TIEU CHAY CAP IN

Tiêu chảy cấp
Mục tiêu:
1/ Các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy cấp.
2/ Nguyên nhân gây tiêu chảy cấp.
3/ Sinh lí bệnh tiêu chảy cấp.
4/ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tiêu chảy cấp.
5/ Chẩn đoán mức độ mất nớc.
6/ Điều trị tiêu chảy cấp mất nớc theo phác đồ B.
7/ Điều trị tiêu chảy cấp mất nớc theo phác đồ C.
8/ Phòng bệnh.
Đại cơng:
- TCC là những trờng hợp đi ngoài phân lỏng hoặc toé nớc > 3
lần/ngày và kéo dài < 14 ngày.
- Nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em.
- Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dỡng, ảnh hởng tới sự tăng trởng của trẻ.

1. dịch tễ học
1.1. Đờng lây truyền
- Các tác nhân gây bệnh TC thờng gây bệnh bằng đờng
phân-miệng.
- Phân trẻ bị bệnh tiêu chảy làm nhiễm bẩn thức ăn, nớc uống.
Trẻ khi ăn uống phải ăn thức ăn, nớc uống này hoặc tiếp xúc
trực tiếp với nguồn lây sẽ bị nhiễm bệnh.

1.2. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy (trên).
1.2.1. Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ
với bệnh tiêu chảy
a/ Tuổi
- Hầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong hai năm đầu của cuộc
sống.
- Chỉ số mắc bệnh cao nhất là ở nhóm trẻ 6-11 tháng tuổi.

- Khi mới tập ăn sam (phối hợp với giảm KT thụ động từ sữa mẹ
trong khi cha có miễn dịch chủ động với sự ô nhiễm thức ăn
1


khi trẻ bắt đầu ăn sam hoặc tiếp xúc trực tiếp với mầm bệnh
khi trẻ tập bò, đi).

b/ Tình trạng suy dinh dỡng
Trẻ bị SDD dễ mắc tiêu chảy, các đợt tiêu chảy thờng kéo
dài hơn. Đặc biệt, ở những trẻ SDD nặng thì tỉ lệ tử vong cũng
cao hơn.
c/ Tình trạng suy giảm miễn dịch
Trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời nh sau khi bị sởi, hoặc
kéo dài nh bị AIDS làm tăng tính thụ cảm với tiêu chảy.

1.2.2.

Tính chất mùa

- Có sự khác biệt về mùa theo địa d.
- ở vùng ôn đới:
+ Tiêu chảy do VK hay xảy ra cao nhất vào mùa nóng.
+ Tiêu chảy do virus hay xảy ra vào mùa đông.
- ở vùng nhiệt đới:
+ Tiêu chảy do VK hay xảy ra nhất vào muà ma và nóng.
+ Tiêu chảy do Rotavirus lại xảy ra nhiều nhất vào mùa khô
lạnh.

1.2.3.

Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp

- Cho trẻ bú chai: Chai và bình sữa dễ bị ô nhiễm bởi các vi
khuẩn đờng ruột. Hơn nữa, khó đánh rửa, nhiều cha mẹ lại có
thói quen để lại sữa thừa từ bữa trớc VK phát triển gây TCC
cho trẻ.
- ăn sam: cho trẻ ăn thức ăn đặc nấu chín nhng để lâu ở nhiệt
độ phòng VK phát triển nhanh hoặc lên men làm ô nhiễm
thức ăn.
- Nớc uống bị nhiễm bẩn do nguồn cung cấp nớc bị ô nhiễm
hoặc các dụng cụ trữ nớc bị nhiễm bẩn.
- Không rửa tay sau khi đi vệ sinh, dọn phân, và không rửa tay
trớc khi chế biến thức ăn cho trẻ, trẻ không rửa tay trớc khi ăn.
- Không xử lí phân một cách hợp vệ sinh, phân trẻ bị tiêu chảy
hay phân súc vËt chøa nhiỊu VK g©y bƯnh cho ngêi.
2


1.3. Bệnh tiêu chảy có thể lan rộng gây các vụ
dịch
Hai tác nhân gây bệnh đờng ruột: phẩy khuẩn tả và trực
khuẩn lị là những tác nhân có thể gây nên những vụ đại dịch
với tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở mọi lứa tuổi.

1.4. Tác nhân gây bệnh
1.4.1. Virus
* Rotavirus
- Tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe doạ tính mạng ở
trẻ dới 2 tuổi.

- Rota virus cã 4 typ hut thanh g©y bƯnh, sau khi bị mắc
một typ vẫn có thể mắc tiếp 1 typ khác.
- Hay gặp vào mùa khô lạnh.
- Cơ chế: Virus nhân lên trong liên bào ruột non, phá huỷ cấu
trúc liên bào, gây tổn thơng diềm bàn chải và làm tổn thơng
men tiêu hoá đờng đôi giảm hấp thu đờng đôi (đờng
lactose) trong sữa.
- Khi liên bào và nhung mao ruột tái sinh, men đợc phục hồi trở
lại.
* Các virus khác: Adenovirus, Norwalk cũng gây tiêu chảy.

1.4.2.

Vi khuẩn

* Escherichia coli
- G©y 25% TCC.
- Cã 5 typ g©y bƯnh

ETEC: E.Coli sinh độc tố ruột.

EAEC: E.Coli bám dính.
EPEC: E.Coli gây bệnh.
EIEC: E.Coli xâm nhập.
EHEC: E.Coli gây chảy máu ruột.
- ETEC là NN chủ yếu gây tiêu chảy phân toé nớc ở ngời lớn và
trẻ em. Cơ chế gây bệnh tiêu chảy là không xâm nhập vào
niêm mạc ruột mà gây tiêu chảy do các độc tố: độc tố không
chịu nhiệt (LT) và độc tố chịu nhiệt (ST). Độc tố LT gần giống
độc tố của tả.

3


* Vi khuÈn t¶ (V.cholerae 01)
- Cã 2 typ sinh vật (cổ điển và Eltor) và 2 typ huyết thanh
(Ogawa và Inaba).1
- Cơ chế: tiêu chảy xuất tiết do độc tố xuất tiết ồ ạt nớc và
điện giải ở ruột non
- Có thể gây mất nớc - điện giải nặng trong vài giờ.
- Thờng gây thành dịch.
* Shigella
- Tác nhân gây 60% các đợt lị. Trong trờng hợp nặng có thể
phân toé nớc.
- Phổ biến ở các nớc đang phát triĨn.
- Cã 4 typ hut thanh:

S.Plexneri

S.Dysenteriae.
S.Boydi.
S.Sonei.
- Trong ®ã, S.Dysenteriae typ 1 thờng gây bệnh nặng nhất và
gây các vụ dịch. Độc tố của Shigella typ 1 gây huỷ hoại tổ
chức và gây tiêu chảy.
- Kháng sinh điều trị có hiệu quả là Cotrimoxazol và acid
nalidixic.
* Salmonella không gây thơng hàn
- Lây từ: súc vật nhiễm bệnh, thịt ô nhiễm.
- Thờng gây tiêu chảy phân toé nớc, đôi khi cũng biểu hiện nh
hội chứng lị.

- Kháng sinh không có hiệu quả và còn có thể làm Salmonella
chậm đào thải qua ruột.
* Campylobacter Jejuni
- Chủ yếu ở trẻ nhỏ.
- Lây qua tiếp xúc phân, thức ăn, nớc uống ô nhiễm.
- 2/3 trờng hợp phân toé nớc, 1/3 gây hội chứng lị hoặc sốt. Thờng khó phân biệt với tiêu chảy và với các nguyên nhân khác.
- Thờng diễn biến nhẹ, kéo dài 2-5 ngày.
- Cha có thuốc điều trị đặc hiệu.
4


1.4.3.

Kí sinh trùng

* Entamoeba histolytica (Amip thể hoạt động)
- Gây bệnh qua cơ chế xâm nhập (vào đại tràng hoặc hồi
tràng tạo các micro abces nhỏ và loét).
- Biểu hiện hội chứng lị.
- Chỉ điều trị khi thấy thể hoạt động (vì có tới 90% số ngời bị
nhiễm amip nhng không mắc bệnh và không có triệu chứng).
* Giardia lamblia
- Là một kí sinh trùng đơn bào.
- Gây bệnh bằng cách bám lên liên bào ruột non teo các
nhung mao ruột kém hấp thu, tiêu chảy.
* Cryptosporidium
- Là một kí sinh trùng thuộc họ Coccidian.
- Gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ, ngời suy giảm miễn dịch và ở nhiều
loại gia súc.
- Tiêu chảy thờng nặng và kéo dài ở trẻ SDD nặng, HIV.

- Cơ chế: giống Giardia lamblia.

2.C¬ së khoa häc cđa viƯc sư dơng ORS ?????
3.Sinh lí bệnh tiêu chảy
3.1. Sinh lí trao đổi nớc ở ruột bình thờng
4.1.1. Điều kiện bình thờng:
- Bình thờng, quá trình hấp thu nớc và điện giải xảy ra ở trong
toàn bộ ống tiêu hoá.
- Lợng dịch ăn, uống hàng ngày < 2lít.
- Dịch tiêu hoá ( nớc bọt, dịch vị, dịch ruột, mật, tụy) bài tiết
khoảng 9 lít vào hỗng tràng.
- ở ruột non: nớc và điện giải hấp thu ở các TB hấp thu ở nhung
mao ruột và bài tiết ở các hẽm tuyến tạo nên sự trao đổi 2
chiều giữa lòng ruột và máu.
- Bình thờng, 90% lợng dịch đợc hấp thu ở ruột non, chỉ còn 1
lít đi xuống đại tràng.
5


- Đại tràng tiếp tục tái hấp thu, chỉ còn lại 100-200 ml ra ngoài
theo phân.
- Quá trình hấp thu nớc-điện giải xảy ra chủ yếu ở ruột non nên
khi rối loạn 1 lợng nớc lớn vào đại tràng, vợt quá khả năng hấp
thu của đại tràng ỉa chảy.

4.1.2.
Quá trình hấp thu nớc và điện giải ở ruột
non
- Ruột non đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hoà
thăng bằng nớc và điện giải giữa huyết tơng và các chất trong

lòng ruột.
- Xảy ra tại đỉnh nhung mao.
- Sự hấp thu đợc là nhờ chênh lệch áp lực thẩm thấu tạo ra nởi
các chất hoà tan, trong đó Na+ đóng vai trò quan trọng.
- Na đợc vận chuyển từ lòng ruột vào TB bởi:
+ Trao đổi với ion H+.
+ Gắn với Clorid.
+ Gắn với Glucose hoặc peptid trên các chất đồng vận.
- Khi Glucose vào làm tăng sự hấp thu Na từ lòng ruột vào máu
gấp 3 lần. Cơ chế hấp thu từng cặp của Na và Glucose là
nguyên lí cơ bản của việc sử dụng ORS.
- Na từ TB đợc vận chuyển vào máu qua bơm Na+ K+ ATPase.
- Na vào đợc khoảng gian bào tăng áp lực thẩm thấu khu vực
này chênh lệch ALTT giữa máu và lòng ruột kéo nớc từ
lòng ruột vào khoang gian bào và máu.
- Cl- đợc hấp thu ở hồi tràng và đại tràng bằng cách trao đổi với
ion HCO3-.

4.1.3.

Quá trình bài tiết ở ruột non

- Quá trình bài tiết ngợc lại với quá trình hấp thu. Na+ cùng với Clđi vào màng bên của TB hấp thu làm cho nồng độ Cl - trong tế
bào hấp thu ở hẽm tuyến cao tới mức hơn cả sự cân bằng hoáđiện học. Cùng lúc đó Na đi vào trong TB sẽ đợc bơm khỏi TB
bởi men Na+ K+ ATPase.
6


- Nhiều chất trong TB kích thích quá trình bài tiết (nh AMP
vòng hoặc GMT vòng) làm tăng tính thấm của màng TB hẽm

tuyến đối với Cl- Cl- đạt đến ngỡng nào đó mở kênh phía
lòng ruột đi vào lòng ruột kéo nớc thụ động từ máu vào lòng
ruột.

3.2. Cơ chế tiêu chảy.
3.2.1. Các yếu tố gây bệnh
- Yếu tố độc hại: nhiều yếu tố liên quan tới các vi khuẩn đờng
ruột có liên quan tới khả năng gây ỉa chảy. Gồm có:
3.2.1.1.Độc tố ruột:
- Độc tố tả: bài tiết bởi phẩy khuẩn tả nhóm 01 hoặc nhóm Non
01.
- Độc tố kháng nhiệt, chịu nhiệt (LT-ST) bài tiết bởi E.coli.
- Những độc tố này tác động lên niêm mạc ruột và gây nên sự
bài tiết bất thờng vào lòng ruột.
- Những độc tố tơng tự cũng đợc phát hiƯn: ®éc tè do
Clostridium perfinger, Bacillus cereus, Salmonella tiphy tiÕt ra.
- Tác dụng của độc tố cũng đợc tìm thấy ë mét sè chđng VK
kh¸c nh Aeromonas, Klebsiella) nhng vai trò gây bệnh cha đợc
rõ ràng.
3.2.1.2.Yếu tố c trú
- Giúp cho vi khuẩn c trú trên bề mặt niêm mạc ruột nh CF 1 và
CF 2 đợc phát hiện ở các chủng ETEC.
3.2.1.3.Yếu tố bám dính
- Làm vi khuẩn có khả năng dính đợc vào bề mặt niêm mạc ruột
để gây bệnh. Đợc tìm thấy ở nhiều chủng Coli nh EPEC.
3.2.1.4.Độc tố tế bào
- Phá huỷ các tế bào ruột xâm nhập vào tế bào, niêm mạc, niêm
mạc ruột bài tiết
- Tìm thấy ở các chủng: Shigella- Shigella dysenteriae
Coli xâm nhập và không xâm nhập

Chủng Coli 0157: H7.
7


- Gây hội chứng lị, gây viêm đại tràng chảy máu. Hội chứng
tăng ure huyết và huyết tán.
- Ngoài ra, nhiều VK còn có khả năng bài tiết các cytotoxin nhng
cơ chế gây bệnh còn cha đợc rõ ràng.
3.2.1.5.Độc tố thần kinh gây triệu chứng nôn
- Đợc tìm thấy ở tụ cầu vàng, B.Cereus.
3.2.1.6.Liposacharide ở thành tế bào
- Liposacharide là một thành phần của màng tế bào Shigella.
Nếu thiếu yếu tố này thì vi khuẩn không xâm nhập đợc vào
trong tế bào ở tổ chức nuôi cấy.

3.2.2.

Cơ chế tiêu chảy xâm nhập

- Cha đợc biết rõ ràng và đầy đủ.
- Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột
non, ruột già, nhân lên trong đó và phá huỷ TB, làm bong các
TB và gây phản ứng viêm. Hậu quả là:
+ TB bị tổn thơng không hấp thu đợc hoặc kém hấp
thu.
+ Những sản phẩm quá trình viêm và phá huỷ TB đợc bài
tiết vào trong lòng ruột gây nên tiêu chảy.
- VK gây xâm nhËp gåm cã
+ E.coli x©m nhËp, E.coli xuÊt huyÕt.
+ C.Jejuni, Salmonella, Shigella.

+ Entamoeba hisstolitica.
- Mức độ lan tràn của tổn thơng tổ chức thay đổi tuỳ nguyên
nhân và sức đề kh¸ng cđa vËt chđ.
- Ngêi ta biÕt Ýt vỊ vai trò của độc tố trong việc giúp các vi
khuẩn xâm nhập, nhân lên trớc khi phá huỷ TB.
+ Đối với Shigella, mµng Protein Lipopolysaccarid ë thµnh TB
dêng nh lµ yÕu tố cần thiết.
+ Nhiều bệnh nguyên khác gây ỉa chảy do cơ chế xâm
nhập có khả năng tạo độc tố tÕ bµo. VD: EPEC.

8


- Đặc biệt, thơng hàn và phó thơng hàn không những xâm
nhập gây viêm ở ruột, mà còn vào máu đi khắp cơ thể gây
sốt thơng hàn.
- Đối với các nguyên nhân khác nh: EPEC, EAEC, Rotavirus, Crypto
sporidium, Giarrdia lambria: chúng không xâm nhập TB mà
gây bệnh bằng cách làm tổn thơng diềm bàn chải của các TB
hấp thu ruột non hay sinh độc tố TB rối loạn hấp thu nớc và
các chất trong lòng ruột tiêu chảy.

3.2.3.

Cơ chế xuất tiết

- ĐÃ đợc hiểu biết rõ hơn cơ chế xâm nhập.
- Điển hình cho cơ chế này là VK tả 01, ETEC
- VK vào đờng tiêu hoá, khu trú tại đây và bài tiết độc tố ruột
CT (cholera toxin) hoạt hoá enzym cyclase tạo ra AMP vòng

hoặc GMP vòng.
+ Sự tăng AMP vòng (hoặc GMP vòng) gây ức chế hoặc
ngăn cản sự hấp thu Na+ theo cơ chế gắn với Cl - vào TB,
đồng thời làm tăng bài tiết Cl- vào lòng ruột (do làm tăng
tính thấm của màng tế bào phía lòng ruột).
+ Sự tăng AMP vòng (hoặc GMP vòng) còn có tác dụng hoạt
hoá mét sè enzym lµm mét sè ion Na +, K+, Cl- đợc đa vào
lòng ruột, kéo theo cả nớc.
- Hai quá trình này RL trao đổi nớc - điện giải ở ruột non:
quá trình bài tiết lớn hơn quá trình hấp thu lợng nớc xuống
đại tràng vợt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây TC
nghiêm trọng.
- Trong cơ chế này, quá trình hấp thu Na + cùng với Glucose và
các chất trung gian khác không bị ảnh hởng cơ sở cho việc
dùng ORS.
- Các ®éc tè:
+ VK t¶ 01: ®éc tè ruét CT (cholera toxin), đơn vị B của
độc tố gắn vào bộ phận tiếp nhận đặc hiệu của TB giải
phóng đơn vị A. Đơn vị A đi vào TB ruột hoạt hoá
Adenycyclas xúc tác chuyển ATP thành AMP vòng.
9


+ ETEC: có hai loại độc tố:
ã Độc tố chịu nhiệt LT tác dụng nh độc tố tả.
ã Độc tố kháng nhiệt ST giống tả nhng tác dụng thông
qua GMP vòng.
Lòng ruột

Liên bào ruột

4.Hậu quả tiêu chảy cấp

Dịch gian
bào

ACsố lợng lớn Na+, K+, Cl-, HCO3- nên hậu
- Do phân tiêu chảy chứa 1
Độc tố

quả cấp tính của tiêu chảy
phânATP
nớc là:
AC hh

4.1. Mất nớc, mất Natri
- Dựa theo tơng quan giữa lợng nớc và muối mất, ngời ta chia 3
Na+,Cl-,H O
Protein
AMP v
loại mất nớc: 2
kinase
+ GMP
4.1.1. Na+Mất
nớc
đẳng
trơng
v (lợng nớc mất ~ với lợng
,Cl-,H O
2

Na mất)

- Nguyên nhân: hay gặp do tiêu chảy, nôn quá nhiều.
- Xét nghiệm:
+ Nồng độ Na máu bình thờng: 130-150 mmol/L
+ áp lực thẩm thấu huyết tơng bình thờng: 275-295
mosmol/L.
- Biểu hiện: tuỳ theo lợng dịch mất mà biểu hiện khác nhau:
+ Mất 5% trọng lợng cơ thể: bắt đầu có biểu hiện lâm
sàng mất nớc (trẻ khát nớc, mắt trũng, lỡi khô....).
+ Mất 10%: shock giảm thể tích tuần hoàn.
+ >10%: tử vong do suy tuần hoàn.

4.1.2.
Mất nớc u trơng (mất nớc nhiều hơn mất
muối)
- Nguyên nhân: uống nhiều các dịch u trơng (VD pha ORS ®Ëm
®Ỉc, níc ®êng ®Ëm ®Ỉc...) kÐo níc tõ trong TB ra ngoài
mất nớc trong TB nồng độ Na+ dịch ngoại bào tăng.
- Xét nghiệm:
+ Nồng độ Na+ máu tăng >150 mmol/L.
+ áp lực thẩm thấu huyết tơng tăng: > 295 mosmol/L
10


- Biểu hiện: trẻ rất khát, kích thích, co giật xảy ra khi Na+ máu
tăng trên 165 mmol/L.

4.1.3.

Mất nớc nhợc trơng (mất muối nhiều hơn
mất)
- Nguyên nhân: trẻ uống quá nhiều nớc hoặc các dịch nhợc trơng
(VD pha ORS loÃng, nớc đun sôi để nguội...) kéo nớc từ trong
dịch ngoại bào vào trong TB ứ nớc trong TB.
- Xét nghiệm:
+ Nồng độ Na+ máu giảm < 130 mmol/L.
+ áp lực thẩm thấu huyết tơng giảm < 275 mosmol/L.
- Biểu hiện: trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn đến
shock do giảm khối lợng tuần hoàn.

* tóm tắt biểu hiện lâm sàng 3 kiểu mất nớc: ()
Đẳng

tr- u trơng

Nhợc trơng

ơng
Độ chun giÃn Kém

Tốt

Rất kém
Hơi ớt

da
Niêm mạc

Khô

Khô nhẹ

Thần kinh

Lơ mơ

Kích thích Hôn mê

Mạch

Nhanh

Hơi nhanh

Nhanh

Huyết áp

Hạ ít

Hạ ít

Hạ nhiều

4.2. Nhiễm toan chuyển hoá
- Do mất nhiều bicarbonat trong phân, nếu chức năng thận
bình thờng thận sẽ điều chỉnh và bù trừ, nhng khi giảm khối lợng tuần hoàn gây suy gi¶m CN thËn sÏ nhanh chãng dÉn tíi
nhiƠm toan.
- Bicarbonat trong máu giảm dới 10 mmol/L.

- pH máu ĐM giảm dới 7,1.
- Thở mạnh và sâu, môi đỏ.

4.3. Thiếu Kali
11


- Do mất ion Kali trong phân khi bị tiêu chảy đặc biệt là ở trẻ
SDD.
- Kali trong máu giảm < 3,5 mmol/ L.
- BiĨu hiƯn:
+ Tríng bơng, liƯt rt cơ năng (cơ trơn).
+ Nhợc cơ toàn thân (cơ vân).
+ Loạn nhịp tim (cơ tim).

5.Triệu chứng
5.1. Lâm sàng
5.1.1. Triệu chứng tiêu hoá
5.1.1.1 Tiêu chảy
- Xảy ra đột ngột.
- Phân lỏng nhiều nớc, nhiều lần trong ngày (> 3lần/ngày), có
thể tới 10-15 lần.
- Có thể phân có mùi chua, lẫn máu hoặc máu mũi.
5.1.1.2 Nôn
- Thờng xuất hiện đầu tiên trong các trờng hợp do Rotavirus
hoặc tiêu chảy do tụ cầu.
- Nôn liên tục vài lần/ ngày làm trẻ mệt, mất nớc và điện giải.
5.1.1.3 Biếng ăn
- Có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ tiêu chảy nhiều ngày, trẻ thờng từ chối ăn thức ăn thông thờng, chỉ thích uống nớc.

5.1.2. Triệu chứng tiêu hoá
5.1.2.1 Khai thác bệnh sử để đánh giá tình trạng mất nớc.
- Phát hiện các triệu chứng nôn, tiêu chảy trên 6 lần, tính chất
phân lỏng toé nớc.
- Phát hiện xem trẻ đà đợc bù nớc nh thế nào, có đủ và đúng
cách không để tiên lợng cho trẻ.
5.1.2.2 Toàn trạng
- Quan sát tinh thần của trẻ góp phần chẩn đoán mức độ mất nớc
+ Trẻ tỉnh táo bình thờng khi cha mất nớc.
12


+ VËt v·, kÝch thÝch quÊy khãc khi cã biÓu hiện mất nớc.
+ Trẻ mệt lả, li bì hay hôn mê khi mất nớc nặng hoặc shock
do giảm khối lợng tuần hoàn.
5.1.2.3 Khát nớc
- Cho trẻ uống nớc bằng cốc hoặc thìa và quan sát trẻ:
+ Trẻ uống bình thờng hoặc không thích uống lắm là trẻ
cha mất nớc hoặc mất nớc nhẹ.
+ Trẻ uống háo hức, vồ lấy nớc hoặc khóc ngay khi thôi cho
trẻ uống nớc
+ Trẻ không uống đợc hoặc uống kém là do trẻ li bì hoặc
bán mê khi bị mất nớc nặng.
5.1.2.4 Mắt
- Mắt trẻ có thể bình thờng, trũng hoặc rất trũng so với bình
thờng của trẻ.
- Mắt trẻ khô.
5.1.2.5 Nớc mắt
- Quan sát khi trẻ khóc to thấy không có nớc mắt là trẻ mất nớc
trung bình

5.1.2.6 Miệng và lỡi
- Dùng ngón tay khô và sạch sờ vào lỡi và trong miệng trẻ để
khám.
- Nếu trẻ mất nớc thì khi rút tay ra, tay ta khô không có nớc bọt.
5.1.2.7 Độ chun giÃn cđa da
- Khi vÐo da thµnh nÕp ë vïng bơng và đùi rồi bỏ ra, nếp váo da
thờng mất nhanh.
- Khi nÕp vÐo da mÊt chËm (hc rÊt chËm > 2 giây) là biểu
hiện của mất nớc nặng.
- Tuy nhiên, đánh giá khó khăn ở trẻ bụ bẫm vì lớp mỡ dới da của
trẻ dầy nên khó phát hiện độ chun giÃn giảm.
- Ngợc lại, ở trẻ suy dinh dỡng teo đét thì nếp véo da vẫn mất
chậm khi trẻ không có dấu hiệu mất nớc.
5.1.2.8 Thóp trớc
- Trẻ mất nớc nhẹ và trung bình: thóp trớc lõm hơn bình thêng.
13


- Trẻ mất nớc nặng: thóp trớc rất lõm.
5.1.2.9 Chân tay
- Bình thờng, bàn chân, tay trẻ ấm, và khô, móng tay có màu
hồng.
- Khi mất nớc nặng và shock, bàn tay, chân trẻ lạnh, ẩm, móng
tay nhợt, da nổi vân tím.
5.1.2.10 Mạch
- Khi mất nớc nặng: mạch quay nhanh và yếu.
- Khi shock thực sự: mạch quay không bắt đợc (nhng vẫn có thể
còn bắt đợc mạch bẹn).
5.1.2.11 Thở
- Trẻ thoẻ nhanhm khi mất nớc nặng và toan chuyển hoá

- Cần phải phân biệt trẻ thở nhanh khi viêm phỉi: cã ho vµ co
kÐo lång ngùc, nghe phỉi cã ran.
5.1.2.12 Cân bệnh nhân:
- Ban đầu rất quan trọng để xác định số lợng dịch uống và
truyền tĩnh mạch, cần cân lại sau khi đà hoàn toàn hồi phục
nớc và theo dõi quá trình bù nớc.

5.1.3. Triệu chứng toàn thân
- Nuôi dỡng trẻ trớc khi bị ốm: bú mẹ, ăn sữa công nghiệp, ăn
nhân tạo, nuôI dỡng trẻ trong khi bị nuôI chảy.
- Trẻ bình thờng.
- Trẻ

suy

dinh

dỡng

protein

năng

lợng,

Marasmus

hoặc

Kwashiorkor.

- Biểu hiện thiếu vitamin A: quáng gà, vết bitot, khô và loét
giác mạc.

5.2. Cận lâm sàng
5.2.1 Điện giải đồ
- Xác định tình trạng rối loạn điện giải.

5.2.2 Công thức bạch cầu
- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong bệnh nhiễm
khuẩn.

5.2.3 Soi ph©n
14


- Tìm hồng cầu, bạch cầu trong trờng hợp tiêu chảy xâm nhập
hoặc lị.
- Tìm kí sinh khuẩn.

5.2.4 Cấy phân
- Thờng ít gía trị chẩn đoán và điều trị vì kết quả muộn.

6.Chẩn đoán các mức độ mất nớc trong TCC
- Chẩn đoán mức độ mất nớc rất quan trọng vì nó liên quan
đến thái độ xử lý và chọn các phác đồ điều trị phù hợp với
từng mức độ mất nớc.

6.1. Đánh giá mất nớc
- Đối với BN nhi tiêu chảy cấp, đánh giá mức độ mất nớc hoàn
toàn dựa trên thăm khám lâm sàng là một bớc đầu tiên quan

trọng để quyết định tiến hành bù nớc.
- Mất nớc độ A: bệnh nhân tiêu chảy cấp nhng cha có biểu hiện
rõ mất nớc trên lâm sàng.
+ Lợng nớc mất < 5% trọng lợng cơ thể.
+ Những trẻ này cần đợc đề phòng mất nớc xuất hiện, bằng
cách điều trị tại nhà theo phác đồ A.
- Mất nớc độ B: mất nớc nhẹ và trung bình, mất nớc có biểu
hiện trên lâm sàng.
+ Lợng dịch mất bằng 5-10% trọng lợng cơ thể.
+ Khi mất nớc nhẹ (5-6% trọng lợng cơ thể) trẻ chỉ khát nớc.
+ Khi mất nớc trung bình (7-10% trọng lợng cơ thể) trẻ vật
vÃ, kích thích, khát nhiều và có đầy đủ các dấu hiệu
mất nớc trên lâm sàng.
+ Trẻ mất nớc B cần đợc điều trị theo phác đồ B.
- Mất nớc độ C: mất nớc nặng, có thể mau chóng dẫn tới shock.
+ Lợng dịch bị mất > 10% trọng lợng cơ thể.
+ Nếu không đợc truyền tĩnh mạch kịp thời trẻ sẽ bị chết
do giảm khối lợng tuần hoàn. Cần đợc điều trị cấp cứu tại
cơ sở y tế.
+ Trẻ mất nớc C cần đợc điều trị theo phác đồ C.
15


- Sử dụng bảng đánh giá theo tổ chức y tế thế giới: bắt đầu đi
từ phải sang trái.
Mức độ mất

A

nớc

B

C

Nhìn
1.Toàn

Tốt, tỉnh táo *

trạng*
2.Mắt

Vật

vÃ,

kích Li bì, hôn mê *

thích *
Bình thờng

Trũng

Rất

trũng

và

khô
3.Nớc mắt

Có

Không

Không

4.Miệng, lỡi

Ướt

Khô

Rất khô

5.Khát*

Không

khát, Khát, uống háo Uống

uống bình th- hức*

hoặc

ờng *

kô

kém

thể

uống

đợc *
Sờ*

Nếp véo da

Nếp véo da

6.Véo da

mất nhanh *

mất

chậm

2 *
Chẩn đoán

Nếp véo da
< mất rất
chậm>2 *

Không có dấu Nếu cã 2 dÊu NÕu cã 2 dÊu

hiƯu mÊt níc

hiƯu

trë

lªn, hiƯu

trë

trong đó có ít trong

đó

nhất

1

1

dấu nhất

lên,
ít
dấu

hiệu * là mất hiệu * là mất
nớc nhẹ hoặc nớc nặng
trung bình
Điều trị

Phác đồ A

Phác đồ B

Phác đồ C

3 dấu hiệu* là những dấu hiệu quan trọng: toàn trạng,
khát, nếp véo da.

6.2. Chẩn đoán các rối loạn kèm theo tiêu chảy : RL nớc
điện giải, thăng bằng toan kiềm trong các trờng hợp nặng.

16


7.Điều trị
- Điều trị tiêu chảy cấp để đạt mục đích là giải quyết 2 hậu
quả chính: mất nớc và mất dinh dỡng.
- Dựa trên 3 nguyên tắc:
+ Bù nớc và điện giải.
+ Hồi phục dinh dỡng.
+ Điều trị nguyên nhân.

7.1. TCC mất nớc A
- Điều trị tại nhà.
- Cho trẻ uống nớc và điện giải nhiều hơn bình thờng.
- Tốt nhất là sử dụng Oresol, nếu không có thể thay bằng nớc
cháo muối, nớc gạo rang.
- 1 gói ORS pha với 1lít nớc sôi để nguội, có thể để đợc trong

24 giờ.
- Số lợng dịch:
+ Trẻ < 2tuổi: 50 ml sau mỗi lần tiêu chảy.
+ Trẻ 2-10 tuổi: 100-200 ml sau mỗi lần tiêu chảy.
+ Trẻ > 10 tuổi: uống tới lúc trẻ hết khát.
- Giống 7.2.2 7.2.5

7.2. TCC mất nớc B
- Tiêu chảy cấp mất nớc mức độ B là trờng hợp tiêu chảy mất nớc
vừa và nhẹ, trẻ cần đợc uống ORS để điều trị tình trạng mất nớc.
- Cần đợc theo dõi tại cơ sở y tế.

7.2.1.

Bồi phụ nớc điện giải bằng uống ORS

- Lợng ORS cho uống trong 4 giờ đầu ( ml)
Tuổi

< 4 th

4-11 th

Cân

< 5 kg

5-7,9 kg

Dịch

12-23 th 2-4 tuổi

5-14
tuổi

15 tuổi

8-10,9

11-15,6

16-29,9

kg

kg

kg

800-

1200-

2200-

1200

2200

4000

200-400 400-600 600-800

uèng
trong

17

30 kg


4h

- Hoặc tính nh sau:
Số lợng nớc (ml) uống trong 4 giờ = Cân nặng bệnh nhi
(Kg) x 75 m.
- Cách cho uống:
+ Trẻ dới 2 tuổi cho uống từng thìa, cứ 1-2 phút 1 thìa, đối
với trẻ lớn cho uống từng ngụm bằng cốc.
+ Nếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phút sau đó cho uống
chậm hơn.
+ Nếu mi mắt trẻ nề: ngừng cho uống ORS, cho uống nớc
hoặc bú mẹ theo phác đồ A.
- Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nớc
+ Nếu hết triệu chứng mất nớc chuyển sang phác đồ A.
+ Nếu còn dấu hiệu mất nớc vừa và nhẹ thì tiếp túc theo
phác đồ B.
+ Nếu nặng thì chuyển sang phác đồ C.

7.2.2.

Dinh dỡng

- Khi tình trạng mất nớc đà đợc cải thiện, trẻ có nhu cầu ăn hÃy
cho trẻ ăn trở lại:
+ Nếu trẻ bú mẹ thì tiếp tục cho bú.
+ Trẻ trên 6 tháng hoặc đà ăn thức ăn đặc: cho ăn thức ăn
chế biến từ ngũ cốc, thêm đậu rau, thịt cá, dầu thực vật.
- Không cho trẻ kiêng khem, nhịn ăn.
- Khi các dấu hiệu mất nớc giảm: cho trẻ dần dần trở lại chế độ
ăn bình thờng càng sớm càng tốt.
- Sau khi khỏi, cần cho ăn thêm mỗi ngày 1 bữa (ngoài các bữa
ăn bình thờng) trong thời gian 2 tuần.

7.2.3.

Kháng sinh

- Chỉ định trong một số trờng hợp: tả nặng, phân nhày máu
mũi, hoặc thấy ký sinh trùng nh amíp, giardia.
- Kháng sinh không đợc chỉ định đứng còn làm tiêu chảy kéo
dài.
- Thờng dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
18


- Kháng sinh điều trị lị trực khuẩn (phân có máu mũi)
+ Trimethoprim

10

mg/kg/ngày

+

Sulphamethoxasole

50mg/kg/ngày chia 2 lầnì 5 ngày.
+ Sau 3 ngày không đỡ có thể thay bằng A.Nalidixic
60mg/kg/ngày chia 4 lần ì 5 ngày.
- Kháng sinh điều trị tả
+ Tetracyclin 50mg/kg/24h x 5 ngày (Doxycyline). Hoặc
+ Furazolidone 5mg/kg/24h x 3 ngày.
- Kháng sinh điều trị lỵ amip (phân có máu mũi, soi tơi thấy
amip)
+ Metronidazole

30mg/kg/24h x 5 ngày. Hoặc

+ Hydroemetin 1mg/kg/24h x 5- 10 ngày.
- Kháng sinh điều trị đơn bào Gardia:
+ Metronidazole 30mg/kg/24h x 5-10 ngày. Hoặc
+ Quinacrin

7.2.4.

7 mg/kg/24h x 5-10 ngày.

Điều trị một số triệu chứng khác

- Co giật
+ Cần tìm và điều trị theo nguyên nhân: hạ nhiệt khi sốt
cao, chống rối loạn điện giải, hạ đờng huyết...
+ Dùng thuốc Diaxzepam 5mg hoặc Gardenal 0,04-0,06 g
(tiêm bắp).
- Chớng bụng: đặt sonde hậu môn, cho uống siro KCl 12mg/kg/ngày.

7.2.5. Không đợc dùng thuốc chống nôn và cầm
ỉa
- Thuốc phiện, modium: làm giảm nhu động ruột, tăng liệt ruột,
rối loạn sự chuyển hoá hấp thu nớc- điện giải của liên bào ruột.
- Các loại caolin, tanin: bọc hút, hấp phụ làm giảm chuyển hoá và
hấp thu của niêm mạc ruột.

7.3. Tiêu chảy cấp mất nớc C
- Tiêu chảy cấp mức độ C là tình trạng mất nớc nặng cần đợc
truyền dịch nhanh, kịp thời và chăm sóc đặc biệt.
19


- NÕu chËm sÏ cã dÊu hiƯu shock do gi¶m khối lợng tuần hoàn
dẫn tới tử vong.

7.3.1.

Bồi phụ nớc điện giải

- Sử dụng dung dịch Ringer Lactat hoặc muối sinh lý, Darron
hoặc dung dịch pha 1/2 dung dịch dextrose + 1/2 Glucose

5%.
- Tuyệt đối không đợc dùng dung dịch Destrose và Glucose
đơn thuần.
- Số lợng: truyền tĩnh mạch ngay 100ml/kg dung dịch Ringer
Lactat (hoặc muối sinh lý) chia số lợng và thời gian nh sau:
Tuổi
< 12 tháng
Bệnh

1. Lúc đầu 30

2. Sau đó 70 mg/kg

ml/kg trong

trong

1 giờ

5 giờ

nhân 30 phút

2 giờ 30 phút

lơn hơn
- Sau 30 phút truyền đầu tiên, đánh giá lại BN: mạch, huyết áp,
nhịp thở, các dấu hiệu mất nớc.
+ Nếu mạch còn yếu thì truyền lần thứ hai tiÕp 30 ml
trong 1 giê (víi trỴ < 12 tháng) hoặc trong 30 phút đối với

trẻ lớn hơn.
+ Nếu mạch bắt đợc dễ dàng thì truyền sang giai đoạn
hai (70 ml/kg cân nặng).
- Nếu không thể truyền TM đợc:
+ Đặt ống sonde dạ dày, cho ORS với số lợng 20ml/kg/giờ
(tổng số 120 mg/kg) và chuyển BN đến nơi có thể
truyền TM đợc.
+ Nếu cũng không đặt đợc sonde dạ dày: cho trẻ uống ORS
20 ml/kg/giờ (nếu trẻ có thể uống đợc)
- Nếu trẻ bị trớng bụng thì không nên cho trẻ dùng hai cách trên.
- Ngay khi BN có thể uống đợc hÃy cho uống ORS.
- Đánh giá lại BN :
+ Hàng giờ phải theo dõi, đánh giá lại c¸c triƯu chøng mÊt
níc.
20


Nếu dấu hiệu mất nớc không cải thiện hoặc xấu đi, đi
ngoài nhiều, phân nhiều nớc tăng thể tích và tốc độ
truyền.
+ Cuối giai đoạn bù nớc, đánh giá lại:
ã Nếu còn mất nớc nặng theo phác đồ C
ã Nếu hết mất nớc nặng sang phác đồ B hoặc A.
ã Trớc khi thôi truyền cần cho trẻ uống ORS kèm theo
để đảm bảo trẻ có thể uống đợc.
+ Nếu có rối loạn điện giải ( tăng, giảm Na +, tăng giảm K+ )
và rối loạn toan kiềm chẩn đoán và
điều trị phù hợp.

7.3.2. Dinh dỡng

7.3.3. Kháng sinh
Giống phác đồ
B.
7.3.4. Điều trị một số triệu chứng
khác
7.3.5. Không đợc dùng thuốc chống nôn và cầm ỉa
8.Phòng bệnh
- Bốn chiến lợc phòng bệnh tiêu chảy cấp đà đợc chơng trình
phòng chống tiêu chảy cấp khuyến cáo và áp dụng trên toàn
cầu là:

8.1. Cải thiện dinh dỡng
- Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn đến 4-6 tháng tuổi (vì sữa
mẹ vệ sinh, có kháng thể, không dị ứng cho trẻ, rẻ tiền mà lại
đầy đủ các chất dinh dỡng), chỉ ăn sam sau 4-6 tháng tuổi.
- Thành phần thức ăn đợc chia theo ô vuông thức ăn: glucid,
protid, lipid, VTM và muối khoáng.
- Ăn thức ăn giàu chất dinh dỡng.
- Bảo quản và chế biến thức ăn hợp lý, hợp với khẩu vị của trẻ.
- Đảm bảo vệ sinh.

8.2. Sử dụng nớc an toàn
- Dùng nớc sạch, đủ nớc.
- Bảo quản nớc tốt, có nắp đậy .
21


- Nớc sinh hoạt phải xa chuồng gia súc, hố xí, cống thoát, rÃnh
thải; tránh dùng nớc bị ô nhiễm.
- Nớc uống phải đợc đun sôi; bình đựng có nắp; cốc, chén,

thìa rửa sạch khô ráo.

8.3. Vệ sinh cá nhân và gia đình
- Tất cả thành viên gia đình phải thực hiện rửa tay trớc khi ăn,
rửa tay bằng xà phòng sau khi đi đi tiêu, hoặc dọn, rửa phân
cho trẻ...
- Rửa tay trớc khi nấu ăn.
- Sử dụng hố xí hợp vệ sinh.
- Sử lý phân, nớc, rác an toàn; xa nguồn nớc xử dụng.

8.4. Thực hiện tiêm chủng đầy đủ
- Theo khuyến cáo của chơng trình tiêm chủng mở rộng .
- Đặc biệt là tiêm phòng sởi. Trẻ mắc sởi hoặc sau khi mắc sởi
khỏi dễ mắc bệnh tiêu chảy, lỵ nặng gây tử vong.
- Khi tiêm phòng sởi đầy đủ trẻ có thể phòng ngừa đợc 25% tử
vong có liên quan đến tiêu chảy ở trẻ dới 5 tuæi .

22