Khảo sát tần suất hội chứng suy mòn ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3–5 và đang chạy thận nhân tạo định kỳ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
--------

ĐỖ THỊ HỒI THƠ

KHẢO SÁT TẦN SUẤT HỘI CHỨNG SUY MÒN
Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN 3–5
VÀ ĐANG CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: NT62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên
cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận
văn là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào khác.
Người làm nghiên cứu

.


.

iii

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vii
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………….................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………............3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................36
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................................36
3.2. Đặc điểm của hội chứng suy mòn ..................................................................38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................54
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................................54
4.2. Hội chứng suy mòn .........................................................................................55
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ..........................................................................................69
KẾT LUẬN ...............................................................................................................70
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt tiếng Việt
Từ viết tắt

Tiếng Việt

BPV

Bách Phân Vị

BTM

Bệnh Thận Mạn

HCSM

Hội Chứng Suy Mòn

HT

Huyết Thanh

NC

Nguy Cơ

STM

Suy Thận Mạn

TNT

Thận Nhân Tạo

Chữ viết tắt tiếng Anh
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ACR

Albumin/ Creatinine Ratio

Tỷ lệ Albumin/Creatinine

BIA

Bioelectrical Impedance
Analysis

Phân tích trở kháng sinh điện

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CT

Computed X–ray Tomography

Chụp cắt lớp điện toán

DEI

Dietary Energy Intake

Năng lượng thức ăn nhập vào

Dialysis Outcomes and Practice

nghiên cứu mơ hình thực hành

Patterns Study

và hậu quả của lọc máu

Dietary Protein Intake

Protein thức ăn nhập vào

Dual Energy X-ray

Độ hấp thụ X-quang năng

Absorptionmetry

lượng kép

DOPPS
DPI
DXA

ESA
FSS

Erythropoiesis Stimulating
Agents
The

Thuốc kích thích tạo hồng cầu

9-item Fatigue Severity Thang điểm mệt mỏi 9 mục

.


.

v

Scale
Hb
HIV

IGF-1

ISRNM

KDOQI

Hemoglobin

Huyết cầu tố

Human Immunodeficiency

Nhiễm Virut suy giảm miễn

Virus

dịch người

Insulin Growth Factor - 1
the International society of

Yếu tố tăng trưởng giống
insulin
Hội dinh dưỡng và chuyển hóa

Renal Nutrition and Metabolism thận thế giới
Kidney Disease Outcomes

Hội đồng lượng giá kết quả

Quality Initiative

bệnh thận quốc gia Hoa Kỳ

Kidney Disease Improving
KDIGO

Global Outcomes Internal

Hội thận học thế giới

Society of Nephrology
MDRD

MIS
MRI

MSAS-SF

NHANES

nPCR

PEW

Modification of Diet in Renal

Điều chỉnh chế độ ăn uống

Disease

trong bệnh thận

Malnutrition - Inflammation
Score
Magnetic Resonance Imaging
Memorial Symptom Assessment
Scale – Short Form

Chỉ số dinh dưỡng - viêm
Chụp cộng hưởng từ
Thang điểm Đánh giá triệu
chứng bằng gợi nhớ - bản rút
gọn

National Health and Nutrition

Khảo sát y tế về dinh dưỡng

Evaluation Survey

quốc gia

Normalized Protein Catabolic

Tốc độ dị hóa Protein bình

Rate

thường hóa

Protein – Energy – Wasting

Suy dinh dưỡng – protein –
năng lượng

.


.

SCWD
SF-36
SEEK

vi

Society for Cachexia and
Wasting Disorders

Hội suy kiệt và suy mòn

36 item Short Form survey

Khảo sát ngắn gọn 36 mục

Screening and Early Evaluation

Tầm soát và đánh giá sớm bệnh

of Kidney Disease

thận
Đánh giá toàn thể theo chủ

SGA

Subjective Global Assessment

URR

Ure Reduction Ratio

Tỷ lệ giảm Ure huyết thanh

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

quan

.


.

vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 .............................4
Bảng 1.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng ..............................................................8
Bảng 1.3 Phân loại chỉ số khối theo WHO ...............................................................11
Bảng 1.4 Phân loại chỉ số khối vùng châu Á, Thái Bình Dương của WHO ............12
Bảng 1.5 Đặc trưng hội chứng suy mịn típ 1 và típ 2 .............................................20
Bảng 1.6 Dịch tễ học nghịch lý yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân lọc máu .....21
Bảng 2.7 Các biến số trong nghiên cứu ....................................................................33
Bảng 3.8 Đặc điểm eGFR và thời gian chạy TNT định kỳ của nhóm nghiên cứu ...36
Bảng 3.9 Đặc điểm tình trạng sụt cân trong nhóm nghiên cứu .................................38
Bảng 3.10 Đặc điểm BMI trong nhóm nghiên cứu ...................................................40
Bảng 3.11 Đặc điểm MAMC trong nhóm nghiên cứu ..............................................41
Bảng 3.12 Đặc điểm sức cơ nhóm nghiên cứu .........................................................42
Bảng 3.13 Đặc điểm DEI trong nhóm nghiên cứu ....................................................44
Bảng 3.14 Đặc điểm mệt mỏi trong nhóm nghiên cứu .............................................45

Bảng 3.15 Đặc điểm các yếu tố thúc đẩy mệt mỏi ....................................................45
Bảng 3.16 Đặc điểm Hb trong nhóm nghiên cứu .....................................................47
Bảng 3.17 Đặc điểm albumin HT trong nhóm nghiên cứu .......................................48
Bảng 3.18 Đặc điểm CRP HT trong nhóm nghiên cứu ...........................................49
Bảng 3.19 Đặc điểm hội chứng suy mòn ..................................................................50
Bảng 3.20 So sánh giá trị trung vị các đặc điểm các biểu hiện của hội chứng suy mòn
...................................................................................................................................51
Bảng 3.21 So sánh số bệnh nhân và tỷ lệ phần trăm các biểu hiện chẩn đoán HCSM
...................................................................................................................................51
Bảng 3.22 So sánh về đặc điểm dân số nghiên cứu giữa 2 nhóm HCSM và khơng có
HCSM........................................................................................................................52

.


.

viii

Bảng 3.23 Đặc điểm các típ hội chứng suy mịn .....................................................53
Bảng 4.24 Tỷ lệ hội chứng suy mòn trong các nghiên cứu ......................................56
Bảng 4.25 Tình trạng BMI trong các nghiên cứu .....................................................60
Bảng 4.26 MAMC trong các nghiên cứu ..................................................................62
Bảng 4.27 Tỷ lệ giảm sức cơ trong các nghiên cứu ..................................................63
Bảng 4.28 Tình trạng năng lượng nhập (DEI) trong các nghiên cứu .......................64
Bảng 4.29 Nồng độ albumin huyết thanh của một số nghiên cứu trên bệnh nhân BTM
và chạy TNT định kỳ.................................................................................................67
Bảng 4.30 Nồng độ CRP huyết thanh của một số nghiên cứu trên bệnh nhân BTM và
chạy TNT định kỳ .....................................................................................................68

.


.

ix

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Hiện tượng béo phì nghịch lý ...........................................................13
Hình 2.1: Cân thể trọng LAICA .......................................................................27
Hình 2.2: Thước dây.........................................................................................28
Hình 2.3: Dụng cụ đo lớp mỡ dưới da compa caliper ......................................28
Hình 2.4: Dụng cụ đo sức cơ JAMAR handgrip Dynanometer .......................29
Hình 3.5 chỉ số BMI theo giai đoạn bệnh thận mạn .........................................39
Hình 3.6 chỉ số MAMC theo giai đoạn bệnh thận mạn....................................41
Hình 3.7 Giá trị sức cơ theo giai đoạn bệnh thận mạn .....................................42
Hình 3.8 Đặc điểm năng lượng nhập theo giai đoạn bệnh thận mạn ...............43
Hình 3.9 Nồng độ Hb theo các giai đoạn BTM ...............................................46
Hình 3.10 Chỉ số albumin HT theo giai đoạn bệnh thận mạn ..........................48
Hình 3.11 Chỉ số albumin HT theo giai đoạn bệnh thận mạn ..........................48
Hình 3.12 Giá trị CRP HT theo giai đoạn BTM ..............................................49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .......................................37
Biểu đồ 3.2 Sự phân bố bệnh nhân theo bệnh căn nguyên ...............................37

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn (BTM) là một tình trạng bệnh lý mạn tính trong đó có bất thường
về cấu trúc và chức năng thận khơng hồi phục, có thể kèm hoặc khơng kèm giảm độ
lọc cầu thận ước đốn và kéo dài ít nhất 3 tháng [5] . Theo KDIGO 2012 (Kidney
Disease: Improving Global Outcomes), BTM được phân thành 5 giai đoạn dựa trên
độ lọc cầu thận (Global Filtration Rate, GFR) phối hợp với tỷ lệ albumin/creatinin
niệu [5]. Suy thận mạn giai đoạn cuối (giai đoạn 5) khi GFR < 15ml/ph/1,73 m2 và
cần điều trị thay thế thận để kéo dài sự sống.
Theo Khảo sát y tế và dinh dưỡng quốc gia (National Health and Nutrition
Evaluation Survey – NHANES), suất mắc toàn bộ của BTM chiếm khoảng 13% dân
số Mỹ năm 2004[27]. Như vậy, tại Mỹ, có ít nhất 661 ngàn người bị STM, trong đó
468 ngàn người phải chạy thận nhân tạo (TNT) định kỳ. Trong một nghiên cứu tại
Mỹ theo dõi trong vòng 5 năm, tỷ lệ điều trị thay thế thận của bệnh nhân BTM giai
đoạn 3 - 4 là 1,3% và 19,9%, tỷ lệ tử vong tương ứng ở hai nhóm này lần lượt là
24,3% và 45,7% [58]. Điều này cho thấy rằng, nguy cơ tử vong ở mỗi giai đoạn cao
hơn nhiều so với nguy cơ diễn tiến đến STM giai đoạn cuối. Ở các bệnh nhân chạy
TNT định kỳ, tuy đã có nhiều nỗ lực trong phát triển kĩ thuật và chăm sóc bệnh, tỷ lệ
tử vong tiếp tục tăng, xấp xỉ 20% mỗi năm ở Mỹ và 10-15% ở châu Âu và Nhật Bản
[32]. Ngoài bệnh lý tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân chạy
TNT định kỳ, hội chứng suy mòn cũng là một yếu tố nguy cơ chính cho tử vong và
tàn tật ở nhóm bệnh nhân này.
Hội chứng suy mịn (Cachexia syndome) là tình trạng khá phổ biến ở bệnh nhân
BTM với 16-90% có biểu hiện suy mòn cơ, giảm khối mỡ, và suy dinh dưỡng nặng
[79] ,[8]. Khác với suy dinh dưỡng, là hậu quả của tình trạng cung cấp dinh dưỡng
khơng đủ hoặc không hợp lý. Suy dinh dưỡng đặc trưng bởi cảm giác đói, một đáp
ứng sinh lý của cơ thể, kéo theo sự giảm sút tiêu hao năng lượng, tăng tiêu hủy nếu
có xảy ra ưu tiên ở khối mỡ [71]. Tình trạng này sẽ được đảo ngược khi cung cấp

.


.

2

năng lượng đầy đủ hoặc thay đổi thành phần dinh dưỡng đúng mức. Ngược lại, bệnh
nhân với HCSM thường sẽ cảm thấy chán ăn. Tình trạng dị hóa năng lượng, đặc biệt
dị hóa đạm xảy ra liên tục kể cả trước khi dị hóa mỡ xảy ra. Cung cấp năng lượng
khơng hồn tồn cải thiện được tình trạng suy mịn ở nhóm bệnh nhân này [71]. Bất
thường về dinh dưỡng tìm thấy ở bệnh nhân BTM khơng phải lúc nào cũng do giảm
nhập mà cịn do tăng dị hóa thứ phát sau tình trạng viêm mạn tính. Tình trạng suy
mịn ở những bệnh nhân này được phân làm hai típ, típ 1 (chán ăn đơn thuần), típ 2a
( tình trạng viêm đơn thuần), típ 2b là típ hỗn hợp. Trong 2 típ này, nhiều biến chứng
được tìm thấy ở típ 2, điều trị vì thế cũng phức tạp và khác biệt so với típ 1 [92].
Vào năm 2008, Hội về suy mòn và suy kiệt (Society of Cachexia and Wasting
Disorder – SCWD) tại Washington, Hoa Kỳ đồng thuận đưa ra định nghĩa và tiêu
chuẩn chẩn đoán cho HCSM. Hội chứng suy mòn (Cachexia syndome) là một hội
chứng biểu hiện đặc trưng với tình trạng suy mịn cơ, giảm khối mỡ, và suy dinh
dưỡng nặng [79] ,[8].
Từ đó, đã có nhiều nghiên cứu báo cáo về hội chứng này ở bệnh nhân mắc bệnh
lý mạn tính như ung thư, suy tim, viêm đa khớp dạng thấp, nhiễm HIV. Đối với bệnh
nhân BTM và chạy TNT định kỳ, sự hiện diện của HCSM rõ ràng làm tăng tỷ lệ tử
vong và giảm chất lượng cuộc sống [73]. Tuy nhiên, suất mắc toàn bộ của HCSM và
phân típ HCSM trên bệnh nhân BTM và chạy TNT định kỳ ở Việt Nam vẫn chưa
được ghi nhận. Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu “ Khảo sát tần suất hội chứng
suy mòn ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 và đang chạy thận nhân tạo định
kỳ”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát tỷ lệ hội chứng suy mòn ở bệnh nhân BTM giai đoạn 3-5 và bệnh nhân
đang chạy thận nhân tạo định kỳ.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Khảo sát tỷ lệ suy mòn của từng tiêu chí đánh giá trong hội chứng suy mịn ở
bệnh nhân BTM giai đoạn 3 – 5 và bệnh nhân đang chạy TNT định kỳ.
2. Khảo sát tỷ lệ các típ suy mịn ở bệnh nhân BTM đoạn 3-5 và bệnh nhân đang
chạy thận nhân tạo định kỳ.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn (BTM) được định nghĩa là tổn thương thận hoặc độ lọc cầu thận
ước đoán dưới 60ml/phút/1,73 m2 da kéo dài ba tháng, bất kể nguyên nhân. BTM
gồm nhiều quá trình bệnh lý liên quan đến bất thường chức năng thận và sự giảm liên

tục độ lọc cầu thận. Theo KDIGO 2012, BTM được phân loại dựa vào độ lọc cầu thận
và mức độ tiểu albumine, giúp tiên đoán nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch[93].
Bảng 1.1: Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012
Tỉ lệ Albumin/creatinine niệu
Giai đoạn

ml/phút/
1,73m2

A1

A2

A3

Bình thường-

Tăng trung

Tăng nhiều

tăng nhẹ

bình

< 30mg/g

30-300mg/g

>300mg/g

1

≥ 90

NC thấp

NC trung bình

NC cao

2

60 – 89

NC thấp

NC trung bình

NC cao

3a

45 – 59

NC trung bình

NC cao

NC rất cao

3b

30 - 44

NC cao

NC rất cao

NC rất cao

4

15 - 29

NC rất cao

NC rất cao

NC rất cao

5

< 15

NC rất cao

NC rất cao

NC rất cao

*NC: Nguy Cơ.
Hướng dẫn Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận quốc gia Hoa Kỳ 2002
(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative – KDOQI 2002) phân chia BTM thành
năm giai đoạn. Hội thận học thế giới (Kidney Disease Improving Global Outcomes,
International Socitey of Nephrology – KDIGO, ISN) đề nghị thêm vào tiền tố T cho
đối tượng ghép thận và D cho bệnh nhân STM giai đoạn cuối đang lọc máu. Bảng
phân loại bệnh thận của KDIGO năm 2012 đề nghị chi tiết hóa nguyên nhân BTM và
phân chia năm giai đoạn theo độ lọc cầu thận (Giai đoạn 1- 5, trong đó giai đoạn 3
phân thành 3a và 3b) nhưng cũng phân theo ba mức độ tiểu đạm, được đánh giá dựa

.


.

5

trên tỷ lệ Albumin/Creatinine niệu (Albumin/Creatinine ratio – ACR). Danh pháp
tiểu albumin vi thể khơng cịn được sử dụng, thay vào đó là tiểu albumin mức độ
trung bình.
1.2. Dịch tễ học bệnh thận mạn
• Các nước phát triển
Trong nghiên cứu Khảo sát dinh dưỡng và y học quốc gia (National Health and
Nutrition Evaluation Survey - NHANES) tại Mỹ, suất hiện mắc của BTM giai đoạn
3-5 là 7% từ 1994 đến 2004 [27]. Ở các cộng đồng khác, tỷ suất hiện mắc BTM thay
đổi từ 1-57% [72]. Khác biệt phần lớn do việc chọn lựa nhóm nghiên cứu thuộc nhóm
nguy cơ mắc BTM như đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì, bệnh lý tim mạch, đây
là những ngun nhân chính gây BTM ở các nước phát triển.
Theo NHANES (Khảo sát dinh dưỡng và y học quốc gia), đái tháo đường là

nguyên nhân hàng đầu của BTM, tần suất lưu hành của đái tháo đường ngày càng
tăng trong hai thập kỷ qua thúc đẩy sự tăng của dân số BTM. Nguyên nhân phổ biến
thứ hai của BTM là tăng huyết áp với tần suất lưu hành chung là 29,3%. Viêm cầu
thận mạn là nguyên nhân phổ biến thứ ba, trong đó bệnh thận IgA là bệnh cầu thận
hay gặp ở người da trắng và châu Á, ngược lại xơ chai cầu thận khu trú từng vùng
hay gặp ở người da đen tại mỹ.
• Các nước đang phát triển
Bệnh thận mạn ở các nước đang phát triển do rất nhiều nhân tố góp phần bởi vì
các bệnh lý truyền nhiễm và khơng truyền nhiễm đều có thể gây suy thận. Dữ liệu về
BTM ở các nước đang phát triển khá khiêm tốn. Tổng quan hệ thống của BTM dựa
trên nghiên cứu cộng đồng bao gồm 26 nghiên cứu xuất bản trước tháng 6/2006 [109],
trong số đó, chỉ có 4 (15,4%) nghiên cứu từ các nước đang phát triển bao gồm Mexico,
Trung Quốc, Thái Lan. Dữ liệu ở các nước đang phát triển cho nhiều kết quả khơng
đồng nhất. Nghiên cứu Tầm sốt và đánh giá sớm bệnh thận với phương pháp lấy
mẫu phân tầng - cụm (Screening and Early Evaluation of Kidney Disease – SEEK),
eGFR được tính theo cơng thức MDRD, tiểu albumin khi ACR ≥ 30mg/g, nghiên cứu
do Ingsathit A tiến hành trên cộng đồng Thái Lan. Tỷ suất hiện mắc BTM được báo

.


.

6

cáo trong nghiên cứu này là 17,5% [47]. Nghiên cứu của Zhang thực hiện trên cộng
đồng Trung Quốc với phương pháp tương tự như nghiên cứu SEEK ghi nhận tỷ suất
hiện mắc BTM là 10,8% [109]. Kết quả từ hai nghiên cứu trên cho thấy BTM cũng
đang trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng hàng đầu tại các nước đang phát triển.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Ito J và cộng sự trên cộng đồng người Việt

ở phía Bắc năm 2008, tần suất BTM giai đoạn 3 -5 là 3,1% [48]. Trong nghiên cứu
trên 2037 người trong cộng đồng tại Long An của Trần Thị Bích Hương và CS, tần
suất BTM dựa vào eGFR (MDRD) và ACR là 12,6% và của BTM giai đoạn 3-5 là
2,3% [100].Các nguyên nhân của BTM tại Việt Nam được ghi nhận trong nghiên cứu
của tác giả Võ Phụng về tình hình và đặc điểm của suy thận mạn tại xã Phong Sơn,
tình Thừa Thiên Huế năm 1999. Trong nghiên cứu, tác giả ghi nhận tần suất bệnh
thận căn nguyên hàng đầu là bệnh cầu thận mạn [4].
1.3. Vai trò của thận nhân tạo trong điều trị BTM
Trong quá trình lọc máu của thận nhân tạo (TNT), máu tiếp xúc với dịch lọc
qua màng bán thấm. Các phân tử nhỏ như ure, creatinine, chất điện giải được lọc qua
màng lọc còn các phân tử lớn như albumin, immunoglobulin, các tế bào máu thì
khơng lọc qua được. Các phương tiện sử dụng trong TNT bao gồm: (1) màng lọc:
một màng tương hợp sinh học (dialyzer biocompatibility) với diện tích bề mặt và tính
thấm để loại bỏ chất hòa tan và siêu lọc, (2) dịch lọc: đủ độ tinh khiết và có chứa nồng
độ chất điện giải theo yêu cầu, (3) các phương tiện kiểm sốt an tồn và hiệu quả
gồm: máy bơm máu và lưu lượng dịch lọc, nhiệt độ, phát hiện rò rỉ máu hoặc khí, (4)
đường mạch máu: đáp ứng yêu cầu lấy được khối lượng lớn thể tích máu từ bệnh
nhân trong thời gian ngắn (tốc độ rút máu từ 200 – 600ml/phút), tiếp xúc với màng
lọc, sau đó máu quay trở lại bệnh nhân. Các lựa chọn có thể: đường dị động tĩnh
mạch (hình thức tối ưu của đường mạch máu), mảnh ghép nhân tạo (lựa chọn thứ 2),
catheter tĩnh mạch cảnh đường hầm (bán tạm thời), catheter tĩnh mạch trung tâm tạm
thời, (5) chất chống đông: ngăn ngừa đông máu trong vịng tuần hồn ngồi cơ thể.
Do TNT chỉ thay thế được một phần chức năng thận, chế độ ăn uống và hạn chế
dịch kết hợp với các điều trị nội khoa khác như kiểm soát huyết áp, đường huyết,

.


.

7

dùng thuốc tạo máu, kiểm soát phospho máu giữ vai trò quan trọng. Lọc máu được
xem là đầy đủ (adequacy hemodialysis) nếu làm giảm được triệu chứng của hội chứng
ure huyết, kiểm sốt được tình trạng toan hóa máu, cân bằng dịch, cân bằng điện giải,
huyết áp, bệnh lý tim mạch làm cho bệnh nhân thấy khỏe mạnh về thể chất và tâm lý.
Theo KDOQI 2015 [30], chạy TNT chuẩn (Standard hemodialysis) vẫn là
phương pháp điều trị phổ biến nhất cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối,
thường được thực hiện trong 3 - 4 giờ, 3 lần mỗi tuần. Ngồi phương thức chạy TNT
chuẩn, có nhiều phương pháp chạy TNT khác cung cấp các phác đồ điều trị tích cực
với thời gian dài hơn, tần số chạy thận cao hơn, gia tăng chi phí và vẫn chưa đồng
thuận về hiệu quả cải thiện rõ rệt tử vong. Cụ thể các phương pháp này như chạy TNT
mỗi ngày (daily HD), chạy TNT ban đêm (nocturnal HD), chạy TNT ngắn ngày
(short-daily), chạy TNT mỗi đêm (daily-nocturnal), chạy TNT thường xuyên
(frequent). Tuy nhiên, một số chương trình lọc máu hiện nhiều bệnh nhân tự thực
hiện chạy TNT tại nhà (home HD), trong khi, với các phương thức khác, bệnh nhân
được điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên hỗ trợ một phần hoặc toàn phần tại trung tâm lọc
máu ngoại trú (center HD).
Hầu như tất cả nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận
nhân tạo định kỳ đều ghi nhận tình trạng suy giảm protein và năng lượng [45]. Do
nhiều cơng cụ chẩn đốn khác nhau được sử dụng trong các nghiên cứu, tỷ lệ suy
dinh dưỡng dao động từ 20- 60%. Hậu quả của tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân
thận nhân tạo bao gồm: mệt mỏi, phục hồi chức năng chậm, giảm lành vết thương,
tăng nhạy cảm với nhiễm trùng, tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, tăng tỷ lệ nhập
viện và tử vong [77].Trong nhiều trường hợp, nồng độ chỉ dấu viêm tăng, nhiều
nguyên nhân gây viêm mạn tính hiện diện. Các cytokine tiền viêm gây chán ăn, đề
kháng insulin, làm tăng dị hóa protein. Rối loạn hóc mơn tăng trưởng, yếu tố tăng
trưởng tương tự insulin làm giảm tổng hợp protein và trầm trọng hơn tình trạng chán
ăn.
1.4. Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng [51]

Theo kinh điển có 3 phương pháp đánh giá dinh dưỡng là (1) điều tra khẩu phần

.


.

8

ăn, (2) xét nghiệm sinh hóa, (3) đo thành phần cơ thể. Ngoài ra, phương pháp thứ tư
gồm nhiều phương pháp đánh giá kết hợp, điển hình là Đánh giá tổng thể tình trạng
dinh dưỡng theo chủ quan (Subjective Global Assessment – SGA), thang điểm suy
dinh dưỡng – viêm (The Malnutrition – Inflammation Score – MIS).
Bảng 1.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng
A.Điều tra khẩu phần ăn
1. Trực tiếp: kể lại chế độ ăn qua phỏng vấn, nhật ký, bộ câu hỏi tần suất sử dụng
thực phẩm
2. Gián tiếp: đánh giá cân bằng protein:cân bằng nitơ ( normalized protein nitrogen
appearance – nPNR)
B.Thành phần cơ thể
1.Theo dõi trọng lượng cơ thể: chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index -BMI), % trọng
lượng cơ thể lý tưởng, % trọng lượng cơ thể thông thường, % giảm trọng lượng
2. Đo các chỉ số nhân trắc bằng thước đo calipers: đo nếp gấp da, đo khối cơ chi
3. Đo thành tố toàn cơ thể: đo lượng kali tồn cơ thể
4. Phân tích thành phần cơ thể bằng phương pháp kĩ thuật cao: phương pháp phân
tích trở kháng sinh điện ( Bioelectrical Impedance Analysis – BIA), phương pháp
đo hấp thụ x-quang năng lượng kép ( Dual Energy X-ray Absorptionmetry – DXA)
C.Xét nghiệm sinh hóa
1.Đánh giá tình trạng dự trữ protein nội tạng: định lượng albumin HT, prealbumin
HT, transferrin HT

2. Định lượng mỡ máu: định lượng cholesterol HT, triglyceride HT, lipoprotein HT
3. Định lượng chất đại diện protein và nitơ cơ thể: chỉ số creatinine theo chiều cao,
cân bằng protein-cân bằng nitơ
4. Định lượng yếu tố tăng trưởng: IGF-1, leptin
5. Đếm tế bào máu ngoại biên: Đếm tế bào lympho
D. Phương pháp đánh giá gồm nhiều phương pháp kết hợp
1. SGA
2. MIS
3. Hội chứng suy mòn, hội chứng suy dinh dưỡng -protein- năng lượng

.


.

9

Tuy có nhiều phương pháp đánh giá dinh dưỡng nhưng cho đến nay vẫn chưa có
phương pháp đơn lẻ nào có thể đánh giá tồn diện tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân
BTM [101]. SGA gần đây được nhấn mạnh là phương pháp đơn giản, rẻ tiền và giá
trị để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân BTM theo ghi nhận từ nghiên
cứu đa trung tâm do Steiber và cộng sự thực hiện [91]. Bên cạnh SGA, các phương
pháp đánh giá dinh dưỡng sử dụng thường xuyên bao gồm: điều tra khẩu phần thức
ăn, đánh giá thành phần cơ thể bằng đo nhân trắc hoặc BIA, xét nghiệm sinh hóa:
albumin HT, prealbumin HT. Do vậy việc kết hợp các phương pháp là cần thiết nhằm
khắc phục những giới hạn khi sử dụng các phương thức đánh giá đơn độc. Những
tiêu chuẩn chẩn đoán của HCSM được hội suy mòn và suy kiệt (Society of Cachexia
and Wasting Disorders – SCWD) đưa ra cũng với mục đích làm rõ chẩn đoán và tăng
cường hiệu quả điều trị.
1.5. Hội chứng suy mòn

1.5.1. Giới thiệu tổng quát
Hội chứng suy mòn (Cachexia syndome) là một hội chứng biểu hiện đặc trưng
với tình trạng suy mòn cơ, giảm khối mỡ, và suy dinh dưỡng nặng [79] ,[8]. Trong
HCSM, khối cơ bị phá hủy trong khi khối mỡ không được sử dụng. Cung cấp thức
ăn đầy đủ hoặc thay đổi thành phần chế độ ăn có thể đảo ngược tình trạng suy dinh
dưỡng. Bổ sung dinh dưỡng khơng làm đảo ngược tình trạng suy mịn hồn tồn.
Năm 2008, Hội về suy kiệt và suy mịn (Society for Cachexia and Wasting
Disorders- SCWD) định nghĩa và công bố các tiêu chuẩn chẩn đốn HCSM như sau:
suy mịn là “một hội chứng chuyển hóa phức tạp liên quan đến bệnh mạn tính và đặc
trưng bằng tình trạng suy giảm khối cơ bắp, có kèm hoặc khơng kèm hao hụt khối
chất béo”[33]. Định nghĩa này sử dụng trong nhiều bệnh lý mạn tính gây suy mịn
như ung thư, nhiễm HIV, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn. Hội
ISRNM đề xuất HCSM là nên được xem là thể suy dinh dưỡng – protein - năng lượng
nặng [18].
1.5.2. Chẩn đốn hội chứng suy mịn
Tiêu chuẩn chẩn đốn HCSM bao gồm: Sụt cân tối thiểu 5% trong vòng 12

.


.

10

tháng hoặc BMI < 20 kg/m2, là tiêu chuẩn chính của cho chẩn đoán HCSM; kèm với
ba trong số năm tiêu chuẩn phụ:
(1) Giảm sức mạnh khối cơ bắp
(2) Mệt mỏi
(3) Chán ăn (tổng năng lượng nhập < 20 kcal/kg/ngày hoặc < 70% so với trước
đây)

(4) Giảm khối không mỡ (chu vi cơ giữa cánh tay < bách phân vị thứ 10 hoặc
chỉ số cơ đo bằng DXA (kg/m2) < 5,45 ở nữ và 7,25 ở nam)
(5) Bất thường 1 trong 3 chỉ số sinh hóa: protein đáp ứng viêm C (C-Reactive
Protein – CRP) > 5 mg/l / Interleukin - 6 (IL - 6) > 4 pg/ml; Hb < 12 g/dl; hoặc
albumin huyết thanh (HT) < 3,2 g/dl.
1.5.3. Các tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng suy mịn
• Sụt cân khơng chủ ý
Trong tiêu chuẩn của SCWD 2008, sụt cân khi cân nặng giảm tối thiểu 5% trong
vòng 12 tháng.
Sụt cân khơng chủ ý hay cịn gọi là sụt cân khơng mong đợi. Khái niệm này đã
loại trừ những trường hợp sụt cân là hậu quả của điều trị (điều trị lợi tiểu ở bệnh nhân
suy tim). Sụt cân có ý nghĩa trên lâm sàng được định nghĩa là giảm 5% trọng lượng
cơ thể trong vòng 6 đến 12 tháng [104].
Trong ung thư và các bệnh lý mãn tính khác, sụt cân là một biến số độc lập quan
trọng tiên lượng cho tử vong [102]. Sụt cân làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân
lớn tuổi nhập viện , những bệnh nhân già nằm dưỡng lão, sụt giảm 5% cân nặng trong
vòng một tháng làm tăng tử vong lên gấp 10 lần [94]. Tương tự ở những bệnh nhân
HIV, cân nặng giảm 3% liên quan đến tần suất bệnh tật và tử vong. Những liệu pháp
làm chậm hoặc ngăn ngừa giảm cân gây ảnh hưởng có lợi trên tử vong, dù chưa được
chứng minh rõ ràng. Điều trị với ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy tim hay dùng
thuốc kháng virut HIV có thể ngăn chặn diễn tiến sụt cân và những đáp ứng bất lợi
về sau [6]. Ở bệnh nhân lọc máu, nghiên cứu Campbell 2010 cho thấy sụt cân chứ
khơng phải BMI dự đốn được tiên lượng tử vong [20]. Nghiên cứu này ủng hộ sử

.


.

11

dụng những phương pháp tầm soát dinh dưỡng dự đoán được biến cố xấu để có thể
can thiệp kịp thời. Vì vậy, khi việc đo đạc các thành phần cơ thể gặp khó khăn và
thiếu chính xác, đánh giá sụt cân là một phương pháp tốt chẩn đốn tình trạng dinh
dưỡng trên lâm sàng. Hội đồng SCWD đã đề ra bảng tiêu chuẩn chẩn đốn của suy
mịn với trung tâm của chẩn đốn chính là giảm 5% trọng lượng khơ trong vịng 12
tháng hoặc ít hơn. Khung thời gian ngắn hơn ở bệnh nhân ung thư (3-6 tháng) và dài
hơn ở bệnh nhân suy tim , bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, BTM. Trong trường hợp
bệnh nhân khơng nhớ cân nặng trước đây của mình, BMI có thể được dùng để thay
thế.
• Giảm chỉ số khối cơ thể ( Body Mass Index – BMI)
Trong tiêu chuẩn của SCWD 2008, giảm BMI khi BMI <20 kg/m2
BMI được tính theo cơng thức

cân nặng (kg)
(chiều cao)2 (m)

Bảng 1.3 Phân loại chỉ số khối (BMI) theo WHO
Phân loại

BMI (kg/m2)

Gầy

18,5

Bình thường

18,5 – 24,9

Thừa cân

≥ 25

Tiền béo phì

25 – 29,9

Béo phì độ I

≥ 30

Béo phì độ II

35 – 39,9

Béo phì độ III

≥ 40

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), BMI là chỉ số đơn giản sử dụng thường xuyên
để phân loại tình trạng thiếu cân, thừa cân hoặc béo phì ở người lớn. Hiện tại, BMI
vẫn là phép đo tình trạng béo phì lẫn nhẹ cân sử dụng thơng dụng nhất vì dễ thực hiện
với dụng cụ đơn giản, kết quả thu được nhanh chóng. BMI còn được xem là chỉ số
tiên lượng kết quả bệnh tật trên lâm sàng.
Tuy nhiên, BMI không phải là phương pháp tốt để đánh giá các thành phần cơ
thể, vì khơng thể phân biệt mơ cơ và mơ mỡ. Ngồi ra, BMI khơng đáng tin cậy khi

.

.

12

sử dụng ở người lớn tuổi, do kích thước, hình dáng và thành phần cơ thể thay đổi khi
tuổi lớn, lứa tuổi có xu hướng giảm khối khơng mỡ và tăng khối mỡ. BMI còn bị ảnh
hưởng bởi các yếu tố như chủng tộc, văn hóa, mức độ đơ thị hóa, điều kiện kinh tế xã
hội.
Có 3 yếu tố dẫn đến việc tổ chức y tế thế giới thay đổi phân loại BMI của WHO
dành cho cộng đồng châu Á – Thái Bình Dương [25]. Đầu tiên, tỷ lệ mắc đái tháo
đường típ 2 và yếu tố nguy cơ tim mạch gia tăng ở các cá thể BMI dưới mức 25
kg/m2. Thứ hai, có bằng chứng ngày càng gia tăng các mối liên hệ giữa chỉ số BMI,
tỷ lệ mỡ cơ thể, và phân bố mỡ cơ thể khác nhau giữa các quần thể. Điển hình là trong
cộng đồng châu Á và Thái Bình Dương, thành phần mỡ cơ thể cao hơn ở cùng mức
BMI so với cộng đồng da trắng và châu Âu. Thứ ba, đã có nhiều nghiên cứu chứng
minh điểm cắt BMI khác nhau giữa cộng đồng châu Á Thái Bình Dương so với các
các nước châu Âu và người da trắng. Vì vậy vào năm 2004, Tổ chức Y tế thế giới đã
đưa ra phân loại dinh dưỡng dựa trên BMI dành riêng cho người châu Á [25].
Bảng 1.4 Phân loại chỉ số khối (BMI) vùng châu Á, Thái Bình Dương của WHO
[25]
Phân loại

BMI (kg/m2)

Gầy

18,5

Bình thường

18,5 – 22,9

Thừa cân

23 – 24,9

Tiền béo phì

25 -29,9

Béo phì

≥ 30

Ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối, ảnh hưởng của thừa cân hoặc béo phì đã được
nhận thấy trong nhiều nghiên cứu có cải thiện sống cịn trong khi suy dinh dưỡng
(BMI <19 kg/m2) làm tăng tỷ lệ tử vong nhiều hơn đáng kể [70],[54]. Lu và cộng sự
cho thấy mối liên hệ giữa BMI và tử vong thay đổi theo chức năng thận [69]. Trong
nghiên cứu này, bệnh nhân suy dinh dưỡng vẫn là nhóm bệnh nhân có tỷ lệ tử vong
cao.

.


13

Tỉ lệ rủi ro tử vong do mọi nguyên nhân

.

BTM gđ 1

BTM gđ 3B

BTM gđ 2

BTM gđ 4

BTM gđ 3

BTM gđ 5

BMI
Hình 1.1 Hiện tượng béo phì nghịch lý
• Chán ăn
Theo tiêu chuẩn của SCWD 2008 , chán ăn được định nghĩa khi bệnh nhân có
tổng năng lượng nhập hằng ngày (Dietary Energy Intake – DEI) dưới 20 kcal/kg cân
nặng hoặc dưới 70% khẩu phần thức ăn hàng ngày. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán suy
dinh dưỡng – protein - năng lượng của ISRNM, chán ăn khi lượng protein khẩu phần
ăn hàng ngày (Dietary Protein Intake – DPI) dưới 0,8g/kg cân nặng hoặc DEI dưới
25 kcal/kg cân nặng. Những tiêu chuẩn này khá nghiêm ngặt so với nhu cầu năng
lượng và protein khuyến cáo cho bệnh nhân BTM và chạy TNT định kỳ. DEI tối ưu
cho bệnh nhân BTM, theo khuyến cáo KDOQI là 35kcal/kg/ngày cho đối tượng dưới
60 tuổi, và 30-35kcal/kg/ngày cho đối tượng trên 60 tuổi. Đối với bệnh nhân chạy
TNT định kỳ DEI 35kcal/kg/ngày là cần thiết để duy trì cân bằng nitơ trung tính và
khơng thay đổi thành phần cơ thể [16]. Tuy nhiên, bệnh nhân BTM thường tiêu thụ
năng lượng khẩu phần ăn thấp hơn khuyến cáo [61], [60], [10], [43]. KDOQI 2004

.

.

14

đưa ra khuyến cáo DPI ở bệnh nhân BTM là 0,6-0,75 g/kg/ngày và ở bệnh nhân đang
chạy TNT định kỳ là 1,2 g/kg/ngày. Một phân tích tổng hợp cho thấy rằng chế độ ăn
hạn chế protein có thể làm chậm diễn tiến suy thận và giảm mất chức năng thận tồn
lưu ở bệnh nhân có BTM tiến triển [35]
Phương pháp điều tra khẩu phần ăn bằng phương pháp thích hợp rất quan trọng
trong quản lý dinh dưỡng bệnh nhân BTM. Bốn phương pháp đánh giá khẩu phần ăn
thường dùng ở bệnh nhân BTM bao gồm: (1) nhớ lại chế độ ăn trong thời gian ngắn
(24 giờ), (2) ghi chép chế độ ăn trong nhiều ngày (3-7 ngày), (3) điều tra tần suất ăn
uống sử dụng bộ câu hỏi (Food Frequency Questionaires – FFQ) (vài tuần đến vài
tháng), (4) ước lượng dựa trên động học ure bằng việc tính tốn cân bằng protein –
cân bằng nitơ. Mỗi phương pháp có ưu điểm và khuyết điểm riêng và khơng có
phương pháp nào kể trên cho thơng tin khẩu phần ăn chính xác ở bệnh nhân BTM.
Trong các phương pháp kể trên, phương pháp nhớ lại chế độ ăn trong 24 giờ
hay được sử dụng vì dễ dàng có được thơng tin về chế độ ăn gần đây. Phương pháp
tiến hành với các câu hỏi dễ hiểu về chi tiết thức ăn và nước uống trong 24 giờ bắt
đầu từ bữa ăn gần nhất và hỏi ngược dần theo thời gian (đủ 24 giờ) hoặc hỏi chế độ
ăn ngày hôm trước (từ sáng đến tối). Bệnh nhân được yêu cầu mô tả chi tiết tất cả
thức ăn, đồ uống, tên thực phẩm một cách cụ thể, chính xác. Ví dụ: tên món ăn, lượng
ăn được (bao nhiêu tô, chén…), loại thức ăn. Phương pháp này có đặc điểm là dễ thực
hiện, hỏi nhanh (15-20 phút), đơn giản, rẻ tiền, có thể áp dụng rộng rãi ngay cả với
đối tượng có trình độ văn hóa thấp, mù chữ. Hạn chế của phương pháp này là phụ
thuộc trí nhớ, thái độ hợp tác của đối tượng và cách gợi nhớ của điều tra viên [19].
Để khắc phục nhược điểm này, điều tra viên cần phỏng vấn bệnh nhân chế độ ăn 24
giờ nhiều lần để có dữ liệu trung bình chính xác hơn.

• Giảm chỉ số khối không mỡ
Hầu hết các phương pháp đo đạc các thành phần cơ thể dựa trên mơ hình cấu
tạo hai thành phần gồm: mô mỡ và mô không mỡ. Trong các phương pháp đã đề cập
trên đây để đánh giá khối không mỡ, các phương pháp phổ biến là đo nhân trắc cơ
thể, phân tích trở kháng sinh điện (Bioimpedance Analysis – BIA) và đo hấp thụ x-

.


.

15

quang năng lượng kép ( Dual Energy X-ray Absorptionmetry – DXA). Trong khi
DXA, BIA thường được áp dụng cho mục đích nghiên cứu, đo các chỉ số nhân trắc
được áp dụng phổ biến trên thực hành lâm sàng. Để đánh giá khối không mỡ bằng
phương pháp nhân trắc ta sử dụng cơng thức tính chu vi cơ giữa cánh tay (Mid Arm
Muscle Circumference – MAMC). Chu vi cánh tay (Mid Arm Circumference -MAC)
được đo bằng thước dây vòng quanh cánh tay, ngay tại vị trí điểm giữa đường thẳng
nối bởi mỏm khuỷu và mỏm cùng vai. Tại vị trí này, bên cạnh khối cơ xương, các
thành phần khác gồm da, mơ dưới da và xương. Bởi vì thể tích xương khá hằng định,
trong khi lớp mỡ dưới da lại thay đổi nhiểu nên các nhà nhân trắc học tính tốn công
thức cho MAMC dựa trên MAC và nếp gấp da cơ tam đầu (Triceps Skinfold – TSF)
như sau:
MAMC (cm) = MAC (cm) – π x TSF (mm)
Theo đồng thuận của hội SCWD, chỉ số khối khơng mỡ thấp chẩn đốn HCSM
dựa trên: (1) phép đo nhân trắc cho kết quả MAMC dưới bách phân vị thứ 10 đã hiệu
chỉnh theo tuổi và giới, (2) đo khối không mỡ bằng máy DXA với DXA < 5,45 ở nữ
và DXA < 7,25 ở nam[33].
Có nhiều vấn đề phát sinh sau khi đo đạc khối không mỡ bằng phép đo nhân

trắc. Vấn đề lớn nhất là khơng có dữ liệu chuẩn cho cộng đồng Việt Nam để so sánh
và đánh giá kết quả [28]. Dữ liệu về nhân trắc học hay được sử dụng là dữ liệu từ
cộng đồng Nhật Bản. Dù cùng là người châu Á nhưng người Việt Nam có thể trọng
và tầm vóc thấp bé hơn so với người Nhật. Điều này góp phần làm cho việc phân loại
tình trạng dinh dưỡng dựa trên chỉ số khối cơ bắp kém chính xác. Ngồi ra, thay đổi
theo tuổi của mơ mỡ và mất độ đàn hồi da cũng làm sai lệch khi đo đạc nhân trắc ở
bệnh nhân lớn tuổi. Ở bệnh nhân trẻ tuổi, có cơ bắp, rối loạn chuyển hóa và sụt cân
xuất hiện trước khi kết quả MAMC bắt đầu giảm. Để khắc phục nhược điểm, phương
pháp khuyến cáo là nên đo đạc nhiều lần để có thể so sánh chỉ số nhân trắc của người
đó với kết quả đo đạc trước khi mắc bệnh [17].
• Giảm sức cơ
Giảm sức cơ được định nghĩa là giảm khả năng co cơ, được đo lường bằng sức

.


.

16

co cơ đẳng trường [21]. Sức cơ có thể đo bởi một nhóm cơ đơn thuần ( sức cơ bàn
tay hoặc duỗi gối) hoặc cho một tập họp các nhóm cơ khác nhau ( test ngồi lên và đi,
test đi bộ 6 phút, test leo cầu thang 10 phút). Để đánh giá giảm sức cơ, test tay cầm
Jamar là phương pháp thường được sử dụng. Test tay cầm khá đơn giản, dễ thực hiện
tại giường bệnh. Đây là một phương pháp hữu dụng đánh giá dinh dưỡng cho bệnh
nhân BTM và chạy TNT định kỳ. Nó thể hiện tốt cho chức năng của khối nạc và là
yếu tố tiên lượng sống còn cho bệnh nhân STM giai đoạn cuối. Nghiên cứu ở nhóm
dân số khơng suy thận đã báo cáo mối liên quan tương tự giữa giảm sức cơ và tình
trạng dinh dưỡng kém. Bằng chứng gần đây cho thấy giảm sức cơ bàn tay là một dấu
chỉ điểm cho tình trạng suy nhược, một yếu tố tiên lượng mạnh cho tử vong và bệnh

tật.
Để đo sức cơ, các nhà lâm sàng và nghiên cứu thường sử dụng dụng cụ lực kế.
Hiện tại có nhiều dụng cụ lực kế được sử dụng để đo sức cơ: Jamar handgrip
dynanometer, Martin Vigorimeter, Harpenden dynanometer…Tuy nhiên Jamar
handgrip dynanometer là dụng cụ được sử dụng nhiều nhất trong y văn, được chấp
nhận là tiêu chuẩn vàng, đồng thời dụng cụ này cũng có dữ liệu quy chuẩn khá lớn.
Hạn chế của việc đo sức cơ khi đánh giá dinh dưỡng khi không dùng được ở các bệnh
nhân có bệnh lý cơ xương khớp và thần kinh ở tay ảnh hưởng đến sức cơ.
• Mệt mỏi (Fatique) [9]
Mệt mỏi là sự tác động phức tạp giữa yếu tố sinh học, tâm lý học và hành vi,
được định nghĩa theo Hensyl [40] là “trạng thái theo sau một giai đoạn hoạt động tâm
thần hoặc thể lực, đặc trưng bởi giảm khả năng làm việc hoặc hoàn thành công việc,
đi kèm trạng thái mệt mỏi, buồn ngủ, kích thích”. Mệt mỏi có thể là cấp tính tự giới
hạn hoặc mạn tính. Thêm vào đó, mệt mỏi có thể không giảm khi nghỉ ngơi. Mệt mỏi
là triệu chứng thường gặp trong cuộc sống, tuy nhiên vì đó là cảm giác chủ quan nên
khó có thể miêu tả cụ thể.
Theo Swain [96], mệt mỏi được chia thành “mệt mỏi trung ương” hoặc “mệt
mỏi ngoại biên”, dù cả hai có thể cùng hiện diện. Mệt mỏi ngoại biên gây ra bởi bất
thường thần kinh cơ liên quan đến rối loạn dẫn truyền hoặc bất thường co cơ. Mệt

.