lồng ruột cấp tính ở trẻ con còn bú

Chun Đề: Lồng Ruột Cấp Tính Ở Trẻ Cịn Bú
CÂU 1: Thương Tổn GPB LRCT ở trẻ còn bú
1.ĐN:
Lồng ruột là trạng thái bệnh lý trong đó 2 khúc ruột trên và dưới chui lồng vào nhau gây nên
HC tắc ruột cơ học, do khối lồng bít lồng ruột

2. Cấu tạo khối lồng:




Ở dạng thông thường, khối lồng gồm 3 lớp:
o Ống vỏ ngoài: là ống ruột dưới chứa khối lồng vào
o Ống vỏ trong: là ruột phía trên lồng vào
o Ống vỏ giữa: hình thành từ ống vỏ ngồi lộn vào
Đầu khối lồng: là điểm mút của ống vỏ trong và ống vở giữa
Cổ khối lồng: là điểm mút của ống vỏ ngồi và giữa
Mạc treo ni dưỡng: kẹt giữa lớp giữa và trong. Cổ khối lồng càng hẹp, mạch nuôi dưỡng
càng bị cản trở -> hoại tử ruột
Kiểu lồng kép: hiếm gặp, gồm: 2đầu, 2 cổ, 5 lớp

3. Chiều lồng:



Thường theo chiều nhu động, khúc ruột trên chui vào khúc ruột dưới
Hiếm gặp LR giật lùi do giun đũa: đoạn ruột trên do nhu động quá mạnh ôm phủ lấy đoạn
ruột dưới

4. Kiểu lồng:
4.1 Theo GP-LS:

 Lồng ruột non:
o Lồng hỗng- hỗng tràng
o Lồng hồi- hồi tràng
 Lồng ruột già:
o Lồng manh- đại tràng
o Lồng đại- đại tràng
 Lồng ruột non- ĐT
o Lồng hồi- đại tràng
o Lồng hôi- manh- đại tràng
o Lồng hồi- hồi- đại tràng
4.2 Theo cách lồng:
 Đầu cố định, cổ di động: lồng hồi- manh- ĐT, lồng ruột non- ruột non
 Cổ cố định, đầu di động: lồng hồi- ĐT

5. Thương tổn giải phẫu trong LR:
5.1 Cơ chế do:
 Cản trở lưu thông của đường tiêu hố: khối lồng làm bít tắc lịng ruột


Cản trở tuần hoàn của đoạn lồng:
o Mạch mạc treo bị ép giữa các lớp của khối lồng. TM mạch treo ứ máu → thành ruột
phù nề → lại làm TM bị chèn ép thêm. TM ứ máu gây chảy máu vào lịng ruột.
Kết hợp với niêm mạc tăng tíêt → ỉa phân nhày lẫn máu
o Lúc đầu áp lực ĐM cao hơn áp lực TM nên ruột còn được nuôi dưỡng. Về sau AL
TM tăng lên → mất chênh lệch giữa ALĐM và ALTM → tuần hoàn ngừng trệ →
thiếu máu nuôi dưỡng → hoại tử ruột
Ruột bị hoại tử đầu tiên ở lớp giữa rùi đến lớp trong. Lớp ngồi ít bị hoại tử


5.2 Thương tổn phụ thuộc vào thời gian bị bệnh, kiểu lồng, mức độ chặt hay lỏng:

 Nếu bn đến sớm ( < 24h):
o Ổ bụng có nước trong
o Ruột phù nề
o Sau tháo lồng, ruột hơi tím do nhồi máu nhẹ
o Đắp huýêt thanh ấm, phong bế mạc treo ( novocain) → ruột hồng trở lại
 Nếu bn đến sau 24-48h:
Dịch ổ bụng trong hoặc đục
o Đoạn ruột phía trên: căng to do ứ hơi và dịch
o Ruột phù nề nặng
o Mạc treo ruột (đoạn bị lồng): phù, lấm tấm xuất huyết
o Sau tháo lồng, đắp huýêt thanh ấm, phong bế mạc treo -> ruột hồng chậm hoặc ko
hồng trở lại -> cân nhắc khi để lại
 Nếu bn đến muộn > 48h
o Dịch ổ bụng đục
o Giữa các lớp lồng có giả mạc
o Đoạn ruột bị nhồi máu nặng, xuất huýêt, hoại tử tím đen hoặc thủng -> phải cắt ruột


CÂU 2: LRCT ở trẻ còn bú: CĐ và Xử Trí
I. Đại Cương:









ĐN: là hiện tượng trong đó 2 khúc ruột trên và dưới chui lồng vào nhau gây nên HC tắc

ruột cơ học do khối lồng bít tắc lịng ruột
Tuỳ theo diễn biến chia làm 3 loại:
o LR cấo tính ở trẻ cịn bú =< 24tháng
o LR bán cấp: ở trẻ lớn
o LR mạn tính: ở người lớn
LR ở trẻ em còn bú ( 1-24 tháng) là 1 cấp cứu ngoại khoa hay gặp, diễn biến cấp tính →
hoại tử ruột cần được phát hiện và xử lý sớm
Về dịch tễ học:
o Hay gặp ở lứa tuổi 4-8 tháng
o Tỉ lệ nam/nữ bằng 2/1 hoặc 3/1
o Gặp ở trẻ bú mẹ, bụ bẫm, khoẻ mạnh
o Hay gặp vào mùa đông- xuân
o Sau 1 số bệnh: ỉa chảy,viêm nhiễm đường hô hấp,..
Phân loại gồm: LR non- ruột non, LR non- ruột già bà lồng ĐT- ĐT
Hay gặp nhất là lồng hồi- manh tràng
Nguyên nhân: thực thể chiếm 5-20%. Còn chủ yếu là LR chưa rõ nguyên nhân ( 75- 90%)

II. Triệu Chứng LS:
Thường gặp ở trẻ bụ bẫm, khoẻ mạnh, bú mẹ,..

1.Triệu chứng sớm:
1.1 Cơ năng:








Đau bụng cơn: đột ngột, dữ dội
Khóc thét từng cơn, ưỡn người, bỏ bú. Mỗi cơn từ 10-15 phút
Sau cơn đau trẻ mệt, ngủ thiếp đi. Khi thức dậy trẻ có thể bỏ bú rồi lại lên cơn đau tiếp.
Thời gian giữa các cơn đau từ 15-30 phút
Nơn:
o Thường xuất hiện sau cơn khóc đầu tiên
o Nôn ra sữa, thức ăn vừa ăn
Ỉa máu:
o Xuất hiện 6-8h sau cơn khóc đầu tiên
o Trẻ càng nhỏ dấu hiệu ỉa máu càng sớm
o Ỉa máu càng sớm ( < 5h), máu nhiều thì khối lồng thường chặt và khó tháo
o Ỉa máu hồng lẫn nhầy hoặc máu đỏ tươi
3 dấu hiệu: khóc thét từng cơn, nơn, ỉa máu: là tam chứng kinh điển của lồng ruột

1.2 Toàn thân:Đến sớm: ko sốt, chưa có dấu hiệu mất nước
1.3 Thực thể:





Gđ sớm: bụng thường mềm
Khối lồng:
o Là dấu hiệu đáng tin cậy để chẩn đốn
o Khối lồng hình quai ruột, hay dài như quả chuối, nằm dọc theo khung đại tràng ở:
DSP, ngang trên rốn, hoặc sang tới DST, HCT
o Ấn vào khối lồng bn đau
o Để tìm khối lồng, cần thăm khám nhẹ nhàng, ngoài cơn đau



HCP rỗng:
o Do manh tràng di chuyển lên trên
o Chỉ thấy khi đến sớm và ít có giá trị



Thăm trực tràng:
o Có máu theo tay
o Bóng trực tràng rỗng
o Có thể sờ thấy đầu khối lồng

2. Triệu chứng muộn:
Là bệnh cảnh TR rõ hoặc VPM có ỉa máu

2.1 Cơ năng:




Cơn khóc kéo dài nhưng ít dữ dội hơn
Nơn ra nước mật, nứơc phân
Ỉa máu: nâu đen, nhiều lần

2.2 Toàn thân:



Thay đổi rõ rệt
Dấu hiệu mất nước, dấu hiệu NT: lờ đờ, hốc hác, sốt 39-40độ

2.3 Thực thể:





Bụng chướng, khó sờ được khối lồng
D/h tắc ruột: quai ruột nổi, rắn bò
D/h viêm PM: cư pm
Thăm trực tràng:
o Có máu nâu đen theo tay
o Có thể sờ thấy đầu khối lồng

III. CLS:
1. Xq bụng ko chuẩn bị: ít giá trị cho chẩn đốn LR
−
−
−
−

Hình khối mờ HSP
Ko có hơi ở manh tràng
Mức nước hơi: do TR
Liềm hơi: hiếm gặp, khi khối lồng bị hoại tử → thủng

2. Chụp khung ĐT cản quang:
− Mục đích:
o Chẩn đoán

−
−
−
−
−

o Điều trị ( tháo lồng)
Chỉ định: BN đến sớm, chưa có dấu hiệu hoại tử, VPM
Ngày nay ít áp dụng, nếu có thì chỉ định trong LR bán cấp hoặc lồng ruột mạn tính để chẩn
đốn và tìm ngun nhân gây lồng như: u, plyp ĐT
Chống chỉ định: bn đến muộn, có dấu hiệu hoại tử thủng, VPM
Hình ảnh: hình càng cua, đáy chén, hình móc câu
Điều trị tháo lồng tỉ lệ thành cơng thấp. Nếu có bc thủng thì Baryt vào ổ bụng → tiên lượng
nặng

3. Bơm khơng khí vào ĐT:

− Mục đích: chẩn đốn và tháo lồng
− BN được tiền mê và máy tháo lồng có van an tồn. Áp lực từ 8-10cmHg
− Bơm khơng khí ĐT tiến hành dưới màn chíêu Xq hoặc kết hợp với SÂ hoặc có thể chỉ dựa
vào LS đơn thuần
− Hình ảnh: đáy chén, càng cua, móc câu

Ưu điểm: là phương pháp đơn giản, an tồn cao, cho chẩn đốn nhanh và chính xác. Tỉ lệ tháo
lồng bằng hơi cao

4. SÂ:
Hình ảnh khối lồng:
o Mặt cắt ngang: hình bia đạn với nhiều vịng đồng tâm: vịng trong đậm âm, vịng

ngồi ít âm
o Mặt cắt dọc: hình ảnh kẹp Sandwich với cá lớp xếp chồng lên nhau. Ở giữa là 1
khối đậm âm, viền xung quanh bởi 1 vành ít âm
 Vị trí khối lồng: Trường hợp đặc biệt: khối lồng nằm ngồi khung ĐT ( lồng ruột non)
 SÂ có thể tìm được nguyên nhân gây lồng: polyp, khối u, bệnh lý hạch, túi Meckel,..
 SÂ đánh giá tiên lượng lồng chặt hay lỏng:
o Đường kính khối lồng lớn: LR kép hoặc lồng chặt, phù nền nhiều
o Chiều dày thành ruột lồng: càng lớn chứng tỏ càng phù nề ( > 8mm), lồng chặt
o Dịch trong ổ bụng hay trong khối lồng báo hiệu lồng chặt, phù nề, khó tháo, tỉ lệ mổ
cao
5. Soi ĐT ống mềm: chủ yếu dùng trong LR bán cấp, mạn tính, LR tái phát nhiều lần. Ít khi
dùng trong LR cấp
− Mục đích: chẩn đốn
− Tìm được nguyên nhân như: polyp, u,..
− Giúp chẩn đoán nguyên nhân: cắt polyp qua nội soi


6. XN khác:

− Đánh giá ảnh hưởng của LR để đièu chỉnh cho phù hợp
− CTM, HSM: thay đổi khi đến muộn

IV. Chẩn Đoán:
1.Chẩn đoán xác định: dựa vào LS và CLS


Nếu có đủ các triệu chứng LS:
o Khóc cơn
o Nơn



o Ỉa máu
o Sờ thấy khối lồng
→ Chẩn đoán xác định là lồng ruột
Nếu ko đủ các triệu chứng thì chẩn đốn theo cơng thức sau:
o Đau bụng cơn + nôn + khối lồng = LR
o Đau bụng cơn + nôn + ỉa máu = LR
o Đau bụng cơn + chẩn đốn hình ảnh có khối lồng ( Xq hoặc SÂ) = LR

2. Chẩn đoán phân biệt: với 1 số bệnh có:
2.1 Ỉa máu:

− Phân biệt với: HC lỵ, polyp ruột, viêm túi thừa Meckel, viêm dạ dày- ruột: những bệnh này
ko quấy khóc thành cơn dữ dội, nơn ít. SÂ: ko thấy khối lồng
− Trước 1 trường hợp ỉa máu ở trẻ em còn bú, chỉ nghĩ tới 1 trường hợp khác khi đã loại trừ
LR

2.2 Nôn:

− Phân biệt với viêm não, viêm nhiễm đường hô hấp
− Khám kĩ nội khoa, chụp Xq tim phổi

2.3 Khối lồng:

− Phân biệt với búi giun: thường quanh rốn, sờ thấy như bó đũa
− SÂ: chẩn đoán xác định

2.4 Bệnh lý khác:

− RL tiêu hoá: đau bụng quanh rốn, phân lỏng, nắn bụng mềm
− Viêm ruột hoại tử: đau bụng, phân lỏng có máu thối khẳn, shock
− VRT: đau và pư thành bụng khu trú HCP..

V. Dĩên Biến Của LR Cấp:

− Lồng ruột cấp ko tự tháo được
− Đoạn ruột lồng ngày càng chui vào do sóng nhu động
− Ko được chẩn đốn và đìêu trị sớm → hoại tử ruột → VPM và tử vong

VI. Điều Trị:
1.Nguyên tắc:

− Khi đã chẩn đoán là lồng ruột cấp, điều trị càng sớm càng tốt
− Có 2 phương pháp: tháo lồng bằng bơm hơi và phẫu thuật
− Trước khi chọn phương pháp nào cần biết yếu tố tiên lượng: lồng chặt hay lỏng, khả năng
tháo được lồng

2. Yếu tố tiên lượng trong chỉ định tháo lồng:
2.1 LS khó tháo khi:
−
−
−
−

Tuổi: càng nhỏ, đặc biệt < 4tháng: lồng thường chặt
Thời gian > 48 h hoặc trên 72 h
Ỉa máu: xuất hiện càng sớm, đặc biệt < 5h và máu ra nhiều → khó tháo
Đã có HC tắc ruột rõ, có RL tại chỗ ( bụng chướng, ấn đau) hoặc RL toàn thân ( sốt cao, mất

nước, shock)


2.2 Giá trị tiên lượng của SÂ: lồng chặt khi

− Đường kính khối lồng > 35mm
− Chiều dày thành ruột > 8mm
− Có dịch trong lịng khối lồng và dịch tự do ổ bụng

3. Điều trị bằng phương pháp ko phẫu thuật:
3.1 Bơm khơng khí vào ĐT:





Chỉ định:
o Đến sớm < 48h
o Chưa có dấu hiệu VPM
Chống chỉ định: khi có VPM hoặc tắc ruột ở LS và Xq
Kĩ thuật: thực hiện tại nhà mổ
o Tiền mê bằng Atropin và Aminazin hoặc gây mê TM
o Máy tháo khối lồng với áp lực P= 8-10 cmHg và có van an tồn. Bơm hơi vào ĐT
o TD trên LS, dưới màn huỳnh quang hoặc SÂ



Tiêu chuẩn tháo lồng:
o LS:
- Bụng chướng đều ( lúc đầu chướng lệch)

- Ko còn sờ thấy khối lồng
- Áp lực của máy tụt xuống và lên tới 8-10cmHg khi tiếp tục bơm hơi
- Xả hơi qua sonde trong trực tràng, bụng vẫn cịn trướng đều
o Xq: hình ảnh khối lồng mất, hơi sang ruột non lỗ chỗ như tổ ong
o Màn huỳnh quang hoặc SÂ:
- Mất hình ảnh khối lồng
- Hơi sang ruột non lỗ chỗ như tổ ong



Theo dõi sau tháo lồng:
o Nếu bình thường:
- Trẻ hết nơn, bú trở lại
- Hết cơn khóc
- Bụng: bớt chướng dần
- Sau 6-8h ỉa phân vàng bt
o Có thể cho uống than hoạt ( 5g) để kiểm tra lưu thơng tiêu hố, sẽ thấy ỉa phân đen
của than hoạt
o Nếu biến chứng:
- Sốt cao sau tháo lồng: hạ sốt, chườm lạnh
- Tháo chưa hết: đặc biệt là trong lồng kép
- Vỡ ruột: do bơm hơi với áp lực quá cao,...

3.2 Thụt tháo ĐT bằng thuốc cản quang:



Hiện nay chỉ áp dụng ở thể mạn tính để tìm ngun nhân
Ko áp dụng với mục đích tháo lồng

3.3 Thụt nước muối sinh lý vào ĐT kết hợp với theo dõi bằng siêu âm để tháo lồng:
Phương pháp này ko có áp lực tháo chủ động và an tồn như bơm khơng khí vào ĐT


4. Điều trị bằng mổ:
4.1 Chỉ định:





Tháo lồng bằng bơm khơng khí vào ĐT ko có kết quả
Đến muộn > 48h
Có dấu hiệu VPM hoặc tắc ruột rõ ràng trên LS và Xq
LR tái phát nhiều lần: chỉ định tương đối

4.2 Kĩ thuật:


Hồi sức trước mổ:
o Truyền dịch
o KS dự phịng
o Đặt ống thơng dạ dày
o Giữ ấm cho trẻ




Gây mê NKQ
Đường mổ:

o Đường trắng giữa trên rốn
o Bờ ngoài cơ thẳng to bên P
o Đường ngang theo nếp bụng dưới rốn bên P
Kiểm tra, đánh giá tổn thương
Tháo lồng bằng tay:
o Nắm và đẩy khối lồng ngược chiều nhu động tạo khối lồng, nhẹ nhàng, từ từ
o Tuyệt đối không được kéo đoạn ruột chui vào khối lồng
o Nếu ruột tím, đắp huyết thanh ấm và phong bế mạc treo bằng Novocain và đợi 1520 phút nếu ruột hồng trở lại, thì bảo tồn
o Khâu lại thành niêm mạc bị rạn nứt
Cắt đoạn ruột:
o Chỉ định: Khi ruột đã hoại tử hoặc ko tháo được bằng tay
o Tùy theo thương tổn ruột, tình trạng bn mà quyết định
- Nối ngay: tận - tận
- Dẫn lưu 2 đầu ruột ra thành bụng kiểu Mickulicz, rồi mở thì hai một vài tháng
sau để nối lại 2 đầu ruột










Kiểm tra các nguyên nhân gây lồng ruột và giải quyết: polyp, túi Meckel
Vấn đề cắt RT: ko nên cắt RT
Vấn đề cố định ruột: ko cần cố định

4.3 Sau mổ:

− Truyền dịch nuôi dưỡng TM
− Kháng sinh
− Cho ăn khi có lưu thơng tiêu hoá

4.4 Các biến chứng sau mổ:
− VPM
− Tắc ruột
− Chảy máu trong ổ bụng


− NT vết mổ
− Bục thành bụng
− Sổ thành bụng