Đánh giá hiệu quả của phương pháp đặt kính tiếp xúc mềm sau phẫu thuật mộng thịt nguyên phát

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


KIM NGỌC THÚY AN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP
ĐẶT KÍNH TIẾP XÚC MỀM
SAU PHẪU THUẬT MỘNG THỊT NGUYÊN PHÁT
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62 72 56 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hƣớng dẫn khoa học: TS. BS. TRẦN KẾ TỔ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chƣa đƣợc
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

KIM NGỌC THÚY AN

.


i.

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................... vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................... vii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .............................................................................. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Đại cƣơng về mộng thịt........................................................................... 4
1.1.1 Định nghĩa .......................................................................................... 4
1.1.2. Dịch tễ học ........................................................................................ 4
1.1.3. Yếu tố nguy cơ .................................................................................. 5
1.1.4. Nguyên nhân ..................................................................................... 6
1.1.5. Sinh bệnh học.................................................................................... 7
1.1.6. Giải phẫu ......................................................................................... 11
1.1.7. Triệu chứng ..................................................................................... 12

1.1.8. Phân loại.......................................................................................... 13
1.1.9. Yếu tố nguy cơ tái phát ................................................................... 16
1.1.10. Điều trị .......................................................................................... 18
1.2. Đại cƣơng về kính tiếp xúc mềm .......................................................... 24
1.2.1. Lịch sử............................................................................................. 24
1.2.2. Phân loại.......................................................................................... 25
1.2.3. Chỉ định dùng kính tiếp xúc mềm................................................... 27

.


.

i

1.3. Tình hình nghiên cứu đề tài .................................................................. 31
1.3.1. Ngồi nƣớc ...................................................................................... 31
1.3.2. Trong nƣớc ...................................................................................... 32
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 33
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 33
2.1.1. Dân số mục tiêu .............................................................................. 33
2.1.2. Dân số nghiên cứu .......................................................................... 33
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 33
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 33
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 34
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 34
2.2.3. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 34
2.2.4. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 35
2.2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................. 36

2.2.6. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................ 41
2.2.7. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 41
2.2.8. Xử lý và phân tích số liệu............................................................. 49
2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................. 50
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 51
3.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mẫu nghiên cứu .............................. 52
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ ............................................................................. 52
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 55
3.2. Sự hồi phục sau phẫu thuật ................................................................... 58
3.3. Tình trạng tái phát sau phẫu thuật ......................................................... 64
3.3.1. Tỷ lệ tái phát ................................................................................... 64
3.3.2. Thời gian tái phát ............................................................................ 66

.


v.

3.3.3. Tỷ lệ thành công ............................................................................. 67
3.4. Biến chứng sau phẫu thuật .................................................................... 68
3.4.1. Nhãn áp sau phẫu thuật ................................................................... 68
3.4.2. Biến chứng sau phẫu thuật .............................................................. 69
3.4.3. Đánh giá sự thay đổi thẩm mỹ sau mổ ........................................... 70
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 71
4.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của nhóm nghiên cứu ..................... 71
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học....................................................................... 71
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 75
4.2. Sự hồi phục sau phẫu thuật ................................................................... 78
4.2.1. Mức độ kích thích và thời gian biến mất kích thích ....................... 79
4.2.2. Mức độ đau sau mổ ......................................................................... 80

4.2.3. Thay đổi thị lực sau mổ .................................................................. 83
4.2.4. Thời gian lành biểu mơ sau mổ ...................................................... 84
4.3. Tình trạng tái phát sau phẫu thuật ......................................................... 86
4.3.1. Tỷ lệ tái phát ................................................................................... 86
4.3.2. Thời gian tái phát ............................................................................ 89
4.4. Biến chứng sau phẫu thuật .................................................................... 89
4.4.1. Nhãn áp sau phẫu thuật ................................................................... 89
4.4.2. Biến chứng sau phẫu thuật .............................................................. 90
4.4.3. Đánh giá sự thay đổi thẩm mỹ sau mổ ........................................... 91
KẾT LUẬN .................................................................................................... 93
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 95
ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 96
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
GM

: Giác mạc

KM

: Kết mạc

MP

: Mắt phải

MT

: Mắt trái

PT

: Phẫu thuật

TL

: Thị lực

TP.HCM

: Thành phố Hồ Chí Minh

TIẾNG ANH
5-FU

: 5-Fluorouracil

BCVA

: Best corrected visual acuity

MMC

: Mitomycin C

MMPs

: Matrix metalloproteinases

UCVA

: Uncorrected visual acuity

.


.

i

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 2.1. Thang điểm mức độ kích thích sau mổ

45

Bảng 2.2. Đánh giá mảnh ghép sau mổ

48

Bảng 3.1. Đặc điểm dân số học của quần thể nghiên cứu

54

Bảng 3.2. Thị lực và nhãn áp ban đầu của hai nhóm nghiên cứu

55

Bảng 3.3 Đặc điểm mộng thịt của 2 nhóm

57

Bảng 3.4 Mức độ kích thích sau mổ

58

Bảng 3.5 Thời gian biến mất kích thích sau mổ

60

Bảng 3.6. Thị lực trƣớc và 6 tháng sau phẫu thuật ở từng nhóm

63

Bảng 3.7. Thời gian lành biểu mơ sau mổ ở từng nhóm

64

Bảng 3.8. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật của 2 nhóm

65

Bảng 3.9. Nhãn áp trƣớc và 6 tháng sau phẫu thuật ở từng nhóm

68

Bảng 3.10. Biến chứng sau phẫu thuật

69

Bảng 3.11. Tỷ lệ thay đổi thẩm mỹ sau mổ ở bệnh nhân không tái

70

phát
Bảng 4.1. Đối chiếu đặc điểm dịch tễ giữa các nghiên cứu

72

Bảng 4.2. Đối chiếu tỷ lệ tái phát giữa các nghiên cứu

87

.


.

i

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong hai nhóm

52

nghiên cứu
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi của hai nhóm nghiên cứu

53

Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ mắt phải và mắt trái của hai nhóm

56

nghiên cứu
Biểu đồ 3.4. Mức độ đau sau mổ 24 giờ của hai nhóm nghiên cứu

61

Biểu đồ 3.5. Mức độ đau sau mổ 48 giờ của hai nhóm nghiên cứu

62

Biểu đồ 3.6. Thời gian tái phát của bệnh nhân từng nhóm

66

Biểu đồ 3.7. Biểu đồ Kaplan-Meier mơ tả tỷ lệ tái phát và nguy cơ

67

tái phát theo thời gian ở từng nhóm

.


.

ii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Cấu trúc mộng thịt

11

Hình 1.2. Các mức độ mộng

13

Hình 1.3: Mộng teo

14

Hình 1.4: Mộng trung gian

14

Hình 1.4: Mộng trung gian

15

Hình 1.6: Cắt mộng để trần củng mạc

19

Hình 1.7: Khâu kết mạc với chỉ tiêu

20

Hình 1.8: Trƣợt kết mạc với nốt chỉ rời và/hoặc liên tục

20

Hình 1.9: Xoay kết mạc

20

Hình 1.10: Ghép kết mạc tự thân và đính kết mạc bằng nốt chỉ rời

21

và/hoặc liên tục
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật mộng thịt

.

37

x.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu

.

35


.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các bệnh lý bề mặt nhãn cầu, mộng thịt là một trong những bệnh
lý thƣờng gặp nhất. Theo thống kê, trên tồn thế giới có khoảng 0,3 – 29%
dân số bị mộng thịt [73]. Trong đó, ở Việt Nam tỷ lệ mộng thịt đƣợc thống kê
khoảng 4,96 – 5,24% trong dân số [9]. Tuy là một bệnh lý lành tính, khơng
nguy hiểm nhƣng mộng thịt mang lại khơng ít khó khăn cho ngƣời bệnh. Nó
ảnh hƣởng khơng chỉ đến tính thẩm mỹ mà cịn ảnh hƣởng lên cả chức năng
thị giác của bệnh nhân.
Trong các thập kỷ gần đây, vấn đề điều trị mộng thịt ngày càng đƣợc
quan tâm nhiều hơn, nhằm đáp ứng cả về mặt chức năng lẫn thẩm mỹ.
Phƣơng pháp điều trị đã xuất hiện nhiều bƣớc tiến đáng kể, cả về phƣơng diện
nội khoa lẫn ngoại khoa. Trong đó, nội khoa đƣợc xem là phƣơng pháp điều
trị tạm thời, chủ yếu giúp cải thiện triệu chứng và mang lại cảm giác dễ chịu
cho bệnh nhân. Phẫu thuật chính là phƣơng pháp duy nhất có thể điều trị triệt
để bệnh lý này. Phƣơng pháp đƣợc đề xuất đầu tiên là cắt mộng thịt, để trần

củng mạc với tỷ lệ tái phát dao động từ 30% đến 90% [20], [57] . Do tỷ lệ tái
phát cao, kỹ thuật ghép kết mạc xoay đƣợc giới thiệu sau này với tỷ lệ tái phát
khoảng 7,7% [88]. Năm 1985, tác giả Kenyon đề xuất kỹ thuật ghép kết mạc
rời tự thân, tuy tốn thời gian hơn nhƣng đƣợc cho là có tính an tồn và hiệu
quả cao trong điều trị cũng nhƣ giảm tỷ lệ tái phát chỉ còn 5,1% [47].
Phẫu thuật mộng thịt thƣờng đƣợc thực hiện với gây tê dƣới kết mạc.
Sau mổ, khoảng 60% bệnh nhân sẽ có triệu chứng đau đáng kể[83]. Để giảm
triệu chứng đau sau mổ, bệnh nhân thƣờng đƣợc chỉ định dùng thuốc kháng
viêm nhỏ steroids hoặc non-steroids, các thuốc mỡ tra mắt và thuốc giảm đau
đƣờng uống. Bên cạnh đó, để thúc đẩy sự lành biểu mô giác mạc và giảm đau

.


.

sau mổ, bệnh nhân cũng thƣờng đƣợc băng kín mắt. Triệu chứng đau thƣờng
đƣợc giảm đi song song với quá trình lành biểu mơ. Tuy nhiên, dù băng ép,
bệnh nhân vẫn có thể chớp mắt, làm chậm q trình lành biểu mơ. Thêm vào
đó, việc băng kín mắt cũng khiến bệnh nhân cảm thấy khó chịu.
Năm 2014, tác giả Mutlu Cihan Diglioglu cơng bố kết quả của việc sử
dụng kính tiếp xúc mềm đặt trên giác mạc sau phẫu thuật mộng thịt.[28] Kết
quả cho thấy kỹ thuật này có hiệu quả trong việc giảm đau và cảm giác châm
chích sau mổ, đồng thời có thể thúc đẩy lành biểu mơ nhanh hơn và giúp bệnh
nhân duy trì các hoạt động hàng ngày một cách bình thƣờng.
Tại Việt Nam, phẫu thuật mộng thịt hiện nay đa số vẫn thực hiện theo
phƣơng pháp ghép kết mạc rời tự thân. Với số mũi khâu ít nhất năm nốt, sau
mổ bệnh nhân thƣờng cộm xốn và đau nhiều trong khi điều trị hậu phẫu vẫn
chỉ gồm thuốc mỡ tra mắt và thuốc nhỏ tại chỗ. Nhận thấy vai trò thiết yếu
của việc cải tiến điều trị sau mổ nhằm tạo cảm giác dễ chịu cho ngƣời bệnh,

đồng thời giúp thời gian lành bệnh nhanh hơn, chúng tôi thực hiện đề tài
nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật đặt kính tiếp xúc mềm
sau phẫu thuật mộng thịt nguyên phát.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mộng thịt nguyên phát.
2. So sánh hiệu quả và tính an tồn của phƣơng pháp đặt kính tiếp xúc
mềm với phƣơng pháp băng mắt sau phẫu thuật mộng thịt nguyên
phát.

.


.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ MỘNG THỊT
1.1.1 Định nghĩa
Mộng thịt, tiếng Hy Lạp có nghĩa là cánh. Mộng thịt là sự xâm lấn của
xơ mạch dƣới biểu mơ kết mạc vào trong giác mạc. Nó xảy ra ở vùng kết mạc
nhãn cầu bị thối hố và có dạng hình tam giác với đỉnh hƣớng vào trong giác
mạc ở vị trí 3 giờ và 9 giờ.[2], [11], [13]
1.1.2. Dịch tễ học

Mộng thịt là bệnh lý thƣờng xảy ra ở vùng có khí hậu nóng ẩm, nhiều
ánh nắng mặt trời, nhiều gió bụi, trong đó có Việt Nam.[1] Tần suất mắc bệnh
khác nhau giữa các nƣớc tuỳ thuộc vào vị trí địa lý. Ở Úc, thống kê năm 2000
cho thấy tần suất mắc bệnh trong dân số là 2,83% [56]. Ở Myanmar tỷ lệ dân
số bị mộng thịt là 19,6% [33]. Ở Brazil, tỷ lệ ngƣời dân ở khu vực rừng
Amazon bị mộng thịt đến 36,6% [63].
Tỷ lệ mộng thịt tăng dần theo tuổi [51], [49]. Nghiên cứu ở Trung Quốc
ghi nhận tỷ lệ mộng thịt ở ngƣời có độ tuổi 40-49 là 18,1%, ở độ tuổi 60-69 là
31,6% và ở độ tuổi 70-79 là 35,6% [52]. Mộng thƣờng thấy ở ngƣời trƣởng
thành và ngƣời già, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên từ tuổi 44 và cao nhất 50 – 60
tuổi, tuy nhiên cũng có thể gặp ở ngƣời trẻ. Theo nghiên cứu ở Viện Mắt
Trung Ƣơng (1996) mộng thịt: 5,24% dân số điều tra, những ngƣời > 50 tuổi,
mộng thịt chiếm 14%.[10]

.


.

Về giới tính: Nghiên cứu của các tác giả Tan CSH, Liang QF ghi nhận
mộng thịt xảy ra ở nam giới nhiều hơn nữ giới [77], [49], một số nghiên cứu
khác thì ghi nhận tần suất mắc bệnh ở 2 giới tƣơng đƣơng nhau [80], [36].
Theo kết quả điều tra năm 1996 tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ngƣời mắc
bệnh mộng thịt là 4,96% và tỷ lệ mắc bệnh nữ : nam là 1 : 1,32.[9]
Mộng thịt dễ xảy ra ở những ngƣời làm việc ngoài trời nhiều, tiếp xúc
nhiều với ánh nắng mặt trời và môi trƣờng nhiều bụi bặm. Nghiên cứu của các
tác giả Durkin SR, Luthra R, McCarty CA ghi nhận có mối tƣơng quan giữa
mộng thịt và những ngành nghề phải làm việc ngoài trời nhiều [56], [33],
[53]. Một nghiên cứu tại Punjabi đƣa ra kết luận rằng cơng nhân làm việc
trong nhà có nhiều bụi bặm, có tỷ lệ mắc mộng thịt cao hơn so với công nhân

tiếp xúc nhiều với tia tử ngoại ngoài trời [31].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ chính của mộng thịt và tình trạng tái phát sau phẫu
thuật thƣờng ở lối sống và nghề nghiệp của bệnh nhân. Bệnh nhân nguy cơ
cao thƣờng trẻ tuổi, làm việc trong những môi trƣờng phải tiếp xúc hàng ngày
với tia cực tím, đặc biệt nếu khơng mang kính hoặc dụng cụ bảo vệ.
Có thể chia các yếu tố nguy cơ của mộng thịt thành hai nhóm:
- Yếu tố nội sinh: di truyền (không di truyền trực tiếp tổn thƣơng mà
chỉ di truyền khuynh hƣớng phản ứng bất thƣờng của kết mạc với
kích thích từ mơi trƣờng)[55], thay đổi phim nƣớc mắt, thiếu
vitamin A, chủng tộc.
- Yếu tố ngoại sinh: tiếp xúc thƣờng xuyên với tia cực tím, các tổn
thƣơng nhỏ trên mắt [24], nhiễm vi khuẩn và virus.

.


.

1.1.4. Nguyên nhân
1.1.4.1. Thuyết miễn dịch
Vào những năm 60, Hilgers đƣa ra giả thuyết về sự mất cân bằng miễn
dịch tế bào tại kết mạc.[24]. Trên các mô mộng thịt, ông tìm thấy một lƣợng
lớn những tế bào miễn dịch với các lympho CD3.Ở kết mạc bình thƣờng, tỷ lệ
giữa tế bào trợ giúp và tế bào ức chế thƣờng ở khoảng 1/1,5.Trên bệnh nhân
mộng thịt, tỷ lệ này là 1/ 2,7.Bên cạnh các lympho T, có thể quan sát thấy
thêm các đại thực bào, tƣơng bào và các lắng đọng globulin miễn dịch.
Sự hiện diện của IgE, IgG và các tế bào miễn dịch chỉ ra rằng có một
tình trạng tăng hoạt động miễn dịch loại 1, 3 và 4 trên mộng thịt. Tuy nhiên,
vẫn chƣa thể xác định liệu các phản ứng miễn dịch này xảy ra ở thì tăng sinh

của mộng, hoặc đây chỉ là đáp ứng đối với những tổn thƣơng mô.
1.1.4.2. Thuyết môi trƣờng, tia cực tím:
Thuyết này cho rằng sự hiện diện của mộng thịt là do hiệu ứng tích tụ
tia cực tím hấp thu trên bề mặt nhãn cầu. Các luồng tia cực tím gây nên những
thay đổi về mặt mơ học trên lớp tế bào biểu mô và lớp mô kết mạc bên dƣới,
gây nên những thay đổi sinh bệnh học mãn tính trên giác mạc và kết mạc[24].
Hiệu ứng quang hóa của tia UV A cao hơn, những tổn thƣơng gây ra
bởi tia này có thể tăng thêm nếu xuất hiện những yếu tố nội sinh và ngoại sinh
đi kèm. Tuy nhiên, vẫn xuất hiện những trƣờng hợp mộng thịt trên những
bệnh nhân ít tiếp xúc với tia cực tím nhƣ nhân viên văn phịng, nội trợ…
1.1.4.3. Thuyết vùng rìa:
Vùng rìa đóng một vai trị vơ cùng quan trọng trong việc điều hịa và
tăng sinh của biểu mơ giác mạc. Đồng thời, đây là một hàng rào chống lại

.


.

những kích thích và biến đổi mơ trên kết mạc. Tuy chƣa có những yếu tố cụ
thể cho thấy vùng rìa là nơi bắt đầu những rối loạn tăng sinh nhƣ mộng thịt,
vẫn có những bằng chứng gián tiếp cho thấy các tổn thƣơng vùng rìa là
nguyên nhân nguyên phát gây nên mộng thịt[24].
1.1.4.4. Các giả thuyết khác:
- Di truyền
- Mộng mỡ
- Viêm: Những tổn thƣơng tại vùng rìa kích thích phản ứng viêm tại
kết mạc. Các tế bào viêm di chuyển đến kết mạc và kết tập, che phủ
tại chỗ. Tình trạng viêm kéo dài cũng làm tăng nguy cơ tái phát
mộng thịt sau phẫu thuật [44], [64].

- Bất thƣờng phim nƣớc mắt
- Thần kinh
- Dinh dƣỡng
- Virus
1.1.5. Sinh bệnh học
Có nhiều giả thuyết đƣợc đƣa ra để giải thích sinh bệnh học của mộng
thịt, tuy nhiên cho đến nay sinh bệnh học của bệnh lý này vẫn chƣa đƣợc hiểu
biết một cách rõ ràng. Các tác giả đều thống nhất rằng đây là bệnh lý do đa
yếu tố tạo thành.
Tia tử ngoại:
Vai trò của tia tử ngoại trong sinh bệnh học của mộng thịt đƣợc củng cố
qua các nghiên cứu dịch tễ học và mối liên quan lâm sàng của nó với những
thay đổi do tia tử ngoại ở những cơ quan khác nhƣ thay đổi ở da, bệnh lý giác
mạc liên quan ánh nắng, carcinoma tế bào gai và tế bào đáy [27]. Ngoài ra, vị

.


.

trí mộng thịt thƣờng xuất hiện ở phía mũi cũng là một minh chứng cho mối
liên quan giữa mộng thịt và tia tử ngoại. Ngƣời ta thấy rằng khi ánh sáng đi
vào mắt, nó đƣợc khúc xạ và hội tụ vào phía mũi rất nhiều, làm tăng lƣợng
ánh sáng phía mũi lên 20 lần, do đó, vị trí mộng thịt thƣờng ở phía mũi chứng
tỏ bệnh lý này có liên quan với tia tử ngoại.
Q trình oxy hố
Q trình oxy hố do tia tử ngoại có trong sinh bệnh học của mộng thịt.
Bằng chứng là trong mộng thịt có những sản phẩm oxy hoá do tác động của
tia tử ngoại: 8-hydroxydeoxyguanosine (sản phẩm oxy hoá của ADN),
malondialdehyde (sản phẩm oxy hoá lipid), nitric oxide. Những sản phẩm oxy

hoá này hoạt hoá những thụ thể của các yếu tố phát triển (growth factor), từ
đó tạo ra những cytokine tiền viêm và kích thích tạo mạch.
Cytokine tiền viêm và cơ chế miễn dịch
Tác giả Wong WW đƣa ra cơ chế quá trình viêm tại vùng tiếp nối giữa
mạch máu kết mạc và màng Bowman đã làm thoái biến protein, và các
protein thoái biến này hoạt động nhƣ những yếu tố tạo mạch [85]. Sự hiện
diện của việc thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính bao gồm lympho T, tế bào
mast, tế bào Langerhans, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào đã minh chứng cho
miễn dịch có vai trị trong sinh bệnh học của mộng thịt [66].
Yếu tố phát triển xơ mạch
Các yếu tố phát triển có vai trị tạo ra sự sinh sản và di cƣ của tế bào
biểu mô, nguyên bào sợi, tế bào mạch máu, từ đó góp phần vào quá trình
chuyển sản, tăng sinh xơ mạch của mộng thịt.
Các nguyên bào sợi từ mô mộng thịt gồm các dạng đã bị biến đổi, phát
triển tốt hơn nguyên bào sợi từ mơ kết mạc bình thƣờng trong mơi trƣờng có
nồng độ huyết thanh thấp. Các nguyên bào sợi mộng thịt cũng có nhiều

.


.

enzyme matrix metalloproteinase (MMPs), thuộc nhóm enzyme ngoại bào
phân hủy chịu trách nhiệm phân hủy, làm lành sẹo và tái cấu trúc. Nghiên cứu
của tác giả Mei Xia An cho thấy MMP-1 có nhiều nhất ở nguyên bào sợi của
mộng thịt tái phát, ít hơn ở mộng thịt nguyên phát và ít nhất ở ngun bào sợi
của mơ kết mạc bình thƣờng [72].
Ở phần đầu và thân mộng, mơ sợi mạch chiếm chủ yếu[79]. Các
nguyên bào sợi đƣợc chia thành các phenotype khác nhau dựa trên khung tế
bào chất. Trên mơ ngƣời và động vật bình thƣờng, ngun bào sợi có thể hiện

diện dƣới các dạng Vimentin (phenotype V), Vimentin-Desmin (phenotype
VD) và Vimentin - -SMA (phenotype VA). Tuy nhiên, trong những tình
huống bệnh lý, nguyên bào sợi sẽ hiện diện dƣới dạng Vimentin- -SMADesmin (phenotype VAD) hoặc Vimentin- -SMA-Desmin, và chuỗi nặng
sợi cơ trơn myosin (phenotype VADM).
Khi nuôi cấy, các chủng phụ của ngun bào sợi từ mơ bình thƣờng
xuất hiện một vài đặc điểm của các phenotype của nguyên bào sợi – cơ.
Nguyên bào sợi từ mộng thịt nguyên phát lẫn tái phát đều thuộc phenotype
VA. Có khả năng là các nguyên bào sợi – cơ này đƣợc kích hoạt từ các
nguyên bào sợi có sẵn tại chỗ bởi các yếu tố kích thích tăng sinh sợi nhƣ TGF
beta (Transforming Growth Factor beta), TGF và PDGF (platelet devrived
Growth Factor) vốn đƣợc tìm thấy trƣớc đây trong mộng thịt. Do những yếu
tố này nhiều nhất tại phần đầu mộng và thân mộng, nên các nguyên bào sợi cơ
cũng sẽ đƣợc tìm thấy nhiều nhất tại hai vị trí này[79].
Matrix metalloproteinases và thay đổi cấu trúc chất cơ bản ngoại bào
Matrix metalloproteinases (MMPs) là enzyme phân huỷ liên kết giữa
các peptide trong axit amin, từ đó làm thối biến các thành phần của chất cơ
bản ngoại bào và các phân tử bề mặt tế bào. MMPs đóng vai trị trung gian

.


0.

chính yếu trong các thay đổi do tuổi già dƣới sự tác động của tia tử ngoại.
Chúng điều hoà quá trình sinh sản và di cƣ của tế bào, quá trình viêm và tân
tạo mạch [84]. Sự biểu hiện quá mức của MMPs góp phần vào hình thành đặc
tính xâm lấn của mộng thịt. MMPs có thể đƣợc tạo ra từ tác động của tia tử
ngoại, cytokine (IL-1 và TNF- α) và yếu tố phát triển (EGF và TGF-α).
Nhiễm virus
Detorakis ghi nhận các virus có khả năng sinh u (HPV và HSV) có

tham gia vào cơ chế sinh bệnh học của mộng thịt [32]. Các týp sau của HPV
đƣợc tìm thấy trong mộng thịt: 1, 2, 6, 11, 16, 18, 37, 52, 54 và 90. Cơ chế là
virus làm bất hoạt gen ức chế sinh u p53.
Tế bào mầm
Giả thuyết về sự thay đổi của tế bào mầm trong bệnh lý mộng thịt cũng
đã đƣợc nhiều nhà nghiên cứu đƣa ra. Tế bào mầm là những tế bào chƣa biệt
hoá nằm ở vùng rìa kết giác mạc. Chúng có khả năng sinh sản và biệt hố để
đảm bảo sự tồn vẹn của giác mạc. Tầm quan trọng của vùng rìa nói chung và
tế bào mầm ở vùng rìa nói riêng đã đƣợc các tác giả Davanger và Evensen
nhận ra cách đây 4 thập kỉ và các tác giả này ghi nhận mộng thịt chính là biểu
hiện của q trình khiếm khuyết tế bào mầm ở vùng rìa [29]. Ngồi ra, tế bào
mầm còn là một hàng rào nằm giữa kết mạc và giác mạc, có nhiệm vụ ngăn
chặn sự xâm lấn của kết mạc vào giác mạc. Khi hàng rào này bị tổn thƣơng
thì kết mạc và xơ mạch sẽ xâm lấn vào giác mạc tạo nên mộng thịt.
Gen
Mộng thịt còn do đột biến gen. Gen p53 là gen điều khiển chu trình
sống và hoạt động của tế bào vì nó liên quan với q trình tổng hợp và sửa
chữa ADN, biệt hoá và chết tự nhiên của tế bào [41]. Gen p53 nằm trên nhánh
ngắn nhiễm sắc thể số 17 và hoạt động nhƣ một gen ức chế u. Nó sản xuất ra

.


1.

protein p53, gắn vào ADN của những tế bào u và làm ức chế tế bào u. Đột
biến gen p53 làm thay đổi chức năng ức chế u của nó, từ đó q trình tăng
sinh diễn ra. Các nghiên cứu ghi nhận có sự hiện diện của gen p53 ở biểu mô
mộng thịt [91], [82].
1.1.6. Giải phẫu

- Đỉnh mộng: sự xuất hiện đầu mộng trên giác mạc có dạng nửa vầng
trăng, là một đám xám nhạt vô mạch.
- Đám Fuch’s: là những chấm nhỏ không đều, màu xám đục ở phía
trƣớc đỉnh mộng và nằm dƣới biểu mơ giác mạc.

Hình 1.1: Cấu trúc mộng thịt
A: Đường Stocker

B: Đầu mộng

C: Thân mộng

Nguồn: Seamone CD & Jackson WB (2006)[70]
- Đƣờng Stocker: là một đƣờng màu xanh vàng có dạng nửa vầng
trăng ở phía trƣớc của đầu mộng. Nó đƣợc tạo thành do sự tích tụ
Hemosiderine ở màng Bowman.
- Đầu mộng: phần mộng thịt xâm lấn giác mạc. Thƣờng có màu trắng,
gồ và dính chặt vào giác mạc bên dƣới.

.


2.

- Cổ mộng: có thể quan sát thấy ở mọi dạng mộng thịt, là phần rìa của
tổn thƣơng.
- Thân mộng: phần mơ tiếp theo của cổ mộng, có nhiều nếp xếp và
mạch máu.
- Chân mộng: là ranh giới từ nếp gấp kết mạc với thân mộng.
1.1.7. Triệu chứng

Mức độ xuất hiện các triệu chứng của mộng thịt phụ thuộc vào mức độ
mộng. Khi mộng cịn nhỏ thƣờng khơng gây triệu chứng chủ quan nào, chỉ
kích thích nhẹ trong giai đoạn viêm, điều khó chịu duy nhất là tính thẩm mỹ.
Khi mộng phát triển trong những giai đoạn sau, vùng mộng nhơ lên có thể phá
hủy một cách bất thƣờng màng phim nƣớc mắt dẫn đến viêm giác mạc chấm
nông và những triệu chứng kích thích nhƣ cảm giác cộm rát, chói sáng, chảy
nƣớc mắt. Mộng có thể làm dẹt độ cong của giác mạc và gây loạn thị không
đều. Khi mộng đạt tới bờ đồng tử, vấn đề trở nên nghiêm trọng vì làm giảm
thị lực chu biên, sau đó là trung tâm. Mộng có thể là nguyên nhân gây mù lịa
nếu phát triển từ hai phía và che tồn bộ giác mạc. Mộng lớn có thể gây song
thị do kết mạc co kéo dẫn đến hạn chế liếc ngoài. Nhìn chung, thƣờng gặp các
triệu chứng nhƣ:[40], [13]
- Cộm xốn
- Kích thích
- Đỏ mắt
- Khơ mắt
- Chảy nƣớc mắt
- Giảm thị lực
- Nhìn đơi khi liếc sang bên

.


3.

1.1.8. Phân loại
Có nhiều cách phân loại mộng thịt.
1.1.8.1. Theo mức độ xâm lấn giác mạc:
- Độ 1: tới rìa giác mạc
- Độ 2: qua rìa giác mạc < 2mm

- Độ 3: qua rìa giác mạc từ 2-4mm
- Độ 4: qua rìa giác mạc > 4mm hay vƣợt quá bờ đồng tử

ĐỘ I

ĐỘ II

ĐỘ III

ĐỘ IV
Hình 1.2. Các mức độ mộng
(Nguồn : Ashok Garg 2008)[22]

.


4.

1.1.8.2. Theo hình thái học:
Tan và cộng sự đã phát triển một hệ thống phân loại mộng thịt đơn giản
trên lâm sàng dựa trên tính trong suốt của mộng thịt, vốn là một yếu tố dự báo
nguy cơ tái phát[17], [78]. Phân độ này gồm:
- Mộng teo (T1): quan sát đƣợc rõ ràng mạch máu thƣợng củng mạc
bên dƣới thân mộng.

Hình 1.3: Mộng teo
Nguồn: Donald Tan(2011)[78]
- Mộng trung gian (T2): mộng thịt che phủ, chỉ quan sát một phần
mạch máu thƣợng củng mạc.

Hình 1.4: Mộng trung gian
Nguồn: Donald Tan(2011)[78]

.


5.

- Mộng thân dày (T3): mộng thịt che phủ hoàn tồn khơng thấy đƣợc
mạch máu thƣợng củng mạc.

Hình 1.4: Mộng trung gian
Nguồn: Donald Tan(2011)[78]
Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, Tan và cộng sự ghi nhận
tỷ lệ tái phát sau mổ có mối tƣơng quan rõ ràng với mức độ mô sợi mạch hiện
diện trong cấu trúc mộng thịt khi thực hiện phẫu thuật cắt mộng để trần củng
mạc. Đối với kỹ thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân, do có q ít mộng tái
phát nên khơng xác định đƣợc mối tƣơng quan[78]. Tỷ lệ tái phát cao nhất với
mộng thân dày (T3) và thấp nhất với mộng teo (T1). Sự khác biệt về tỷ lệ tái
phát này rất đáng kể đối với cả mộng nguyên phát và mộng thứ phát.
1.1.8.3. Dựa vào tính chất tái phát:
- Nguyên phát: chƣa phẫu thuật lần nào.
- Thứ phát: đã trải qua phẫu thuật[17]

.