Đánh giá hiệu quả sử dụng băng hút áp lực âm trong điều trị áp xe cổ tại bệnh viện chợ rẫy 2017 2018

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

NGƠ THÚC LN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
SỬ DỤNG BĂNG HÚT ÁP LỰC ÂM TRONG
ĐIỀU TRỊ ÁP XE CỔ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
2017 - 2018
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: NT 62 72 53 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. TRẦN MINH TRƯỜNG

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố

trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Ngơ Thúc Luân

.


.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1.

Quá trình lành vết thương.................................................................. 3

1.1.1.

Các dạng lành thương ................................................................. 3

1.1.2.

Các giai đoạn lành vết thương .................................................... 4

1.1.3.

Những yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương ....................... 7

1.2.

Áp xe cổ ........................................................................................... 14

1.2.1.

Định nghĩa ................................................................................. 14

1.2.2.

Chẩn đoán.................................................................................. 14

1.2.3.

Điều trị ...................................................................................... 15

1.2.4.

Biến chứng ................................................................................ 18

1.3.

Liệu pháp hút áp lực âm .................................................................. 19

1.3.1.

Cấu tạo hệ thống hút áp lực âm ................................................ 19

1.3.2.

Thiết lập hệ thống hút áp lực âm............................................... 21

1.3.3.

Cơ chế tác dụng ......................................................................... 21

1.3.4.

Biến chứng liệu pháp hút áp lực âm ......................................... 23

1.3.5.

Chỉ định và chống chỉ định ....................................................... 23

1.4.

Các nghiên cứu trong và ngoài nước............................................... 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27
3.1.

Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 27

.

.

3.2.

Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 27

3.2.1.

Thiết kế nghiên cứu................................................................... 27

3.2.2.

Phương pháp chọn mẫu ............................................................. 27

2.2.3.

Các biến số nghiên cứu ............................................................. 30

2.2.4.

Các bước tiến hành .................................................................... 35

2.3.

Phương pháp xử lí, phân tích và trình bày số liệu........................... 38

2.4.

Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 40
3.1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe cổ .............................. 40

3.2. Hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm đối với vết thương dẫn lưu áp
xe cổ ......................................................................................................... 44
3.2.1.

Đặc điểm vết thương dẫn lưu áp xe cổ trước áp dụng VAC .... 44

3.2.2.

Số lần áp dụng VAC ................................................................. 48

3.2.3.

Theo dõi VAC hàng ngày ......................................................... 48

3.2.4.

Đánh giá vết thương sau áp dụng liệu pháp hút áp lực âm ....... 50

3.2.7.

Biến chứng khi áp dụng VAC và cách xử trí ............................ 55

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 59

4.1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe cổ .............................. 59

4.2. Hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm đối với vết thương dẫn lưu áp
xe cổ ......................................................................................................... 63
4.2.1.

VAC làm giảm kích thước/ giữ mép vết thương ...................... 63

4.2.2.

VAC cải thiện tính chất nền vết thương ................................... 64

4.2.3.

VAC làm giảm số lần thay băng ............................................... 67

4.2.4.

VAC hỗ trợ che phủ vết thương ................................................ 68

4.2.5.

VAC rút ngắn thời gian nằm viện ............................................. 69

4.2.6.

Tác động VAC lên các cơ quan bộc lộ ở vết thương vùng cổ .. 69

4.2.7.

Biến chứng khi áp dụng VAC và cách xử trí ............................ 72

4.2.8.

Một số vấn đề liên quan đến kĩ thuật ........................................... 77

.


.

4.3. Các bước tiến hành áp dụng liệu pháp hút áp lực âm cho vết thương
dẫn lưu áp xe cổ .......................................................................................... 79
KẾT LUẬN .................................................................................................... 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Diễn giải

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đường

TH

Trường hợp

VT

Vết thương

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh

Viết tắt

Tiếng Việt

Body Mass Index

BMI

Chỉ số khối cơ thể

Computed Tomography scan

CTscan

Chụp cắt lớp điện tốn

Non-steroidal anti-inflamation

NSAIDs

Thuốc kháng viêm khơng

drugs

steroid

Negative pressure wound

NPWT

Liệu pháp hút áp lực âm

TIME

Khung TIME (mô –nhiễm trùng

therapy
Tissue - Infection - Moisture -

– xuất tiết – bờ vết thương)

Edge of wound
Vacuum assited closure

VAC

Liệu pháp hút áp lực âm

Visual analog scale

VAS

Thang đo điểm đau

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3. 1. Đặc điểm yếu tố nguy cơ. .............................................................. 41
Bảng 3. 2. Đặc điểm phân nhóm BMI. ........................................................... 41
Bảng 3. 3. Đặc điểm triệu chứng/ hội chứng lâm sàng. .................................. 42
Bảng 3. 4. Số lượng khoang áp xe trên CTscan. ............................................. 42
Bảng 3. 5. Đặc điểm khoang áp xe cổ trên CTscan. ....................................... 43
Bảng 3. 6. Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh................................................... 43
Bảng 3. 7. Đặc điểm các đường phẫu thuật .................................................... 44
Bảng 3. 8. Chiều dài D1 của VT. .................................................................... 45

Bảng 3.9. Chiều dài D2 của VT. ..................................................................... 45
Bảng 3. 10. Tình trạng mơ của VT trước đặt VAC. ....................................... 46
Bảng 3. 11. Tình trạng nhiễm trùng VT trước đặt VAC. ............................... 46
Bảng 3. 12. Tình trạng xuất tiết VT trước đặt VAC. ...................................... 47
Bảng 3. 13. Tình trạng bờ VT và vùng da xung quang VT trước đặt VAC. .. 47
Bảng 3. 14. Bộc lộ cơ quan, tạng vùng cổ ở VT trước đặt VAC. ................... 48
Bảng 3. 15. Số lần áp dụng VAC. ................................................................... 48
Bảng 3.16. Diễn tiến vùng da xung quanh VT khi đang áp dụng VAC. ........ 49
Bảng 3.17. Diễn tiến tính chất dịch VT khi đang áp dụng VAC. ................... 49
Bảng 3.18. Theo dõi lượng dịch hút khi đang áp dụng VAC. ........................ 50
Bảng 3.19. Chiều dài D1’ của VT sau áp dụng VAC. .................................... 50
Bảng 3.20. So sánh chiều dài D1 và D1’ ........................................................ 51
Bảng 3.21. Chiều dài D2’ của VT sau áp dụng VAC. .................................... 51
Bảng 3.22. So sánh chiều dài D2 và D2’. ....................................................... 52

.


.

Bảng 3.23. Tình trạng mơ ở VT sau áp dụng VAC. ....................................... 52
Bảng 3. 24. Tình trạng bờ VT và vùng da xung quanh sau áp dụng VAC. .... 53
Bảng 3. 25. Bộc lộ cơ quan, tạng vùng cổ trước và sau đặt VAC. ................. 53
Bảng 3. 26. Số lượng BC trước và sau đặt VT. .............................................. 54
Bảng 3. 27. Thời gian từ khi áp dụng VAC đến xuất viện. ............................ 54
Bảng 3. 28. Các phương pháp lành thương sau kết thúc VAC. ...................... 54
Bảng 3. 29. Thang điểm đau khi đặt, tháo VAC ............................................. 55
Bảng 3.30. Thang điểm đau hàng ngày khi áp dụng VAC. ............................ 56

.

.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các giai đoạn lành thương. ............................................................... 7
Hình 1.2. Hệ thống hút áp lực âm ................................................................... 20
Hình 1.3. Cơ chế tác dụng của VAC. .............................................................. 22
Hình 2. 1. Máy hút Curasys. ........................................................................... 29
Hình 2. 2. Hệ thống hút và miếng xốp polyurethane ...................................... 29
Hình 2. 3. Hình ảnh CTscan áp xe vùng dưới cằm – hàm phải ...................... 31
Hình 2. 4. Vết thương nhiễm trùng giai đoạn 4 .............................................. 32
Hình 2. 5. Hình ảnh đặt miếng xốp vào VT. ................................................... 36
Hình 2. 6. Hình ảnh VT được dán kín bằng miếng dán trong suốt. ................ 37
Hình 2. 7. Cài chế độ và áp lực hút cho máy .................................................. 37
Hình 3. 1. Máy hút báo tình trạng hở, VT sau khi được dán tăng cường. ...... 58
Hình 3. 2. Hình ảnh sưng đỏ khu trú vùng da quanh VT. ............................... 59
Hình 3. 3. Hình ảnh rạch ổ áp xe dưới da và VT sau tháo VAC. ................... 59
Hình 3. 4. Hình ảnh sung huyết vùng da quanh VT và vùng da bình thường 60
Hình 4.1. Tình trạng mơ trước và sau áp dụng VAC (có cắt lọc mơ hoại tử) 65
Hình 4.2: VAC cải thiện tình trạng nền vết thương ........................................ 67
Hình 4. 3. VT đọng nhiều nước bọt – VT thơng với họng. ............................ 70
Hình 4.5. Hình ảnh nhiễm trùng vùng da quanh VT và xử trí. ....................... 74
Hình 4.4. Hình ảnh hở hút và kín. ................................................................... 78

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Đặc điểm giới tính. .................................................................... 40
Biểu đồ 3. 2. Đặc điểm phân bố nhóm tuổi. ................................................... 40
Biểu đồ 3. 3. Diễn tiến lượng dịch hút khi đang áp dụng VAC...................... 50
Biểu đồ 3. 4. Thang điểm đau hàng ngày khi áp dụng VAC. ......................... 56

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Áp xe cổ là tình trạng tụ mủ do trong các khoang mạc vùng cổ [16]. Đây là
bệnh lí cấp cứu và là thách thức cho các bác sĩ Tai Mũi Họng. Cần kết hợp
chẩn đoán sớm, kháng sinh điều trị hợp lí, phẫu thuật rạch dẫn lưu và chăm
sóc hậu phẫu nghiêm ngặt. Nếu khơng xử trí sớm và tích cực, nguy cơ tử
vong sẽ rất cao vì các biến chứng nặng như viêm trung thất (40%), viêm mạc
hoại tử (30%)[13], ....
Sau phẫu thuật rạch dẫn lưu áp xe cổ thì vết thương được để hở, thuận tiện
tưới rửa và dẫn lưu dịch, mủ liên tục. Việc chăm sóc vết thương hở nhiễm
trùng bao gồm: cắt lọc mô hoại tử và rửa vết thương[8]. Số lần thay băng thay
đổi tùy theo tình trạng vết thương, 2-3 lần/ngày. Băng vết thương thường
dùng là băng gạc khô, ướt hoặc tẩm kháng sinh. Nhược điểm chung của các
loại gạc này là làm khô các cấu trúc lộ, tổn thương mô hạt do thay băng nhiều
lần, đặc biệt là bội nhiễm do vết thương bị phơi bày lặp đi lặp lại với môi
trường[28]. Năm 1993, Fleishmann giới thiệu liệu pháp hút áp lực âm ra đời
(negative pressure wound therapy – NPWT hay vacuum-assisted wound
closure – VAC) với cơ chế tạo áp lực âm trên bề mặt vết thương, giúp lấy đi

dịch thừa, cải thiện tuần hoàn mao mạch, tăng tốc độ lành thương. Ông đã
tiến hành nghiên cứu trên 15 trường hợp gãy xương hở. Kết quả báo cáo cho
thấy liệu pháp có hiệu quả kích thích mơ hạt, làm sạch vết thương với tỉ lệ
nhiễm trùng mô mềm là 6,6% [50]. Nhiều nghiên cứu sau đó cùng kết luận
VAC có hiệu quả kích thích mơ hạt tạo điều kiện lành thương. Năm 2016,
Govea-Camacho L. H áp dụng VAC trong điều trị 18 trường hợp áp xe cổ.
Kết quả ghi nhận VAC giúp tăng tỉ lệ mô hạt và rút ngắn thời gian lành
thương.[26]

.


.

2

Hiện nay ở Việt Nam, liệu pháp hút áp lực âm đã được sử dụng trong
chăm sóc và điều trị cho nhiều loại vết thương khác nhau (nhiễm khuẩn, loét
tì đè, …) ở các vị trí: ngực, bụng, chi trên, chi dưới, mông, ….[2], [6]. Tuy
nhiên, theo các tài liệu tham khảo trong nước cho đến nay vẫn chưa có một
nghiên cứu mô tả về ứng dụng liệu pháp hút áp lực âm trong chăm sóc và điều
trị áp xe cổ sau phẫu thuật. Đồng thời, tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ
Rẫy, tỉ lệ mắc bệnh áp xe cổ đang gia tăng với bệnh cảnh lâm sàng ngày càng
phức tạp, trở thành thách thức điều trị cho các bác sĩ lâm sàng. Chính vì vậy,
chúng tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm
trong điều trị áp xe cổ là hết sức cần thiết. Với các mục tiêu sau
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe cổ.
2. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm đối với vết thương dẫn
lưu áp xe cổ.

3. Mô tả các bước tiến hành áp dụng liệu pháp hút áp lực âm ở vết thương
dẫn lưu áp xe cổ.

.


.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Quá trình lành vết thương

Khi da bị tổn thương, ngay lập tức tự động khởi phát q trình lành thương
nhằm phục hồi mơ tổn thương. Hai q trình cơ bản phục hồi tổn thương mơ
là tái sinh và lành thương. Quá trình này diễn ra ở tất cả các cơ quan trong cơ
thể.[4], [31]
1.1.1. Các dạng lành thương
1.1.1.1. Lành thương kì đầu
Đây là dạng lành thương khi vết thương sạch được khâu hoặc ép sát nhau.
Các vết thương nhỏ được cắt hoại tử sớm và khâu kín hoặc vết bỏng sâu được
cắt hoại tử, sau đó chuyển vạt da hoặc ghép da ngay sẽ lành theo dạng
này.[31]
1.1.1.2. Lành thương kì hai
Trong dạng lành thương kì hai, các vết thương sau khi sạch hoại tử nhưng
không khâu và khơng ghép da ngay, sẽ trải qua q trình tạo mơ liên kết, tạo
mơ hạt, biểu mơ hóa (từ mép vết thương vào với tốc độ 1mm/ ngày) và co kéo

để liền vết thương. Nếu lành vết thương kì hai thất bại sẽ dẫn đến loét lâu
liền.[4]
1.1.1.3. Lành vết thương kì ba
Hay cịn gọi là lành thương sớm có trì hỗn. Đây là q trình lành thương
trải qua q trình hở nhất thời và được đóng kín bằng phẫu thuật ghép da hoặc
chuyển vạt. Đây là dạng lành thương sau khi sạch hoại tử, mơ hạt hình thành
và nhất thiết phải ghép da hoặc chuyển vạt thì vết thương mới liền được.

.


.

4

Mặc dù dạng vết thương, thời gian đóng kín vết thương và kĩ thuật sử
dụng khác nhau, nhưng quá trình lành thương và các yếu tố ảnh hưởng đến
quá trình lành thương cơ bản giống nhau cho tất cả vết thương.[4], [31]
1.1.2. Các giai đoạn lành vết thương
Tùy thuộc vào diện tích, độ sâu, sức đề kháng của cơ thể, vết thương cơ
bản tiến triển theo 4 giai đoạn. Các giai đoạn sẽ diễn tiến kế tiếp, chồng lấn,
ảnh hưởng lẫn nhau.[4]
1.1.2.1. Giai đoạn cầm máu
Giai đoạn cầm máu bắt đầu ngay sau khi bị thương, biểu hiện bằng sự co
mạch và hình thành cục fibrin. Tiểu cầu được tập hợp và giải phóng các yếu
tố đơng máu và yếu tố tăng trưởng. Sự cầm máu đạt được nhờ nút tiểu cầu kết
hợp với fibrin đóng cục. Thơng thường, việc tạo cục máu đông xảy ra trong 1
– 5 phút.
Các cục fibrin và mô xung quanh vết thương tiết ra các cytokine tiền viêm
và các yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tăng trưởng biểu mô. Như

vậy, lành vết thương được bắt đầu với đông máu, lắng đọng tiểu cầu ở vùng
tổn thương và tương tác các hóa chất trung gian để thiết lập các giai đoạn tiếp
theo. [5], [31]
1.1.2.2. Giai đoạn viêm
Viêm là giai đoạn tiếp theo của lành thương, diễn ra trong 24 giờ sau tổn
thương. Ngay khi chảy máu được khống chế, các tế bào viêm di chuyển vào
trong vết thương và xúc tiến giai đoạn viêm.
Đáp ứng tuần hoàn biểu hiện bằng sự sung huyết, giãn mạch của hầu hết
các mạch máu nhỏ tại chỗ. Điều này là tăng dòng máu đến vùng tổn thương.
Cùng với hiện tượng trên là đáp ứng của các tế bào viêm vào trong vết
thương. Giai đoạn viêm đặc trưng bởi sự thâm nhập liên tục của các bạch cầu
đa nhân trung tính, các đại thực bào và các tế bào lympho.

.


.

5

Chức năng then chốt của bạch cầu đa nhân trung tính là dọn dẹp các vi
khuẩn xâm nhập và các mảng vỡ tế bào tại vết thương. Đại thực bào đóng
nhiều vai trị trong tiến trình lành vết thương. Chúng tiết ra các cytokine thúc
đẩy đáp ứng viêm bằng cách thu hút và hoạt hóa thêm các bạch cầu; chịu
trách nhiệm dọn dẹp các tế bào chết theo chương trình, gồm cả bạch cầu đa
nhân trung tính. Bằng cách này, tiến trình viêm được khống chế. Khi các đại
thực bào dọn dẹp các tế bào chết theo chương trình này, chúng chịu sự biến
đổi hình thái. Sự biến đổi này kích thích các tế bào keratin, các nguyên bào
sợi. Do đó kích thích tân tạo mạch nhằm xúc tiến sự tái tạo mô. Tế bào
lympho T di chuyển vào vết thương ngay sau các tế bào viêm và đại thực bào.

Vài nghiên cứu gợi ý rằng sự xâm nhập trễ cùng với giảm số lượng tế bào
lympho T liên quan đến lành thương kém.
Tóm lại, đáp ứng tuần hồn làm tăng dịng máu, tăng oxy VT, kháng thể
có mặt ở VT, tăng sự có mặt của các bạch cầu đa nhân diệt vi khuẩn, giải
phóng các GF, điều hịa lành thương. Giai đoạn viêm kéo dài 5 – 7 ngày. [5],
[31]
1.1.2.3. Giai đoạn tăng sinh và tạo mô hạt, biểu mơ hóa
Giai đoạn này đặc trưng bởi sự tăng sinh biểu mơ, tái biểu mơ hóa VT
nhằm duy trì sự tồn vẹn của mạch, thay thế mơ đã bị phá hủy và phủ kín bề
mặt VT. Nguyên bào sợi, tế bào nội mơ là hai loại tế bào có vai trị nổi bật.
Chúng hiện diện và góp phần tăng trưởng mao mạch, tạo collagen và tạo mô
hạt tại VT.
Trong khi chuyển tiếp từ giai đoạn viêm sang giai đoạn tăng sinh, số lượng
tế bào viêm giảm xuống, số lượng nguyên bào sợi tăng lên ở vùng tổn thương.
GF từ tiểu cầu và các chất hóa ứng động do các bạch cầu đơn nhân sinh ra
kích thích và hấp dẫn các tế bào mới và làm tăng sinh nguyên bào sợi từ khu
vực lân cận để di cư vào VT. Nhờ sự cân bằng giữa yếu tố kích hoạt và ức chế

.


.

6

GF, nguyên bào sợi di chuyển, tăng sinh và sản xuất đệm gian bào (collagen
và thành phần khác: fibronectin, hyaluronic acid, glycosaminoglycan, …).
Giai đoạn tân tạo mạch bao gồm sự tạo mơ sợi, sự hình thành mạch máu,
sự biểu mơ hóa và sự co rút vết thương. Q trình này cần có sự di cư và tăng
sinh tế bào nội mô. Các tế bào nội mô phân bào, sắp xếp thành các vi mạch

hình ống ở vùng tiếp giáp VT. Sau đó các ống vi mạch sẽ chuyên biệt hóa
thành ống ĐM và TM. Khi các mao mạch mới bắt đầu hình thành thì sự biểu
mơ hóa bắt đầu từ mép vết thương. Biểu mơ hóa là sự di cư, tăng sinh, biệt
hóa tế bào sừng từ biểu bì. Trong giai đoạn này, khoảng trống vết thương
được làm đầy bởi mơ hạt và nhờ đó chống lại nhiễm trùng. Sự co rút mép vết
thương và sự biểu mơ hóa là một đặc tính quan trọng của vết thương để hở so
với các vết thương đã đóng kín. [5], [31], [47]
1.1.2.4. Giai đoạn tái lập mô
Sau sự tăng trưởng mạnh mẽ và tổng hợp chất nền ngoại bào, VT bước
vào giai đoạn chỉnh sửa cuối cùng. Giai đoạn này có thể kéo dài đến vài năm.
Trong giai đoạn này, có hiện tượng tăng liên kết chéo collagen (tăng tính bền
vững của mơ), hoạt động collagenase (giảm tích tụ q mức collagen), giảm
mạng lưới dày đặc các mao mạch (khi nhu cầu chuyển hóa giảm), giảm
proteoglycan (thay thế bằng thành phần nước của mô). Đặc trưng của giai
đoạn tái lập mô là phục hồi cấu trúc chất nền ngoại bào gần giống như mơ
bình thường. Da và cân khơng bao giờ đặt được sức bền như bình thường
được. [5], [31], [47]

.


.

7

Hình 1.1. Các giai đoạn lành thương.
“Nguồn Hsu A. , Mustoe T. A. (2010”[31]
1.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương
Nhiều yếu tố có thể tác động đến tiến trình lành VT. Các yếu tố này có thể
được phân thành yếu tố tại chỗ và yếu tố tồn thân. Các yếu tố tại chỗ có ảnh

hưởng trực tiếp và là đặc trưng của chính VT. Trong khi các yếu tố tồn thân
là tình trạng sức khỏe nói chung và bệnh lý người bệnh ảnh hưởng đến khả
năng lành VT. [30]
1.1.3.1. Yếu tố tại chỗ
- Tuần hoàn tại chỗ
Yếu tố quan trọng nhất cho lành thương là sự cung cấp oxy và tưới máu.
Oxy quan trọng cho chuyển hóa tế bào. Đặc biệt chúng tạo ra năng lượng
dưới dạng ATP và quyết định cho hầu hết tất cả các tiến trình lành VT. Oxy

.


.

8

góp phần giúp VT tránh nhiễm trùng, kích thích hình thành mạch máu, tăng
biệt hóa tế bào sừng, chuyển vị và tái biểu mơ hóa. Đồng thời, nó cịn giúp
tăng sinh nguyên bào sợi, tổng hợp collagen và xúc tiến sự co VT.
Do mạch máu bị vỡ sau chấn thương cùng với nhu cầu oxy cao của các tế
bào hoạt động chuyển hóa dẫn đến mơi trường tại VT thiếu oxy hồn tồn.
Tình trạng tồn thân như tuổi cao, ĐTĐ có thể giảm lưu lượng máu, sẽ làm
nghèo nàn sự cung cấp oxy mô. Khi cung cấp oxy không được tái lập, quá
trình lành VT bị chậm lại. Sự thiếu oxy mơ tạm thời sau chấn thương khởi
động q trình lành thương, nhưng thiếu oxy mô kéo dài cản trở lành thương.
Trên các VT cấp tính, giảm oxy mơ có thể kích hoạt q trình tạo ra các
cytokine và các yếu tố tăng trưởng từ đại thực bào, các tế bào sừng và nguyên
bào sợi. Các cytokin tạo ra do đáp ứng với giảm oxy mô bao gồm: yếu tố tăng
trưởng từ tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (TGF-β), yếu
tố hoại tử u alpha (TNF-α) và endothelin-1. Chúng là các chất hoạt hóa chủ

yếu cho quá trình tăng sinh tế bào, sự hóa ứng động tế bào viêm và hình thành
mạch máu trong quá trình lành VT.
Trong các vết thương lành bình thường, các dạng oxy phản ứng (ROS)
như H2O2 và O2- hoạt động như chất truyền tín hiệu tế bào. Chúng thúc đẩy
các q trình then chốt như vận động tế bào, hình thành mạch máu và tăng
hoạt động của các cytokine. Tăng và giảm oxy mô đều tạo ra các dạng oxy
phản ứng, nhưng mức độ tăng này vượt q hiệu quả có ích và cịn làm tổn
thương mơ mềm.
Tóm lại, lượng oxy mơ thích hợp quyết định lành VT thuận lợi nhất. Giảm
oxy mơ tạm thời kích thích lành VT bằng cách phóng thích các yếu tố tăng
trưởng và tạo mạch. Trong khi đó chính oxy lại cần thiết để duy trì tiến trình
lành VT. [41], [48]
- Đặc điểm vết thương

.


.

9

Vết thương do phẫu thuật liền nhanh hơn VT do chấn thương. VT mạn
tính có thời gian liền kéo dài, thậm chí khơng liền.
Hình dạng, diện tích và độ sâu VT: vết thương hình trịn chậm liền hơn VT
hình vng hoặc đa giác. VT càng rộng, độ sâu càng lớn có thời gian liền tự
nhiên kéo dài.
Nhiệt độ tại chỗ, tồn thân thuận lợi cho lành thương là duy trì 37- 38 độ.
Độ ẩm VT: duy trì độ ẩm phù hợp tạo thuận lợi cho biểu mơ hóa, tạo tân
mạch, giảm đau. Nếu VT bị lộ trong khơng khí 2-3 giờ/ ngày thì chân bì bị
hoại tử và tác động ngăn cản di chuyển nguyên bào sợi và tế bào biểu mơ.

Sự có mặt của hoại tử và dị vật tại VT: gây nhiễm trùng tại chỗ. Cả vi
khuẩn và nội độc tố có thể dẫn đến sự tăng cao kéo dài các cytokin tiền viêm
như interleukin-1, TNF-α và làm kéo dài giai đoạn viêm. Sự viêm kéo dài này
còn dẫn đến tăng các protease làm suy biến chất nền ngoại bào. Khi đó, vi
khuẩn trong VT nhiễm trùng xuất hiện dưới dạng có màng sinh học bao phủ,
giúp bảo vệ chống lại điều trị kháng sinh thông thường (thường gặp trên lâm
sàng: tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh và liên cầu khuẩn tán huyết beta). Tình
trạng viêm kéo dài làm chậm tiến trình lành thương, tăng nguy cơ tạo sẹo xấu.
[4], [48]
1.1.3.2. Yếu tố toàn thân
- Tuổi
Dân số lớn tuổi (lớn hơn 60 tuổi) đang tăng nhanh hơn các nhóm tuổi
khác. Lớn tuổi là yếu tố nguy cơ làm chậm tiến trình lành VT. Sự lành VT
chậm ở người có tuổi liên quan với sự thay đổi đáp ứng viêm: xâm nhập trễ
của tế bào T vào vùng tổn thương, giảm các sản phẩm hoạt hóa bạch cầu,
giảm khả năng thực bào của đại thực bào. Một nghiên cứu các thay đổi liên
quan đến tuổi và khả năng lành VT chỉ ra rằng trong mỗi giai đoạn lành
thương có các thay đổi đặc trưng liên quan đến tuổi già: tăng kết tập tiểu cầu,

.


.

10

tăng tiết hóa chất trung gian viêm, trì hỗn thâm nhập đại thực bào và tế bào
lympho T, giảm các yếu tố tăng trưởng, tái biểu mơ hóa kéo dài, giảm tân tạo
mạch, lắng đọng collgen, giảm chu chuyển và tu chỉnh collagen. [28], [30]
- Giới

Khi bị VT cấp, tiến trình lành thương ở nam chậm hơn nữ. Điều này có thể
giải thích do estrogen ở người nữ điều hịa các gen liên quan đến sự phục hồi,
sản xuất chất nền, ức chế protease và các gen liên quan tiến trình viêm giúp
cải thiện quá trình lành VT. Trong khi đó, androgen điều hịa âm lên q trình
lành VT ở da. [28], [30]
- Tâm lý căng thẳng
Tâm lý căng thẳng có tác động lớn đến sức khỏe và hành vi xã hội. Nhiều
bệnh lý như tim mạch, ung thư, ĐTĐ và tiến trình lành VT chậm có liên quan
đến tình trạng căng thẳng. Nghiên cứu trên người và động vật chỉ ra rằng căng
thẳng tâm lý làm chậm đáng kể sự lành VT. Trục hạ đồi tuyến yên thượng
thận và trục giao cảm tủy thượng thận điều hòa tiết ra các kích thích tố từ
tuyến yên và tuyến thượng thận gồm: ACTH, cortisol, prolactin,
catecholamine. Căng thẳng làm tăng glucocorticoid và giảm các cytokin tiền
viêm như IL-1β, IL-6 và TNF tại vị trí VT. Các cytokin này cần thiết cho giai
đoạn viêm trong q trình lành VT. Các glucocorticoid có chức năng như tác
nhân kháng viêm ngăn cản biệt hóa và tăng sinh các tế bào miễn dịch. Do đó,
căng thẳng tâm lý làm suy yếu sự miễn dịch bình thường qua trung gian tế
bào, gây chậm trễ trong tiến trình lành VT.
Các nguyên nhân gây căng thẳng kéo dài có thể dẫn đến tình trạng rối loạn
lo âu, trầm cảm, có nhiều hành vi khơng tốt cho sức khỏe: ít ngủ, dinh dưỡng
kém, ít tập thể dục, xu hướng nghiện rượu, thuốc lá hay chất kích thích khác.
[28], [30]
- Đái tháo đường

.


.

11

Bệnh nhân ĐTĐ biều hiện lành thương kém ở các VT mới. Sự rối loạn
lành VT trên các bệnh nhân này liên quan đến nhiều cơ chế sinh lý bệnh phức
tạp. Tình trạng giảm oxy mơ có thể do tưới máu không đầy đủ và khiếm
khuyết tạo mạch. Thiếu oxy gây đáp ứng viêm quá mức, bằng cách này tổn
thương kéo dài do tăng các dạng oxy gốc tự do. Đường huyết tăng còn là
nguyên nhân tạo ra một lượng lớn gốc oxy tự do vượt quá khả năng chống
oxy hóa của cơ thể. Nhiều chức năng tế bào rối loạn liên quan đến ĐTĐ như:
giảm miễn dịch tế bào T, giảm hóa ứng động bạch cầu, giảm khả năng diệt
khuẩn và thực bào, rối loạn chức năng của nguyên bào sợi và các tế bào biểu
mô.
Rối loạn thần kinh xảy ra ở người bị ĐTĐ cũng góp phần ảnh hưởng bất
lợi đến sự lành VT. Các peptide nguồn gốc thần kinh như yếu tố tăng trưởng
thần kinh, chất P... bị giảm trong bệnh ĐTĐ. Các chất này có vai trị khởi
động hóa ứng động tế bào, dẫn đến sản xuất các yếu tố tăng trưởng, kích thích
tăng sinh tế bào. Thêm vào đó, các thần kinh cảm giác đóng vai trò trong điều
chỉnh các cơ chế bảo vệ miễn dịch. Da người ĐTĐ bị rối loạn chi phối thần
kinh dẫn đến giảm thâm nhập của tế bào bạch cầu trong tiến trình lành VT.
[28], [30]
- Thuốc
Nhiều loại thuốc gây cản trở chức năng tiểu cầu, ngăn sự hình thành cục
máu đông, giảm đáp ứng viêm và tăng sinh tế bào.
 Corticoid: là loại thuốc kháng viêm có tác dụng ngăn cản đáp ứng qua
trung gian tế bào, giảm tăng sinh nguyên bào sợi và giảm tổng hợp collagen.
Dùng corticoid tồn thân gây ra lành VT khơng hồn tồn và giảm co nhỏ
VT. Trong khi đó dùng liều thấp tại chỗ corticoid được thấy làm lành thương
nhanh thêm, giảm đau, giảm tiết dịch và ngăn cản tạo mô hạt quá mức trong

.

.

12

79% trường hợp khi điều trị các VT mạn. Tuy nhiên chúng ta cần theo dõi cẩn
thận vì có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng nếu sử dụng kéo dài.
 Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): theo y văn, việc dùng
ngắn hạn NSAIDs không ảnh hưởng đến sự lành VT. Tuy nhiên dùng kéo dài
NSAIDs vẫn chưa thống nhất. Trên động vật, dùng Ibuprofen đường toàn
thân gây giảm số lượng nguyên bào sợi, giảm co nhỏ vết thương chậm biểu
mô hóa VT, giảm tạo mạch máu. Dùng tại chỗ NSAIDs trên bề mặt VT tạo
môi trường ẩm, giảm đau trên các VT mạn tính.
 Colchicines dẫn tới co mạch, giảm tuần hoàn ở VT, ức chế tổng hợp
collagen, giảm collagen tại VT.
 Thuốc hóa trị
Hầu hết các thuốc hóa trị ức chế chuyển hóa tế bào, ức chế sự phân chia tế
bào và q trình tạo mạch. Do đó, dùng các loại thuốc này cản trở nhiều khâu
để đạt lành thương tốt. Thuốc hóa trị làm trì hỗn di chuyển tế bào vào VT,
giảm tạo collagen, giảm tăng sinh tế bào sợi và ức chế sự co VT. Hơn nữa các
tác nhân này làm yếu đi chức năng miễn dịch của người bệnh do đó gây cản
trở giai đoạn viêm, tăng nguy cơ nhiễm trùng. [28], [30]
- Béo phì
Người béo phì được cho là tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh và các biến cố
sức khỏe như: bệnh mạch vành, ĐTĐ, ung thư, tăng huyết áp,... chậm tiến
trình lành thương. Đặc biệt phải đối diện nguy cơ cao nhiễm trùng phẫu thuật,
do giảm hiệu quả kháng sinh đến da. Nhiều biến chứng có thể là kết quả của
thiếu máu và giảm tưới máu trong mô mỡ dưới da. Trong các VT phẫu thuật,
sự căng làm tăng sức ép lên mô, làm giảm vi tưới máu và giảm cung cấp oxy
đến VT.

Các yếu tố tồn thân của người béo phì cịn đóng vai trò làm chậm lành
VT và các biến chứng tại chỗ. Béo phì có thể kết hợp với căng thẳng, lo âu và

.


.

13

trầm cảm. Những tình trạng này làm giảm đáp ứng miễn dịch. Giảm chức
năng của tế bào đơn nhân trong máu ngoại biên, giảm tăng sinh tế bào bạch
huyết, thay đổi lượng cytokine được ghi nhận ở người béo phì. [28], [30]
- Nghiện rượu
Bằng chứng lâm sàng và thử nghiệm trên động vật chỉ ra rằng rượu làm
chậm lành vết thương và tăng nguy cơ nhiễm trùng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra
ảnh hưởng đáng kể của rượu lên cơ chế miễn dịch dù tác động chính xác phụ
thuộc vào cách dùng rượu như: dùng ngắn hạn hay thường xuyên, tổng lượng,
thời gian dùng, mức độ nghiện. Tác hại của rượu là có thể dẫn đến giảm đáp
ứng viêm sớm, giảm tập hợp bạch cầu đa nhân và giảm chức năng thực bào,
ức chế khép VT, giảm tạo mạch và tạo collagen, làm thay đổi cân bằng
protease tại VT. Rượu ảnh hưởng đến giai đoạn tăng sinh của tiến trình lành
VT. Nồng độ rượu trong máu 100mg/dl gây cản trở tái biểu mơ hóa, giảm tân
tạo mạch và collagen, chậm đóng kín. [28], [30]
- Hút thuốc lá
Sau phẫu thuật, hút thuốc lá cho thấy chậm lành thương và tăng các biến
chứng nhiễm trùng, giảm sức chịu đựng với lực động tại VT.
Có khoảng hơn 4000 chất trong khói thuốc lá và nhiều trong số chúng có
tác động ức chế lành thương. Nicotine giảm tưới máu mô do tác dụng co
mạch dẫn đến giảm cung cấp oxy mơ, đồng thời kích thích hoạt động thần

kinh giao cảm làm tiết epinephrine gây co mạch ngoại biên và giảm tưới máu
mơ. Nicotine cịn làm tăng độ nhớt máu do làm giảm hoạt tính ly giải fibrin
và tăng tính kết dính tiểu cầu. Trong giai đoạn viêm, thuốc lá gây giảm ứng
động bạch cầu dẫn đến giảm hoạt động diệt khuẩn tại vị trí VT. Trong giai
đoạn tăng sinh, thuốc lá làm giảm tăng sinh nguyên bào sợi, giảm co VT cản
trở tái tạo biểu mô, giảm sản xuất chất nền ngoại bào và phá vỡ cân bằng
protease. [28], [30]

.


.

14

- Dinh dưỡng
Dinh dưỡng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng lên sự lành thương. Tình trạng
dinh dưỡng kém có thể làm chậm diễn tiến lành thương. Mỡ và đường là
nguồn năng lượng căn bản trong tiến trình lành thương. Glucose là nguồn
năng lượng chính dùng để tạo ATP cung cấp năng lượng tạo mạch và tạo mô
mới.
Đạm là yếu tố dinh dưỡng quan trọng nhất ảnh hưởng đến sự lành thương.
Thiếu đạm có thể làm giảm tạo mạch, giảm tăng sinh nguyên bào sợi, giảm
tổng hợp proteoglycan, collagen và giảm tu chỉnh VT. Thiếu đạm còn làm
giảm khả năng thực bào của tế bào bạch cầu và tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Collagen là thành phần chính của mơ liên kết và được cấu thành cơ bản từ
glucine, proline và hydroxyproline. Tổng hợp collagen đòi hỏi các đồng yếu
tố như sắt và vitamin C. Thiếu bất kì một trong các chất này đều gây chậm
diễn tiến lành thương. Ngoài ra các vitamin khác như vitamin A, E cũng đóng
vai trị như chất chống oxy hóa, duy trì và ổn định tính tồn vẹn màng tế bào.

Chúng có vai trị trong sự tăng sinh và tân tạo mô mới. [28], [30]
1.2.

Áp xe cổ

1.2.1. Định nghĩa
Áp xe cổ là tình trạng ứ đọng mủ trong các khoang mạc vùng cổ. Đây là
một cấp cứu vùng cổ mặt.[1]
1.2.2. Chẩn đoán
1.2.2.1. Lâm sàng:
Sốt, đau và khó cử động cổ, cổ sưng lệch, khó nuốt, khó thở.
Khám tại chỗ thấy cổ sưng lệch, da vùng đó đỏ tía, sờ thấy nóng, ấn thì
đau. Chọc thăm dị thấy có mủ.
Biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc: sốt, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn.

.