Điều trị sẹo hẹp khí quản bằng phương pháp cắt nối khí quản tận tận tại bệnh viện chợ rẫy từ năm2018 2019

.

GI O Ụ

OT O

ỌC

DƢ C T

YT
N

P

C

MN

-----------------

NGU ỄN T Ị NGỌC T ẢO

ỀU TRỊ SẸO

ẸP K

BẰNG P ƢƠNG P ÁP CẮT N
T

BỆN

V ỆN C

K

QUẢN
QUẢN TẬN-TẬN

RẪ TỪ NĂM 2018-2019

Chuyên ngành: MŨI HỌNG
Mã số: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGU ỄN

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.

ỮU DŨNG


.

LỜ CAM OAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.

ác số

liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chƣa đƣợc cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Nguyễn Thị Ngọc Thảo

.


i.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Mục lục .............................................................................................................. ii
anh mục các viết tắt ....................................................................................... iv
ảng đối chiếu thuật ngữ Anh – iệt ............................................................... v
anh mục các bảng ......................................................................................... vii
anh mục các biểu đồ .................................................................................... viii
anh mục các hình ........................................................................................... ix
ẶT VẤN Ề .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Tình hình nghiên cứu chẩn đốn và điều trị sẹo hẹp khí quản ............... 4
1.2. Một số điểm cơ bản giải phẫu và sinh lý thanh - khí quản ..................... 7
1.3. ệnh học hẹp thanh - khí quản .............................................................. 14
1.4. Nội soi thanh khí quản ống mềm .......................................................... 25
1.5. hụp cắt lớp điện tốn dựng hình ba chiều........................................... 26

1.6. iều trị sẹo hẹp thanh - khí quản .......................................................... 28
Chƣơng 2

TƢ NG V P ƢƠNG P ÁP NG

ÊN CỨU .............. 38

2.1. ối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 38
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................... 39
2.3. ác bƣớc tiến hành nghiên cứu ............................................................. 40
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 54
3.1. ặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................................................... 54
3.2. ặc điểm lâm sàng – nguyên nhân ....................................................... 55
3.3. ặc điểm tổn thƣơng hẹp khí quản ....................................................... 55

.


.

i

3.4. ác thủ thuật/phẫu thuật đã can thiệp trƣớc khi cắt nối ........................ 61
3.5. ị trí khâu nối trong cắt nối khí quản tận-tận ....................................... 61
3.6. Kết quả điều trị sẹo hẹp khí quản bằng phƣơng pháp cắt nối khí
quản tận-tận .................................................................................................. 61
Chƣơng 4 B N LUẬN .................................................................................. 69
4.1. Tình hình chung của sẹo hẹp khí quản .................................................. 69
4.2. iều trị sẹo hẹp khí quản bằng phƣơng pháp cắt nối khí quản tận-tận. 77
4.3. Những khả năng và hạn chế của điều trị sẹo hẹp khí quản bằng

phƣơng pháp cắt nối khí quản tận-tận .......................................................... 80
4.4. àn về qui trình đánh giá kết quả sau mổ ............................................. 83
4.5. àn về việc phịng ngừa sẹo hẹp khí quản do ngun nhân đặt nội
khí quản kéo dài, mở khí quản ..................................................................... 87
KẾT LUẬN .................................................................................................... 89
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
P Ụ LỤC

.


.

DAN

MỤC CÁC V ẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BT

: ình thƣờng

BVCR

: Bệnh viện Chợ Rẫy

CNHH

: Chức năng hô hấp

cs

: Cộng sự

CTScan : Chụp cắt lớp điện tốn
KQ

: Khí quản

NKQ

: Nội khí quản

NS

: Nội soi

PTV

: Phẫu thuật viên

SHKQ

: Sẹo hẹp khí quản

TMH

: Tai mũi họng

.


.

BẢNG

C

ẾU T UẬT NGỮ AN

– V ỆT

Anterio

: Thuộc về phía trƣớc

Ascending cervical artery

: ộng mạch cổ lên

Axial

: Thuộc trục

Balloon

: Bong bóng

Breathiness (B)

: Tiếng trong

Complication

: Biến chứng

Coronal

: Thuộc trán

Cricoid cartilage

: Sụn nhẫn

CTScan

: Chụp cắt lớp điện tốn

Dilatation

: Nong

Dyspnea

: Khó thở

Endoscoppy

: Nội soi

Esophagus

: Thực quản

Exposure

: Bộc lộ

Flexible endoscope

: Nội soi ống mềm

Granulation

: Mô hạt

Hematoma

: Tụ máu

Hoarssness (H)

: Khàn tiếng

Recurrent laryngeal nerve

: Thần kinh quặt ngƣợc thanh quản

Roughness (R)

: Giọng thô ráp

.


i.

Stenosis

: Sẹo hẹp

Surgery

: Phẫu thuật

Tracheal cartilage

: Sụn khí quản

Tracheotomy

: Mở khí quản

Vocal cord paralysis

: Liệt dây thanh

.


.

i

DAN

MỤC CÁC BẢNG

ảng 1.1. Phân độ ogdasarian và Olson ....................................................... 22
ảng 1.2. Phân độ Mc affrey ........................................................................ 22
ảng 1.3. Phân độ Myer – Cotton ................................................................... 23
ảng 1.4. Phân độ Anand ................................................................................ 24
ảng 2.1. Phân độ Mc affrey ........................................................................ 42
ảng 2.2. Phân độ Myer – Cotton ................................................................... 43
ảng 2.3. Phân độ Anand ................................................................................ 44
ảng 3.1. Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu ........................................... 55
ảng 3.2. Phân bố nguyên nhân của mẫu nghiên cứu .................................... 55
ảng 3.3. ƣờng kính đoạn sẹo hẹp qua T Scan dựng hình ba chiều ......... 55
ảng 3.4. Tƣơng quan mức phân độ hẹp giữa nội soi và T Scan dựng
hình ba chiều ................................................................................... 56
ảng 3.5. ị trí sẹo hẹp cách thanh mơn qua nội soi...................................... 56
ảng 3.6. ị trí sẹo hẹp cách thanh mơn qua TScan ................................... 57
ảng 3.7. Tƣơng quan giữa khoảng cách đầu trên sẹo hẹp cách thanh môn
qua nội soi và T Scan ................................................................... 57
ảng 3.8. hiều dài đoạn hẹp trên T ............................................................ 58
ảng 3.9. hiều dài đoạn hẹp theo phân độ Anand ........................................ 58

ảng 3.10. ác thủ thuật/phẫu thuật đã can thiệp trƣớc khi cắt nối ............... 61
ảng 3.11. ị trí khâu nối trong cắt nối khí quản tận-tận .............................. 61
ảng 3.12. ánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên tiêu chí lâm sàng............... 62
ảng 3.13. ánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên tiêu chí nội soi ống mềm
khí quản ........................................................................................... 63
ảng 3.14. Kết quả theo dõi sau khi ra viện ................................................... 68
ảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu sẹo hẹp khí quản của một số tác giả
trong và ngồi nƣớc ........................................................................ 85

.


.
ii

DAN

MỤC CÁC B ỂU

iểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu .................................... 54

.


.

DAN

MỤC CÁC

ÌN

Hinh 1.1. Hình ảnh thanh quản trên xác ........................................................... 7
Hình 1.2. Hình ảnh khí quản dựng hình ba chiều ............................................. 9
Hinh 1.3. Giải phẫu các thành phần liên quan khí quản ................................. 10
Hình 1.4. Hình ảnh mơ học khí quản .............................................................. 12
Hình 1.5. ơ chế hình thành sẹo hẹp khí quản do đặt ống nội khí quản ........ 17
Hình 1.6. Hình ảnh nội soi quá trình tạo sẹo hẹp do đặt ống nội khí quản ..... 18
Hình 1.7. oạn khí quản sẹo hẹp ở bệnh nhân đặt nội khí quản kéo dài ....... 19
Hình 1.8. Hình ảnh sẹo hẹp tƣơng ứng qua nội soi......................................... 24
Hình 1.9. Hình ảnh hẹp khí quản qua nội soi ống mềm.................................. 25
Hình 1.10. Hình nội soi ảo qua dựng hình ba chiều cây khí quản .................. 27
Hình 1.11. Hình ảnh Tscan 3 chiều có dựng hình 3 .................................. 28
Hình 1.12. Hình ảnh nong sẹo hẹp .................................................................. 30
Hình 1.13. Hình ảnh nội soi sẹo hẹp đặt ống T............................................... 31
Hình 1.14. Hình ảnh đặt ống T........................................................................ 31
Hình 1.15. Hình ảnh các loại ống T ................................................................ 32
Hình 1.16. hỉnh hình TKQ bằng các vạt ghép tự thân ................................. 32
Hình 1.17. Phƣơng pháp mảnh chèn ............................................................... 35
Hình 1.18. ắt nối khí quản tận-tận ................................................................ 37
Hình 2.1. Ống nội soi mềm thanh-khí quản. ................................................... 41
Hình 2.2. Hình ảnh các mức độ sẹo hẹp qua nội soi ....................................... 44
Hình 2.3. ụng cụ phẫu thuật ......................................................................... 45
Hình 2.4. Rạch da ............................................................................................ 46
Hình 2.5. Bóc tách đoạn hẹp ........................................................................... 47
Hình 2.6. ắt đoạn hẹp .................................................................................... 47

.

.

Hình 2.7. Khâu nối khí quản tận-tận ............................................................... 48
Hình 2.8. Hồn tất phẫu thuật ......................................................................... 49
Hình 3.1. TScan và nội soi tƣơng ứng .......................................................... 60
Hình 3.2. Hình ảnh bệnh nhân trƣớc và sau phẫu thuật .................................. 61
Hình 3.3. ết khâu nối khí quản lành tốt, 2 dây thanh di động tốt ................. 63
Hình 3.4. ết khâu nối khí quản lành tốt, yếu hoạt động dây thanh P ........... 64
Hình 3.5. ục miệng nối ở mặt trƣớc khí quản, 2 dây thanh di động tốt ....... 64
Hình 3.6. Hình ảnh TScan trƣớc và sau phẫu thuật ..................................... 65
Hình 3.7. Hình ảnh TScan sau mổ tụ khí mơ mềm-Hình ảnh TScan sau
mổ bình thƣờng ........................................................................ 65
Hình 3.8. hức năng hơ hấp trong giới hạn bình thƣờng ................................ 66
Hình 3.9. Kết quả điều trị sau phẫu thuật - ết khâu nối khí quản lành tốt,
2 dây thanh di động tốt ............................................................. 67
Hình 3.10. hức năng hơ hấp.......................................................................... 67
Hình 3.11. TScan sau mổ ............................................................................. 68
Hình 4.1. Giai đoạn viêm ................................................................................ 71
Hình 4.2. Giai đoạn hình thành mơ hạt .......................................................... 72
Hình 4.3. Giai đoạn làm đầy, hình thành sẹo ................................................. 72
Hình 4.4. ồng hồ đo áp lực bóng .................................................................. 72
Hình 4.5.

o khoảng cách từ đầu trên sẹo hẹp đến thanh môn qua nội soi ... 76

Hình 4.6. Trƣớc và sau mổ cắt nối khí quản tận-tận ....................................... 83
Hình 4.7. hăm sóc nội khí quản sau mổ ....................................................... 87
Hình 4.8. Sơ đồ diện tích tiếp xúc của 2 loại bóng với niêm mạc đƣờng
thở- óng thể tích lớn, áp lực thấp và bóng bình thƣờng. ........ 88

.


.

ẶT VẤN Ề
Sẹo hẹp khí quản là một bệnh: trong đó lịng khí quản bị thu nhỏ,
thậm chí chít hẹp. o bị sẹo, xơ hoặc mất chất [3].
Sẹo hẹp khí quản có nhiều ngun nhân: viêm nhiễm mãn tính, thối
hố dạng tinh bột, viêm nhiễm sụn mãn tính, các u lành tính, u ác tính ở
thanh khí quản, chấn thƣơng từ bên trong (đặt nội khí quản kéo dài, hậu quả
mở khí quản, bỏng khí quản, phẫu thuật, xạ trị), chấn thƣơng từ bên ngoài
(chấn thƣơng vùng cổ từ ngoài).Trong đó ngun nhân do đặt nội khí quản
kéo dài và mở khí quản là phổ biến nhất [3], [5]. Những bệnh lý thƣờng
đƣợc chỉ định cho những thủ thuật nói trên là đợt kịch phát nặng của viêm
phổi tắc nghẽn mãn tính, chấn thƣơng sọ não, tai biến mạch máu não, nhồi
máu cơ tim, viêm phổi nặng...[5].
iến chứng sẹo hẹp khí quản thƣờng xảy ra từ tuần thứ ba đến tuần
thứ sáu [4], [7]. Trong 1 số trƣờng hợp bệnh nhân có thể bị chẩn đốn
nhầm là đợt cấp viêm phổi tắc nghẽn mãn tính kháng trị, hoặc hen phế
quản. Những bệnh nhân hẹp khí quản cũng thƣờng xuyên bị viêm phổi, gây
ra một tình trạng viêm phổi tái phát nhiều lần khơng giải quyết dứt điểm
đƣợc [32]. hính những nguyên do kể trên góp phần gây ra bỏ sót tình trạng
sẹo hẹp khí quản và điều trị chậm.
Vấn đề lâm sàng đánh giá mức độ khó thở, và cận lâm sàng: nội soi
thanh khí quản ống mềm, CT-scan khơng cản quang dựng hình cây khí phế
quản ba chiều giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán xác định sẹo hẹp khí
quản, nhằm đƣa đến phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất.
Hẹp khí quản ảnh hƣởng nặng nề tâm lý ngƣời bệnh và chất lƣợng
cuộc sống, là gánh nặng của gia đình và xã hội.

iều trị sẹo hẹp khí quản

cịn nhiều khó khăn và thách thức hiện nay. ó nhiều phƣơng pháp điều trị

.


.

đƣợc áp dụng. Tùy theo vị trí, tình trạng sẹo hẹp, cơ địa của ngƣời bệnh, sự
đánh giá đúng tổn thƣơng sẽ giúp chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp.
Trong các phƣơng pháp điều trị thì cắt bỏ đoạn hẹp và nối khí quản tận-tận
khi đúng chỉ định là phƣơng pháp điều trị có hiệu quả, đem lại chất lƣợng
cuộc sống cho bệnh nhân, thở và nói bằng đƣờng tự nhiên, tự tin giao tiếp
để hòa nhập vào cuộc sống thƣờng nhật.
o đó để tìm hiểu vấn đề chẩn đốn xác định sẹo hẹp khí quản và
đánh giá kết quả điều trị sẹo hẹp khí quản bằng phƣơng pháp cắt nối khí
quản tận-tận, chúng tơi thực hiện đề tài “

iều trị sẹo hẹp khí quản bằng

phƣơng pháp cắt nối khí quản tận-tận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm
2018-2019”.
Những cái nhìn đa chiều về bệnh lý này dựa trên chẩn đoán, đánh giá
mức độ, tiên lƣợng bệnh để đƣa ra phƣơng pháp điều trị thích hợp nhằm giúp
ngƣời bệnh hồ nhập với gia đình và xã hội.

.

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sẹo hẹp
khí quản.
2.

ánh giá kết quả điều trị sẹo hẹp khí quản bằng phƣơng
pháp cắt nối khí quản tận-tận.

3.

ề xuất một số điểm lƣu ý trong qui trình điều trị sẹo hẹp
khí quản bằng phƣơng pháp cắt nối khí quản tận-tận.

.


.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌN
ẸP K

ÌN

NG

ÊN CỨU C ẨN

ỐN V

ỀU TRỊ SẸO

QUẢN

1.1.1.Tình hình nghiên cứu ở nƣớc ngồi
- Vào khoảng giữa thập niên 1500, Pare là ngƣời đầu tiên khâu nối khí
quản tận-tận 2 trƣờng hợp vết thƣơng khí quản, trong thời gian ơng cịn là một
phẫu thuật viên trẻ trong quân đội Pháp, nhƣng sau đó 2 bệnh nhân này đã tử
vong [30].
- Năm 1880, William Mac Ewen lần đầu tiên báo cáo hẹp thanh khí
quản sau đặt nội khí quản để gây mê [30],[32].
- Năm 1927 Galebsky đặt ống nong thanh quản cho 1 số trƣờng hợp
hẹp thanh quản gây khó thở [15].
- Năm 1949, Griffith đã tiến hành cắt bỏ đoạn sẹo hẹp khí quản do chấn
thƣơng, và nối trực tiếp 2 đầu khí quản lại cho 1 trƣờng hợp. ƣớc đầu ghi
nhận thành công, phục hồi lại đƣợc chức năng hô hấp [28][6].
- Năm 1950, riggs đã sử dụng ống nội khí quản bằng nhựa hỗ trợ hô
hấp kéo dài đến 42 ngày [10].
- 1956 Rethi đặt ống nong dài hạn thanh khí quản [15].
- Năm 1957, eskin cũng đã nối thành công sẹo hẹp khí quản cổ cho 1
số trƣờng hợp [12].
- Thập niên 50, 1962 Conley lần đầu tiên thực hiện cắt nối tận-tận khí
quản cho trƣờng hợp hẹp khí quản sau chấn thƣơng [21].
- Năm 1965, Montgomery lần đầu tiên đặt ống chữ T [36].
- Thập niên 70 Grillo dựng mảnh ghép tự thân và kết hợp đặt ống nong
[19].

.


.

- Pearson và Looper năm 1975 báo cáo 6 trƣờng hợp cắt nối khí quảnsụn nhẫn [28]. ƣớc đầu cho kết quả khả quan.
- Theo Symbas đã báo cáo từ năm 1976-1982. Trong 17 bệnh nhân bị
hẹp khí quản tỷ lệ tử vong 6-18%. Có một trƣờng hợp khàn giọng do tổn
thƣơng dây thần kinh quặt ngƣợc và 1 trƣờng hợp phải mở khí quản ra da
vĩnh viễn do cắt nối khí quản thất bại [35],[42].
- Năm 1984, otton đã đƣa ra bảng phân độ đầu tiên về hẹp thanh khí
quản ở trẻ em và bổ sung vào năm 1989. Tỉ lệ phần trăm tắc nghẽn, vị trí của
tổn thƣơng đƣợc xác định bằng nội soi và phân ra bốn mức độ từ I đến IV.
Mục đích sự phân độ này nhằm chẩn đoán, điều trị và tiên lƣợng cho bệnh
nhân [19].
- Từ năm 1969 đến 1990, Annand đã đƣa ra phân loại hẹp khí quản. Về
độ hẹp chia thành ba độ : nhẹ (<70%), trung bình (71-90%). Về chiều dài ông
phân ra đoạn hẹp <10 mm, 10 -30 mm và > 30 mm. Mục đích phân độ này để
lựa chọn phƣơng pháp can thiệp và tiên lƣợng cho bệnh nhân [10].
- Năm 1992, Mc affrey đã đƣa ra phân loại giai đoạn nhằm điều trị và
tiên lƣợng cho bệnh nhân, làm cơ sở cho hệ thống phân giai đoạn lâm sàng
[16].
- Từ 1965 đến 1992, bệnh viện Massachusets [11] đã chẩn đốn điều trị
503 bệnh nhân hẹp khí quản bằng nhiều phƣơng pháp điều trị khác nhau,
nhƣng chƣa thống kê và xác lập qui trình điều trị cụ thể.
- 1993, Benjamin sử dụng nội soi để nghiên cứu tổn thƣơng thanh quản
sau đặt nội khí quản và đƣa ra bảng phân loại và điều trị [39].
- 1995, Grillo và ooper [12] đã làm một nghiên cứu trên 30 bệnh nhân
khảo sát tổn thƣơng thanh khí quản sau đặt ống qua kính hiển vi, tìm đƣợc

mối liên hệ giữa áp lực bóng và tổn thƣơng niêm mạc thanh khí quản.

.


.

- Năm 1992 đến 1995,

eeb eeb [12] đã nội soi ống mềm 142 ca rút

nội khí quản thất bại. Tác giả nhận thấy nguyên nhân rút nội khí quản thất bại
do mơ hạt và hẹp khí quản.
- Năm 1997, Stern sử dụng laser CO2 xử lý sẹo hẹp [15].
- 1995 đến 2004, Sarper nghiên cứu 45 ca hẹp thanh khí quản cho kết
quả hẹp khí quản chiếm đa số [14].
- 2008, Zias [15] mơ tả 31 ca hẹp khí quản tác giả chia tổn thƣơng
thành các dạng khác nhau.
- S.Gabor cùng các cộng sự đã báo cáo tại hội nghị khoa học ở
Frankfurt vào tháng 10 năm 2000. Từ năm 1975-2000 ơng đã chẩn đốn và xử
trí 31 trƣờng hợp hẹp khí quản bằng nối khí quản tận-tận: 25 trƣờng hợp hồi
phục tốt, 4 trƣờng hợp tái hẹp tại miệng nối, 2 trƣờng hợp mọc mơ sùi miệng
nối [29].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu chẩn đốn và điều trị sẹo hẹp khí quản ở Việt
Nam
- Võ Tấn là ngƣời điều trị sẹo hẹp khí quản đầu tiên sau năm 1975 ở
miền Nam [19].
- Năm 1968 đến 1990,

ặng Hiếu Trƣng xử trí sẹo hẹp khí quản do

chiến tranh [26],[27].
- Trần Minh Trƣờng, Lê Hành, Nguyễn Hữu

ũng, Hoàng

á

ũng:

ống T tự tạo điều trị sẹo hẹp khí quản [10].
- Năm 2008, Quách Thị Cần, “Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm
sàng sẹo hẹp thanh khí quản mắc phải và đánh giá kết quả điều trị tại bệnh
viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng” [15].
- Năm 2000, Phạm Thanh Sơn và các bác sĩ khoa Tai- Mũi- Họng bệnh
viện hợ Rẫy: ”Những vấn đề đƣợc đặt ra trong sẹo hẹp thanh khí quản” [13].

.


.

- Lê Thị Duyền và Lê Minh Kỳ (Viện Tai- Mũi - Họng Hà Nội) có báo
cáo 4 trƣờng hợp cắt nối khí quản tận tận vào năm 1999, trong đó thành cơng
2 ca, thất bại 2 ca [12].
- 1997, Phạm Thanh Sơn và cộng sự “Những vấn đề đƣợc đặt ra trong
sẹo hẹp thanh khí quản” [11].
- 2000, Phạm Thanh Sơn “ Phẫu thuật cắt nối sụn nhẫn-khí quản và khí
quản-khí quản trong điều trị sẹo hẹp hạ thanh mơn, khí quản” [9].
- 2003, Phạm Khánh Hồ nghiên cứu nguyên nhân và điều trị sẹo hẹp

thanh khí quản [21].
- 2009-2011 Trần Phan Chung Thủy “Phẫu thuật cắt nối khí quản tận-tận
trong điều trị sẹo hẹp khí quản” qua khảo sát 27 trƣờng hợp: nguyên nhân chủ
yếu do đặt nội khí quản (13/27), đa số chiều dài đoạn hẹp 2-4 cm (11/27) [6].
1.2. MỘT S

ỂM CƠ BẢN G Ả P ẪU VÀ SINH LÝ THANH - KHÍ

QUẢN [1],[2],[5],[7]
1.2.1. Giải phẫu thanh quản

Hinh 1.1. Hình ảnh thanh quản trên xác
(Nguồn anatomy.tv)

.


.

- Thanh quản giống nhƣ một cái ống rỗng bị thắt eo ở đoạn giữa và
phình ra ở đoạn dƣới. Ống này có đƣờng kính nhỏ hơn hạ họng và nằm gọn ở
giữa hạ họng. Khoảng cách thừa hình góc nhị diện của hạ họng ở hai bên
thanh quản đƣợc gọi là xoang lê hay máng họng thanh quản. Lỗ trên thanh
quản nằm trong bình diện nghiêng về phía dƣới và phía sau và đƣợc bảo vệ
bởi thanh thiệt. Lỗ dƣới dính liền với khí quản bởi sụn nhẫn.
- Lịng của thanh quản là một ống hẹp bề ngang và rộng theo chiều
trƣớc sau. Ở phần tƣ dƣới ống này có một chỗ hẹp đƣợc tạo ra bởi hai thanh
đai ở hai bên. Thanh đai là một cái nẹp gồm có niêm mạc, cân và cơ, đi từ cực
trƣớc (góc sụn giáp) ra cực sau thanh quản (sụn phễu). Nó là một bộ phận di
động có thể khép mở hoặc rung động. Khoảng cách hình tam giác giữa hai

thanh đai mang tên là thanh môn.

ầu trƣớc của thanh môn đƣợc gọi là mép

trƣớc, đầu sau là mép sau.
- Ở tầng trên thanh mơn có hai nẹp nhỏ hơn thanh đai và nằm song
song với thanh đai, mang tên là băng thanh thất. Khoảng trống giữa thanh đai
và băng thanh thất đƣợc gọi là thanh thất Morgani.
- Thanh môn là chỗ hẹp nhất của thanh quản. Từ thanh môn trở xuống,
thanh quản dần dần nở rộng ra. Chúng ta có thể so sánh đoạn này với một cái
phễu để úp. Ngƣời ta gọi đoạn này là hạ thanh mơn. Nó tiếp tục trực tiếp với
khí quản.
- Các thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, thần kinh, mạch
máu.
- Thanh quản có ba chức năng chính, đó là chức năng hô hấp, chức
năng phát âm và chức năng bảo vệ đƣờng hơ hấp dƣới, trong đó chức năng
quan trọng nhất là phát âm. Âm thanh đƣợc tạo ra do luồng khơng khí đẩy từ
phổi ra do sự co của cơ hồnh và các cơ gian sƣờn, cơ thẳng bụng.Luồng khí
này đƣợc rung chuyển qua khe thanh môn phát ra âm thanh. Khi phát âm hai

.


.

dây thanh khép lại gần sát nhau và rung lên. Tần số của âm thanh phụ thuộc
vào độ dày, đồ dài và độ căng của dây thanh. Âm thanh đƣợc cộng hƣởng do
xoang mũi, miệng, hầu và các môi, lƣỡi, màn hầu. Chức năng hơ hấp cũng
đóng vai trị quan trọng nhờ cơ nhẫn phễu sau mở thanh môn, kéo dây thanh
sang hai bên, tạo thành tam giác cân cho luồng khơng khí thở đi vào khí phế

quản đến phổi. Bên cạnh đó phản xạ nuốt và phản xạ ho của thanh quản đóng
vai trị bảo vệ đƣờng thở.
1.2.2. Giải phẫu khí quản

Hình 1.2. Hình ảnh khí quản dựng hình ba chiều
(Nguồn anatomy.tv)
- Khí quản là một ống dẫn khí nằm ở cổ và ngực, bao gồm 16 đến 20
sụn khí quản hình chữ C nối với nhau bằng một loạt dây chằng vịng, đƣợc
đóng kín phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo nên thành màng. Mặt trong khí
quản đƣợc lót bởi lớp niêm mạc.
- Ở ngƣời sống trƣởng thành khí quản dài 12,0 cm (nam),11 cm (nữ).
Chiều dài khí quản trung bình 10,44 cm (nam) và 9,28 cm (nữ) theo kết quả
đo trên xác của Võ Hiếu Bình

.

.

oạn khí quản cổ dài 6-7cm, đoạn khí


0.

quản ngực 5 -6 cm.

ƣờng kính của khí quản tăng đều từ trên xuống dƣới.

ƣờng kính trƣớc sau lớn hơn đƣờng kính ngang ở phần trên khí quản nhƣng
lại nhỏ hơn ở phần dƣới khí quản.

ƣờng kính khí quản đoạn 1/3 trên và 1/3

giữa trung bình khoảng từ 15 -16 mm và 18 mm ở đoạn 1/3 dƣới của ngƣời
nam trƣởng thành (đo trên xác) còn ở ngƣời sống các số đo trên nhỏ hơn
- Khí quản nằm trên đƣờng giữa, từ đốt sống cổ C6, xuống dƣới và ra
sau theo đƣờng cong của cột sống, hơi lệch sang phải (do cung động mạch
chủ đẩy), đến đốt sống ngực N4 hoặc N5 thì chia thành hai phế quản chính
phải và trái. Nhìn vào khí quản ở chỗ phân đơi ngƣời ta thấy một gờ dọc giữa
hai lỗ dẫn vào hai phế quản gọi là cựa khí quản. Hai phế quản chính hợp
thành một góc 70.Phế quản chính phải to hơn, chếch hơn và ngắn hơn phế
quản chính trái. o đó dị vật thƣờng rơi vào phế quản chính phải.
Liên quan
Dây thần kinh quặt ngƣợc phải

Dây thần kinh quặt ngƣợc trái

Tuyến giáp

Hinh 1.3. Giải phẫu các thành phần liên quan khí quản
(Nguồn: sách giải phẫu Nguyễn Quang Quyền)
- Ở cổ, phía trƣớc eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vịng sụn
2,3,4. Ở nơng hơn là các cơ, mạc vùng cổ. Ở dƣới khí quản liên hệ với các
tĩnh mạch giáp dƣới, đôi khi là động mạch giáp dƣới cùng, và đặc biệt ở trẻ
con là tuyến ức. Tĩnh mạch tay đầu trái đơi khi chếch qua khí quản ở nền cổ.
Ngƣời ta thƣờng mở khí quản từ phía trƣớc ngay trên hõm ức. Phía sau khí

.


1.

quản là thực quản (hơi lệch bên trái khí quản), cho nên thành sau khí quản là
cơ thay vì sụn để khi thức ăn qua thực quản, thực quản phồng lên và thành
màng khí quản phía trƣớc phải lõm vào để thức ăn đi xuống. Hai bên là mạch
máu lớn và thần kinh của cổ. Thần kinh quặt ngƣợc thanh quản nằm trong
vách giữa thực quản và khí quản.
- Ở ngực, khí quản nằm trong trung thất và đƣợc cố định vào trong
trung tâm gân cơ hoành bằng các dải xơ chắc. Phía trƣớc là thân động mạch
tay đầu và động mạch cảnh chung trái lúc đầu ở trƣớc, sau đó ra ngồi khi đi
dần lên. Phía trƣớc nữa là tĩnh mạch tay đầu trái và tuyến ức.

ung động

mạch chủ tiếp xúc mặt trƣớc khi quản ở gần chỗ phân đôi. ên phải là thần
kinh lang thang, cung tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên và màng phổi trung
thất. ên trái là cung động mạch chủ, động mạch dƣới đòn trái và thần kinh
quặt ngƣợc thanh quản trái. Thực quản nằm sau khí quản và lệch trái. Bên
dƣới chỗ phân chia khí quản là một nhóm bạch huyết khí phế quản dƣới.
1.2.3. Cấu trúc mơ học khí quản
- Về mơ học, khí quản có ba lớp, lớp niêm mạc đƣợc phủ bởi lớp tế bào
đa tầng, hình trụ có lơng, xen kẽ những tế bào hình chén tiết nhầy. Lớp dƣới
niêm có các tuyến tiết nhầy nằm giữa màng niêm mạc và sụn, có thể trồi ra
ngồi chỗ khuyết sụn, mơ liên kết. Lớp ngồi cùng là lớp cơ với những sợi cơ
trơn bám chặt vào thành màng khí quản. Giữa các vòng sụn đƣợc nối với nhau
bởi cơ trơn, càng xuống dƣới cơ trơn càng bám chặt vào mặt trong sụn.

.


2.

Hình 1.4. Hình ảnh mơ học khí quản
(Nguồn hoihohaptphcm.org)
- Khí quản có ba lớp : niêm mạc, dƣới niêm và mô liên kết sợi. Sụn C
nằm trong lớp mô liên kết này.
- Khí quản là một ống, bắt đầu ở sụn nhẫn của thanh quản và kết thúc
khi nó rẽ đơi để tạo thành phế quản gốc.
- Thành của khí quản đƣợc cấu tạo vững chắc bởi các vòng sụn hyaline
hình móng ngựa (vịng ). Hai đầu mở của vịng này gặp nhau ở mặt phía sau
và đƣợc kết nối với nhau bằng cơ trơn, gọi là cơ khí quản. Hình chữ C, sụn
khí quản có cấu trúc vịng trịn phía trƣớc, phẳng ở phía sau. Bên trên và bên
dƣới của mỗi sụn

đƣợc củng cố bằng mô liên kết sợi đàn hồi và liên kết với

vòng sụn bên trên và bên dƣới khác, các sụn đàn hồi này làm cho khí quản có
thể co dãn trong q trình hơ hấp.
- Sự co thắt của cơ trơn khí quản và kháng lực của sợi đàn hồi làm
giảm đƣờng kính của lịng khí quản, tạo nên phản xạ ho, do lịng phế quản
hẹp dẫn đến luồng khơng khí tống ra nhanh hơn, giúp cho việc đẩy các chất
trong lịng khí quản ra ngồi để làm sạch đƣờng hơ hấp.
- Lớp niêm mạc khí quản bao gồm biểu mơ trụ giả tầng có lông chuyển.
Các lông chuyển dao động để vận chuyển chất nhầy bên trên với vận tốc 1 –

.


3.

1,5 cm/phút, mô liên kết dƣới niêm mạc, và một lớp sợi đàn hồi tƣơng đối dầy

tách rời lớp niêm mạc và lớp dƣới niêm mạc.
- Biểu mô hô hấp là biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển, bao gồm tế
bào đài và tế bào trụ có lơng chuyển. Tế bào đài chiếm khoảng 30% tổng dân
số tế bào của biểu mơ hơ hấp, tiết nhầy làm lỗng dịch lớp bề mặt, cho phép
tế bào lông chuyển đẩy vật lạ ra ngồi đƣờng hơ hấp.Tế bào trụ có lơng
chuyển chiếm tới 30% tổng dân số tế bào. Các tế bào mảnh có một hạt nhân
basally và có lơng chuyển ở đỉnh, tế bào chất rất giàu ti thể và có một phức
hợp Golgi. Những tế bào này di chuyển các chất nhầy và các hạt dị vật bằng
cách rung chuyển các lơng chuyển về phía mũi họng để loại bỏ các chất ra
ngoài.
- Các tế bào đáy chiếm khoảng 30% tổng dân số tế bào. Chúng nằm
trên màng đáy, nhƣng bề mặt đỉnh khơng tới lịng khí quản. Những tế bào
khơng biệt hố này đƣợc coi là tế bào gốc để thay thế các tế bào đài và các tế
bào trụ. Tế bào bàn chải là các tế bào niêm mạc nhỏ hạt chiếm khoảng 3%
tổng dân số tế bào. Tế bào hẹp, hình trụ, lơng dài chức năng của nó là khơng
rõ, nhƣng nó có liên quan đến dây thần kinh, do đó, một số nhà nghiên cứu
cho rằng nó có thể có vai trị cảm giác. Nhà nghiên cứu khác cho rằng các tế
bào bàn chải chỉ là những tế bào đài.
- Các tế bào tiết trong chiếm khoảng 3% dân số tế bào của biểu mô
đƣờng hơ hấp, là những tế bào hình trụ, có lơng ở đỉnh và đỉnh hát có chứa
một sản phẩm tiết dịch trong với các thành phần không rõ.
- Tế bào

NES, còn đƣợc gọi là tế bào hạt nhỏ hoặc các tế bào

Kulchitsky, chiếm khoảng 3% đến 4% tổng dân số tế bào. Nhiều trong số tế
bào này có lâu, quá trình thanh mảnh mở rộng vào trong lịng của đƣờng hơ
hấp. Những tế bào này có liên quan chặt chẽ với các dây thần kinh cảm giác

.

4.

mà nó tiếp xúc với khớp thần kinh, và cùng với những sợi thần kinh chúng
đƣợc gọi là cơ quan neuropithelial phổi.
- Lớp dƣới niêm và sợi đàn hồi là lớp mỏng của khí quản bao gồm mơ
liên kết sợi lỏng lẻo, mô liên kết sợi đàn hồi. Chứa các thành phần cấu tạo
máu (ví dụ, các hạch bạch huyết, tế bào lympho và bạch cầu trung tính) cũng
nhƣ tuyến dịch trong, tuyến dịch nhầy, có ống dẫn mở lên bề mặt biểu mơ.
- Màng sụn của khí quản bao gồm một mô liên kết sợi đàn hồi. ác đặc
điểm nổi bật nhất của lớp này là sự kết hợp sụn hyaline xen lẫn mô liên kết
sợi. Các màng sụn làm cho sụn khí quản có thể bám dính vào các cấu trúc lân
cận nhƣ thực quản và các mô liên kết vùng cổ.
1.2.2.3. Mạch máu và thần kinh
-

ộng mạch : khí quản nhận máu từ cách nhánh khí quản của động

mạch giáp dƣới, nhất là của thân giáp cổ thuộc động mạch dƣới địn. Ngồi
ra, khí quản cịn nhận máu của các nhánh khí quản từ động mạch giáp trên và
động mạch phế quản.
- Tĩnh mạch : các cuống tĩnh mạch của khí quản đổ vào tĩnh mạch ở hai
bên khí quản, dẫn về các đám rối tĩnh mạch kế cận các tĩnh mạch tuyến giáp.
- Thần kinh : khí quản nhận các nhánh từ các hạch giao cảm cổ và các
thần kinh quặt ngƣợc thanh quản.
1.3. BỆN

ỌC

ẸP T AN

-K

QUẢN: [1], [7], [8], [11]

1.3.1. Hẹp bẩm sinh
- Hẹp thanh quản bẩm sinh rất hiếm. Những trƣờng hợp hẹp nặng đều
chết trong giai đoạn sơ sinh. Những trƣờng hợp sống đƣợc đều là hẹp nhẹ và
đƣợc thể hiện trên lâm sàng bằng bệnh tiếng rít bẩm sinh.
- Bệnh nhân là một hài nhi. Thƣờng xuyên khi em bé thở hít vào có
tiếng kêu ro ro nhƣ ngáy. Tiếng kêu giảm bớt khi em bé ngủ, và tăng lên khi

.