ té ngã [85]. Bệnh
nhân cao tuổi nhạy cảm và dễ bị tổn thương hơn khi gặp tác dụng phụ do thuốc,
tiềm ẩn nguy cơ cao dẫn đến tử vong.
Tần suất xảy ra tác dụng phụ do thuốc liên quan mật thiết với “Kê đơn có thể khơng
hợp lý” (Potentially inappropriate prescribing – PIP) [11]. Hơn nữa, can thiệp bằng
thuốc là hướng trị liệu chính đối với các triệu chứng rối loạn tâm thần [72]. Chính vì
vậy việc kiểm sốt, ngăn chặn PIP, đảm bảo tính hợp lý tối ưu trong kê đơn là yêu
cầu cấp thiết nhằm đảm bảo tính an tồn và hiệu quả trong trị liệu khi sử dụng các
thuốc hướng tâm thần trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi.
Trong nỗ lực gia tăng tính an tồn và hợp lý khi kê đơn, nhiều tiêu chuẩn để sàng
lọc, phát hiện PIP đã được phát triển trên thế giới [34],[50]. Các tiêu chuẩn này dựa
trên các đánh giá lâm sàng (tiêu chuẩn ngầm định - implicit criteria) hoặc dựa các
bộ tiêu chuẩn đã được ấn định trước (tiêu chuẩn cụ thể - explicit criteria). Tiêu
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
2
chuẩn STOPP/START là tiêu chuẩn cụ thể được sử dụng phổ biến hiện nay. Tiêu
chuẩn cụ thể dễ dàng được áp dụng do cần rất hạn chế hoặc không cần các đánh giá
lâm sàng. Tuy nhiên tiêu chuẩn này không đo lường được sự phức tạp của nhiều
bệnh phối hợp hay gặp ở bệnh nhân cao tuổi, không xét đến khả năng đáp ứng với
thuốc của từng trường hợp bệnh nhân cụ thể hay cân nhắc đến các thuốc đã thất bại
trong điều trị cho bệnh nhân trước đó [60]. Trong các tiêu chuẩn ngầm định, “Chỉ số
phù hợp về thuốc” (Medication appropriateness index - MAI) là tiêu chuẩn được sử
dụng phổ biến nhất để điều chỉnh việc kê đơn [75]. “Chỉ số phù hợp về sử dụng
thuốc hướng tâm thần ở bệnh nhân sa sút trí tuệ” (Appropriate Psychotropic drugs
use In Dementia index - APID index) là một chỉ số đáng tin cậy và hợp lệ được phát
triển từ tiêu chuẩn MAI, chuyên biệt cho thuốc hướng tâm thần (psychotropic drugs
– PDs) [86]. Tiêu chuẩn ngầm định đánh giá tính hợp lý của việc kê đơn dựa trên
từng bệnh nhân cụ thể, áp dụng được với tất cả các đơn.
Vì vậy, nhằm đánh giá tồn diện tình trạng kê đơn thuốc hướng tâm thần cho bệnh
nhân cao tuổi, nghiên cứu “Khảo sát việc kê đơn các thuốc hướng tâm thần cho
bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện tâm thần Trung ương - Biên Hòa bằng tiêu
chuẩn STOPP/START và chỉ số APID” được thực hiện với các mục tiêu chính
sau:
1. Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc hướng tâm thần cho bệnh nhân cao tuổi nội trú
tại Bệnh viện Tâm thần trung ương - Biên Hòa.
2. Xác định tỉ lệ xảy ra PIP của các thuốc hướng thần sử dụng trên bệnh nhân cao
tuổi điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần trung ương - Biên Hòa dựa trên tiêu
chuẩn STOPP/START và tiêu chuẩn APID index.
3. Khảo sát các yếu tố liên quan đến việc xảy ra PIP dựa trên tiêu chuẩn
STOPP/START và tiêu chuẩn APID index
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
3
CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN
2.1. Tổng quan về các bệnh lý rối loạn tâm thần
2.1.1. Định nghĩa các bệnh lý rối loạn tâm thần
Theo DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5), ban hành
bởi Hiệp hội tâm thần học Hoa Kỳ (American Psychiatric Association - APA)[12],
rối loạn tâm thần là tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi những rối loạn tâm thần đáng
kể, thể hiện ra lâm sàng như rối loạn nhận thức, khả năng điều chỉnh cảm xúc và
hành vi, phản ánh sự rối loạn của quá trình tâm lý, sinh học và chức năng tâm thần
cơ bản. Có nhiều loại rối loạn tâm thần khác nhau bao gồm: trầm cảm, rối loạn cảm
xúc lưỡng cực, tâm thần phân liệt và các rối loạn tâm thần khác như mất trí nhớ,
thiểu năng trí tuệ và rối loạn phát triển bao gồm tự kỷ.
Trầm cảm (Major depressive disorder - MDD)[12] là một rối loạn tâm trạng phổ
biến và nghiêm trọng. Những người bị trầm cảm trải qua cảm giác buồn bã và tuyệt
vọng dai dẳng, mất hứng thú với các hoạt động mà họ từng thích. Bên cạnh các vấn
đề về cảm xúc do bệnh trầm cảm gây ra, bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng thực
thể như đau mạn tính hoặc các vấn đề tiêu hóa. Để được chẩn đốn mắc bệnh trầm
cảm, các triệu chứng phải xuất hiện ít nhất hai tuần và bệnh nhân có ít nhất 4 trong
các triệu chứng sau:
Giảm hoặc lên cân, giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng.
Mất ngủ hoặc ngủ triền miên.
Kích động hoặc trở nên chậm chạp.
Mệt mỏi hoặc mất sức.
Cảm giác vô dụng, vô giá trị hoặc mặc cảm tội lỗi.
Giảm khả năng tập trung, hay do dự.
Hay nghĩ đến cái chết, có ý tưởng hoặc hành vi tự sát.
Khơng cịn ham muốn các lĩnh vực trong cuộc sống như phim ảnh, các hoạt
động thể thao các hoạt động xã hội, rơi vào trạng thái buồn không lý do, chán
nản không muốn phấn đấu, làm việc. Người trầm cảm ln có cảm giác bị bỏ
rơi, bị mọi người xa lánh.
Rối loạn lưỡng cực (Bipolar Disorder) là những rối loạn não gây ra những thay đổi
trong tâm trạng, năng lượng và khả năng hoạt động của bệnh nhân. Rối loạn lưỡng
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
4
cực là một thuật ngữ chung bao gồm ba loại khác nhau là rối loạn lưỡng cực I, rối
loạn lưỡng cực II và rối loạn cyclothymic[12].
Tâm thần phân liệt (Schizophrenia)[84] là một rối loạn tâm thần, đặc trưng bởi sự
suy giảm quá trình suy nghĩ và sự thiếu hụt các đáp ứng cảm xúc điển hình. Các
triệu chứng thường gặp bao gồm ảo giác, nghe thấy tiếng động hay giọng nói đến từ
tâm trí và tự thức biến thành những cảm xúc tiêu cực và tích cực. Bởi vì sự tương
tác đó đã tác động đến cảm xúc nên dẫn đến phản ứng hành vi không rõ ràng của
bệnh nhân, thỉnh thoảng thường có thái độ căm ghét, thù hận những người thân, gia
đình và xã hội. Chỉ những tác động nhỏ đủ khiến cho người bệnh mất đi nhận thức
sau đó lo sợ, hoảng loạn, giận dữ, cư xử với người tác động và xung quanh với
những hành vi thiếu kiểm sốt. Người bệnh khơng thể ổn định được hành vi, tâm
trạng, rối loạn suy nghĩ; vô cảm và thiếu động lực sống, bất ổn trí nhớ.
Sa sút trí tuệ (Dementia) là một hội chứng - thường có tính chất mạn tính hoặc tiến
triển - trong đó có sự suy giảm chức năng nhận thức (khả năng xử lý suy nghĩ) vượt
quá so với từ sự lão hóa thơng thường. Bệnh gây ảnh hưởng đến trí nhớ, suy nghĩ,
định hướng, khả năng hiểu, tính tốn, năng lực học tập, ngơn ngữ và phán đốn.
Bệnh khơng làm ảnh hưởng đến ý thức, thường đi kèm sự suy yếu trong chức năng
nhận thức. Sa sút trí tuệ là kết quả của một loạt các bệnh và chấn thương chủ yếu
ảnh hưởng đến não, chẳng hạn như bệnh Alzheimer hoặc đột quỵ [89].
2.1.2. Thuốc sử dụng cho các bệnh lý rối loạn tâm thần
1.1.1.1.
Thuốc chống loạn thần.
Thuốc chống loạn thần là nhóm thuốc chủ yếu điều trị thần kinh phân liệt nhưng
cũng hiệu quả trong một số trạng thái tâm thần và kích động khác. Có 2 nhóm thuốc
chống loạn thần:
- Thuốc chống loạn thần điển hình (thế hệ thứ nhất) là loại cũ tác dụng chủ
yếu tại receptor dopamin trung ương đặc biệt receptor D 2 [71]. Nhóm này được chia
thành 2 loại: thuốc có tiềm lực yếu (chlorpromazin, thioridazin) và thuốc có tiềm
lực mạnh (trifluperazin, fluphenazin) dựa trên khả năng ức chế dopamin.
- Thuốc chống loạn thần khơng điển hình (thế hệ thứ hai) đối kháng receptor
serotonin, 5 - HT2, dopamin (D2) như olanzapin, clozapin, risperidon, quetiapin…
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
5
2.1.2.1. Thuốc chống trầm cảm
Thuốc chống trầm cảm gồm các nhóm thuốc:
- Nhóm ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin (Selected serotonin reuptake
inhibitor - SSRI) gồm những chất thuộc nhiều nhóm hóa học khác nhau tác động
chủ yếu trên chất vận chuyển serotonin (fluoxetin, sertralin, citalopram…).
- Nhóm ức chế tái thu hồi serotonin norepinephrine (Serotonin norepinephrin
reuptake inhibitor - SNRI) được chia thành 2 nhóm nhỏ là SNRI (desvenlafaxin,
venlafaxin, duloxetin…) và thuốc chống trầm cảm 3 vịng (Tricyclic antidepressant
- TCA).như amitriptylin, amoxapin, nortriptylin…
- Nhóm đối kháng 5 - HT2 gồm trazodon và nefazodon.
- Nhóm chống trầm cảm bốn vịng và một vịng gồm 2 nhóm: nhóm chống
trầm cảm 4 vịng (mirtazapin, amoxapin, maprotilin), nhóm chống trầm cảm 1 vịng
gồm bupropion.
- Nhóm ức chế monoamine oxidase (Monoamine oxidase inhibitor - MAOI)
như phenezin, isocarboxazid, tranylcypromin, moclobemid. Các thuốc nhóm này ít
được sử dụng vì độc tính và tương tác có thể gây tử vong với thuốc và thức ăn.
MAOI được dùng trị trầm cảm khi bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc khác.
2.1.2.2. Thuốc trị lo âu
Bảng 2:1: Các thuốc trị lo âu
Loại lo âu
Thuốc hàng thứ 1
Duloxetin
Thuốc hàng thứ 2
BZD
Thuốc thay thế
Hydroxyzin
Rối loạn tổng
Escitalopram
Buspiron
Pregabalin
quát
Paroxetin
Imipramin
Quetiapin
Venlafacin XR
SSRI
Alprazolam
Phenelzin
Venlafacin XR
Citalopram
Sertralin
Rối loạn hoảng sợ
Clomipramin
Rối loạn hoảng sợ Escitalopram
Imipramin
Clonazepam
Clonazepam
xã hội
Citalopram
Gabapentin
Fluvoxamin CR
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
6
Loại lo âu
Thuốc hàng thứ 1
Paroxetin
Thuốc hàng thứ 2
Venlafacin XR
Thuốc thay thế
Mirtazapin
Phenelzin
Pregabalin
XR: Extended release; CR Control release
2.1.2.3. Thuốc trị rối loạn lưỡng cực - hưng cảm - trầm cảm
Lithium là chất làm ổn định tính khí. Lithium làm giảm cơn hưng cảm - trầm cảm
nặng và thường xun. Vì có giới hạn trị liệu hẹp nên liều lithium được tính bằng
nồng độ ion trong máu.
Thuốc trị rối loạn lưỡng cực khác: Aicd valproic, carbamazepin, lamotrigin, thuốc
kháng loạn tâm thần.
Acid valproic acid được chỉ định trị và phòng ngừa cơn hưng cảm cấp khởi phát, tác
dụng nhanh hơn lithium và hiệu quả tương đương lithium ngay trong tuần đầu điều
trị, tác dụng phụ thấp (buồn nôn) nên có thể tăng nhanh đến liều có hiệu quả.
Carbamazepin là thuốc thay thế lithium khi lithium không đạt hiệu quả tối ưu với
bệnh nhân kháng trị, có thể phối hợp với lithium hoặc valproat.
Lamotrigin ngăn ngừa cơn trầm cảm theo sau pha hưng cảm.
Sau đây là bảng tổng hợp các chỉ định và chống chỉ định của các thuốc điều trị bệnh
lý về rối loạn tâm thần được sử dụng tại bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 tại thời
điểm nghiên cứu.
Bảng 2:2: Một số thuốc sử dụng cho các bệnh lý rối loạn tâm thần trong nghiên
cứu [1]
Chỉ định
Thuốc/Nhóm
chính
thuốc
I. Loạn thần
.
Chỉ định cụ thể
Chống chỉ định
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
7
Loạn
Trạng thái loạn thần cấp và Q liều barbiturat,
thần điển
mạn tính
hình
Làm giảm cơn hưng phấn Tiền sử giảm bạch
opiat và rượu.
cấp như trong bệnh lưỡng cầu hạt, rối loạn máu.
cực.
Kiểm sốt các hành vi kích
động, bạo lực gây hấn ở
người lớn và trẻ em đôi
khi gặp ở một số loạn thần
khác.
Chlorpromazin
Điều trị bổ trợ ngắn ngày
cho lo âu nặng, làm giảm
lo lắng trước khi phẫu
thuật ở người lớn và trẻ
em.
Điều trị chống một vài
dạng nôn, buồn nôn ở
người lớn và trẻ em.
Điều trị nấc liên tục khó
trị.
Haloperidol
Bệnh tâm thần phân liệt
Quá liều barbiturat,
Hội chứng Tourette ở trẻ opiat
em và người lớn.
hoặc
rượu;
bệnh Parkinson, bệnh
Hành vi, ứng xử bất trầm cảm nặng, hôn
thường ở trẻ em.
mê do bất kỳ nguyên
An thần gây ngủ cấp cứu ở nhân nào và loạn
người mê sảng kích động; chuyển
điều trị phụ thuộc vào porphyrin.
nghiện rượu; buồn nơn và
.
hóa
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
8
nơn sau phẫu thuật; loạn
thần/kích động trong sa sút
trí tuệ do bệnh Alzheimer.
Tâm thần phân liệt kháng Rối loạn tăng sinh
trị.
tủy.
Hành vi tự sát tái diễn ở Động
kinh
khơng
bệnh nhân tâm thần phân kiểm sốt.
liệt
Tiền sử mất hay giảm
bạch cầu hạt nghiêm
Clozapin
trọng với clozapin.
Đang bị hôn mê hay
ức chế thần kinh
Loạn
trung
thần
trọng.
ương
trầm
khơng
Tâm thần phân liệt
điển hình
Tiền sử glaucom góc
Cơn hưng cảm hoặc cơn hẹp
hỗn hợp cấp trong rối loạn
lưỡng cực I cho thanh
Olanzapin
thiếu niên từ 13-17 tuổi và
người trưởng thành.
II. Trầm cảm
Trầm
TCA
Điều trị trầm cảm, đặc biệt
Tiền sử glaucom góc
cảm đơn
(Amitriptylin)
trầm cảm nội sinh (loạn
hẹp.
thần hưng trầm
Viêm tuyến tiền liệt.
cực
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
9
cảm). Thuốc ít tác dụng
Bệnh nhịp tim.
đối với trầm cảm phản
Động kinh.
ứng.
Không kết hợp với
Điều trị chọn lọc một số
MAOI.
trường hợp đái dầm ban
đêm ở trẻ em lớn
Đau dây thần kinh
Các rối loạn trầm cảm:
Không kết hợp với
Trầm cảm nặng
MAOI, pimozid.
Rối loạn ám ảnh cưỡng
SSRI
bức
(Sertralin)
Ăn nhiều tâm căn, béo phì
Rối loạn khí sắc chu kỳ,
rối loạn nhân cách, rối
loạn hoảng sợ.
Rối loạn
Động kinh cục bộ có triệu
Loạn chuyển hóa
lưỡng
chứng phức hợp (động
porphyrin cấp tính,
cực
kinh tâm thần vận động,
quá mẫn với
động kinh thùy thái
carbamazepin
dương). Động kinh cơn
hoặc dị ứng với các
lớn (co cứng - co giật toàn
thuốc có cấu trúc liên
bộ).
quan như các thuốc
Đau dây thần kinh tam
chống trầm cảm ba
thoa, đau dây thần kinh
vòng, blốc nhĩ - thất,
lưỡi - hầu.
người có tiền sử loạn
Bệnh hưng - trầm cảm (rối
tạo máu và suy tủy.
Carbamazepin
loạn lưỡng cực).
Valproat
.
Cơn vắng ý thức, cơn động Viêm gan cấp, viêm
kinh rung giật cơ, cơn
gan mạn, có tiền sử
động kinh tồn thể (động
bản thân hoặc gia
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
10
kinh lớn), cơn mất trương
đình bị viêm gan
lực và cơn phức hợp.
nặng, suy gan nặng,
rối loạn chu trình urê,
loạn chuyển hóa
porphyrin.
Rối loạn
lo âu lan
tỏa
Benzodiazepin
(Diazepam)
Diazepam được sử dụng
Không sử dụng đơn
trong những trạng thái lo
độc để điều trị trầm
âu, kích động, mất ngủ.
cảm hoặc lo âu kết
Trong trường hợp trầm
hợp với trầm cảm vì
cảm có kèm trạng thái lo
có nguy cơ thúc đẩy
âu, kích động, mất ngủ, có
tự sát
thể dùng Diazepam cùng
Khơng dùng
với các thuốc chống trầm
diazepam điều trị
cảm.
bệnh loạn thần mạn
Sảng rượu cấp, các bệnh
tính.
tiền sảng và hội chứng cai
Không kết hợp
rượu cấp.
diazepam với một
Co cứng cơ do não hoặc
benzodiazepin khác
do thần kinh ngoại vi.
vì có thể gây chứng
Co giật do sốt cao, trạng
quên ở người bệnh.
thái động kinh, co giật do
Không dùng
ngộ độc thuốc.
diazepam khi có sự
Tiền mê trước khi phẫu
mất mát hoặc người
thuật.
thân chết vì có thể
việc điều chỉnh tâm
lý bị ức chế.
2.2. PIP và các công cụ đánh giá PIP trên người cao tuổi
2.2.1. Kê đơn có khả năng khơng hợp lý (PIP)
Hiện nay, Potentially inappropriate prescribing, tạm dịch là “kê đơn có khả năng
không hợp lý”, được hiểu là bao gồm hai khái niệm: Potentially inappropriate
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
11
medication – PIM, tạm dịch là “Thuốc được kê đơn có thể khơng hợp lý” và
Potential prescribing omission – PPO, tạm dịch là “Thiếu sót trong điều trị” [3],[93]
PIM là một khái niệm dùng để mô tả những trường hợp thực hành kê đơn không tối
ưu, cụ thể là với các thuốc mà nguy cơ cao hơn tiềm năng lợi ích, đặc biệt là khi có
những lựa chọn thay thế hiệu quả hơn [7].
PPO là khái niệm mô tả các trường hợp xảy ra khi một bệnh nhân không được kê
đơn một thuốc đã được xác nhận trong phác đồ điều trị chuẩn hoặc liệu pháp dự
phịng cho bệnh lý mà bệnh nhân đang hoặc có nguy cơ gặp phải [6],[7].
2.2.2. Các công cụ đánh giá PIM trên người cao tuổi
Các sai sót trong kê đơn có thể được đo lường bằng việc đánh giá nội dung và chất
lượng (quá trình) của việc kê đơn hoặc đánh giá kết quả điều trị. Việc đánh giá quá
trình và kết quả này dựa trên các tiêu chuẩn rõ ràng (explicit criteria) hoặc ngầm
định (implicit criteria).
Tiêu chuẩn rõ ràng là tập hợp danh sách của các loại thuốc và liều lượng được biết
là gây ra tác dụng có hại ở bệnh nhân cao tuổi. Bộ danh sách này được phát triển
dựa trên các kiến thức y văn, sự đồng thuận ý kiến từ các chuyên gia để tạo ra danh
sách các thuốc cần tránh ở người cao tuổi, trong điều kiện chung cũng như trong
tình trạng đa bệnh lý đặc biệt. Các công cụ này thường dễ áp dụng trong thực hành
lâm sàng thường quy vì chỉ có số lượng hạn chế một số thuốc và tình trạng lâm sàng
đặc biệt.
Bảng 2:3: Các tiêu chuẩn rõ ràng thông dụng nhất hiện nay giúp phát hiện
thuốc có khả năng khơng phù hợp [56]
Tiêu chuẩn/năm
Phương
Dân số
pháp
nghiên
xác lập
.
Nội dung
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
12
cứu
Tiêu chuẩn Beers
Lấy ý kiến
Bệnh
30 tiêu chuẩn: liệt kê 19
(1991)
đồng thuận từ
nhân ≥
thuốc tránh sử dụng
13 chuyên gia
65 tuổi
Tiêu chuẩn Beers
Lấy ý kiến
Bệnh
28
(1997)
đồng thuận từ
nhân ≥
chống chỉ định, 15 thuốc
6 chuyên gia
65 tuổi
tránh kết hợp với tình trạng
thuốc,
nhóm
thuốc
bệnh lý cụ thể
Tiêu chuẩn McLeod’s
Lấy ý kiến
Bệnh
38 thuốc chia thành 4
(1997)
đồng thuận từ
nhân ≥
nhóm, 18 thuốc chống chỉ
32 chuyên gia
65 tuổi
định, 16 tương tác thuốc bệnh lý, 4 tương tác thuốc thuốc
Công cụ phát hiện bất
Dựa trên tiêu
Bệnh
14 tiêu
chuẩn McLeod
hợp lý kê đơn trên
chuẩn
nhân ≥
thường gặp trên lâm sàng
người cao tuổi (IPET)
McLeod
70 tuổi
Tiêu chuẩn Zhan
Lấy ý kiến
Bệnh
33 thuốc, 11 thuốc chống
(2001)
đồng thuận từ
nhân
chỉ định, 8 thuốc hiếm khi
6 chuyên gia
ngoại
phù hợp, 14 thuốc chỉ sử
trú ≥ 70
dụng trong hồn cảnh đặc
tuổi
biệt
Bệnh
68 tiêu chí; 48 thuốc, nhóm
đồng thuận từ
nhân ≥
thuốc tránh sử dụng độc lập
12 chuyên gia
65 tuổi
với chẩn đoán, 20 tương tác
(2000)
Tiêu
chuẩn
Beers Lấy ý kiến
(2003)
thuốc và bệnh lý tránh sử
dụng
.
