1 CHAN DOAN XAC DINH NMCT DVA

Nhồi máu cơ tim
1. Trình bày chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp.
2. Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp.
3. Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có biến
chứng.
4. Trình bày các biến chứng thờng gặp của nhồi máu cơ tim
cấp.
Định nghĩa:
- NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh
ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim đợc
tới máu bởi nhánh ĐMV đó.
- Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nớc châu Âu.
- Tại Việt nam số bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hớng gia
tăng nhanh chóng.
- Tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp đà làm cho
tỷ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới hiện nay giảm xuống chỉ
còn khoảng < 7% so với trớc đây là > 30 %.
chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp
1. Triệu chứng lâm sàng
1.1. Triệu chứng cơ năng
1.1.1.
Cơn đau thắt ngực điển hình:
- Vị trí: Đau nh bóp nghẹt phía sau xơng ức hoặc hơi lệch
sang trái.
- Hớng lan: lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận
ngón đeo nhẫn và ngón út.
- Hoàn cảnh xuất hiện: thờng xuất hiện khi gắng sức, xúc
cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá, có thể
xuất hiện về đêm..
- Mức độ đau: hầu hết các bệnh nhân cảm thấy nh thắt lại,

nghẹt rát, bị đè nặng trớc ngực hoặc cảm giác buốt giá.
- Thời gian: kéo dài hơn 20 phút.
- Không đỡ khi dùng Nitroglycerin.
1.1.2.
Các thể không điển hình :
- Cơn đau thắt ngực không điển hình :
+ Một số trờng hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lng, tay phải, hoặc vùng thợng vị.
+ Trong trờng hợp đau lan nhiều ra phía sau lng phải
phân biệt với tách thành động mạch chủ.
+ Một số trờng hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh nhân
không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay
gặp ở:
. Sau mæ.
1


. Ngời già.
. Đái tháo đờng.
. Tăng huyết áp.
- Bệnh cảnh phù phổi cấp: có bệnh nhân đột ngột bị phù
phổi cấp, làm điện tâm đồ và men tim mới phát hiện ra NMCT
cấp.
- Tắc mạch phổi.
- Tai biến mạch nÃo: trên một số bệnh nhân rất già có khi
NMCT chỉ biểu hiện dới dạng TBMN.
- Đột tử: cũng là một thể hay gặp của NMCT cấp.
1.1.3.
Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là:
- VÃ mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn
nôn, lú lẫn...

- Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thờng gặp trong trờng
hợp NMCT sau dới.
1.2. Triệu chứng thực thĨ
- Kh¸m thùc thĨ trong NMCT cÊp nãi chung Ýt có giá trị để
chẩn đoán xác định nhng cực kỳ quan trọng để giúp:
+ Chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
+ Phát hiện các biến chứng.
+ Tiên lợng bệnh.
+ Là cơ sở để theo dõi bệnh nhân.
- Những triệu chứng hay gặp là:
+ Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiÕng ngùa phi.
+ Xt hiƯn tiÕng thỉi míi ë tim: TTT do HoHL, TLT do
thủng VLT.
+ Các rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng vách liên
thất.
+ Huyết áp có thể tăng hoặc tụt.
+ Các dấu hiệu của suy tim, phï phỉi cÊp, ran Èm ë phỉi
...
+ TiÕng cä mµng tim (hội chứng Dressler).
1.3. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh
Những nghiên cứu lớn trên thế giới đà chỉ ra những yếu tố
sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lợng xấu đối với
NMCT cấp:
1. Tuổi: càng cao tiên lợng càng xấu.
2. Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg).
3. Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng.
4. Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ /phút.
5. Vị trí của NMCT.
Phân độ Killip
Độ Killip

Đặc điểm lâm sàng
I
Không có triệu chứng của suy tim tr¸i
2


II
III
IV

Cã ran Èm < 1/2 phỉi, tÜnh m¹ch cỉ nỉi, cã thĨ cã
tiÕng T3 ngùa phi
Phï phỉi cÊp
Sèc tim

2. CËn lâm sàng
2.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ)
- Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán
NMCT cấp và định khu NMCT.
- ĐTĐ cần đợc làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm
nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng nh theo dõi.
- Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có
nhiều giá trị.
ã Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ là:
- Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở
ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1
đến V6; D1 và aVL, hoặc
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV)
ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc
- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh

lâm sàng nói trên.
B: Sóng T tăng về cả
chiều cao và chiều rộng,
có thể thấy đoạn ST
chênh lên.
C: Sóng ST chênh lên,
T dơng (giai đoạn tối cấp)
D: Sóng Q xuất hiện,
ST hạ dần về đờng
đẳng điện, Sóng T bắt
đầu âm, uốn khum lên
nh cái vòm - Sóng vòm
(giai đoạn cấp)
E: Sóng Q hoại tử và
sóng T âm, sâu, đối
xứng, ST chênh lên uốn
khum - Sóng vành Pardee
(giai đoạn bán cấp)
F: Sóng Q tồn tại nh 1
dấu ấn của hoại tử cơ tim
cũ, ST trở về đờng đồng
điện, T vơn lên dơng
Vị trí NMCT cấp
Vị trí NMCT
Đoạn gần của ĐMLTT
(LAD) (NMCT trớc rộng)
Đoạn giữa của LAD
Đoạn xa của LAD

Thay đổi trên ĐTĐ

ST chênh lên ở V1 - 6, DI, aVL hoặc kèm
theo bloc nhánh trái
ST chênh lên V1 - 6, DI và aVL
ST chênh lên ở V1 - 4, hoặc D1, aVL và
3


NMCT sau dới rộng
(Đoạn gần của ĐMV phải
hoặc động mạch mũ)
NMCT sau dới nhỏ
(Đoạn xa của ĐMV phải
hoặc ĐM mũ)

V5-6
ST chênh lên ở D2, D3, aVF và kèm theo
một trong các chuyển đạo sau
V1, V3R, V4R
V5 - 6
R>S ở V1, V2 hoặc ST chênh lên chỉ ở
D2, D3 và aVF

Lu ý là:
- Sóng Q thờng xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ.
- Tuy nhiên trong một số trờng hợp không có sóng Q mà chỉ có
biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dới nội tâm
mạc).
- Trờng hợp NMCT thất phải thì cần làm thêm các chuyển đạo
V3R đến V6R để tìm các biến đổi này.
- Trong trờng hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc

chẩn đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn. Nếu bệnh nhân có
NMCT trớc bên có thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hớng với
phức bộ QRS ở V1-V4.

- NMCT trớc vách:
ST chênh lên ở V1V4 ,D1, aVL
- NMCT trớc réng:
ST chªnh lªn ë V1V6, D1, aVL
- NMCT tríc bªn: ST
chênh lên đồng hớng ở V1-V4
- NMCT
sau
dới
rộng: ST chênh lên ë
D2, D3, aVF ,V1-V6
- NMCT
sau
díi
nhá: ST chªnh lªn ë
V1, V3R, V4R, V5-6
hoặc
R>S ở V1, V2 hoặc
ST chênh lên chỉ ở
D2, D3 và aVF
- NMCT thành sau:
ST chênh lên ở V7,
4
V8, V9

3. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân
3.1.1.
Creatine Kinase (CK):
- 3 iso-enzyme của men này là:
+ CK-MB: đại diện cho cơ tim.
+ CK-MM: đại diện cho cơ vân.
+ CK-BB: đại diện cho nÃo.
- Bình thờng CK-MB chiếm khoảng <5% lợng CK toàn phần
(bình thờng CK toàn phần trong huyÕt thanh tõ 24-190 U/l ë 37oC
vµ CK-MB < 24 U/l).
- Động học:
+ Bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu.
+ Đỉnh cao khoảng 24 giờ.
+ Trở về bình thờng sau 48-72 giê.
- Lu ý lµ men nµy cã thĨ tăng trong một số trờng hợp khác nh:
+ Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.
+ Sau mổ tim, sau sốc điện.
+ Một số bệnh khác nh: chấn thơng sọ nÃo, suy thận mạn,
chấn thơng cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh
viêm cơ, tập thể lực quá mạnh...
3.1.2.
Troponin:
- Bao gồm Troponin I và T:
+ Là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao.
+ Khá đặc hiệu cho cơ tim.
5


+
- Động

+
+
+

Hơn nữa nó còn có giá trị tiên lợng bệnh.
học:
Bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3 - 12 giờ).
Đạt đỉnh ở 24 - 48 giờ.
Tăng tơng đối dài (5 - 14 ngày).

3.1.3.
Myoglobin:
- Men ny đợc giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bi hoại tử.
- Nồng độ đỉnh đạt đợc trong vòng 1-4 giờ.
- Tuy nhiên, xét nghiệm men này trong chẩn đoán NMCT cấp
có độ đặc hiệu thấp.
- Một số nghiên cứu cho thấy men này có giá trị phân tâng
nguy cơ sau điều trị tiêu huyÕt khèi can thiÖp.
3.1.4.
Lactate DeHydrogenase (LDH):
- Bao gåm 5 iso-enzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể.
- Động học:
+ Tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu.
+ Đạt đỉnh ở 24-48 giê.
+ KÐo dµi 10-14 ngµy.
- Tû lƯ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT.
3.1.5.
Các Transaminase SGOT và SGPT:
- Các men này ít đặc hiệu cho cơ tim.
- Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các

men này cũng vẫn có giá trị nhất định.
- Động học:
+ Tăng: từ 12 - 48h sau NMCT.
+ Trở về bình thờng sau 4 - 6 ngày.
- Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT.

Men tim
CK
Troponin
Myoglobin
LDH
SGOT>SG
PT

Bắt đầu tăng
(giờ)
3-12
3-12
1-4
8-12
12-48

24
24-48

Trở về bình
thờng (ngày)
2-3
5-14

24-48

10-14

Đỉnh cao (giờ)

4-6

6


Giờ
Thay đổi các men sau NMCT cấp (theo giờ).
4.

Siêu âm tim
- Siêu âm tim:
+ Giúp chẩn đoán xác định (RL vận động vùng).
+ Giúp chẩn đoán phân biệt.
+ Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị, đặc biệt
trong những thể:
. NMCT không Q
. Hoặc có bloc nhánh.
- Thờng thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến
vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận
động, vận động nghịch thờng và phình thành tim.
- Siêu âm tim còn giúp:
+ Đánh giá chức năng thất trái và tiên lợng.
+ Các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây
thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng).

+ Tràn dịch màng tim.
+ Huyết khối trong buồng tim...
5.

Chụp động mạch vành
- Chỉ định:
+ BN có tình trạng huyết động không ổn định khi
đến viện (sốc tim).
+ Điều trị nội khoa tối u mà bệnh nhân vẫn còn biểu
hiện thiếu máu cơ tim (đau ngực).
+ Có chống chỉ định thuốc tiêu huyết khối hoặc đến
muộn (> 6 h).
+ Bệnh nhân đà đợc điều trị thuốc tiêu huyết khối mà
vẫn tồn tại đau ngực, ST chênh lên.
- Giá trị:
+ Đánh giá chính xác vị trí, mức độ tắc của động mạch
vành.
+ Đánh giá vị trí đoạn xa sau vị trí tắc nghẽn, tuần
hoàn bàng hệ.
7


Từ đó ra quyết định lựa chọn phơng pháp điều trị
tái tạo mạch tối u nhất.
+ Có thể can thiệp tái tới máu mạch vành bằng nong,
đặt stent.
6.

Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

7.

Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim
- Thờng không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT.
- Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức
độ tới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm
giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành.
8.

Các XN cơ bản: giúp theo dõi, tiên lợng bệnh.
- CTM (BC tăng).
- XQ phổi.
- Sinh hoá máu: glucose máu, điện giải đồ, lipid máu,

Theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới thì chẩn
đoán xác định là NMCT cấp khi cã Ýt nhÊt 2 trong 3 dÊu
hiƯu thay ®ỉi điển hình:
- Cơn đau thắt ngực điển hình.
- Biến đổi đặc hiệu trên điện tâm đồ.
- Thay đổi các men tim theo thêi gian.

8