Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

MAI VĂN BA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CĂN NGUYÊN VI SINH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: MAI VĂN BA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CĂN NGUYÊN VI SINH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2014.Y
Người hướng dẫn: TS.BS Nguyễn Thành Nam
TS.BS Phạm Văn Đếm

HÀ NỘI -2020

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa luận này, trước hết tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, sự
biết ơn sâu sắc tới T.S Nguyễn Thành Nam và T.S Phạm Văn Đếm, những người
thầy đã tận tụy dạy dỗ, chỉ bảo và hết lịng hướng dẫn giúp đỡ, động viên tơi trong
q trình học tập và nghiên cứu. Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Đảng
uỷ, Ban Chủ nhiệm, cán bộ, giảng viên, các phòng, ban, bộ môn Khoa Y Dược,
ĐHQGHN và đặc biệt bộ môn Nhi Khoa Y Dược đã đóng góp ý kiến, tạo điều kiện
vô giá và hỗ trợ to lớn cho tôi trong q trình thực hiện khóa luận.
Tơi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đối với Đảng uỷ, Ban Giám đốc, phịng Kế
hoạch Tổng hợp, các Thầy, Cơ, các cán bộ, nhân viên khoa Nhi, khoa Sinh hóa,
Huyết học và các phịng, ban của Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình tạo mọi điều
kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi hết lịng trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn
thành khóa luận.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đối với các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ,
các Thầy, các Cô là thành viên Hội đồng bảo vệ khóa luận tốt nghiệp cấp Bộ mơn
Nhi Khoa Y Dược ĐHQGHN tham gia phản biện độc lập và đã cho tơi những ý kiến
góp ý và chỉ bảo q báu để tơi hồn thiện khóa luận. Xin trân trọng cảm ơn sự hợp
tác của tất cả các bệnh nhi và các gia đình bệnh nhi, những người đã đóng góp
phần lớn nhất cho sự thành cơng của khóa luận.
Cuối cùng, con xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới gia đình bao
gồm cha mẹ, những người đã có cơng sinh thành và dưỡng dục con, các anh chị em
và bạn bè cũng đã chia sẻ, giúp đỡ, động viên và giành cho tơi rất nhiều tình cảm
trong quá tình làm việc, học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 10 tháng 6 năm 2020
Sinh viên

Mai Văn Ba

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nghĩa tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt

BTS

British Thoracic Society

Hiệp hội lồng ngực Anh

CRP

Protein C Reactive

Protein phản ứng C

CD4

Cluster of Differentiation 4

CD8

Cluster of Differentiation 8

Covid-2019

Coronavirus disease 2019

DTH

Bệnh virus corona 2019
Dịch tỵ hầu

FiO2

Fraction of inspired O2

Nồng độ O2 khí thở vào

HCoV

Human Coronavirus

Vi-rút corona trên người

HI

Haemophilus Influenzae

ICU

Intensive Care Unit

Đơn vị điều trị tích cực

IDSA

Infectious Diseases Society of
America

Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa
Kỳ

IL-1, IL-2

Interleukin 1, Interleukin 2

MRSA

Methicillin Resistant
Staphylococcus Aureus

Tụ cầu vàng kháng methicillin

PaO2

Pressure of arterial O2

Phân áp oxy máu động mạch

PaCO2

Pressure of arterial CO2

Phân áp CO2 máu động mạch

PCR

Polemerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi polymerase

PCV

Pneumococcal Conjugate
Vaccine

Vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn

PEWS

Pediatric Early Warning Score

Thang điểm cảnh báo sớm trong
Nhi khoa

PIDS

The Pediatric Infectious
Diseases Society

Hiệp hội truyền nhiễm Nhi khoa

RLLN

Rút lõm lồng ngực

RSV

Respiratory Syncytial Virus

Vi-rút hợp bào hô hấp

S.aureus

Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng

SaO2

Arterial Oxygen Saturation

Độ bão hòa oxy máu

SpO2

Saturation of peripheral oxygen

Độ bão hịa oxy máu

USD

US Dollar

Đơ la Mỹ

VLĐHHT

Viêm long đường hơ hấp trên

WBC

White Blood Cell

Số lượng bạch cầu

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN .........................................................................................2
1.1.

Định nghĩa viêm phổi trẻ em .........................................................................2

1.2.

Dịch tễ học viêm phổi trẻ em ........................................................................2

1.3.

Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em ..............................................................3

1.4.

Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp trẻ em............................................8

1.5.

Sinh bệnh học của viêm phổi.........................................................................9

1.6.

Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở trẻ em ................................................11

1.7.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi trẻ em ...........................11

1.8.

Chẩn đoán viêm phổi trẻ em ........................................................................14

1.9.

Điều trị viêm phổi trẻ em.............................................................................16

1.10.

Phịng bệnh ...............................................................................................20

1.11.

Tình trạng kháng kháng sinh tại Việt Nam ..............................................20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................22
2.1.

Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu ...............................22

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................22
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ...............................................................................22
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân................................................................22
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................23
2.2.

Phương pháp nghiên cứu .............................................................................24

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................................25
2.2.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu .............................................................25
2.3.

Công cụ thu thập thông tin và xử lý số liệu .................................................27

2.4.

Đạo đức trong nghiên cứu ...........................................................................28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................29
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..........................................................29
3.2.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi trẻ em .........................31

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em .......................................................31
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi trẻ em ................................................32
3.3.

Đánh giá mức độ nặng viêm phổi trẻ em.....................................................33

3.4.

Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính nhạy cảm kháng sinh ................34

3.4.1. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em............................................................34
3.4.2. Độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp .....................35
3.5.

Tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện ở trẻ mắc viêm phổi ......................37

3.6.

So sánh hai nhóm ni cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính ...................38

3.6.1. So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ........................................38
3.6.2. So sánh mức độ nặng của viêm phổi ........................................................40

3.6.3. So sánh tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện ........................................41
3.7.

Kết quả điều trị ............................................................................................42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................44
4.1.

Đặc điển chung của nhóm nghiên cứu.........................................................44

4.1.1. Tuổi và giới ..............................................................................................44
4.1.2. Tính chất mùa vụ của viêm phổi trẻ em ...................................................45
4.2.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trẻ em ...................................45

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em .......................................................45
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................47
4.2.3. Đánh giá mức độ nặng viêm phổi ............................................................48
4.3.

Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính nhạy cảm kháng sinh ................48

4.3.1. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em............................................................48
4.3.2. Độ nhạy kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp ...................................49
4.4.

Tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em ...........50

4.4.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em ................50

4.4.2. Kết quả điều trị viêm phổi trẻ em.............................................................52
KẾT LUẬN ..............................................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Tần số nhịp thở theo độ tuổi ........................................................................9
Bảng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm ở trẻ em
...................................................................................................................................20
Bảng 1.3 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện đại
học Y Dược TP Hồ Chí Minh. ..................................................................................21
Bảng 3.1 Phân bố triệu chứng cơ năng của trẻ mắc viêm phổi .................................31
Bảng 3.2 Mơ tả tính chất sốt ở trẻ viêm phổi ............................................................31
Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng thực thể .....................................................................32
Bảng 3.4 Mô tả sự thay đổi các giá trị xét nghiệm máu ...........................................32
Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu ..................................................34
Bảng 3.6 Tính kháng kháng sinh của Haemophilus influenza ..................................35
Bảng 3.7 Tính kháng kháng sinh của Streptococcus pneumonia ..............................36
Bảng 3.8 Tính kháng kháng sinh của Moraxella catarrhalis ...................................37
Bảng 3.9 Phân bố kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em ........................................37
Bảng 3.10 So sánh triệu chứng cơ năng giữa 2 nhóm ni cấy DTH âm tính và
dương tính .................................................................................................................38
Bảng 3.11 So sánh tính chất sốt ................................................................................39
Bảng 3.12 So sánh triệu chứng thực thể giữa 2 nhóm ni cấy DTH dương tính và
âm tính .......................................................................................................................39
Bảng 3.13 So sánh triệu chứng cận lâm sàng............................................................40
Bảng 3.14 so sánh mức độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm phổi

của Bộ y tế .................................................................................................................40
Bảng 3.15 So sánh sử dụng các nhóm kháng sinh trong điều trị ..............................41
Bảng 3.16 So sánh phối hơp kháng sinh trong điều trị .............................................41
Bảng 3.17 Tình trạng thở máy ở trẻ mắc viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét
nghiệm ni cấy DTH âm tính và dương tính ..........................................................42
Bảng 3.18 Thời gian nằm viện của bệnh nhân viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm
xét nghiệm ni cấy DTH âm tính và dương tính ....................................................42


Bảng 3.19 Tình trạng xuất viện của bệnh nhân viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm
xét nghiệm ni cấy DTH âm tính và dương tính ....................................................43


DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................29
Hình 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...............................................30
Hình 3.3 Biểu đồ phân bố thời gian vào viện trong 6 tháng .....................................30
Hình 3.4 Biểu đồ phân bố tổn thương phổi trên hình ảnh x quang phổi...................33
Hình 3.5 Biểu đồ đánh giá mức độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm
phổi của Bộ y tế.........................................................................................................33
Hình 3.6 Biểu đồ phân bố vi khuẩn gây viêm phổi được phân lập ...........................34
Hình 3.7 Biểu đồ phân bố kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em .....................38


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ nhỏ, có thể chiếm khoảng
15% - 18% tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi tùy theo từng khu vực trên thế giới
[1]. Theo thống kê năm 2018 của tác giả Yan và cộng sự khảo sát trong 15 năm (từ
2000 đến 2015) trên 75 quốc và và vùng lãnh thổ trên thế giới thấy, nguyên nhân tử
vong hàng đầu ở khu vực châu Phi và cận Sahara ở trẻ dưới 5 tuổi là do sốt rét, tuy

nhiên tính chung trên thế giới đã có khoảng 7,1 triệu trẻ em (chiếm 24,1%) tử vong
vì tiêu chảy, gần đây tỷ lệ tử vong do tiêu chảy đang có xu hướng giảm, tuy nhiên
số trẻ tử vong do viêm phổi lại có xu hướng tăng lên ước tính có khoảng 6,7 triệu
trẻ (chiếm 23%) tử vong do viêm phổi, một số quốc gia viêm phổi là căn nguyên
hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi đặc biệt là các nước đang phát triển [2]. Tổ
chức Y tế xếp Việt Nam vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi
cao nhất (2008), với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/ trẻ dưới 5
tuổi/ năm [3]. Mặc dù đạt được nhiều tiến triển trong thời gian gần đây, nhưng gánh
nặng bệnh tật do viêm phổi Việt Nam vẫn còn cao gấp 10 lần các nước phát triển
trong cùng khu vực như Nhật Bản, Singapore. Năm 2015, Tổ chức Y tế Thế giới
ước tính nhiễm trùng hơ hấp cấp chiếm 11% tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam,
trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộng lại chỉ
chiếm ít hơn 2% [4]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với
các yếu tố như suy dinh dưỡng, thiếu nước sạch và vệ sinh mơi trường, ơ nhiễm
khơng khí và thiếu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nguyên nhân gây bệnh viêm
phổi có rất nhiều như vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm…. Tại các nước đang phát
triển, trong đó có Việt Nam, vi khuẩn là căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất, trong
đó Streptococcus pneumoniae (57,6%) và Haemophilus influenza (20,4%) là hai
loại vi khuẩn thường gặp nhấp và là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ em [5].
Gần đây căn nguyên viêm phổi ở trẻ em có sự thay đổi, đặc biệt là tình trạng kháng
kháng sinh của vi khuẩn nên chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 3 mục tiêu:
(i) Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em
(ii) Tìm hiểu căn nguyên vi sinh gây bệnh viêm phổi ở trẻ em
(iii) Mơ tả tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em

1


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.

Định nghĩa viêm phổi trẻ em

Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi
phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [6].
Viêm phổi được chia làm 4 loại: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community –
acquired pneumoniae, CAP), viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hospital – acquired
pneumoniae, HAP), viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator – associated
pneumonia, VAP), viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care – associated
pneumonia, HCAP) [7].
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi
bệnh nhân đang sống ngồi bệnh viện hoặc khơng sử dụng các phương tiện chăm
sóc dài ngày [8].
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi mới xuất hiện,
xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện 48 giờ hoặc muộn hơn [9].
1.2.

Dịch tễ học viêm phổi trẻ em

Viêm phổi là nguyên nhân chính gây bệnh tật tử vong ở trẻ em trên tồn thế
giới. Ước tính trên tồn cầu có khoảng 150 triệu đợt viêm phổi ở trẻ em xảy ra mỗi
năm, trong đó 95% các ca này xảy ra ở các nước đang phát triển [10, 11]. Theo
nghiên cứu của Li Liu và cộng sự từ năm 2000 đến năm 2015, ước tính mỗi năm có
khoảng 101,8 triệu ca viêm phổi và 0,7 triệu ca tử vong ở nhóm trẻ em dưới 5 tuổi.
Tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm ở trẻ nhỏ tại các nước đang phát triển đã giảm từ
329/1000 trẻ vào năm 2000 xuống còn 230/1000 trẻ vào năm 2015, tương ứng với
số đợt viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 178 triệu năm 2000 xuống còn 138
triệu vào năm 2015. Ước tính trong giai đoạn này, các đợt viêm phổi và viêm phổi
nặng đã giảm ít nhất 25% ở 72 (55%) trong số 132 quốc gia đang phát triển, mức
giảm cao nhất ở Trung Quốc và Malaysia lần lượt là 68% và 69%. Tuy nhiên tỷ lệ

mắc vẫn cịn khá cao, tại Trung Quốc và Afghanistan ước tính tỷ lệ mắc viêm phổi
ở trẻ lần lượt là 562 và 92 ca mắc trên 1000 trẻ. Ấn Độ, Nigeria, Indonesia, Pakistan
và Trung Quốc chiếm tới hơn 54% các trường hợp viêm phổi và viêm phổi nặng.
Mặc dù trong giai đoạn từ năm 2000 đến năm 2015 số đợt mắc giảm nhưng tỷ lệ
nhập viện của trẻ em do viêm phổi lại tăng lên, ở các nước thu nhập thấp tăng 7,6
lần (từ 7% đến 50%) và tăng 3,5 lần (từ 23% đến 80%) ở các nước thu nhập trung
2


bình. Nhìn chung, nhập viện điều trị viêm phổi ở trẻ em tăng 2,9 lần trong thời gian
15 năm [12].
Từ năm 2000 đến 2015, gánh nặng tử vong do viêm phổi đã giảm đáng kể.
Cụ thể, số ca tử vong do viêm phổi giảm gần một nửa, từ 1,7 triệu ca năm 2000
xuống 0.9 ca triệu vào năm 2015. Trong đó, khu vực châu Phi có gánh nặng tử vong
do viêm phổi cao nhất (0,5 triệu ca), tiếp sau là khu vực Đông Nam Á với 0,2 triệu
ca tử vong. Năm quốc gia có số ca tử vong do viêm phổi cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi
là Ấn Độ, Nigeria, Pakistan, Cộng hịa Dân chủ Cơng Gơ và Ethiopia, chiếm tới
49% số ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn cầu. Ở các nước đang phát triển,
tỷ lệ tử vong do viêm phổi giảm từ khoảng 15,2 trên 1000 trẻ năm 2000 xuống còn
khoảng 7,4 trên 1000 trẻ năm 2015 [12].
Chi phí điều trị cho mỗi đợt viêm phổi ở trẻ em là một gánh nặng kinh tế
khơng hề nhỏ, đặc biệt tại các nước có thu nhập thấp và trung bình, nơi mà tỷ lệ trẻ
mắc viêm phổi vẫn còn rất cao. Theo một số nghiên cứu, chi phí điều trị trung bình
cho mỗi đợt viêm phổi là 55,8 USD ở Uruguay, 272,7 USD ở Chile [13], và 334,6 ở
Hoa Kỳ USD [14]. Đối với mỗi đợt viêm phổi nặng là 252,1 USD ở Đức, 254,9
USD ở Úc. Với mỗi đợt điều trị viêm phổi rất nặng, chăm sóc tại ICU được báo cáo
tốn 9151,2 USD tại Tây Ba Nha [15] và 120576,3 USD tại Hoa Kỳ [14].
Năm 2008 WHO báo cáo Việt Nam nằm trong 15 quốc gia mắc bệnh viêm
phổi ở trẻ em nhiều nhất, với 2,9 triệu ca mắc [11]. Năm 2015, WHO ước tính
nhiễm trùng hơ hấp cấp tính chiếm 11% tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi ở Việt Nam,

trong khi nhiễm trùng và sốt rét ở người (HIV) chiếm chưa đến 2% [16]. Theo
nghiên cứu của Đặng Đức Anh năm 2017, tại 3 bệnh viện tại Hà Nội, Huế, Hồ Chí
Minh, viêm phổi chiếm 5.4% trong tổng số ca trẻ em nhập viện, ước tính tỷ lệ mắc
là 7,3/1000 trẻ [17]. Chi phí điều trị cho một đợt viêm phổi trẻ em tại bệnh viện
Bạch Mai là 256 USD vào năm 2019 [18].
1.3.

Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em

1.3.1. Căn nguyên vi khuẩn
Vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các
nước đang phát triển. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococus pneumonia (phế
cầu) chiếm khoảng 30-50%, tiếp đến là Hemophilus influenza chiếm khoảng 1030%, sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogens) [19].
3


Vi khuẩn thường gặp theo tuổi:
-

Trẻ sơ sinh: Liên cầu nhóm B, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Listeria
monocytogent, Chlamydia trachomatis.

-

Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: Streptococus pneumonia, Hemophilus influenza,
Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus…

-

Trẻ trên 5 tuổi: Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococus
pneumonia [20].
Streptococus pneumonia: là một loài vi khuẩn Gram dương thuộc chi

Streptococcus, có hơn 90 loại huyết thanh nhưng ít hơn 20 loại chịu trách nhiệm
cho hơn 70% bệnh phế cầu [21]. Phế cầu là vi khuẩn thường gặp nhất chiếm khoảng
30-50% căn nguyên gây viêm phổi trẻ em [19]. Hơn một nửa số ca tử vong do viêm
phổi ở trẻ em trên toàn cầu được cho là do Streptococcus pneumonia [22]. Năm
2015, tại Ấn độ có 108.000 ca tử vong do viêm phổi, trong số đó ước tính có 40.600
ca tử vong là do nhiễm trùng Streptococcus pneumonia [23]. Vắc-xin hợp bào phế
cầu khuẩn (PCV) đã được giới thiệu trên toàn cầu, với mục tiêu giảm gánh nặng
bệnh tật và tử vong do phế cầu khuẩn. Mẫu vắc-xin đầu tiên là PCV 7-valent
(PCV7), được giới thiệu vào năm 2000. Các mẫu vắc-xin có hiệu quả cao hơn hiện
đang được sử dụng, bao gồm vắc xin PCV10 và PCV13. Theo nghiên cứu 2016,
PCV được đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia của 135 quốc gia [24]. WHO
ước tính rằng việc sử dụng vắc-xin PCV có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi
ở trẻ em trên toàn cầu 30% [25]. Tại Brazil, vắc-xin PCV10 được đưa vào sử dụng
2010 đã làm giảm khoảng 10% số ca trẻ em tử vong do viêm phổi, và giảm 24% tại
các khu vực trình độ dân trí thấp và kinh tế kém phát triển [22]. Tại Hoa Kỳ sau khi
vắc-xin PCV-7 được đưa vào sử dụng đã giúp giảm 39% các đợt nhập viện liên
quan đến viêm phổi [26]. Tại Nam Phi, vắc-xin PCV-9 đã giúp giảm 83% tỷ lệ mắc
bệnh do phế cầu. Vào năm 2014, PCV đã được giới thiệu ở 117 quốc gia với tỷ lệ
bao phủ toàn cầu 31% [27]. Tại Việt Nam việc sử dụng PCV được khuyến nghị
trong các tài liệu hướng dẫn quốc gia, nhưng nó chưa được cung cấp miễn phí và
bảo hiểm chi trả cũng khá ít.
Hemophilus influenza (HI): là vi khuẩn thuộc loại trực khuẩn Gram âm được
bác sĩ Richard Pfeiffer phát hiện năm 1892, gồm sáu loại huyết thanh riêng biệt (từ
a đến f) đã được xác định, trong đó HI loại B có nang polysacarit đặc biệt dày
dường như là yếu tố độc lực chính. HI là căn nguyên gây viêm phổi do vi khuẩn
4

thường gặp thứ 2 sau phế cầu, HI chiếm 10-30% căn nguyên vi khuẩn gây viêm
phổi [19]. Theo nghiên cứu của Daniel S Farrar tại Ấn Độ từ năm 2000 đến năm
2015, ước tính tử vong do HI giảm (58%) từ 82.600 xuống 15.600 [23]. Vắc-xin
Hib được đưa vào sử dụng trong chương trình tiêm chủng quốc gia đã giúp giảm tỷ
lệ mắc và tử vong do vi khuẩn HI. Đến cuối năm 2014, vắc-xin Hib đã được giới
thiệu tới 192 quốc gia với 56% trẻ em được tiêm chủng đầy đủ, dù bảo hiểm chi trả
miễn phí tiêm chủng nhưng tại khu vực Tây Thái Bình Dương của WHO chỉ là 21%
[27]. Tại Việt Nam, vắc-xin Hib miễn phí đã được đưa vào Chương trình Tiêm
chủng mở rộng quốc gia kể từ tháng 7 năm 2010. Cuối năm 2013, 59% trẻ sơ sinh
Việt Nam đã nhận được cả ba liều [28].
Vi khuẩn khơng điển hình: Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae),
Chlamydophila pneumoniae (C. pneumoniae) và Legionella pneumoniae thường
liên quan đến các triệu chứng hơ hấp nhẹ đến trung bình. Các mầm bệnh vi khuẩn
khơng điển hình đã được xác định trong phần lớn các trường hợp viêm phổi ở Trung
Quốc và Việt Nam [29, 30]. M.pneumoniae IgM được phát hiện trong 57% mẫu
huyết thanh ở trẻ em có triệu chứng hơ hấp cấp tính ở Hồ Bắc, Trung Quốc. Những
phát hiện tương tự từ Tô Châu đã xác định M. pneumoniae và virus hợp bào hô hấp
(RSV) là mầm bệnh đường hô hấp phổ biến nhất ở trẻ nhập viện. Theo nghiên cứu
của Phan Lê Thanh Hương và cộng sự tại Việt Nam, đã tìm thấy vi khuẩn khơng
điển hình trong 29.7% (215/722) trường hợp viêm phổi [29].
Mycobacterium Tuberculosis: là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất do
một bệnh truyền nhiễm và phần lớn các trường hợp xảy ra ở khu vực Châu Á - Thái
Bình Dương. Các quốc gia Tây Thái Bình Dương có tỷ lệ mắc cao bao gồm Trung
Quốc, Việt Nam, Philippines, Campuchia và Papua New Guinea. Bệnh lao được
chẩn đoán khi khám nghiệm tử thi ở 11% trẻ nhiễm HIV và 8% trẻ không nhiễm
HIV đã chết vì viêm phổi tại năm quốc gia châu Phi [31]. Tại Trung Quốc và Việt
Nam (trẻ<15 tuổi) chiếm chưa đến 1% trong tổng số các trường hợp mắc bệnh lao
được báo cáo trong năm 2014. Trong số 103 trẻ em (<15 tuổi) được chẩn đoán mắc

bệnh lao ở miền Bắc Việt Nam, hầu hết là ở độ tuổi 5-14 [32].
Các vi khuẩn khác: trước khi có vắc-xin ho gà, ước tính có khoảng 16 triệu
đợt bệnh và 195.000 ca tử vong được cho là do ho gà và 95% xảy ra ở các nước có
thu nhập thấp và trung bình. Trong những năm gần đây tỷ lệ này giảm đi đáng kể
khi tiêm chủng vắc-xin ho gà được bao phủ rộng. Các mầm bệnh đường hô hấp hiện
không thể phòng ngừa được bằng vắc-xin bao gồm S. aureus, Klebsiella
5


pneumoniae. Một thử nghiệm đa trung tâm được thực hiện ở Bangladesh, Ecuador,
Ấn Độ, Mexico, Pakistan, Yemen và Zambia đã tìm thấy tỷ lệ 42% vi khuẩn là S.
aureus trong 112 vi khuẩn được phân lập từ mẫu ở trẻ em bị viêm phổi rất nặng. S.
aureus kháng methicillin (MRSA) cũng đang ngày càng gia tăng và được quan tâm
đến [33].
1.3.2. Căn nguyên virus
Các nghiên cứu gần đây sau khi vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn và HI loại B
được đưa vào sử dụng phổ biến, mầm bệnh virus càng ngày càng chiếm ưu thế.
Virus hợp bào hô hấp (RSV) là nguyên nhân gây bệnh hàng đầu, được xác định
trong 15%-40% trường hợp viêm phổi, tiếp theo là cúm A và B, parainfluenza,
metapneumovirus ở người và adenovirus. Một số nghiên cứu đưa ra tỷ lệ tìm thấy ít
nhất 1 loại virus ở bệnh nhân viêm phổi lần lượt là 87% ở Nam Phi, 81% ở Thụy
Điển và 73% ở Hoa Kỳ [34-37].
Virs hợp bào hô hấp (RSV): RSV là loại virus phổ biến nhất được phát hiện ở
đường hô hấp trên. Gánh nặng ước tính hàng năm của nhiễm trùng đường hô hấp do
RSV gây ra là 38,8 triệu ở trẻ dưới 5 tuổi, 10% biểu hiện là viêm phổi nặng [38]. Tỷ
lệ tử vong ở trẻ em do RSV ước tính khoảng 66.000-199.000 ca mỗi năm, chủ yếu ở
trẻ nhỏ tại các nước thu nhập trung bình và thấp [39].
Cúm: Dịch cúm theo mùa chủ yếu là do cúm A gây ra, nhưng các chủng cúm
B đã cho thấy tỷ lệ lưu hành gia tăng trong những năm gần đây. Theo nghiên cứu
của Brooks W.A tại Bangladesh đã tìm thấy virus cúm trong 10% trường hợp viêm

phổi ở trẻ em [40]. Tại Tô Châu, Trung Quốc, virus cúm được tìm thấy trong 17%
bệnh phẩm mũi họng dương tính ở trẻ em bị viêm phổi. Cách phòng cúm hiệu quả
nhất là tiêm phòng vắc-xin theo mùa, nhưng điều này hiếm khi được sử dụng ở Việt
Nam [41].
Vi rút sởi: Sởi có thể là tác nhân chính của viêm phổi hoặc dẫn đến nhiễm
trùng thứ cấp do viêm đường hô hấp và ức chế miễn dịch [42]. Năm 2013, ước tính
84% trẻ em được tiêm ít nhất một liều vắc-xin sởi trước sinh nhật thứ hai, ở Việt
Nam con số này là 98% [28], nhưng theo ghi nhận vẫn có hơn 100 trẻ chết vì bệnh
sởi năm 2014 [43].
Corona virus ở người (HCoV): thường được phát hiện trong dịch mũi họng ở
trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp. Bệnh viêm phổi do HCoV được mô tả lần đầu tiên
vào những năm 1960 và được coi là tác nhân gây cảm lạnh thơng thường. Có bảy
6


loài HCoV lây bệnh cho người là OC43, 229E, SARS, NL63, HKU1, MERS, và
Covid-2019, có 3 lồi HCoV (SARS-CoV, MERS-CoV, Covid-2019) gây ra dịch
trên người [44]. Virus SARS gây hội chứng hơ hấp cấp tính nặng, giữa tháng
11/2002 và tháng 7/2003 dịch SARS bùng phát tại Hồng Kông, lan ra toàn cầu và
gần như trở thành một đại dịch, với 8422 trường hợp mắc và 916 trường hợp tử
vong trên tồn thế giới, tại Việt Nam có 44 bác sĩ, y tá và 4 người nước ngoài tử
vong [45]. Virus MERS gây hội chứng viêm đường hô hấp vùng Trung Đông, bệnh
lần đầu tiên xuất hiện vào năm 2012 tại Ả Rập Xê Út. Năm 2015 ghi nhận trên thế
giới có 1338 ca mắc và 448 ca tử vong, tại Việt Nam chưa ghi nhận ca nhiễm virus
MERS [46]. Virus 2019-ncoV gây viêm đường hô hấp cấp lần đầu được phát hiện
tại thành phố Vũ Hán, Trung Quốc vào tháng 12/2019, bệnh được cho là bắt nguồn
từ động vật hoang dã. Tính đến ngày 19/5/2020, đại dịch Covid-2019 đã lan rộng ra
210 quốc gia, với 4.786.672 ca mắc, 317.695 ca tử vong và 1.776.641 ca hồi phục.
Hoa Kỳ là quốc gia có số ca nhiễm và tử vong do Covid-2019 cao nhất thế giới với
1.776.641 ca mắc và 90.694 ca tử vong (5.1%). Các quốc gia có tỷ lệ tử vong do

Covid-2019 cao nhất là là: Pháp (19.7%), Ý và Anh (14.1%) [47]. Tại Việt Nam ghi
nhận ca mắc Covid-2019 đầu tiên vào ngày 23/1/2020, là người ở Vũ Hán, Trung
Quốc bay sang Việt Nam. Tính đến ngày 19/5/2020, Việt Nam đã ghi nhận 324 ca
mắc và 263 ca bình phục và khơng có ca tử vong và khơng có ca nhiễm mới trong
cộng đồng trong 33 ngày qua [47].
1.3.3. Ký sinh trùng và nấm
Viêm phổi do nấm hầu hết được xem là nhiễm trùng cơ hội. Pneumocystis
jiroveci là mầm bệnh quan trọng ở trẻ em bị suy giảm miễn dịch, thường gây viêm
phổi nặng liên quan đến tỷ lệ tử vong cao ở trẻ nhiễm HIV. Viêm phổi do
Pneumocystis có thể được phịng ngừa bằng Cotrimoxazole và khởi đầu điều trị
kháng retrovirus sớm ở trẻ nhiễm HIV. Sán lá phổi được tìm thấy ở khu vực Tây
Thái Bình Dương (bao gồm Trung Quốc, Philippines, Nhật Bản, Việt Nam, Hàn
Quốc) [48, 49].
1.3.4. Nguyên nhân không do vi sinh vật
Dị vật đường thở: là cấp cứu thường gặp, có thể gây tử vong đột ngột hoặc
biến chứng nặng. Tỷ lệ trẻ bị dị vật đường thở vào khoảng 2-4/10.000 trẻ, trẻ trai bị
nhiều hơn trẻ gái. Dị vật nằm ở phế quản phải có tỷ lệ cao hơn hẳn phế quản trái.
Bản chất dị vật có thể là thức ăn, đồ chơi, đôi khi là động vật sống, nước (hay gặp ở
7


trẻ sau đuối nước). Bệnh thường biểu hiện đặc trưng bởi hội chứng xâm nhập. Khi
dị vật tồn tại trong đường thở quá 7 ngày mà không được chẩn đoán gọi là dị vật bị
bỏ quên. Bệnh cảnh lâm sàng có thể gặp: viêm phổi dai dẳng hoặc tái diễn, áp xe
phổi, triệu chứng giống hen phế quả nhưng không đáp ứng với điều trị hen [20].
Nguyên nhân do hóa chất: hóa chất dạng khí và hơi thường gặp nhất, cũng
có thể gặp hít phải hóa chất dạng lỏng hoặc chất rắn (dưới dạng sương mù hoặc bụi
mịn). Các chất hít vào có thể làm tổn thương trực tiếp biểu mô đường hô hấp ở các
mức độ khác nhau, dẫn đến một loạt các rối loạn từ viêm khí quản và viêm phế
quản đến phù phổi. Chúng cũng có thể được hấp thụ, dẫn đến nhiễm độc tồn thân.

Hít phải hóa chất thường gặp ở các vụ nổ, hỏa hoạn, trẻ sống gần khu cơng nghiệp,
ngộ độc khí tại nhà (rị rỉ khí ga, ngộ độc khí CO do đốt than), hoặc cũng có thể do
ơ nhiễm khơng khí kéo dài v.v...[50].
1.4.

Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp trẻ em

1.4.1. Đặc điểm giải phẫu
Bộ phận hô hấp bao gồm đường dẫn khí từ mũi họng, thanh quản, khí quản,
phế quản và phổi, màng phổi. Bộ phận hơ hấp trẻ em nhỏ hơn về kích thước so với
người lớn và có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu, sinh lý do các tổ chức tế
bào của trẻ em chưa hoàn toàn biệt hóa và đang trong giai đoạn phát triển.
Một số yếu tố về giải phẫu làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng hô
hấp ở trẻ nhỏ:
- Mũi và khoang hầu ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp làm cho sự hô hấp
bằng mũi bị hạn chế và dễ bị tắc. Niêm mạc mũi mỏng, mịn, các hàng rào bảo vệ
của niêm mạc mũi còn yếu nên dễ bị viêm nhiễm mũi họng.
- Lịng thanh khí phế quản ở trẻ em tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát
triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, niêm mạc nhiều mạch máu. Nên khi bị viêm
nhiễm đường hơ hấp, niêm mạc thanh, khí, phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và biến
dạng.
- Phổi trẻ nhỏ nhiều mạch máu, hạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn, nên có khả
năng co bóp lớn và tái hấp thu các chất dịch trong phế nang nhanh chóng. Nhưng
phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là ở phế nang và thành mao mạch, các cơ quan
lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí

8


phế thũng, giãn phế nang…. Các hạch bạch huyết nhiều mạch máu nên dễ bị viêm

nhiễm [51].
1.4.2. Sinh lý hệ hơ hấp trẻ em
Đường thở: khơng khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi, khi thở bằng mũi
khơng khí được sưởi ấm, lọc sạch và các cơ hô hấp hoạt động mạnh hơn, lồng ngực
và phổi nở rộng.
Nhịp thở: ngay sau đẻ, vịng tuần hồn rau thai ngừng hoạt động, nhịp thở
đầu tiên xuất hiện cùng tiếng khóc chào đời. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vài tháng đầu,
nhịp thở dễ bị rối loạn do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành. Trẻ
thở lúc nhanh lúc chậm, lúc nông lúc sâu. Tần số giảm dần theo tuổi [51]:
Bảng 1.1 Tần số nhịp thở theo độ tuổi
Sơ sinh

3 tháng

6 tháng

1 tuổi

3 tuổi

6 tuổi

12 tuổi

15 tuổi

40-60
40-45
35-40 30-35
25-30

20-25
20-22
18-20
lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút

1.5.

Sinh bệnh học của viêm phổi

1.5.1. Các đường vào phổi của vi sinh vật
Đường hô hấp:
- Do hít phải ở mơi trường khơng khí: từ các hạt nước bọt (chứa vi khuẩn
hoặc virus) của người mang mầm bệnh ho, hắt hơi ra hoặc từ hạt bụi có chứa vi
khuẩn của động vật, hoặc hạt nước chứa vi khuẩn.
- Do hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm của đường hô hấp trên: các viêm nhiễm ở
vùng tai mũi họng, viêm xoang, viêm răng lợi…
Đường máu: vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi
[51].
1.5.2. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp
Cơ chế bảo vệ cơ học:
- Lông chuyển: giúp làm sạch đường thở thường xuyên.

9


- Chất nhầy: ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn, virus và ngăn cản sự tiếp xúc
với các chất kích thích được hít vào niêm mạc đường thở. Chất nhầy phủ trên bề
mặt niêm mạc đường thở có 2 lớp: lớp trên bề mặt (lớp ngồi) là lớp keo có vai trò
bắt giữ các phần tử bụi, lớp trong bao quanh các lông chuyển lỏng hơn, giúp các
lông chuyển cử động dễ dàng hơn. Trong thì chuyển động về phía trước các lơng

chuyển tiếp xúc với lớp keo phía trên, do vậy, đẩy bụi ra ngoài [52].
Cơ chế bảo vệ dịch thể và tế bào:
- Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và IgM, có vai trị ngưng kết và
ly giải các vi sinh vật xâm nhập đường thở.
- Lysozyme: giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm.
- Lactoferrin: ức chế sự phát triển của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn
thương do hydroxyl gây ra.
- Peroxidase: có vai trị tạo sự oxy hóa của một số chất bằng việc chuyển ion
hydrogen thành các phân tử dạng hydrogen peroxide.
- Surfactan: có tác dụng làm bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải
phóng các lysozyme, tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi
khuẩn.
- Các yếu tố khác: bao gồm bổ thể, transferin, fibronectin, chất chống oxy
hóa, góp phần vào việc bất hoạt, làm tan các tác nhân gây bệnh.
- Các thành phần tham gia miễn dịch tế bào: Đại thực bào phế nang, tế bào
lympho T hỗ trợ (CD4), T ức chế (CD8), tế bào diệt tự nhiên. Kháng nguyên (vi
khuẩn, virus, ký sinh trùng) xâm nhập vào đường hô hấp bị các đại thực bào trong
đường hô hấp bắt giữ. Sau đó chúng trình diện cấu trúc kháng nguyên với các tế bào
lympho T-CD4. Bên cạnh đó, đại thực bào giải phóng ra IL-1 kích thích lympho TCD4 tăng sản và tiết ra IL-2 để khởi phát đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch
tế bào. Dưới tác động của IL-2, các lympho B tăng sinh và chuyển dạng thành các
plasmocyte để tiết ra các kháng thể IgA, IgG, IgM. Chúng có vai trị cố định kháng
ngun để tiêu diệt. Một số bạch cầu lympho B chuyển dạng thành các tế bào nhớ,
mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ
có đáp ứng miễn dịch nhanh và mạnh hơn. Các tế bào lympho T ức chế và lympho
T hỗ trợ giúp điều hòa sản xuất kháng thể của các bạch cầu lympho B, các lympho
T độc tế bào giúp phá hủy các tế bào mang kháng nguyên [52].
10


1.6.

Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở trẻ em
- Bộ máy hô hấp trẻ em chưa phát triển hoàn chỉnh về cả sinh lý và giải phẫu.
- Tuổi: Theo hướng dẫn của PIDS/IDSA trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nguy cơ

mắc bệnh nặng hơn so với trẻ lớn [53]. Theo nghiên cứu của PERCH năm 2014 tại
Châu Phi và Châu Á ở trẻ 1 tháng - 59 tháng tuổi mắc viêm phổi, trẻ 1-5 tháng
chiếm 40,7%, 6-11 tháng chiếm 22,8%, 12-23 tháng chiếm 22,7%, 24-59 tháng
chiếm 13,8% [54]. Theo nghiên cứu của Daniel S Farrar từ năm 2005 đến năm 2013
tại Ấn Độ, viêm phổi ở trẻ em phân bố theo tuổi là 57%, 34% và 9% tương ứng với
trẻ từ 1-11 tháng, 1-4 tuổi và 5-14 tuổi [23].
- Thời tiết: bệnh thường gặp vào mùa đông xuân, thời tiết lạnh, thay đổi độ
ẩm và chuyển mùa (tháng 4-5 và tháng 9-10 là thời gian giao mùa giữa mùa đông
và mùa hè) [51].
- Môi trường: môi trường vệ sinh kém, nhà ở chật trội, ẩm thấp, nhiều bụi,
khói (thuốc lá, bếp than), trẻ khơng được uống nước sạch, bố mẹ có trình độ giáo
dục thấp [55].
- Yếu tố dinh dưỡng, bệnh tật: hay gặp ở trẻ suy dinh dưỡng, đẻ non, không
được bú sữa mẹ, tim bẩm sinh, tiêu chảy kéo dài…[55]. Cơ địa: những trẻ có cơ địa
dị ứng, thể tạng tiết dịch…[51].
- Không được tiêm chủng đầy đủ: là một trong những yếu tố nguy cơ mới ở
trẻ em sau khi vắc-xin được đưa vào sử dụng phổ biến giúp giảm tỷ lệ mắc và tử
vong ở trẻ em [56].
1.7.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi trẻ em

1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện tồn thân
- Tình trạng nghiễm trùng: sốt, có thể sốt nhẹ hoặc hạ nhiệt độ (ở trẻ sơ sinh,

đẻ non), mệt mỏi, quấy khóc, bỏ bú, ăn kém [57]. Theo hướng dẫn của BTS sử dụng
sốt trên 38,5oC làm dấu hiệu viêm phổi nặng [58]. Nhưng theo các hướng dẫn của
PIDS/IDSA và WHO, sốt không nằm trong các tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm
trọng của viêm phổi ở trẻ em [59]. Nhiều nghiên cứu tại các quốc gia đang phát
triển khơng tìm thấy mối liên quan giữa sốt và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi
trẻ em. Hạ thân nhiệt có thể là dấu hiệu bệnh nặng.
11


- Tri giác thay đổi: có thể do thiếu oxy máu, mất nước, nhiễm trùng huyết.
Nó được đưa vào hướng dẫn của WHO và PIDS/IDSA [59]. Và là một yếu tố liên
quan nhiều nhất đến mức độ nghiêm trọng của viêm phổi trẻ em trong nghiên cứu
của Williams và cộng sự [60].
Biểu hiện hô hấp
- Ho khan hoặc ho xuất tiết đờm rãi.
- Ngạt mũi, chảy nước mũi.
- Nhịp thở nhanh (>60 lần/phút ở trẻ <2 tháng, >50 lần/phút ở trẻ 2-12 tháng,
> 40 lần/phút ở trẻ 1-5 tuổi). Trường hợp nặng có thể có rối loạn nhịp thở, thở
khơng đều hoặc thở chậm, có cơn ngừng thở [57]. Thở nhanh là một triệu chứng
trong chẩn đoán viêm phổi của WHO, là tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm trọng của
BTS và PIDS/IDSA và trong PEWS. Tuy nhiên thở nhanh cũng có thể gặp trong
sốt, mất nước và nhiễm toan [61].
- Khó thở với biểu hiện rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hơ hấp, tím tái, vật vã
hoặc li bì.
- Thăm khám thực thể: nghe thấy tiếng rales bệnh lý như rales rít, rales ngáy,
rales ẩm to nhỏ hạt v.v…ở hai phổi. Đơi khi phát hiện tình trạng ứ khí (gõ vang),
thơng khí tắc nghẽn do đờm rãi, co thắt phế quản, hoặc tràn dịch màng phổi [57].
Biểu hiện ở các cơ quan ngoài phổi
- Tim mạch: thường mạch nhanh, có thể có biểu hiện suy tim nếu viêm phế
quản phổi nặng (gan to, đái ít, tim nhanh, diện tim to v.v...) [57]. Nhịp tim nhanh có

thể do đau, sốt, lo lắng, mất nước v.v...Là một tiêu chí trong thang điểm PEWS [61]
và cũng là một tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm trọng trong hướng dẫn của BTS
[58].
- Tiêu hóa: trẻ có rối loạn tiêu hóa như ỉa lỏng, chướng bụng, nơn trớ.
- Thần kinh: trẻ kích thích, quấy khóc hoặc li bì.
- Nếu bệnh nặng, khó thở có thể biểu hiện vật vã, hoặc li bì do thiếu oxy kết
hợp [57].

12


1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng
X Quang phổi
Hình ảnh tổn thương trên X quang thường đa dạng, tuy nhiên hay gặp các
hình thái sau:
- Đám mờ thâm nhiễm nhu mơ tập trung hay rải rác, một hoặc hai bên.
- Đám thâm nhiễm có thể khu trú một vùng, một thùy hay một phân thùy
phổi. Đơi khi xen kẽ ứ khí, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi kết hợp [57].
Các nghiên cứu đơn trung tâm trên thế giới cho thấy các vị trí tổn thương
phổi liên quan đến mức độ nghiêm trọng của viêm phổi ở trẻ em là: phổi trái, thùy
trên [62], đa ổ hai bên phổi phải [63].
Xét nghiệm máu ngoại vi
- Thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
cao. Các nghiên cứu đã liên tục chỉ ra rằng tăng số lượng bạch cầu đơn độc là một
yếu tố dự báo kém về nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi [59, 60,
64-66]. Tuy nghiên, Araya và cộng sự nhận thấy giảm số lượng bạch cầu (<4000)
có liên quan đến tỷ lệ tử vong với OR 6,5 [66].
- Độ bão hòa oxy máu mao mạch giảm (SpO2) giảm < 95% khi có suy hơ
hấp. Theo hướng dẫn của PIDS/IDSA khuyến nghị trẻ em cần FiO2  0,5 để duy trì
SpO2 >92%, nếu PaO2/ FiO2 < 250 trẻ nên được đưa vào điều trị tại đơn vị hồi sức

ICU [59].
- Khí máu biến đổi khi có suy hơ hấp: hay có biểu hiện PaO2 giảm, PaCO2
tăng, pH giảm, SaO2 thấp v.v...[57]. Araya và cộng sự nhận thấy HCO3- <15
mmol/l có liên quan đến tỷ lệ tử vong [66]. Wang và cộng sự nhận thấy tình trạng
nhiễm toan chuyển hóa có liên quan độc lập tới tỷ lệ tử vong ở trẻ nhập viện do
viêm phổi [67].
- Protein phản ứng C (CRP): là một chất phản ứng trong giai đoạn cấp tính
có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh trong nhiễm trùng do vi khuẩn ở
trẻ em. Reed và cộng sự đã đưa ra bằng chứng CRP không liên quan đến tỷ lệ tử
vong ở trẻ em [68].
- Procalcitonin là tiền chất của calcitonin, tăng cao trong nhiễm trùng do vi
khuẩn và tình trạng viêm. Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy mức độ tăng
13


procalcitonin có liên quan đến việc cân nhắc điều trị tại ICU, và giá trị <0.25 ng/mL
là yếu tố tiên lượng giảm nguy cơ phải điều trị tại ICU [69].
Xét nghiệm tìm căn nguyên
- Bệnh phẩm thường là dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản phế
nang, đờm và máu, dịch dạ dày.
- Soi tươi, nhuộm Gram, ni cấy phân lập tìm vi khuẩn.
- Xét nghiệm miễn dịch IgA, IgM, kỹ thuật PCR để tìm virus, vi khuẩn
khơng điển hình [57].
1.8.

Chẩn đốn viêm phổi trẻ em

1.8.1. Chấn đoán viêm phổi do vi khuẩn
Chấn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) ở trẻ em
chủ yếu dựa vào lâm sàng [70].

Viêm phổi
Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
- Thở nhanh:  60 lần/phút với trẻ < 2 tháng tuổi,  50 lần/phút với trẻ từ 2
tháng đến 12 tháng tuổi,  40 lần/phút với trẻ 1-5 tuổi.
- Rút lõm lồng ngực.
- Nghe phổi có tiếng bất thường: rales ẩm nhỏ hạt, rales phế quản, rales nổ,
giảm thơng khí khu trú [70].
Viêm phổi nặng
Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít
nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu toàn thân nặng:
+ Bỏ bú hoặc không uống được sữa.
+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê.
- Dấu hiệu suy hô hấp nặng:
+ Thở rên
+ Rút lõm lồng ngực nặng.
14