4 DIEU TRI THA VO CAN DVA

TĂNG HUYếT áP
1.
2.
3.
4.
5.

Trình
Trình
Trình
Trình
Trình

bày
bày
bày
bày
bày

định nghĩa, cách đo, phân loại tăng huyết áp.
các nguyên nhân gây tăng huyết áp.
các biến chứng thờng gặp của tăng huyết áp.
điều trị tăng huyết áp tiên phát.
các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp.

Định nghĩa
- Cho ®Õn nay, Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi vµ héi THA quèc tÕ
(World Health Organization - International Society of Hypertension
WHO - ISH) đà thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu 140
và hoặc huyết áp tâm trơng 90 mmHg dựa trên những nghiên
cứu lớn về dịch tễ:

+ Nguy cơ tai biến mạch nÃo rất cao ở ngêi lín cã hut
¸p > 140/90 mmHg.
+ Tû lƯ TBMN ở ngời có số huyết áp < 140/90 mmHg
giảm rõ rệt.
- ở nớc ta, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng.
- Bệnh có nhiều biến chứng nặng, có thể dẫn đến tàn phế
hoặc tử vong.
điều trị tăng huyết áp vô căn
1. Mục đích và nguyên tắc điều trị
- Ngăn ngừa các biến chứng.
- Đa HA về trị số bình thờng (< 140/90 mmHg, nếu có tiểu
đờng thì số HA phải <135/85 mmHg).
- Nếu không có những tình huống THA cấp cứu thì HA nên
đợc hạ từ từ để tránh những biến chứng thiếu máu cơ quan đích
(nÃo).
- Điều trị lâu dài.
- Bắt đầu và/hoặc kết hợp các biện pháp không dùng thuốc.
- Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.
- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đà có tổn thơng
cơ quan đích.
- Phải cân nhắc từng cá thể bệnh nhân, các bệnh kèm theo,
các yếu tố nguy cơ, các tác dụng phụ và ảnh hởng có thể của thuốc
mà có chế độ dùng thuốc thích hợp.
- Việc giáo dục bệnh nhân cần phải nhấn mạnh:
+ Điều trị THA là một điều trị suốt đời;
+ Triệu chứng cơ năng của THA không phải lúc nào cũng
gặp và không tơng xứng với mức độ nặng nhẹ của
THA;
+ Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mới giảm
đợc đáng kể các tai biến do THA.

1


2. Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)
Là phơng pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay
không.
2.1. Giảm cân nặng nếu thừa cân.
- Chế độ giảm cân cần đặc biệt đợc nhấn mạnh ở những
bệnh nhân nam giới béo phì thể trung tâm (bụng).
- Việc giảm béo phì đà đợc chứng minh làm giảm cholesterol
và giảm phì đại thất trái.
- Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA.
2.2. Hạn chế rợu.
- Nếu dùng quá nhiều rợu làm tăng nguy cơ tai biến mạch nÃo ở
bệnh nhân THA, làm tăng trở kháng với thuốc điều trị THA.
- Một số điều tra cho thấy nếu dùng lợng rợu thích hợp thì có
thể làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành (hiệu ứng ngợc).
- Do đó lợng rợu nếu có dùng cần hạn chế ít hơn 30 ml
ethanol/ngày (ít hơn 720 ml bia, 300 ml rợu vang và 60 ml Whisky).
Phụ nữ uống bằng một nửa nam giới
2.3. Tăng cờng luyện tập thể lực.
- Nếu tình huống lâm sàng cho phép nên khuyến khích
bệnh nhân tập thể dục đều.
- Chế độ luyện tập cần đều đặn ít nhất 30 - 45 phút/ngày
và hầu hết các ngày trong tuần.
- Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh
mạch vành cần phải cho bệnh nhân làm các nghiệm pháp gắng
sức thể lực trớc khi quyết định cho bệnh nhân chế độ tập thể
lực.
2.4. Chế độ ăn.

- Giảm muối (Natri), đà đợc chứng minh làm giảm số huyết áp
và nguy cơ biến chứng ở bệnh nhân THA. Chế độ ăn giảm muối
nên thực hiện với lợng muối < 6 g (NaCl)/ ngày hoặc < 2,4 g
Natri/ngày.
- Duy trì đầy đủ lợng Kali khoảng 90 mmol/ngày, đặc biệt ở
bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị THA.
- Bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium.
- Chế độ ăn hạn chế các mỡ động vật bÃo hoà, các thức ăn
giàu cholesterol.
2.5. Bỏ thuốc lá.
- Cần hết sức nhấn mạnh và cơng quyết trong mọi trờng hợp.
- Đây là một trong những nguy cơ mạnh nhất của các biến
chứng tim mạch.
3. Biện pháp điều trị dùng thuốc
3.1. Thời điểm cho thuốc (theo phân tầng các yếu tố nguy cơ và
tổn thơng cơ quan đích)
3.1.1.
Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành:
- Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi đợc:
+ Tuổi > 60.
2


+ Giới (nam hoặc nữ đà mÃn kinh).
+ Tiền sử gia đình có ngời thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65
ti hc nam < 55 ti.
+ Chđng téc.
- Ỹu tè nguy cơ có thể thay đổi đợc:
+ Hút thuốc lá.
+ Rối loạn lipid máu.

+ Đái tháo đờng.
+ Béo phì (BMI 30).
+ Lời vận động.
3.1.2.
Tổn thơng cơ quan đích
a) Biến chøng ë tim:
- CÊp tÝnh:
+ Phï phæi cÊp.
+ Suy tim trái cấp.
+ Nhồi máu cơ tim...
- Mạn:
+ Dày thất trái.
+ Suy vành.
+ Suy tim...
b) Biến chứng ở thận:
- Đái ra micro albumin, protein.
- Đái máu vi thể.
- Suy thận.
c) Biến chứng ở nÃo:
- Cấp:
+ Xuất huyết nÃo.
+ Tắc mạch nÃo.
+ TBMN thoáng qua.
+ Bệnh nÃo do THA...
- Mạn:
+ TBMN.
+ TBMN thoáng qua.
d) Biến chứng ở mắt: theo các giai đoạn.
Soi đáy mắt có thể thấy:
- Giai đoạn 1: các động mạch có thành sáng bóng.

- Giai đoạn 2:
+ Các mạch máu co nhỏ.
+ Dấu hiệu bắt chéo động mạch/tĩnh mạch (dấu hiệu
Salus Gỹnn).
- Giai đoạn 3: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc.
- Giai đoạn 4: Phù gai thị.
e) Các biến chứng khác:
- Bệnh mạch máu ngoại vi;
+ Lâm sàng: có dấu hiệu đau cách hồi.
3


+ Siêu âm: dày vách động mạch, mảng vữa xơ động
mạch.
- Tách ĐMC...
3.2. Nhóm thuốc điều trị
3.2.1.
Thuốc tác động lên hệ thần kinh giao cảm
- Thuốc chẹn giao cảm:
+ ChĐn chän läc β1: Atenolol, Metoprolol (Betaloc).
+ Kh«ng chän läc: Propranolol.
- Thc chĐn α giao c¶m: Prazosine (Minipress).
- Thc chĐn cả và giao cảm: Labetalol, Carvedilol.
- Thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ơng: Methyldopa
(Aldomet, Dopegyt).
- Thuốc tác động lên hệ giao cảm ngoại vi: Reserpine.
3.2.2.
Lợi tiểu
- Nhóm Thiazide: Hypothiazide.
- Nhóm tác động lên quai Henle: Furosemide (Lasix).

- Nhóm giữ Kali: Spironolactone (Aldactone).
- Nhóm tiểu loại Indapamide: Natrilix.
3.2.3.
Các thuốc chẹn kênh Canxi
- Nhóm
Dihydropyridine
(DHP):
Nifedipine
(Adalat),
Amlordipine (Amlor).
- Nhóm Benzothiazepine: Diltiazem (Tildiem).
- Nhóm Diphenylalkylamine: Verapamil.
3.2.4.
Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin
- Nhãm thuèc øc chÕ men chuyÓn: Captopril (Lopril), Enalapril
(Renitec).
- Nhãm thc øc chÕ thơ thĨ AT1 cđa Angiotensin II:
Irbesartan (Aprovel), Telmisartan (Micardis).
3.2.5.
Các thuốc giÃn mạch trực tiếp: Hydralazine.
3.2.6.
Một số thuốc khác (dùng đờng TM, dới lỡi):
Nitroglycerine,Natriprusside,
3.3. Cách lựa chọn thuốc (theo JNC VI có cải tiến)
Bắt đầu hoặc tiếp tục điều
chỉnh lối sống

Không
đợc đích điều
Không đáp ứng

hoặcđạt
tác dụng
Đáptrị
ứng(<140/90
không đầy mmHg)
đủ nh
phụ
mạnh
ng
dung
nạp
tốt
(< 135/85 mmHg ở bệnh nhân tiểu đờng, có tổn thơng cơ quan đích)
Thay bằng thuốc khác nhóm

Thêm thuốc khác nhóm

Lựa chọn thuốc đầu tiên (nếu không có chống chỉ định)
Không đạt đích điều trị

Tiếp tục thêm thuốc thø ba kh¸c
nhãm

4


điều trị

1.1.1.
Cho THA không có Lựa chọn các thuốc sau tuỳ tình

huống:
biến chứng
- Lợi tiểu
- Chẹn beta giao cảm

1.1.2.
Lựa chọn theo cá
thể

-

ƯCMC
ức chế AT1
Chẹn alpha giao cảm
Chẹn beta giao cảm
Chẹn cả hai
Chẹn kênh calci
Lợi tiểu

. Tiểu đờng type I (có protein niệu):
ƯCMC
. Suy tim:
- ƯCMC
- Lợi tiểu
. THA tâm thu đơn độc:
- Lợi tiểu
- Chẹn calci loại DHP có tác dụng dài
. NMCT:
- Chẹn beta giao cảm (không ISA)
- ƯCMC (nếu có rối loạn chức năng

thất trái)
Bắt đầu bằng liều thấp, tác dụng kéo dài, dùng một lần trong ngày và chỉnh
liều
Có thể kết hợp thuốc liều thấp

Điều chỉnh lối sống

Không đạt huyết áp mục tiêu
(<140/90 mmHg hay <130/80
mmHg đối với đái tháo đờng hoặc
bệnh thận mạn)

Chọn lựa thuốc khởi đầu

THA không có những chỉ
THA với những chỉ định
Sơ buộc
đồ điều trị tăng huyết áp theo bắt
JNCbuộc
VII
định bắt

THA độ 1
(HATT 140-159 hoặc
HATTr 90-99)
Thiazid hoặc ƯCMC/ ƯC
thụ thể angiotensin/
chẹn bêta/ ƯC kênh
calci/ phối hợp

THA độ 2
(HATT 160 hoặc
HATTr 100)
Phối hợp 2 thuốc (thờng
thiazid và ƯCMC/ ƯC thụ
thể angiotensin/ chẹn
bêta/ ƯC kênh calci

Thuốc cho những
chỉ định bắt buộc
Các thuốc hạ áp khác
(lợi niệu/ ƯCMC/ ƯC thụ
thể angiotensin/ chẹn
bêta/ ƯC kênh calci

Không đạt HA mục tiêu

Dùng liều tối u hoặc thêm các thuốc
khác cho đến khi đạt HA mục tiêu.
Cân nhắc héi chÈn víi chuyªn gia vỊ

5


3.4. Một số tình huống lâm sàng
3.4.1.
THA ở ngời trẻ
- Khi THA phát hiện ở ngời trẻ tuổi thì nên chú ý tìm nguyên
nhân.
- Đặc điểm THA ở ngời trẻ tuổi là có:

+ Sự tăng trơng lực hệ giao cảm.
+ Tăng nồng độ renin huyết thanh.
- Các thuốc nhìn chung dễ lựa chọn cho ngời trẻ.
3.4.2.
THA ngời có tuổi
- Đăc điểm là thờng kèm theo:
+ Tăng trở kháng hệ mạch máu.
+ Giảm nồng độ renin máu.
+ Thờng kèm tăng khối lợng cơ thất trái.
- Hay có các bệnh lý khác kèm theo, nên khi cho thuốc hạ HA
phải cân nhắc các chống chỉ định và tác dụng phụ.
- Lợi tiểu hoặc chẹn kênh calci nên đợc lựa chọn nếu không có
các chống chỉ định.
- Nên tránh dùng các thuốc có thể gây hạ HA t thế hoặc các
thuốc tác động hệ thần kinh trung ơng vì tăng nguy cơ gây trầm
cảm.
3.4.3.
THA ở ngời béo phì
- Có đặc điểm là:
+ Tăng trở kháng mạch.
6


+ Tăng cung lợng tim.
+ Tăng khối lợng tuần hoàn.
- Giảm cân nặng là mục tiêu quan trọng nhất.
- Thuốc đầu tiên nên lựa chọn là lợi tiểu.
3.4.4.
THA ở ngời tiĨu ®êng
- Thêng cã kÌm theo bƯnh lý thËn do tiểu đờng.

- Mục tiêu là phải hạ HA về dới mức bình thờng cao.
- Thuốc ƯCMC nên đợc lựa chọn hàng đầu vì tác dụng tốt và
làm giảm protein niệu.
3.4.5.
THA có suy thận mạn tính
- Phụ thuộc nhiều vào khối lợng tuần hoàn.
- Lợi tiểu là thuốc u tiên, trong đó lợi tiểu quai đặc biệt có tác
dụng khi mà creatinin > 2,5 mg/dl, nó cải thiện đợc chức năng cầu
thận.
3.4.6.
THA có phì đại thất trái
- Phì đại thất trái làm tăng nguy cơ đột tử, NMCT.
- Điều trị:
+ Chế độ giảm muối.
+ Giảm cân nặng.
+ Các thuốc hạ HA (trừ thuốc giÃn mạch trực tiếp) có thể
làm giảm phì đại thất trái. Thuốc ƯCMC là loại làm
giảm phì đại thất trái mạnh nhất.
3.4.7.
THA có kèm theo bệnh mạch vành
- Chẹn beta giao cảm nên đợc lựa chọn hàng đầu nếu không
có các chống chỉ định.
- Chẹn beta giao cảm làm:
+ Giảm tỷ lệ tử vong do NMCT.
+ Giảm nguy cơ dẫn đến NMCT ở bệnh nhân đau ngực
không ổn định.
+ Giảm nguy cơ tái NMCT ở bệnh nhân sau NMCT.
+ Tăng tỷ lệ sống sót sau NMCT.
- ƯCMC có ích nhất là khi bệnh nhân có giảm chức năng thất
trái kèm theo.

- Chẹn kênh calci có thể dùng khi THA nhiều nhng hết sức
thận trọng, và chỉ nên dùng khi không có suy giảm chức năng thất
trái.
3.4.8.
THA có suy tim
- ƯCMC và lợi tiểu là thuốc lựa chọn hàng đầu.
- Có thể dùng phối hợp giữa nitrate với hydralazine trong trờng
hợp THA khó trị.
- Cẩn thận với hydralazine vì nó làm tăng nhịp tim phản xạ có
thể làm xấu đi tình trạng thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân suy
vµnh kÌm theo.
7


3.4.9.
THA và thai nghén
a. Phân loại THA ở phụ nữ có thai: (theo Trờng môn Sản Phụ
khoa Hoa kỳ 1996). THA có thể gặp ở các tình huống sau:
- Tiền sản giật hoặc sản giật: là tình trạng THA khi cã thai
kÌm theo protein niƯu, phï vµ cã thĨ cã rối loạn chức năng gan thận.
- THA mạn tính do bất kể nguyên nhân nào: là tình trạng
THA xuất hiện trớc tuần thứ 20 thai kỳ.
- THA mạn tính do hậu quả của tiền sản giật hoặc sản giật.
- THA thoáng qua hoặc muộn: Là THA không liên quan đến
protein niệu và không có ảnh hởng đến hệ thần kinh trung ơng.
THA trở lại bình thờng vài ngày sau đẻ.
b. Điều trị:
- Nên bắt tay điều trị khi HA tối thiểu > 100 mmHg.
- Không áp dụng chế độ giảm cân nặng và tập luyện quá
sức.

- Methyldopa là thuốc nên đợc
Hydralazine có thể đợc dùng thay thế.

lựa

chọn

hàng

đầu,

4.

Các biện pháp phòng bệnh THA
- Chữa các bệnh có thể là nguyên nhân của THA. Nguyên tắc
là trên một bệnh nhân THA phải cố gắng tìm nguyên nhân, nếu
không tìm thấy nguyên nhân mới coi là THA nguyên phát.
- Trong chế độ ăn cần hạn chế muối nhng không cần quá
khắt khe vì hiện nay đà có nhiều loại thuốc lợi tiểu thải natri.
- Hạn chế calo trong trờng hợp béo bệu.
- Kiêng thuốc lá.
- Trong sinh hoạt tránh mọi căng thẳng không cần thiết.
- Đảm bảo giấc ngủ.

8