đề cương ngoại bệnh học y6

Câu 1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên tắc điều trị ung thư đại tràng chưa có biến
chứng
A. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư đai tràng là một trong những ung thư chiếm hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa, do
đáp ứng tốt với điều trị nên nếu đc chẩn đốn và phẫu thuật ở gđ sớm thì tiên lượng khá tốt
B. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
I ) cơ năng
Ung thư đại tràng gđ sớm thường k có các triệu chứng cơ năng, triệu chứng chỉ xuất hiện khi
bệnh đã tiến triển, tuy nhiên các triệu chứng đều không đặc hiệu, có thể xuất hiện một hay nhiều
trong số các triệu chứng sau đây tùy thuộc vào vị trí của ung thư.
Triệu chứng cơ năng
K ĐT phải
K ĐT trái
Đau bụng
-hội chứng koenig : ban đầu
-Cơn đau xuất hiện là môth
Là triệu chứng thường gặp
chỉ đau nhẹ và mơ hồ ở HCP cơn đau ĐT thực sự, khởi
nhất
hoặc MSP, sau đó đau tăng
phát đột ngột cùng một vi trí
dần phát triển thành cơn đau
- Cơn đau giảm nhanh chóng
đại tràng thực sự
hoặc hết sau khi bệnh nhân đã
-kèm chướng bụng, buồn nơn trung tiện đc
-cơn đau giảm nhanh chóng
hoặc hết sau khi bệnh nhân
trung tiện được
RL tiêu hóa
ỉa lỏng

Ban đầu táo bón xuất hiện
Triệu chứng rối lọa tiêu hóa
trước sau đó mới xuất hiện
chỉ mang tính chất gợi ý nghĩ
xen kẽ táo bón và ỉa lỏng
đến KĐT khi nó mới xuất
hiện hoặc kéo dài ở BN > 40t
Đại tiện ra máu
Phân có máu màu đen hoặc
Máu đỏ tươi lẫn nhầy
Thường chỉ ỉa máu vi thể kéo đỏ thẫm
dài nhưng có TH ỉa máu thực
sự
II) Triệu chứng tồn thân
Có thể có các triệu chứng như
Thiếu máu mạn tính
Sụt cân, chán ăn, mệt mỏi
Sốt nhẹ kéo dài k rõ nguyên nhân
III) triệu chứng thực thể
-Khám bụng:
+nhìn: bụng có thể chướng nhẹ
+sờ: có thể sờ thấy khối u nằm trên vi trí thuộc khung đại tràng, thường sờ thấy ở
HCP hoặc MSP, ít khi sờ thấy ở vị trí ĐT bên trái, khối u có mật độ chắc, ranh
giới rõ, bờ k đều, di động ít/ ít di động, ít đau
-Thăm khám hậu mơn trực tràng: có thể sờ thấy khối u trong TH ung thư đại tràng sigma bị tụt
cuống túi cùng douglas, TH này cần xđ xem vị trí khối u, KT khối u làm hẹp bn phần chu vi trực
tràng, từ rìa hậu mơn đến bờ dưới khối u là bn cm, tính chất di động với tổ chức xung quanh
-ngồi ra cần khám toàn diện và cặn kẽ để phát hiện các di căn gan, dịch cổ chướng, di căn
buồng trứng… nhằm đánh giá tiến triển của ung thư
C. CẬN LÂM SÀNG

1. soi đại tràng với ống mềm và sinh thiết
-Đây là phương pháp duy nhất để chẩn đoán xác định và loại trừ KĐT
-Soi để trực tiếp phát hiện khối u. các đặc điểm về đại thể và các tổn thương khác cịn
sinh
thiết giúp chẩn đốn xác định xem có phải ung thư hay k
2. chụp XQ khung ĐT có baryt
-có 2 kỹ thuật là chụp kinh điển và chụp đối quang kép. Trong đó đối quang kép giúp phát hiện
tổn thương sớm và tốt hơn
-các hình ảnh tổn thương của KĐT có thể nhìn thấy trên phim XQ
+Hình ảnh chít hẹp: một đoạn vài cm của ĐT bị chít hẹp, vặn, mất nếp niêm mạc, tiếp nối
với 2 đầu ĐT lành bởi góc nhọn hay hình đóng mở ngoặc ( )
+Hình ảnh khuyết: xuất hiện ở một hay 2 bên ĐT, bờ nham nhở, độ can quang k đồng
nhất, tạo với đại tràng lành góc nhọn
+Hình ảnh cắt cụt: thường gặp trong những TH tắc ruột do KĐT, khẩu kính ĐT hẹp dần,
thuốc cản quang bị dừng lại hồn tồn tại vị trí tắc nhưng đơi khi có thể thấy nhú lên 1
mẩu như ngọn lửa nến.
+Tổ chức ác tính: bề mặt khơng đều, đáy lớn hơn chiều cao, thành ĐT đối diện lồi lõm
-Các hình ảnh trên chỉ mang tính chất gợi ý và nó có gtri trong chẩn đốn khi xuất hiện cố định
và có mặt thường xuyên trong tất cả các phim chụp
3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
-Siêu âm gan nhằm phát hiện di căn gan lớn hơn 1cm bằng hình ảnh khối giảm âm, kích thước
thay đổi, có một hay nhiều khối nằm rải rác ở cả 2 thùy gan
TH nghi ngờ ung thư có thể sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm
-Xquang ngực nhằm phát hiện di căn phổi
-Các kháng nguyên ung thư
+anfa FP tăng trên 10ng/ml trong K gan nguyên phát và nhỏ hơn 10ng/ml trong K gan
thứ phát
+CEA: không đặc hiệu, chủ yếu dùng để tiên lượng và theo dõi tái phát sau phẫu thuật,

CEA tăng tỷ lệ thuận với kích thước khối u và mức độ lan tràn. TH CEA>100ng/ml trong
TH KĐT khơng cịn khả năng cắt bỏ/đã di căn
+CA19.9: cũng k đặc hiệu, trong KĐT nó tăng đồng thời cùng CEA
D. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG CHƯA BIẾN CHỨNG
(cái này t tự chém đấy)
- Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng nhất, PT điều trị tiệt căn phải chú ý thắt mạch
máu nuôi dưỡng sát gốc và nạo vét hạch triệt để. Có thể điều trị PT tạm thời bằng nối tắt ĐT, khi
k cịn khả năng cắt hay nối tắt thì đặt hậu môn nhân tạo tạm thời.
-Xạ trị: trong ung thư đại tràng xạ trị ít gtrị
-kết hợp các phương pháp khác: hóa chất , miễn dịch liệu pháp , phương pháp tế bào đích

Câu 2. Triệu chứng Ls, cls, biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng
Ls+Cls xem câu 1
BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH
1. tắc ruột do ung thư đại tràng


-Đây là biến chứng thường gặp, Ung thư ở bất kỳ vị trí nào của ĐT cũng đều có thể gây tắc ruột
nhưng ung thư đại tràng phải thường gây biến chứng này nhiều hơn
-Lâm sàng: Đau bụng dữ dội thành cơn từ vị trí tắc lan ra khắp bụng, Nơn tùy vào vị trí tắc, tắc
càng cao nơn càng sớm và số lần nơn càng nhiều, Bí trung đại tiện, chướng bụng
Biểu hiện toàn thân tùy thời gian tắc và vị trí tắc mà từ nặng đến nhẹ các dấu hiệu mất
nước, điện giải thậm trí là sốc di giảm tuần hoàn
Khám thấy bụng chướng, dh quai ruột nổi, rắn bị, có thể sờ thấy khối u, pưtb tại vị trí tắc
-Xquang bụng đứng có hình ảnh mức nước hơi tại vị trí tắc
2. Thủng
-Đây là một biến chứng nặng, gây viêm phúc mạc, cần mổ cấp cứu
-Lâm sàng tự viết
3. Áp xe xung quanh
-Là biến chứng ít gặp

-Ls: đau bụng tại khối u, hội chứng nhiễm trùng, thành bụng chỗ khối u có thể phù nề tấy đỏ và
ấn đau, có thể sờ thấy khối áp xe, chọc dò ra mủ thối
4. Chảy máu do vỡ tổ chức ung thư
Máu có thể chảy rỉ rả và tiềm tàng trong ung thư khiến bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mạn
tính. Tuy nhiên nếu do hoại tử vỡ khối ung thư có thể gây ra tình trạng mất máu cấp, nhưng là
một biến chứng hiếm gặp

Câu 3. Nguyên nhân, yếu tố thuận lợi, phân độ trĩ
A. ĐAỊ CƯƠNG
-Trĩ là một trạng thái sinh lý bt của cơ thể, tuy nhiên khi các đám rối tĩnh mạch trĩ giãn
quá mức gây nên bệnh trĩ
-Bệnh trĩ là tập hợp của các biểu hiện bệnh lý có liên quan đến sự thay đổi của thành
mạch, các mô tiếp xúc và nâng đỡ mạng mạch hậu môn trực tràng
B. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI
I) một số yếu tố thường được đề cập
-Nòi giống: ng địa trung hải, Bắc Phi, Do thái
-Gia đình mắn đẻ
- Một số bệnh về chuyển hóa như béo bệu..
- Việc làm cần ngồi nhiều, liên tục trong thời gian dài
II)Các yếu tố thuận lợi:
1. Táo bón kinh niên, tiêu chảy
-Khi rặn thì áp lực trong ống hậu môn tăng cao
-Sự lặp đi lăp lại của rặn liên tục và kéo dài dẫn đến tăng ứ đọng máu ở
đám rối tĩnh mạch trĩ và gây nên bệnh trĩ
2. Tăng áp lực ổ bụng
-BN ho nhiều do viêm phế quản mạn, giãn phế quản. BN phải ngồi nhiều
đứng lâu trong thời gian dài, ng thường xuyên phải lao động mang vác
nặng như thợ xây, vđv cử tạ..
-Các trường hợp trên làm tăng áp lực ổ bụng liên tục, cản trở hồi lưu tĩnh
mạch hậu mơn từ đó gây nên bệnh trĩ

3. Một số hiện tượng sinh lý như kinh nguyệt, thai nghén…


C. PHÂN ĐỘ TRĨ
-Bệnh trĩ có thể phân làm 3 loại phụ thuộc vào vị trí hình thành búi trĩ: trĩ nội (đc hình
thành trên đường lược), trĩ ngoại (dưới đường lược), trĩ hỗn hợp ( do trĩ nội và ngoại liên
kết với nhau)
-Bệnh trĩ đc chia làm 4 độ
+Độ 1: thường khơng có triệu chứng lâm sàng
+Độ 2: xuất hiện ỉa ra máu từng đợt, ban đầu có thể kín đáo và đc phát hiện qua
thấm giấy vệ sinh, về sau máu chảy nhiều lên, thành giọt thành tia
+Độ 3. Chảy máu ít hơn độ II, xuất hiênj sa lồi bũi trĩ khi rặn mạnh, búi trĩ tự co
lên được, khơng cịn phân biệt đc ranh giới trĩ nội và trĩ ngoại
+Độ 4. Búi trĩ sa lồi ra ngoài thường xuyên, khi rặn nhệ thậm trí cả khi gắng sức
nhẹ, k tự co lên được, bệnh nhân phải lấy tay đẩy lên thường xuyên

Câu 4. Triệu chứng lâm sàng, phân loại và điều trị trĩ
A.ĐẠI CƯƠNG
-Trĩ là một trạng thái sinh lý bt của cơ thể nhưng khi đám rối tĩnh mạch trĩ giãn quá mức tạo nên
bệnh trĩ
-Bệnh trĩ là tập hợp của các biểu hiện bệnh lý có liên quan sự thay đổi của thành mạch, cac mô tiếp
xúc nâng đỡ mạng mạch hậu môn trực tràng
B. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
I) Cơ năng
Triệu chứng lâm sàng tùy giai đoạn có các triệu chứng khác nhau, các triệu chứng có thể bao gồm:
1. ỉa ra máu:
Là triệu chứng sớm nhất và thường gặp nhất. Ban đầu có thể kín đáo và đc phát hiện qua
máu thấm giấy vệ sinh, về sau máu tăng lên thấy thành giọt hoặc thành tia và tự cầm khi đi
ngồi xong. Sau đó thậm trí chảy máu cẩ khi ngồi xổm
2. ngứa và kích thích vùng hậu mơn

3. Đau vùng hậu mơn: gặp trong các TH bị nứt hậu môn, tắc mạch, sa sĩ
4. Sa lồi búi trĩ: ban đầu khi búi trĩ sa lồi khi đi vệ sinh và tự co lên được, về sau sa lỗi cả khi gắng
sức nhẹ và k tự co lên được
II) tồn thân. Có thể có thiếu máu mạn tính
III) thực thể
-Nhìn:
Với trĩ ngoại và trĩ hỗn hợp có thể thấy bũi trĩ nằm ở ngồi, da vùng hậu môn căng phồng,
mất nếp nhăn bt, bũi trĩ màu hồng tươi hoặc hồng thẫm
Với trĩ nội thì có thể k nhìn thấy gì, u cầu bênh nhân vào nhà vệ sinh rặn như đi ỉa r ra
khám lại có thể thấy búi trĩ thập thị.
-Sờ: sờ nắn ngồi hậu mơn thấy các bũi trĩ mềm. ấn xẹp, khi có tắc mạch thì sờ thấy cục cứng nhỏ
và ấn rất đau
C. PHÂN LOẠI TRĨ
Trĩ có thể chia làm 3 loại
-Trĩ nội là búi trĩ đc hình thành trên đường lược
-Trĩ ngoại là búi trĩ đc hình thành dưới đường lược


-Trĩ hỗn hợp là do trĩ ngoại và nội liên kết với nhau
D. ĐIỀU TRỊ TRĨ
1. nguyên tắc điều trị: khơng can thiệp búi trĩ khi k có tổn thương gây ảnh hưởng và trở ngại cho bn, kể cả
khi kích thước đã to. Các phương pháp điều trị lựa chọn phải phù hợp mức độ rối loạn mà bản thân các búi
trĩ gây ra cho bn
2.Điều trị nội khoa bằng thuốc
-Chế độ sinh hoạt: ăn uống nhiều chất xơ, hạn chế ăn ớt hay uống rượu, tránh hđ mạnh. Tránh ngồi
nhiều đứng lâu
-Dùng các thuốc chống táo bón, k nên cùng các thuốc nhuận tràng quá mạnh
-Các thuốc chống viêm trong TH búi trĩ có biến chứng viêm loét
-các thuốc đạn hay thuốc mỡ chỉ có tác dụng che phủ búi trĩ
-Các thuốc tăng cường trương lực TM tác dụng chưa đc làm rõ ràng

-Có thể dùng các thuốc y học cổ truyền: thăng ma, Hoàng kỳ, Đẳng sâm
3. Tiêm thuốc gây xơ bũi trĩ
-Chỉ định trĩ nội độ I,II, nhất là các bệnh nhân suy giảm MD, mắc bệnh về đông máu
-Được thưc hiện bằng cách tiêm 1ml chất làm xơ vào lớp dưới niêm mạc của búi trĩ, trước khi tiêm
phải gây tê
- Có tác dụng cầm máu nhanh nhưng k nên áp dụng kéo dài
4. Thắt bũi trĩ bằng dây chun
-chỉ định tốt nhất là trĩ nội I,II, k dùng cho trĩ ngoại
-búi trĩ sẽ rụng sau 4-7 ngày sau khi thắt
5. Đốt bằng tia tử ngoại: gây các điểm hoại tử trên niêm mạc và dưới niêm mạc búi trĩ từ đó hình thành
q trình tạo sơ thứ phát
6.Các phương pháp phẫu thuật
-Mục đích: lấy bỏ cục máu hay cắt bỏ búi trĩ đơn thuần, những phẫu thuật này thường áp dụng cho
trĩ độ III trở đi
-các phương pháp
+Cắt búi trĩ trực tiếp theo các phương pháp: white head, miliant morgan, cắt trĩ bằng chày
+phẫu thuật longo thường chỉ định với trĩ độ II và trĩ vòng, ngtac là dùng dụng cụ khâu
vòng để cắt bỏ một khoang niêm mạc phía trên đường lược
- nguyên tắc phãu thuật là phải tuyệt đối tôn trọng bảo vệ cơ thắt
Câu 5. Triệu chứng, biến chứng và điều trị sa trực tràng ở ng lớn
A. ĐẠI CƯƠNG: Sa trực tràng là tình trạng rơi tụt ra ngồi lỗ hậu mơn tồn bộ chu vi của trực tràng
B. TRIỆU CHỨNG:
1. Cơ năng
-bệnh nhân thây có một khối lồi ra khỏi hậu mơn gây khó chịu trong sinh hoạt, xuất hiện khi rặn
mạnh, dùng tay đẩy lên dễ dàng
-ỉa són
-Quần lót ln ẩm ướt, khó chịu do chất nhày từ hậu mơn tiết ra nhiều
2. tồn thân: thường k có bh
3. Thực thể
Sa niêm mạc trực tràng

Sa trực tràng toàn bộ
-Nhìn thấy ở hậu mơn có khối lồi ra màu đỏ tươi, -Bóng trực tràng lộn ra ngồi như hình chóp hay
xuất tiết dịch, các nếp niêm mạc xếp hình nan hoa hình ống, khối lồi ở hậu mơn màu đỏ, xuất tiết dịch,


từ lỗ hậu môn nở ra như núm quả cà chua
-Nếu sờ nắn làm trượt 2 lá niêm mạc mà giữa đầu 2
ngón nay k thấy tổ chức tĩnh mạch thì là sa niêm
mạc đơn thuần
-Nếu giữa 2 ngón tay sờ thấy TM nằm giữa 2 lá
niêm mạc thì là sa niêm mạc trực tràng kèm trĩ

có nhiều nếp vịng niêm mạc đồng tâm hình vành
khăn
-Trường hợp sa trực tràng đơn thuần: Sờ thấy rãnh
giữa khối sa và rìa hậu mơn, có thể luồn ngón tay
vào vịng rãnh này
-TH sa hậu mơn trực tràng: khơng sờ thấy rãnh
phân chia trên
-Ngồi ra cịn phải đánh giá tình trạng tâng sinh mơn, chức năng cơ thắt hậu môn
C.BIẾN CHỨNG
1. thắt nghẹt
-xảy ra khi CN cơ thắt vịng hậu mơn cịn tốt
-Triệu chứng: đau quặn bụng dữ dội ngag hơng, khối lịi ra từ hậu mơn màu đỏ thẫm hay tím tái,
có những mảng đen hoại tử
-điều trị. Phải cấp cứu, gây mê, đẩy ruột lên, nếu k có kết quả thi phải mổ cắt đoạn ruột
2. sa trực tràng kèm sa sinh dục ở phụ nữ
Thường kèm sa âm đạo hoặc tử cung-âm đạo
3. sa trực tràng kèm thoát vị đáy chậu
-Khi trực tràng sa kéo theo túi cung douglas sa theo tạo ra một cái khe

-Qua khe đó gây thốt vị ruột non, được coi là một thoát vị trượt của đáy chậu
4. loét, vỡ trực tràng
Sau một động tác gắng sức hoặc do đoạn trực tràng sa k đc đẩy lên khiến gây loét, niêm mạc phù
nề, chảy máu. BN rất đau, ẩm ướt đũng quần, có thể dẫn đến thủng trực tràng
D. ĐIỀU TRỊ Ở NG LỚN
1. điều trị nội khoa: chủ yếu là điều trị táo bón và ỉa chảy
2. điều trị ngoại khoa: các phẫu thuật điều trị qua đường bụng bao gồm
-Các phương pháp treo trực tràng trực tiếp k có sự hỗ trợ của các chất dẻo nhân tạo
+cố định treo mặt sau trực tràng vào ụ nhô trực tiếp bằng 3 mũi chỉ khâu rời
+cố định vào khung chậu
+cố định vào tổ chức phần mềm xung quanh
-Các pp treo trực tràng có sự trợ giúp của chất dẻo nhân tạo
+Phẫu thuật Ozr-Loygue: treo trực tràng vào ụ nhô bằng 2 dây lyon bản rộng
+phẫu thuật Ripstein: dùng miếng teflon làm nền khâu ơm kín phía trước bóng trực tràng,
cố định 2 đầu ở 2 bên giữa cân trước xương cùng
- Phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng sigma và trực tràng: chỉ định trong thắt nghẹt gây hoại tử

Câu 6. Nguyên nhân, phân loại, biến chứng, điều trị sa trực tràng ở ng lớn
A. ĐẠI CƯƠNG
Sa trực tràng là tình trạng rơi tụt ra ngồi lỗ hậu mơn tồn bộ chu vi của trực tràng
B. NGUYÊN NHÂN
-Theo tác giả Moschowiz: do thành trước trực tràng bị thốt vị trượt do sàn chậu hơng yếu
-Theo tác giả Broden và Snellman: do mất độ cong sinh lý của trực tràng và ống hậu môn, do giãn
nhẽo hệ thống dây chằng phía sau ống hậu mơn trực tràng
-theo tác giả malafosse: do mất cơ năng của cơ thắt hậu môn


- tóm lại: các thuyết của các tác giả nêu trên đều bổ xung lẫn nhau, nguyên nhân gây sa trực tràng
là do sự suy yếu của các phương tiện treo giữ hậu môn trực tràng (các cơ thắt cơ nâng..), sư khuyết
tật về giải phẫu (mất đường cong sly, mất góc hậu mơn trực tràng…)

C. PHÂN LOẠI
Gồm 2 loại sau
1. Sa TT k hoàn toàn (sa niêm mạc trực tràng): chỉ có lớp niêm mạc sa ra ngồi. Có thể kèm theo bệnh trĩ
2. Sa trực tràng toàn bộ: cả 3 lớp của thành trực tràng đều sa ra ngồi ống hậu mơn, có 2 thể
- Sa trực tràng đơn thuần: ống hậu mơn vẫn ở vị trí bt, các lớp của thành TT lộn lại và chui ra
ngoài, giữa khối sa và rìa hẫu mơn có rãnh ngăn cách
-Sa hậu mơn-trực tràng: tồn bộ cả thành TT và thành ống hậu môn đều lộn lại và chui ra ngồi, ko
có rãnh ngăn cách giữa khối sa và rìa hậu môn
D.BIẾN CHỨNG
1. thắt nghẹt
-trong th mà chức năng cơ thắt vịng hậu mơn cịn tốt
-Triệu chứng: đau quặn dữ dội ngang hông, khối lồi ra từ hậu môn màu đỏ thẫm hoặc tím tái, có
những mảng đen của hoại tử
-điều trị phải cấp cứu, gây mê và đẩy ruột lên, nêu k có hết quả phải phẫu thuật cắt đoạn ruột
2. loét và vỡ trực tràng
-sau một động tác gắng sức hay khối sa k đc đẩy vào trong, gây loét, niêm mạc phù nề, chảy máu,
bênh nhân rất đau, ẩm ướt đũng quần, có thể dẫn đến thủng trực tràng
3. sa trực tràng kèm sa sinh dục ở phụ nữ
Thường là sa âm đạo hoặc sa tư cung âm đạo
4. sa TT kèm thoát vị đáy chậu
Do sa trực tràng kéo theo túi cùng douglas sa theo tạo ra một cái khe, từ khe này gây ra thoát vị
ruột non, được coi là một thoát vị trượt của đáy chậu
E. ĐIỀU TRỊ Ở NG LỚN
1. Điều trị nội khoa: chủ yêu là điều trị chống táo bón, ỉa chảy
2. điều trị ngoại khoa: gồm các phẫu thuật qua đường bụng
-Các phương pháp treo trực tràng trực tiếp k có sự hộ trợ của chất dẻo nhân tạo
+ cố định mặt sau TT vào ụ nhô bằng 3 mũi chỉ rời
+Cố định TT vào khung chậu
+Cố định vào tổ chức phần mềm xung quanh
-Các phương pháo treo trực tràng có sự trợ giúp của các chất dẻo nhân tạo

+Phẫu thuật orz-loygoe: treo trực tràng vào ụ nhô bằng 2 dây lyon bản rộng
+Phẫu thuật Ripstein: dùng miếng teflon làm nền, khâu ơm kín phía trước bóng trực tràng,
cố định 2 đầu ở 2 bên, giữa cân trước xương cùng
-phẫu thuật cắt đoan ĐT sigma và trực tràng: chỉ định TH thắt nghẹt gây hoại tử
Câu 7. Phân loại các loại áp xe trong ổ bụng, các điều trị mỗi loại
Loại áp xe
Định nghĩa và nguyên nhân Lâm sàng
Áp xe túi
-là ổ mủ đọng ở túi cùng
Biếu biện có ổ mủ sâu:
cùng douglas douglas đc các quai ruột và -Cơ năng: bn thường đau bụng âm ỉ
mạc nối đến bao bọc lại
dưới rốn, có dấu hiệu kích thích
-là hậu quả cuar VFM sau
đường tiết niệu (tiêu buốt, tiểu rắt),
phẫu thuật ổ bụng mà phẫu dấu hiệu kích thích hậu mơn trực

Điều trị
Mổ dẫn lưu túi cùng
douglas qua thành
trước trực tràng hoặc
qua túi cùng âm đạo
KS liều cao phổ rộng


thuật viên k làm sạch ổ bụng tràng (hội chứng giả lỵ), hội chứng
hoặc dẫn lưu k có kết quả
bán tắc ruột
-Tồn thân : HCNT, sốt cao dao
động, mơi khơ, lưỡi bẩn, mặt hốc

hác

Áp xe dưới
hoành

-là ổ mủ đọng ở dưới vịm
hồnh, thuộc áp xe tầng trên
ổ bụng
-gồm 4 loại theo vị trí áp xe:
+trên gan
+dưới gan
+bên dưới vịm hồnh trái,
có thể nằm giữa dạ dày và
lách hay nằm dưới lách
+trong hậu cung mạc nối
-nguyên nhân chủ yếu sau
phẫu thuật mổ ổ bụng k làm
sạch triệt để hoặc dẫn lưu k
kết quả, trong đó trên 50% là
sau phẫu thuật cắt dạ dày tá
tràng, gan mật, tụy
ổ mủ tồn dư -là ổ mủ nằm giữa các quai
trong khoang ruột hoặc rãnh ĐT, HCP
phúc mạc
-nguyên nhân sau các phẫu
thuật ổ bụng k đc làm sạch
hoặc dẫn lưu k có kết quả

-Thực thể: bụng có thể chướng nhẹ,
nắn đau hạ vị , túi cùng douglas

căng phồng, đau chói, cơ thắt hậu
mơn nhão
-tồn thân (như trên)
-Mổ ổ bụng chủ
-Cơ năng
động, thăm dò các ổ
+áp xe trên gan: đau ngực, ho
mủ và hút sạch, dẫn
khan, khó thở, nấc (hc TK cơ hồnh) lưu ổ áp xe, làm sạch
+áp xe dưới gan: đau dưới bờ sườn ổ bụng, KS liều xao
lan lên vai, buồn nơn, có thể có
phổ rộng
RLTH
CĐ trong th áp xe
dưới gan, hậu cung
-Thực thể:
mạc nối, giữa dạ dày
+áp xe trên gan: điểm đau ở đáy
và lách
lồng ngực P, gõ đục đáy phổi P,
-Chọc dẫn lưu áp xe
PƯTB hạ sườn P, th nặng có thể có qua da dưới hưỡng
co cứng thành bụng T hoặc P
dẫn của siêu âm, hút
+áp xe dưới gan, sờ thấy khối áp xe liên tục
vùng thượng vị, bờ k rõ
1. mủ đọng ở HCP
-Toàn thân: nt
-Cơ năng: vết mổ đau nhức toác
mủ, hc bán tắc ruột

-Thực thể: vết mổ toác mủ, sưng
tấy, nắn đau, nổi u cục HCP
2. mủ đọng giữa các quai ruột
-toàn thân: nt
-cơ năng: hc bán tắc ruột hoặc tắc
ruột, bụng chướng xong lại xẹp và
dịu đau
-thực thể: bụng có thể chướng ,
pưtb ở vị trí ổ áp xe

Câu 8. Triệu chứng lâm sàng , cận lâm sàng, điều trị áp xe trong ổ bụng
Đại cương. Lâm sang và điều trị xem câu 7

Mổ lại làm sạch ổ
bụng, dẫn lưu ổ áp
xe, KS liều cao phổ
rộng


Loại áp xe

Cận lâm sàng
CTM: bạch cầu tăng lớn hơn 15G/L, chủ yếu là đa
nhân trung tính

Áp xe túi cùng douglas

-Siêu âm ổ bụng: khối giảm âm, có vách dầy boc
xung quanh ở vùng túi cùng douglas
-CT: giảm đậm độ, giới hạn rõ. K tăng quang khi

bơm thuốc tại douglas
-XQ k chuẩn bị: vịm hồnh bị đẩy lên cao, mờ và
có mức nước hơi tương ứng ổ áp xe, cần chụp thêm
phim nghiêng để xđ xem vị trí ổ áp xe ở trước hay
sau
-Siêu âm ổ bụng: khối giảm âm, có vách dầy boc
xung quanh ở dưới cơ hồnh
-CT: giảm đậm độ, giới hạn rõ. K tăng quang khi
bơm thuốc dưới cơ hoành
-XQ bụng k cbi: các quai ruột bị chèn ép ra xung
quanh, có thể nhìn thấy hình ảnh mức nước hơi, các
quai ruột quanh ổ áp xe
-SÂ và CT như trên

Áp xe dưới hoành

ổ mủ tồn dư khoang PM

Câu 9. Trình bày tổn thương GPB của ung thư dạ dày (KDD)
A. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư dạ dày là loại ung thư đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa, nam gặp nhiều hơn nữ,
phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật, tiên lượng sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong
đó chẩn đốn xác định sớm và phẫu thuật sớm là quan trọng nhất
B. TỔN THƯƠNG GPB
I. vị trí
-Hạng mơn vị: 70-80%
-bờ cong nhỏ: 10-15%
-tâm phình vị 5%
-bờ cong lớn ít gặp
II. tổn thương đại thể

-thể u sùi: khối u sùi phát triển từ niêm mạc dạ dày, mọc nụ, lồi vào trong lòng ạ dày, thường có
loét và hoại tử ở giữa
-thể loét: ổ loét to, bờ cứng, khồng đều, đáy gồ ghề, dễ chảy máu, có thể có các nụ thịt nhỏ sùi lên
-thể thâm nhiễm: thường là thâm nhiễm cứng, tổn thương một phần dạ dày, niêm mạc vùng này có
thể bt hoặc viêm, TH thâm nhiễm cứng toàn bộ dạ dày khiến dạ dày như một ống cứng, đây là
dạng đặc biệt gọi là ung thư dạ dày thể đét
III. tổn thương vi thể:
1. Ung thư biểu mô tuyến (95%)
Các ống tuyến nối với nhau hoặc xếp lộn xộn, các ống giãn
- Ung thư TB biệt hóa
+ kiểu bè: các TB tập trung thành bè
+ kiểu nang nhỏ: các tế bào tập trung thành nang nhỏ, ở giữa có màng nhầy


+ Kiểu ống bè: các TB tập trung thành ống và bè
- Ung thư TB ko biệt hóa:
+ Loại chế nhầy
+ Loại ko chế nhầy
+ Loại teo đét dạ dày
2. Ung thư tổ chức liên kết (5%): gồm các khối u cơ trơn, u lympho, u thần kinh
IV. Phát triển và di căn
1. Theo chiều sâu thành dạ dày
- Ung thư phát triển từ lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc sau đó xâm lấn ra xung quanh
dạ dày
- Xâm lấn theo chiều sâu thành dạ dày là cơ sở để phân loại ung thư sớm hay là tiến triển
2. Theo bề rộng niêm mạc dạ dày
- Ung thư bắt đầu từ vị trí tổn thương rồi lan rộng ra xung quanh
- Đây là cơ sở cho phẫu thuật cắt dạ dày
3. Theo hệ thống bạch huyết
- Xâm lấn đến các hạch lympho quanh dạ dày

- Theo Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày ở Nhật, phân loại di căn theo hạch bạch huyết gồm 16
nhóm: bên phải tâm vị, bên trái tâm vị, dọc bờ cong nhỏ, dọc bờ cong lớn, trên môn vị, dưới môn vị, dọc
ĐM vành vị, dọc ĐM gan chung, quanh ĐM thân tạng, vùng rốn lách, dọc ĐM lách, trước và sau cuống
gan, trước và sau đầu tụy, dọc ĐM đại tràng giữa, gốc mạc treo ruột, quanh ĐMC bụng
4. Theo đường máu: tới các tạng như gan, phổi, xương, não, …
Câu 10: LS và cận LS của ung thư dạ dày
A. ĐẠI CƯƠNG (xem câu 9)
B. LÂM SÀNG
Toàn thân
Giai đoạn đầu
Không phát hiện bất
Ở giai đoạn này nếu BN thường
đến sớm, các triệu chứng
thường ko rõ rệt. Chúng
chỉ mang tính chất gợi ý

Cơ năng
- Đau bụng: thượng vị,
đau nhẹ hoặc chỉ tức
bụng, ko có tính chu kỳ,
ko liên quan bữa ăn
- Đầy bụng khó tiêu đặc
biệt là sau ăn
- Chán ăn, ko thèm ăn
hoặc do đầy bụng
- Gầy sút: tự thấy mình
gầy hơn trước nếu theo
dõi cân nặng
Giai đoạn tiến triển
- Tình trạng suy kiệt do - Đau bụng: đau thượng

Ở giai đoạn này các triệu gầy sút nhanh chóng,
vị kéo dài, tăng dần, ko
chứng có thể xác định dễ chán ăn, ko tiêu
thành cơn dữ dội, ko chu
dàng
- Thiếu máu: hoa mắt, da kỳ, tăng sau khi ăn
xanh, niêm mạc nhợt
- Đầy bụng khó tiêu ngày
- Vàng da
càng điển hình
- Đơi khi sốt nhẹ 37,5 – - Chán ăn: BN hồn tồn
38 ko rõ ngun nhân
ko thèm ăn, đơi khi cịn

Thực thể
- Ko có gì bất thường

Có thể có
- Khối u bụng: vùng
thượng vị, ranh giới rõ,
di động hoặc ko (di động
trong trường hợp khối u
hang môn vị chưa có
xâm lấn)
- Mảng cứng: thương tổn


Giai đoạn muộn

sợ ăn

- Gầy sút: rõ
- Buồn nôn và nôn do
đầy bụng, ăn ko tiêu,
hoặc do hẹp môn vị
(Khối u gây ra)
- Như trên
- Đau bụng: đau thượng
- Nếu có di căn hạch xa, vị rõ rệt, liên tục, lan ra
khám có hạch nách trái, sau lưng nếu có xâm lấn
hố thượng đòn trái
tụy
- Như trên

là dạng thâm nhiễm cứng
hoặc xâm lấn tổ chức
xung quanh, ranh giới ko
rõ
- Khối u bụng: to, chiếm
hết vùng trên rốn, ranh
giới ko rõ, bề mặt gồ ghề,
ấn chắc, ko đau
- Mảng cứng: như trên
- Cổ chướng do thiểu
dưỡng

C. CẬN LÂM SÀNG
I. X-Quang có uống Barit thuốc cản quang
- Hình ảnh X-Quang chỉ có giá trị khi xuất hiện thường xuyên cùng 1 vị trí trong nhiều phim có thể gặp
các hình ảnh sau:
1. Thể u sùi:

Hình khuyết cố định, bờ nham nhở, cản quang ko đồng nhất, chiếm chỗ lồi vào trong lòng dạ dày
2. Thể loét
- 1 ổ đọng thuốc lớn, rộng, ko sâu, bờ nham nhở
- Có thể thấy hình ảnh thấu kính là ổ loét lớn ở giữa khối u lồi vào trong lòng dạ dày
- Nếu ung thư thể loét ở mặt dạ dày phải chụp đối quang kép
3. Thể thâm nhiễm
- Hình ảnh 1 đoạn bờ cong dài hoặc ngắn, mất tính chất mềm mại, cứng thường xuyên, nếu chiếu
X-Quang thấy hình ảnh “tấm ván nổi trên mặt sóng”
- Hình ảnh 1 đoạn thẳng nổi cao hơn bờ cong nhỏ (hình ảnh cao nguyên) hoặc lõm xuống với bơ
cong nhỏ (hình lún)
- Đơi khi thấy 1 đoạn hoặc tồn bộ dạ dày co rút, teo nhỏ hình ống cứng
- Thâm nhiễm vùng trước mơn vị tạo hình ảnh chóp nón hoặc mơn vị mở rộng ra
II. Nội soi và sinh thiết dạ dày bằng ống mềm
- Là phương pháp chẩn đoán xác định và loại trừ ung thư dạ dày
- Hình ảnh tổn thương ung thư dạ dày sớm theo Borrman gồm 3 loại
+ Loại I: u lồi, tổn thương lồi vào bề mặt niêm mạc dạ dày
+ Loại II: dạng bề mặt, tổn thương nằm trên bề mặt, chợt nông niêm mạc dạ dày
+ Loại III: tổn thương dạng hố, lt nơng, hơi lồi cao
- Hình ảnh tổn thương ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển:
+ Thể u sùi
+ Thể loét
+ Thể thâm nhiễm
III. Siêu âm ổ bụng
- Có giá trị xác định cổ chướng trong ổ bụng, kiểm tra các tạng xung quanh hoặc hệ thống lympho
di căn, di căn các tạng … đóng vai trò đánh giá khả năng phẫu thuật


- Phương pháp siêu âm – nội soi: giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ xâm lấn thành dạ dày, là cơ
sở phân loại ung thư dạ dày sớm hay tiến triển
IV. CT

- Khối u chốn chỗ trong lịng dạ dày
- Cần xác định độ dày thành dạ dày, hạch di căn, các khối u thứ phát ở gan, buồng trứng, tụy, …
V. Các XN máu
- Hồng cầu, Hb, Hct giảm khi có máu chảy
- RL điện giải khi có hẹp mơn vị, nơn nhiều
- Các kháng ngun ung thư (ko đặc hiệu chỉ có giá trị theo dõi tiến triển và tiên lượng sau phẫu
thuật: CEA tăng, CA19-9 tăng, P53 tăng)

Câu 11: K DẠ DÀY : tiến triển , biến chứng , điều trị
*K DẠ DÀY là loại ung thư hay gặp nhất trong ung thư đường tiêu hóa ,trên thế giới
hàng năm có khoảng 600.000 -700.000 trường hợp ung thư mới đc phát hiện , tử vong
25.000-35.000ng/năm
*Tiến triển
-K dạ dày nếu ko được phát hiện ở giai đoạn đầu ,ko được điều trị sẽ tiến triển nhanh
chóng , khiến bệnh nhân gầy sút ,suy kiệt, di căn xa và tử vong trong thời gian ngắn 5-6
tháng
-Một số trường hợp chẩn đoán là HC loét dạ dày-tá tràng điều trị các thuốc dạ dày ,có thể
đỡ đau 1 thời gian ,ko theo dõi kỹ để các dấu hiệu điển hình xuất hiện thì đã đổi sang gđ
cuối.
-Nếu khi xuất hiện các triệu chứng ban đầu mà hướng tới chẩn đoán là K dạ dày ,được
nội soi xác định tổn thương là ECG ,điều trị phẫu thuật có thể sống nhiều năm
-1 số trường hợp K diễn biến âm thầm ,chỉ xác định khi có các biến chứng như: thủng,
chảy máu, hẹp mơn vị. Điều trị lúc này có thể chỉ là phẫu thuật tạm thời hay phẫu thuật
ko triệt để
-Một số K dạ dày nếu ko đc điều trị triệt để sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu ,phù và tử
vong sau 5-6 tháng .
*Biến chứng
1.Thủng dạ dày:
-Do hoại tử tổ chức ung thư nhất là thể loét ,hoặc ổ loét của ung thư ,hoại tử từ niêm mạc
ra thanh mạc , thường gặp thủng ở bờ cong nhỏ ,mặt trước của dạ dày

-Phẫu thuật cấp cứu xác định là thủng ổ loét K ,cần phẫu thuật nạo vét hạch triệt để ,cịn
nếu tình trạng ko cho phép thì làm những thủ thuật có tính chất tạm thời như nối vị
tràng.mỏ ;thông dạ dày ,thủ thuật Neumann.


2.Chảy máu
-Do tổn thương mạch máu ở dạ dày, ở ổ loét hoại tử của khối K hoặc chảy máu rỉ rả từ tổ
chức K bị hoại tử .
-Thường chảy máu mức độ vừa , biểu hiện: đi ngoài phân đen, TH cấp tính nơn máu dữ
dội,..
-Cần tiến hành nội soi cấp cứu để xác định chắc chắn hơn , có thể đơng thời cầm máu qua
nội soi
3.Hẹp mơn vị
-Do u vùng hang môn vị ,tổn thương thường là khối u sùi ,tiến triển chậm hay gặp ở
người già
-LS: ăn ít, đầy bụng ,nôn ra thức ăn ứ đọng ,dấu hiệu tồn thân dần thể hiện rõ, bụng lõm
lịng thuyền ,lắc óc ách lúc đói, u trung ương cứng và cịn di động
- Chụp X-Q hồn tồn có thể xác định được , SÂ, CT để tìm di căn
4. Hẹp tâm vị :Do u tâm vị hoặc phình vị lớn
5.Khác: tắc ruột do K dạ dày thâm nhiễm vào đại tràng ngang hoặc di căn vào phúc
mạc…
*Điều trị
1.Điều trị phẫu thuật
a. Chỉ định:
-K gđ đầu :chẩn đoán gđ này chưa nhiều vì BN đến muộn .Nhưng nếu xđ được ECG qua
nội soi và giải phẫu bệnh thì cần chỉ định phẫu thuật
-K gđ tiến triển trên BN có đủ khả năng phẫu thuật .Hoặc với biểu hiện điển hình ở LS,
nội soi,.. cịn có thể phẫu thuật được.
-K gđ có biến chứng cấp tính:Thủng, chảy máu, hẹp mơn vị
-Một số trường hợp di căn gan hay buồng trứng ,đại tràng nhưng biểu hiện tồn thân cịn

khá
b.Phương pháp phẫu thuật
*Phẫu thuật điều trị triệt để


-Nguyên tắc: +Cắt rộng rãi khối u :lấy hết tổ chức khối u ,vượt quá tổ chức lành ở phía
trên tổn thương ít nhất 5cm,ở dưới lấy hết mơn vị. Có thể cắt sang tổ chức khác như đi
tụy, gan,túi mật..
+Lấy toàn bộ tổ chức hạch của dạ dày (nạo vét hạch) nhất là trong TH điều
trị triệt để
-Các kỹ thuật:
+Cắt bán phần cực dưới: lấy bỏ ¾ ,4/5 hoặc dưới tâm vị dạ dày cùng khối u, mạc nối
lớn,nạo vét hạch theo từng chặng . CẮt trên khối u ít nhất 6cm, dưới mơn vị 2cm,sinh
thiết tức thì đảm bảo ko còn tb K => Áp dụng K hang vị,môn vị,bờ cong nhỏ.
+Cắt bán phần cực trên :(PT SWEET) lấy bỏ 1/3, ½ phần trên dạ dày và phần dưới thực
quản bụng , mạc nối lớn ,nạo vét hạch. Phục hồi sự lưu thơng tiêu hóa bằng miệng nối
thực quản-dạ dày=>Áp dụng K tâm vị, phình vị lớn
+CẮt tồn bộ dạ dày: cắt bỏ dạ dày,mạc nối lớn, nạo vét hạch
Cắt theo yêu cầu: tùy vị trí khối u, đảm bảo nguyên tắc cắt =>Chỉ định phần lớn, K
thân vị
Cắt theo nguyên tắc :Bất kể vị trí, kích thước khối u đều phải cắt tồn bộ (ít chỉ định)
Cắt mở rộng :cắt toàn bộ dạ dày kết hợp cắt bỏ các tạng, cơ quan vị xâm lấn,di căn như
gan,tụy..
*Phẫu thuật tạm thời:
- TH K gđ muộn, có biến chứng như hẹp môn vị,chảy máu,.. mà ko phẫu thuật triệt để
được
-Kỹ thuật : Cắt dạ dày kèm nạo vét hạch ko triệt để hoặc ko nạo vét hạch, nối vị tràng,
mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng ,thắt các động mạch,..
=>Chỉ giải quyết các biến chứng mà ko có khả năng kéo dài sự sống cho BN
*CÁc kỹ thuật mới

-Nội soi dạ dày: Phá hủy tổ chức K kích thước nhỏ ở gđ đầu (KT<2cm)
-Phẫu thuật nội soi ổ bụng gồm:
+CẮt dạ dày qua nội soi LWR
+Cắt niêm mạc trong lòng dạ dày qua nội soi IGMR
+Phẫu thuật nội soi cắt đoạn dạ dày LADG


2.Phương pháp điều trị hỗ trợ
-Hóa trị liệu: Giảm đau, chậm phát triển khối u .Có tác dụng khi sử dụng nhiều loại hóa
chất
Cơng thức thường dùng:FAMTX và EAP
Hoặc 5-FU +Acide foliiniques +Cisplatine
-Xạ trị :ít có tác dụng , thường dùng 25 gray
-Miễn dịch: Thường dùng kháng nguyên đơn (tác dụng chưa rõ ràng ) ,hoặc các thuốc
tăng miễn dịch như levamison, aslem,..
-Thuốc y học cổ truyền : tam thất, lá đu đủ
Câu 12: K DẠ DÀY : yếu tố tiên lượng , biến chứng, điều trị
*K DẠ DÀY là loại ung thư hay gặp nhất trong ung thư đường tiêu hóa ,trên thế giới
hàng năm có khoảng 600.000 -700.000 trường hợp ung thư mới đc phát hiện , tử vong
25.000-35.000ng/năm
*Yếu tố tiên lượng : Phụ thuộc vào
-Giai đoạn của K (đã di căn hay chưa) :
+BN được phát hiện sớm khả năng điều trị khỏi cao hơn ,hạn chế tối đa các biến chứng
,nhờ loại bỏ được tối đa khối u
+BN phát hiện khi ở gđ muộn ko thể tiến hành phẫu thuật thì mục tiêu điều trị để kéo
dài thời gian sống phụ thuộc phương pháp điều trị và sức khỏe BN
+Số lượng hạch di căn bị tổn thương càng cao tỷ lệ thất bại sau phẫu thuật càng lớn
-Vị trí, kích thước khối u
+Một vùng rộng hoặc toàn bộ dạ dày bị thâm nhập nặng bởi ung thư, hậu quả là dạ dày
dày và cứng thì tiên lượng rất kém

+Kích thước khối u càng lớn càng gây tổn thương rộng tiên lượng càng nặng
-Yếu tố tâm lý, sức khỏe, tuổi,khả năng đáp ứng điều trị cũng đóng vai trị lớn trong việc
thành cơng điều trị cho BN bị K
*Biến chứng
1.Thủng dạ dày:
-Do hoại tử tổ chức ung thư nhất là thể loét ,hoặc ổ loét của ung thư ,hoại tử từ niêm mạc
ra thanh mạc , thường gặp thủng ở bờ cong nhỏ ,mặt trước của dạ dày


-Phẫu thuật cấp cứu xác định là thủng ổ loét K ,cần phẫu thuật nạo vét hạch triệt để ,còn
nếu tình trạng ko cho phép thì làm những thủ thuật có tính chất tạm thời như nối vị
tràng.mỏ ;thơng dạ dày ,thủ thuật Neumann.
2.Chảy máu
-Do tổn thương mạch máu ở dạ dày, ở ổ loét hoại tử của khối K hoặc chảy máu rỉ rả từ tổ
chức K bị hoại tử .
-Thường chảy máu mức độ vừa , biểu hiện: đi ngồi phân đen, TH cấp tính nơn máu dữ
dội,..
-Cần tiến hành nội soi cấp cứu để xác định chắc chắn hơn , có thể đơng thời cầm máu qua
nội soi
3.Hẹp môn vị
-Do u vùng hang môn vị ,tổn thương thường là khối u sùi ,tiến triển chậm hay gặp ở
người già
-LS: ăn ít, đầy bụng ,nơn ra thức ăn ứ đọng ,dấu hiệu toàn thân dần thể hiện rõ, bụng lõm
lịng thuyền ,lắc óc ách lúc đói, u trung ương cứng và cịn di động
- Chụp X-Q hồn tồn có thể xác định được , SÂ, CT để tìm di căn
4. Hẹp tâm vị :Do u tâm vị hoặc phình vị lớn
5.Khác: tắc ruột do K dạ dày thâm nhiễm vào đại tràng ngang hoặc di căn vào phúc
mạc…
*Điều trị
1.Điều trị phẫu thuật

a. Chỉ định:
-K gđ đầu :chẩn đoán gđ này chưa nhiều vì BN đến muộn .Nhưng nếu xđ được ECG qua
nội soi và giải phẫu bệnh thì cần chỉ định phẫu thuật
-K gđ tiến triển trên BN có đủ khả năng phẫu thuật .Hoặc với biểu hiện điển hình ở LS,
nội soi,.. cịn có thể phẫu thuật được.
-K gđ có biến chứng cấp tính:Thủng, chảy máu, hẹp môn vị
-Một số trường hợp di căn gan hay buồng trứng ,đại tràng nhưng biểu hiện tồn thân cịn
khá
b.Phương pháp phẫu thuật


*Phẫu thuật điều trị triệt để
-Nguyên tắc: +Cắt rộng rãi khối u :lấy hết tổ chức khối u ,vượt quá tổ chức lành ở phía
trên tổn thương ít nhất 5cm,ở dưới lấy hết mơn vị. Có thể cắt sang tổ chức khác như đi
tụy, gan,túi mật..
+Lấy tồn bộ tổ chức hạch của dạ dày (nạo vét hạch) nhất là trong TH điều
trị triệt để
-Các kỹ thuật:
+Cắt bán phần cực dưới: lấy bỏ ¾ ,4/5 hoặc dưới tâm vị dạ dày cùng khối u, mạc nối
lớn,nạo vét hạch theo từng chặng . CẮt trên khối u ít nhất 6cm, dưới mơn vị 2cm,sinh
thiết tức thì đảm bảo ko cịn tb K => Áp dụng K hang vị,môn vị,bờ cong nhỏ.
+Cắt bán phần cực trên :(PT SWEET) lấy bỏ 1/3, ½ phần trên dạ dày và phần dưới thực
quản bụng , mạc nối lớn ,nạo vét hạch. Phục hồi sự lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối
thực quản-dạ dày=>Áp dụng K tâm vị, phình vị lớn
+CẮt tồn bộ dạ dày: cắt bỏ dạ dày,mạc nối lớn, nạo vét hạch
Cắt theo yêu cầu: tùy vị trí khối u, đảm bảo nguyên tắc cắt =>Chỉ định phần lớn, K
thân vị
Cắt theo nguyên tắc :Bất kể vị trí, kích thước khối u đều phải cắt tồn bộ (ít chỉ định)
Cắt mở rộng :cắt tồn bộ dạ dày kết hợp cắt bỏ các tạng, cơ quan vị xâm lấn,di căn như
gan,tụy..

*Phẫu thuật tạm thời:
- TH K gđ muộn, có biến chứng như hẹp mơn vị,chảy máu,.. mà ko phẫu thuật triệt để
được
-Kỹ thuật : Cắt dạ dày kèm nạo vét hạch ko triệt để hoặc ko nạo vét hạch, nối vị tràng,
mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng ,thắt các động mạch,..
=>Chỉ giải quyết các biến chứng mà ko có khả năng kéo dài sự sống cho BN
*CÁc kỹ thuật mới
-Nội soi dạ dày: Phá hủy tổ chức K kích thước nhỏ ở gđ đầu (KT<2cm)
-Phẫu thuật nội soi ổ bụng gồm:
+CẮt dạ dày qua nội soi LWR
+Cắt niêm mạc trong lòng dạ dày qua nội soi IGMR


+Phẫu thuật nội soi cắt đoạn dạ dày LADG
2.Phương pháp điều trị hỗ trợ
-Hóa trị liệu: Giảm đau, chậm phát triển khối u .Có tác dụng khi sử dụng nhiều loại hóa
chất
Cơng thức thường dùng:FAMTX và EAP
Hoặc 5-FU +Acide foliiniques +Cisplatine
-Xạ trị :ít có tác dụng , thường dùng 25 gray
-Miễn dịch: Thường dùng kháng nguyên đơn (tác dụng chưa rõ ràng ) ,hoặc các thuốc
tăng miễn dịch như levamison, aslem,..
-Thuốc y học cổ truyền : tam thất, lá đu đủ
Câu 13: . Các biến chứng loét dạ dày-tá tràng , chỉ định điều trị ngoại

khoa LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
+ Câu 16:Chỉ định điều trị ngoại khoa biến chứng do LOÉT DẠ DÀY-TÁ
TRÀNG
*Loét dạ dày –tá tràng là tổn thương gây loét trên niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng (phần
đầu ruột non) .Những tổn thương này xảy ra khi mảng lót của dạ dày, tá tràng bị thủng và

mô bên dưới bị lộ ra .
*Các biến chứng:
-Xuất huyết tiêu hóa: thường gặp nhất ,khoảng 15-20% BN bị loét dạ dày-tá tràng có 1
hoặc nhiều lần chảy máu ,người già chảy máu nhiều hơn người trẻ
Biểu hiện :Đau bụng vùng thượng vị, nơn ra máu, đi ngồi phân đen ,tồn thân có dấu
hiệu thiếu máu như da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh ,HA tụt,..
-Thủng ổ loét: ổ loét ăn sâu vào thành dạ dày hay tá tràng gây thủng ,hay gặp ở đàn ông
hơn.
Biểu hiện :Đau bụng dữ dội như dao đâm, làm thế nào cũng ko đỡ đau ,bụng gồng
cứng,thở mạnh cũng đau hơn.Biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc:Sốt, mệt mỏi, mặt tái,tay
chân lạnh,tụt HA..
X-Q có h/a liềm hơi dưới cơ hồnh
-Hẹp mơn vị:Thường gặp nhất khi ổ loét gần môn vị ,do loét hành tá tràng, do phản ứng
co thắt môn vị hoặc viêm phù nề môn vị


Biểu hiện :Đầy bụng sau ăn, lắc óc ách bụng lúc đói, buồn nơn hoặc nơn ra thức ăn
những ngày trước, bụng lõm lịng thuyền ,người mệt mỏi,lờ đờ,tốt mồ hơi,..
X-Q:Thức ăn lưu thơng chậm, uống barit có hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình đáy chậu,
có 3 mức
-Ung thư hóa :Tỷ lệ 5-10%, khi thời gian loét >10 năm . ổ loét ở BN lớn tuổi, vị trí ở
phần ngang và góc bờ cong nhỏ , ổ loét có loạn sản, dị sản, viêm teo niêm mạc dạ dày .
*Chỉ định điều trị ngoại khoa :
1.Chỉ định tuyệt đối:
-Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng
-Chảy máu DD-TT nặng : xác định chả máu do loét DD-TT, điều trị nội khoa tích cực
,truyền bù máu đủ mà vẫn tiếp tục chảy máu, có nguy cơ đe dọa tính mạng BN
-Hẹp mơn vị thực thể
-Loét dạ dày nghi K hóa
2. Chỉ định tương đối: Ở BN đã điều trị nội khoa 1 cách cơ bản, có kế hoạch, đủ thời gian

,đúng phác đồ mà ko có kết quả. Việc điều trị bao gồm :
-GĐ tấn cơng (từ 4-6 tuần ):
+Có chế độ làm việc nghỉ ngơi thích hợp, nên điều trị tại bệnh viện
+Chế độ ăn :kiêng gia vị, bia, rượu
+Dùng các nhóm thuốc :băng se niêm mạc, giảm tiết, tăng cường sức bền niêm mạc,
trung hòa dịch vị, kháng sinh, ức chế bơm proton,..
-GĐ duy trì (12 tháng): điều trị ngoại trú, chế độ làm việc nhẹ,ăn kiêng gia vị, dùng thuốc
giảm liều dần
=>Đánh giá kết quả điều trị nội khoa : Sau 2 năm điều trị có hệ thống thấy hết triệu
chứng, chụp X-Q, soi dạ dày ko thấy ổ loét là có kết quả. Nếu đau liên tục, các triệu
chứng ko thuyên giảm ,ảnh hưởng đến sinh hoạt, công tác là ko có kết quả-> cân nhắc
điều trị ngoại khoa
-Tuổi đời: Trẻ em ,thanh niên <30 tuổi , người >60 tuổi chỉ định phẫu thuật cần dè dặt và
thận trọng
-Tuổi bệnh :Ko nên phẫu thuật khi BN mới mắc bệnh
-Nghề nghiệp :Cân nhắc với người lao động nặng, nếu sau cắt dạ dày mà ko còn khả năng
tiếp tục làm nghề của mình hoặc chuyển nghề khác thì chỉ định nên thận trọng


-Vị trí ổ loét ở bờ cong nhỏ nên phẫu thuật
-Tính chất ổ loét :
+Ổ loét xơ chai điều trị nội khoa có hệ thống ko có kết quả, vẫn đau nhiều
+Ổ loét có biến chứng :Chảy máu nhiều lần hoặc thủng ổ loét đã được khâu lỗ thủng mà
điều trị nội khoa sau đó ko có kết quả
-Dịch vị loại tăng toan, tăng tiết thì điều trị khó khăn
-Tồn thân: Ko nên phẫu thuật khi BN mắc bệnh mãn tính như xơ gan, lao phổi , tâm
thần,..
-Điều kiện sinh hoạt, vị trí địa lý, hồn cảnh kinh tế BN
Câu 14: Các phương pháp điều trị ngoại khoa LOÉT DẠ DÀY- TÁ

TRÀNG
+ Câu 15; .Các phương pháp phẫu thuật điều trị biến chứng của LOÉT
DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
*Loét dạ dày –tá tràng là tổn thương gây loét trên niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng (phần
đầu ruột non) .Những tổn thương này xảy ra khi mảng lót của dạ dày, tá tràng bị thủng và
mô bên dưới bị lộ ra .
*Các phương pháp điều trị ngoại khoa
=>Nguyên tắc xác định phương pháp phẫu thuật:
-Dựa vào đặc điểm bài tiết dịch vị
-Tiên lượng được biến chứng sau phẫu thuật, Tình trạng chung của BN
-Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh
1.Phẫu thuật nối vị-tràng : Năm 1881 được thực hiện lần đầu
a.Mục đích
-Làm cho dịch vị và thức ăn tiêu thốt nhanh chóng ,ko ứ đọng lâu ở dạ dày
-Dịch tá tràng qua miệng nối trung hòa độ toan dịch vị. Thức ăn ko đi qua ổ loét tá tràng
b.Ưu điểm
-Phẫu thuật đơn giản ,ko bắt buộc gây mê NKQ, ko cần truyền máu ,trang bị vừa phải
-Khơng có nhiều tai biến ,tỷ lệ tử vong thấp


c.Nhược điểm
-Tỷ lên loét miệng nối cao < 15-25% >
-Để lại ổ loét có thể gây chảy máu hoặc K hóa
-Phần niêm mạc tiết acid cịn , ổ lt khó liền sẹo
d.Chỉ định
-Hẹp mơn vị tồn thân ko cho phép cắt đoạn dạ dày
-Ổ loét quá sâu, phẫu thuật khó, nếu cắt dạ dày sẽ có tai biến
-Phối hợp với phẫu thuật cắt thân 2 dây X tránh ứ đọng ở dạ dày
2.Phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày :Năm 1881 thực hiện thành cơng ca đầu tiên-BN sống
a.Mốc cắt

-Phía dưới: lấy dưới mơn vị 1-2cm
-Phía trên : Phía bờ cong nhỏ nơi động mạch vành vị đi sát vào dạ dày ,phía bờ cong lớn
là nơi hết các nhánh ngắn của động mạch vị mạc nối phải .Cắt bỏ 60-80% dạ dày gồm
:hành tá tràng ,môn vị, hang vị,1 phần thân vị dạ dày (phần kích thích tiết acid và phần
trực tiếp tiết cid)
b.Các phương pháp lập lại lưu thông liên tục đường tiêu hóa
-Kiểu Billroth I: Nối mỏm dạ dày còn lại với mỏm tá tràng (Pean 1879)
Ưu điểm :Hợp sinh lý, kích thích phản xạ tiết dịch tiêu hóa , điều kiện mỏm tá tràng
mềm mại, đủ dài, phẫu thuật loét bờ cong nhỏ, loét môn vị, hành tá tràng sát môn vị
-Kiểu Billroth II: Phương pháp Polya 1911, Hofmeister-Fisterer 1888
c.Ưu điểm
-Phẫu thuật triệt để vì loại được nguyên nhân gây loét
-Tỷ lệ loét miệng nối thấp <1-2% >
d.Nhược điểm
-Phẫu thuật có nhiều khó khăn về kỹ thuật
-Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật có tỷ lệ cao
-Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 0,5-2%
-Dạ dày còn lại bé ảnh hưởng đến dinh dưỡng toàn thân


3.Phẫu thuật cắt dây TK X :Năm 1922 tiến hành đầu tiên
a.Chỉ định
-Chỉ áp dụng loét hành tá tràng, ngày nay ít thực hiện
-Cho BN trẻ, bị loét hành tá tràng mà điều trị nội khoa ko kết quả, nếu cắt dạ dày có biến
chứng
-BN già yếu ko đủ sức chịu đựng phẫu thuật cắt dạ dày
-Ổ loét quá nhỏ, cắt dạ dày ko cần thiết, hoặc ổ loét to sâu hoặc thủng tụy cắt dạ dày sẽ
nguy hiểm
b.Các phương pháp
-Cắt TK X toàn bộ :Cắt thân 2 dây thần kinh X khi chui qua lỗ cơ hoành ,nhằm ngăn cản

giai đoạn TK của quá trình tiết dịch vị làm giảm tiết gastrin và giảm đáp ứng của tế bào
trước kích thích của gastrin
+Khi cắt thân 2 dây X dạ dày thường bị liệt và ứ đọng nên người ta thường làm các
phẫu thuật dẫn lưu dạ dày như nối vị-tràng ,cắt hang vị, mở rộng môn vị
+Ưu điểm dạ dày cịn ngun vẹn, ít biến chứng trong phẫu thuật và thời kỳ hậu phẫu ,
tỷ lệ tử vong thấp 0,5-1%
+Nhược điểm chướng bụng, liệt dạ dày ruột,ỉa chảy 15-20%,có ổ loét mới hoặc ổ loét
cũ ko lành
-Cắt TK X chọn lọc : cắt dây X trái dưới chỗ chia nhánh gan , cắt dây X phải dưới chỗ
chia nhánh tạng , làm thêm phẫu thuật dẫn lưu dạ dày vì cắt tất cả nhánh chi phối vùng
hang vị chỉ huy co bóp dạ dày
-Cắt TK X siêu chọn lọc :cắt các nhánh TK đi vào thân vị (chỉ huy tế bào tiết pepsinogen
và HCL) để lại nhánh chân ngỗng chi phối hang và môn vị (vận động )
=> Đây là phẫu thuật nhẹ nhàng ,tỷ lệ tử vong thấp < 0,2-0,3% > biến chứng phẫu thuật ít
và nhẹ, ko có di chứng, ko làm phẫu thuật dẫn lưu tỷ lệ lt tái phát cao < 0-20% > ,ít có
tác dụng với loét xơ chai và hẹp môn vị .
Câu 17: . Chẩn đoán xác định SỎI MẬT và nguyên tắc điều tri ngoại

khoa
*Sỏi mật là 1 bệnh lý gây ra bởi hiện tượng hình thành sỏi trong đường mật (trong gan,
ống mật, túi mật) Tùy vị trí của sỏi mà có tên gọi tương ứng với phần đó .Sỏi từ hợp lưu
2 ống gan đến phần thấp của đường mật gọi là sỏi ống mật chủ.
*Chẩn đoán xác định:


LS: Triệu chứng điển hình
+ Tam chứng Charcot:
Đau bụng :vùng hạ sườn phải , đau quặn do sỏi kẹt cổ túi mật ,sỏi kẹt đường mật
,..lan ra sau lưng và vai phải , đau thành cơn ,BN lăn lộn ko dám thở mạnh . Có khi đau
âm ỉ hoặc tức nặng hay gặp người già thể trạng suy kiệt

Sốt xuất hiện đồng thời hoặc sau đau , sốt cao 39-40 độ, rét run ,vã mồ hôi
Vàng da và củng mắt vàng do tắc mật ,tùy mức độ tắc mật mà vàng da nhẹ hay đậm
+HC tắc mật : Vàng da, nước tiểu sẫm màu , phân bạc màu, ngứa
+HC nhiễm trùng : sốt, mệt mỏi, môi khô lưỡi bẩn
+Khám bụng : Túi mật to khi tắc mật cơ học do sỏi, gan to DBS 2-3cm ,mật độ mềm
+Tiền sử đã từng bị các triệu chứng trên tái phát nhiều lần hoặc tiền sử sỏi mật
Triệu chứng ko điển hình
-Có đau quặn gan, ko vàng da, ko tắc mật . Hoặc tắc mật nhưng ko đau quặn gan
Người bị sỏi mật đến viện vì biến chứng
-Viêm phúc mạc mật :Nhiễm trùng nặng, bụng cứng, vàng da
-Sốt nhiễm trùng :Sốt, túi mật to đau
-Chảy máu tiêu hóa :Nơn máu có hình thỏi ruột bút chì
-Đau bụng cấp:Đau bụng, nơn, chướng bụng. Hoặc đau âm ỉ, RLTH ko rõ lý do
CLS:
-SÂ bụng: Túi mật có sỏi với bóng lưng điển hình kẹt ở vùng phễu hoặc ống túi mật,
thành dày ,có thể kèm giãn đường mật
-Chụp đường mật ngược dòng :H/a rõ nhất với tắc mật thấp ,xác định vị trí, nguyên nhân
tắc mật, điều trị sỏi mật
-Chụp mật xuyên gan qua da :H/a rõ nhất với tắc mật cao ,Xác định vị trí, nguyên nhân
tắc mật, điều trị sỏi mật
-CT: phát hiện sỏi mật nhạy hơn SÂ, phát hiện tổn thương đi kèm và bệnh lý khác ,chỉ
định khi SÂ gặp khó khăn như béo phì, nhiều hơi trong bụng
-MRI: Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tắc mật , thấy chi tiết giải phẫu rõ nét, độ chính
xác cao ,khảo sát được các thương tổn.


-XN: CTM: BC tăng cao (nhất là ĐNTT) ,CRP tăng
HSM: Billirubin tăng (chủ yếu là bil trực tiếp ) , AST ,ALT tăng , amylase tăng
(viêm tụy)
Ure ,creatinin tăng (suy thận ), rối loạn chức năng đông máu

*Nguyên tắc điều trị ngoại khoa
-Viêm túi mật cấp là cấp cứu ngoại khoa trì hỗn , Giai đoạn I ,II điều trị nội khoa chưa
cần mổ
Gồm : Nhịn ăn, đặt sonde dạ dày ,truyền dịch, sử dụng thuốc ức chế phó giao cảm ,ko
dùng KS
=> Nếu hết triệu chứng sắp xếp mổ phiên
=>Nếu diễn biến hoại tử hay viêm phúc mạc (gđ III, IV) hồi sức và chỉ định mổ cấp cứu
-Nguyên tắc chính là lấy hết sỏi mật và đảm bảo lưu thông
-Người bệnh van tim và tiểu đường nếu bị sỏi túi mật ko triệu chứng vẫn nên phẫu thuật
vì khi túi mật viêm sẽ nặng hơn nhiều
-Nếu có tắc mật thì phải giải tỏa tắc mật và chống nhiễm trùng (chống nhiễm trùng bằng
kết hợp nhiều loại kháng sinh với nhau )
-Nếu BN già yếu, đến muộn ,suy kiệt nặng, nhiễm độc nặng ,có bệnh mãn tính như ĐTĐ,
suy tim,.. chỉ dẫn lưu túi mật
-BN trẻ, thể trạng tốt ,mổ sớm trước 72h túi mật viêm mủ, hoại tử nên cắt bỏ túi mật
Câu 18: . Biến chứng cấp tính của SỎI ỐNG MẬT CHỦ ( đặc điểm chính

về lâm sàng )
*Sỏi mật là 1 bệnh lý gây ra bởi hiện tượng hình thành sỏi trong đường mật (trong gan,
ống mật, túi mật) Tùy vị trí của sỏi mà có tên gọi tương ứng với phần đó .Sỏi từ hợp lưu
2 ống gan đến phần thấp của đường mật gọi là sỏi ống mật chủ.
*Biến chứng cấp tính của sỏi OMC
1.Thấm mật phúc mạc
-Nguyên nhân, cơ chế: Sỏi gây tắc làm túi mật căng to, đường mật giãn, mật thấm qua
thành túi mật ,ống mật vào ổ bụng
-LS: +Đau bụng vùng hạ sườn P tăng, có thể đau nửa bụng P
+HC nhiễm trùng, HC vàng da tắc mật


+Gõ đục vùng thấp ,phản ứng thành bụng nửa bụng P

2.Viêm phúc mạc mật
-Nguyên nhân: Viêm túi mật hoại tử, áp xe gan vỡ, tổn thương đường mật sau tắc mật cấp
và viêm đường mật làm dịch mật +VK tràn vào ổ bụng gây NT-NĐ
-LS :Gồm 2 HC viêm phúc mạc +tắc mật
+Cơ năng: Đau bụng từng cơn vùng mạn sườn P sau đó lan ra khắp ổ bụng và đau liên
tục
Nơn hay buồn nơn, bí trung đại tiện
+Tồn thân:HC nhiễm khuẩn: sốt cao 39-40 độ ,môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hơi
Có thể gặp tình trạng đái ít hay vô niệu ,shock do NK-NĐ
+Thực thể: Da, củng mạc vàng .
Bụng chướng, có cảm ứng phúc mạc hoặc phản ứng thành bụng nhất là nửa
bụng P ,
gõ đục vùng thấp .Có thể gặp túi mật căng to, gan to khi có tắc mật
Thăm trực tràng âm đạo :túi cùng Douglas phồng đau
3.Shock nhiễm khuẩn đường mật => Tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao
-Nguyên nhân, cơ chế: Có thể do cả VK và tác dụng độc của billirubin và acid mật trên
thận đã thiếu máu . Có thể chỉ do nội độc tố VK Gram (-) tiết ra Polysarcarid dẫn đến
hoạt hoaschuooix phản ứng nội tạng . Shock đặc biệt nặng khi kèm giun chết đường mật .
-LS: Mạch > 100 l/p ,HA tối đa < 90mmHg, sốt cao 39-40 độ dao động, rét run
đái ít, thở nhanh, vật vã
4.Viêm thận cấp do sỏi đường mật (HC gan thận) hoặc Viêm đường mật thể ure máu cao
-Nguyên nhân :Tắc mật , billirubin máu cao,ứ đọng mật, acid mật làm tổn thương tế bào
ống thận thiếu máu gây suy thận. Nội độc tố tác động lên tế bào ống thận. Rối loạn tuần
hoàn(HA hạ)
-LS: Tắc mật + thiểu niệu hay vô niệu
Nước tiểu đặc như nước vối
Vàng da tăng dần, sốt dao động, thở nhanh, nói lảm nhảm,phù phổi, phù não
=>Tiên lượng nặng, tử vong cao