1 DINH NGHIA, PHAN LOAI THA DVA

TĂNG HUYếT áP
1.
2.
3.
4.
5.

Trình
Trình
Trình
Trình
Trình

bày
bày
bày
bày
bày

định nghĩa, cách đo, phân loại tăng huyết áp.
các nguyên nhân gây tăng huyết áp.
các biến chứng thờng gặp của tăng huyết áp.
điều trị tăng huyết áp tiên phát.
các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp.

định nghĩa, cách đo, phân loại, ls, cls, phân tầng nguy cơ bệnh
nhân tăng huyết áp
1. Định nghĩa
- Cho đến nay, Tổ chức Y tÕ thÕ giíi vµ héi THA qc tÕ
(World Health Organization - International Society of Hypertension
WHO - ISH) ®· thèng nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu 140

và hoặc huyết áp tâm trơng 90 mmHg dựa trên những nghiên
cứu lớn về dịch tễ:
+ Nguy cơ tai biến mạch nÃo rất cao ở ngời lớn có huyết
áp > 140/90 mmHg.
+ Tû lÖ TBMN ë ngêi cã sè huyết áp < 140/90 mmHg
giảm rõ rệt.
- ở nớc ta, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng.
- Bệnh có nhiều biến chứng nặng, có thể dẫn đến tàn phế
hoặc tử vong.
2. Giai đoạn THA
Hầu hết hiện nay ngời ta sử dụng cách phân loại của JNC VI
(Uỷ ban phòng chèng hut ¸p Hoa kú) do tÝnh chÊt thùc tiƠn và
khả thi của nó. Thêm vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân loại tơng tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 1).
Bảng 1. Phân loại THA theo JNC VI (1997)
Khái niệm

HA tâm
thu
(mmHg)

HA tâm trơng (mmHg)

HA tối u

< 120

và

< 80

HA bình thờng

< 130

và

< 85

Bình thờng cao

130 - 139

hoặc

85-89

Giai đoạn I

140 - 159

và/
hoặc

90 - 99

Giai đoạn II

160 - 179

và/

hoặc

100 - 109

Tăng HuyÕt ¸p

1


Giai đoạn III

180

và/hoặ
c

110

Bảng 2: Phân loại THA theo WHO-ISH (1999)
Loại

HA tâm thu
(mmHg)
< 120
< 130
130 - 139

HA tâm trơng
(mmHg)
< 80

< 85
85 - 89

Tối u
Bình thờng
Bình thờng cao
ã T.H.A:
140 - 159
90 - 99
. - §é 1 ( nhĐ)
140 - 149
90 - 94
. Phân nhóm: giới hạn
160 - 179
100 - 109
- Độ 2 (trung bình).
180
110
- Độ 3 (nặng).
140
- THA tâm thu đơn độc
< 90
. Phân nhóm: giới hạn
< 90
140 - 149
Khi HATT và HATTr không cùng độ : Chọn phân độ ở nhóm cao
hơn

Hin nay cỏch phõn loi này vẫn được nhiều nơi trên thế giới áp dụng do tính
thực tiễn của chúng. Tuy nhiên, gần đây JNC đã đưa ra một cách phân độ mới 7 năm

2003 như sau:
Bảng 3. Phân độ THA theo JNC VII năm 2003
Phân độ THA
- Bình thường
- Tiền THA
- THA độ I
- THA độ II

HA TT (mmHg)

HA TTr (mmHg)

< 120

< 80

120 - 139
140 - 159
160

80 - 89
90 - 99
100

Phân loại của JNC VII dựa trên 4 dữ kiện:
- Sự công bố của nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng
mới về THA.
- Sự cần thiết một hớng dẫn mới ngắn gọn, rõ ràng và súc tích
hơn cho các thầy thuốc lâm sàng.
2

- Tính cần thiết của việc đơn giản hoá phân lo¹i THA.
- Sù ghi nhËn r»ng nhiỊu néi dung trong báo cáo của JNC VI cha đợc áp dụng để đạt đợc các lợi ích tối đa.
Những điểm chú ý trong cách phân loại mới này:
- ĐÃ đề cập đến khái niệm tiền THA chứ không có HA bình
thờng cao, vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trờng hợp với
những nguy cơ cao (vd. tiểu đờng) thì đà cần có thái độ quyết
liệt hơn trong điều trị.
- ĐÃ không còn giai đoạn III nh trớc đây vì trong thực tế trờng
hợp này cần có phơng án điều trị tích cực giống nh giai đoạn III.
- Tuy nhiên, trong thực tiễn ứng dụng hiện nay, cách phân loại
theo WHO-ISH tỏ ra thực tiễn hơn và Hội Tim mạch học Việt nam
vẫn khuyến cáo dùng cách phân loại này.
3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng của THA phụ thuộc vào các giai đoạn của bệnh. Theo
tổ chức y tế thế giới THA có 3 giai đoạn:
3.1. Giai đoạn I: Bệnh nhân không có dấu hiệu khách quan về
tổn thơng thực thể nào.
3.2. Giai đoạn II: Bệnh nhân cã Ýt nhÊt 1 trong c¸c dÊu hiƯu thùc
tỉn sau:
- Dày thất trái phát hiện đợc trên lâm sàng, XQ, điện tâm
đồ, siêu âm.
- Hẹp các động mạch võng mạc lan réng hay khu tró.
- Protein niƯu hc creatinin hut tơng tăng nhẹ.
3.3. Giai đoạn III: bệnh THA đà gây ra những tổn thơng ở các cơ
quan khác nhau, thể hiện bằng các triệu chứng cơ năng và
các dấu hiệu thực thể sau đây:
- Tại tim:
+ Suy thất trái.

+ NMCT.
+ Đau thắt ngực.
- Tại nÃo:
+ Xuất huyết nÃo.
+ Bệnh nÃo do THA.
+ Tắc mạch nÃo.
- Tại các mạch máu lớn:
+ Phình tách động mạch.
+ Viêm tắc động mạch.
- Tại đáy mắt:
+ Xuất huyết võng mạc và xuất tiết.
+ Có thể có phù gai thị.
- Tại thận: suy thận.
4. Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA
3


4.1. Xác định chẩn đoán một ngời bị THA rất đơn giản là đo
huyết áp.
4.1.1.
Những lu ý khi xác định huyết áp:
- Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút
trớc đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hởng đến huyết
áp (vd. Cà phê, hút thuốc lá).
- Bệnh nhân nên ở t thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn sao
cho nếp khuỷu ngang với mức tim.
- Trong một số tròng hợp đặc biệt cần đo HA ở cả t thế nằm
và ngồi hoặc đứng.
- Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80 % chu vi cánh tay, do
đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn.

- Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân.
- Con số huyết áp tâm thu tơng ứng với pha I của Korotkof
(xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trơng là ở pha V
(mất tiếng đập). Cần chú ý là khoảng trống HA có thể gặp ở một
số bệnh nhân.
- Nên đo HA cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn.
- Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và
con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5
mmHg.
4.1.2.
Xác định là THA.
- Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì có thể
xác định là bị THA, nếu không thì nên khám lại để khẳng định
(bảng 1).
Bảng 4. Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNC
VI)
HA tối
đa

HA tối
thiểu

Thái độ

< 130

< 85

Kiểm tra lại trong 2 năm

130-139

85-89

Kiểm tra lại trong 1 năm

140-159

90-99

Khẳng định lại trong vòng 2 tháng

160-179

100-109

Đánh giá và điều trị trong vòng 1
tháng

180

110

Lập tức đánh giá và điều trị ngay
hoặc trong vòng 1 tuần tuỳ tình
hình lâm sàng

4.1.3.
Một số phơng pháp đo huyết áp khác.
- Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có

những lợi ích là:
4


+ Tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục
giảm chi phí.
+ Giúp theo dõi điều trị tốt.
+ Tránh hiện tợng THA áo choàng trắng.
+ Làm bệnh nhân tích cực hơn trong điều trị THA.
- Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp). Biện pháp này không
dùng ®Ĩ ¸p dơng thêng quy, nã cã Ých trong mét số trờng hợp nh:
+ Nghi ngờ bệnh nhân có THA áo choàng trắng.
+ THA cơn.
+ THA kháng lại điều trị.
+ Tụt HA do dùng một số thuốc hạ HA.
4.2. Đánh giá một bệnh nhân THA.
Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau:
- Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có).
- Đánh giá các biến chứng (tổn thơng cơ quan đích).
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn
khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lợng bệnh.
4.2.1.
Khai thác bệnh sử.
- Khai thác về tiền sử bị THA, thời gian bị nếu có, mức độ
THA...
- Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch,
suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đờng, rối loạn
mỡ máu...
- Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rợu, chế
độ ăn nhiều muối...), trình độ giáo dục, điều kiện sống...

- Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch...
- Các thuốc chữa THA đà dùng và mức độ đáp ứng...
a. Thăm khám thực thể.
- Đo huyết áp (đà nêu trên). Trong một số trờng hợp nghi ngờ
cần đo huyết áp các t thế và đo HA tứ chi.
- Thăm khám toàn trạng chung, chú ý chiều cao cân nặng.
- Thăm khám đáy mắt.
- Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp
tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn...
- Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay
động mạch thận, thận to hay không, các khối bất thờng ở bụng...
b. Các thăm dò cận lâm sàng.
- Các thăm dò thờng quy trong THA là:
+ Phân tích nớc tiểu.
+ Công thức máu.
+ Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói,
cholesterol toàn phần và HDL- cholesterol).
+ Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
5


- Các thăm dò hỗ trợ. Trong một số tròng hợp nếu cầ thì có thể
thể thăm dò thêm:
+ Creatinin m¸u, protein niƯu 24 giê, acid uric, LDL-C,
Triglycerid trong m¸u.
+ Nồng độ renin, catecholamin... máu trong một số tròng
hợp hÃn hữu để tìm nguyên nhân.
+ Siêu âm tim để đánh giá khối lợng cơ thất trái và chức
năng thất traí hoặc có kèm theo bệnh hay các biến
chứng tim mạch khác.

5. Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân THA
Việc phân tầng các mối nguy cơ cho bệnh nhân THA rất
quan trọng giúp hoạch định chiến lợc điều trị THA cho bệnh nhân
hợp lý. Việc phân tầng THA dựa trên các yếu tố nguy cơ và các tổn
thơng cơ quan ®Ých.
Cã 3 nhãm nguy c¬ (theo JNC VI):
- Nhãm A: Là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA mà
không có tổn thơng cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh
mạch vành, không có biểu hiện bệnh tim mạch.
- Nhóm B: Là những bệnh nhân THA cha có tổn thơng cơ
quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một
yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch mà không phải là tiểu đờng.
- Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn
thơng cơ quan đích hoặc có tiểu đờng và có thể có hoặc không
kèm theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.
Bảng 5. Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân
THA
Giai đoạn
THA
Bình
cao

Nhóm nguy
cơ A

Nhóm B

Nhóm C

thờng Điều chỉnh lối Điều chỉnh lối Dùng thuốc**

sống
sống

Giai đoạn I

Điều chỉnh lối Điều chỉnh lối Dùng thuốc
sống (tới 12 sống
(tới
6
tháng)
tháng)*

Giai đoạn II và Dùng thuốc
III

Dùng thuốc

Dùng thuốc

Ghi chú: (*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân
nhắc cho ngay thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống
(**) Cho những bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đờng.
6


Xếp loại nguy cơ để xác định tiên lợng ở bệnh nhân THA
Huyết áp (mmHg)
Yếu tố nguy cơ
khác và bệnh sử
của bệnh

1. Không yếu tố
nguy cơ khác
2. 1 - 2 yếu tố
nguy cơ
3. 3 yếu tố
nguy cơ hoặc
tổn thơng cơ
quan đích hoặc
tiểu đờng
4. Tình trạng
lâm sàng đi kèm

Độ 1
(THA nhẹ)

HATT 140-159
hoặc HATTr 90 99

Độ 2
(THA trung bình)

HATT 160-179
hoặc HATTr 100-109

Độ 3
(THA độ 3)

HATT 180
hoặc HATTr
110

Nguy cơ trung
bình

Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ trung
bình

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ rất
cao

Nguy c¬ rÊt
cao

Nguy c¬ rÊt
cao

Nguy c¬ rÊt
cao

Nguy c¬ thÊp

Nguy c¬ cao
Nguy c¬ rÊt
cao

- Nhãm nguy c¬ thÊp: Nguy c¬ tai biÕn tim mạch trong 10 năm tới:
15%

<

- Nhóm nguy trung bình: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới: 15 20%
- Nhãm nguy c¬ cao: Nguy c¬ tai biÕn tim mạch trong 10 năm tới:
30%

20 -

- Nhóm nguy cơ rất cao: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới:

30%

7