Điều trị đau do bệnh rễ thắt lưng cùng bằng phương pháp tiêm thấm steroid ngoài màng cứng qua lỗ liên hợp (2)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

BÙI NGỌC HÙNG

ĐIỀU TRỊ ĐAU
DO BỆNH RỄ THẮT LƯNG CÙNG
BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM THẤM STEROID
NGOÀI MÀNG CỨNG QUA LỖ LIÊN HỢP

LUẬN VĂN THẠC SĨ
NGÀNH: NGOẠI KHOA
NGOẠI THẦN KINH VÀ SỌ NÃO

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

BÙI NGỌC HÙNG

ĐIỀU TRỊ ĐAU

DO BỆNH RỄ THẮT LƯNG CÙNG
BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM THẤM STEROID
NGOÀI MÀNG CỨNG QUA LỖ LIÊN HỢP
Ngành: Ngoại khoa (Ngoại thần kinh và sọ não)
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ TẤN SƠN

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


LỜI CẢM ƠN

Đ

ể hoàn thành luận văn tốt nghiệp này, tôi đã nhận được sự giúp
đỡ hết sức quý báu của thầy cơ, gia đình và bạn bè.

Trước hết tơi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
-

PGS.TS.BS. VÕ TẤN SƠN, người đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện
đề tài nghiên cứu này.

-

TS.BS. PHẠM ANH TUẤN, người đã tạo điều kiện vô cùng thuận lợi
cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu tại Khoa Ngoại Thần kinh - Bệnh

Viện Nguyễn Tri Phương.

Ngồi ra tơi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa
Ngoại thần kinh, nhân viên Phòng Quản lý Hồ sơ Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này.
Một phần không nhỏ thành công của đề tài nghiên cứu này là sự động viên
cổ vũ của người thân, bạn bè và các anh chị trong ngành, những người đã giúp tơi
thêm nghị lực và ý chí trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Xin gửi đến mọi người lịng biết ơn vơ hạn.

BÙI NGỌC HÙNG


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn
toàn trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nghiên cứu nào khác.

BÙI NGỌC HÙNG


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ THUẬT NGỮ ANH –
VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...........................................................................................3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................4
1.1. Tổng quan về tình hình NC trên thế giới và trong nước........................................4
1.1.1. Tình hình NC trên thế giới..............................................................................4
1.1.2. Tình hình NC ở Việt Nam ..............................................................................4
1.2. Tổng quan về bệnh rễ thắt lưng cùng ....................................................................5
1.2.1. Định nghĩa ......................................................................................................5
1.2.2. Dịch tễ .............................................................................................................5
1.2.3. Nguyên nhân ...................................................................................................5
1.2.4. Sinh lý bệnh ....................................................................................................6
1.2.5. Chẩn đoán .......................................................................................................8
1.2.6. Điều trị ..........................................................................................................11
1.3. Tổng quan về phương pháp tiêm thấm Steroid NMC .........................................12
1.3.1. Giải phẫu khoang NMC ................................................................................13


1.3.2. Giải phẫu lỗ liên hợp ....................................................................................14
1.3.3. Cơ chế của phương pháp tiêm thấm NMC ...................................................16
1.3.4. Chỉ định và chống chỉ định ...........................................................................16
1.3.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tiêm thấm Steroid NMC ........................17
1.3.6. Các phương pháp tiêm thấm Steroid NMC ..................................................17
1.3.7. Biến chứng ....................................................................................................22
1.3.8. Steroid ...........................................................................................................23
1.3.9. Khuyến cáo thực hành lâm sàng ...................................................................24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................25
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................................25
2.2.1. Dân số mục tiêu ............................................................................................25

2.2.2. Dân số chọn mẫu ..........................................................................................25
2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................................25
2.3. Phương pháp thu thập số liệu ..............................................................................26
2.3.1. Phương pháp khảo sát ...................................................................................26
2.4. Phân tích dữ liệu ..................................................................................................34
2.4.1. Các bước phân tích số liệu ............................................................................34
2.4.2. Xử lý thống kê ..............................................................................................36
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................37
3.1. Đặc điểm dân số NC ............................................................................................37
3.1.1. Tuổi ...............................................................................................................37
3.1.2. Giới ...............................................................................................................37
3.1.3. Nghề nghiệp ..................................................................................................38


3.2. Đặc điểm lâm sàng trước thủ thuật ......................................................................39
3.2.1. Lý do vào viện ..............................................................................................39
3.2.2. Thời gian khởi phát bệnh ..............................................................................39
3.2.3. Thời gian điều trị nội khoa ...........................................................................40
3.2.4. Tiền căn ........................................................................................................40
3.2.5. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................................41
3.2.6. Chẩn đoán .....................................................................................................41
3.3. Kết quả điều trị ....................................................................................................42
3.3.1. Tầng tiêm ......................................................................................................42
3.3.2. Sự thay đổi điểm NRS trước tiêm, sau tiêm tại thời điểm xuất viện, 1 tháng,
3 tháng ...............................................................................................................42
3.3.3. Tỉ lệ đáp ứng điều trị dựa trên thang điểm NRS ..........................................43
3.3.4. Sự thay đổi tỉ lệ mất chức năng cột sống theo thang điểm ODI trước tiêm,
sau tiêm tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng .............................................................44
3.3.5. Tỉ lệ đáp ứng điều trị dựa trên thang điểm ODI ...........................................45
3.3.6. Kết quả điều trị ở nhóm BN có tiền căn phẫu thuật CSTL ..........................46

3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị đau do BRTLC bằng tiêm thấm Steroid
NMC qua lỗ liên hợp .............................................................................................47
3.4.1. Liên quan giữa nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp đến đáp ứng điều trị theo thang
điểm NRS ..........................................................................................................47
3.4.2. Liên quan giữa thời gian khởi phát bệnh, thời gian điều trị nội khoa đến đáp
ứng điều trị theo thang điểm NRS.....................................................................50
3.4.3. Liên quan giữa tiền căn nội ngoại khoa và đáp ứng điều trị theo thang điểm
NRS ...................................................................................................................51
3.4.4. Liên quan giữa chẩn đoán và đáp ứng điều trị theo thang điểm NRS ..........52


3.4.5. Liên quan giữa điểm NRS trước tiêm và đáp ứng điều trị theo thang điểm
NRS ...................................................................................................................53
3.5. Biến chứng ...........................................................................................................54
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................................55
4.1. Đặc điểm dân số NC ............................................................................................55
4.1.1. Tuổi ...............................................................................................................55
4.1.2. Giới ...............................................................................................................56
4.1.3. Nghề nghiệp ..................................................................................................56
4.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................................57
4.2.1. Triệu chứng nhập viện ..................................................................................57
4.2.2. Thời gian khởi phát triệu chứng ...................................................................57
4.2.3. Thời gian điều trị nội khoa ...........................................................................58
4.2.4. Tiền căn nội ngoại khoa................................................................................59
4.2.5. Chẩn đoán .....................................................................................................59
4.3. Điều trị .................................................................................................................60
4.3.1. Tầng tiêm ......................................................................................................60
4.3.2. Sự thay đổi điểm NRS trước tiêm, sau tiêm tại thời điểm xuất viện, 1 tháng,
3 tháng ...............................................................................................................60
4.3.3. Sự thay đổi điểm ODI trước tiêm, sau tiêm tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng .62

4.3.4. Tỉ lệ đáp ứng điều trị ....................................................................................63
4.4. Yếu tố liên quan đến kết quả điều trị đau do BRTLC bằng tiêm thấm Steroid
NMC qua lỗ liên hợp .............................................................................................65
4.4.1. Liên quan giữa nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp đến đáp ứng điều trị theo thang
điểm NRS ..........................................................................................................65


4.4.2. Liên quan giữa thời gian khởi phát bệnh, thời gian điều trị nội khoa đến đáp
ứng điều trị theo thang điểm NRS.....................................................................65
4.4.3. Liên quan giữa tiền căn nội ngoại khoa và đáp ứng điều trị theo thang điểm
NRS ...................................................................................................................66
4.4.4. Liên quan giữa chẩn đoán và đáp ứng điều trị theo thang điểm NRS ..........67
4.4.5. Liên quan giữa điểm NRS trước tiêm đến đáp ứng điều trị theo thang điểm
NRS ...................................................................................................................68
4.5. Biến chứng ...........................................................................................................68
KẾT LUẬN....................................................................................................................69
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................................70
HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU...........................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Bệnh nhân

: BN

Bệnh rễ thắt lưng cùng

: BRTLC

Cột sống thắt lưng

: CSTL

Hẹp ống sống

: HOS

Nghiên cứu

: NC

Ngồi màng cứng

: NMC

Thốt vị đĩa đệm

: TVĐĐ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

NASS

: North American Spine Society
(Hiệp hội cột sống Bắc Mỹ)

NRS

: Numeric Rating Scale
(thang điểm đánh giá mức độ đau theo điểm số)

NSAIDs

: Nonsteroidal anti inflammatory drugs
(Thuốc chống viêm không steroid)

ODI

: Oswestry Disability Index
(thang điểm đánh giá mất chức năng Oswestry)

RCT

: Randomized Controlled clinical Trial
(Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng)

TFESI

: Transforaminal epidural steroid injection
(Tiêm thấm ngồi màng cứng qua lỗ liên hợp)

VAS

: Visual Analogue Scale
(thang điểm đánh giá mức độ đau theo nét mặt)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Độ nhạy và độ chuyên của các phương pháp thăm khám ...........................9
Bảng 1.2 Dấu hiệu lâm sàng của hội chứng chèn ép rễ thần kinh ...........................10
Bảng 2.1 Thang điểm Oswestry đánh giá chức năng cột sống .................................26
Bảng 3.1 Tỉ lệ các nhóm tuổi của BN đau do BRTLC .............................................37
Bảng 3.2 Tỉ lệ các nhóm nghề nghiệp của BN đau do BRTLC ................................38
Bảng 3.3 Tỉ lệ các nhóm thời gian khởi phát bệnh của BN đau do BRTLC ............39
Bảng 3.4 Tỉ lệ các nhóm thời gian điều trị nội khoa của BN đau do BRTLC ..........40
Bảng 3.5 Tiền căn nội ngoại khoa của bệnh nhan đau do BRTLC ...........................40
Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể của BN đau do BRTLC ...........................................41
Bảng 3.7 Điểm NRS trước và sau tiêm tại thời điểm xuất viện, 1 tháng, 3 tháng ....42
Bảng 3.8 Số bệnh nhân đáp ứng điều trị dựa trên thang điểm NRS .........................43
Bảng 3.9 Tỉ lệ mất chức năng cột sống trước và sau tiêm tại thời điểm 1 tháng, 3
tháng ......................................................................................................44
Bảng 3.10 So sánh điểm ODI giữa trước và sau tiêm 1 tháng, 3 tháng ....................45
Bảng 3.11 Số bệnh nhân đáp ứng điều trị dựa trên thang điểm NRS .......................45
Bảng 3.12 Kết quả điều trị ở nhóm BN có tiền căn phẫu thuật CSTL .....................46
Bảng 3.13 Liên quan giữa nhóm tuổi đến đáp ứng điều trị theo thang điểm NRS ...47
Bảng 3.14 Liên quan giữa giới tính đến đáp ứng điều trị theo thang điểm NRS ......48
Bảng 3.15 Liên quan giữa nghề nghiệp đến đáp ứng điều trị theo thang điểm NRS49
Bảng 3.16 Liên quan giữa thời gian khởi phát bệnh đến đáp ứng điều trị theo thang
điểm NRS ..............................................................................................50
Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian điều trị nội khoa đến đáp ứng điều trị theo thang
điểm NRS ..............................................................................................51
Bảng 3.18 Giá trị p trong mối liên quan giữa tiền căn nội ngoại khoa với tỉ lệ đáp
ứng điều trị theo thang điểm NRS.........................................................52

Bảng 3.19 Liên quan giữa chẩn đoán đến đáp ứng điều trị theo thang điểm NRS ...52
Bảng 3.20 Liên quan giữa điểm NRS trước tiêm đến đáp ứng điều trị theo thang
điểm NRS ..............................................................................................53


Bảng 3.21 Biến chứng của tiêm thấm Steroid NMC qua lỗ liên hợp .......................54
Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình trong NC ......................................................................55
Bảng 4.2 Tỉ lệ nam:nữ trong NC ...............................................................................56
Bảng 4.3 Thời gian khởi phát triệu chứng ................................................................58
Bảng 4.4 Tiền căn phẫu thuật CSTL .........................................................................59
Bảng 4.5 Tầng tiêm thấm ..........................................................................................60
Bảng 4.6 Điểm NRS trung bình trước và sau tiêm tại thời điểm xuất viện, 1 tháng, 3
tháng ......................................................................................................61
Bảng 4.7 Điểm ODI (%) tại các thời điểm trước và sau tiêm ...................................62
Bảng 4.8 Tỉ lệ (%) đáp ứng điều trị dựa trên thang điểm NRS theo thời gian .........64


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Thần kinh quặt ngược màng cứng................................................................7
Hình 1.2 Khoang ngồi màng cứng ..........................................................................14
Hình 1.3 Lỗ liên hợp .................................................................................................14
Hình 1.4 Hệ thống động mạch tủy sống....................................................................15
Hình 1.5 Tiêm thấm ngồi màng cứng qua đường liên bản sống .............................18
Hình 1.6 A.Bình diện trước – sau. B.Bình diện bên .................................................19
Hình 1.7 Tiêm thấm NMC qua xương cùng .............................................................20
Hình 1.8 A. Hướng chụp chéo – B. Hướng chụp trước sau ......................................21
Hình 1.9 Tam giác Kambin .......................................................................................22
Hình 2.1 Thang điểm NRS ........................................................................................26
Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân ........................................................................................31

Hình 2.3 Chụp C-arm hướng chéo ............................................................................31
Hình 2.4 Chụp C-arm hướng trước sau .....................................................................32
Hình 2.5 Chụp C-arm hướng bên ..............................................................................33
Hình 2.6 Rễ hiện hình sau tiêm thuốc cản quang......................................................34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nam – nữ trong nghiên cứu ...........................................................38
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ lý do vào viện ................................................................................39
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các chẩn đoán trong nghiên cứu ....................................................42
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ đáp ứng điều trị dựa trên thang điểm NRS ...................................44
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ đáp ứng điều trị dựa trên thang điểm ODI ....................................46
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ có đáp ứng điều trị của các nhóm nghề nghiệp .............................49
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ có đáp ứng điều trị của các nhóm chẩn đốn ................................53
Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ nhóm nghề nghiệp .........................................................................57
Biểu đồ 4.2 Thời gian điều trị nội khoa ....................................................................59
Biểu đồ 4.3 Điểm NRS các thời điểm .......................................................................62
Biểu đồ 4.4 Mức độ mất chức năng cột sống theo thời điểm trước và sau tiêm.......63
Biểu đồ 4.5 Tỉ lệ đáp ứng điều trị theo thang điểm NRS ở BN có tiền căn phẫu thuật
CSTL .....................................................................................................67


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh rễ thắt lưng cùng (BRTLC) là tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến chức
năng của một hoặc nhiều rễ thần kinh thắt lưng cùng. Nguyên nhân thường gặp nhất
là sự chèn ép rễ thần kinh do đĩa đệm thoát vị hoặc do hẹp lỗ liên hợp trong bệnh lý
thối hóa cột sống thắt lưng (CSTL) cùng. Những nguyên nhân khác ít gặp hơn như
nhiễm trùng, viêm, bệnh lý tân sinh và bệnh lý mạch máu[65]. Triệu chứng lâm

sàng của BRTLC tùy thuộc vào tầng rễ bị ảnh hưởng, trong đó rễ L5 và S1 thường
gặp nhất. Bệnh nhân (BN) biểu hiện đau lưng, đau tê lan chân và/hoặc yếu một vài
động tác theo sự chi phối của rễ thần kinh. Đau do BRTLC gây ra sự khó chịu, ảnh
hưởng đến sinh hoạt, làm việc, chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bởi vậy nhu
cầu được điều trị đau của BN là cấp thiết và cần được quan tâm bởi bác sĩ điều trị.
Tại Hoa Kỳ, BRTLC thường chiếm khoảng 3-5% dân số, và giới tính nam/nữ
bị ảnh hưởng gần như nhau, mặc dù nam thường bị ảnh hưởng sớm hơn ở lứa tuổi
40, trong khi nữ thường bị ảnh hưởng ở lứa tuổi 50-60[65]. 10-25% BN sẽ có triệu
chứng đau kéo dài trên 6 tuần. Điều trị đau do BRTLC bao gồm phương pháp
không phẫu thuật (thuốc giảm đau, điều chỉnh vận động, vật lý trị liệu, tiêm Steroid
ngoài màng cứng (NMC)…) và phẫu thuật (phẫu thuật lấy nhân đệm…)[8]. Tiêm
thấm Steroid NMC là một phương pháp điều trị đau đã được áp dụng từ lâu trên thế
giới, trong đó, tiêm thấm Steroid NMC qua lỗ liên hợp ngày càng được sử dụng
rộng rãi trong điều trị đau do BRTLC, mang lại hiệu quả giảm đau nhanh đến
80%[41]. Đã có nhiều nghiên cứu (NC) trên thế giới [44],[45],[60] và một số trung
tâm tại Việt Nam nhưng hiệu quả, tính an tồn của phương pháp này vẫn cịn bàn
cãi. Vì vậy, với sự giúp đỡ của Bộ mơn Ngoại Thần Kinh – Đại học Y Dược thành
phố Hồ Chí Minh và khoa Ngoại Thần Kinh – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương,
chúng tôi thực hiện đề tài “Điều trị đau do bệnh rễ thắt lưng cùng bằng phương


2

pháp tiêm thấm Steroid ngoài màng cứng qua lỗ liên hợp” để đánh giá hiệu quả,
tính an tồn của phương pháp tiêm thấm Steroid NMC qua lỗ liên hợp.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá kết quả điều trị đau do bệnh rễ thắt lưng cùng bằng tiêm thấm
Steroid ngoài màng cứng qua lỗ liên hợp theo NRS và thang điểm ODI.
2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị đau do bệnh rễ thắt
lưng cùng bằng tiêm thấm Steroid ngoài màng cứng qua lỗ liên hợp.


4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về tình hình NC trên thế giới và trong nước
1.1.1. Tình hình NC trên thế giới
Đã có nhiều báo cáo về hiệu quả của phương pháp tiêm thấm Steroid NMC
qua lỗ liên hợp. Vad và cộng sự[69] báo cáo kết quả NC 48 BN được tiêm thấm
Steroid NMC qua lỗ liên hợp trong 16 tháng, đánh giá tỉ lệ thành công lên đến 84%.
Một NC hồi cứu đoàn hệ khác của Botwin[13] và cộng sự cho kết quả khả quan.
Sau 1 năm, 75% BN giảm đau trên 50%, 64% có thể tăng thời gian đi lại, giảm thời
gian nằm viện và khả năng phải phẫu thuật. Riew và cộng sự[59] báo cáo kết quả từ
thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đôi trên 55 BN có đau rễ thắt lưng cùng do
HOS hoặc TVĐĐ. Chỉ có 23% BN sau khi tiêm thấm Steroid vẫn cần phẫu thuật.
Một kết quả theo dõi sau 5 năm cho thấy 81% BN không cần phẫu thuật sau tiêm
thấm Steroid NMC qua lỗ liên hợp. Một NC tổng quan hệ thống từ 14 NC ngẫu
nhiên và 10 NC không ngẫu nhiên về tiêm thấm Steroid NMC qua lỗ liên hợp do
Manchikanti L và cộng sự cho thấy hiệu quả tốt khi điều trị đau do BRTLC[44].

1.1.2. Tình hình NC ở Việt Nam
Năm 2008, Nguyễn Ngọc Thành [3]và cộng sự báo cáo kết quả tiêm thấm
steroid chọn lọc rễ thần kinh vùng CSTL cho 11 BN với kết quả 10 bệnh tốt, 1 bệnh
còn tê một phần mặt sau cẳng chân. Năm 2011, Nguyễn Trung Sơn[2] báo cáo tiêm
thấm steroid ngoài màng tủy vùng CSTL cho 31 BN với kết quả giảm đau rõ rệt khi
xuất viện với điểm NRS giảm 5,2 điểm. Năm 2015, Phạm Anh Tuấn và cộng sự báo

cáo tiêm steroid NMC vùng CSTL cho 56 BN đau lưng thấp mạn tính với kết quả
giảm đau lưng là 94,6% và giảm đau rễ là 93,54% sau một ngày can thiệp[5]. Năm
2017, Đồn Cao Trí[4] báo cáo kết quả điều trị đau bằng phương pháp tiêm thấm
NMC qua đường liên bản sống an toàn và hiệu quả trong giai đoạn đầu với tỷ lệ
VAS giảm ≥ 50% so VAS trước tiêm, tại thời điểm xuất viện là 63,5% và tiếp tục


5

tăng dần đạt đỉnh sau 01 tháng là 90,6% sau đó kết quả giảm dần sau 03 tháng là
68,8%.

1.2. Tổng quan về bệnh rễ thắt lưng cùng
1.2.1. Định nghĩa
BRTLC là một khái niệm dùng để mô tả hội chứng đau gây ra do sự chèn ép
hoặc kích thích rễ thần kinh ở vùng thắt lưng cùng. BN thường mô tả cơn đau lan
xuống một hoặc hai chân, có thể kèm đau vùng thắt lưng hoặc khơng. Ngồi ra, BN
có thể mơ tả những cảm giác tê, châm chích, yếu vận động một hoặc hai
chân[8],[15] ,[65].

1.2.2. Dịch tễ
Tại Hoa Kỳ, BRTLC chiếm khoảng 3-5% dân số, và giới tính nam nữ bị ảnh
hưởng đều nhau, mặc dù nam thường bị ảnh hưởng ở lứa tuổi 40 trở lên, trong khi
nữ thường bị ảnh hưởng ở lứa tuổi 50-60. Trong những BN này, 10-25% có triệu
chứng kéo dài trên 6 tuần[65].
BRTLC được ghi nhận có liên quan đến yếu tố kinh tế xã hội. Ở nhóm dân
số lao động, 12.9% than phiền gặp vấn đề về lưng, trong đó 11% là do BRTLC. Yếu
tố nguy cơ của BRTLC là những hoạt động gắng sức hoặc lặp lại nhiều lần tác động
lên cột sống. BN có nghề nghiệp liên quan đến lao động nặng hoặc thể thao có
khuynh hướng bị BRTLC nhiều hơn những nhóm đối tượng cịn lại [15],[67].

Ngồi ra, những yếu tố nguy cơ BRTLC được ghi nhận bao gồm: tuổi ( từ
45-64), hút thuốc lá, stress tâm lý, lái xe kéo dài[66].

1.2.3. Nguyên nhân
BRTLC do sự chèn ép hoặc kích thích rễ thần kinh gây ra. Sự chèn ép cơ học
lên rễ thần kinh thường do thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) CSTL cùng, chồi xương, hoặc
là sự dày lên của những dây chằng xung quanh. Càng lớn tuổi, cột sống càng dễ
thối hóa, gây ra tình trạng TVĐĐ, hẹp ống sống (HOS), có thể dẫn tới
BRTLC[39].


6

Tuy nhiên, bất kì một sự kích thích rễ thần kinh nào cũng có thể gây ra triệu
chứng rễ. Chẩn đoán phân biệt của BRTLC bao gồm bệnh lý ác tính vùng CSTL
cùng, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa và tổn thương mạch máu[66]. Hơn nữa,
bệnh lý thần kinh ngoại biên cũng có thể gây ra những triệu chứng tương tự.

1.2.4. Sinh lý bệnh
Đau trong bệnh rễ thần kinh là kết quả của viêm rễ thần kinh có hoặc khơng
có sự kích thích cơ học. Một vài NC cho thấy nếu chỉ có chèn ép cơ học lên rễ thần
kinh thì BN chỉ bị yếu liệt vận động và thay đổi cảm giác nhưng không gây đau.
Viêm trong khoang NMC và rễ thần kinh là yếu tố quan trọng để gây đau[16].

1.2.4.1. Giải phẫu chức năng thần kinh
Giải phẫu chức năng thần kinh vùng CSTL cùng là chìa khóa để hiểu được
cơ chế đau của BRTLC.
Hai cấu trúc dẫn truyền thần kinh liên quan đến trải nghiệm đau là rễ thần
kinh gai sống và nhánh thần kinh màng cứng quặt ngược. Nhánh lưng của rễ thần
kinh gai sống chi phối cho diện khớp trên và dưới cũng như những cơ cạnh sống

xung quanh. Nhánh thần kinh màng cứng quặt ngược chi phối cho dây chằng dọc
sau, vòng nhân đệm, mạch máu ngoài màng tủy, màng tủy, màng xương. Nhánh
thần kinh màng cứng quặt ngược bắt nguồn từ phần xa của hạch rễ lưng, sau đó đi
ngược vào lỗ liên hợp để chi phối mạch máu, đám rối tĩnh mạch và bạch mạch. Ở
mặt trong của lỗ liên hợp, thần kinh màng cứng chia làm nhiều nhánh lên và xuống,
nối với thần kinh màng cứng quặt ngược tầng kế cận và phía đối bên[18].


7

Hình 1.1 Thần kinh quặt ngược màng cứng
“Nguồn: Gray’s anatomy for Students,2004”[58]
TVĐĐ gây chèn ép những cấu trúc trên gây ra đau. Khi đĩa đệm hiện diện
trong khoang NMC, nó khởi phát quá trình tổn thương trực tiếp lên rễ thần kinh bởi
các chất trung gian hóa học và tình trạng tổn thương này nặng thêm bởi sự ứ trệ tĩnh
mạch[14],[53],[61].

1.2.4.2. Cơ chế viêm rễ thần kinh
Cơ chế viêm rễ thần kinh được cho có liên quan đến các chất hóa ứng động
như Phospholipase A2, nitric oxit, và Prostaglandin E [14],[53],[61],[73]. Các chất
này đóng vai trị là enzym điều hịa sự khởi phát dịng thác viêm, được tìm thấy
trong mảnh đĩa đệm lấy từ BN TVĐĐ. Leukotriene B4, Thromboxane B2, và những
sản phẩm viêm khác cũng được tìm thấy trong đĩa đệm của BN TVĐĐ [54].
Đau rễ thần kinh trong bệnh lý HOS được cho là có liên quan đến sự ức chế
máu nuôi, dẫn đến sự thiếu dinh dưỡng, phù và rối loạn chức năng rễ. Chèn ép rễ
lâu ngày gây thiếu máu sợi trục, ứ máu tĩnh mạch, tăng thoát mạch của các protein
huyết tương gây ra viêm tại chỗ[13],[51].


8

1.2.5. Chẩn đoán
1.2.5.1. Lâm sàng
Triệu chứng đau xảy ra sau một chấn thương nhẹ có tính lập lại trong một
khoảng thời gian dài hoặc sau khuân vác nặng sai tư thế xuất hiện cơn đau lan
mông, dọc xuống chân theo sự phân bố rễ thần kinh bị chèn ép, có thể kèm đau lưng
hoặc không. BN phải nghỉ ngơi tại giường, không dám cử động hoặc phải thay đổi
dáng đi để giảm đau. Khi BN nằm nghỉ hay uống thuốc giảm đau một đến hai tuần
thì triệu chứng sẽ giảm, tuy nhiên về sau có thể tái phát hoặc tiến triển mạn tính[8],
[65].
Khi thăm khám vận động sẽ ghi nhận hạn chế các vận động cúi – ngữa –
nghiêng – xoay của cột sống, gập – duỗi của chi dưới do căng rễ thần kinh bị chèn
ép. Liệt một phần hay hồn tồn các nhóm cơ theo phân bố rễ thần kinh bị chèn ép,
nếu chèn ép kéo dài sẽ dẫn đến teo cơ.
Về triệu chứng cảm giác, BN ban đầu cảm nhận triệu chứng tê, châm chích,
kiến bị, sau đó có thể mất cảm giác theo sự phân bố rễ thần kinh chi phối.
Ghi nhận giảm hoặc mất các phản xạ gân xương so với người bình thường.
Các nghiệm pháp làm căng rễ thần kinh
Nghiệm pháp Lasegue (nghiệm pháp nâng chân duỗi thẳng) giúp phân biệt
với đau do bệnh lý khớp háng. BN nằm ngửa, nâng chân từ từ trong tư thế duỗi gối
cho đến khi đau xuất hiện (thường < 60 độ). Nghiệm pháp dương tính khi BN than
đau chân hay đau theo đường đi của rễ thần kinh. Gập lưng bàn chân khi làm
nghiệm pháp Lasegue làm tăng đau thêm do tăng chèn ép rễ thần kinh. Nghiệm
pháp này nhạy với rễ L5, S1, ít nhạy hơn với rễ L4, các rễ L1, L2, L3 rất ít nhạy.
Nghiệm pháp Lasegue dương tính ở 83% BN bị chèn ép rễ thần kinh, nhiều hơn ở
BN trẻ < 30 tuổi [27].
Nghiệm pháp dồn nén (cram test): BN nằm ngửa, nâng chân đau với gấp gối
nhẹ, sau đó duỗi gối ra. Kết quả tương tự nghiệm pháp Lasegue[27].

9

Nghiệm pháp Lasegue chéo: nâng chân không đau gây đau chân đối bên.
Nghiệm pháp có độ đặc hiệu cao nhưng ít nhạy hơn nghiệm pháp Lasegue. Có lẽ
liên quan đến TVĐĐ trung tâm nhiều hơn[27].
Nghiệm pháp căng đùi (nghiệm pháp Lasegue ngược): BN nằm sấp, người
khám đặt tay ở hố khoeo, gối gập tối đa. Nghiệm pháp dương tính khi có chèn ép rễ
L2, L3 hay L4 (TVĐĐ thắt lưng cao) hay TVĐĐ xa-ngồi (nghiệm pháp cũng
dương tính ở BN bị tụ máu cơ thắt lưng hay bệnh lý thần kinh đùi do tiểu đường. Ở
những BN này thì nghiệm pháp Lasegue ngược âm tính do rễ L5 và S1 không bị
chèn ép[27].
Nghiệm pháp Patrick: nghiệm pháp vận động khớp háng. Gấp háng và gối,
mắt cá ngoài đặt lên gối bên kia. Gối bên đau được đè xuống bàn khám. Khớp háng
bị căng nhưng không chèn ép rễ thần kinh, nghiệm pháp dương tính khi có bệnh lý
khớp háng, viêm xương cùng cụt. Nghiệm pháp được ứng dụng trong chẩn đoán
phân biệt BRTLC và bệnh lý khớp háng[27].
Bảng 1.1 Độ nhạy và độ chuyên của các phương pháp thăm khám[27]
Dấu hiệu

Biểu hiện

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

0,08

0,40

0,25

0,90

0,50

0,60

0,50

0,50

<0,01

0,99

Dương tính: Đau
Lasegue

khi nâng chân <60
độ

Lasegue chéo

Giảm phản xạ gót

Giảm phản xạ gối
Giảm/Mất cảm
giác
Duỗi gối (cơ tứ

Gây đau chân đối
bên
Thoát vị đĩa đệm
L5S1
Gợi ý thoát vị thắt
lưng cao
Theo tầng TVĐĐ
chi phối
TVĐĐ L3L4


10

đầu đùi)
Gập lòng cổ chân
(cơ bụng chân)
Gập lưng cổ chân
(cơ chày trước)
Duỗi ngón chân
cái

TVĐĐ L5S1
Thốt vị đĩa đệm
L4L5

<0,06

0,95

0,35

0,70

0,05

0,70

TVĐĐ L5S1
(60%), L4L5
(30%)

Bảng 1.2 Dấu hiệu lâm sàng của hội chứng chèn ép rễ thần kinh [27]
Tầng thoát vị

L3L4

L4L5

L5S1

Rễ bị chèn ép

L4

L5

S1

Tỷ lệ %

3-10

40-50

45-50

Phản xạ gân

Phản xạ gân gối

Phản xạ cơ kheo

Phản xạ gân gót

xương

giảm

trong

giảm

Cơ tứ đầu đùi (

Cơ chày trước (bàn

Cơ bụng chân (gập

duỗi gối)

chân rớt)

lòng bàn chân)

Yếu vận động
Giảm/Mất cảm

Mắt cá trong và bờ Ngón chân 1 và mu Mắt cá ngồi và bờ

giác

trong bàn chân

bàn chân

Vị trí đau

Mặt trước đùi

Mặt sau chân

ngoài bàn chân
Mặt sau chân đến
cổ chân

1.2.5.2. Cận lâm sàng
Hình ảnh cộng hưởng từ CSTL có độ nhạy 92%, độ chuyên 91 -95% tùy thể
trong chẩn đoán TVĐĐ CSTL[38]. Tuy nhiên, chỉ định chụp cộng hưởng từ trên
BN có nghi ngờ BRTLC không phải là chỉ định tuyệt đối, và được cân nhắc tùy vào
tình trạng của người bệnh. Chụp cộng hưởng từ CSTL cùng được chỉ định cho BN