Phân tích chất lượng sống người bệnh hội chứng vành cấp tại một số bệnh viện ở việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN THỊ ÁNH TUYẾT

PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG SỐNG NGƯỜI BỆNH
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN
Ở VIỆT NAM

Luận văn Thạc sĩ Dược học

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN THỊ ÁNH TUYẾT

PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG SỐNG NGƯỜI BỆNH
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN
Ở VIỆT NAM

Ngành: DƯỢC LÝ và DƯỢC LÂM SÀNG
Mã số: 8720205

Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN THỊ THU THUỶ

Thành phố Hồ Chí Minh - 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Nguyễn Thị Ánh Tuyết


ii

Luận văn Thạc sĩ Dược học – Khoá: 2016 - 2018
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng - Mã số: 8720205
PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG SỐNG NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM
Nguyễn Thị Ánh Tuyết
Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thị Thu Thủy
Mở đầu

Hội chứng vành cấp (HCVC) không chỉ là gánh nặng về bệnh tật và kinh tế cho cá nhân và
cộng đồng mà còn ảnh hưởng tới chất lượng sống (CLS) của người bệnh do những tác động
thể chất và tâm lý. Chính vì vậy trong điều trị HCVC, ngồi mục tiêu điều trị truyền thống
là kéo dài thời gian sống, nâng cao CLS của người bệnh ngày càng được chú trọng. CLS trở
thành một tiêu chí đo lường hiệu quả điều trị ở người bệnh HCVC và được xem là bước đánh
giá hiệu quả điều trị cuối cùng về mặt lâm sàng. Do đó, đề tài “Phân tích chất lượng sống
người bệnh hội chứng vành cấp tại một số bệnh viện ở Việt Nam” được thực hiện với các
mục tiêu như sau:
1. Phân tích chất lượng sống của người bệnh HCVC tại một số bệnh viện ở Việt Nam
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến chất lượng sống của người bệnh HCVC.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Chất lượng sống của người bệnh HCVC tại một số bệnh viện ở Việt
Nam (Chợ Rẫy và Bạch Mai)
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang dựa trên phiếu khảo sát và hồ sơ bệnh án. Phân
tích tương quan hồi quy.
Kết quả
Khảo sát mẫu nghiên cứu gồm 736 người bệnh HCVC, trong đó tỷ lệ nam:nữ là 1,8:1; độ
tuổi trung bình 62,28 ± 13,22 tuổi; 69,8% có thu nhập dưới 5 triệu VNĐ/tháng; đang trong
tình trạng thất nghiệp 26,5%; số năm điều trị trung bình là 2,56 ± 3,43 năm; có can thiệp tim
mạch 49,3%; có 1 yếu tố nguy cơ 44,6%; có bệnh tăng huyết áp 58,7%; có bệnh đái tháo
đường 21,3%; có bệnh rối loạn lipid máu 26,22%; đa số mắc bệnh kèm thuộc nhóm tim
mạch (82,6%), tiêu hóa (35,2%), nội tiết (22,1%). Hệ số CLS thu được bằng thang đo EQ5D-5L dựa trên bảng giá trị Thái Lan và thang đo VAS lần lượt là 0,6848 và 0,5636. Ghi
nhận mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa hệ số CLS với các yếu tố như hình thức điều trị
(nội trú/ngoại trú), giới tính, nghề nghiệp, mức thu nhập hàng tháng, can thiệp tim mạch, số
yếu tố nguy cơ, rối loạn lipid máu, số bệnh kèm theo và các loại bệnh kèm như tim mạch,
tiết niệu, hơ hấp, tiêu hóa, cơ xương khớp, nhiễm khuẩn, thần kinh, huyết học. Phân tích hồi
quy tuyến tính đa biến cho thấy có 8 yếu tố liên quan đến CLS theo mức độ giảm dần như
sau: bệnh thần kinh, bệnh cơ xương khớp, kinh doanh, giới tính, bệnh tiết niệu, can thiệp tim
mạch, thất nghiệp, yếu tố nguy cơ.
Kết luận

Hệ số CLS của 736 người bệnh HCVC tại một số bệnh viện ở Việt Nam theo thang đo EQ5D-5L và VAS lần lượt là 0,6848 và 0,5636. Ghi nhận các yếu tố liên quan đến CLS bao
gồm: bệnh thần kinh, bệnh cơ xương khớp, kinh doanh, giới tính, bệnh tiết niệu, can thiệp
tim mạch, thất nghiệp, yếu tố nguy cơ.
Từ khóa: Chất lượng sống (CLS), hội chứng vành cấp (HCVC), các yếu tố liên quan.


iii

Master of Pharmacy – Academic course: 2016 - 2018
Speciality: Pharmacology and Cclinical pharmacy – Specialty code: 8720205
ANALYSE THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY
SYNDROME AT SOME HOSPITALs IN VIETNAM
Nguyen Thi Anh Tuyet
Supervisor: Nguyen Thi Thu Thuy., PhD.
Introduction
Acute coronary syndrome (ACS) is not only an burden of desease and economic for
individuals and community but also affects the quality of life (QoL) of the patients through
physical and psychological effects. Therefore, in treatment of ACS, in addition to the
traditional treatment goal to prolong the life, improve the QoL of patients are increasingly
focused. QoL has become a standard measure of treatment effectiveness in ACS patients and
is considered to be the ultimate clinical outcome measure. For that reason, the study:
“Analyse the quality of life of patients with acute coronary syndrome at some hospitals in
Vietnam” was conducted. Objectives of this study include:
1. Analyse the quality of life of patients with ACS in some hospitals in Vietnam
2. Analyse the factors related to quality of life of patients with ACS.
Subjects and methods
Subjects: Quality of life of patients with ACS in some hospitals in Vietnam (Cho Ray and
Bach Mai)
Methods: Cross-sectional study based on questionnaire and medical records, regression
analysis and correlation analysis.

Results
Study sample of 736 HCVC patients, male:female ratio was 1.8:1; mean age 62.28 ± 13.22
years; 69.8% had income below 5 million VND/month; unemployed 26.5%; the median
annual treatment was 2.56 ± 3.43 years; 49.3% had cardiovascular intervention; had 1 risk
factor of 44.6%; had hypertension 58.7%; had diabetes mellitus 21.3%; 26.22% had
dislipidemia; the majority of cases are cardiovascular (82.6%), gastroenteritis (35.2%),
endocrine disease (22.1%). The QoL coefficient obtained by the EQ-5D-5L scale based on
the Thailand values table and the VAS scale is 0.6848 and 0.5636 respectively. There is a
statistically significant between the QoL coefficient and the factors such as
inpatient/outpatient, gender, occupation, monthly income, cardiovascular interventions,
number of other diseases and associated diseases such as cardiovascular, urinary, respiratory,
digestion, musculoskeletal, bacterial, neurological, hematology. Eight factors that affect the
QoL in decreasing levels are: neuropathy diseases, musculoskeletal diseases, business,
gender, urinary tract diseases, cardiovascular interventions, unemployment and risk factors.
Conclusion
The QoL coefficient obtained by the EQ-5D-5L scale based on the Thailand values table and
the VAS scale is 0.6848 and 0.5636 respectively. There are 8 factors that affect the QoL:
neuropathy diseases, musculoskeletal diseases, business, gender, urinary tract diseases,
cardiovascular interventions, unemployment and risk factors.
Key words: Quality of life (QoL), acute coronary syndrome (ACS), related factors


iv

MỤC LỤC

MỤC LỤC .................................................................................................................. iv
DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................... vii
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. ix
DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ .................................................................x

MỞ ĐẦU ......................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP ...................................................3
1.1.1. Định nghĩa ..........................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học..........................................................................................................4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ ..................................................................4
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng .........................................................................................7
1.1.5. Chẩn đoán ...........................................................................................................7
1.1.6. Điều trị ..............................................................................................................11
1.2. TỔNG QUAN VỀ CHẤT LƯỢNG SỐNG .......................................................14
1.2.1. Khái niệm về chất lượng sống .........................................................................14
1.2.2. Chất lượng sống của người bệnh hội chứng vành cấp ....................................15
1.2.3. Đánh giá chất lượng sống.................................................................................16
1.3. TỔNG QUAN VỀ THANG ĐO EQ-5D ............................................................22
1.4. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA
NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CÓ SỬ DỤNG THANG ĐO EQ-5D .23
1.4.1. Các nghiên cứu ở Việt Nam .............................................................................23


v

1.4.2. Các nghiên cứu ở nước ngoài ..........................................................................23
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................27
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................27
2.1.2. Đối tượng khảo sát ...........................................................................................27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................................27
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ................................................................................................27
2.2.3. Công cụ nghiên cứu..........................................................................................28

2.2.4. Thông số nghiên cứu ........................................................................................29
2.3. THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ....................................................................30
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................................31
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................32
3.1. PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG
VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM ........................................32
3.1.1. Khảo sát đặc điểm chung của người bệnh hội chứng vành cấp tại một số bệnh
viện ở Việt Nam .........................................................................................................32
3.1.2. Chất lượng sống của người bệnh .....................................................................36
3.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA
NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT
NAM ...........................................................................................................................42
3.2.1. Phân tích từng yếu tố liên quan đến chất lượng sống của người bệnh hội chứng
vành cấp tại một số bệnh viện ở Việt Nam ................................................................42
3.2.2. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố liên quan đến chất lượng sống
của người bệnh hội chứng vành cấp tại một số bệnh viện tại Việt Nam...................56


vi

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .........................................................................................65
4.1. PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG
VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM ........................................65
4.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA
NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT
NAM ...........................................................................................................................67
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ....................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 01 .......................................................................................................... PL.1
PHỤ LỤC 02 .......................................................................................................... PL.5

PHỤ LỤC 03 ........................................................................................................ PL.15
PHỤ LỤC 04 ........................................................................................................ PL.16


vii

DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AHA

American Heart Association

Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

BC

Bắt cầu

CĐTN

Cơn đau thắt ngực
Cơn đau thắt ngực không ổn

CĐTNKOĐ

định

CLS

Chất lượng sống

ĐMV

Động mạch vành

EQ-5D
GRACE

EuroQol-5D questionnaire
Global Registry-Acute
Coronary Events
Giá trị trung bình (độ lệch

GTTB (ĐLC)

chuẩn)

HCVC
HDL

Hội chứng vành cấp
High density lipoprotein

KSTC
LDL

Lipoprotein tỷ trọng cao
Không ST chênh lên

Low density lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng thấp

National Cardiovascular Data
NCRD-

Registry-Acute Coronary

ACTION

Treatment and Intervention
Outcomes Network
Nhồi máu cơ tim

NMCT
Platelet Glycoprotein IIb/IIIa
PURSUIT

in Unstable Angina: Receptor
Suppression Using Integrilin
Therapy

SD

Standard deviation

Độ lệch chuẩn


viii

SF-36

Short-form health survey -36
questions

SG

Standard Gamble Method

SIP

Sickness Impact Profile

STC

Phương pháp đặt cược

ST chênh lên

TTO

Time Trade-off Method

Phương pháp trao đổi thời gian

VAS

Visual Analog Scale

Thang điểm trực giác

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y Tế thế giới

XVĐM

Xơ vữa động mạch


ix

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành do XVĐM ........................5
Bảng 1.2. Bảng điểm TIMI dành cho NMCT không ST chênh lên và ĐTNKOĐ .....9
Bảng 1.3. Bảng điểm TIMI dành cho NMCT ST chênh lên .......................................9
Bảng 1.4. Các thang đánh giá CLS chuyên biệt bệnh tim mạch...............................20
Bảng 1.5. Một số nghiên cứu đánh giá CLS của người bệnh HCVC trên thế giới có
sử dụng thang đo EQ-5D ............................................................................................24
Bảng 2.6. Các thông số nghiên cứu và cách biểu diễn..............................................29
Bảng 2.7. Các hệ số CLS ...........................................................................................30
Bảng 2.8. Các khía cạnh của CLS theo thang đo EQ-5D-5L ...................................30

Bảng 3.9. Đặc điểm nhân khẩu của mẫu nghiên cứu ................................................32
Bảng 3.10. Đặc điểm bệnh lý của mẫu nghiên cứu ...................................................34
Bảng 3.11. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L và VAS ........................................36
Bảng 3.12. Kết quả thống kê 5 phương diện CLS theo thang đo EQ-5D-5L ...........41
Bảng 3.13. Hệ số chất lượng sống (EQ-5D) của các bệnh kèm theo cụ thể.............55
Bảng 3.14. Ma trận hệ số tương quan ........................................................................57
Bảng 3.15. Kết quả phân tích phương sai..................................................................60
Bảng 3.16. Kết quả kiểm định ý nghĩa của các hệ số hồi quy riêng phần ................60
Bảng 3.17. Các hệ số của mơ hình ............................................................................62


x

DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Định danh trong HCVC ...............................................................................3
Hình 1.2. Sơ đồ chẩn đốn hội chứng vành cấp........................................................10
Hình 1.3. Sơ đồ quá trình điều trị HCVC khơng ST chênh lên ................................12
Hình 1.4. Sơ đồ q trình điều trị NMCT có ST chênh lên ......................................13
Hình 1.5. Thang điểm biểu tượng .............................................................................17
Hình 3.6. Phương diện khả năng đi lại ......................................................................37
Hình 3.7. Phương diện khả năng tự chăm sóc bản thân............................................38
Hình 3.8. Phương diện sinh hoạt thường lệ ..............................................................39
Hình 3.9. Phương diện đau/ khó chịu ........................................................................40
Hình 3.10. Phương diện lo lắng/ u sầu ......................................................................41
Hình 3.11. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo hình thức điều trị .................43
Hình 3.12. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo giới tính ...............................43
Hình 3.13. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo nghề nghiệp .........................44
Hình 3.14. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo tình trạng hơn nhân .............45
Hình 3.15. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo mức thu nhập.......................46
Hình 3.16. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo can thiệp tim mạch ..............47

Hình 3.17. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo số yếu tố nguy cơ ................48
Hình 3.18. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo bệnh THA............................49
Hình 3.19. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo bệnh ĐTĐ............................50
Hình 3.20. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo RLLP máu ...........................51
Hình 3.21. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo hút thuốc ..............................52
Hình 3.22. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo bệnh kèm .............................53
Hình 3.23. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo số bệnh kèm ........................54
Hình 3.24. Các yếu tố liên quan đến CLS người bệnh HCVC .................................64


1

MỞ ĐẦU
Ngày nay, bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên
thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ước tính có khoảng 17,7
triệu ca tử vong vì bệnh tim mạch vào năm 2015, chiếm 31% tổng số ca tử vong tồn
cầu. Trong đó, ước tính có khoảng 7,4 triệu ca tử vong là do bệnh mạch vành và 6,7
triệu ca do đột quỵ [22]. Theo Ohira T (2013) khoảng 50% số bệnh nhân tử vong do
bệnh tim mạch thuộc các nước Châu Á [47]. Trong các bệnh lý tim mạch, hội chứng
vành cấp (HCVC) bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ), nhồi
máu cơ tim (NMCT) cấp khơng ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên là tình
trạng cấp cứu đe doạ tính mạng do thiếu máu cục bộ cơ tim cấp [3]. Tại Mỹ, ước tính
hàng năm có hơn 780.000 người mắc HCVC, trong đó, khoảng 70% là HCVC khơng
ST chênh lên [24].
HCVC không chỉ là gánh nặng về bệnh tật và kinh tế cho cá nhân và cộng đồng vì
nhiều biến chứng nặng nề của bệnh, mà còn ảnh hưởng nhất định tới chất lượng sống
(CLS) của người bệnh do những tác động thể chất và tâm lý trực tiếp lên bệnh nhân
[4]. Thêm vào đó, triệu chứng đau ngực cũng là một hậu quả của HCVC làm giảm
khả năng tập thể dục, các hoạt động giải trí, chức năng xã hội và khả năng làm việc
và do đó gây lo lắng đáng kể [46]. Chính vì vậy trong điều trị HCVC, ngoài những

mục tiêu điều trị truyền thống như kéo dài thời gian sống, nâng cao CLS của người
bệnh ngày càng được chú trọng. CLS trở thành một tiêu chí đo lường hiệu quả điều
trị ở người bệnh HCVC và đánh giá CLS được xem là bước đánh giá hiệu quả điều
trị cuối cùng về mặt lâm sàng.
Hầu hết các công cụ đánh giá CLS đều được thiết kế dưới dạng bộ câu hỏi. Rất nhiều
các bộ câu hỏi chung cũng như bộ câu hỏi chuyên biệt đã ra đời phục vụ cho việc đo
lường CLS của bệnh nhân có bệnh động mạch vành (ĐMV) [8, 48]. Trên thế giới đã
có nhiều nghiên cứu sử dụng thang đo EQ-5D (EuroQuality of life -5 dimensions) để
đánh giá CLS người bệnh HCVC [14, 15, 17, 19, 25-27, 39]. Tại Việt Nam, thang đo
EQ-5D đã được sử dụng để đánh giá CLS trên các nhóm bệnh khác nhau ở một số
tỉnh thành như Hà Nội (bệnh viện Việt Đức), Ba Vì, Hải Phịng, Quảng Trị, TP.HCM.


2

Hiện đã có 6 cơng bố bao gồm 1 về EQ-5D-5L, 4 về EQ-5D-3L và 1 về EQ-6D-3L
[18]. Thang đo EQ-5D-5L cũng được dùng để đánh giá CLS người bệnh HCVC trong
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Thảo năm 2016 tại Viện tim TP. HCM [7].
Để đánh giá CLS người bệnh HCVC, đề tài: “Phân tích chất lượng sống người bệnh
hội chứng vành cấp tại một số bệnh viện ở Việt Nam” được thực hiện với những mục
tiêu sau:
Mục tiêu cụ thể
1. Phân tích chất lượng sống của người bệnh HCVC tại một số bệnh viện ở Việt
Nam
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến chất lượng sống của người bệnh HCVC.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
1.1.1. Định nghĩa
Hội chứng vành cấp (HCVC) là một bệnh cảnh lâm sàng cấp cứu do thiếu máu cục
bộ cơ tim cấp, có thể biểu hiện ở giai đoạn sớm như một cơn đau thắt ngực không ổn
định (CĐTNKOĐ) hoặc muộn hơn là nhồi máu cơ tim (NMCT). HCVC bao gồm
CĐTNKOĐ, NMCT cấp không ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên. Hai
nhóm bệnh đầu tiên thuộc nhóm HCVC khơng ST chênh lên (HCVC KSTC). Hình
1.1. nêu lên các định danh trong HCVC [3].
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

ST KHÔNG CHÊNH LÊN

ĐAU THẮT NGỰC
KHÔNG ỔN ĐỊNH

ST CHÊNH LÊN

NHỒI MÁU CƠ TIM
KHÔNG ST CHÊNH LÊN

NHỒI MÁU CƠ TIM
ST CHÊNH LÊN

Hình 1.1. Định danh trong HCVC
CĐTNKOĐ được định nghĩa như là một cơn đau thắt ngực (hoặc một triệu chứng
tương đương) có kèm ít nhất một trong ba đặc điểm sau [11]:
- Xảy ra lúc nghỉ (hoặc gắng sức nhẹ) kéo dài trên 20 phút (nếu không cắt cơn bằng
Nitroglycerin),
- Triệu chứng đau thắt ngực nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng,
- Cơn đau thắt ngực ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: đau nhiều hơn, kéo dài

hoặc nhiều cơn hơn.


4

1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho người trưởng thành tại
Hoa Kỳ, chiếm 1/3 trong tổng số tử vong ở những người trên 37 tuổi, với tỷ lệ tử
vong do bệnh mạch vành là 102,6 trên 100.000. Theo báo cáo của Hiệp hội Tim mạch
Hoa Kỳ (2016) (American Heart Association, AHA), ước tính có 15,5 triệu người
Hoa Kỳ trên 20 tuổi bị bệnh mạch vành, chiếm 6,2% dân số và cứ mỗi 42 giây có 1
người Hoa Kỳ bị NMCT [41]. Mỗi năm có 525.000 ca NMCT mới mắc và 210.000
ca tái nhồi máu [28]. Tại Châu Âu, hơn 4 triệu trường hợp tử vong do bệnh tim mạch
mỗi năm, chiếm 47% tổng số người tử vong [38]. Trên thế giới, mỗi năm có 6,3 triệu
người bị NMCT cấp, 25% trong số đó tử vong [12]. Những dữ liệu cho thấy bệnh
nhân thường mắc HCVC không ST chênh lên (HCVC KSTC) hơn so với HCVC có
ST chênh lên (HCVC STC). Ở Mỹ, hơn 780.000 người mắc HCVC hàng năm thì có
khoảng 70% là HCVC KSTC [24].
HCVC là nguyên nhân gây tử vong và thương tật hàng đầu tại các nước phát triển và
là gánh nặng ngày càng gia tăng ở các quốc gia đang phát triển. Theo thống kê của
Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 – 1990) mới có 108
trường hợp NMCT vào viện, nhưng chỉ trong 5 năm (1/91 – 10/95) đã có 82 trường
hợp vào viện vì NMCT và riêng 10 tháng đầu năm 1995 đã có 31 bệnh nhân NMCT
vào cấp cứu tại Viện Tim mạch [10]. Năm 2003, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì NMCT
cấp là 4,2% nhưng đến năm 2007 con số này là 9,1%. Ở bệnh viện Chợ Rẫy – Thành
phố Hồ Chí Minh, năm 2010 có tới 7.421 ca nhập viện vì đau thắt ngực, 1.538 ca vì
HCVC, trong đó có 267 ca tử vong [6].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân chính của HCVC là sự mất cân bằng đột ngột giữa nhu cầu và lượng

tiêu thụ oxy của cơ tim gây ra bởi sự tắc nghẽn động mạch vành. Năm quá trình sinh
lý dẫn đến HCVC đã được nêu ra [11]:
- Mảng xơ vữa bị vỡ kèm huyết khối tạo lập trên đó.


5

- Tắc nghẽn động học (co động mạch vành ở thượng mạc tim hoặc co động mạch
vành nhỏ trong cơ tim).
- Tắc nghẽn cơ học tiến triển.
- Viêm và/ hoặc nhiễm trùng.
- CĐTNKOĐ thứ cấp, nặng bởi tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp (ví dụ:
cường giáp, thiếu máu).
Cơ chế bệnh sinh chính của HCVC là mảng xơ vữa bị vỡ hay loét dẫn đến cục máu
đông tạo lập làm nghẽn động mạch vành.
1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch
Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, có thể chia các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch
vành do xơ vữa động mạch (XVĐM) thành 3 nhóm: các yếu tố nguy cơ chính và độc
lập, các yếu tố nguy cơ tạo thuận lợi và các yếu tố nguy cơ có điều kiện được trình
bày trong bảng 1.1 [9].
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành do XVĐM
CÁC YẾU TÔ NGUY CƠ CHÍNH VÀ ĐỘC LẬP
Tăng huyết áp
Tăng cholesterol tồn phần và cholesterol LDL
HDL thấp
Đái tháo đường
Hút thuốc lá
Tuổi cao
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TẠO THUẬN LỢI
Béo phì

Béo bụng
Ít vận động thể lực
Tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm
Các đặc điểm chủng tộc
Các yếu tố tâm lý xã hội
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ĐIỀU KIỆN
Tăng TG huyết thanh
LDL nhỏ, đậm đặc
Tăng homocysteine huyết thanh
Các yếu tố nguy cơ tạo huyết khối (ví dụ fibrinogen)
Các chỉ điểm của viêm (ví dụ CRP)
Hút thuốc lá: Mối liên hệ dịch tễ giữa hút thuốc lá và nguy cơ tim mạch đã được xác
định từ năm 1964 và đến năm 1989 một báo cáo thống kê chính thức của Hoa Kỳ cho


6

thấy hút thuốc lá tăng 50% tử vong tim mạch và tăng gấp 2 lần tần suất mắc bệnh tim
mạch.
Tăng huyết áp: Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có một mối lên hệ chặt chẽ giữa
mức huyết áp và nguy cơ tim mạch. Năm 1990 MacMahon & cộng sự thực hiện một
phân tích gộp từ 9 nghiên cứu quan sát tiền cứu với gần 420.000 người tham gia được
theo dõi từ 6 tháng đến 25 năm. Các tác giả này nhận thấy có một mối liên hệ trực
tiếp và độc lập giữa huyết áp tâm trương với nguy cơ đột quỵ và tai biến mạch vành.
Đái tháo đường: Đái tháo đường có hai nhóm biến chứng mạch máu là biến chứng vi
mạch (tổn thương võng mạc, bệnh thận, tổn thương thần kinh) và biến chứng mạch
máu lớn (bệnh động mạch vành, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại vi). Các biến
chứng mạch máu lớn thực chất là những tổn thương xơ vữa động mạch.
Tăng cholesterol toàn phần và cholesterol LDL huyết thanh: Nồng độ cholesterol
toàn phần và cholesterol LDL trong máu có tương quan có ý nghĩa với nguy cơ tai

biến mạch vành và tử vong do bệnh động mạch vành. Các nghiên cứu dịch tễ cho
thấy ứng với một mức tăng LDL 1% nguy cơ mạch vành tăng 2-3%.
HDL thấp: Các nghiên cứu dịch tễ lớn như Framingham ở Hoa Kỳ và PROCAM ở
Châu Âu đã chứng tỏ HDL thấp là một yếu tố nguy cơ chính và độc lập của bệnh
động mạch vành do XVĐM.
Béo phì: Hội Tim mạch Hoa Kỳ xem béo phì là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh
tim mạch do XVĐM. Nguy cơ càng cao nếu béo chủ yếu ở phần bụng.
Ít vận động thể lực: Ít vận động thể lực cũng được Hội tim mạch Hoa Kỳ xem là một
yếu tố nguy cơ chính của bệnh động mạch vành. Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy
những người trưởng thành vận động thể lực thường xuyên có nguy cơ mắc bệnh động
mạch vành giảm có ý nghĩa.
Các yếu tố nguy cơ khơng thay đổi được: gồm tuổi cao, tiền sử gia đình mắc bệnh
động mạch vành sớm và chủng tộc.
Tuổi cao: Ở người dưới 55 tuổi tần suất bệnh động mạch vành ở nam nhiều gấp 3-4
lần so với nữ, tuy nhiên sau 55 tuổi tần suất bệnh động mạch vành tăng chậm ở nam


7

nhưng tăng nhanh hơn ở nữ, do đó đến 75 tuổi tần suất bệnh động mạch vành ở nam
và nữ ngang nhau.
Tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm: Nghiên cứu Framingham cho thấy
tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm (nhồi máu cơ tim hoặc đột tử do tim
trước 55 tuổi ở người nam hoặc trước 65 tuổi ở người nữ có quan hệ phả hệ trực tiếp)
làm tăng thêm nguy cơ bị bệnh tim mạch do XVĐM.
Chủng tộc: Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy so với những người da trắng, những
người gốc Nam Á (Ấn Độ và Pakistan) sống trong xã hội phương Tây có nguy cơ
tuyệt đối mắc bệnh động mạch vành cao gấp hai lần, ngay cả sau khi đã hiệu chỉnh
theo các yếu tố nguy cơ chính. Ngược lại, những cư dân đảo Hawaii có tổ tiên gốc
Đơng Á có nguy cơ thấp hơn so với người Mỹ da trắng.

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng hàng đầu giúp khởi đầu chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân nghi
ngờ HCVC là đau ngực. Trong CĐTN ổn định, bệnh nhân thường nặng ngực hay khó
chịu sau xương ức, đơi khi ở thượng vị, lan lên vai trái, cánh tay trái, lên cổ. Ở
CĐTNKOĐ triệu chứng nặng hơn và kéo dài trên 20 phút. Ở bệnh nhân tổn thương
nặng thất trái, trong cơn đau có thể thấy tốt mồ hơi, da tái và lạnh chi, phối hợp với
đau ngực vùng sau xương ức trên 30 phút: gợi ý NMCT cấp [11].
Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng khơng ít bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng khơng
điển hình hoặc thầm lặng gây khó khăn cho việc chẩn đốn cũng như bỏ sót, làm
chậm trễ q trình cấp cứu cho bệnh nhân. Những bệnh nhân HCVC có cơn đau thắt
ngực khơng điển hình thường gặp ở những người cao tuổi, người có nhiều yếu tố
nguy cơ và có nhiều bệnh phối hợp, do đó tỷ lệ tử vong và tỷ lệ gặp các biến cố tim
mạch chính cao hơn [10].
1.1.5. Chẩn đoán
Chẩn đốn HCVC cần được thực hiện nhanh chóng, theo quy trình để tránh bỏ sót
nhằm thực hiện sớm điều trị. Chẩn đốn HCVC cấp khơng ST chênh lên thường dựa
vào triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ và biến đổi điện tâm đồ. Cần lượng giá hai


8

loại dữ kiện: khả năng bị bệnh HCVC và nguy cơ cao hay thấp khi đã chẩn đoán
HCVC [11].
Chẩn đoán HCVC cấp không ST chênh lên gồm:
- Triệu chứng cơ năng: chắc chắn, có thể có, có thể khơng, khơng chắc chắn
- Tiền sử có triệu chứng cơ năng bệnh động mạch vành (ĐMV)
- Giới tính, tuổi và số lượng yếu tố nguy cơ chính (bao gồm suy tim)
- Khám thực thể
- Điện tâm đồ: ST sụp xuống hay chênh lên > 1mm, nhiều sóng T đảo
Chẩn đốn NMCT ST chênh lên địi hỏi ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành hoặc tương đương kéo dài  30 phút
- Biến đổi điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên  1mm ở 2 chuyển đạo kế tiếp nhau hoặc
block nhánh trái mới xuất hiện
- Men tim tăng cao
Gần đây, thang điểm TIMI được dùng trong HCVC có ST chênh lên và khơng ST
chênh lên gồm ĐTNKOĐ và NMCT không ST chênh lên để tiên lượng bệnh và chỉ
định trường hợp nào nên can thiệp sớm và trường hợp nào có thể điều trị bảo tồn [3].
Ngồi ra, cịn có những cơng cụ đánh giá phổ biến gồm thang điểm GRACE (Global
Registry-Acute Coronary Events), thang điểm PURSUIT (Platelet Glycoprotein
IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy) và thang
điểm NCRD-ACTION (National Cardiovascular Data Registry-Acute Coronary
Treatment and Intervention Outcomes Network). Những thang điểm này đã được
chấp thuận để dự đoán kết cục của bệnh nhân nhập viện do cơn đau thắt ngực khơng
điển hình, khó chịu, nặng ngực.


9

Bảng 1.2. Bảng điểm TIMI dành cho NMCT không ST chênh lên và ĐTNKOĐ
ĐIỂM SỐ NGUY CƠ TIMI (CHO ĐTNKOĐ và NMCT không ST chênh lên)
ĐIỂM
Bệnh sử
Tuổi  65 tuổi
 (1 điểm)
3 yếu tố nguy cơ tim mạch (đái tháo đường, tăng cholesterol
máu, hút thuốc, tiền sử gia đình bệnh mạch vành)
 (1 điểm)
Đã biết có bệnh mạch vành (hẹp  50%)
 (1 điểm)
Dùng aspirin trong vòng 7 ngày trước đó

 ( 1điểm)
Lúc nhập viện
Đau thắt ngực nặng gần đây (trong vòng 24 giờ)
 (1 điểm)
Đoạn ST chênh  0,5mm
 (1 điểm)
Men tim tăng
 (1 điểm)
TỔNG SỐ ĐIỂM:
-- (0-7 điểm)
Đối với NMCT không ST chênh lên và ĐTNKOĐ: nguy cơ thấp nếu điểm TIMI từ 1-2, nguy
cơ trung bình nếu điểm TIMI từ 3-4 và nguy cơ cao nếu điểm TIMI > 5.
Bảng 1.3. Bảng điểm TIMI dành cho NMCT ST chênh lên
ĐIỂM SỐ NGUY CƠ TIMI (CHO NMCT ST chênh lên)
ĐIỂM
Bệnh sử
Tuổi 65 – 74 tuổi
 75 tuổi
Đái tháo đường hoặc THA hoặc CĐTN
Khám
HATThu < 100 mmHg
Nhịp tim > 100 lần/phút
Killip II, III, IV
Cân nặng < 67 kg

 (2 điểm)
 (3 điểm)
 (1 điểm)
 (3 điểm)
 (2 điểm)

 (2 điểm)
 (1 điểm)

Hiện tại
ST chênh lên thành trước hay block nhánh trái
 (1điểm)
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi được tái tưới  (1điểm)
máu
TỔNG SỐ ĐIỂM:

-- (1-14 điểm)

Đối với NMCT ST chênh lên: Nguy cơ thấp nếu điểm TIMI < 4 điểm, nguy cơ trung
bình: 5-7 điểm và nguy cơ cao:  8 điểm.
Q trình chẩn đốn HCVC theo Kumar A (2009) được trình bày trong hình 1.2 [31].


10

Nghi ngờ HCVC

Không thuộc
bệnh tim

ĐTN ổn
định

Nghi ngờ
HCVC

HCVC

Không ST chênh lên

Không phát hiện bất
thường trên ECG và
nồng độ chỉ dấu sinh
học

Có ST chênh
lên

- Có sự thay đổi đoạn ST/ sóng T
- Đau ngực tiếp tục
- Chỉ số sinh học cơ tim dương
tính
- Bất thường huyết động học

Quan sát >12 giờ từ khi
bắt đầu triệu chứng

Không đau ngực tái phát
Các kết quả theo dõi khác
âm tính

Nhập viện điều
trị

Có đau ngực tái phát hoặc
các kết quả theo dõi khác

dương tính
Chẩn đốn xác định

Đánh giá chức năng thất
trái nếu vẫn cịn tình trạng
thiếu máu cơ tim

Kết quả âm tính:
Chẩn đốn có thể: khó chịu
khơng liên quan thiếu máu
cơ tim, HCVC nguy cơ
thấp

Kết quả dương tính:

Chẩn đốn xác

Nhập viện điều

định HCVC

trị

Hình 1.2. Sơ đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp


11

1.1.6. Điều trị
1.1.6.1. Điều trị HCVC không ST chênh lên

Mục tiêu cấp thời của điều trị là giảm đau bằng morphine và các thuốc chống ĐTN;
phòng ngừa NMCT và tử vong bằng cách dùng các thuốc chống huyết khối. Nếu đã
có NMCT khơng ST chênh lên hoặc tổn thương nặng ĐMV cần nong ĐMV qua da.
Mục tiêu lâu dài là điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ.
Dựa theo sinh lý bệnh, cần sử dụng các thuốc chống huyết khối và chống kết tập tiểu
cầu; chẹn beta; nitrate; ức chế calci và đôi khi morphine nhằm giảm triệu chứng;
chống co ĐMV bằng nitrate hoặc ức chế calci; điều trị chống viêm bằng aspirin,
statin; điều trị các yếu tố làm tăng nhu cầu oxy cơ quan (ví dụ thiếu máu, cường giáp)
và sau cùng là tái lưu thông ĐMV (bằng nong ĐMV qua da hoặc phẫu thuật BC
ĐMV).
Theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (2014), q trình điều trị
HCVC khơng ST chênh lên được trình bày trong hình 1.3 [24].
1.1.6.2. Điều trị HCVC ST chênh lên (NMCT ST chênh lên)
Mục tiêu điều trị là giảm tử vong và gia tăng chất lượng sống. Hai nguyên nhân tử
vong chính của NMCT là loạn nhịp tim và suy tim. Để tránh suy tim ở bệnh nhân
NMCT cấp, cần giảm sự lan rộng vùng nhồi máu, phòng ngừa tái nhồi máu và thúc
đẩy cơ tim chóng lành. Nhiều biện pháp đã được đề ra:
- Sử dụng thuốc tan cục máu đơng
- Sử dụng các thuốc giảm co bóp cơ tim hay có tác động lên tiền tải hậu tải: chẹn
bêta, ức chế calci, ức chế men chuyển, nitrate.
- Sử dụng các thuốc chống đông máu: aspirin, heparin, hirudin.
- Nong ĐMV và phẫu thuật BC ĐMV.
Theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (2013), quá trình điều trị
NMCT có ST chênh lên được trình bày trong hình 1.4 [36].


12

Chẩn đốn HCVC khơng ST chênh lên

Điều trị tái tưới máu

Bắt đầu liệu pháp chống kết tập tiểu
cầu và chống đông máu
1. Aspirin
2. Clopidogrel/ Ticagrelor
3. Heparin không phân đoạn/
Enoxaparin/ Fondaparinux

Điều trị can thiệp sớm

Bắt đầu liệu pháp chống kết tập tiểu
cầu và chống đông máu
1. Aspirin
2. Clopidogrel/ Ticagrelor
3. Heparin không phân đoạn/
Enoxaparin/ Fondaparinux
4. Có thể xem xét chất ức chế GP IIb/
IIIa cho bệnh nhân nguy cơ cao
(Troponin +): Eptifibatid, Tirofiban

Điều trị nội khoa
Có hiệu quả

dựa vào chụp

PCI có đặt stent
Bắt đầu/ tiếp tục với chất chống kết
tập tiểu cầu và chất chống đông
1. Aspirin

2. Chất ức chế P2Y12
3. Chất ức chế GP IIb/ IIIa (nếu
không sử dụng Bivalirudin lúc PCI)
4. Chất chống đông (Enoxaparin,
Bivalirudin, Fondaparinux, Heparin)

Không hiệu quả

CABG
Aspirin
1. Ngưng Clopidogrel/ Ticagrelor trước
5 ngày, Prasugel ít nhất 7 ngày trước
CABG
2. Ngưng Clopidogrel/ Ticagrelor trước
24 giờ CABG, Prasugel ít nhất 7 ngày
trước CABG
3. Ngưng Eftifibatid/ Tirofiban  2-4
giờ, Abciximab  12 giờ trước CABG

Sau xuất viện
1. Aspirin
2. Chất ức chế P2Y12
3. Thuốc chẹn bêta
4. ACEi/ ARB
5. Statin

Hình 1.3. Sơ đồ quá trình điều trị HCVC khơng ST chênh lên


13

Bệnh nhân NMCT có ST chênh lên (*) cần tái tưới máu

Bệnh viện có khả năng PCI

Bệnh viện khơng có khả năng PCI

Phịng PCI

Chuyển đến nơi có
PCI ngay khi có
thể ( 120 phút)

Sử dụng chất ly giải
fibrin trong vòng 30
phút khi chờ liên lạc
với bác sĩ ( 120 phút)

Chụp mạch vành
Nhanh chóng PCI
cho bệnh nhân tái

tưới máu thất bại

Chỉ điều trị

PCI

CABG

hoặc tái tắc nghẽn

Chụp X-quang mạch
máu và tái cấu trúc cơ
tim trong 3-24 giờ đối
với bệnh nhân có xâm
lấn

bằng thuốc

Hình 1.4. Sơ đồ q trình điều trị NMCT có ST chênh lên
(*) Bệnh nhân NMCT có ST chênh lên có triệu chứng khởi phát trong vòng 12 giờ
hoặc 12-24 giờ trước đó nếu có bằng chứng thiếu máu cục bộ đang diễn tiến (lâm
sàng và/ hoặc trên điện tâm đồ)
Đường nét đậm là lựa chọn ưu tiên
1.1.6.3. Điều trị sau xuất viện
Tư vấn dặn dò bệnh nhân đầy đủ trước khi xuất viện:
- Bỏ thuốc lá (nếu không bỏ bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao)
- Phải tái khám đều đặn sau khi xuất viện, theo lịch hẹn (thường sau 1, 3 và 12 tháng)
- Không tự ý ngưng thuốc khi chưa có ý kiến của bác sĩ
- Nếu có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào (kể cả việc dùng thuốc) phải tái khám ngay
không cần chờ hết thuốc để có lời khun thích hợp.