Bàn chân khoèo bẩm sinh và điều trị phẫu thuật ở trẻ còn bú pptx

TCNCYH 29 (3) - 2004

66
Bàn chân khoèo bẩm sinh và điều trị phẫu thuật
ở trẻ còn bú

Nguyễn Ngọc Hng
Khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi trung ơng

Bàn chân khoèo bẩm sinh là một biến dạng bẩm sinh thờng gặp nhất. Đã có nhiều kỹ thuật điều
trị bệnh lý này nhng còn cần đợc bàn luận.
Mục đích của chúng tôi: (1) Xác định chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật, và (2) Đánh giá kết quả phẫu
thuật.
Đối tợng và phơng pháp: Bao gồm 58 trẻ (20 gái và 38 trai ); tuổi từ 05 tháng đến 24 tháng.
Chúng tôi đã nghiên cứu trên lâm sàng và X quang. Bệnh nhân đã đợc chúng tôi phẫu thuật bằng
việc cắt bao khớp, làm dài Achilles, gân cơ chầy sau và chầy trớc. Kết quả: Tốt 77,1%, Khá: 14,7%
và Kém: 8,2%
Kết luận: ép trong tử cung, thoái hoá cơ, tổn thơng thần kinh có thể là nguyên nhân của bàn
chân khoèo bẩm sinh. Phẫu thuật cho trẻ ở độ tuổi còn bú dễ hơn và cho kết quả tốt hơn trẻ lớn.
Trẻ trên 3 tháng tuổi và đã đợc kéo nắn và bó bột thất bại nên chỉ định phẫu thuật. Kỹ thuật với
trẻ nhũ nhi đơn giản và thu đợc kết quả tốt

i. Đặt vấn đề
Bàn chân khoèo bẩm sinh là một trong
những dị tật cơ quan vận động có tỷ lệ cao
nhất trong số dị tật bẩm sinh trên cơ quan vận
động đợc phẫu thuật, theo Garceau G.J [3]
gặp 26,7%, Zasepin gặp 35,8% [Trích 5]. Cho
tới nay đã có nhiều kỹ thuật điều trị bệnh lý
này nhng chỉ định cho từng kỹ thuật còn có
nhiều tranh luận.

Do vậy mục đích của công trình là:
1/ Xây dựng chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật
cho trẻ có bàn chân khoèo dới 24 tháng tuổi.
2/ Đánh giá kết quả phẫu thuật.
ii. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP
NGHIÊN CứU.
1. Đối tợng nghiên cứu:
Bao gồm 58 bệnh nhi 24 tháng tuổi đã
đợc phẫu thuật từ năm 1990 đến 2002 tại
khoa Ngoại Bệnh viện Nhi trung ơng.
Mọi trờng hợp có bàn chân vẹo trong và
thuổng nhng xác định do những nguyên
nhân khác đều không đa vào diện nghiên
cứu.
2. Phơng pháp nghiên cứu:
2.1. Lâm sàng:
- Tuổi, giới
- Biến dạng bàn chân trớc phẫu thuật:
góc độ của Equinus, Varus, Cavus
- Một số yếu tố liên quan dịch tễ học:
số con trong gia đình, tuổi mẹ khi sinh, yếu tố
di truyền khác.
2.2. Xquang:
- Đánh giá góc với trục của xơng sên và
xơng gót
- Trục của tia trong và ngoài bàn chân
2.3. Giải phẫu bệnh lý:
- Sinh thiết, làm giải phẫu bệnh lý cơ
tam đầu cẳng chân, cơ mác bên, cơ chầy
sau và chày trớc

2.4. Phẫu thuật:
- Chỉ định phẫu thuật:
TCNCYH 29 (3) - 2004

67
+ Trẻ có bàn chân khoèo đợc xác định là
bẩm sinh.
+ Có tuổi 4 tháng - 24 tháng.
+ Có hoặc cha điều trị phục hồi chức
năng (băng bột).
+ Bàn chân có biến dạng với Varus thụ
động 15 độ.
Equinus thụ động 20 độ.
- Kỹ thuật phẫu thuật:
+ Cắt rời hoặc nới dài gân cơ chầy sau.
+ Cắt bao khớp Sên-Thuyền-Chêm 1- bàn 1.
+ Nới dài gân Achilles chữ Z hoặc cắt rời.
+ Cắt bao khớp sau nếu bàn chân không.
đa đợc về vị trí trung gian.
2.5. Đánh giá kết quả:
Theo Kapitanakial.1987.
Bảng 1: Đánh giá kết quả theo Kapitanakial.1987 [trích 6]
Chỉ tiêu
Mức độ
Đau khi đi lại Các biến dạng
bàn chân
Biên độ vận động
khớp cổ chân
Tốt Không đau Hết biến dạng 15
o

- 0
o
- 15
o
Đạt Không đau Còn biến dạng nhẹ 5
o
- 0
o
- 5
o
Xấu Không đau Tái phát biến dạng Cứng khớp

iii. Kết quả
1. Lâm sàng:
- Giới: Trai: 38 (65,5%) Gái: 20 (34,5%)
- Tuổi: 5 tháng - 12 tháng: 11
> 12 tháng - 24 tháng: 47
So sánh lần sinh của ngời mẹ:
Bảng 2: Trẻ là con thứ trong gia đình
Con thứ 1 2 3 4
(n) 31 24 2 1
Tỷ lệ% 53,4 41,4 3,5 1,7

Dị tật kết hợp khác:
- Thừa ngón bàn tay: 06 / 58 (10,3%)
- Dính ngón bàn tay: 05 / 58 (08,6%)
- Cứng dính khớp nhiều nơi: 3/58
(5,2%)
Tổng số trẻ có dị tật chung: 14/58 (24,1%).
Bên bệnh: Bên phải: 13 (22,4%). Bên

trái 24 (41,4%).
Hai bên: 21 (36,2%).
Tổng bàn chân có bàn chân khoèo: 79
Mức độ biến dạng bàn chân:

Bảng 3: Biến dạng bàn chân:
Equinus (Thuổng) Varus (Vẹo trong)
Mức độ biến dạng
Chủ động Bị động Chủ động Bị động
45 90
o
74 (93,7%) 43 (54,4%) 66 (83,5%) 19 (24,1%)
10 45
o
05 (06,3%) 34 (43,1%) 13 (16,5%) 51 (64,6%)
Dới 10
o
0 02 (02,5%) 0 09 (11,3%)
Tổng 79 79 79 79

2. Kết quả trên X quang
- Kết quả đo đợc trên film thẳng góc trục
xơng sên- xơng gót.
< 25 độ - 15 độ: 56 (70,9%).
15 độ - 0 độ: 23 (29,1%).
TCNCYH 29 (3) - 2004

68
- Kết quả đo đợc trên film góc trục xơng
sên- xơng bàn I

> 15 độ - 30 độ: 11 (13,9%).
> 30 độ - 45 độ: 46 (58,2%).
> 45 độ - 60 độ: 22 (27,9%).
3. Giải phẫu bệnh lý:
Chúng tôi đã tiến hành lấy mẫu cơ làm giải
phẫu bệnh lý cơ mác bên trong 24 trờng
hợp. Kết quả đều có chung một kết quả: tế
bào cơ trong tình trạng thoái hoá kính.
4. Kỹ thuật phẫu thuật:
Gân Achilles:
- Kéo dài gân Achilles: 31 / 79 (39,2%)
- Cắt rời gân Achilles: 46 / 79 (58,2%)
- Không kéo dài, không cắt rời: 02/79
(02,6%)
Kéo dài chày trớc: 79/79 (100%)
Cắt chày sau: 79/79 (100%)
Cắt dây chằng Deltoid: 79/79 (100%)
Cắt bao khớp trong Bàn chân (Sên-
thuyền, thuyền - chêm I): 79/79 (100%)
Cắt bao khớp chêm - bàn 1: 52/79
(65,8%).
Cắt dây chằng hàng rào (dới sên):
34/79 (43,1% )
3.5. Biến chứng:
- Hoại tử da mặt trớc cổ chân: 13/79
(16,5%).
- Cứng khớp, sai khớp xơng thuyền, bẹt
và gẫy đầu xơng sên, hoại tử
xơng sên, yếu gấp gan của cổ chân và
trẻ có dáng đi xấu: không.

5. Kết quả điều trị.
Chúng tôi đã đánh giá đợc 42 bệnh nhân
(72,4%) với 61 bàn chân.
- Thời gian đánh giá kết quả:
Từ 12 tháng - < 3 năm: 19/61 (31,1%).
3 năm - 6 năm: 37/61 (60,7%).
> 6 năm: 5/61 (8,2%).
- Kết quả:
Tốt: 47 (77,1%).
Khá: 09 (14,7%).
Kém: 05 (8,2%).
iv. bàn luận
1. Phẫu thuật
1.1. Chỉ định phẫu thuật
Với trẻ dới 24 tháng tuổi thờng phẫu
thuật giản đơn hơn do lứa tuổi này tình trạng
cơ thoái hoá cha nặng nề, tổ chức dây
chằng bao khớp cũng cha có hẹp và biến
dạng xơng cha nặng nề. Bởi vậy, chúng tôi
chỉ phẫu thuật cho những bệnh nhân cha
đợc điều trị bảo tồn, hoặc sau điều trị bảo
tồn mà biến dạng thụ động Equinus trên 15
o

và Varus trên 10
o
.
Với một số trờng hợp đã đợc nắn và bó
bột ngay sau khi sinh nếu với thay bột hai
tuần một lần và sau 6-7 lần mà kết quả kém

nên đợc chỉ định phẫu thuật.
Trong nắn, bột kết quả với những trờng
hợp đơn thuần (không có dị tật kết hợp, không
cứng dính khớp nhiều nơi) cho kết quả rất tốt.
Kết quả của chúng tôi đạt 65,8%, kết quả của
một số tác giả khác đạt tới 82,6% [1, 3, 9]. Do
vậy, nên đợc thực hiện nắn chỉnh và bột
trớc khi phẫu thuật và nếu thất bại khi đó
mới nên phẫu thuật. Trong mổ, chúng tôi thấy
những trờng hợp đã đợc nắn chỉnh bằng
bột trớc đó, khe khớp rộng hơn hẳn và phẫu
thuật cũng thuận lợi hơn.
1.2. Kỹ thuật phẫu thuật:
Trong những trờng hợp đã đợc chúng tôi
phẫu thuật theo cùng một phác đồ cho thấy
kỹ thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật đợc
rút ngắn. Với trẻ dới 24 tháng tuổi thờng có
khe khớp hẹp nên khả năng có thể cắt vào
sụn khớp có thể xẩy ra tuy nhiên những
trờng hợp chúng tôi đã phẫu thuật cha có
tai biến này.
Vấn đề xử trí với gân Achilles và với cắt rời
trong 58,2%, kết quả kiểm tra cho thấy bệnh
nhân không mất gấp gan bàn chân và vẫn có
khả năng đứng trên mũi chân, cho thấy gân đã
liền tốt. Chúng tôi đã có điều kiện đợc mổ lại
TCNCYH 29 (3) - 2004

69
một số trờng hợp đều thấy gân liền, khả năng

nhận thấy bằng mắt thờng khó có thể phát
hiện tổn thơng gân và với kết quả giải phẫu
bệnh cũng đã chứng minh cho điều kiện này.
Trong một số trờng hợp nhất là với những
trờng hợp có biến dạng varus nặng, trong
trờng hợp có cứng dính khớp nhiều nơi chúng
tôi thấy nên thực hiện làm dính khớp gót hộp
sớm hoặc bằng làm xẹp xơng hộp với việc
mở nắp xơng hộp, lấp bỏ xơng xốp theo kỹ
thuật của HUNG N.N 1988. Đây là kỹ thuật
đơn giản và cho kết quả tốt sau phẫu thuật.
2. Biến chứng.
Biến chứng mà chúng tôi gặp hoại tử da
mặt trớc cổ chân (16,5%), tỷ lệ này thấp hơn
hẳn so với số trẻ đợc phẫu thuật bàn chân
khoèo ở độ tuổi lớn hơn (trên 24 tháng).
Nguyên nhân có thể do sự gập da khi đa bàn
chân từ vị trí thuổng về vị trí trung gian. Nhằm
khắc phục tình trạng này có tác giả đã đề nghị
ngay sau mổ cha đa bàn chân về ngay vị trí
có thể đạt đợc mà vẫn giữ ở vị trí thuổng [8,
10]. Sau 3-5 ngày, dới gây mê mới thực hiện
đa bàn chân về vị trí mong muốn. Chúng tôi
thờng áp dụng biện pháp dự phòng với những
bàn chân có biến dạng nặng bằng đặt bột
trớc khi phẫu thuật 7 ngày. Ngay khi đặt bột
sau mổ nên có một chêm bột mặt trớc cổ
chân, hy vọng da vùng mặt trớc cổ chân cũng
giảm đợc tình trạng gấp.
Một số biến chứng khác cũng có thể xẩy

ra nh cứng khớp, sai khớp xơng thuyền, bẹt
và gẫy đầu xơng sên, hoại tử xơng sên, yếu
gấp gan của cổ chân và trẻ có dáng đi xấu đã
không xẩy ra trong số nghiên cứu này.
v. Kết luận
Với trẻ ở độ tuổi còn bú (dới 24 tháng
tuổi) có bàn chân khoèo bẩm sinh ngay sau
khi sinh đã đợc nắn và bó bột sau 6 lần thay
bột (2 tuần/lần) nếu kết quả kém cần đợc
phẫu thuật sớm. Trong những trờng hợp trẻ
có bàn chân khoèo trong bệnh lý cứng dính
khớp nhiều nơi có chỉ định phẫu thuật mà
không nên băng bột hoặc kéo nắn. Kỹ thuật
phẫu thuật cho số trẻ này đơn giản với phẫu
thuật chủ yếu trên phần mềm. Phẫu thuật trên
xơng (lấy xốp và làm xẹp xơng hộp) chỉ
thực hiện khi trẻ có biến dạng nặng và cứng
dính khớp nhiều nơi.
Kết quả sau phẫu thuật tốt và biến chứng
cũng giảm rõ rệt khi trẻ có bàn chân khoèo
đợc phẫu thuật ở độ tuổi này.
Kết quả: Tốt: 77,1%, Khá: 14,7%, Kém: 8,2%.
Tài liệu tham khảo
1. Carroll N: Pathoanatomy and Surgical
Treatment of the Resistant Clubfoot. Instr
Course Lect 1998;37:93.
2. Fisher R.L, Shaffer S.R: An Evaluation
of the Calcaneal Osteotomy in Congenital
Clubfoot and Other Disorders. Clin Orthop
1970;70:141.

3. Garceau G.J: Anterior Tibial Tendon
Transfer for Recurrent Clubfoot. Clin Orthop
1972;84:61.
4. Irani RN, Sherman MS. The
Pathological Anatomy of Clubfoot. J Bone
Joint Surg Am 1972;45:45.
5. Kite H.J: Nonoperative Treatment of
Congenital Clubfoot. Clin Orthop 1972;84:29.
6. Lichtblau S: A Medial and Lateral
Release Operation for Clubfoot. A Preliminary
Report. J Bone Joint Surg Am 1973;55:1377.
7. McHale K.A, Lenhart M.K: Treatment of
Residual Clubfoot Deformity -The Bean-
Shaped Foot-By Opening Wedge Medial
Cuneiform. Osteotomy and Closing Wedge
Cuboid Osteotomy. J Pediatr Orthop
1991;11:374.
8. Poseti I.V, Smoley E.M: Congenital
Clubfoot: The Results of Treatment. J Bone
Joint Surg Am 1963;45:261.
9. Simons G.W. Complete Subtalar
Release in Clubfeet. Part I. J Bone Joint Surg
Am 1985;67:1044.
10.Turco V.J. Surgical Correction of the
Resistant Clubfoot. J Bone Joint Surg Am
1971; 53:477.
TCNCYH 29 (3) - 2004

70
Summary

Surgical treatment of congenital clubfoot in
breastfeeding age

Congenital clubfoot is the most common congenital deformation. There were many treatment
technics for this disease but some of them have to be discussed.
Our purpose were: (1) Determination of the indication and the surgical technic, and (2)
Evaluation the surgical result.
Material and Methods:
Included 58 children (20 female, 38 male); Age from 05 months to 24 months. Clinical and X-
ray were analysed. The patients were operated by cutting medial cupsullar ; the Achilles,
posterior and anterior tibia tendon were lengthened.
The follow-up our result are: Good in 77.1 percent, Fair in 14.7 percent and Poor in 8.2
percent.
Conclusions: The uterus press, muscular degeneration, neural lesion may be caused the
congenital club foot. The surgical technic for breastfeeding age are easier and have a better
result than the older ones.
The children are over 3 months age old and were manipulated and applicator cast were
failed, they should be indicated to operate. For breastfeeding age, the surgical technic is simple
and obtains a good result.