1 chan doan xac dinh DVA HHL

1.
2.
3.
4.

Hẹp van hai lá
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán phân biệt
Biến chứng
Điều trị
Định nghĩa
- ở ngời lớn bình thờng, VHL thanh mảnh, diện tích lỗ VHL từ
4 - 6cm2 trong thì tâm trơng và đóng kín trong thì tâm thu.
- HHL là tình trạng bệnh lý đợc đặc trng bởi tình trạng giảm
thờng xuyên diện tích mở lỗ van hai lá do sự dính dần dần các
mép van, xơ hoá, co rút bộ máy van và dới van; cuối cùng là tình
trạng vôi hoá dày đặc của toàn bộ bộ máy VHL gây cản trở
dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái.
- Hẹp van hai lá (HHL) là một bệnh van tim thêng gỈp nhÊt ë
níc ta dï tû lƯ mắc bệnh đà giảm nhiều ở các nớc đang phát triển
khác.

Trình bày chẩn đoán xác định hẹp van hai lá
1. Triệu chứng lâm sàng
1.1. Triệu chứng cơ năng
Rất nhiều các trờng hợp HHL diễn biến một thời gian dài mà
không có triệu chứng cơ năng nào.
Khó thở:
Là triệu chứng thờng gặp nhất khi đà có sự phát
triển các triệu chứng.
Khó thở khi gắng sức là một ®Ỉc trngtiÕp theo

cã thĨ thÊy khã thë khi n»m hc khó thở về đêm
(do tăng áp lực mạch máu phổi).
Cơn hen tim và phù phổi cấp:
Cũng khá thờng gặp trong HHL.
Đây là một điểm đặc biệt của bệnh HHL: biểu
hiện của suy tim trái mà bản chất lại là suy tim phải.
Ho ra máu:
Khá thờng gặp trong HHL khít.
Nó chứng tỏ có sự tăng nhiều áp lực nhĩ trái và tăng
áp lực động mạch phổi làm vỡ các tĩnh mạch phế
quản.
Nói khàn: do sự to ra của nhĩ trái chèn ép vào dây thần
kinh quặt ngợc thanh quản (hội chứng Ortner).
Các dấu hiệu tắc mạch: tắc mạch nÃo, mạch vành, thận...
Có thể gặp do huyết khối hình thành trong buồng
nhĩ trái giÃn nhất là khi có kèm rung nhĩ
Tiên lợng rÊt xÊu.
 C¸c dÊu hiƯu kh¸c:
1


Mệt mỏi do kém tới máu mô, cung lợng tim thÊp.
 ChËm ph¸t triĨn thĨ chÊt nÕu HHL cã từ khi nhỏ
lùn hai lá.
Đau ngực giống đau thắt ngực do tăng áp lực động
mạch phổi làm tăng nhu cầu ô xy cơ tim thất phải.
- Các yếu tố làm bệnh nặng thêm:
Sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với tần số thất đáp
ứng rất nhanh là yếu tè kinh ®iĨn dÉn ®Õn phï
phỉi cÊp.

 Sù gi·n nhÜ trái là yếu tố dự đoán xuất hiện rung
nhĩ ở bệnh nhân HHL.
Trong thai kỳ của phụ nữ HHL cũng làm cho triệu
chứng nặng thêm.
1.2. Thăm khám
1.2.1.
Khám tim
a) Nhìn, sờ, gõ:
- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nÕu HHL tõ nhá.
- Sê cã thÓ thÊy:
 Rung miu tâm trơng ở mỏm tim.
Mỏm tim đập dới mũi øc (dÊu hiƯu Hartzer)
 TA§MP nhiỊu cã thĨ thÊy T2 mạnh, tách đôi ở cạnh
ức T.
- Gõ diện đục của tim thờng không to.
b) Nghe tim:
- Là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL.
- Tiếng T1 đanh: (do van tim xơ cứng, khi đóng đập vào
nhau).
Khá quan trọng trong HHL.
 Nghe râ ë mám.
 TiÕng T1 kh«ng râ đanh khi van vôi hoá nhiều hoặc
giảm sự di động của lá van.
- Tiếng rung tâm trơng ở mỏm tim: (do dòng máu xoáy
qua chỗ hẹp làm rung các cấu trúc dới van).
Nghe rõ nhất ở mỏm âm sắc trầm, thấp, giảm dần,
thời gian phụ thuộc chênh áp (dài khi HHL khít).
Tuy nhiên tiếng rung tâm trơng này có thể không
có nếu:
Van hẹp quá khít.

Dây chằng cột cơ bị vôi hoá xơ cứng nhiều.
Khi suy tim nặng, kèm theo hẹp chủ làm giảm
dòng máu qua van.
Tiếng rung tâm trơng còn có thể gặp trong một số
truờng hợp khác nh HoC, tăng cung lợng qua van hai
l¸...
2


- Tiếng clắc mở van hai lá: (do áp lực cao của nhĩ Tmở
đột ngột van 2 lá)
Nghe rõ ở mỏm tim.
Khoảng cách từ T2 đến tiếng này càng hẹp thì
mức độ HHL càng nhiều (<80 msec trong HHL
khít).
Tuy nhiên một số trờng hợp không nghe thấy tiếng
này khi van hai lá vôi cứng mở kém.
Tiếng này cũng có thể gặp trong:
HoHL.
Thông liên thất.
Teo van ba lá kèm theo thông liên nhĩ.
- Tiếng thổi tiền tâm thu:
Cũng thờng gặp nhất là khi bảo bệnh nhân gắng
sức hoặc dùng một ít khí amyl nitrate.
Tiếng thổi này sẽ không có khi bệnh nhân đà bị
rung nhĩ.
- Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi:
biểu hiện của tăng áp động mạch phổi, làm cho van ĐMC và van
ĐMP đóng không đồng thời (T2 chủ - phổi).
- Ngoài ra: TTT trong mỏm do HoBL cơ năng và các tiếng tim

bất thờng khác do các tổn thơng khác phối hợp.
1.2.2.
Toàn trạng
- Cã thĨ thÊy dÊu hiƯu “lïn hai l¸” nÕu bƯnh nhân bị HHL từ
nhỏ.
- Có thể thấy các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi
có suy tim phải:
Tĩnh mạch cổ nổi.
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơng tính.
Phù chi dới hoặc nặng hơn là phù toàn thân, gan
to...
- Các dấu hiệu của kém tới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh
tím.
1.3. Các thăm dò cận lâm sàng
1.3.1.
Điện tim đồ:
Những thay đổi trên điện tim đồ có thể thấy:
- Tăng gánh nhĩ trái, dày nhĩ trái - sóng P rộng (P hai lá: P
rộng trên 0,12s, P hai đỉnh, thấy rõ ở D2): thờng gặp nếu bệnh
nhân còn nhịp xoang.
- Trục điện tim có thể chuyển sang phải.
- Dày thất phải khi đà tăng áp lực động mạch phổi nhiều: R/S
>1, RV1>7mm, RV1+SV5>11mm.
- Rung nhĩ cịng hay gỈp.
1.3.2.

X quang tim phỉi:
3

a. Trên phim chụp thẳng:
- Giai đoạn đầu của HHL có thể cha thấy biến đổi nào quan
trọng, bờ tim bên trái hình nh đờng thẳng.
- Tiếp sau đó khi áp lực ĐMP tăng thấy hình ảnh cung ĐMP
nổi và đặc biệt là hình ảnh điển hình 4 cung ở bờ bên trái
trong HHL (từ trên xuống: cung ĐMC, cung §MP, cung tiĨu nhÜ tr¸i,
cung thÊt tr¸i).
- Mét sè trêng hợp có thể thấy hình ảnh 5 cung khi nhĩ trái to
và lộ ra bên trái dới cung tiểu nhĩ trái.
- Trong HHL vì nhĩ trái ứ máu nhiều nên đa số có thể nhìn
thấy hình ảnh của nhĩ trái trên phim chụp thẳng với bờ dới bên phải
có 3 giai đoạn:
Giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với
cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải.
Giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau.
Và sau cùng là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai
cung song song nhng cung nhĩ trái bên ngoài.
- Một số trờng hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái rất sáng
trong thời kỳ tâm trơng do máu đổ vào thất trái ít.
- Hình ảnh vôi hoá van hai lá có thể nhìn thấy.
- Ngoài ra có thể thấy hình ảnh phổi ứ huyết biểu hiện của
sự tăng áp ĐMP, hình ảnh các đờng Kerley B.
b. Phim chụp nghiêng.
- Quan trọng là dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dới nếu
khi chụp cho bệnh nhân uống baryt cản quang.
- Thất phải giÃn: giảm khoảng sáng sau xơng ức trên phim
nghiêng trái.
- Hình ảnh gián tiếp khác nh nhánh phế quản gốc trái bị đẩy
lên trên.

Các buång tim ë t thÕ th¼ng.

4


- Thẳng: phì đại NT:
+ Lồi cung dới P: 3 mức
độ to ra NT.
+ Lồi cung giữa T: tiểu
nhĩ T lấn cung ĐMP tạo 4
cung bờ T.
- Nghiêng: Đầy phần trên
khoảng sáng sau tim.
Chụp
TQ
baryt
(nghiêng, OAD : đẩy chèn
ép TQ ( DH sớm). OAG:
phì đại NT không thấy
rõ.
- Phổi ứ huyết
XQ hẹp hai lá đơn thuần

NT cắt NP, cung ĐMP nổi
bị ®Ì ®Èy

Thùc qu¶n

5

Bê tr¸i cã 4 cung, NhÜ T trong NhÜ P
lÊn ra ngoài NP

Bờ trái có 4 cung, NT

1.3.3.
Siêu âm tim
Là một thăm dò không chảy máu cực kỳ quan trọng trong
HHL, nó giúp:
- Chẩn đoán xác định HHL.
- Chẩn đoán mức độ hẹp của van HL.
- Chẩn đoán hình thái van và các tổ chức dới.
- Chẩn đoán các thơng tổn kèm theo (mà thờng có trong HHL)
và các ảnh hởng để chọn phơng pháp điều trị thích hợp (nong
van, phẫu thuật: sửa hay thay van,...).
1. Trên siêu âm TM
- Lá van dày.
- Giảm di động.
- Hình ảnh biên độ mở van hai lá kém.
- Hai lá van di động song song.
- Dốc tâm trơng EF giảm, khi dốc này < 15 mm/s là HHL khít.
2. Siêu âm hai bình diện (2D)
- Cho thấy hình ảnh lá van hạn chế di động, lá van hình vòm
(hockey-stick sign).
- Đánh giá đợc độ dày van, vôi hoá, tổ chức dới van...
- Đo đợc trực tiếp diện tích lỗ van:
HHL vừa khi diện tích lỗ van từ 1,5 - 2 cm2.
HHL khít khi diện tích lỗ van từ 1đến <1,5 cm2.
HHL rất khít khi diện tích lỗ van <1 cm2.

- Đánh giá chức năng thất trái và các tổn thơng van khác có
thể.
3. Siêu âm Doppler, Doppler mầu
- Cho phép ®¸nh gi¸ Tèc ®é ®Ønh qua van hai l¸ sÏ tăng lên >
1m/sec gợi ý hẹp hai lá. Tuy nhiên một số trờng hợp tốc độ đỉnh
này cũng tăng (nhịp nhanh, HoHL, TLT...).
- Đánh giá đợc chênh áp (gradient) qua van hai lá giúp ớc lợng
mức độ nặng nhẹ của HHL.
- Nếu chênh áp trung bình qua van hai lá thời kỳ tâm trơng
(MVG) mà:
< 5 mmHg là HHL nhĐ.
 5 - 12 mmHg lµ HHL võa.
 > 12 mmHg là HHL khít.
- Ước tính đợc áp lực động mạch phổi, thông qua việc đo đợc
phổ của hở van ba lá kèm theo hoặc hở van động mạch phổi kèm
theo thờng gặp trong HHL.
- Cho phép đánh giá đợc tổn thơng thực tổn kèm theo nh
HoHL và HoC và mức độ, điều này rất quan trọng giúp cho quyết
định can thiệp van hai lá thích hợp.
6


Đo diện tích lỗ van bằng siêu âm tim
Bằng siêu âm tim có thể đo đợc diện tích lỗ van hai lá khá
chính xác, một thông số quan trọng đễ xác định và đánh giá mức
độ hẹp. Thờng có hai cách đo trên lâm sàng:
a. Đo diện tích lỗ van hai lá trên siêu âm 2D
- Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, cắt qua mép van, lấy lỗ van
hai lá vào trung tâm, dừng hình trong thời kỳ tâm trơng khi lỗ
van mở rộng nhất. Sau đó dùng con trỏ để đo đợc trực tiếp diện

tích van hai lá.
- Trong một số trờng hợp nh hình ảnh xấu do thành ngực dày,
khí phế thũng, van dày vôi méo mó hoặc sau mổ tách van... có
thể rất khó xác định đợc chính xác diện tích lỗ van theo phơng
pháp này. Trong trờng hợp đó siêu âm tim qua thực quản rất có ích.

b. Phơng pháp đo diện tích lỗ van ha lá trên siêu âm
Doppler
- Hẹp hai lá làm thời gian giảm áp lực của dòng chảy qua van
hai lá bị kéo dài ra. Càng hẹp nhiều thì mức thời gian nµy cµng
dµi.
- B»ng thùc nghiƯm ngêi ta thÊy r»ng thời gian bán giảm áp
lực (PHT - Pressure Half Time) - là thời gian để cho chênh áp tối đa
qua van hai lá giảm đi một nửa - có liên quan chặt chẽ đến mức
HHL.
- Sóng E của phổ hai lá đợc dùng để tính diện tích lỗ van
theo PHT:
Do ®ã cã thĨ tÝnh: MVA = 220/PHT
Trong ®ã: MVA: diƯn tich lỗ van hai lá
PHT: thời gian bán giảm áp lực

Đo diện tích lỗ van hai lá bằng PHT.
7


Lu ý:
- Nếu không tính tự động thì PHT = 0,29 thời gian giảm
tốc sóng E.
- Nếu dòng chảy tâm trơng không tuyến tính, có thể dùng
dòng chảy giữa tâm trơng để ớc lợng ra vận tốc tối đa.

- Nếu có rung nhĩ, cần lấy trung bình từ 5-10 nhát bóp liên
tiếp để tính.
- Để đo chính xác đợc diện tích lỗ van thì dòng doppler phải
đợc đặt cho trùng dọc theo dòng chảy qua van.
- Phơng pháp này có thể bị sai lệch trong trớng hợp có nhịp
nhanh xoang, HoC kèm theo làm tăng dòng đổ đày thất trái dẫn
đến làm giảm PHT và thờng ớc lợng tăng mức độ HHL.
- PHT còn có thể bị thay đổi không phản ánh đúng thực tế
trong trờng hợp có sự thay đổi rất nhanh huyết động qua van hai
lá (ngay sau nong van bằng bóng).
4. Siêu âm tim qua thực quản
- Với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn
để đánh giá chính xác hơn:
Mức độ hẹp van.
Cũng nh hình thái van và tổ chức dới van.
Hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu
nhĩ trái.
Giúp chỉ định phơng thức điều trị can thiệp van hai lá.
- Siêu âm qua thực quản nên đợc chỉ định thờng quy trớc khi
quyết định nong van hai lá nếu có điều kiện.
- Tuy nhiên, với các trờng hợp nhịp xoang và khi hình ảnh khá
rõ trên siêu âm qua thành ngực thì thờng đủ để đánh giá cho
chỉ định nong van hai lá.
5. Siêu âm tim gắng sức
- Chỉ định:
Trong các trờng hợp khi có HHL khít mà cha có triệu
chứng rõ trên lâm sàng
Hoặc khi các triệu chứng lâm sàng có mà siêu âm
tim cha thấy HHL khít rõ.
- Có thể đánh giá chênh áp qua van hai lá:

Trong khi thực hiện gắng sức (bằng xe đạp lực kế)
Hoặc ngay sau khi gắng sức (bằng thảm chạy).
- Siêu âm Doppler cũng dùng để đo:
Vận tốc dòng hở van ba lá.
Dòng hở qua van động mạch phổi để ớc lợng áp lực
động mạch phổi khi gắng sức.
Thang ®iĨm Wilkins trªn SA:

8


- Để lợng hoá tình trạng van và dây chằng giúp cho dự báo
thành công khi lựa chọn phơng pháp nong van hai lá.
- Hình thái van trên siêu âm tèt cho NVHL, dùa theo thang
®iĨm cđa Wilkins:
 NÕu Wilkins score < 8 điểm là tối u cho NVHL
Từ 9 - 11 điểm : cần cân nhắc
11 điểm: không nên NVHL bằng bóng.

Thang điểm siêu âm (Wilkins score)

Điể
m

Di động
van

Tổ chức dới
van

Độ dày van

Mức độ vôi
hoá van

1

Van di động
Dày ít, phần Gần nh bình Có
tốt, chỉ sát
ngay sát bờ thờng
(4- điểm
bờ van hạn
van
5mm)
hoá
chế

2

Phần
giữa
thân van và Dày tới 1/3 Dày ít phía Vôi hóa dải
chân
van chiều
dài bờ
van(5- rác phía bờ
còn di động dây chằng
8mm)
van

tốt

3

Van vẫn còn
di động về
Dày
lan
phía
trớc Dày tới đoạn
Vôi hoá lan
xuống
cả
trong thời kỳ xa
dây
đến
đoạn
thân lá van
tâm trơng, chằng
giữa lá van
(5-8mm)
(chủ yếu là
gốc van)

4

Dày
nhiều
Không
di Dày nhiều và

Vôi hoá nhiều
toàn bộ cả lá
động hoặc co rút cột cơ
lan toả toàn
van
(>8rất ít
dây chằng
bộ van
10mm)

một
vôi

1.3.4.
Thông tim thăm dò huyết động
- Hiện nay, ít dùng để chẩn đoán HHL vì siêu âm ngày càng
phát triển.
- Là phơng pháp rất chính xác để đo đạc đợc các thông số
về:
áp lực, chênh áp qua van.
Tính diện tích lỗ van.
- Chỉ định:
Có sự bất tơng hợp giữa SÂ và lâm sàng
Khi có bệnh van tim phối hợp
Trớc và sau nong VHL qua da
9


Cách làm:
- Bằng một ống thông (pigtail) qua đờng động mạch đùi đo

trực tiếp áp lực nhĩ trái
- Đồng thời một ống thông khác đa lên động mạch phổi để
đo đuợc áp lực động mạch phổi bít (PCWP) - thể hiện gián tiếp áp
lực nhĩ trái.
- Qua đó tính đợc chênh áp qua van hai lá (MVG).
- Nếu trớc khi nong van hai lá có thể đo đợc trực tiếp áp lực
nhĩ trái sau thì chọc qua vách liên nhĩ, do đó có thể tính đợc
chênh áp qua van chính xác hơn.
- Đo đợc trực tiếp áp lực động mạch phổi.
- Tính đợc MVA bằng công thức của Gorlin:
CO/DFP x HR
MVA = --------------------3,77 x MVG1/2
Hoặc có thể cải tiến:
MVA = CO/ MVG 1/2
Trong đó:
CO: cung lợng tim đo bằng hiệu ứng Fick
DFP: thợi gian đổ đầy tâm trơng
HR: tần số tim
MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá.
- Trong một số tròng hợp PCWP không đo đợc ở bệnh nhân
có:

Hẹp động mạch hoặc tĩnh mạch phổi.
Tim ba buồng nhĩ.
- Việc tính cung lợng tim (CO) bằng phơng pháp pha loÃng
nhiệt cũng sẽ không chính xác nếu có kèm theo:
HoBL.
Hoặc cung lợng tim quá thấp.
1.3.5.
Tâm thanh cơ động đồ: hiện nay rất ít sử dụng.

- Khẳng định các dữ kiện thu đợc khi nghe tim.
- Sơ bộ đánh giá mức độ hẹp (dựa vào khoảng Q - T 1, T2 clac më van HL...).
Kho¶ng Q - T1 càng dài và khoảng T2 - clac mở van HL càng ngắn
thì HHL càng khít.

Chẩn đoán xác định dựa vào:
Lâm sàng - Điện tim - XQ, kết hợp với siêu âm tim

10