Khảo sát tính an toàn trong chuẩn bị và thực hiện thuốc hóa trị tại một khoa của bệnh viện chuyên khoa ung bướu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

TRẦN HỮU QUẢNG

KHẢO SÁT TÍNH AN TỒN TRONG CHUẨN BỊ VÀ
THỰC HIỆN THUỐC HĨA TRỊ TẠI MỘT KHOA
CỦA BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA UNG BƯỚU

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN HỮU QUẢNG

KHẢO SÁT TÍNH AN TỒN TRONG CHUẨN BỊ VÀ

THỰC HIỆN THUỐC HĨA TRỊ TẠI MỘT KHOA
CỦA BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA UNG BƯỚU

Ngành: Dược lý và dược lâm sàng
Mã số: 8720205

Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN HƯƠNG THẢO

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................2
1.1

TỔNG QUAN VỀ SAI SĨT TRONG SỬ DỤNG THUỐC ......................2
Định nghĩa sai sót trong sử dụng thuốc...................................................2
Tần suất sai sót trong sử dụng thuốc .......................................................2
Tần suất sai sót trong sử dụng thuốc hóa trị ...........................................5
Phân loại sai sót trong giai đoạn chuẩn bị và thực hiện thuốc ................6
Các phương pháp phát hiện sai sót .........................................................8
Đánh giá mức độ sai sót của bệnh nhân trên mức độ lâm sàng ..............9
Các nguyên nhân gây ra sai sót trong sử dụng thuốc. ...........................12

1.2

CÁC NHĨM THUỐC VÀ PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ SỬ DỤNG PHỔ BIẾN

TẠI KHOA NỘI 4. ...............................................................................................13
Các nhóm thuốc hóa trị ung thư phổ biến .............................................13
Một số phác đồ điều trị ung thư vú sử dụng tại khoa Nội 4..................15
Một số phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng tại khoa Nội 4. .............20
1.3

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SAI SÓT TRONG 2 GIAI ĐOẠN CHUẨN

BỊ VÀ THỰC HIỆN THUỐC. .............................................................................22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................27
2.1

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................27

2.2

ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ......................................................................28
Sơ lược về Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh .................28
Vài nét về khoa Nội 4, nơi thực hiện đề tài ..........................................29
Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................29

2.3

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH........................................................................29
Chuẩn bị ................................................................................................29
Đào tạo người quan sát..........................................................................30
Xây dựng phiếu thu thập thơng tin sơ bộ. .............................................30
Nghiên cứu thử nghiệm .........................................................................30

Hồn chỉnh phiếu thu thập thông tin .....................................................31

.


i

Quan sát và thu thập số liệu. .................................................................31
Xử lý dữ liệu .........................................................................................32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................35
3.1

TỈ LỆ QUAN SÁT ....................................................................................35

3.2

TỈ LỆ SAI SÓT .........................................................................................35

3.3

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SAI SÓT ẢNH HƯỞNG ĐẾN BỆNH NHÂN

TRÊN LÂM SÀNG...............................................................................................48
3.4

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SAI SÓT .....................52
BÀN LUẬN ..................................................................................56

4.1

TỈ LỆ QUAN SÁT ....................................................................................56

4.2

TỈ LỆ SAI SÓT CHUNG ..........................................................................56

4.3

TỈ LỆ TỪNG LOẠI SAI SÓT ..................................................................57
Giai đoạn chuẩn bị thuốc ......................................................................57
Giai đoạn thực hiện thuốc .....................................................................59

4.4

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SAI SÓT ẢNH HƯỞNG ĐẾN BỆNH NHÂN

TRÊN LÂM SÀNG...............................................................................................64
4.5

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SAI SÓT .....................64

4.6

ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU...............................................66
Ưu điểm .................................................................................................66
Nhược điểm ...........................................................................................66

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................67
KẾT LUẬN ...........................................................................................................67
KIẾN NGHỊ ..........................................................................................................68

TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................70

.


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.

Trần Hữu Quảng

.


TĨM TẮT
Đặt vấn đề: Sai sót trong chuẩn bị và thực hiện thuốc xảy ra khá phổ biến và có thể
để lại những hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt đối với các thuốc hóa trị. Việc nghiên
cưu các lỗi sai sót này và những yếu tố liên quan là cần thiết để cải thiện sự an toàn
cho bệnh nhân. Tuy nhiên, số nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc hóa trị vẫn
cịn hạn chế.
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ và loại sai sót trong hai giai đoạn chuẩn bị và thực hiện
thuốc hóa trị đường tiêm cho bệnh nhân, đánh giá mức độ ảnh hưởng của sai sót đến
bệnh nhân trên lâm sàng, và xác định các yếu tố liên quan đến sai sót.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả cắt ngang được thực hiện tai phịng
hóa trị ở một khoa của một bệnh viện chuyên khoa ung bướu. Dữ liệu về sai sót
trong giai đoạn chuẩn bị và thực hiện các thuốc đường tiêm được thu thập bằng
phương pháp quan sát trực tiếp trong 15 ngày làm việc liên tục. Bốn chuyên gia y tế

có kinh nghiệm (1 bác sĩ, 2 dược sĩ và 1 điều dưỡng) đánh giá từng sai sót theo
thang điểm từ 0 (khơng ảnh hưởng) đến 10 (tử vong). Điểm trung bình được chia
làm 3 mức độ sai sót: nhẹ (< 3), trung bình (3-7), nghiêm trọng (> 7). Các yếu tố
nguy cơ ảnh hưởng đến sai sót được phân tích bằng hồi quy logistic đa biến trên
phần mềm SPSS 20 với độ tin cậy (P < 0,05).
Kết quả: Có 1451 liều có sai sót trong tổng số 1597 liều được quan sát (tỉ lệ sai sót
là 90,86%). Trong đó, 0 liều (0%) sai sót mức độ nhẹ, 2026 liều (98,45%) sai sót
mức độ trung bình và 32 liều (1,55%) sai sót mức độ nghiêm trọng. Hai yếu tố ảnh
hưởng có ý nghĩa đến sai sót là ngày làm việc trong tuần, sự phức tạp của việc
chuẩn bị thuốc.
Kết luận: Sai sót trong chuẩn bị và thực hiện thuốc hóa trị xảy ra thường xuyên với
tỉ lệ cao (90,86%). Trong đó phần lớn là sai sót được đánh giá có mức độ ảnh hưởng
trung bình trên lâm sàng (98,45%). Xác định các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sai
sót giúp định hướng cho quá trình can thiệp. Hai yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa đến
sai sót là ngày làm việc trong tuần, sự phức tạp của việc chuẩn bị thuốc.

.


ABSTRACT
Background: Medication preparation and administration errors are common and
may cause severe consequences, especially in chemotherapy. Investigation of such
errors and associated factors is important to improve patient safety. However, study
on medication errors in chemotherapy is limited.
Objectives: to determine the prevalence and potential clinical outcomes of
medication preparation and administration errors in chemotherapy, and to identify
factors associated with errors.
Methods: a cross - sectional study was conducted on a chemotherapy unit of an
oncology hospital in Vietnam. Data of preparation and administration errors of
parenteral medications including chemotherapy was collected by direct observation,

from 7 am to 4 pm on 15 consecutive weekdays. Four healthcare professionals (one
doctor, one nurse, and two pharmacists) scored the potential clinical outcome of
each error using a 10 points scale from zero (labelled as no harm) to 10 (labelled as
death) was used. The mean score was calculated. A value below 3 indicated a minor
outcome, of 3-7 a moderate outcome, and above 7 a severe outcome. Multivariable
logistic regression was applied to identify factors contributing to errors. Data was
analyzed with SPSS 20 at significant level of p < 0,05.
Results: In total, there were 1597 doses observed, of which 1541 doses had at least
one error (the error rate was 90,86%). Experts judged potential clinical outcomes as
minor, moderate, and severe in 0 (0%), 2026 (98,45%) and 32 (1,55%) errors,
respectively. Factors associated with errors were weekdays and the complex of
chemotherapy preparation.
Conclusions: Medication preparation and administration errors in chemotherapy
are common (the error rate was 90,86%). Almost errors were judged potential
clinical outcomes as moderate (98,45%). Factors associated with errors were
weekdays and the complex of chemotherapy preparation.

.


i

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Nghĩa Tiếng Anh

Từ viết

Nghĩa Tiếng Việt

tắt

American Society of Health-System

Hiệp hội Dược sĩ bệnh

Pharmacists

viện Hoa Kỳ

AUC

Area Under the Curve

Diện tích dưới đường cong

FDA

US Food and Drug Administration

AHFS

Cục quản lý thực phẩm và
dược phẩm Hoa Kỳ
Hồ sơ bệnh án

HSBA

Đơn vị chăm sóc tích cực

ICU

Intensive care unit

ISMP

Institute for Safe Medication Practices

NCC

National coordinating council for

MERP

medication error reporting and prevention

SPSS

Statistical Package for The Social Sciences Phần mềm SPSS

TLTK
USP

Viện thực hành an toàn
thuốc
Tổ chức quốc gia về báo
cáo và phịng ngừa sai sót
trong sử dụng thuốc

Tài liệu tham khảo
US Pharmacopeia

.

Dược điển Hoa Kỳ


i

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Q trình sử dụng thuốc tại bệnh viện ........................................................3
Hình 1.2 Các bước của một quy trình chuẩn bị và thực hiện thuốc tiêm....................4
Hình 1.3. Phân loại các sai sót trong sử dụng thuốc của NCC MERP .....................10
Hình 2.1 Phiếu hóa trị ...............................................................................................33
Hình 3.1. Các hoạt chất có số sai sót cao nhất quan sát được ...................................48

.


ii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại sai sót trong giai đoạn chuẩn bị và thực hiện thuốc ........................6
Bảng 1.2. Các phương pháp phát hiện sai sót .............................................................8
Bảng 1.3. Mức độ sai sót ảnh hưởng đến bệnh nhân trên lâm sàng..........................11
Bảng 1.4. Các nguyên nhân thường gặp liên quan đến sai sót..................................12
Bảng 1.5. Tóm tắt một số nghiên cứu trong hai giai đoạn chuẩn bị và thực hiện
thuốc ..........................................................................................................................23
Bảng 2.1. Tổ chức các khoa tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh .....28
Bảng 3.1. Tỉ lệ sai sót ................................................................................................35
Bảng 3.2. Tỉ lệ sai sót dựa trên số sai sót trong 1 quan sát .......................................35
Bảng 3.3. Phân loại sai sót và tỉ lệ từng loại sai sót ..................................................36

Bảng 3.4. Một số ví dụ về sai sót trong giai đoạn chuẩn bị thuốc ............................37
Bảng 3.5. Một số ví dụ về sai sót trong giai đoạn thực hiện thuốc ...........................39
Bảng 3.6. Tỉ lệ sai sót của từng loại hoạt chất ..........................................................45
Bảng 3.7. Kết quả đánh giá mức độ sai sót ảnh hưởng đến bệnh nhân trên lâm sàng ........49
Bảng 3.8. Một số ví dụ sai sót được đánh giá nghiêm trọng.....................................49
Bảng 3.9. Kết quả phân tích các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sai sót ...................54
Bảng 4.1. Thời gian tiêm tĩnh mạch chậm một số thuốc ..........................................61
Bảng 4.2. Thời gian tiêm truyền tĩnh mạch chậm một số thuốc hóa trị ....................61

.


MỞ ĐẦU
Sai sót trong sử dụng thuốc nằm trong số các lỗi y khoa phổ biến nhất đang đe dọa
sự an tồn của bệnh nhân, tần suất trung bình là 8% theo Keers (2013) [24]. Sai sót
trong sử dụng thuốc có thể được thấy ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình điều trị,
từ giai đoạn kê đơn cho đến khi thực hiện thuốc. Trong đó, giai đoạn chuẩn bị và
thực hiện thuốc chiếm khoảng 38% tuy nhiên chỉ có khoảng 2% là có thể phịng
ngừa được [6], [28].
Sai sót có thể xảy với tất cả các loại thuốc và tỉ lệ sai sót xảy ra với các thuốc điều
trị ung thư khơng hiếm (60%) [13], trong đó sai sót liên quan đến giai đoạn chuẩn bị
và thực hiện thuốc là 58% [21]. Các sai sót trong hóa trị liệu có thể dẫn đến những
hậu quả nghiêm trọng vì thuốc hóa trị thuộc nhóm phác đồ điều trị phức tạp, giới
hạn trị liệu hẹp, liều thuốc dựa trên từng cá thể (cân nặng hoặc diện tích da, chức
năng gan, thận) [32]. Một nghiên cứu đã chỉ ra 15,4% các trường hợp tử vong do sai
sót liên quan đến nhóm thuốc hóa trị - đứng thứ hàng thứ 2 chỉ sau các thuốc hướng
thần [14].
Vì vậy, việc nhận thức được tần suất, phân loại các sai sót, các yếu tố liên quan sai
sót trong chuẩn bị và thực hiện thuốc hóa trị là rất quan trọng và cần thiết để có cái
nhìn tổng qt, đề ra biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu tỉ lệ sai sót, và cải thiện

độ an tồn cho người bệnh ở các bệnh viện có chuyên khoa ung bướu nói chung.
Tại Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu liên quan đến sai sót trong chuẩn bị
và thực hiện thuốc hóa trị, vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài “Khảo sát tính an tồn
trong chuẩn bị và thực hiện thuốc hóa trị tại một khoa của bệnh viện chuyên khoa
ung bướu” với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỉ lệ và loại sai sót trong hai giai đoạn chuẩn bị và thực hiện thuốc hóa
trị đường tiêm cho bệnh nhân.
2. Đánh giá mức độ ảnh hưởng của sai sót đến bệnh nhân trên lâm sàng.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến sai sót trong hai giai đoạn chuẩn bị và thực
hiện thuốc hóa trị đường tiêm cho bệnh nhân.

.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC
Định nghĩa sai sót trong sử dụng thuốc
Hiện nay có nhiều cách định nghĩa sai sót trong sử dụng thuốc. Tổ chức quốc gia về
báo cáo và phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc (National coordinating council
for medication errors reporting and prevention) định nghĩa “Sai sót trong sử dụng
thuốc là sự kiện bất kỳ có thể ngăn ngừa được và sự kiện này có thể đưa đến việc sử
dụng thuốc không hợp lý hoặc gây hại cho người bệnh khi thuốc được dùng dưới sự
kiểm soát của chuyên gia chăm sóc sức khỏe, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng. Các
sai sót này có liên quan đến tay nghề của nhân viên y tế, sản phẩm chăm sóc sức
khỏe, quy trình và các hệ thống bao gồm: kê đơn, ghi nhãn, đóng gói, phân phối,
cấp phát, quản lý, đào tạo, kiểm soát cho bệnh nhân dùng thuốc”. Định nghĩa này
cũng được sử dụng bởi cơ quan quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) và
Dược điển Mỹ (USP).
Hầu hết các nhà khoa học nghiên cứu về sai sót trong hai giai đoạn chuẩn bị và thực
hiện thuốc trên bệnh nhân đã định nghĩa: “Sai sót trong sử dụng thuốc là sự khác

biệt giữa thuốc sử dụng trên bệnh nhân so với thuốc được chỉ định trong đơn thuốc
của bác sĩ, chính sách hay quy định của bệnh viện hoặc hướng dẫn của nhà sản
xuất” [9], [12], [38], [39].
Tần suất sai sót trong sử dụng thuốc
1.1.2.1 Tần suất sai sót trong quy trình sử dụng thuốc ở bệnh viện
Quy trình sử dụng thuốc ở bệnh viện được mơ tả ở Hình 1.1. Trong đó, sai sót trong
sử dụng thuốc có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào của quy trình sử dụng thuốc, bao
gồm kê đơn, sao chép y lệnh, cấp phát thuốc, chuẩn bị và thực hiện thuốc, theo dõi
hiệu quả và tác dụng phụ [5].

.


Kê đơn

Sao chép
y lệnh
(Dược sĩ,
điều
dưỡng)

(Bác sĩ)

Cấp phát
thuốc
(Dược sĩ)

Thực
hiện
thuốc

(Điều
dưỡng)

Theo dõi
(Bác sĩ,
điều
dưỡng,
dược sĩ)

Phản hồi
Hình 1.1. Quá trình sử dụng thuốc tại bệnh viện
Các cơng trình nghiên cho thấy sai sót trong sử dụng thuốc thường xảy ra ở giai
đoạn kê đơn (39%), tiếp đến là giai đoạn thực hiện thuốc (38%), sao chép y lệnh
(12%) và cấp phát thuốc (11%). Tuy nhiên, 48% sai sót trong lúc kê đơn có thể
ngăn ngừa được, trong khi đó chỉ có thể ngăn chặn được dưới 2% sai sót khi thực
hiện thuốc cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, giai đoạn thực hiện thuốc cũng là giai đoạn
cuối cùng của quy trình sử dụng thuốc. Do đó, sai sót ở giai đoạn này có khả năng
ảnh hưởng đến bệnh nhân nhiều hơn [6], [28].
1.1.2.2 Tần suất sai sót trong q trình chuẩn bị và thực hiện thuốc tiêm
Quá trình chuẩn bị và thực hiện thuốc tiêm khá phức tạp với nhiều bước chuẩn bị
bao gồm hoàn nguyên bột thuốc, pha loãng hay chuyển dung dịch thuốc tiêm từ lọ
hoặc ống vào túi (chai) dịch truyền. Do đó, sai sót trong chuẩn bị và thực hiện thuốc
tiêm có khả năng xảy ra nhiều hơn so với các loại thuốc khác [46].
Trong 12 giai đoạn của quy trình chuẩn bị và thực hiện thuốc tiêm, giai đoạn hoàn
nguyên bột thuốc (giai đoạn 3) có tỉ lệ sai sót cao nhất (31%), kế tiếp là giai đoạn
thực hiện thuốc (giao đoạn 10) với tỉ lệ sai sót cao nhất (31%), kế tiếp là giai đoan
thực hiện thuốc (giai đoạn 10) với tỉ lệ sai sót là 22%. Giai đoạn kiểm tra xác định
bệnh nhân (giai đoạn 4) có tỉ lệ sai sót thấp nhất 0,1% [31].

.

1. Lấy thuốc (5%)
1A. Kiểm tra thuốc và lọ thuốc
1B. Kiểm tra liều thuốc
1C. Kiểm tra đường dùng thuốc
1D. Kiểm tra hạn dùng của thuốc

2. Lấy dung môi (7%)
2A. Kiểm tra tên dung mơi
2B. Kiểm tra thể tích dung mơi
2C. Kiểm tra đường dùng dung môi
2D. Kiểm tra hạn dùng của dung mơi

3. Hồn ngun (31%)
3A. Loại bỏ nắp ngồi và sát trùng nắp cao su
3B. Rút dung môi vào bơm tiêm
3C. Cho dung mơi vào lọ thuốc
3D. Hịa tan thuốc
3E. Rút thuốc vào bơm tiêm
3F..Kiểm tra liều
3G..Dán nhãn

4. Kiểm tra bệnh nhân (0,1%)
5. Kiểm tra dị ứng (15%)
6. Kiểm tra đường dùng (0,5%)
2. Kiểm tra liều (4%)
8. Kiểm tra cannula (5%)
9. Đẩy khí khỏi bơm tiêm (1%)
10. Thực hiện thuốc (22%)

10A. Đúng thời gian
10B. Đúng tốc độ
10C. Đúng đường sử dụng

11. Rửa cannula (6%)
12. Ký tên vào HSBA (5%)

Hình 1.2 Các bước của một quy trình chuẩn bị và thực hiện thuốc tiêm.

.


Tần suất sai sót trong sử dụng thuốc hóa trị
Trong một phân tích tổng quan về sai sót trong hóa trị ung thư, tỉ lệ sai sót xảy ra
đối với các thuốc độc tế bào lên đến 60% [13]. Trong đó phổ biến nhất thường hay
xảy ra sai sót là 5-fluorouracil, carboplatin, cytarabin, và doxorubicin. Ví dụ, 5fluorouracil thường xảy các sai sót như thực hiện thuốc quá nhanh, liều quá cao
hoặc xảy ra tương kỵ với các thuốc khác; cisplatin và carboplatin hay bị nhầm lẫn
với nhau dẫn đến sai sót về liều vì liều carboplatin thường cao hơn nhiều lần so với
cisplatin [21].
Trong nghiên cứu về sai sót tại một số khoa phòng của một bệnh viện ở Israel, tỉ lệ
sai sót trong sử dụng thuốc cao nhất thuộc khoa ung thư huyết học là 2,48 lỗi trên
100 ngày giường, kế tiếp là khoa ICU (0,82 trên 100 ngày giường) [29].
Năm 2006, Ford và cộng sự báo cáo tần suất và loại sai sót tại một khoa ung thư ở
một bệnh viện cộng đồng lớn ở Mỹ. Trong suốt 2 năm nghiên cứu, các y tá đã ghi
nhận 141 sai sót trong thực hiện thuốc trong 4752 bệnh nhân nhập viện (0,03 lỗi
trên 1 bệnh nhân hay 0,04% trong giai đoạn thực hiện thuốc), trong số đó có 41%
các lỗi thực hiện thuốc xuất phát từ y tá (chủ yếu là bỏ sót hoặc sai liều). Tỉ lệ sai
sót trong thực hiện thuốc ở mức tương đối thấp có thể là do báo cáo tự nguyện của y
tá hoặc do áp dụng chặt chẽ các quy trình an tồn [15].
Trong khi các sai sót trong thực hiện thuốc phổ biến ở các bệnh nhân nội trú, các

báo cáo sai sót liên quan đến bệnh nhân ngoại trú có xu hướng liên quan đến việc
cấp phát và kê đơn các sai sót. Sai liều, sai thời điểm dùng thuốc, quên liều và sai
đường dùng là các lỗi phổ biến nhất. Các hóa chất trị liệu thường gặp nhất trong các
báo cáo sai sót là methotrexat (15%), cytarabin (12%) và etoposid (8%) [15].
Trẻ em trong giai đoạn điều trị duy trì có nguy cơ chịu các sai sót cao nhất. Các
chuyên gia tham gia vào việc điều trị hóa trị dường như nhận thức rõ về sự xuất hiện
của những sai sót. Ví dụ, Schulmeister khảo sát các y tá ung bướu liên quan đến việc
chăm sóc bệnh nhân và điều trị hóa chất tại Hoa Kỳ về kinh nghiệm cá nhân của họ
với những sai sót về hóa trị liệu được báo cáo đã xảy ra ở nơi làm việc là 63%, và
tổng cộng 140 lỗi đã được mô tả. Các sai sót thơng thường bao gồm sai liều (39%

.


lỗi), sai thời điểm dùng thuốc (21%), không đúng thuốc (18%), sai bệnh nhân (14%)
và các sự cố khác như tốc độ tiêm truyền, quên pha loãng, chuẩn bị thuốc khơng đúng
cách. Trong đó 10% sai sót cần can thiệp y tế và kéo dài thời gian nằm viện [36].
Với nhiều phương pháp tiếp cận khác nhau, kết quả của các nghiên cho thấy những
sai sót trong giai đoạn chuẩn bị và thực hiện thuốc hóa trị chiếm một phần đáng kể
trong tất cả sai sót trong hóa trị liệu. Một phân tích có hệ thống về tình trạng ngộ
độc do thuốc gây độc tế bào khẳng định rằng hầu hết các trường hợp có kết cục tử
vong là do sai sót trong thực hiện thuốc [47].
Phân loại sai sót trong giai đoạn chuẩn bị và thực hiện thuốc
Bảng phân loại các sai sót trong giai đoạn chuẩn bị và thực hiện thuốc được trình bày
ở Bảng 1.1 [42], [46], [34].
Bảng 1.1 Phân loại sai sót trong giai đoạn chuẩn bị và thực hiện thuốc
GIAI

LOẠI SAI SÓT

ĐOẠN

DIỄN GIẢI
Chuẩn bị một thuốc khác với

Sai thuốc

thuốc trong đơn
10% liều được kê trong HSBA

Sai liều

Dạng bào chế khác với thuốc

Sai dạng bào chế

trong đơn
Thuốc hết hạn dùng

Chuẩn bị

Sử dụng thuốc hỏng
Thuốc khơng cịn ngun vẹn

thuốc

Sai thể tích dung mơi hồn
ngun: sai lệch thể tích dung
Kỹ thuật chuẩn
bị thuốc khơng

đúng

mơi hồn ngun theo khuyến
Sai kỹ thuật
hoàn nguyên

cáo của nhà sản xuất.
Thuốc chưa tan hết sau hồn
ngun: Cịn tiểu phân chất rắn
sau khi hồn ngun.

.


Sai dung mơi
pha lỗng

Sai dung mơi pha lỗng

Sai thể tích pha Nồng độ pha lỗng khơng đúng
với hướng dẫn của nhà sản xuất

lỗng.
Khơng

trộn Khơng trộn đều dung dịch sau

dung dịch sau pha loãng đối với những thuốc
được trộn đều.

pha loãng

Bất cứ thông tin tương kỵ nào được
Tương kỵ

ghi trong các tài liệu chính thống và
hướng dẫn của nhà sản xuất.

Bỏ sót liều
Thuốc

Qn hoặc khơng thể thực hiện thuốc cho bệnh
nhân trừ một số lý do hợp lý.

không Thực hiện thuốc khơng có trong đơn cho bệnh

có trong đơn
Sai thời điểm
dùng thuốc

nhân
Sai giờ, sai ngày so với y lệnh gốc.
< 3 hoặc > 5 phút đối với tiêm
Sai tốc độ thực tĩnh mạch chậm.
Nhanh hơn hoặc dài hơn 15% thời

hiện thuốc

Thực hiện

gian so với thông tin nhà sản xuất

thuốc
Sai đường dùng
Kỹ thuật thực
hiện

thuốc

không đúng

liều

tin nhà sản xuất
Liều thuốc được chia thành nhiều

Chẻ liều
Sai

Sai đường dùng so với thông

lần sử dụng hơn so với y lệnh.
(nếu 10% liều được kê trong

chuẩn bị đúng)

HSBA
Có thơng tin về tương kỵ khi

Tương kỵ

thực hiện 2 thuốc chung
đường truyền

.


Các phương pháp phát hiện sai sót
Theo tác giả Flynn và cộng sự (2002), có 12 phương pháp phát hiện sai sót trong sử
dụng thuốc [6], [20]. Trong đó có 5 phương pháp thường được sử dụng để phát hiện sai
sót được trình bày ở Bảng 1.2
Bảng 1.2. Các phương pháp phát hiện sai sót
Phương

Ưu điểm

Diễn giải

pháp
Báo cáo Người

Nhược điểm
Chỉ được báo cáo khi

chứng

kiến - Ít tốn kém

khơng

liên - Tránh lo lắng bị kỷ nhận thức được sai

tự

(nhưng

nguyện

quan) hoặc người mắc

sót.

luật.

sai sót làm báo cáo
theo mẫu.
Báo cáo Nhân viên y tế báo cáo - Chi phí thấp (so với - Chỉ được báo cáo khi
sự cố

cơng khai, chính thức

phương pháp quan

(văn bản, khơng ẩn

sát trực tiếp).

nhận thức được sai sót.
- Tâm lý sợ bị kỷ luật

danh, do bệnh viện - Cho thấy xu hướng - Tỉ lệ sai sót thấp hơn
u cầu)

của tồn bệnh viện.

Phân tích - Phân tích sâu từng sự Thu
sự cố

được

thực tế.

những - Phụ thuộc vào trí nhớ

cố (quan sát trực tiếp/ thông tin chủ quan từ

của người phỏng vấn.

những cá thể có liên - Khó khăn trong diễn

phỏng vấn)

- Xác định được nguyên quan về nguyên nhân
sai sót.

nhân của sai sót

giải dữ liệu đã thu
thập, phát triển hướng
giải quyết và có nhiều

yếu tố gây nhiễu.

Kiểm tra Điều dưỡng được đào Tỉ lệ sai sót cao hơn Thường chỉ tập trung
HSBA

tạo

kiểm

tra

đơn phương pháp tự báo khảo sát khi có tổn hại

/Hồ sơ sử thuốc/ kết quả xét cáo

trên bệnh nhân do sai

dụng

nghiệm/ phiếu sử dụng

sót

thuốc

thuốc

.

Quan sát - Quan sát viên đi theo - Không bị ảnh hưởng - Chi phí cao do đào
trực tiếp

điều dưỡng và ghi

bởi: nhận thức về sai

tạo người quan sát.

chép các chi tiết có

sót của đối tượng - Hiệu ứng Hawthorne.

liên quan đến việc

được quan sát sự tự - Tốn nhiều thời gian,

chuẩn bị, thực hiện

giác của đối tượng

thuốc trên bệnh nhân

được quan sát trí nhớ

cơng sức.

- So sánh với y lệnh - Tỉ lệ sai sót được
phát hiện cao hơn

gốc

các

- Có hoặc khơng có

phương

pháp

khác.

ngụy trang.

- Có thể phát hiện
ngun nhân sai sót.
Đánh giá mức độ sai sót của bệnh nhân trên mức độ lâm sàng
Việc phân biệt những sai sót khơng gây hại và sai sót có tiềm năng gây hậu quả lâm
sàng cho phép chúng ta tập trung vào các sai sót có thể gây hậu quả nghiêm trọng
và có chiến lược để giảm thiểu. Hơn nữa, kết quả đánh giá mức độ nghiêm trọng có
thể được sử dụng để ước lượng các nguy cơ của bệnh nhân bị tổn hại do sử dụng
thuốc. Một cách lý tưởng, người ta sẽ đánh giá hậu quả của một sai sót bằng cách
thu thập dữ liệu về sự thay đổi các chỉ số sức khoẻ của bệnh nhân. Tuy nhiên, trong
các nghiên cứu, lý do đạo đức bắt buộc nhà nghiên cứu phải ngăn ngừa sai sót xảy
ra nếu họ nhận ra lỗi nghiêm trọng. Hơn nữa, dữ liệu đó sẽ dựa trên tình trạng của
một cá thể và sai sót tương tự có thể dẫn đến kết quả lâm sàng khác ở cá thể khác.
Để khắc phục tình trạng này, một số phương pháp phân loại đã được công bố và sử
dụng rộng rãi.
1.1.6.1 Phân loại theo NCC MERP
Năm 1998, NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error

Reporting and Prevention) đưa ra phân loại đầu tiên về sai sót trong sử dụng thuốc
theo hậu quả lâm sàng để cung cấp một tiếng nói chung và làm cơ sở cho các
nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc sau này [40].

.


0

Loại I:
Sai sót xảy ra
có thể góp
phần hay dẫn
đến tử vong
cho bệnh nhân

Loại A:
Những
tình
huống hay sự
việc có khả
năng gây ra sai
sót

Loại H:
Sai sót xảy ra địi hỏi
sự can thiệp để duy
trì tính mạng (trợ hơ
hấp, tim mạch)

Loại G:
Sai sót xảy ra có
thể góp phần gây
tổn hại vĩnh viễn
cho bệnh nhân

Loại F:
Sai sót xảy ra
ảnh hưởng đến
bệnh nhân và
địi hỏi nhập
viện ban đầu
hoặc kéo dài

Loại B:
Sai sót xảy ra nhưng
khơng ảnh hưởng
đến bệnh nhân

Loại C:
Sai sót xảy ra ảnh
hưởng đến bệnh nhân
nhưng khơng gây tổn
hại cho bệnh nhân

Loại E:
Sai sót xảy ra
góp phần hay
gây ra tổn hại
tạm thời cho

bệnh nhân và
địi hỏi sự can
thiệp

Loại D:
Sai sót xảy ra
ảnh hưởng đến
bệnh nhân và
địi hỏi sự theo
dõi và/hoặc can
thiệp để ngăn
ngừa tổn hại

Khơng sai sót
Sai sót, khơng tổn hại
Sai sót, tổn hại
Sai sót, tử vong

Hình 1.3. Phân loại các sai sót trong sử dụng thuốc của NCC MERP
1.1.6.2 Phương pháp đánh giá dựa trên 4 mức độ
Mức độ sai sót của bệnh nhân trên lâm sàng có thể được phân thành 4 loại [30]
trong Bảng 1.3.

.


1

Bảng 1.3. Mức độ sai sót ảnh hưởng đến bệnh nhân trên lâm sàng
Mức độ

Diễn giải

1. Có khả năng gây tử vong cho bệnh Sai sót trong sử dụng thuốc được đánh
giá là có khả năng gây tử vong cho bệnh

nhân

nhân.
2. Có khả năng gây nguy hiểm nghiêm Sai sót trong sử dụng thuốc được đánh
trọng cho bệnh nhân.

giá là có khả năng gây ảnh hưởng trên
lâm sàng cho bệnh nhân (gây thương tật
tạm thời hoặc vĩnh viễn).

3. Có khả năng gây ảnh hưởng cho bệnh Sai sót trong sử dụng thuốc được đánh
giá là có khả năng gây ảnh hưởng trên

nhân.

lâm sàng cho bệnh nhân (chóng mặt,
nhức đầu…) nhưng không gây bất cứ tổn
hại hay nguy hiểm nào.
4. Không ảnh hưởng cho bệnh nhân.

Sai sót trong sử dụng thuốc được đánh
giá là khơng có khả năng gây bất cứ ảnh
hưởng trên lâm sàng cho bệnh nhân.

1.1.6.3 Phương pháp đánh giá dựa trên ý kiến chuyên gia
Sử dụng đánh giá của chuyên gia, đã được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm
trọng của các sai sót về thuốc. Tuy nhiên, tính hợp lệ và độ tin cậy của các phương
pháp như vậy chưa được kiểm tra. Trong một nghiên cứu gần đây của ở Anh [19],
Dean và Barber đã phát triển một thang đo để đánh giá mức độ sai sót ảnh hưởng
đến bệnh nhân trên lâm sàng. Cụ thể các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ ghi nhận
mức độ nghiêm trọng lâm sàng tiềm tàng của mỗi sai sót thực hiện thuốc trên thang
đo từ 0 đến 10 (0 đại diện cho “không ảnh hưởng”, 10 là “tử vong”). Mức độ ảnh
hưởng đến bệnh nhân trên lâm sàng được chia thành 3 loại: sai sót nhẹ (điểm trung
bình nhỏ hơn 3), sai sót trung bình (điểm trung bình từ 3 đến 7), sai sót nghiêm
trọng (điểm trung bình lớn hơn 7). Phương pháp đánh giá sai sót trong hai giai đoạn
chuẩn bị và thực hiện thuốc này đã được thẩm định lại qua một nghiên cứu ở Đức

.


2

Qua nghiên cứu, điểm số trung bình của 4 chuyên gia chăm sóc sức khoẻ (bác sĩ,
dược sĩ, điều dưỡng) có giá trị đủ tin cậy để phân biệt sai sót từ nhẹ đến nghiêm
trọng với mức độ đồng thuận 0,86 [19] [38].
Các nguyên nhân gây ra sai sót trong sử dụng thuốc.
Trong một bài tổng quan hệ thống của tác giả Keers và cộng sự (2013) [25], từ các
nghiên cứu được công bố, tác giả đưa ra các nguyên nhân thường gặp liên quan đến
sai sót ở Bảng 1.4 như sau:
Bảng 1.4. Các nguyên nhân thường gặp liên quan đến sai sót
Phân loại ngun nhân
Kiến thức

Các hành

động
khơng an

Nhầm lẫn và
sơ suất

theo quy định/
quy trình
Bệnh nhân
Quy định quy
trình

- Nhầm lẫn nhãn thuốc/ sản phẩm, đơn thuốc hoặc
các tài liệu khác

- Cố ý khơng thực hiện theo quy trình
- Tự ý rút ngắn thời gian tiêm truyền vì áp lực bệnh nhân
Vắng mặt, không hợp tác hoặc ngủ trong lúc thực
hiện thuốc
Thiếu quy trình hoặc quy trình q khó để thực hiện theo
- Khó khăn trong việc sử dụng thiết bị hỗ trợ thực

liên quan

làm việc

- Không biết cách sử dụng một số thiết bị

- Sự thiếu tập trung hoặc tự mãn
Không làm

đến nơi

- Không biết rõ về thuốc chuẩn bị thực hiện
- Xác định thuốc hoặc bệnh nhân khơng đúng

tồn

Yếu tố

Diễn giải

Trang thiết bị

hiện thuốc
- Không đủ trang thiết bị
- Thiết bị hỏng, gặp sự cố, không hiệu chuẩn định kỳ.

Sức khỏe và

Tình trạng sức khỏe về tinh thần và thể chất: buồn

tính cách

chán, stress, lo lắng, bệnh, buồn ngủ…

.


3

Đào tạo và
kinh nghiệm
Giao tiếp

- Nhân viên khơng có kinh nghiệm
- Nhân viên mới
- Không đào tạo đầy đủ cho nhân viên
Khó khăn trong sao chép y lệnh

Yếu tố gây xao - Nói chuyện điện thoại, tiếng chng điện thoại
nhãng, gián

- Giao tiếp ngồi cơng việc với đồng nghiệp

đoạn

- Bệnh nhân đặt câu hỏi

Khối lượng
công việc
Môi trường
làm việc

- Khối lượng công việc quá nặng
- Áp lực bệnh nhân đông
- Làm nhiều việc cùng lúc
- Tiếng ồn nơi làm việc
- Không đủ ánh sáng
- Trật tự tại nơi làm việc

- Những thói quen xấu như thực hiện thuốc mà khơng

Văn hóa nơi
làm việc

có y lệnh
- Sự quá tin tưởng lẫn nhau giữa các nhân viên
- Khơng có thời gian nghỉ giữa ca

Sự giám sát

Thiếu sự giám sát của người quản lý

1.2 CÁC NHÓM THUỐC VÀ PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ SỬ DỤNG PHỔ BIẾN
TẠI KHOA NỘI 4.
Các nhóm thuốc hóa trị ung thư phổ biến
1.2.1.1 Nhóm alkyl hóa
Cơ chế tác dụng: Thuốc có các nhóm alkyl có trong cấu trúc phân tử sẽ gắn vào các
vị trí ái điện tử trong ADN tạo các liên kết chéo giữa hai chuỗi ADN hoặc các liên
kết giữa các base nitơ gần nhau gây tác hại đến hoạt động của ADN.
Một số thuốc nhóm alkyl: cyclophosphamid, dacarbazin, cisplatin, carboplatin,
oxaliplatin…

.


4

1.2.1.2 Nhóm các thuốc chống chuyển hóa
a.

Methotrexat

Cơ chế tác dụng: do có cấu trúc gần giống với acid folic nên methotrexat ức chế cạnh
tranh với dihydrofolat reductase làm giảm tổng hợp các base nitơ cần cho sự tổng hợp
ADN và ARN. Thuốc vừa có tác dụng ức chế miễn dịch vừa kháng ung thư.
b.

Thuốc kháng purin

Azathioprin vào cơ thể chuyển hóa thành Mecaptopurin là một loại thuốc vừa có tác
dụng chống UT vừa có tác dụng ức chế miễn dịch. Trong lâm sàng thường phối hợp
với cyclophosphamid, prednisolon để chống thải ghép.
c.

Thuốc kháng pirimidin

5-Fluorouracil: trong cơ thể, 5-fluorouracil có cấu trúc gần giống pirimidin chuyển
hóa thành 5 - fluodeoxyuridylat làm rối loạn quá trình tổng hợp ADN, ARN và sự
bền vững của ribosom.
1.2.1.3 Nhóm alkaloid thực vật
Thuốc gây kết dính các vi quản, ngăn cản sự hình thành thoi nhiễm sắc, làm ngừng
phát triển tế bào ở giai đoạn phân chia. Bao gồm:
−

Vincristin và vinblastin là 2 alkaloid được chiết xuất từ cây dừa cạn có tác dụng
điều trị ung thư qua ức chế sự phân chia tế bào.

−

Camptothecin: Được chiết xuất từ cây Camptotheca acuminata. Có tác dụng
chống ung thư là do ức chế men topoisomesase I, một enzym quan trọng trong
quá trình tổng hợp ADN. Hiện nay camptothecin ít được sử dụng do độc tính
cao. Có 2 dẫn chất của camptothecin có hoạt tính kháng ung thư tương tự nhưng
độc tính thấp hơn được sử dụng trong lâm sàng đó là: topotecan và irinotecan.

−

Paclitaxel (Taxol): được chiết xuất từ vỏ cây thông đỏ. Thuốc gắn vào các vi
quản, làm cho các vi quản kết hợp lại và làm sai lệch cấu trúc ống vi quản, đối
kháng với protein khung, dẫn đến ngừng sự phân bào và chết theo chương trình
(apoptosis).

−

Docetaxel: Có cấu trúc gần giống như paclitaxel, chỉ khác ở vị trí C10 của vịng
taxan và chuỗi bên ở C13 nhưng hiệu lực chống ung thư mạnh hơn paclitaxel.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

15

1.2.1.4 Nhóm kháng sinh chống ung thư
Thuốc tác động vào ARN, ADN làm ngừng quá trình tổng hợp acid amin:
adriamycin (doxorubicin), actinomycin D, daunorubicin, mitomycin C, epirubicin.
−

Bleomycin: là kháng sinh được chiết xuất từ Streptomyces verticillus có tác dụng
điều trị ung thư da, phổi, ung thư tử cung, tinh hồn, Hogdkin. Thuốc rất ít tác
dụng ức chế tủy xương và ức chế miễn dịch so với các thuốc chống ung thư khác.

−

Doxorubicin, daunorubicin, idarubicin: là kháng sinh được chiết xuất từ
Streptomyces peucetium và Streptomyces caesius có tác dụng điều trị ung thư
thông qua sự gắn ADN và sinh ra gốc tự do làm gãy các sợi ADN của tế bào.

1.2.1.5 Nhóm thuốc nhắm trúng đích
−

Kháng thể đơn dòng: Từ những năm 80 của thế kỷ XX, kháng thể đơn dòng đã
được áp dụng để điều trị ung thư.

−

Có 2 nhóm cơ bản: các kháng thể đơn dịng và các thuốc phân tử nhỏ.

−

Một số ví dụ:
• Trastuzumab (Herceptin) chỉ định trong điều trị ung thư vú.
• Rituximab là kháng thể chống kháng nguyên CD20 của các tế bào lympho B.
Thuốc được chỉ định trong điều trị u lympho ác tính khơng Hogdkin tế bào B.
• Bevacizumab (Avastin) là kháng thể đơn dịng có tác dụng ức chế quá trình
sinh mạch ở khối u. Yếu tố sinh mạch (Vascular endothelial growth factor VEGF) gắn với tế bào, kích thích hình thành mạch máu. Avastin kìm hãm
hoạt động của chất có tác dụng giải phóng VEGF ở khối u.
Một số phác đồ điều trị ung thư vú sử dụng tại khoa Nội 4.

1.2.2.1 Phác đồ hóa trị trước mổ/ hỗ trợ
Trường hợp có thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì HER-2 âm tính:
Doxorubicin + cyclophosphamid + paclitaxel liều cao:
Một chu kỳ gồm 1 ngày với các thuốc (liều, cách dùng) cụ thể như sau:
Ngày 1: doxorubicin 60 mg/ m² truyền tĩnh mạch.
Ngày 1: cyclophosphamid 600 mg/ m² truyền tĩnh mạch.
Ngày 1: paclitaxel 175 mg/ m² truyền liên tục 3 giờ

.