Tài liệu Tái tạo thực quản bằng đại tràng pptx

TÁI TẠO THỰC QUẢN BẰNG ĐẠI TRÀNG
Đào Trung Hiếu*, Vũ Ngọc Bảo*, Huỳnh Công Tiến*, Phan Ngọc Duy Cần*

TÓM TẮT
Trong 2 năm qua, có 10 bệnh nhi từ 5 tháng đến 8 tuổi được thực hiện tái tạo thực quản bằng đại
tràng tại Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1. chẩn đoán bao gồm: teo thực quản với đoạn gián đoạn dài: 4
trường hợp, phỏng do hoá chất: 6 trường hợp.
Các biến chứng sớm được ghi nhận: dò miệng nối cổ: 1, hoại tử mảnh ghép: 1. Theo dỏi từ 6 đến 18
tháng: hẹp miệng nối: 0, trào ngược dạ dày thực quản: 1. Tất cả bệnh nhi trên trừ trường hợp hoại tử
mảnh ghép phải chờ tái tạo lại đều ăn bằng đường miệng tốt.
SUMMARY
ESOPHAGEAL RECONSTRUCTION WITH COLON
Đao Trung Hieu, Vu Ngoc Bao, Huynh Cong Tien, Phan Ngoc Duy Can *
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 58 – 60

During the last 2-year period 10 patients from 5 months to 8 years old underwent esophageal
rescontruction with interposed segment of colon, the diagnosis included: long-gap esophageal atresia: 4
cases, chemical burns: 6 cases.
Early complications were reported: upper anastomotic fistula:1, graft necrosis:1. The follow up was
from 6 months to 18 months: upper anastomotic stricture, gastric reflux:1. All of patients but one, who is
still wating for another reconstruction after graff necrosis, are doing with only oral feeding.
Chỉ đònh tái tạo thực quản bao gồm:
ĐẶT VẤN ĐỀ
- Teo thực quản không dò khí thực quản với đoạn
gián đoạn dài (type A theo Vogl-Gross): 4.
Ngày nay nhu cầu tái tạo thực quản ở trẻ em thực
sự không quá hiếm. Thực vậy với những phương tiện
chẩn đoán và hồi sức phát triển, ngày càng có nhiều
bệnh như teo thực quản với đoạn gián đoạn dài được
cứu sống và chăm sóc tốt. Thêm vào đó những tai
nạn sinh hoạt do uống nhằm hoá chất dẩn đến bỏng

và hẹp thực quản vẫn còn phổ biến. Vấn đề tái tạo
thực quản ở trẻ em là vấn đề nhiều bàn cải về phương
tiện thay thực quản (dạ dày, ruột non ruột già) và
đường đi của mảnh ghép như thế nào là tốt nhất. Tại
Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 2 năm
2003-2004 có 10 bệnh nhi được thực hiện tái tạo thực
quản bằng đại tràng.
- Bỏng hẹp thực quản do hoá chất: 6.
Các dò tật phối hợp trên bệnh nhi teo thực quản:
tim bẩm sinh thông liên thất 2 trường hợp.
10 bệnh nhi đều được tái tạo thực quản bằng đại
tràng; trong đó:
- Đại tràng ngang đơn thuần thuận chiều: 4
- Đại tràng ngang cộng với đoạn cuối đại tràng
lên thuận chiều: 4.
- Đại tràng ngang với ½ đại tràng lên thuận
chiều: 2.
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
Tất cả các trường hợp trên chúng tôi chọn đường
đi của mảnh ghép là sau xương ức.
Tuổi nhỏ nhất là 5 tháng, lớn nhất là 8 tuổi
Thời gian trung bình của phẫu thuật là 4,5 giờ
Trọng lượng trung bình là 11,5kg (nhỏ nhất là 6
kg, lớn nhất 19kg.
Thời gian hậu phẫu trung bình là 10 ngày (riêng
* Khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi đồng 1 – TP. HCM
Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi
58
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

trường hợp hoại tử mảnh ghép là 28 ngày).
KẾT QUẢ
Biến chứng sau mổ
. Sớm
- Hoại tử mảnh ghép: 1.
- Rò nhẹ miệng nối trên:1 (Gọi là rò nhẹ khi
lượng dòch tiết ra ít và tự lành sau 2 hay 3 tuần, rò
nặng khi lượng dòch tiết ra nhiều không tự lành hoặc
mổ lại)
. Muộn
Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào hẹp miệng
nối sau khi theo dỏi từ 6 đến 18 tháng.
- Trào ngược dạ dày 1 trường hợp nhưng chưa có
chỉ đònh điều trò phẫu thuật.
- Ngoại trừ một trường hợp hoại tử mảnh ghép
phải chờ đợi phẫu thuật tái tạo lần sau. Các bệnh nhi
còn lại đều aăn bằng đường miệng tốt.
BÀN LUẬN
Chỉ đònh
Chỉ đònh tái tạo thực quản nơi trẻ em có ý nghóa
so với người lớn. Nếu ở người lớn ung thư thực quản
là phổ biến, còn ở trẻ em teo thực quản với đoạn gián
đoạn dài và bỏng gây hẹp thực quản do hoá chất là
những lý do thường gặp.
Theo chúng tôi tái tạo thực quản ở trẻ em phải
thực hiện hướng đến mục tiêu lâu dài vì trẻ em
không chỉ là khôi phục lại sự thông thương giữa
miệng và thực quản mà còn đòi hỏi cấu trúc phải
thẳng, đủ mạch máu nuôi, theo chiều nhu động sinh

lý và chống trào ngược dạ dày
(2,4,5)
. Ngoài ra, thực
quản tân tạo cũng phải phát triển cùng với sự phát
triển của lồng ngực và điều cuối cùng phải đạt yêu
cầu về thẩm mỹ.
Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn vàng về thay thế
thực quản bằng mảnh ghép nào là tốt nhất ? Đường
đi của mảnh ghép như thế nào là hợp lý ? Tuy nhiên
phương pháp phổ biến nhất vẫn là tái tạo thực quản
bằng đại tràng.
Thay thế thực quản bằng đại tràng trái được
Kelling vàVulliet thực hiện lần đầu năm 1911, Orsoni
Toupet năm 1950, Lortat Jocop 1950. Năm 1968
Malcolon tổng kết 100 trường hợp
(1,3)
.
Theo Richelme(1977) ghi nhận 1.600 trường
hợp. Nói chung có ba cách dùng đại tràng để thay thế
thực quản: hoặc đại tràng phải (có hoặc không có
kèm theo hồi tràng) hoặc đại tràng trái thuận hay
nghòch chiều nhu động.
Cách nào tốt nhất ? Trong y văn vẫn chưa có câu
trả lời chính xác.
Theo Reynole (1961), Staley&Hong (1967)
khuyên dùng đại tràng phải kèm theo một đoạn hồi
tràng vì máu nuôi tốt và đủ chiều dài, van Bauhin và
khẩu kính hồi tràng vừa với thực quản cổ. Theo quan
niệm của chúng tôi van Bauhin làm chậm quá trình
lưu thông thức ăn từ hồi tràng đến đại tràng; do vậy

góp phần vào việc phân hủy các chất dinh dưỡng và
phát triển của trẻ. Vì thế chúng tôi không lựa chọn
phương pháp trên để thay thế thực quản.
Theo Rappaport(1964), Belsey(1965) thích dùng
đại tràng trái vì ít có sự bất thường về mạch máu và
ruột dài hơn bên phải. Đối với Wollf (1966) nên chọn
đại tràng trong khi mổ dựa vào sự phân bổ mạch máu
nuôi ruột vì thực tế nhất.
Phẫu thuật
Trong 10 trường hợp của chúng tôi, khuynh
hướng chọn đại tràng trái nhiều, chúng tôi sử dụng
động mach đại tràng trái làm cuống mạch máu nuôi
mảnh ghép (8 trường hợp), động mạch đại tràng
giữa
(2)
và nhận thấy rằng đáp ứng được 2 yêu cầu:
chiều dài mảnh ghép đủ khi khâu nối không căng và
đảm bảo tưới máu ở đoạn xa mảnh ghép.
- Tái tạo thực quản có thể thực hiện ngay ở tuổi
sơ sinh nhưng kết quả đạt không tốt so với trẻ lớn
hơn
(2,5)
. Trong lô phẫu thuật của chúng tôi không
thực thực hiện ở trẻ dưới 6 kg bởi lẽ với trọng lượng
nay đường kính của mạch máu mạc treo có thể đáp
ứng được sự tưới máu khi chuyển vò mảnh ghép
(2,3,5)
.
- Đa số tác giả công nhận đường đi mảnh ghép ở
trung thất sau là đương sinh lý nhất và ngắn nhất

mặc dù phải qua một khoảng hẹp ở vùng cổ mà ở
59
phía sau là cột sống và phía trước là khí quản do vậy
khả năng tưới máu đầu xa mảnh ghép đạta3
(2)
. Chúng
tôi chọn đường đi sau xương ức vì khả năng an toàn
cao, thời gian phẫu thuật giảm và hồi sức sau mổ bớt
phức tạp hơn.
- Vấn đề hoại tử đoạn xa hay toàn bộ mảnh ghép
là biến chứng trầm trọng nhất trong tái tạo thực quản
đưa đến hậu quả là có thể tử vong nếu không can
thiệp lại kòp thời và khống chế lại tình trạng nhiễm
trùng, nhiễm độc. Nguyên nhân hoại tử là do mảnh
ghép bò tổn thương mạch máu nuôi khi chuyển vò vào
trung thất hay lồng ngực. Thêm vào đó, mảnh ghép
qua những khe hẹp tự nhiên dẩn đến ứ trệ tuần hoàn
và thiếu máu nuôi thứ phát là yếu tố góp phần
(1,5)
.
Chúng tôi có 1 trường hợp hoại tử mảnh ghép do bò
chèn ép bởi mô xơ của lần mổ trước đó mặc dù cố
gắng cắt bỏ phần lớn để tạo khoãng trống đủ rộng
(Bệnh nhi teo thực quản type A đã phẫu thuật mở dạ
dày ra da và túi cùng thực quản ra da)
- Trào ngược dạ dày là biến chứng muộn trong
tạo hình thực quản bằng đại tràng. Hậu quả của trào
ngược có thể dẩn đến viêm loét phần xa của đại tràng
và thỉnh thoảng gây xuất huyết trầm trọng. Xa hơn
nửa có thể gây hẹp miệng nối trên. Chúng tôi ghi

nhận 1 trường hợp trào ngược qua siêu âm và nội soi.
KẾT LUẬN
Tái tạo thực quản bằng đại tràng là sự lựa chọn
hàng đầu trong bệnh lý teo thực quản gián đoạn dài
và bỏng gây hẹp thực quản. Kết quả phẫu thuật khả
quan nếu bệnh nhi được chẩn bò tốt và ê kíp phẫu
thuật có kinh nghiệm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ahmed A, Spitz L. The Outcome of Colonic
Replacement of the Esophagus in children. Progress
Pediatr Surg 1986; 19: 37-54.
2. Kaminski A. Esophgeal Recontruction With Jejunum
or colon. J Indian, Assoc Pediatr Surg 2003;8:91-94
3. Demeester R. Indications surgical technique and long
term functional results of colon interposition by pass.
Ann Surg. 1988; 208:460.
4. Freeman NV Colonic interposition. Progress Pediatr
Surg 1986; 20: 73-86.
5. Hendren WH, Hendren WG. Colon interposition for
Esophagus in children. J Peditr Surg 1985; 20: 825-
839

Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi
60