Tỉ lệ hạ đường huyết không triệu chứng trên người cao tuổi đái tháo đường típ 2 nằm viện tại bệnh viện quận 2

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

TỪ KIM THANH

TỈ LỆ HẠ ĐƢỜNG HUYẾT KHÔNG TRIỆU CHỨNG
TRÊN NGƢỜI CAO TUỔI ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2
NẰM VIỆN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2
Chuyên ngành: Nội tiết
Mã số: CK 62 72 20 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. TRẦN QUANG KHÁNH

TP. HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố

trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Ngƣời thực hiện đề tài

Từ Kim Thanh

.


.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường ........................................................... 4
1.2. Hạ đường trên bệnh nhân đái tháo đường .............................................. 6
1.3. Hậu quả hạ đường huyết không triệu chứng. ....................................... 20
1.4. Theo dõi đường huyết liên tục ............................................................. 22
1.5. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước ......................................... 28
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 31
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 31
2.2. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 31
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 32
2.4. Các biến số chính của nghiên cứu ........................................................ 40

2.5. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 43
2.6. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 45
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 47
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .............................................. 47

.


.

3.2. Đặc điểm cơn hạ đường huyết trong nghiên cứu ................................. 49
3.3. Đặc điểm bệnh nhân hạ đường huyết và những yếu tố liên quan ........ 54
3.4. Những yếu tố liên quan đến bệnh nhân có cơn hạ đường huyết nặng . 57
3.5. Liên quan mức lọc cầu thận với bệnh nhân hạ đường huyết và hạ
đường huyết nặng ................................................................................. 59
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 60
4.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu ..................................................... 61
4.2. Đặc điểm cơn hạ đường huyết trong nghiên cứu ................................. 65
4.3. Yếu tố liên quan hạ đường huyết và hạ đường huyết nặng.................. 74
4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu .................................................... 80
KẾT LUẬN .................................................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH – VIỆT
TIẾNG ANH
ACCORD

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

ACTH

Adrenocorticotropic hormonee
Hormone hướng thượng thận

ADA

American Diabetes Association
Hội Đái tháo đường Hoa kỳ

ADVANCE

Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and
DiamicroN MR Control Evaluation

ALT

Alanine aminotransferase

BMI

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

CGMS

Continuous Glucose Monitoring System
Hệ thống theo dõi đường huyết liên tục

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

DCCT

Diabetes Control and Complications Trial

eGFR

Estimation of Glomerular Filtration Rate
Độ lọc cầu thận ước tính

GH

Growth Hormonee
Hormone tăng trưởng

GLUT1

Glucose transporter 1
Phân tử vận chuyển Glucose 1

HbA1C

Hemoglobin A1C

.


.

FDA

Food and Drug Administration
Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa kỳ

IDF

International Diabetes Federation
Liên đoàn Đái tháo đường thế giới

IU

International Unit
Đơn vị quốc tế

NFK- KDOQI

National Kidney Foundation- Kidney Disease
Outcomes Quality Initiatives
Hội thận học Hoa kỳ

OR

Odds ratio
Tỉ số chênh

UKPDS

United Kingdom Prospective Diabetes Study

WHO

World Health Oganization
Tổ chức Y tế Thế giới

.


.

TIẾNG VIỆT
BN

Bệnh nhân

ĐH

Đường huyết

ĐHMM

Đường huyết mao mạch

ĐHLT

Đường huyết liên tục

ĐTĐ

Đái tháo đường

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTR

Huyết áp tâm trương

HĐH

Hạ đường huyết

NCT

Người cao tuổi

THA

Tăng huyết áp

.

.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn hạ đường huyết theo một số nghiên cứu bằng hệ thống
đo đường huyết liên tục (CGMS) ..................................................... 7
Bảng 1.2. Đáp ứng sinh lý bình thường với tình trạng hạ đường huyết ......... 13
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết trong bệnh viện theo
Tomky ............................................................................................. 19
Bảng 3.4. Đặc điểm hành chính của đối tượng nghiên cứu ............................ 47
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 48
Bảng 3.6. Đặc điểm bệnh nhân điều trị Insulin trong nghiên cứu .................. 48
Bảng 3.7. Đặc điểm cơn HĐH trong nghiên cứu ............................................ 49
Bảng 3.8. Đặc điểm cơn HĐH có triệu chứng và không triệu chứng. ............ 51
Bảng 3.9. Đặc điểm cơn hạ đường huyết ngày đêm ....................................... 53
Bảng 3.10. Loại insulin dùng liên quan đến cơn hạ đường huyết .................. 54
Bảng 3.11. Đặc điểm cơn HĐH trong nhóm bệnh nhân hạ đường huyết ....... 55
Bảng 3.12. Đặc điểm yếu tố liên quan do điều trị bệnh nhân hạ đường huyết.
......................................................................................................... 55
Bảng 3.13. Đặc điểm yếu tố liên quan không do điều trị bệnh nhân HĐH. ... 56
Bảng 3.14. Đặc điểm yếu tố liên quan do điều trị đến bệnh nhân có cơn HĐH
nặng. ................................................................................................ 57
Bảng 3.15. Đặc điểm yếu tố liên quan khơng do điều trị đến bệnh nhân có cơn
HĐH nặng. ...................................................................................... 58
Bảng 3.16. Đặc điểm liên quan mức lọc cầu thận với bệnh nhân HĐH. ........ 59
Bảng 3.17. Đặc điểm liên quan mức lọc cầu thận với bệnh nhân có hạ đường
huyết nặng. ...................................................................................... 59

.

.

Bảng 4.18. Tuổi trung bình và giới nữ trong các nghiên cứu khác nhau........ 62
Bảng 4.19. Đặc điểm cơn hạ đường huyết trong các nghiên cứu ................... 68
Bảng 4.20. Đặc điểm khác nhau về các yếu tố liên quan giữa HĐH và HĐH
nặng ................................................................................................. 76

.


.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Ước tính số người mắc bệnh tiểu đường trên toàn thế giới và mỗi
khu vực vào năm 2017 và 2045 (20-79 tuổi) .................................... 4
Hình 1.2: Nguyên lý hoạt động của máy đo đường huyết liên tục. ................ 23
Hình 1.3. Khác biệt vị trí của cảm biến máy đo đường huyết liên tục và máy
đo đường huyết mao mạch[16] ....................................................... 24
Hình 2.4. Máy iPro 2, dock kết nối và đầu nối USB ...................................... 33
Hình 2.5. Quá trình gắn sensor........................................................................ 34
Hình 2.6. Kết nối Ipro với cảm biến đường huyết .......................................... 35
Hình 2.7. Báo cáo được xuất ra trong Ipro-2 .................................................. 37
Hình 2.8. Kết quả hạ đường huyết liên tục ban đêm ...................................... 38

.

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Ngày xuất hiện cơn hạ đường huyết ........................................... 50
Biểu đồ 3.2. Thứ tự trong tuần xuất hiện cơn HĐH........................................ 51
Biểu đồ 3.3. Ngày xuất hiện cơn HĐH có triệu chứng và khơng triệu chứng 52
Biểu đồ 3.4. Thứ tự trong tuần cơn HĐH có triệu chứng và không TC ......... 52
Biểu đồ 3.5. Thứ tự trong tuần xuất hiện cơn HĐH nặng ............................... 53
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm bệnh nhân hạ đường huyết trong nghiên cứu ............. 54

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường nằm viện là rất
quan trọng, cả hai yếu tố tăng đường huyết và hạ đường huyết đều có liên
quan với tăng tỉ lệ mắc bệnh, tử vong và thời gian nằm viện[34],[49],[84].
Hầu hết các bệnh nhân nhập viện vì những lý do khơng liên quan đến đái
tháo đường, nhưng việc kiểm sốt được đường huyết thích hợp là một vấn đề
quan trọng. Một thử thách khiến cho việc kiểm sốt đường huyết gặp nhiều
khó khăn đó là hạ đường huyết, đây là một yếu tố hạn chế kiểm soát đường
huyết trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường nội trú[23].
Kết quả của các nghiên cứu lớn DCCT-1993, ACCORD-2008,
ADVANCE-2008, UKPDS-1998 đều cho thấy những bệnh nhân được kiểm
soát đường huyết nghiêm ngặt ln có tỉ lệ hạ đường huyết cao hơn nhóm
điều trị chuẩn[29],[39],[75],[86]. Phân tích từ nghiên cứu ACCORD cho
thấy, bệnh nhân đái tháo đường đã từng bị hạ đường huyết có sự gia tăng

đáng kể nguy cơ tim mạch và tử vong. Như vậy, việc ngăn ngừa hạ đường
huyết đã trở thành một trọng tâm chính của quản lý ĐTĐ típ 2, đặc biệt là
trong nhóm nguy cơ cao.
Thống kê của ADA cho thấy 2-4% số bệnh nhân đái tháo đường chết
hàng năm liên quan đến hạ đường huyết, ít nhất 50% các bệnh nhân đái tháo
đường bị hạ đường huyết trong quá trình điều trị, trong đó có hơn 50% cơn
hạ đường huyết khơng triệu chứng[11]. Hạ đường huyết có thể dẫn tới tử
vong nhanh chóng nếu khơng được phát hiện và xử trí kịp thời, đặc biệt ở
những bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử bệnh tim mạch, hoặc bệnh nhân suy
gan, suy thận. Hạ đường huyết không triệu chứng thường xuyên xuất hiện
trên bệnh nhân đái tháo đường có nhiều lần hạ đường huyết, và làm tăng

.


.

nguy cơ hạ đường huyết nặng, dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Tuy nhiên, hạ
đường huyết không triệu chứng không phải dễ dàng phát hiện được, đặc biệt
hạ đường huyết vào ban đêm[4].
Hiện nay có nhiều phương pháp theo dõi đường huyết như: đo đường
huyết mao mạch, đo đường huyết liên tục và mỗi phương pháp có ưu nhược
điểm riêng. Trong đó phương pháp đo đường huyết liên tục có ưu điểm như
tăng khả năng phát hiện cơn hạ đường huyết không triệu chứng và hạ đường
huyết ban đêm hơn so với đo đường huyết mao mạch. Khuyến cáo lâm sàng
gần đây của Hội Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ năm 2011, đề nghị sử dụng đo
đường huyết liên tục cho bệnh nhân có hạ đường khơng triệu chứng[53].
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả của việc
theo dõi đường huyết liên tục nhằm phát hiện cơn hạ đường huyết không
triệu chứng như nghiên cứu của Munshi và cộng sự [70] năm 2011 trên 40

đối tượng bệnh nhân ≥ 69 tuổi điều trị ngoại trú theo dõi bằng CGM trong 3
ngày, kết quả ghi nhận trong tổng số 102 cơn hạ đường huyết, 95 (93%) cơn
hạ đường huyết không triệu chứng, trong nghiên cứu Richa Redhu
Gehlaut[37] năm 2015, trên 108 bệnh nhân điều trị ngoại trú bằng CGM,
75% bệnh nhân có ít nhất một cơn hạ đường huyết không triệu chứng. Tại
Việt Nam, theo sự hiểu biết của chúng tơi, chưa có cơng trình nghiên cứu về
hạ đường huyết không triệu chứng trên người cao tuổi, nên chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài ―TỈ LỆ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT KHÔNG TRIỆU
CHỨNG TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 NẰM
VIỆN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2‖ bằng hệ thống theo dõi đường huyết liên
tục (CGMS).

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định tỉ lệ hạ đường huyết không triệu chứng trên người cao tuổi
đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú tại khoa Nội Tổng Hợp, Nội Tim Mạch
Bệnh Viện Quận 2 bằng hệ thống theo dõi đường huyết liên tục (CGMS)
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả đặc điểm hạ đường huyết trên người cao tuổi đái tháo đường:
đặc điểm cơn hạ đường huyết; đặc điểm cơn hạ đường huyết không
triệu chứng; đặc điểm cơn hạ đường huyết ban đêm; đặc điểm cơn
hạ đường huyết nặng bằng hệ thống theo dõi đường huyết liên tục
CGMS.
2. Khảo sát yếu tố liên quan hạ đường huyết, hạ đường huyết nặng,

trên người cao tuổi đái tháo đường típ 2: Thời gian mắc bệnh ĐTĐ,
HbA1c, suy thận, tình trạng bỏ ăn, điều trị Insulin; tổng liều insulin,
tăng liều, thay đổi liều, tiêm thêm Insulin tác dụng nhanh, số lần
tiêm insulin.

.


.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.1.1. Tần suất bệnh đái tháo đƣờng
Theo Liên Đoàn Đái Tháo Đường Thế Giới (IDF) bệnh đái tháo
đường tập trung ở lứa tuổi từ 20 đến 79 tuổi ước tính số người mắc bệnh
tiểu đường trên tồn thế giới 2017 là 425 triệu người và 2045 là 629 triệu
người tăng 48%. Khu vực Đông Nam Á tăng rất nhanh 84% từ 82 triệu
năm 2017 đến 2045 là 151 triệu người, chỉ đứng sau Trung đơng và Bắc
Phi.

Hình 1.1: Ước tính số người mắc bệnh tiểu đường trên tồn thế giới và mỗi
khu vực vào năm 2017 và 2045 (20-79 tuổi)
Chú thích: AFR (Africa): Châu Phi
WP (Western Pacific): Tây Thái Bình Dương
SACA (South America and Central America): Nam Hoa kỳ và Trung Hoa kỳ
EUR (European): Châu Âu SEU (South - East Asia): Đông Nam Á
MENA (Middle East and North Africa): Trung Đông và Bắc Phi
NAC (North American and Mediterranean): Bắc Hoa kỳ và Địa Trung Hải.

.


.

Việt Nam là một nước đang phát triển nhanh về kinh tế xã hội, cùng
với sự thay đổi lối sống đã góp phần làm gia tăng tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ chung
của thế giới. Theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ toàn quốc năm 2012
do Bệnh viện Nội tiết trung ương tiến hành, tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn
quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỉ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong
cộng đồng là 63,6%. Trong vòng 10 năm (từ năm 2002 đến 2012) tỉ lệ ĐTĐ ở
Việt Nam tăng 200% đây là hồi chuông báo động về sự gia tăng tỉ lệ mắc
bệnh ĐTĐ tại Việt Nam.
1.1.2. Tần suất đái tháo đƣờng ngƣời cao tuổi
Theo IDF 2016, tỉ lệ ĐTĐ ở những người 60 - 90 tuổi trên thế giới là
18,6%[43]. Theo số liệu khảo sát gần đây, sự phổ biến của ĐTĐ ở người
trưởng thành Hoa kỳ trong độ tuổi ≥65 thay đổi từ 22 - 33% tùy thuộc vào
các tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng[52]. Theo dự đoán, số lượng các
trường hợp bệnh ĐTĐ được chẩn đoán ở Hoa kỳ ≥65 tuổi, tăng 4,5 lần (so
với 3 lần trong dân số chung) từ năm 2005 đến 2050[71].
Tại Trung Quốc, số liệu thống kê năm 2010 của trung tâm phòng
chống và kiểm soát dịch bệnh Trung Quốc, tỉ lệ ĐTĐ trong độ tuổi 60 – 69 là
22,5 %, ≥70 tuổi là 23,5%[90].
Tại khu vực Đông Nam Á, số liệu nghiên cứu năm 2009 của Laurentia
Mihardjan và cộng sự về tỉ lệ ĐTĐ của dân số trong các nhóm tuổi 55 – 64,
65 – 74 và ≥ 75 lần lượt là 13,5%, 14%, 12,5%[66]. Số liệu thống kê về sức
khỏe và bệnh tật quốc gia Malaysia năm 2006, tỉ lệ ĐTĐ cao nhất là nhóm
tuổi 60 – 64 với 26,6%[55].
Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê quốc gia về tỉ lệ ĐTĐ trên
NCT, theo số liệu thống kê năm 2011 của Nguyễn Quan Ngọc và cộng sự, tỉ

.


.

lệ này lần lượt là 9,6%, 12,4% và 21,4%[74]. Ngiên cứu của Đỗ Thị Ngọc
Diệp và cộng sự về tình hình ĐTĐ tại Thành Phố Hồ Chí Minh 2008 cho
thấy tỉ lệ ĐTĐ là 12% ở dân số có độ tuổi từ 60 - 69[1].
1.2. HẠ ĐƢỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.2.1. Phân loại hạ đƣờng huyết
Theo ADA 2018[9], [10]
Mức độ

Tiêu chuẩn
đƣờng huyết

Mức 1: Giá trị cảnh báo 70 mg / dL
(3,9 mmol / L)

Cần điều trị với carbohydrate
tác dụng nhanh và điều chỉnh
liều điều trị hạ đường huyết.

Mức 2: Hạ đƣờng huyết 54 mg / dL

Hạ đường huyết nghiêm trọng

có ý nghĩa về mặt lâm (3,0 mmol / L)
sàng

có ý nghĩa về mặt lâm sàng.

Mức 3: Hạ đƣờng huyết Khơng có

Hạ đường huyết kết hợp với

nặng

ngưỡng đường

suy giảm nhận thức nghiêm

huyết cụ thể

trọng cần phải có sự trợ giúp
từ bên ngoài để phục hồi.

.


.

1.2.2. Tiêu chuẩn đƣờng huyết trong chẩn đoán hạ đƣờng huyết không
triệu chứng theo một số nghiên cứu bằng hệ thống đo đƣờng huyết liên
tục (CGMS).
So sánh tương quan giữa đường huyết tương và máu tồn phần[8]
Vì nồng độ đường trong hồng cầu thấp, nên độ chênh lệch giữa đường
huyết tương và máu toàn phần khoảng 15%. Nồng độ đường trong máu động
mạch cao hơn mao mạch và nồng độ đường trong máu mao mạch cao hơn

máu tĩnh mạch[85] khoảng 5 mg/dL. Như vậy, nồng độ đường máu mao mạch
gần tương đương máu tĩnh mạch.
Chỉ số đường huyết trên CGMS, và hiệu chỉnh trước với đường huyết
mao mạch, màn hình xác định nồng độ đường mỗi 1-10 phút trong khoảng
thời gian từ 2 đến 7 ngày. Giá trị trung bình của sự khác biệt của mỗi giá trị
mới của đường huyết mao mạch là khoảng 16 mg / dL (0,9 mmol / L) sự khác
biệt tương đối là 15%.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn hạ đường huyết theo một số nghiên cứu bằng hệ thống
đo đường huyết liên tục (CGMS)
Tác giả

Năm

Mức đƣờng huyết CGMS
(mg/dL)

Hay L. C[44]

2003

50 - 65

Gómez[41]

2015

<60

Munshi[70]

2011

≤ 70

Gehlaut[37]

2015

≤ 70

Takahiro Ishikawa[46]

2018

<70

.


.

1.2.3. Tỉ lệ hạ đƣờng huyết trên bệnh nhân đái tháo đƣờng cao tuổi.
Tỉ lệ hạ đường huyết bất kỳ hay hạ đường huyết nặng trong dân số cao
tuổi được ghi nhận qua nhiều nghiên cứu. Trong nghiên cứu ACCORD người
≥ 65 tuổi tăng 50% nguy cơ hạ đường huyết so với nhóm < 65 tuổi[39], [67].
Trong một nghiên cứu khác trên dân số sử dụng Sulfonylurea hay insulin tỉ lệ
hạ đường huyết nặng xấp xỉ 2 cơn trên 100 cơn bệnh nhân trong 1 năm[64].
Theo Nadya Kagansky[49]và cộng sự 2003, nghiên cứu trên bệnh nhân
cao tuổi nằm viện, tỉ lệ hạ đường huyết là 5,2%, trong đó nhóm bệnh nhân
ĐTĐ chiếm tỉ lệ 42%. Điều này cho thấy nhóm bệnh nhân cao tuổi bị hạ

đường huyết mà không ĐTĐ chiếm một phần không nhỏ trong nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của Teo[83] và cộng sự thực hiện từ năm 1993 đến 1996
trên 1919 bệnh nhân cao tuổi, tỉ lệ hạ đường huyết là 2,3%, nhóm bệnh nhân
ĐTĐ chiếm tỉ lệ 77,8%.
Trong nghiên cứu của Mushi và cộng sự năm 2011[70] nghiên cứu trên
bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi, nghiên cứu này tìm thấy một tỉ lệ cao hạ đường
huyết ở người cao tuổi ngay cả với kiểm soát đường huyết kém. Phát hiện này
là rất quan trọng trong các cuộc tranh luận về mục tiêu đường huyết ở người
lớn tuổi. Hướng dẫn hiện nay dựa trên ý kiến chuyên gia đề nghị mục tiêu
HbA1c >8% cho những người lớn tuổi để tránh hạ đường huyết, 65% bệnh
nhân có HbA1c>8% đã có ≥1 cơn hạ đường huyết trong khoảng thời gian 3
ngày. Quan trọng hơn, 12 trong số 26 bệnh nhân bị hạ đường huyết đã được
tìm thấy có ít nhất một cơn của hạ đường huyết nặng (đường huyết dưới 50
mg / dl). Trong tổng số 102 cơn hạ đường huyết, 93% là khơng có triệu
chứng, hoặc bằng kỹ thuật đo đường huyết mao mạch đầu ngón tay.

.


.

1.2.4. Đặc điểm sinh lý bệnh của hạ đƣờng huyết.
Glucose trong cơ thể được tạo ra từ 3 nguồn: thức ăn, quá trình phân ly
glucogen và hiện tượng tân tạo glucose. Mặc dù hầu hết các mơ đều có hệ
enzyme cần cho quá tình tổng hợp và phân ly glycogen, nhưng chỉ gan và
thận là có nhiều men glucose 6 – phosphataza, enzyme cần cho q trình
phóng thích glucose vào máu, ở mức đủ để các cơ quan này góp phần quan
trọng vào việc điều chỉnh lượng glucose trong hệ tuần hoàn. Tương tự như
vậy, gan và thận cũng chứa hệ enzyme quan trọng cần cho quá trình tân tạo
glucose[8].

Cơ có thể dự trữ glucose dưới dạng glycogen, hoặc chuyển hóa glucose
thành pyruvat, đến lượt chất này được chuyển thành lactat, hoặc alanine dưới
tác dụng của men ALT[42]. Hai chất sau được vận chuyển tới gan để làm tiền
chất cho q trình tân tạo glucose. Khi nhịn đói cơ có thể giảm glucose hấp
thu xuống gần bằng không, và oxy hóa acid béo để tạo năng lượng, các acid
béo này cùng với các amino acid phóng thích từ q trình ly giải protein, sẽ
được dùng làm tiền chất tạo glucose.
Mỡ chứa ít glucose hơn, nhưng nó cũng có thể sử dụng glucose để tổng
hợp acid béo, hoặc chuyển thành glycerol - 3 - phosphate, chất này dùng để
chuyển hóa acid béo, tạo thành triglycerid. Khi nhịn đói, tế bào mỡ cũng giảm
sử dụng glucose và tăng quá trình beta oxi hóa acid béo.
Hệ thần kinh trung ương sử dụng glucose làm nguồn cung cấp năng
lượng chủ yếu. Do vậy, khi thiếu hụt glucose hoạt động của não bộ sẽ bị rối
loạn, và nếu kéo dài thì sẽ gây tổn thương não khơng hồi phục hay thậm chí tử
vong. Ở người khỏe mạnh, nhu cầu glucose của não được ước tính là khoảng
1mg/kg/phút, tương ứng với 70 g/ngày ở người nặng 50 kg. Việc thu nhận
glucose vào hệ thần kinh trung ương được hỗ trợ bởi hai kênh vận chuyển

.


.

glucose là GLUT1 và GLUT3[32]. Khơng có kênh nào trong 2 kênh này do
insulin điều hòa. Và khi bị hạ đường huyết, hệ thống vận chuyển này bị hạn
chế tốc độ. Ngoài ra, khi bị hạ đường huyết thường xuyên, cơ thể sẽ tìm cách
thích nghi bằng cách thay đổi ngưỡng vận chuyển glucose vào tế bào, dẫn đến
một hiện tượng gọi là hạ đường huyết khơng nhận biết.
Chính vì tầm quan trọng sống còn của glucose đối với hệ thần kinh
trung ương, nên chúng ta cũng dễ dàng hiểu được là vì sao có nhiều cơ chế

trong cơ thể giúp ngăn ngừa hiện tượng hạ đường huyết. Nồng độ đường
trong máu được quyết định bởi sự cân bằng giữa một bên là lượng glucose
hấp thu từ ruột và do gan sản xuất, với một bên là sự tiêu thụ glucose. Chính
các hormone sẽ đóng vai trị mấu chốt trong việc giữ thăng bằng đường huyết.
Chỉ 1 loại hormone làm giảm đường huyết là insulin, trong khi đó có 4
hormone làm tăng đường huyết là epinephrine, glucagon, cortisol, và GH.
Điều này giúp đảm bảo việc cung cấp glucose liên tục cho não.
Khi nhịn đói, khả năng sản xuất glucose sẽ phụ thuộc vào nguồn dự trữ
các cơ chất cần thiết, và hệ thống chuyển hóa vốn cần cho sự tân tạo glucose
và phân ly glycogen. Trong khi đó, sự tiêu thụ glucose được quyết định bởi hệ
thống vận chuyển glucose vào tế bào dưới tác động của insulin, cũng như có
sẵn các nguồn năng lượng thay thế, đặc biệt cho cơ.
Sau bữa ăn, một lượng lớn glucose được hấp thu vào máu với tốc độ
hơn gấp đôi lượng glucose do cơ thể sản xuất. Tốc độ này phụ thuộc vào hàm
lượng carbohydrat có trong bữa ăn, tốc độ tiêu hóa và hấp thu.
Khi glucose được hấp thu, hiện tượng sản xuất glucose trong cơ thể sẽ
bị ức chế và quá trình dự trữ glucose tại gan, cơ và mỡ sẽ gia tăng. Nhờ vậy
mà nồng độ đường huyết dần trở về bình thường ở giai đoạn sau hấp thu.

.


.

1.2.5. Đáp ứng của cơ thể khi bị hạ đƣờng huyết.
Khi nồng độ đường huyết giảm dưới ngưỡng bình thường, các hormone
điều hịa ngược sẽ được phóng thích, dẫn đến sự gia tăng sản xuất glucose.
Ngưỡng đường huyết này ước tính 67mg/dL (ngay dưới ngưỡng đường huyết
bình thường ở giai đoạn sau hấp thụ trên ngưỡng mà triệu chứng thần kinh
thường xuất hiện). Có lẽ nhân bụng trong vùng hạ đồi đóng vai trị quan trọng

trong việc khởi đầu đáp ứng điều hồ ngược. Các hormone điều hịa và
glucagon) và các hormone tác dụng chậm (GH và cortisol)[25].
Catecholamin (epinephrine và norepinephrine) làm tăng đường huyết
bằng cách ức chế phóng thích Insulin, đồng thời khích thích trực tiếp vào q
trình tân tạo glucose tại gan và thận, ức chế sử dụng glucose ở mơ ngoại vi và
khích thích ly giải mơ mỡ. Hiện tượng ly giải mô mỡ vừa cung cấp cơ chất
cho quá trình tân tạo glucose (glycegol), vừa là nguồn năng lượng thay thế để
cung cấp cho cơ (acid béo và thể ceton).
Glucagon chủ yếu kích thích sự sản xuất glucose tại gan, ít ảnh hưởng
lên việc sử dụng glucose tại mô ngoại vi, sản xuất glucose tại thận. Mặc dù
glucagon cũng kích thích q trình ly giải mơ mở và tạo lập thể ceton, nhưng
nó lại ít có ảnh hưởng đến việc tạo ra các tiền chất cho q trình tân tạo từ mơ
mở[11].
Catecholamin và glucagon hoạt động độc lập, và cả hai đều cần thiết để
duy trì đáp ứng tăng đường huyết thích hợp. Khiếm khuyết một trong hai sẽ
làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng đáp ứng của cơ thể khi bị hạ
đường huyết.
Trong khi đó, hiệu quả của cortisol và GH phải sau nhiều giờ mới lộ rõ.
Do đó các hormonee này ít đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa hạ

.


.

đường huyết cấp tính, nhưng lại rất quan trọng trong việc phịng ngừa hạ
đường huyết khi nhịn đói kéo dài.
Cortisol kích thích cả q trình tân tạo glucose lẫn q trình ly giải mơ
mỡ, dẫn đến việc gia tăng nồng độ acid béo và glycerol. GH cũng có ảnh
hưởng tương tự trên q trình ly giải mơ mỡ và tân tạo glucose, trong khi vừa

ức chế sử dụng glucose ở mơ ngoại vi. Như đã trình bày ở trên, việc gia tăng
mô mỡ sẽ cung cấp cơ chất cho quá trình tân tạo glucose, cũng như tạo ra acid
béo và thể ceton để làm nguồn năng lượng thay thế cho cơ. Các đường chuyển
hóa này giúp giảm sự phụ thuộc vào glucose của cơ và các mơ ngồi hệ thần
kinh. Ngoài ra, cũng cần phải nhấn mạnh tầm quan trọng của hiện tượng ly
giải mô mỡ và con đường thành lập thể ceton trong việc phòng ngừa hạ
đường huyết. Nếu nồng độ acid béo và thể ceton không tăng, hoặc là do lượng
mỡ dự trữ không đủ, hoặc là do khiếm khuyết chuyển hóa ngăn cản q trình
tạo acid béo và thể ceton, khả năng sử dụng đường của mô cơ sẽ tăng lên,
nguy cơ hạ dường huyết cũng tăng theo, cho dù là cơ chế điều hòa ngược vẫn
hoạt động bình thường[26].
Như vậy, mặc dù nhiều cơ chế giúp ngăn ngừa hạ đường huyết, nhưng
nếu có rối loạn hoạt động của bất kì cơ chế nào cũng đều khiến bệnh nhân có
nguy cơ hạ đường huyết. Bản chất đặc trưng cho mỗi kiểu rối loạn sẽ tạo ra
các triệu chứng lâm sàng nặng liên quan, trong đó vài khiếm khuyết sẽ dẫn
đến hạ đường huyết nặng và kháng trị, trong khi một số khiếm khuyết khác
thì chỉ gây hạ đường huyết nhẹ khi nhịn đói kéo dài.

.


.

Bảng 1.2. Đáp ứng sinh lý bình thường với tình trạng hạ đường huyết[25]
Đáp ứng

Ngƣỡng Tác động
đƣờng

Vai trò ngăn chặn HĐH (điều hòa

sinh lý

ngƣợc đƣờng huyết)

↑Ra, ↓Rd

Yếu tố điều hòa đường huyết chính, cơ

huyết
(mmol/L)
↓ Insulin

4,4-4,7

chế đầu tiên chống HĐH.
↑ Glucagon

3,6-3,9

↑Ra

Yếu tố điều hịa đường huyết chính, cơ
chế thứ hai chống HĐH.

↑Epinephrine 3,6-3,9

↑Ra, ↓Rc

Có liên quan đến HĐH, tăng đáng kể

khi khiếm khuyết tiết glucagon, cơ chế
thứ ba chống lại HĐH.

↑Cortisol và

3,6-3,9

↑Ra, ↓Rc

Có liên quan đến HĐH, tăng khơng
đáng kể

GH
Triệu chứng 2,8-3,1

↑tăng

Giúp bệnh nhân nhận biết và ăn uống

glucose

để ngăn ngừa HĐH.

ngoại sinh
Giảm nhận

<2,8

—

Bệnh nhân mất nhận biết và không ăn
uống để chống lại HĐH.

thức

Ra (rate of glucose appearance): tốc độ sản xuất glucose từ gan và thận.
Rc (rate of glucose clearance by insulin-sensitive tissues): tốc độ thanh
lọc glucose của các mô nhạy cảm với insulin.
Rd (rate of glucose disappearance): tốc độ HĐH, tốc độ sử dụng glucose
ở các mô nhạy cảm insulin như mô cơ (không ảnh hưởng trực tiếp lên
quá trình sử dụng glucose ở hệ thần kinh trung ương)[25]

.


.

1.2.6. Đáp ứng điều hòa ngƣợc khi hạ đƣờng huyết ở ngƣời cao tuổi.
Nguy cơ hạ đường huyết nặng và tử vong có liên quan đến thuốc đường
huyết uống và insulin sẽ tăng nhanh theo tuổi. Ngoài ra những người lớn tuổi
có nhiều bệnh khác đi kèm, những người phải uống nhiều thuốc, hay có tiền
căn nhập viện nhiều lần sẽ có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn. Phần lớn
bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đều lớn tuổi. Do đó, việc đánh giá đáp ứng và
các triệu chứng hạ đường huyết đặc trưng theo tuổi cũng là điều quan trọng.
Theo Teo S. và cộng sự[83] đã nghiên cứu ảnh hưởng của tuổi trên đáp
ứng hạ đường huyết trong thử nghiệm hạ đường huyết kẹp. Kết quả cho thấy,
người già bị đái tháo đường típ 2 thường giảm đáp ứng tiết glucagon và
hormone GH hơn, nhưng đáp ứng tiết epinephrine và cortisol lại tăng khi so
với các đối tượng cùng độ tuổi và không bị đái tháo đường. Tuy nhiên, triệu
chứng hạ đường huyết vẫn tương tự nhau ở cả 2 nhóm ở mọi mức độ đường

huyết.
Matyka và cộng sự[64] đã tìm thấy sự khác biệt trong đáp ứng hạ
đường huyết khi so sánh những người đàn ông khỏe mạnh ở độ tuổi 60 - 70
với nam thanh niên từ 22 – 26 tuổi. Trong các nghiên cứu kẹp tăng insulin –
hạ đường huyết, đáp ứng thần kinh thể dịch ở cả hai nhóm tương tự nhau. Tuy
nhiên, triệu chứng hạ đường huyết ở người trẻ bắt đầu sớm hơn, và rầm rộ
hơn. Ngoài ra, khả năng phối hợp thần kinh – vận động cũng bị ảnh hưởng
sớm hơn và nặng hơn ở người già. Sự chênh lệch 10 - 20 mg/dL giữa mức bắt
đầu cảm nhận triệu chứng hạ đường và mức khởi đầu rối loạn hoạt động nhận
thức thường bị mất đi ở người già.
Như vậy, những thay đổi đáp ứng điều hịa ngược đã góp phần làm
giảm khả năng nhận biết ở người già. Do vậy, ở người già khoảng thời gian

.