Hiệu quả hóa trị phác đồ carboplatin – paclitaxel trong ung thư cổ tử cung tái phát, di căn
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.25 MB, 101 trang )
.�
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------
VŨ HẢI HẰNG
HIỆU QUẢ HĨA TRỊ PHÁC ĐỒ CARBOPLATIN –
PACLITAXEL TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
TÁI PHÁT, DI CĂN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------
VŨ HẢI HẰNG
HIỆU QUẢ HĨA TRỊ PHÁC ĐỒ CARBOPLATIN –
PACLITAXEL TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
TÁI PHÁT, DI CĂN
Ngành: Ung thư
Mã số: 60720149
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. VÕ ĐĂNG HÙNG
TS. TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH
TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Vũ Hải Hằng
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
MỤC LỤC
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Đặt vấn đề.......................................................................................................... 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu ........................................................................... 3
1.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ ....................................................... 3
1.2. Xếp giai đoạn ................................................................................. 3
1.3. Điều trị ung thư cổ tử cung theo giai đoạn .................................... 8
1.4. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung tái phát, di căn ............................ 15
1.5. Điều trị ung thư cổ tử cung tái phát tại chỗ ................................. 17
1.6. Điều trị ung thư cổ tử cung di căn ............................................... 20
1.7. Hóa trị .......................................................................................... 22
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ........................................ 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................. 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................. 27
Chương 3: Kết quả .......................................................................................... 34
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân được nghiên cứu .............................. 34
3.2. Điều trị ......................................................................................... 38
3.3. Sống cịn tồn bộ.......................................................................... 47
Chương 4: Bàn luận ........................................................................................ 52
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân được nghiên cứu .............................. 52
4.2. Điều trị ......................................................................................... 59
4.3. Sống cịn tồn bộ.......................................................................... 63
Chương 5: Kết luận ......................................................................................... 66
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
Chương 6: Kiến nghị ....................................................................................... 67
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Phân độ độc tính ........................................................................... 30
Bảng 2.2 Phân nhóm nguy cơ theo Moore ................................................... 31
Bảng 3.1 Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân ................................................ 34
Bảng 3.2 Phân bố tuổi lập gia đình của nhóm bệnh nhân ............................ 34
Bảng 3.3 Phân bố tuổi sinh con đầu của nhóm bệnh nhân........................... 35
Bảng 3.4 Phân bố thời gian tái phát ............................................................. 36
Bảng 3.5 Giai đoạn bệnh .............................................................................. 36
Bảng 3.6 Phương pháp điều trị trước ........................................................... 37
Bảng 3.7 Loại mơ học .................................................................................. 37
Bảng 3.8 Vị trí tái phát ................................................................................. 38
Bảng 3.9 Thời gian điều trị .......................................................................... 39
Bảng 3.10 Độc tính của phác đồ .................................................................... 39
Bảng 3.11 Đáp ứng điều trị ............................................................................ 44
Bảng 3.12 Liên quan đáp ứng điều trị với một số đặc điểm của bệnh nhân .. 45
Bảng 3.13 Cải thiện triệu chứng cơ năng ....................................................... 46
Bảng 3.14 Sống cịn tồn bộ theo đáp ứng điều trị ........................................ 48
Bảng 3.15 Sống cịn tồn bộ theo vị trí tái phát ............................................. 49
Bảng 3.16 Sống cịn tồn bộ theo mơ học ...................................................... 50
Bảng 3.17 Sống cịn tồn bộ theo phân nhóm nguy cơ .................................. 51
Bảng 4.1 Tuổi trung bình trong các nghiên cứu........................................... 52
Bảng 4.2 Tuổi lập gia đình ........................................................................... 52
Bảng 4.3 Tuổi sinh con đầu .......................................................................... 53
Bảng 4.4 Loại mơ học .................................................................................. 56
Bảng 4.5 Tỷ lệ độc tính chung ..................................................................... 59
Bảng 4.6 Tỷ lệ độc tính độ 3 và độ 4 ........................................................... 60
Bảng 4.7 Đáp ứng điều trị ............................................................................ 61
Bảng 4.8 Trung vị thời gian sống cịn .......................................................... 63
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Độc tính của phác đồ ................................................................ 40
Biểu đồ 3.2 Giảm bạch cầu .......................................................................... 41
Biểu đồ 3.3 Giảm bạch cầu hạt..................................................................... 41
Biểu đồ 3.4 Giảm Hemoglobin..................................................................... 42
Biểu đồ 3.5 Giảm tiểu cầu ............................................................................ 42
Biểu đồ 3.6 Tăng AST .................................................................................. 43
Biểu đồ 3.7 Tăng ALT ................................................................................. 43
Biểu đồ 3.8 Tăng creatinine ......................................................................... 44
Biểu đồ 3.9 Sống cịn tồn bộ tính chung .................................................... 47
Biểu đồ 3.10 Sống cịn tồn bộ theo đáp ứng điều trị .................................... 48
Biểu đồ 3.11 Sống cịn tồn bộ theo vị trí tái phát ......................................... 49
Biểu đồ 3.12 Sống cịn tồn bộ theo mơ học.................................................. 50
Biểu đồ 3.13 Sống cịn tồn bộ theo phân nhóm nguy cơ .............................. 51
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1
Xếp hạng T1................................................................................ 5
Hình 1.2
Xếp hạng T2a .............................................................................. 5
Hình 1.3
Xếp hạng T2b.............................................................................. 6
Hình 1.4
Xếp hạng T3................................................................................ 6
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
AJCC
Nghĩa tiếng Việt
Nguyên gốc
American Joint Committee on
Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ
Cancer
ALT
Aspartate Amino Transferase
Aspartate Amino Transferase
AST
Alanin Amino Transferase
Alanin Amino Transferase
CIN
Cervical Intraepithelial
Tân sinh trong biểu mơ cổ tử
Neoplasia
cung
CR
Complete Response
Đáp ứng hồn tồn
CT
Computed Tomography
Chụp điện tốn cắt lớp
CTCAE
Common Toxicity Criteria for
Tiêu chuẩn thông dụng để
Adverse Events
đánh giá các sự cố bất lợi
Epidermal Growth Factor
Thụ thể yếu tố tăng trưởng
Receptor
biểu bì
EGFR
FDA
Food and Drug Administration Cơ quan quản lý thực phẩm và
dược phẩm Hoa Kỳ
FIGO
International Federation of
Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc
Obstetrics and Gynecology
tế
GOG
Gynecologic Oncology Group
Nhóm Ung thư Phụ khoa
HER2
Human Epidermal Growth
Thụ thể yếu tố tăng trưởng
Factor Receptor 2
biểu bì người 2
High Grade Squamous
Tổn thương biểu mơ tế bào gai
Intraepithelial Lesion
mức độ cao
Japan Clinical Oncology
Nhóm ung thư học lâm sàng
Group
Nhật Bản
HSIL
JCOG
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
LEEP
Loop Electrosurgical Excision
Thủ thuật cắt bằng vòng điện
Procedure
MRI
Magnetic Resonance Imaging
Chụp cộng hưởng từ
NCCN
National Comprehensive
Mạng lưới quốc gia (Hoa Kỳ)
Cancer Network
toàn diện về ung thư
NCI
National Cancer Institute
Viện ung thư quốc gia
PD
Progressive Disease
Bệnh tiến triển
PDGFR
Platelet Derived Growth
Thụ thể yếu tố tăng trưởng
Factor Receptor
dẫn xuất từ tiểu cầu
PR
Partial Response
Đáp ứng một phần
RECIST
Response Evaluation Criteria
Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng
in Solid Tumors
cho bướu đặc
SD
Stable Disease
Bệnh ổn định
TNM
Tumor – Node – Metastasis
Bướu nguyên phát – Hạch
vùng – Di căn xa
VEGFR
Vascular Endothelial Growth
Thụ thể yếu tố tăng trưởng nội
Factor Receptor
mạc mạch máu
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Các thuật ngữ dịch từ tiếng Anh, chủ yếu căn cứ vào:
Từ điển giải nghĩa bệnh học của tác giả Trần Phương Hạnh 1997
Từ điển Y học Anh – Việt của tác giả Bùi Khánh Thuần 1993
Ung thư học lâm sàng của tác giả Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự 1986
Tiếng Việt
Tiếng Anh
Biến chứng
Complication
Bướu ngun phát
Primary tumor
Bướu kích thước lớn
Bulky tumor
Carcinơm tại chỗ
Carcinoma in situ
Carcinôm xâm lấn
Invasive carcinoma
Carcinôm gai tuyến
Adenosquamous carcinoma
Carcinôm tế bào gai
Squamous cell carcinoma
Carcinôm tuyến
Adenocarcinoma
Chu cung
Parametrium
Di căn hạch
Lymph node metastasis
Di căn xa
Distant metastasis
Giai đoạn
Stage
Giai đoạn bệnh học
Pathologic stage
Hạch cạnh động mạch chủ bụng
Paraaortic lymph node
Hạch vùng
Regional lymph node
Hóa trị
Chemotherapy
Hóa trị tân hỗ trợ
Neoadjuvant chemotherapy
Hóa xạ trị đồng thời
Concurrent chemoradiation
Kháng ngun
Antigen
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
Kht chóp
Conization
Kiểm sốt tại chỗ
Local control
Kiểm sốt vùng chậu
Pelvic control
Phác đồ điều trị
Treatment protocol
Phân liều
Fraction
Phẫu trị
Surgery
Phù bóng nước
Bullous edema
Sinh thiết
Biopsy
Soi bàng quang
Cystoscopy
Soi cổ tử cung
Colposcopy
Soi trực tràng
Proctoscopy
Sống cịn
Survival
Sống cịn khơng bệnh tiến triển
Progression free survival
Sống cịn khơng bệnh
Disease free survival
Sống cịn tồn bộ
Overall survival
Tái phát tại chỗ
Local recurrence
Tăng liều xạ
Boost
Thận câm
Non functioning kidney
Thận ứ nước
Hydronephrosis
Thất bại điều trị
Treatment failure
Thử nghiệm lâm sàng
Clinical trial
Tiên lượng
Prognosis
Tiến xa tại chỗ
Locally advanced
Tổng liều
Total dose
Tổng thời gian điều trị
Overall treatment time
Xạ hình xương
Bone scan
Xạ trị
Radiation therapy
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
Xạ trị sau mổ
Post operative radiation therapy
Xạ trị triệt để
Definitive radiation therapy
Xạ trị ngoài
External Beam radiation therapy
Xạ trị trong
Brachytherapy
Xâm lấn khoang mạch bạch huyết
Lymphovascular invasion
Xâm lấn sớm
Early invasive
Xếp giai đoạn
Staging
Xếp giai đoạn lâm sàng
Clinical staging
Xếp giai đoạn phẫu thuật
Surgical staging
Xếp hạng
Classification
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tính chung trên tồn thế giới, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp
thứ tư ở phụ nữ và thường gặp thứ bảy tính chung cho cả hai giới nhưng là ung
thư phụ khoa thường gặp nhất ở các nước đang phát triển. Trong năm 2012,
ước tính trên tồn thế giới có 528000 ca mới mắc. Khoảng 85% gánh nặng toàn
cầu xảy ra ở những nước đang phát triển, nơi mà ung thư cổ tử cung chiếm
khoảng 12% tất cả các ung thư ở phụ nữ. Những vùng nguy cơ cao, bao gồm
Đông Phi, Malenesia, Nam Phi, Trung Phi; tỷ lệ thấp nhất ở Australia/ New
Zealand và Tây Á. Ung thư cổ tử cung vẫn là ung thư thường gặp nhất ở phụ
nữ Đông Phi và Trung Phi [20].
Trong năm 2012, trên tồn thế giới có khoảng 266000 người tử vong do
ung thư cổ tử cung, chiếm 7,5% tất cả các ca tử vong do ung thư ở phụ nữ. Gần
9/10 (87%) ca tử vong do ung thư cổ tử cung xảy ra ở những nước đang phát
triển.[20]
Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ tư ở phụ nữ,
sau ung thư vú, xấp xỉ ung thư phổi và ung thư gan. Ước tính năm 2012 có 5146
(9,4%) ca mới mắc và 2423 (6,8%) ca tử vong do ung thư cổ tử cung [1], [4],
[20].
Mặc dù ung thư cổ tử cung là ung thư có thể điều trị tốt nhưng một tỷ lệ
không nhỏ ung thư cổ tử cung tái phát, di căn. Tỷ lệ tái phát, di căn tăng theo
giai đoạn, từ 10% – 15% giai đoạn IB, đến 20% – 30% giai đoạn IIB và 30% –
50% giai đoạn IIIB. Điều trị các trường hợp tái phát, di căn chủ yếu là hóa trị
[24], [40].
Hóa trị ung thư cổ tử cung tái phát, di căn chủ yếu là dựa trên Cisplatin.
Nghiên cứu đầu tiên hóa trị ung thư cổ tử cung dùng Cisplatin đơn chất cho
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
2
thấy cải thiện trung vị thời gian sống cịn. Hóa trị kết hợp Cisplatin + Paclitaxel
được thử nghiệm trong nghiên cứu GOG 169, tăng tỷ lệ đáp ứng từ 19% lên
36% [18], [35]. Carboplatin ít độc hại hơn so với Cisplatin. Phác đồ Carboplatin
+ Paclitaxel có hiệu quả tương tự như phác đồ Cisplatin + Paclitaxel để điều trị
ung thư cổ tử cung tái phát, di căn [23]. Nhiều nghiên cứu đánh giá kết hợp
thuốc hóa trị Platinum + Paclitaxel vẫn cho thấy đáp ứng tốt và được lựa chọn
là phác đồ chuẩn trong điều trị.
Gần đây Bevacizumab được dùng kết hợp thêm với Platinum + Paclitaxel
cho thấy có giúp tăng tỷ lệ đáp ứng, tăng sống cịn tồn bộ và đã được chấp
thuận bởi FDA cho chỉ định điều trị [56].
Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung thường gặp, số ca mắc bệnh nhiều, số
ca tái phát, di căn nhiều. Tại Bệnh viện Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh một năm
có hơn 1000 ca ung thư cổ tử cung mới được chẩn đoán và điều trị, số tái phát,
di căn khoảng 400 – 500 ca. Phác đồ điều trị chính trong giai đoạn tái phát, di
căn là Carboplatin + Paclitaxel [3].
Như vậy, hiệu quả của hóa trị phác đồ Carboplatin + Paclitaxel trên bệnh
nhân ung thư cổ tử cung tái phát, di căn như thế nào?
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân ung thư cổ tử
cung tái phát, di căn.
2. Đánh giá độc tính của phác đồ hóa trị Carboplatin + Paclitaxel trên
bệnh nhân ung thư cổ tử cung tái phát, di căn.
3. Đánh giá đáp ứng của phác đồ hóa trị Carboplatin + Paclitaxel trên
bệnh nhân ung thư cổ tử cung tái phát, di căn.
4. Khảo sát trung vị thời gian sống cịn tồn bộ.
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
Tính chung trên tồn thế giới, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp
thứ tư ở phụ nữ và thường gặp thứ bảy tính chung cho cả hai giới. Xuất độ ung
thư cổ tử cung thay đổi nhiều theo vùng. Nhìn chung, các nước đang phát triển
có xuất độ ung thư cổ tử cung cao, các nước phát triển có xuất độ ung thư cổ tử
cung thấp. Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ tư ở
phụ nữ.
Tuổi: thường gặp nhất là 40 – 60 tuổi, trung bình 48 – 52 tuổi.
Nguyên nhân: Hiện nay, nhiễm virus sinh u nhú ở người (Human
Papilloma Virus: HPV) được xem là nguyên nhân của ung thư cổ tử cung. Một
nghiên cứu trên 932 mẫu mô ung thư cổ tử cung từ 22 quốc gia đã tìm thấy
DNA của HPV trong 99,7%, trong đó trên 70% nhiễm các type HP 16, 18.
DNA của HPV gắn kết vào bộ gen của tế bào cổ tử cung bình thường làm bất
hoạt gen p53 và Rb là 2 gen đè nén bướu rất quan trọng, gây gián đoạn cơ chế
kiểm sốt chu trình tế bào dẫn đến ung thư.
Yếu tố thuận lợi: phụ nữ lập gia đình sớm, sinh đẻ nhiều; quan hệ tình dục
sớm, quan hệ tình dục với nhiều người; có người bạn tình quan hệ tình dục với
nhiều người; thiếu vệ sinh cá nhân, vệ sinh sinh dục; người ở tầng lớp xã hội
thấp bị nhiều hơn ở tầng lớp xã hội cao; các yếu tố khác như thuốc lá, thiếu
vitamin C, nhiễm Herpes Simplex virus nhóm 2, HIV cũng làm tăng nguy cơ
bị ung thư cổ tử cung [24].
1.2.
XẾP GIAI ĐOẠN
Hệ thống xếp giai đoạn của Hiệp hội Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) là xếp
giai đoạn lâm sàng và là hệ thống tiêu chuẩn có thể áp dụng cho tất cả các loại
mơ học. Khi có nghi ngờ về giai đoạn của bệnh nhân, nên chọn giai đoạn sớm
hơn. Sau khi đã tiến hành điều trị, không được thay đổi giai đoạn khi có thêm
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
4
bằng chứng lâm sàng khác hơn đánh giá ban đầu hay có thêm những bằng
chứng từ phẫu thuật [41].
Hệ thống xếp hạng TNM của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) cũng dựa
trên những thông tin lâm sàng. AJCC cũng khuyến cáo rằng các bằng chứng có
được khi phẫu thuật và kết quả bệnh học sẽ được ghi nhận như là xếp hạng
bệnh học (pTMN), nhưng không thay đổi xếp giai đoạn lâm sàng ban đầu [14],
[16].
1.2.1. Xếp giai đoạn FIGO [14], [16], [19]:
Giai đoạn 0: Bướu tại chỗ, trong biểu mô (in situ).
Giai đoạn I: Bướu khu trú ở cổ tử cung.
IA: Ung thư xâm lấn chỉ chẩn đoán được trên vi thể.
IA1: Xâm lấn mô đệm ≤ 3mm chiều sâu và ≤ 7mm chiều rộng.
IA2: Xâm lấn mô đệm > 3mm nhưng ≤ 5mm chiều sâu và ≤ 7mm
chiều rộng.
IB: Bướu quan sát được trên lâm sàng hoặc chỉ quan sát được trên vi
thể nhưng lớn hơn giai đoạn IA2.
IB1: Bướu có đường kính lớn nhất ≤ 4cm.
IB2: Bướu có đường kính lớn nhất > 4cm.
Giai đoạn II: Bướu xâm lấn xa hơn cổ tử cung vào chu cung nhưng chưa
tới vách chậu hoặc lan âm đạo nhưng chưa tới 1/3 dưới.
IIA: Không xâm lấn chu cung.
IIA1: Bướu có đường kính lớn nhất ≤ 4cm.
IIA2: Bướu có đường kính lớn nhất > 4cm.
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
5
IIB: Có xâm lấn chu cung.
Giai đoạn III: Bướu lan tới vách chậu và/ hoặc đến 1/3 dưới âm đạo và/
hoặc gây ứ nước hoặc mất chức năng thận.
IIIA: Bướu lan 1/3 dưới âm đạo nhưng không lan tới vách chậu.
IIIB: Bướu lan tới vách chậu và/ hoặc gây ứ nước hoặc mất chức năng
thận.
Giai đoạn IVA: Bướu xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng và/
hoặc lan xa hơn vùng chậu.
Giai đoạn IVB: Di căn xa (bao gồm lan phúc mạc, hạch trên đòn, hạch
trung thất, hạch cạnh động mạch chủ, phổi, gan, xương).
1.2.2. Xếp hạng TNM [14], [16], [19]:
Hình 1.1: Xếp hạng T1
Hình 1.2: Xếp hạng T2a
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
6
Hình 1.3: Xếp hạng T2b
Hình 1.4: Xếp hạng T3
(Nguồn: Carolyn C. Compton, et al (2012), "Cervix Uteri", AJCC Cancer
Staging Atlats, Springer Publisher, Berlin, 2nd edition, pp. 463 – 476 [14])
Bướu nguyên phát (T):
Tx: Bướu nguyên phát không đánh giá được.
T0: Khơng có bằng chứng của bướu ngun phát.
Tis, T1a1, T1a2, T1b1, T1b2, T2a, T2b, T3a, T3b giống như giai đoạn
0, IA1, IA2, IB1, IB2, IIA, IIB, IIIA, IIIB của xếp giai đoạn FIGO.
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
7
Hạch vùng (N): Các hạch vùng là hạch vùng chậu, bao gồm: cạnh cổ tử
cung, cạnh tử cung (chu cung), hạch bịt, chậu ngoài, chậu trong, chậu chung,
và trước xương cùng.
Nx: Khơng thể đánh giá được hạch vùng.
N0: Khơng có di căn hạch vùng.
N1: Có di căn hạch vùng.
Di căn xa (M): Di căn ngoài vùng chậu, di căn hạch cạnh động mạch chủ
bụng được tính là di căn xa.
Mx: Không thể đánh giá di căn xa.
M0: Không di căn xa.
M1: Có di căn xa.
Giai đoạn 0: TisN0M0
Giai đoạn IA: T1aN0M0
Giai đoạn IB: T1bN0M0
Giai đoạn IIA: T2aN0M0
Giai đoạn IIB: T2bN0M0
Giai đoạn IIIA: T3aN0M0
Giai đoạn IIIB: T1-3aN1M0 hay T3b N bất kỳ M0
Giai đoạn IVA: T4 N bất kỳ M0
Giai đoạn IVB: T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ghi chú [10]:
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
8
(a) Chẩn đoán giai đoạn IA1 và IA2 dựa trên giải phẫu bệnh. Phải xem tất
cả các mô được sinh thiết, thích hợp nhất là từ mẫu mơ kht chóp chứa tồn
bộ sang thương. Những sang thương kích thước lớn hơn giai đoạn IA2 được
xếp vào giai đoạn IB.
(b) Một bệnh nhân có chu cung ngắn và căng nhưng chưa liên tục thành
một khối với vách chậu được xếp giai đoạn IIB. Khi khám lâm sàng, không thể
xác định chu cung căng là do xâm lấn thật sự của ung thư hay chỉ do viêm dính.
Xếp vào giai đoạn IIIB khi: - chu cung kết thành một khối dính vào vách chậu,
hay - chính khối bướu lan đến vách chậu: khi khám thấy một khối liên tục vách
chậu, khơng cịn di động được bướu, khơng cịn khoảng chu cung giữa bướu và
vách chậu.
(c) Sự hiện diện của thận ứ nước hay thận khơng hoạt động chức năng
(thận câm) vì hẹp niệu quản do ung thư được xếp vào giai đoạn IIIB dù những
dấu hiệu khác khi khám lâm sàng chỉ tương ứng với giai đoạn I hay II.
(d) Phù bóng nước ở bàng quang không đủ để xếp vào giai đoạn IV. Để
xác định xâm lấn bàng quang cần có bằng chứng tế bào học ác tính của nước
rửa bàng quang hay giải phẫu bệnh ác tính khi sinh thiết bàng quang.
1.3.
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG THEO GIAI ĐOẠN
Ung thư cổ tử cung diễn tiến lâu tại chỗ tại vùng, ít cho di căn xa nên mơ
thức điều trị chủ yếu là phẫu trị và xạ trị dùng riêng lẻ hay phối hợp. Hóa trị
dùng trong các trường hợp bệnh tiến xa, di căn xa, tái phát. Gần đây, nhiều
cơng trình đã cho thấy hóa trị có vai trò trong điều trị phối hợp với phẫu thuật
và/ hoặc xạ trị để làm giảm tỷ lệ tái phát, tăng sống còn ở những bệnh nhân giai
đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng.
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
9
Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp điều trị, bao
gồm kích thước bướu, giai đoạn, đặc điểm mô học, di căn hạch bạch huyết, yếu
tố nguy cơ của biến chứng phẫu trị hoặc xạ trị, và mong muốn của bệnh nhân
[40].
Thông thường, HSIL được xử trí bằng thủ thuật cắt bỏ bằng vịng điện
(LEEP); ung thư vi xâm lấn < 3mm (giai đoạn IA1) được xử trí bằng phẫu thuật
bảo tồn (kht chóp hoặc cắt tử cung ngoài phúc mạc). Ung thư xâm lấn giai
đoạn sớm (giai đoạn IA2, IB1 và một vài bướu giai đoạn IIA nhỏ < 4cm) được
xử trí bằng cắt tử cung tận gốc hoặc cắt tử cung tận gốc biến đổi, cắt cổ tử cung
tận gốc (nếu cần bảo tồn khả năng sinh sản), hoặc xạ trị. Ung thư tiến triển tại
vùng (giai đoạn IB2 đến IVA) được xử trí bằng hóa trị kết hợp xạ trị. Những
bệnh nhân với tái phát vùng trung tâm sau xạ trị liều tối đa có thể được điều trị
bằng phẫu thuật đoạn chậu tận gốc; tái phát vùng chậu sau cắt tử cung được
điều trị với xạ trị [24].
Chỉ định điều trị ung thư cổ tử cung theo giai đoạn [24], [39]:
1.3.1. Giai đoạn carcinơm tại chỗ (tiền xâm lấn):
Bệnh nhân cịn mong muốn có con có thể được điều trị bằng phẫu đơng
lạnh hoặc bằng laser hoặc cắt bằng vịng điện (LEEP) nếu những vùng chuyển
tiếp cịn lại có thể quan sát qua soi cổ tử cung, sinh thiết trực tiếp phù hợp kết
quả Pap smear, nạo cổ trong âm tính và không nghi ngờ xâm lấn trên kết quả
tế bào học và soi cổ tử cung. Nếu bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên thì
cần kht chóp.
Điều trị bằng đông lạnh: Mô bất thường bị đông lạnh và bong ra từng
mảnh, thường làm vài lần mới lấy hết tổn thương.
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
10
Áp laser – CO2: Hiệu quả tương đương điều trị bằng đơng lạnh. Mơ ít biến
dạng và lành nhanh hơn, nhưng kỹ thuật cao cần được huấn luyện kỹ và đắt
tiền hơn điều trị bằng đơng lạnh.
Cắt bằng vịng điện (LEEP) được sử dụng để cắt toàn bộ vùng chuyển tiếp
và kênh cổ tử cung. Thủ thuật này có tỷ lệ kiểm sốt tương đương với phẫu
đơng lạnh hoặc điều trị bằng laser, và được thực hiện dễ dàng hơn, ít tốn kém
hơn điều trị bằng laser, bảo tồn được tổn thương đã cắt bỏ và vùng chuyển tiếp
để đánh giá mô học, và bảo tồn khả năng sinh sản. Mặc dù tỷ lệ tái phát thấp
(1% – 5%) và tiến triển đến xâm lấn hiếm <1%, bệnh nhân được điều trị với
LEEP cần được theo dõi cẩn thận sau thủ thuật. Kỹ thuật này thay thế khoét
chóp thường quy trong tổn thương vi xâm lấn hoặc nghi ngờ xâm lấn và ung
thư biểu mô tuyến tại chỗ.
Ba kỹ thuật trên có cùng điểm: bệnh nhân ngoại trú, bảo tồn sinh sản, tỷ
lệ tái phát 0 – 15%, tỷ lệ tiến triển thành ung thư cổ tử cung xâm lấn < 2%, thời
gian sống thêm tốt và lâu, dùng loại trừ sang thương xâm lấn trước khi phẫu
thuật cắt tử cung loại I ngả bụng hoặc ngả âm đạo.
Đối với bệnh nhân bệnh nội khoa không thể làm thủ thuật được hoặc bệnh
nhân không chịu điều trị bằng phương pháp trên thì xạ trị trong cũng kiểm sốt
bệnh nhân 100%.
1.3.2. Giai đoạn IA (ung thư vi xâm lấn):
Giai đoạn IA1: điều trị tiêu chuẩn là khoét chóp hoặc cắt tử cung tồn
phần. Vì nguy cơ di căn hạch chậu từ những bướu xâm lấn tối thiểu này < 1%,
nên không khuyến cáo nạo hạch chậu.
Với những bệnh nhân mong muốn duy trì khả năng sinh sản, khơng có
xâm lấn khoang bạch mạch, có thể được điều trị bằng khoét chóp cổ tử cung
Thông tin kết quả nghiên cứu
.
.�
11
nếu bờ diện cắt âm tính. Biến chứng (2% – 12%) xảy ra phụ thuộc vào độ sâu
hình nón được kht chóp và bờ an tồn phẫu thuật, bao gồm xuất huyết, nhiễm
trùng, vô sinh và hở eo cổ tử cung. Mặc dù các báo cáo cho thấy tái phát không
thường xuyên, những bệnh nhân này phải được theo dõi rất sát với đánh giá tế
bào học, soi cổ tử cung và nạo kênh cổ trong định kỳ.
Giai đoạn IA2, nguy cơ di căn hạch khoảng 5%, do đó nạo hạch chậu 2
bên nên được thực hiện cùng với cắt tử cung tận gốc biến đổi (loại II: cắt toàn
bộ tử cung, phần trên của âm đạo bao gồm mô cạnh cổ tử cung). Cắt tử cung
tận gốc biến đổi là một thủ thuật ít xâm lấn hơn cắt tử cung tận gốc cổ điển (loại
III hay phẫu thuật Wertheim – Meigs: cắt toàn bộ tử cung, cắt toàn bộ chu cung
đến sát vách chậu, bóc tách niệu quản khỏi chu cung hồn tồn, cắt rộng mơ
sau bàng quang, mơ trước trực tràng, cắt phần trên âm đạo ít nhất 2 – 3cm, cộng
với nạo hạch chậu 2 bên, có thể kèm theo sinh thiết hạch cạnh động mạch chủ
bụng). Với điều trị này, các biến chứng đường niệu hiếm gặp, và tỷ lệ điều trị
khỏi > 95%.
Phẫu thuật cắt cổ tử cung tận gốc và nạo hạch chậu nhằm bảo tồn khả năng
sinh sản được chỉ định cho bệnh giai đoạn IA2 – IB1, bướu ≤ 2cm, ung thư biểu
mô gai hoặc tuyến grad 1 hoặc 2 và không xâm lấn khoang bạch mạch.
Những bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật (do bệnh nội khoa, gây
mê hồi sức) hoặc bệnh nhân khơng chịu mổ thì có thể được điều trị bằng xạ trị.
Tùy thuộc độ sâu của xâm lấn, các tổn thương này được điều trị bằng xạ trị
trong hoặc xạ trị trong kết hợp xạ trị ngoài, và tỷ lệ điều trị khỏi > 95%.
1.3.3. Giai đoạn IB và IIA
Kích thước sang thương là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ảnh hưởng
kết quả điều trị, nên trong điều trị cũng chia 2 nhóm lớn:
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
.�
12
Bướu dưới 4cm (IB1, IIA1): có thể được điều trị hiệu quả bằng phẫu trị
hay xạ trị. Mục đích của cả hai phương pháp điều trị là phá hủy tế bào ác tính
ở cổ tử cung, mơ cạnh cổ tử cung và hạch vùng. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ
sống còn và tái phát của hai phương pháp này tương đương nhau. Tỷ lệ biến
chứng cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị với phẫu thuật ban đầu, do
thường sử dụng điều trị kết hợp trong nhóm này. Nguy cơ của phẫu thuật là các
biến chứng của gây mê, tổn thương niệu quản và dò bàng quang âm đạo. Nguy
cơ chủ yếu của xạ trị là các biến chứng ruột, nhất là ruột non. Có thể chọn một
trong những cách sau:
- Phẫu trị đầu tiên: Cắt tử cung tận gốc loại III kèm nạo hạch chậu hai bên.
Đối với các trường hợp giai đoạn IB1, bướu dưới 2cm có thể cắt cổ tử cung tận
gốc kèm nạo hạch chậu 2 bên để bảo tồn chức năng sinh sản. Chỉ định điều trị
bổ túc khi có các yếu tố: di căn hạch chậu, xâm lấn chu cung, diện cắt âm đạo
còn tế bào ung thư, bướu xâm lấn sâu trên ½ bề dầy lớp cơ cổ tử cung, bướu
xâm lấn mạch máu, bạch huyết. Điều trị bổ túc chủ yếu là xạ trị ngồi vùng
chậu tổng liều 50Gy, có kèm xạ trị trong vào diện cắt âm đạo nếu diện cắt âm
đạo cịn tế bào ung thư. Hóa xạ trị đồng thời bổ túc cho thấy có lợi ích trong
trường hợp có di căn hạch chậu, xâm lấn chu cung hay diện cắt âm đạo còn tế
bào ung thư [46].
- Xạ trị đơn thuần: xạ trị ngoài vùng chậu phối hợp với xạ trị trong tăng
liều vào bướu để đảm bảo tổng liều vào bướu ít nhất là 70Gy, chu cung từ 50 –
55Gy.
- Xạ trị trong tiền phẫu sau đó phẫu trị có thể được dùng cho những trường
hợp bướu kích thước từ 2 – 4cm khơng thuận lợi cho phẫu thuật đầu tiên. Xạ
trị trong tiền phẫu với tổng liều từ 40 – 60Gy. Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc
kèm nạo hạch chậu hai bên được thực hiện sau đó 4 – 6 tuần. Do tác dụng của
xạ trị tiền phẫu, hầu hết các trường hợp bướu sẽ tan hồn tồn trên đại thể trước
Thơng tin kết quả nghiên cứu
.
