Thuốc tê

23/12/2020

THUỐC TÊ
TS.Trần Thanh Tùng
Bộ môn Dược lý
Đại học Y Hà Nội
1

Nội dung trình bày
1. Mục tiêu học tập
2. Đại cương
3. Các thuốc tê thường dùng
4. Thuốc tê bề mặt
5. Ngộ độc thuốc tê

2

1


23/12/2020

1. Mục tiêu học tập
1. Phân tích được mối liên quan giữa cấu trúc và tác
dụng của thuốc tê, phân loại thuốc tê.
2. Trình bày được cơ chế tác dụng, tác dụng và tác
dụng không mong muốn của thuốc tê có đường nối
ester.
3. Trình bày được cơ chế tác dụng, tác dụng và tác
dụng không mong muốn của thuốc tê có đường nối
amid.

3

KEYWORDS AND
VIETNAMESE MEANING
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦

General anesthesia: gây mê
Local anesthesia: gây tê
Local anesthetics (LA): thuốc gây tê
Local infiltration: gây tê tiêm ngấm
Field block: gây tê vùng
Nerve block: gây tê dẫn truyền
Spinal anesthesia: gây tê tủy sống
Epidural anesthesia: gây tê ngoài màng cứng
Transient Neurological Symptoms (TNS)
Hội chứng thần kinh thoáng qua
4

2

23/12/2020

2. Đại cương


Định nghĩa thuốc tê
Thuốc tê làm mất cảm giác (đau, nhiệt độ) của một
vùng cơ thể, tại chỗ dùng thuốc, trong khi chức
phận vận động không bị ảnh hưởng

5

Đặc điểm của thuốc tê tốt
Ngăn cản hoàn toàn và đặc hiệu sự dẫn truyền cảm giác.
Sau tác dụng của thuốc, chức phận thần kinh được hồi phục
hoàn toàn.
Thời gian khởi tê ngắn, thời gian tác dụng thích hợp (thường
là khoảng 60 phút).
Khơng độc, khơng kích thích mơ và khơng gây dị ứng.
Tan trong nước, vững bền dưới dạng dung dịch, khử khuẩn
xong vẫn cịn hoạt tính.
6

3


23/12/2020

Tác dụng dược lý
 Tác dụng tại chỗ

- Thuốc tê tác dụng trên tất cả các sợi thần kinh trung ương
(cảm giác, vận động) và thần kinh thực vật, lần lượt từ sợi bé
→ sợi to tuỳ theo nồng độ của thuốc.
- Thứ tự mất cảm giác là đau → lạnh → nóng → xúc giác
nơng → xúc giác sâu. Khi hết thuốc, tác dụng hồi phục theo
chiều ngược lại.

 Tác dụng toàn thân gây độc
7

Thuốc tê kết hợp chất co mạch
 Thường dùng là

epinephrine (Adrenalin)

 Tăng thời gian thuốc tại mơ do co mạch, giảm thải trừ
(vào tuần hồn)
 Giảm độc tính tồn thân
 TDKMM:

 Làm chậm hồi phục tổn thương
 Phù nề mô, hoại tử
 Tác động giao cảm => ↑ sử dụng O2 mô
 Giãn mạch cơ vân (β2) tăng độc tính mơ cơ vân
8

4


23/12/2020

Các đường đưa thuốc

 Gây tê bề mặt
 Gây tê thâm nhiễm
(tiêm ngấm)
 Gây tê dẫn truyền
(gây tê tủy sống, gây
tê dây thần kinh,…)

9

Các đường đưa thuốc

 Gây tê bề mặt

 Gây tê dẫn truyền

 Gây tê thâm nhiễm (tiêm ngấm)
10

5


23/12/2020

Gây tê tuỷ sống
Nguyên tắc


Thuốc tê được bơm vào khoang dưới nhện, hoà
vào dịch não tuỷ, phong bế các rễ thần kinh đi ra
từ tuỷ sống → phong bế cảm giác đau ở vùng cơ
thể do các rễ này chi phối



Tê tuỷ sống được thực hiện ở các đốt sống thắt
lưng (L1 – L5)



Thay đổi tư thế bệnh nhân sau gây tê có thể ảnh
hưởng lên mức phong bế của thuốc

Gây tê tuỷ sống

6


23/12/2020

Gây tê tuỷ sống

Gây tê ngoài màng cứng
Nguyên tắc








Thuốc tê được bơm vào khoang ngoài màng cứng,
phong bế các rễ thần kinh → phong bế vùng cơ thể
do các rễ này chi phối
Khoang NMC là khoang ảo, có áp lực âm
Thuốc tê sau khi bơm vào khoang NMC có tác dụng
trên khoanh tuỷ quanh vùng tiêm thuốc
Gây tê NMC có thể thực hiện ở các đốt sống ngực
hoặc thắt lưng
Có thể luồn catheter để giảm đau kéo dài

7


23/12/2020

Gây tê ngoài màng cứng

Gây tê ngoài màng cứng

8


23/12/2020

ĐƯỜNG DÙNG THUỐC TÊ
HIỆN NAY


Các đường dùng của thuốc tê phổ biến hiện nay:
ngoài màng cứng, tủy sống,... Là các đường dùng
mở rộng so với trước đây



Đường dùng làm DĐH thay đổi, dẫn đến tác dụng
thay đổi.



“Lấn” sang tác dụng của gây mê
17

Cơ chế tác dụng của thuốc tê
 Thuốc tê ức chế kênh Na+ trên màng tế bào thần kinh

(nơron) nên ngăn chặn sự khử cực (ổn định màng), vì vậy
luồng thần kinh khơng thể dẫn truyền.
Ức chế kênh Na



Thuốc tê làm giảm tần số phóng xung tác của các sợi
cảm giác. Do vậy chặn các dẫn truyền cảm giác đau.

18

9

23/12/2020

pKa của thuốc tê

Cơ chế tác dụng của thuốc tê


Khác với các độc tố tự nhiên như tetrodotoxin (cá nóc) gắn vào
mặt ngồi của kênh.
→ thuốc tê có tác dụng làm "ổn định màng", ngăn cản Na+ đi
vào tế bào, làm tế bào ko khử cực được.



Hầu hết thuốc tê đều có pKa là 8-9 → ở pH của dịch cơ thể,
phần lớn thuốc đều ở dạng cation, là dạng có hoạt tính gắn vào
được receptor nhưng lại ko qua được màng tế bào nên ko có tác
dụng, vì receptor của thuốc tê nằm ở mặt trong màng tế bào.
20

10


23/12/2020

3. Thuốc gây tê thường dùng
Phân loại theo thời gian tác dụng
Thời gian tác dụng ngắn (< 60 phút)

procain
Thời gian tác dụng trung bình (60-120 phút)
lidocain, mepivacain, prilocain
Thời gian tác dụng dài (> 120 min):
bupivacain, tetracain, etidocain, ropivacain

21

3. Thuốc gây tê thường dùng
Phân loại theo cấu trúc hóa học
Dẫn chất ester
gồm có : cocain, procain (novocain), cloroprocain,
tetracain (dicain)…
Dẫn chất amid
Bupivacain, levobupivacain, etidocain, mepivacain,
prilocain, lidocain…
Các dẫn chất khác
Diclonin, ethyl clorid, pramocain, quinisocain…

22

11


23/12/2020

3. Thuốc gây tê thường dùng
Cấu trúc hóa học
Chuỗi trung gian
O

C

R
O

R

N
R

ĐƯỜNG NỐI ESTER
O
NH

Cực ưa lipid
(Lipophylic)

C

R
R

N
R

ĐƯỜNG NỐI AMID

Cực ưa nước
(Hydrophilic)
Thuốc gây tê là các base yếu. Phân loại dựa vào:

Kiểu liên kết giữa cực ưa lipid và chuỗi trung gian

23

Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng


Tác dụng gây tê mạnh khi
chuỗi trung gian có 4-6
nguyên tử.



Chuỗi trung gian liên quan
đến chuyển hóa và thời
gian tác dụng của thuốc tê.



Cực ưa nước liên quan đến
sự ion hóa của thuốc.
24

12


23/12/2020

Đường nối ester và amid


Thuốc tê có đường nối ester dễ bị phá vỡ nên không bền trong
dung dịch so với đường nối amid



Thuốc tê có đường nối amid bền với nhiệt



Sản phẩm chuyển hóa của hầu hết các thuốc tê có đường nối
ester là para aminobenzoic acid (PABA) liên quan đến các phản
ứng dị ứng



Thuốc tê có đường nối amid ít gây ra dị ứng
Vì các lý do như trên: hiện hay thuốc tê có đường nối amid được
dùng nhiều hơn thuốc tê có đường nối ester
Tuy nhiên thuốc tê đường nối amid hay gây ra ngộ độc thuốc 25tê

Thuốc gây tê thường dùng
Tên gốc
và biệt dược

Năm sử
dụng

Cách dùng chính

Dạng
thuốc

Nhóm
thuốc

Cocain
Procain (Novocain)

1884

Tại chỗ, niêm mạc

Bột khơ

Ester

1905

Tại chỗ, tuỷ sống

Dung
dịch

Ester

Dibucain
(Nupercain)
Tetracain
(Pontocain)

Lidocain
(Xylocain)

1929

Tuỷ sống

Dung
dịch

Ester

1930

Tuỷ sống

Dung
dịch

Ester

1944

Tại chỗ, tuỷ sống, niêm mạc,
ngoài màng cứng, thân thần
kinh

Dung dịch,
dạng mỡ.

Amid

Mepivacain
(Carbocain)
Prilocain (Citanest)

1957

Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân
thần kinh

Dung
dịch

Amid

1960
1963

Dung
dịch
Dung
dịch

Amid

Bupivacain
(Marcain)
Etidocain (Duranest)

Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân
thần kinh
Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân
thần kinh, tuỷ sống

1972

Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân
thần kinh

Dung
dịch

Amid

Ropivacain

1990

Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân
thần kinh

Dung
dịch

Amid

Amid

26

13


23/12/2020

3.1. Cocain
• Thuốc gây nghiện, ít được sử dụng lâm sàng
• Là thuốc tê duy nhất có nguồn gốc thực vật

Tác dụng
• Gây tê: thấm qua được niêm mạc, dùng trong tai mũi họng
• Trên thần kinh trung ương: gây kích thích, sảng khối, ảo
giác, giảm mệt mỏi (dễ gây nghiện).
• Trên thần kinh thực vật: cường giao cảm gián tiếp do ngăn
cản tái thu hồi noradrenalin ở ngọn dây giao cảm => kích
thích TKTƯ, làm tim đập nhanh, co mạch, tăng huyết áp.
27

Tác dụng khơng mong muốn
• Cấp: co mạch mạnh (tím tái, hồi hộp, lo sợ, dễ bị ngất), kích
thích thần kinh trung ương (ảo giác, co giật).
• Mạn: dễ gây quen thuốc và nghiện, mặt nhợt nhạt, đồng tử
giãn, hoại tử vách mũi.

28

14

23/12/2020

3.2. Procain (novocain)
- Là thuốc tê mang đường nối ester, tan trong nước.

Tác dụng
• Khởi tê trong 3-5 phút, tác dụng trong khoảng 60 phút
• Là thuốc cũ nhất được dùng để gây tê tủy sống
• Gây tê kém cocain 4 lần, ít độc hơn 3 lần.
• Khơng thấm qua niêm mạc, không làm co mạch, ngược lại
làm giãn mạch, hạ huyết áp.

29

3. 2. Procain (novocain)
Tác dụng
• Thời gian tác dụng ngắn: Khi gây tê nên phối hợp với
adrenalin để làm co mạch, tăng thời gian gây tê.
• Dùng làm thuốc gây tê dẫn truyền

Tác dụng khơng mong muốn
• Buồn nơn, nơn (thường gặp)
• Dị ứng
• Co giật rồi ức chế thần kinh trung ương.

30

15

23/12/2020

3.3. Lidocain (xylocain)
- Hiện được dùng rộng rãi.
- Là thuốc tê mang đường nối amid, tan trong nước.

Tác dụng
• Là thuốc gây tê bề mặt, tiêm ngấm và gây tê dẫn truyền
•Tác dụng mạnh hơn procain 3 lần, nhưng độc hơn 2 lần.
•Tác dụng nhanh (3-15 phút) và kéo dài (30-60 phút)
do bị chuyển hóa chậm.
•Khơng gây co mạch nên nếu dùng cùng với adrenalin,
thời gian tác dụng sẽ lâu.
31

3.3. Lidocain (xylocain)
Tác dụng khơng mong muốn
• Trên thần kinh trung ương: lo âu, vật vã, buồn nôn, nhức
đầu, run, co giật và trầm cảm, ức chế TKTW
• Trên hơ hấp: thở nhanh, rồi khó thở, ngừng hơ hấp.
• Trên tim mạch: tim đập nhanh, tăng huyết áp, tiếp theo là
các dấu hiệu ức chế: tim đập chậm, hạ huyết áp, do tác dụng
ức chế trung ương.
Ảnh hưởng mô cơ tim: ↓ kích thích điện thế, ↓ tốc độ dẫn
truyền, ↓ co bóp cơ tim
 Ứng dụng: Thuốc chống loạn nhịp: lidocaine, procainamid
32

16

23/12/2020

Lidocain
Hạn chế trong gây tê tủy sống
- Gặp tỷ lệ cao gây Hội chứng thần kinh thoáng qua (TNS):
0-37% tùy theo nghiên cứu, vì TD KMM này dẫn đến ít
dùng
• Biểu hiện: thường gặp nhất: lơ mơ, chóng mặt, ù tai, máy
cơ.
Độc tính – liều cao: co giật, ức chế hơ hấp

3.4. Bupivacain (Marcain)
Là nhóm thuốc tê có đường nối amid, tác dụng kéo dài.

Tác dụng
• Thời gian khởi tê chậm , tác dụng gây tê lâu, cường độ mạnh
gấp 16 lần procain
• Khơng dùng gây tê bề mặt, dùng để gây tê từng vùng, gây tê
thân thần kinh, đám rối thần kinh và gây tê tuỷ sống, tác dụng tê
và mềm cơ (cơ bụng, cơ chi dưới kéo dài 2-2,5 giờ).
- Dễ tan trong mỡ, gắn vào protein huyết tương 95%, hồn tồn
chuyển hóa ở gan do Cyt.P450 và thải trừ qua thận.
34

17


23/12/2020

3.4. Bupivacain (Marcain)
Tác dụng
- Dễ tan trong mỡ: phân bố nhiều vào trong mơ, nồng độ thấp
trong máu nên ít vào thai nhi.

Chỉ định
- Gây tê từng lớp để mổ, giảm đau sau mổ.
- Phong bế thân thần kinh, đám rối thần kinh để mổ.
- Gây tê ngoài màng cứng để mổ, hoặc kéo dài giảm đau sau mổ
bằng cách tiêm thuốc tê cách quãng hay nhỏ giọt liên tục qua
catheter đặt vào khoang ngoài màng cứng.
- Gây tê ngoài màng cứng để mổ đẻ hoặc giảm đau trong khi
chuyển dạ.
- Gây tê tủy sống để mổ tiết niệu bụng dưới, chi dưới.

35

Tác dụng khơng mong muốn
• Trên tim mạnh hơn lidocain: gây loạn nhịp thất nặng và ức
chế cơ tim, do bupivacain gắn mạnh vào kênh Na+ của cơ
tim và ức chế cả trên trung tâm vận mạch.
• Gây tê từng vùng tuỳ thuộc mục đích, tuỳ thuộc tuổi của
người bệnh (có thể kèm theo adrenalin để gây co mạch)

36

18


23/12/2020

Một số thuốc tê thường dùng khác
Là các thuốc tê có tác dụng kéo dài.

Tetracain, levobupivacain, ropivacain
* Tetracain
- Được dùng từ lâu, nhóm ester
- Nồng độ thường dùng là 0,5% trọng glucose 5%.
- Là thuốc tê có tác dụng kéo dài nhất trong gây tê tủy sống (2-3h)
- Khởi tê chậm (5-10 phút)
- Dùng cùng adrenalin 0,5mg có thể kéo dài 50% so với dùng đơn
độc ( khoảng 5h)
37

Một số thuốc tê thường dùng khác
Là các thuốc tê có tác dụng kéo dài.

Tetracain, levobupivacain, ropivacain
* Ropivacain
- Nhóm amid, thường được dùng trong gây tê dưới màng cứng
(epidural administration)
- Trong gây tê tủy sống cần dùng liều 1,8-2 lần liều bupivacain
để đạt hiệu quả ức chế dẫn truyền tương đương.

38

19


23/12/2020

Một số thuốc tê thường dùng khác
Là các thuốc tê có tác dụng kéo dài.

Tetracain, levobupivacain, ropivacain
* Levobupivacain
- Nhóm amid, đồng phân S của bupivacain
(Bupivacain có 2 đồng phân R và S, trong đó đồng phân R độc trên
tim mạch nhiều hơn đồng phân S)
- Trong gây tê tủy sống khơng có lợi gì hơn bupivacain, để đạt
hiệu quả ức chế dẫn truyền tương đương dùng liều tương tự.

39

4. Thuốc tê bề mặt
* Thuốc tê bề mặt phối hợp
Gel Emla 5%
Có chứa lidocain và prilocaine (cấu trúc amid)
- Khi được bôi vào bộ phận sinh dục, làm giảm sự nhạy
cảm và kích thích quá độ khi quan hệ, người sử dụng có
thể điều khiển được sự xuất tinh của mình theo ý
muốn, kéo dài thời gian quan hệ.
- Bôi trên da nhằm giảm đau trước khi làm thủ thuật như
tiêm, đặc biệt cho trẻ nhỏ.
40

20


23/12/2020

* Ethyl clorid (Kélène) C2H5Cl
• Là dung dịch khơng màu, sơi ở nhiệt độ 120C.

Tác dụng
• Có tác dụng gây mê nhưng ức chế mạnh hơ
hấp, tuần hồn nên khơng dùng.
• Do bốc hơi ở nhiệt độ thấp, nên có tác dụng làm
lạnh rất nhanh vùng da được phun thuốc, gây tác
dụng tê mạnh, nhưng rất ngắn.

41

Chỉ định
 Trích áp xe, mụn nhọt

 Chấn thương thể thao

Thuốc đựng trong lọ thủy tinh, có van kim loại, để tiện sử
dụng khi phun vào nơi cần gây tê.
42

21


23/12/2020

5. Ngộ độc thuốc tê
1

Nguyên nhân
Sốc phản vệ hay Ngộ độc thuốc tê ?
Thuốc tê vào vịng tuần hồn ?
Triệu chứng

2

•

Sau dùng nhóm amid: Lidocain, Mepivacain, Bupivacain,...

•

Mất ý thức đột ngột, hoặc có những cơn co giật

•

Trụy tim mạch do giảm sức co bóp cơ tim

•

Rối loạn nhịp tim; nhịp nhanh kịch phát hoặc nhịp chậm do
block dẫn truyền, xoắn đỉnh, vơ tâm thu.

•

Những rối loạn nhịp tim cũng như về ý thức xuất hiện đột ngột
sau liều tiêm đầu tiên từ vài giây cho đến 40 phút sau khi tiêm

43

Ngộ độc thuốc tê
3

Xử trí

Điều trị chống sốc khơng đỡ

•

Ngừng tiêm thuốc

•

Gọi thêm người giúp đỡ

•

Chuẩn bị giải phóng đường thở

•

Thở oxy 100%

•

Cấp cứu khi ngừng tuần hồn và hơ hấp

4

Điều trị ngộ độc thuốc bằng dung dịch
INTRALIPIDE 20%
Cơ chế của INTRALIPIDE 20% trong điều trị ngộ độc thuốc tê:
Dùng intralipide 20% đường tĩnh mạch để điều trị ngộ độc thuốc tê với cơ chế do
tăng sự đào thải của các thuốc tê tan trong mỡ từ đó làm giảm sự gắn kết của thuốc
tê tại cơ tim.
Có thể gây Viêm tụy cấp ...

44

22


23/12/2020

NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ
Điều trị bằng dung dịch INTRALIPIDE 20%

45

Ngộ độc thuốc tê


Đã được biết đến từ 1884 do dùng cocain



Năm 1904, Mayer công bố 43 ca tử vong liên quan đến
sử dụng thuốc tê, nguyên nhân là Ngộ độc
thuốc gây tê (local anesthetic systemic toxicity - LAST)

46

23


23/12/2020

Thank you for your attention !
47

24