Bài giảng Nghiên cứu giá trị chất chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương trong chẩn đoán hội chứng tim thận típ 1 - ThS.BS.CKII. Phan Thái Hảo

HỘI NGHỊ KHOA HỌC NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ XII 2020

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC
NGAL HUYẾT TƢƠNG TRONG CHẨN ĐỐN
HỘI CHỨNG TIM THẬN TÍP 1
ThS.BS.CKII. PHAN THÁI HẢO
PGS.TS.BS. HOÀNG BÙI BẢO
GS.TS.BS. HUỲNH VĂN MINH


NỘI DUNG
1. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
5. KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Tim và thận: có mối liên hệ chặt chẽ với nhau về mặt sinh
lý và sinh bệnh học bởi chúng đều đóng góp vào sự ổn
định dự trữ muối và nước cũng như cân bằng tuần hoàn

 Suy tim gây nhiều hậu quả xấu lên chức năng thận,
nhưng cùng lúc đó, bệnh thận cũng gây nhiều ảnh hưởng

xấu lên chức năng tim: hội chứng tim thận (HCTT)
 HCTT: 5 típ, típ 1# hội chứng tim thận cấp
Ronco C., Haapio M., House A. A., Anavekar N., Bellomo R. (2008), "Cardiorenal syndrome", Journal of the American College of Cardiology.

52 (19), pp. 1527-1539


ĐẶT VẤN ĐỀ
 HCTT1: suy giảm cấp tính chức năng tim đưa đến AKI và/
hoặc rối loạn chức năng thận

 HCTT1: nguyên nhân nhập viện hàng đầu, ảnh hưởng CĐ,
TL và ĐT+ tăng nguy cơ tử vong: bệnh tim mạch, mạch

máu não, thời gian nằm viện và tần suất tái nhập viện
 Tỷ lệ CRS1: 32% đến 40% ở các bệnh nhân nhập viện vì

suy tim mất bù cấp. Mỹ: 320.000-400.000 ca có CRS1

Ronco et al. Cardiorenal Syndrome, J Am Coll Cardio, 52(19), 2008, pp.1527-39.e29–322


ĐẶT VẤN ĐỀ
 CRS1: xác định AKI thường trễ do dựa vào Creatinin và

nước tiểu theo KDIGO. NGAL máu, nước tiểu: marker
sớm nhất AKI, với độ nhạy, đặc hiệu > 90%

 NGAL có giá trị gì trong chẩn đốn CRS1?
VN, chưa có nghiên cứu NGAL trong CRS1, vì vậy chúng
tơi thực hiện NC này để trả lời câu hỏi trên với 2 mục tiêu
Kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int, 2(Suppl 1), 2012, pp.138.
Nakada. J Am Heart Assoc., 6, 2017, pp. e004582. doi: 10.1161/JAHA.116.004582.
Ronco. Kidney Dis, 2, 2016, pp. 151–163 DOI: 10.1159/000448749.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ hội chứng
tim thận típ 1
2. Đánh giá giá trị chẩn đoán hội chứng tim thận típ 1 của
chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương
Ở bệnh nhân suy tim cấp/đợt mất bù suy tim mạn nhập viện
tại bệnh viện nhân dân 115


CHẨN ĐOÁN HCTT1
Bệnh nhân suy tim cấp hoặc ADHF (chẩn đoán dựa vào
Hướng dẫn cập nhật điều trị suy tim Hội tim mạch Canada

CCS 2017) + có tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012


CHẨN ĐOÁN HCTT1
Bệnh nhân suy tim cấp hoặc ADHF

Ezekowitz Justin A et al. (2017), "2017 Comprehensive update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of heart
failure", Canadian Journal of Cardiology. 33 (11), pp. 1342-1433


CHẨN ĐOÁN HCTT1
Bệnh nhân suy tim cấp hoặc ADHF
Yếu tố

Điểm

Tuổi > 75

1

Khó thở nằm đầu thấp

2

Khơng ho

1

Đang sử dụng lợi tiểu quai

1

Ran ở phổi

1

Không sốt

2

Tăng NT-proBNP*

4

Phù mô kẽ trên XQ ngực

2

Khả năng suy tim

Điểm của bệnh nhân

14

Tổng điểm=

Thấp

0-5

Trung bình

6-8

Cao

9-14

Ezekowitz Justin A et al. (2017), "2017 Comprehensive update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of heart
failure", Canadian Journal of Cardiology. 33 (11), pp. 1342-1433


CHẨN ĐỐN HCTT1
Tiêu chuẩn chẩn đốn tổn thƣơng thận cấp (AKI) theo
KDIGO 2012:

 Creatinine huyết thanh tăng ≥ 50% so với cơ bản trong < 7 ngày;
 ≥ 0,3mg/dL trong 48 giờ hoặc ≥ 50% so với cơ bản trong 48 h ;

 ≥ 0,3mg/dL trong 48 giờ hoặc > 1,5 lần so với cơ bản xảy ra trong
< 7 ngày

 hoặc nước tiểu < 0,5ml/Kg/h trong > 6 giờ

Group K. D. I. G. O. K. A. K. I. W. (2012), "KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury", Kidney Int. 2 (1), pp. 138


CHỈ ĐIỂM SINH HỌC NGAL
NGAL:NEUTROPHIL GELATINASE–
ASSOCIATED LIPOCALIN, Lipocalin
bạch cầu trung tính, Lipocalin-2,

Siderocalin, 24p3, hoặc LCN2.
Trọng lượng 25 kDa có 178 amino
acid. Liên quan điều hòa miễn dịch,

viêm và tăng sinh tế bào. Tiết ra ở
phổi, thận, khí quản, dạ dày, đại tràng
Định lƣợng: phân tích miễn dịch vi hạt hóa phát quang CMIA.
Vai trị: được ví như là “Troponin của tim” có vai trị trong chẩn đốn,
tiên lượng trong AKI tiên lượng trong CKD, CHF, ADHF
Aghel A.. J Card Fail, 16, 2010, pp. 49–54
Mozaffarian D. Circulation, 131, 2015, pp. e29–322


CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

Aghel và cs thực hiện nghiên cứu: “NGAL tiên đoán chức năng thận
xấu ở bệnh nhân nhập viện vì ADHF”, n=91 BN ADHF sau đó chức
năng thận xấu đi có NGAL cao so với những người có chức năng thận ổn
định (194 ng/mL so với 128 ng/mL, p=0.001). BN có NGAL lúc nhập viện >
140 ng/mL ↑ gấp 7,4 lần nguy cơ chức năng thận xấu đi trong thời gian
nhập viện

Aghel A, Shrestha K, Mullens W, et al. Serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) in predicting worsening renal function in acute decompensated heart failure.
J Card Fail, 16, 2010, pp. 49–54


CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
Margarida Alvelos và cs thực hiện nghiên cứu

“Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin in
the

Diagnosis

of

Type

1

Cardio-Renal

Syndrome in the General Ward”, kết quả: trong
119, có 14 bệnh nhân (11,8%) có CRS 1 trong 4872 giờ. NGAL nhập viện cao hơn ở nhóm bệnh

nhân có CRS 1 (212 ng/l) so với nhóm khơng có
CRS 1 (83 ng/l). Với điểm cắt 170 ng/l NGAL chẩn
đoán CRS 1 với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu
86,7%, AUC của NGAL là 0,93 và Cystatin C là
0,68
Margarida Alvelos Et Al. (2011), "Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin in the Diagnosis of Type 1 Cardio-Renal Syndrome in the General Ward", Clin J Am Soc
Nephrol. 6 (3), pp. 476-481


CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

 Nakada và cs thực hiện nghiên cứu
“Giá trị tiên lƣợng của NGAL nƣớc
tiểu ngày đầu nhập viện ở bệnh
nhân suy tim đợt cấp”. N=260 BN
ADHF nhập viện năm 2011-2014 bằng
cách đo U-NGAL trong mẫu nước tiểu
24 giờ được thu thập vào ngày đầu
tiên nhập viện.

 Kết cục chính là tử vong do mọi
nguyên nhân, tử vong do tim mạch và
nhập viện vì suy tim.
Nakada et al. Prognostic Value of Urinary Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin on the First Day of Admission for Adverse Events in Patients With Acute Decompensated
Heart Failure, J Am Heart Assoc., 6, 2017, pp. e004582. doi: 10.1161/JAHA.116.004582


CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
 Nguyễn Hoàng Minh Phƣơng thực hiện „‟Nghiên cứu rối loạn chức
năng thận ở ngƣời bệnh suy tim cấp tại bệnh viện An Giang‟‟.

 Kết quả: n=63 BN suy tim cấp, 55,5% suy thận mức độ vừa, nặng. 31,7%
người bệnh có tình trạng suy giảm chức năng thận có tuổi cao hơn (79,3

so với 71,7, p<0,01) và liều Furosemid trong 48 giờ đầu cao hơn (153,0
mg so với 88,3mg, p<0,01).
 Khơng có sự khác biệt giữa người có và khơng có suy giảm chức năng
thận về giới, bệnh đi kèm, NT-proBNP, EF, thời gian nằm viện

Nguyễn Hoàng Minh Phương. Nghiên cứu rối loạn chức năng thận ở người bệnh suy tim cấp. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(1), 2012, tr. 101-105.


CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
 Tạ Anh Tuấn thực hiện đề tài “Nghiên cứu nguyên nhân, mức độ và
vai trò của NGAL trong AKI ở bệnh nhi nặng”.
 Kết quả: n=305 bệnh nhi nặng, có 240 bệnh nhi mắc AKI tại khoa HSCC
Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ 4/2010-12/2010.
 NGAL niệu có giá trị để chẩn đốn AKI ở nhóm bệnh nhân nặng tại HSCC
Tại điểm cut-off là 48 ng/ml có độ nhạy là 71,3% và độ đặc hiệu là 71,7%.
 NGAL niệu có giá trị để chẩn đốn sớm AKI so với creatinin >24 giờ. Tại
điểm cut-off của NGAL là 59 ng/ml có độ nhạy là 61,6% và độ đặc hiệu là
71,4%.
 NGAL niệu có khả năng dự báo, tiên đoán mức độ nặng, dự báo tiến triển
AKI
Tạ Anh Tuấn (2012), Nghiên cứu nguyên nhân, mức độ và vai trò của Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin trong thương tổn thận cấp
ở bệnh nhi nặng, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội


ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân suy tim cấp/phù phổi cấp/sốc tim (choáng

tim, shock tim) hoặc đợt mất bù suy tim mạn nhập khoa Hồi
sức tim mạch và Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Nhân
Dân 115 Thành Phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng
09/2018 đến 06/2019.
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
 Nhóm có CRS 1: Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán suy
tim cấp và AKI, đồng ý tham gia vào nghiên cứu và khơng có
các tiêu chuẩn loại trừ được chọn vào nghiên cứu.


ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
 Nhóm khơng có CRS 1: Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn suy tim
cấp và khơng có AKI đồng ý tham gia vào nghiên cứu và khơng
có các tiêu chuẩn loại trừ được chọn vào nghiên cứu.


ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim cấp: theo tiêu chuẩn của hội tim
mạch Canada 2017
Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thƣơng thận cấp: KDIGO 2012


ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ:
 Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Không đủ số liệu, số ngày nằm viện < 2 ngày
 Chèn ép tim cấp
 Suy tim sau phẫu thuật tim

 Suy đa cơ quan hay sốc nhiễm trùng
 Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

 Đang chạy thận nhân tạo


CỠ MẪU NGHIÊN CỨU
Đây là 1 nghiên cứu về chẩn đốn, cỡ mẫu được tính theo
cơng thức sau:

Z2α x Pse x (1-Pse)
nse =

Z2α x Psp x (1-Psp)
và nsp=

w2 x Pdis

w2 x (1-Pdis )

Cỡ mẫu cần thiết n chỉ cần lớn hơn nse và nsp
Đối với NGAL, tính được nse = 31,9 và nsp = 38

Vậy n ≥ 38 bệnh nhân,
Cỡ mẫu tối thiểu là 38 bệnh nhân
Nguyễn Văn Tuấn (2008), Y học Thực chứng, NXB Y Học, tr. 93-95.Anahita Izadi et al. (2016. Int J Pediatr, Vol.4, N.11, Serial No.35, Nov 2016.
Januzzi, J.L., van, K.R., Lainchbury, J., Bayes-Genis, A., Ordonez-Llanos, J., Santalo-Bel, M. et al. (2006).. Eur Heart J, 27(3), 330-337


NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

 Hỏi tiền sử bệnh và khám lâm sàng ghi nhận: tiền căn bệnh,
tần số tim, HATT, HATTr, HAtb
 Xét nghiệm sinh hóa: cơng thức máu, Ure, Creatinin đo N1
và N3, eGFR, Điện giải đồ, Xét nghiệm NT-ProBNP, NGAL
huyết thanh (2ml máu có EDTA) xét nghiệm vào sáng hôm sau
 ECG: dầy thất trái, nhịp tim


NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
 Chụp X quang tim phổi thẳng: ghi nhận dấu hiệu suy tim
trên X- quang, bao gồm: phù phổi, bóng tim to (chỉ số tim
/lồng ngực > 50%), tái phân bố tuần hồn về đỉnh phổi, có
đường Kerley B, tràn dịch màng phổi
 SA tim: phân suất tống máu (EF) thất trái


NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
 Điều trị: Bệnh nhân được điều trị chuẩn theo phác đồ suy tim
cấp và mạn của Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2016: ghi nhận
thuốc bệnh nhân được sử dụng: UCMC, UCTT, Furosemide,
Dobutamin...Bác sĩ điều trị không biết nồng độ NGAL của bệnh
nhân
 Theo dõi: Bệnh nhân được theo dõi trong lúc nhập viện, ghi
nhận thời gian nằm viện, ghi nhận biến cố tim mạch: tử vong

trong bệnh viện/bệnh nặng xin về, tử vong do tim mạch


SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU