Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại khoa ngoại gan mật tuỵ bệnh viện đại học y dược tp hcm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------

NGUYỄN QUỐC TRUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG
TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT
TẠI KHOA NGOẠI GAN - MẬT - TUỴ
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC TRUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG
TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT
TẠI KHOA NGOẠI GAN - MẬT - TUỴ
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã số:

8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.DS. ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG


ii

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi. Các số liệu,
kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

NGUYỄN QUỐC TRUNG


iii

TÓM TẮT
Mở đầu: Đau sau phẫu thuật là một vấn đề lớn cần được nhân viên y tế xem trọng
và can thiệp bằng nhiều biện pháp đ ể giúp đỡ bệnh nhân hồi phục nhanh hơn và
tránh các biến chứng về sau. Nghiên cứu này được thực hiện để đánh giá hiệu quả
can thiệp của dược sĩ lâm sàng, vốn dĩ là một biện pháp can thiệp ít tốn kém, trong
việc sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật gan – mật – tuỵ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mổ tả cắt ngang, so sánh sự

khác biệt giữa hai giai đoạn trước (năm 2016) và sau can thiệp của dược sĩ lâm sàng
(năm 2018) về các tiêu chí đánh giá trên bệnh nhân đư ợc chỉ định phẫu thuật tại
khoa Ngoại Gan – Mật – Tuỵ Bệnh Viện Đ ại Học Y Dược TPHCM từ tháng
11/2017 đến tháng 7/2018.
Kết quả và bàn luận: Tổng cộng 173 hồ sơ bệnh án thoả tiêu chuẩn chọn mẫu và
không thuộc tiêu chuẩn loại trừ được thu thập; trong đó, giai đoạn một được 87 hồ
sơ bệnh án và giai đoạn hai được 86 hồ sơ bệnh án. Dân số nghiên cứu đa phần lớn
tuổi (hơn 60 tuổi chiếm 63%). Tỷ lệ nam – nữ gần như đều nhau (52% so với 48%).
Hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng đư ợc thể hiện qua việc tăng tỷ lệ bệnh
nhân được đánh giá điểm đau bằng thang VAS sau phẫu thuật (từ 0% lên 58,1%),
giảm được thời gian trung bình dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (từ 7,2 ± 3,1
ngày xuống 6,2 ± 3,8 ngày), giảm tỷ lệ biến cố bất lợi (từ 49,4% xuống 40,7%),
giảm tỷ lệ mất ngủ về đêm (từ 24,1% xuống 3,5%) và tính hợp lý chung tăng 20%
sau can thiệp so với trước can thiệp. Tất cả đều khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2
giai đoạn (p < 0,05).
Kết luận: Đề tài nghiên cứu đánh giá được hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng
trong việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại khoa Ngoại Gan – Mật – Tuỵ.
Kết quả nghiên cứu cho thấy sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng ít tốn kém mà lại
hiệu quả cao, có thể được mở rộng cho các khoa lâm sàng khác trong bệnh viện và
các các cơ sở y tế khác.
Từ khoá: giảm đau sau phẫu thuật, can thiệp dược lâm sàng.


iv

ABSTRACT
Introduction: Postoperative pain is a major issue in which healthcare professionals
must put efforts in various ways in order to help shorten the patients’ recovery time
and reduce complications afterwards. The study aims to evaluate the effectiveness
of pharmacist intervention, which is considered as a cost-saving measure, in

postoperative analgesics usage following hepatobiliary and pancreatic surgeries.
Methods: A cross-sectional study is designed to compare the differences between
two periods: before (in 2016) and after pharmacist intervention (in 2018) with
chosen criteria on patients undergoing surgeries at hepatobiliary and pancreatic
surgery department of HCMC Medical University Hospital from November 2017 to
July 2018.
Results: Totally 173 medical records satisfying the admitting and omitting criteria
have been obtained, which includes 87 and 86 medical records in the first and
second period respectively. The majority of the studied population is old-aged (over
60 year-old group accounts for 63% of the population). The sex’s ratio is nearly
balanced (52% male vs 48% female). The effectiveness of pharmacist intervention
is demonstrated by increasing ratio of post-op patients evaluated pain scores using
VAS scale (from 0% to 58,1%), decreasing the mean time of analgesics usage
(from 7,2 ± 3,1 days to 6,2 ± 3,8 days), decreasing adverse events ratio (from
49,4% to 40,7%) and insomnia ratio (from 24,1% to 3,5%) and increasing overall
rationality in postoperative analgesics usage (20% after intervetion vs before
intervention). All statistical results except the adverse event ratio are significantly
different between two periods (p < 0,05).
Conclusion: The study has successfully evaluated the effectiveness of pharmacist
intervention in postoperative analgesics usage at hepatobiliary and pancreatic
surgery department. The pharmacist intervention can be applied to other
departments and other hospitals thanks to its cost-saving and effective quality.
Keywords: Postoperative analgesia, pharmacist intervention.


v

MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG ..............................................................................................x
DANH MỤC HÌNH .......................................................................................... xiiii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................... xiiiii
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1

1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐAU ............................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 3
1.1.2. Phân loại đau ........................................................................................ 3
1.1.3. Đường dẫn truyền đau .......................................................................... 4
1.1.4. Cơ chế dẫn truyền đau .......................................................................... 5
1.2. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN............... 7
1.2.1. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật đối với các cơ quan ...................... 7
1.2.2. Hiện tượng tăng đau cấp tính do opioid
 ............................................. 8
1.2.3. Đau mạn tính sau phẫu thuật ................................................................ 9
1.2.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật ................................ 9
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU ............................................... 10
1.3.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale) ......... 10
1.3.2. Thang đi ểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale hay
Numeric Rating Scale – NRS) .......................................................................... 11
1.3.3. Thang điểm lượng giá Wong-Baker FACES ..................................... 12
1.4. TỔNG QUAN VỀ THUỐC GIẢM ĐAU ................................................ 12
1.4.1. Mục tiêu điều trị đau .......................................................................... 12
1.4.2. Các hướng dẫn điều trị đau ................................................................ 13


vi

1.4.3. Các thuốc điều trị đau ........................................................................ 15
1.4.4. Các thuốc khác ................................................................................... 18
1.4.5. Các kĩ thuật khác ................................................................................ 22
1.5. VAI TRÒ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG SỬ
DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU .............................................................................. 23

1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC .................... 24
1.6.1. Trong nước ......................................................................................... 24
1.6.2. Ngồi nước ......................................................................................... 24

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 26
2.1.1. Dân số nghiên cứu .............................................................................. 26
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ....................................................................... 26
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 26
2.2.2. Thời gian nghiên cứu ......................................................................... 26
2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................... 26
2.3. NỘI DUNG KHẢO SÁT .......................................................................... 27
2.3.1. Đặc điểm chung của dân số tham gia nghiên cứu .............................. 27
2.3.2. Thông tin liên quan đến phẫu thuật .................................................... 29
2.3.3. Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ........................... 30
2.3.4. Hiệu quả điều trị đau sau phẫu thuật .................................................. 32
2.3.5. Tính hợp lý của việc lựa chọn thuốc giảm đauError! Bookmark not
defined.


vii

2.3.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng ............................ 33
2.4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ....................................................................... 34
2.4.1. Thu thập dữ liệu ................................................................................. 34
2.4.2. Phương pháp xử lý thống kê .............................................................. 35

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ............................ 37
3.1.1. Tuổi .................................................................................................... 37

3.1.2. Giới tính ............................................................................................. 37
3.1.3. BMI .................................................................................................... 38
3.1.4. Bệnh kèm ........................................................................................... 38
3.1.5. Tiền sử phẫu thuật .............................................................................. 39
3.1.6. Chỉ số cận lâm sàng trước phẫu thuật ................................................ 40
3.1.7. Thời gian nằm viện trước phẫu thuật ................................................. 41
3.2. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT .................................... 41
3.2.1. Vị trí phẫu thuật ................................................................................. 41
3.2.2. Phương pháp phẫu thuật ..................................................................... 41
3.2.3. Phương pháp vô cảm .......................................................................... 42
3.2.4. Thời gian phẫu thuật .......................................................................... 42
3.2.5. Mức độ đau trước phẫu thuật ............................................................. 43
3.3. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT
.............................................................................................................................. 43
3.3.1. Loại thuốc giảm đau ........................................................................... 43
3.3.2. Sự phối hợp thuốc giảm đau .............................................................. 44
3.3.3. Số lượng thuốc giảm đau ................................................................... 45


viii

3.3.4. Liều dùng thuốc giảm đau .................................................................. 45
3.3.5. Biến cố bất lợi .................................................................................... 46
3.4. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ................................ 47
3.4.1. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ................................. 47
3.4.2. Điểm đau VAS sau phẫu thuật ........................................................... 47
3.5. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU
SAU PHẪU THUẬT ........................................................................................... 48
3.6. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC LÂM SÀNG ......... 49

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ............................ 52
4.1.1. Tuổi .................................................................................................... 52
4.1.2. Giới tính ............................................................................................. 53
4.1.3. BMI .................................................................................................... 53
4.1.4. Bệnh kèm ........................................................................................... 54
4.1.5. Tiền sử phẫu thuật .............................................................................. 54
4.1.6. Chỉ số cận lâm sàng trước phẫu thuật ................................................ 55
4.1.7. Thời gian nằm viện trước phẫu thuật ................................................. 55
4.2. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT .................................... 56
4.2.1. Vị trí phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm, thời
gian phẫu thuật ................................................................................................. 56
4.2.2. Mức độ đau trước phẫu thuật ............................................................. 57
4.3. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT
.............................................................................................................................. 57
4.4. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ................................ 59


ix

4.4.1. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ................................. 59
4.4.2. Điểm đau VAS sau phẫu thuật ........................................................... 59
4.5. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU
SAU PHẪU THUẬT ........................................................................................... 59
4.6. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG ......... 60

5.1. KẾT LUẬN............................................................................................... 62
5.1.1. Khảo sát thực trạng và đánh giá tính hợp lý của việc dùng thuốc giảm
đau sau phẫu thuật ............................................................................................ 62
5.1.2. Khảo sát hiệu quả điều trị đau sau phẫu thuật .................................... 62
5.1.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng ............................ 62

5.2. ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA ĐỀ TÀI .......................................................... 63
5.3. KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 64
5.4. HƯỚNG MỞ RỘNG ĐỀ TÀI .................................................................. 64


x

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số phương pháp phân loại đau ....................................................... 3
Bảng 1.2. Các chất trung gian của quá trình viêm và đau ..................................... 6
Bảng 1.3. Các thụ thể opioid và tác động ............................................................ 16
Bảng 1.4. Các opioid chủ vận và đối kháng trên các thụ thể .............................. 17
Bảng 1.5. Các thuốc dùng trong giảm đau sau phẫu thuật .................................. 19
Bảng 2.6. Đặc điểm chung của dân số tham gia nghiên cứu ............................... 27
Bảng 2.7. Các tiêu chí khảo sát thông tin liên quan phẫu thuật .......................... 29
Bảng 2.8. Các tiêu chí khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau ................... 30
Bảng 2.9. Tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị đau sau phẫu thuật ....................... 32
Bảng 2.10. Các tiêu chí đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn thuốc giảm đau sau
phẫu thuật ................................................................. Error! Bookmark not defined.
Bảng 2.11. Các tiêu chí đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng ........ 34
Bảng 3.12. Hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng ........................................ 36
Bảng 3.13. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi, nhóm tuổi ............................ 37
Bảng 3.14. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính ....................................... 38
Bảng 3.15. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI, phân loại BMI .................... 38
Bảng 3.16. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo bệnh kèm ..................................... 39
Bảng 3.17. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tiền sử phẫu thuật ........................ 39
Bảng 3.18. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo chỉ số cận lâm sàng trước phẫu
thuật.......................................................................................................................... 40
Bảng 3.19. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian nằm viện trước phẫu thuật
.................................................................................................................................. 41

Bảng 3.20. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo vị trí phẫu thuật ........................... 41
Bảng 3.21. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo phương pháp phẫu thuật .............. 42


xi

Bảng 3.22. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo phương pháp vô cảm ................... 42
Bảng 3.23. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian phẫu thuật ..................... 42
Bảng 3.24. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo mức độ đau trước phẫu thuật ....... 43
Bảng 3.25. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng thuốc giảm đau sau phẫu
thuật sử dụng ............................................................................................................ 44
Bảng 3.26. Các phối hợp thuốc giảm đau trên mẫu nghiên cứu .......................... 45
Bảng 3.27. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng thuốc sử dụng ............... 45
Bảng 3.28. Khoảng liều dùng của thuốc giảm đau trong ngày được ghi nhận .... 46
Bảng 3.29. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tỷ lệ biến cố bất lợi ...................... 46
Bảng 3.30. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tỷ lệ mất ngủ ................................ 47
Bảng 3.31. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian dùng thuốc giảm đau sau
phẫu thuật ................................................................................................................. 47
Bảng 3.32. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo điểm đau VAS sau phẫu thuật ..... 48
Bảng 3.33. Sự phân bố mẫu nghiên cứu tính hợp lý trong việc dùng thuốc giảm
đau sau phẫu thuật .................................................................................................... 48
Bảng 3.34. Tiêu chí đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng .............. 49
Bảng 3.35. Kết quả phân hồi quy logistics đa biến ............................................. 50


xii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS .................................. 11
Hình 1.2. Thang đánh giá đau bằng số (NRS) ..................................................... 12

Hình 1.3. Thang NRS kết hợp Wong-Baker FACES .......................................... 12
Hình 1.4. Thang 3 bậc điều trị giảm đau của WHO ............................................ 13
Hình 1.5. Quy tắc chung điều trị đau sau phẫu thuật .......................................... 14
Hình 1.6. Thang điều trị đau theo mức độ kĩ thuật và trang thiết bị tại cơ sở y tế
.................................................................................................................................. 14


xiii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết
tắt
ADE

Từ gốc tiếng Anh
Adverse Drug Event

Nghĩa tiếng Việt
Biến cố bất lợi do thuốc

Alpha amino-3-hydro-5AMPA

methyl-4isoxazoleproionque

ALT

Alanin Amino Transferase

AST

Aspartate Transaminase

APS

American Pain Society

Hiệp hội đau Hoa Kỳ.

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

COPD

CGRP

Chronic Obstructive
Pulmonary Disease

Bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính

Calcitonin Gene-Related
Peptide

CPSP

Chronic Postsurgical Pain

Đau mạn tính sau phẫu thuật

DBP

Diastolic Blood Pressure

Huyết áp tâm trương

ERCP
FLACC
scale

Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography

Chụp nội soi mật – tuỵ ngược dòng

Face, Legs, Activity, Cry,

Thang đo mặt, chân, cử động, khóc,

Consolability scale

khả năng giảm đau


xiv

IASP

MEAC

International Association

Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc

for the Study of Pain

tế

Minimum Effective
Analgesic Concentration

NMC

Ngoài màng cứng

NMDA

N-methyl-D-aspartate

NRS

Numeric Rating Scale

NSAID

OIH

PCA

Nồng độ giảm đau hiệu quả tối thiểu

Non-steroidal AntiInflammatory Drug
Opioid Induced
Hyperalgesia
Patient-Controlled
Analgesia

PT

Thang điểm cường độ đau dạng số

Thuốc kháng viêm không steroid

Tăng đau do opioid

Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát
Phẫu thuật

PTBD

Phẫu thuật bụng dưới

SBP

Systolic Blood Pressure

Huyết áp tâm thu

TCA

Tricyclic Antidepressant

Thuốc chống trầm cảm 3 vịng

VAS

Visual Analog Scale

Thang điểm cường độ đau dạng nhìn

WHO

World Health
Organization

Tổ chức Y tế Thế giới


xv


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị đau, đặc biệt là đau sau phẫu thuật, là một trong những vấn đề đang được
quan tâm của ngành y tế. Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ hãi cho bệnh
nhân, ảnh hưởng đến sinh hoạt, tâm sinh lý, đời sống xã hội và quá trình hồi phục
của bệnh nhân. Quá trình phục hồi của bệnh nhân bị gián đoạn do những rối loạn về

hệ thống hơ hấp, tiêu hố, nội tiết, miễn dịch từ cơn đau sau phẫu thuật gây ra. Ở
giai đo ạn sớm, đau có thể dẫn đ ến biến chứng như tăng huyết áp, loạn nhịp tim,
thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch… từ đó
góp phần tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật. Bên cạnh đó, đau cấp
tính sau phẫu thuật nếu khơng đượ c quan tâm, đ iều trị hiệu quả có thể tiến triển
thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng ngay cả khi thương
tổn ban đầu đã được giải quyết hoàn toàn.
Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) và Hội Nghiên Cứu Đau Quốc Tế (IASP) coi việc
điều trị đau là quyền con người, trong khi ở nhiều trung tâm đau được xem xét như
là dấu hiệu sinh tồn thứ năm [17], [50]. Vì vậy, cùng với nhiều vấn đề điều trị khác,
việc đ iều trị đ au nói chung, và đ ặc biệt là đau sau phẫu thuật là nhiệm vụ quan
trọng trong việc chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân. Ngay ở các nước có nền y học
phát triển vẫn có tới 31-39% bệnh nhân phải chịu đựng mức độ đau nặng sau phẫu
thuật [2], [14], [24], [51]. Tại Việt Nam, điều tra gần đây của Nguyễn Hữu Tú và
cộng sự cho thấy 59% bệnh nhân ở tuần đầu tiên sau phẫu thuật, 22% ở tuần thứ hai
và 7% ở tuần thứ ba phải chịu mức độ đau nặng [2]. Tuy nhiên, khi sử dụng thuốc
giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật lại xuất hiện những vấn đề chưa hợp lý về
loại thuốc giảm đau sử dụng, liều dùng, đư ờng sử dụng, tác dụng khơng mong
muốn… Vì vậy, những can thiệp góp phần tăng cường tính hợp lý của việc sử dụng
thuốc giảm đau có ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Một trong những can thiệp lên việc
sử dụng thuốc giảm đau hiệu quả và kinh tế là can thiệp của dược sĩ lâm sàng. Theo
nghiên cứu của tác giả Yvonne Kwan và cộng sự [60], sự can thiệp của dược sĩ lâm
sàng giúp giảm được 20% sai sót trong việc sử dụng thuốc sau phẫu thuật.


2

Khoa Ngoại Gan – Mật – Tuỵ Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM là một trung
tâm điều trị ngoại khoa lớn trong cả nước, tiếp nhận một số lượng lớn bệnh nhân
đến khám và điều trị mỗi năm. Năm 2016, khoa đã tiếp nhận khoảng gần 2540 lượt

bệnh nhân, trong đó số bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật là 1960 ca, chiếm tỷ lệ
77%. Từ đầu năm 2017, dược sĩ lâm sàng đã trực tiếp làm việc tại khoa, tập trung
vào việc cung cấp thông tin, theo dõi và can thiệp trên việc sử dụng thuốc giảm đau
sau phẫu thuật. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để
đánh giá hiệu quả của hoạt động dược sĩ dược lâm sàng trên lĩnh vực này.
Do đó, đề tài “Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử
dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại Khoa Ngoại Gan – Mật – Tuỵ Bệnh
Viện Đại Học Y Dược Tp HCM” được đề xuất với mong muốn đánh giá được hiệu
quả của can thiệp dược lâm sàng lên việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật, từ
đó góp phần nâng cao vai trò của dược sĩ lâm sàng cũng như tăng cường chất lượng
chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân sau phẫu thuật.
Đề tài bao gồm các mục tiêu chuyên biệt sau:
1) Khảo sát thực trạng và đánh giá tính hợp lý của việc dùng thuốc giảm đau sau
phẫu thuật.
2) Khảo sát hiệu quả điều trị đau sau phẫu thuật.
3) Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng.


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐAU
1.1.1. Định nghĩa
Theo hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “đau là một cảm nhận thuộc
về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây
nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [41]. Về mặt lâm sàng,
định nghĩa này cịn nặng tính lý thuyết chưa thực tiễn, đau theo đó được hiểu “là
những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là đau”[39]. Về bản
chất, đau là dấu hiệu mang tính chủ quan nên khó lượng giá một cách chính xác và
đầy đủ. Về mặt sinh lý, đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện

tại vị trí tổn thương làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau. Tuy
nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho bệnh nhân. Việc chẩn đoán đau phụ
thuộc nhiều vào kinh nghiệm và kiến thức của bác sĩ dễ dẫn đến sai sót, nhầm lẫn
trong dùng thuốc.

1.1.2. Phân loại đau [1], [46]
Bảng 1.1. Một số phương pháp phân loại đau

Phân loại

Đặc điểm
Đau thân thể: các đ ầu tận cùng
thần kinh tại da, mô, cơ xương
khớp bị kích thích, thường đau
khu trú. Đau tại da thường có cảm

Theo cơ chế thần kinh

Đau cảm thụ

giác buốt, bỏng rát, nhói như bị
đâm. Đau cơ, xương khớp thường
cảm giác nhức và âm ỉ.
Đau tạng: các đ ầu tận cùng thần
kinh tại các tạng bị kích thích do
thâm nhiễm, chèn ép, to hoặc căng


4

các tạng. Đau thường khơng khu
trú và có cảm giác như bị chèn ép
hay bị siết chặt.
Đau do tổn thương các mô thần
kinh ngoại biên hoặc trung ương.
Đau do bệnh lý

Đau thường có cảm giác bỏng rát

thần kinh

như bị điện giật, tê hay tăng cảm
tại những vùng bị chi phối bởi các
dây thần kinh bị tổn thương.
Thường xảy ra với hệ thần kinh
cịn ngun vẹn, ngun nhân do

Đau cấp tính

chấn thương, phẫu thuật và bệnh

Theo thời gian xuất hiện

lý cấp. Đau chỉ mang tính tạm

và duy trì

thời, sẽ hết khi vết thương lành
hay bệnh nhân khỏi bệnh.
Đau mạn tính

Khi đau vượt quá thời gian khỏi
bệnh hoặc kéo dài trên 3 tháng.

1.1.3. Đường dẫn truyền đau
Kết quả giải phẫu thần kinh học cho thấy quá trình cảm nhận đau là một q trình
dẫn truyền có hướng từ ngoại biên vào trung khu thần kinh bao gồm:
- Neuron 1: Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến tuỷ sống, thân nằm tại hạch
sống.
- Neuron 2: Dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ sống lên đồi thị, hệ lưới và trung não,
thường bắt chéo tại tuỷ sống, đi lên trong bó tuỷ đồi thị bên.
- Neuron 3: Dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị, hệ lưới, vùng dưới đồi và hệ viền
đến vỏ não cảm giác.
Hệ thống đồi thị - vỏ não có vai trị nhận biết, phân tích cảm giác đau (tính chất,
cường độ, thời gian, khu trú).


5

Hệ thống lưới, vùng dưới đồi, đồi thị, hệ viền có vai trị gây chú ý đến cảm giác đau
tạo thành cảm xúc khó chịu, thơi thúc cơ thể phản ứng [1], [7], [53].

1.1.4. Cơ chế dẫn truyền đau
Quá trình cảm thụ đau (nociception) bắt đầu bằng sự hoạt hoá các thụ thể cảm giác
hướng tâm ở ngoại vi, còn gọi là các thụ thể đau (nociceptor). Đây là những thụ thể
cảm giác đặc hiệu có nhiệm vụ phát hiện các kích thích gây đau và chuyển các kích
thích đó thành tín hiệu điện (điện thế hoạt động) và chuyển đến hệ thần kinh trung
ương. Thụ thể đau chính là tận cùng tự do ở phía ngoại vi của các tế bào thần kinh
hướng tâm nguyên phát (tận cùng về phía trung tâm kết thúc ở tuỷ sống) [1], [56].
Thụ thể đau phân bố khắp bề mặt cơ thể và dẫn truyền cảm giác đau bề mặt (da,

niêm mạc) hoặc từ bên trong (khớp xương, ruột), được hoạt hoá bởi các kích thích
cơ học, hố học và nhiệt đ ộ. Khi đ ạt đ ến một ngưỡng nhất đ ịnh, phần xa của sợi
trục khử cực nhờ một dòng Na+ đi vào và tạo ra điện thế hoạt động được dẫn truyền
vào trung tâm [15].
Kích thích gây đau (điện thế hoạt động) được truyền vào sừng sau tuỷ sống thông
qua cả hai loại sợi thần kinh có và khơng có myelin. Các sợi này được phân loại
theo mức độ myelin hố, đường kính và tốc độ dẫn truyền như sau [12], [20], [55],
[56]:
- Sợi trục A-delta được myelin hoá cho phép điện thế hoạt động di chuyển ở tốc độ
rất nhanh hướng đến hệ thần kinh trung ương (6-30 m/giây). Đây là cảm giác “đau
đầu tiên” hoặc “đau nhanh” trong thời gian ngắn khu trú rõ giúp hình thành cảnh
báo cho cá thể về tổn thương từ đó hình thành cơ chế thối lui phản xạ.
- Sợi trục C khơng được myelin hoá dẫn truyền chậm hơn với tốc độ 2 m/giây. Đây
là sợi dẫn truyền đau đa phương thức đáp ứng với các tổn thương cơ học, nhiệt và
hoá học. Cảm giác đau ‘thứ phát” thường có khoảng chậm từ vài giây đến vài phút
thường kéo dài dai dẳng, cảm giác như dao đâm hay rát bỏng.
- Sợi trục A-beta lớn hơn, đáp ứng với đụng chạm nhẹ tối đa và/hoặc các kích thích
chuyển động và thường khơng gây đau trừ các trường hợp bệnh lý.
Nhiều thụ thể nằm ở tế bào thần kinh hướng tâm nguyên phát liên quan đến dẫn


6

truyền các kích thích đau đặc hiệu. Thụ thể vanilloid (VRI) và giống vanilloid-1 bị
kích thích bởi nhiệt độ. Nhiệt độ được cảm nhận thông qua các kênh điện thế thụ
thể thống qua (transient receptor potential - TRP), trong đó được nghiên cứu rộng
rãi là thụ thể TRPV-1. Capsaicin và các chất phong bế TRPV-1 khác gây hoạt hóa
và sau đó làm bất hoạt các thụ thể đau kéo dài [53].
Các chất trung gian của quá trình viêm và đau được giải phóng khi có tổn thương
mơ, có liên quan đ ến dẫn truyền đ au ngoại vi được trình bày theo bảng 1.2 [53],

[55].
Bảng 1.2. Các chất trung gian của quá trình viêm và đau
Chất dẫn truyền TK

Receptor

Tác dụng với đau

Chất P

NK-1

Tăng cường

CGRP
Glutamate
Aspartate
ATP

Tăng cường
NMDA, AMPA,
Kinate, Quisqualate
NMDA, AMPA,
Kinate, Quisqualate
P1, P2

Somatostatin

Tăng cường
Tăng cường

Tăng cường
Ức chế

Acetylcholine

Muscarinic

Ức chế

Enkephalins

m, k, d

Ức chế

b-Endorphin

m, k, d

Ức chế

Norepinephrine

a2

Ức chế

Adenosine

A1

Ức chế

Serotonin

5-HT, (5HT3)

Ức chế

c-Aminobutyric Acid (GABA)

A, B

Ức chế

Glycine

Ức chế


7

1.2. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN
1.2.1. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật đối với các cơ quan [16], [37]
Đáp ứng tâm lý
Đau sau phẫu thuật là một trong những nguyên nhân chính gây lo lắng và sợ hãi cho
bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện. Đau làm bệnh nhân khó chịu, có biểu hiện đối
nghịch với các nhân viên y tế trực tiếp điều trị. Bệnh nhân thường mất ngủ sau đó
khó điều trị hồi phục.
Đáp ứng sinh lý

Các đáp ứng sinh lý đối với chấn thương và stress bao gồm: rối loạn chức năng hệ
hơ hấp, hệ tim mạch, hệ tiêu hố và hệ tiết niêu; mất cân đối trong chuyển hoá và
chức năng của cơ, thay đổi về thần kinh nội tiết và chuyển hoá như các thành phần
đáp ứng viêm. Phần lớn những thay đổi này có thể được loại bỏ bằng các kỹ thuật
giảm đau, thuốc giảm đau sẵn có.
Hệ hơ hấp
Phẫu thuật ở lồng ngực hoặc vùng bụng trên gây ra các thay đổ i về hô hấp như:
giảm dung tích sống, thể tích khí thường lưu, thể tích khí cặn, thể tích khí cặn chức
năng và thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1).
Đau từ vị trí cắt,
rạch cơ trong phẫu thuật vùng bụng trên gây tăng trương lực cơ bụng trong thì thở
ra và giảm chức năng cơ hoành, hậu quả là gây giảm sức đàn hồi của phổi, thiếu co
cơ đồng bộ dẫn đến bệnh nhân không thể thở sâu hay ho mạnh, trong một số trường
hợp gây thiếu oxy máu, thừa carbonic máu, ứ đọng chất tiết, xẹp phổi và viêm phổi.
Tăng trương lực cơ là nguyên nhân góp phần làm tăng tiêu thụ oxy và sản sinh acid
lactic. Ruột căng chướng do liệt ruột sau mổ hoặc băng quấn chặt càng làm thơng
khí khơng đủ. Đau tăng khi hít thở sâu hoặc ho, làm cho bệnh nhân không dám thực
hiện những cử đ ộng này.
Thuốc nhóm morphin dùng nhiều đườ ng khác nhau để
giảm đau và cải thiện chức năng phổi có thể gây nên hoặc góp phần vào tình trạng
suy hơ hấp. Các thuốc giảm đau khác có thể gây nên các di chứng ở hệ hô hấp.


8

Hệ tim mạch
Đau gây kích thích tế bào thần kinh giao cảm làm tăng nhịp tim, tăng thể tích máu
thì tâm thu, tăng tiêu thụ oxy cơ tim; hậu quả là làm tăng nguy cơ thiếu máu và nhồi
máu cơ tim. Mặt khác, bệnh nhân sợ đau tăng không dám vận động gây ứ trệ tĩnh
mạch và kết dính tiểu cầu dẫn đến nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch [25].
Hệ tiêu hố và tiết niệu
Liệt ruột, buồn nơn và nơn sau phẫu thuật có thể xuất hiện sau một số những xung

động thần kinh nguy hại xuất phát từ các tạng và cấu trúc cơ quan. Đau cũng gây
giảm trương lực bàng quang và niệu đạo làm bệnh nhân khó tiểu [25].
Đáp ứng stress: thần kinh, nội tiết và chuyển hố
Đáp ứng chính bao gồm các tương tác trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận
và giao cảm – thượng thận. Các đáp ứng phản xạ với đau gây tăng trương lực giao
cảm, kích thích vùng hạ đồ i, tăng catecholamin và tăng tiết hormon dị hóa, giảm
hormon đồ ng hóa. Những thay đổ i này gây ra tình trạng ứ nước và muối, tăng
đường huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactat. Mức độ chuyển hóa và tiêu
thụ oxy của cơ thể tăng, q trình dị hóa và cân bằng nitơ âm xuất hiện nếu quá
trình này kéo dài [25].

1.2.2. Hiện tượng tăng đau cấp tính do opioid

Các kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy có thể tồn tại một đáp ứng nghịch thường
đối với opioid, khi mà dùng opioid thực tế có thể gây tăng cảm giác đ au hơn là
giảm đau. Hiện tượng này được biết đến dưới thuật ngữ tăng đau do opioid (opioid
induced hyperalgesia - OIH). Đây có thể là kết quả của q trình điều hịa đi lên của
các đường tiền đau (pronociceptive) ở hệ thần kinh trung tâm và ngoại vi. Tăng đau
thường liên quan đến đau mạn tính, tuy nhiên OIH cấp tính có thể xảy ra sau khi sử
dụng liều cao opioid mạnh ở trong và sau mổ. Về mặt dược lý OIH hoàn toàn khác
với dung nạp opioid (giảm nhạy cảm của các đường chống đau), mặc dù cả hai hiện
tượng cuối cùng đều làm tăng nhu cầu opioid. Trên lâm sàng khó phân biệt giữa
dung nạp và OIH [13].
Mặc dù cơ chế chính xác của OIH chưa được xác định, các tài liệu hiện có cho thấy


9

sự tương tác của hệ thống glutaminergic và hoạt hóa thụ thể NMDA giữ vai trò
quan trọng đối với phát triển OIH. Sử dụng các thuốc chủ vận α2, ức chế COX-2 và
đối kháng thụ thể NMDA (ketamin, dextromethorphan) cho thấy có hiệu quả trong

việc làm giảm OIH [37], [41].

1.2.3. Đau mạn tính sau phẫu thuật
Đau mạn tính sau phẫu thuật (CPSP: chronic postsurgical pain) có thể gặp với tỷ lệ
từ 10% đến 65% tùy thuộc vào loại phẫu thuật, trong số đó có 2% đến 10% có mức
độ đau nghiêm trọng [45]. Tỷ lệ cao nhất được ghi nhận ở các phẫu thuật gây tổn
thương thần kinh như; cắt cụt chi (30% - 83%), mở lồng ngực (22% - 67%), mở
xương ức (27%), phẫu thuật vú (11% - 57%) và phẫu thuật túi mật (lên tới 56%)
[51]. Kehlet và cộng sự nhận thấy tỷ lệ cao CPSP liên quan đến tình trạng đau thân
(somatic) và đau thần kinh dai dẳng ở thời điểm một năm sau phẫu thuật [41], [45].
Hầu hết đau mạn tính đều bắt đầu từ đau cấp tính, đau sau mổ khơng được kiểm
sốt tốt có thể là yếu tố dự đoán quan trọng cho sự xuất hiện của CPSP [24], [33].
Bằng chứng lâm sàng và thực nghiệm cho thấy quá trình chuyển dịch từ đau cấp
thành đau mạn xảy ra rất nhanh và những thay đổi lâu dài về hành vi và sinh học
thần kinh (neurobiologic) cũng xuất hiện sớm hơn nhiều so với quan niệm trước
đây [1]. Pluijms xác nhận bệnh nhân có xu hướng phát triển đau dai dẳng sau mở
ngực là những người đã phải chịu đựng mức độ đau cấp tính cao nhất trong tuần
đầu tiên sau mổ. Trong số bệnh nhân xuất hiện đ au mạn tính có 67% thơng báo
điểm VAS từ trung bình trở lên. Bệnh nhân có xu hướng bị đau mạn tính cũng có
tổng lượng thời gian bị đau nhiều hơn [57].

1.2.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật
Yếu tố thuộc về bệnh nhân: tuổi, giới tính, trình độ văn hố, tâm lý sợ đau, lo lắng,
tiền sử đau trước đó, các bệnh mắc kèm, tiền sử lạm dụng thuốc.
Yếu tố thuộc về phẫu thuật:
- Vị trí và tính chất của phẫu thuật gây nên các mức độ đau khác nhau: Bụng trên >
Ngực > Bụng dưới > Chân tay.
- Phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, kĩ thuật vô cảm.