Khảo sát tình hình sử dụng paclitaxel trong bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ tại trung tâm y học

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

HOÀNG ĐÀI TRANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG PACLITAXEL
TRONG BỆNH UNG THƢ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƢỚU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

Hà Nội - 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

HOÀNG ĐÀI TRANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG PACLITAXEL
TRONG BỆNH UNG THƢ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƢỚU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

Khóa: QH.2014.Y
Ngƣời hƣớng dẫn : 1. PGS.TS. PHẠM CẨM PHƢƠNG
2. PGS. HOÀNG THỊ PHƢỢNG

Hà Nội - 2020


LỜI CẢM ƠN
Trƣớc tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Phạm
Cẩm Phƣơng - Giám đốc Trung tâm y học hạt nhân và ung bƣớu Bệnh viện Bạch
Mai, PGS Hoàng Thị Phƣợng – Giảng viên Khoa Y dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội,
những ngƣời thầy đã luôn tạo điều kiện, hƣớng dẫn chỉ bảo, cho tôi nhiều ý kiến
nhận xét quý báu cũng nhƣ truyền đạt cho tôi tinh thần học hỏi, làm việc nghiêm túc
trong q trình tơi thực hiện khóa luận này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện để tơi có thể
thực hiện khóa luận này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cùng tồn thể
các thầy cơ giáo trong Khoa Y dƣợc- Đại học Quốc gia Hà Nội đã cho tơi những
kiến thức q báu trong q trình học tập tại trƣờng.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã ln bên
cạnh, động viên, khích lệ tơi trong lúc khó khăn cũng nhƣ trong q trình thực hiện
khóa luận này.

Hà Nội, ngày 11 tháng 6 năm 2020

Hoàng Đài Trang


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƢƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3
1.1. Tổng quan về ung thƣ Phổi ...........................................................................3

1.1.1. Khái niệm ................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học ..............................................................................................3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ..................................................................................4
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng ..............................................................................4
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng .......................................................................7
1.1.6. Chẩn đoán .............................................................................................10
1.1.7. Điều trị UTPKTBN ...............................................................................12
1.2. Tổng quan về Paclitaxel ..............................................................................17
1.2.1. Cơ chế tác dụng.....................................................................................18
1.2.2. Dƣợc động học ......................................................................................18
1.2.3. Chỉ định .................................................................................................19
1.2.4. Chống chỉ định ......................................................................................19
1.2.5. Liều lƣợng và cách dùng .......................................................................20
1.2.6. Quá liều .................................................................................................22
1.2.7. Tác dụng không mong muốn ................................................................22
1.2.8. Hƣớng dẫn cách xử trí ADR .................................................................23
1.2.9. Tƣơng tác thuốc ....................................................................................24
1.2.10. Phụ nữ có thai .....................................................................................24
1.3. Tổng quan một số nghiên cứu nổi bật về Paclitaxel ...................................24
CHƢƠNG II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................28
2. 1. Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..............................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................28
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................28


2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ...............................................................................28
2.2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu .............................................................29
2.2.4. Nội dung nghiên cứu .............................................................................29

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ...............................................................................30
2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu về tình hình sử dụng Paclitaxel ......................30
2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu về đánh giá TDKMM của Paclitaxel ....................31
2.4. Một số tiêu chí phân tích/đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ....................31
2.4.1. Tiêu chí phân tích chỉ định - liều dùng của Paclitaxel ..........................31
2.4.2. Tiêu chí đánh giá tác dụng khơng mong muốn của Paclitaxel .............32
2.5. Phƣơng pháp xử trí số liệu ..........................................................................32
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ...........................................................................32
CHƢƠNG III. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................33
3. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................................................33
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới .......................................................................33
3.1.2. Tiền sử hút thuốc lá khai thác trên bệnh nhân ......................................33
3.1.3. Phân loại giai đoạn bệnh và mô bệnh học ............................................34
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................36
3.1.5. Tình trạng di căn ...................................................................................36
3.1.6. Các phƣơng pháp điều trị đã áp dụng trƣớc đó .....................................37
3.2. Đặc điểm về liều dùng .................................................................................37
3.2.1. Phác đồ điều trị hóa chất .......................................................................38
3.2.2. Liều dùng ..............................................................................................38
3.3. Tác dụng không mong muốn. ......................................................................38
3.3.1. Tác dụng không mong muốn trên hệ huyết học ....................................38
3.3.2. Tác dụng không mong muốn trên gan ..................................................40
3.3.3. Tác dụng không mong muốn trên thận .................................................40
3.3.4. Tác dụng không mong muốn khác ........................................................41
KẾT LUẬN ...............................................................................................................45


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Diễn giải
AJCC

American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thƣ Hoa Kì)

ALT

Aspartate Amino Transferase

AST

Alanin Amino Transferase

AHFS DI

American Hospital Formulary Service Drug Information (Dƣợc thƣ
Quốc gia Hoa Kì )

CEA

Carcinoma Embryonic Antigen (Kháng nguyên ung thƣ biểu mô
Phổi )

Cysfra

Cytokeratin 19 Fragments (Phân đoạn cytokeratin 19)

CTCAE

Common Terminology Criteria for Adverse Events (Phân độ các
biến cố bất lợi)

IARC

International Agency for Research on Cancer (Tổ chức nghiên cứu
ung thƣ thế giới)

FDA

Food and Drug administration (Cục quản lý Dƣợc phẩm và Thực
phẩm Hoa Kì)

NCI

National Cancer Institute (Viện ung thƣ Quốc gia)

NSCLC

Non Small Cell Lung Cancer ( Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ)

NST

Nhiễm sắc thể

PET/CT

Positron Emission Tomography / Computed Tomography (Kỹ
thuật ghi hình bức xạ positron kết hợp chụp cắt lớp vi tính)

TDKMM

Tác dụng khơng mong muốn

TNM

Tumor Node Metastasis (Hệ thống phân chia giai đoạn TNM)

UICC

Union for International Cancer Control (Ủy ban phòng chống ung
thƣ thế giới )

UT

Ung thƣ

UTBM

Ung thƣ biểu mô


UTP

Ung thƣ phổi

UTPKTBN

Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ

UTPTBN

Ung thƣ phổi tế bào nhỏ

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

UNL

Giới hạn trên của giá trị bình thƣờng

NCCN

National Comprehensive Cancer Network (Mạng lƣới thông hiểu
ung thƣ quốc gia )


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.2.1: Giai đoạn của bệnh nhân UTP theo TNM lần thứ 8 của AJCC ..............11
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới ...........................................................................33
Bảng 3.2. Tiền sử hút thuốc trên bệnh nhân .............................................................34
Bảng 3.3. Bảng phân loại giai đoạn và mô bệnh học ................................................35
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng trƣớc khi nhập viện điều trị ..................................36
Bảng 3.5. Tình trạng di căn .......................................................................................37
Bảng 3.6. Các phƣơng pháp đã điều trị trƣớc đó ......................................................37
Bảng 3.7. Phác đồ điều trị hóa chất ...........................................................................38
Bảng 3.8. Liều dùng thực tế so với lý thuyết ............................................................38
Bảng 3.9. Tác dụng không mong muốn trên hệ huyết học .......................................39
Bảng 3.10. Tác dụng không mong muốn trên gan ...................................................40
Bảng 3.11. Tác dụng không mong muốn trên thận ...................................................41
Bảng 3.12. Tác dụng khơng mong muốn ngồi hệ huyết học ...................................41

Bảng 3.13 Tác dụng không mong muốn dự đoán ....................................................43


DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ

Hình 1.2.1: Cơng thức cấu tạo của Paclitaxel ...........................................................18

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................29


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ phổi (UTP) là bệnh ung thƣ phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu do ung thƣ trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam. Theo thống kê của
Globocan năm 2018, trên thế giới có khoảng 2,1 triệu ca mới mắc UTP, chiếm 11,6%
tổng số ca mới mắc. UTP là loại ung thƣ gây tử vong hàng đầu ở nam giới, hàng năm
có khoảng 1,76 triệu ngƣời chết, chiếm tỷ lệ 18,4% tổng số ca tử vong do ung thƣ [1].
Tại Việt Nam tính chung cho cả 2 giới UTP đứng thứ 2 chỉ sau ung thƣ gan, với 23667
trƣờng hợp mới mắc, chiếm 14,4% tổng số ung thƣ, với tỷ lệ mắc ở nam là
35,4/100000 dân và ở nữ là 11,1/100000 [2].
Về thực hành lâm sàng, UTP chia làm 2 nhóm chính là ung thƣ phổi tế bào
nhỏ (UTPTBN) chiếm khoảng 15% và ung thƣ phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN)
chiếm khoảng 85%. Hai nhóm bệnh này có tiên lƣợng và phƣơng pháp điều trị khác
nhau. UTPKTBN có tiên lƣợng tốt hơn và có nhiều lựa chọn điều trị hơn [3],[4],[5].
Chẩn đốn xác định UTP thƣờng khó khăn do phổi là một cơ quan nằm trong
lồng ngực. Ở giai đoạn sớm của bệnh thƣờng khơng có biểu hiện lâm sàng, nếu có
triệu chứng cũng khơng đặc hiệu dễ chẩn đốn nhầm với các bệnh lý về phổi khác.
Bệnh tiến triển âm thầm, đến khi các triệu chứng trở nên rõ rệt thì bệnh đã ở giai
đoạn muộn. Trong điều trị UTP phẫu thuật triệt căn là phƣơng pháp hiệu quả nhất
nhƣng chỉ khi tổn thƣơng còn khu trú. Khi bệnh đã ở giai đoạn khơng mổ đƣợc, hóa
trị và xạ trị là những phƣơng pháp điều trị chính. Ðã có khá nhiều nghiên cứu phối

hợp Paclitaxel với Cisplatin hoặc Carboplatin trong điều trị UTPKTBN ở nƣớc
ngoài . Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên trên 560 bệnh nhân UTPKTBN của
ECOG so sánh phác đồ Cisplatin/Etoposide (EP) với Paclitaxel liều thấp (135mg/m2
trong 24h) hoặc Paclitaxel liều cao (250mg/m2 trong 24h) phối hợp với Cisplatin
(75mg/ m2) cho kết quả tỷ lệ đáp ứng ở phác đồ có Paclitaxel liều thấp và cao tƣơng
ứng là 26,5% và 32,1%, cao hơn phác đồ EP [27],[28],[29]. Do những tác dụng nhƣ
trên và độc tính chấp nhận đƣợc, phác đồ Paclitaxel/Cisplatin đã trở thành một
trong những phác đồ đƣợc sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới. Ở Việt Nam hiện
chƣa có nhiều đề tài nghiên cứu về paclitaxel trong điều trị UTPKTBN, do đó
chúng tơi đề xuất tiến hành một nghiên cứu về thuốc điều trị hóa chất Paclitaxel tại
Trung tâm Y học hạt nhân và ung bƣớu Bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu:
1. Tình hình sử dụng Paclitaxel trong điều trị ung thƣ phổi không tế bào
nhỏ tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bƣớu Bệnh viện Bạch Mai.

1


2. Tác dụng không mong muốn của Paclitaxel trong điều trị ung thƣ phổi
không tế bào nhỏ tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bƣớu Bệnh viện
Bạch Mai.

2


CHƢƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về ung thƣ Phổi
1.1.1. Khái niệm
Ung thƣ phổi (UTP) là bệnh với sự xuất hiện của khối u ác tính trong nhu mơ
phổi, có nguồn gốc từ biểu mơ niêm mạc phế quản, phế nang, các tuyến của phế
quản hoặc các thành phần khác của phổi [11].

UTP đƣợc chia thành 2 loại chính là UTP tế bào nhỏ và ung thƣ phổi không
tế bào nhỏ (UTPKTBN), UTPKTBN tiếp tục đƣợc chia thành ung thƣ biểu mơ
tuyến (có nguồn gốc từ các tế bào tiết nhày), ung thƣ biểu mơ vảy (có nguồn gốc từ
tế bào đƣờng dẫn khí trong phổi), ung thƣ biểu mô tế bào lớn và loại không xác
định [12].
1.1.2. Dịch tễ học
Năm 2018, cơ quan nghiên cứu Ung thƣ Quốc Tế thuộc Tổ chức Y tế thế
giới (WHO) đã công bố bảng xếp hạng tỷ lệ ung thƣ đã hiệu chỉnh theo tuổi (số
trƣờng hợp ung thƣ/100.000 dân) ở cả hai giới của 185 quốc gia và vùng lãnh thổ
trên thế giới. Theo đó, Australia xếp vị trí đầu bảng (468/1000.000), Mỹ có tỷ lệ
mắc Ung thƣ thứ 5 thế giới (352,2/100.000) và Việt Nam có tỷ lệ mắc ung thƣ đứng
thứ 99 thế giới (151,4/100.000) [6].
Số liệu cho thấy tỷ lệ mắc ung thƣ có xu hƣớng gia tăng ở hầu hết các nƣớc
trên thế giới, trong đó khoảng 70% ở các nƣớc đang phát triển. Theo WHO, năm
2018 sẽ có khoảng 18,1 triệu ngƣời bị phát hiện mắc ung thƣ, hơn 9,6 triệu ngƣời
trong số này tử vong. Số ca ung thƣ mới ở nƣớc ta tăng nhanh từ 68.000 ngƣời năm
2000 lên 164.671 ngƣời vào năm 2018, con số này sẽ tăng lên khoảng 200.000 ca
vào năm 2020. Năm bệnh ung thƣ phổ biến nhất ở Việt Nam bao gồm: Ung thƣ gan,
hơn 25.000 ca (15,4%), kế đó là ung thƣ phổi (14,4%), ung thƣ dạ dày (10,6%), ung
thƣ đại tràng và ung thƣ vú. Tại Việt Nam và trên thế giới, UTP là loại ung thƣ phổ
biến nhất trong vài thập kỷ qua và tăng nhanh trong những năm gần đây [7]. UTP là
loại ung thƣ đứng hàng đầu ở nam giới và đứng hàng thứ ba ở nữ giới.
Theo Globocan 2018 tại Việt Nam, ung thƣ phổi đứng thứ 2 chỉ sau ung thƣ gan
với 23667 ca mới mắc và có 20710 trƣờng hợp tử vong [2]. Theo thống kê giai đoạn
2000-2010, tỷ lệ mắc ung thƣ phổi không ngừng gia tăng ở cả 2 giới. Năm 2000, tỷ lệ
mắc chuẩn hóa theo tuổi ở nam và nữ tƣơng ứng là 29,3/100000 và 6,5/100000. Đến
năm 2010, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi ở nam và nữ tƣơng ứng là 35,1/100000 và

3

13,9/100000. Tại Hà Nội, thành phố có tỷ lệ UTP mắc chuẩn theo tuổi cao nhất, tỷ lệ này
là 39,9/100.000 dân (giai đoạn 2004-2008) ở nam và 13,2/100.000 dân (giai đoạn 20042008) ở nữ [8],[9], [10].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
- Thuốc lá : Là nguyên nhân quan trọng nhất gây ung thƣ phổi, ƣớc đoán
90% bệnh nhân bị ung thƣ phổi nguyên nhân do hút thuốc lá. Nguy cơ phát triển
thành ung thƣ phổi ở ngƣời hút thuốc lá 1 bao/ ngày trong 40 năm cao gấp 20 lần
ngƣời không hút thuốc lá. Yếu tố này làm tăng nguy cơ ung thƣ phổi nếu kéo dài
thời gian hút thuốc và kết hợp với những yếu tố nguy cơ khác nhƣ yếu tố gen sinh
ung thƣ, asbetose [13].
- Phơi nhiễm nghề nghiệp đóng vai trị quan trọng trong nguy cơ ung thƣ
phổi. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỉ lệ các trƣờng hợp ung thƣ phổi do các tác
nhân nghề nghiệp ở Anh là 14.5% và 12.5% nam giới ở Pháp. Các chất gây ung thƣ
phổi do nguyên nhân nghề nghiệp quan trong đƣợc báo cáo là amimăng, silica,
radon, kim loại nặng và hydrocarbon thơm đa vịng [13].
- Ơ nhiễm khơng khí trong nhà đƣợc coi là một trong những yếu tố nguy cơ
chính gây ung thƣ với phụ nữ không hút thuốc. Các nghiên cứu chỉ ra mối liên quan
giữa phơi nhiễm diesel và ung thƣ phổi là nguy cơ tăng khiêm tốn nhƣng phù hợp
[13].
- Gen: ngƣời ta nhận thấy các nhiễm sắc thể bị mất đoạn trong nhiều tế bào
UTP nổi bật là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21. Gen p53, gen đã đƣợc nghiên cứu
rộng rãi trong UTPTBN, bị biến đổi trong mọi týp của UTP [13].
- Các bệnh lý viêm mạn tính: Một phân tích tổng hợp về liên quan giữa các
trƣờng hợp ung thƣ phổi và bệnh lý hen suyễn với bệnh nhân chƣa từng hút thuốc cho
thấy yếu tố nguy cơ tăng hơn 1.8 lần [13]. Các bệnh nhân có tiền sử lao phổi cũng làm
tăng nguy cơ mắc ung thƣ phổi, theo 1 nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Thƣợng Hải,
Trung Quốc thì nguy cơ mắc ung thƣ phổi của bệnh nhân tiền sử lao phổi là 1.5 lần và
nguy cơ này tăng lên 2.0 lần sau 20 năm [13].
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng sớm của UTP rất nghèo nàn, bệnh thƣờng phát hiện do tình cờ

khi đi khám sức khỏe, khi chụp XQ hoặc đi khám một bệnh khác (5%-10%). Còn
lại, đại đa số các ung thƣ phổi đƣợc phát hiện ở giai đoạn muộn với các biểu hiện
lâm sàng phong phú, tùy thuộc vào vị trí u, mức độ lan rộng, xâm lấn của của tổn

4


thƣơng, sự di căn vào các cơ quan mà có các triệu chứng tƣơng ứng.
 Các triệu chứng hô hấp:
 Khó thở: Triệu chứng này thƣờng gặp ở giai đoạn muộn khi u to, chèn ép,
bít tắc đƣờng hơ hấp, hoặc khi khối u gây viêm nhiễm, xuất tiết nhiều
dịch đờm dãi.
 Thở rít: Do tổn thƣơng lịng khí quản chủ yếu là do khối u xâm lấn vào
khí quản gây hẹp đƣờng thở hoặc ít gặp hơn là do liệt dây thanh hai bên.
 Ho khan: Bệnh nhân ho kéo dài, điều trị kháng sinh ít hiệu quả, dễ nhầm
với viêm phế quản, viêm phổi, lao phổi.
 Ho có đờm lẫn máu rải rác số lƣợng ít, ho ho máu số lƣợng nhiều khi u ở
rốn phổi, xâm lấn mạch máu.
 Các triệu chứng do khối u chèn ép, xâm lấn trong lồng ngực và thành
ngực:
 Đau ngực: Bệnh nhân đau âm ỉ, kéo dài, vị trí điểm đau gợi ý vị trí khối u.
Đau ở thành ngực khi u ở ngoại vi dính vào thành ngực, Đau ở dƣới xƣơng
đòn đối với u nằm ở thùy trên, Đau vùng vú đối với u nằm ở gần cuống phổi.
 Khàn tiếng: Do hạch di căn ở sát mặt dƣới đoạn ngang quai động mạch
chủ chèn ép dây thần kinh quặt ngƣợc hoặc khối u ở phổi trái lan vào
trung thất. Soi thanh quản thấy dây thanh âm liệt, thƣờngliệt dây thanh







trái.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do
u chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay
đầu (bên trái) gây phù hố thƣợng đòn trái, đỏ mặt, các tĩnh mạch cổ và
ngực giãn.
Nấc: Do tổn thƣơng thần kinh hồnh và thần kinh phế vị.
Nuốt khó: Có thể do hạch trung thất to chèn ép gây tắc nghẽn hoặc do tổn
thƣơng dây thanh quản quặt ngƣợc dẫn đến mất chức năng nuốt của họng.
Khoảng 15% bệnh nhân UTP có tràn dịch màng phổi lúc chẩn đốn. Mặc

dù hầu hết các trƣờng hợp tràn dịch cuối cùng đƣợc xác định là ác tính,
khoảng một nửa ban đầu có tế bào học âm tính.
 Tràn dịch màng tim: Xuất hiện ở 5 - 10% bệnh nhân UTP. Bệnh nhân
thƣờng biểu hiện khó thở ( đặc biệt là khi nằm) là triệu chứng đầu
tiên, kèm theo có lo âu, cảm giác bó chặt ngực dƣới xƣơng ức, giãn tĩnh
mạch cổ và gan to.
 Hội chứng Pancoast -Tobias: đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm
5


vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn
đỉnh phổi gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay và xâm lấn xƣơng
sƣờn I.
 Hội chứng Claude - Bernard -Horner: sụp mi, co đồng tử, lác ngồi, nửa
mặt da khơ đỏ do u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám
rối thần kinh vùng cổ.
 Các hội chứng cận u: gồm những biểu hiện tồn thân khơng do di căn xuất
hiện ở các bệnh ác tính. Tỷ lệ hội chứng cận u gặp ở 19,5% các bệnh nhân

UTP, bao gồm:
 Các hội chứng nội tiết:
Hội chứng tăng canxi huyết: Là hội chứng cận u thƣờng gặp nhất.

-

Những triệu chứng sớm của tăng canxi huyết bao gồm: khát nƣớc,
đau đầu, sốt, cảm giác gai rét, đa niệu, co giật, buồn nơn và nơn. Khi
canxi máu tăng cao có thể xuất hiện co giật, lú lẫn, hơn mê và có thể
tử vong
Hội chứng hạ natri máu ác tính: Cịn gọi là hội chứng tiết hormon

-

chống bài niệu không phù hợp (SIADH): là biến chứng hay gặp ở
những bệnh nhân ung thƣ. Triệu chứng lâm sàng của hạ natri máu
thƣờng không điển hình gây ra các triệu chứng hạ natri trong huyết
thanh, có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co giật và đƣợc chẩn đoán
nhờ các kết quả xét nghiệm.
Hội chứng tăng tiết ACTH (Adrenocorticotropic Hormone): Tăng
cân thƣờng là triệu chứng sớm, sau thấy mặt tròn nhƣ mặt trăng, da
mặt đỏ, bụng béo phệ. Da toàn thân teo mỏng, dễ bị tím khi va chạm,
huyết áp tăng cao, rối loạn sinh dục, mệt và yếu cơ.
Hội chứng do tăng sản sinh βHCG (Human chorionic gonadotropin):
biểu hiện lâm sàng là chứng vú to ở nam giới và dậy thì sớm ở nữ
giới.

-

-


-

Các hội chứng thần kinh:
Hội chứng Lambert - Eaton (hội chứng nhƣợc cơ giả): viêm đa dây
thần kinh dẫn đến nhƣợc cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi.
Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính.
Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xƣơng khớp.
Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: Viêm cơ da, dày lớp gai, bàn
tay dày sừng hóa.
6


-

Hội chứng huyết học: Các hội chứng huyết học liên quan đến UTP
đều khơng đặc trƣng và ít có biểu hiện lâm sàng nhƣ: tăng hồng cầu,

-

thiếu máu, tăng tiểu cầu, tăng bạch cầu đa nhân.
Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận.

 Các triệu chứng di căn:
UTPKTBN có thể di căn tới bất kì vị trí nào trên cơ thể nhƣng phổ biến
nhất là di căn não, xƣơng, gan.
 Di căn não: Di căn thƣờng gặp nhất của UTP là di căn não, các biểu
hiện của di căn não rất đa dạng tuỳ thuộc vào vị trí tổn thƣơng và mức độ phù
não. Bệnh nhân có thể biểu hiện đau đầu, buồn nơn và nơn, kém tập trung, co

giật, lú lẫn, có thể liệt các dây thần kinh sọ...
 Di căn xƣơng: UTP có thể di căn tới bất kỳ xƣơng nào, tuy nhiên
xƣơng sọ, cột sống và các xƣơng dài thƣờng bị di căn nhất
 Di căn gan: hay gặp ở bệnh nhân UTP, bệnh nhân thƣờng mệt mỏi, sút
cân, khó chịu vùng thƣợng vị, nôn và buồn nôn, đau vùng hạ sƣờn phải. Biểu
hiện suy chức năng gan thƣờng do khối di căn lớn hoặc nhiều tổn thƣơng di căn.
 Di căn tuyến thƣợng thận và hạch trong ổ bụng: thƣờng đƣợc phát
hiện trên CT thực hiện trong khi đánh giá UTP, hầu hết các tổn thƣơng
này khơng có triệu chứng, khi các khối di căn này lớn có thể gây đau
bụng, rối loạn tiêu hóa [15],[16],[17],[18],[19].
 Các triệu chứng toàn thân:
 Chán ăn, gầy sút cân là triệu chứng phổ biến.
 Thiếu máu, sốt.
Các triệu chứng lâm sàng trên của UTPKTBN thƣờng khơng đặc hiệu nên chỉ
có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [14],[15],[16],[17],[19].
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng
a, Chẩn đốn hình ảnh
 Chụp Xquang phổi thƣờng thẳng- nghiêng
Đây là phƣơng pháp đơn giản, có thể áp dụng tại tất cả các cơ sở y tế, chụp
Xquang phổi thƣờng cung cấp các thơng tin về vị trí, kích thƣớc, hình thái tổn
thƣơng. Các hình ảnh kèm theo nhƣ xẹp phổi, viêm phổi, áp xe, tràn dịch màng
phổi, tiêu xƣơng sƣờn bệnh lý. Phim Xquang thƣờng cho phép phát hiện khối u có
kích thƣớc >2cm.

7


 Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scanner - CT Scanner)
CT Scanner là một phƣơng tiện có hữu ích cho giúp đánh giá kích thƣớc, số
lƣợng khối u, hạch, vùng trung thất và tình trạng di căn xa. CT có vai trị quan trọng

trong đánh giá giai đoạn đoạn, xét khả năng phẫu thuật triệt căn. Ngoài ra CT cịn
có vai trị quan trọng trong dẫn đƣờng sinh thiết các tổn thƣơng trong lồng ngực
[20],[21].
 Chụp MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Đƣợc chỉ định khi có di căn xa, đặc biệt là các vị trí di căn đỉnh phổi, cơ
hồnh và cột sống, màng phổi, màng ngoài tim, các khối u cạnh cột sống, đánh giá
xâm lấn tại chỗ của khối u vào mạch máu, di căn xâm lấn tuỷ xƣơng, xác định đánh
giá giai đoạn UTP. [22],[23].
 Chụp PET/CT:
Có giá trị phát hiện sớm tổn thƣơng, đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, theo
dõi , đánh giá đáp ứng với điều trị, phát hiện tái phát, di căn xa, tiên lƣợng bệnh, sử
dụng PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị [22],[23].
 Chụp SPECT:
Phát hiện di căn xƣơng từ rất sớm so với chụp X quang xƣơng thông thƣờng
và có giá trị trong chẩn đốn đánh giá di căn hạch trung thất để xác định giai đoạn
trong UTP chính xác hơn CT và giúp dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng
hóa trị [22],[23].
b. Nội soi phế quản
Là phƣơng pháp tƣơng đối phổ biến và an tồn, cho phép quan sát đƣợc tổn
thƣơng trong lịng phế quản, vị trí u nguyên phát, khoảng cách từ u tới carina, giúp
phân loại ung thƣ phổi chính xác hơn. Nội soi phế quản (NSPQ) là một thủ thuật quan
trọng và cần thiết cần làm trƣớc khi ra quyết định lựa chọn phƣơng pháp điều trị
[22],[23].
c. Sinh thiết phổi xuyên thành ngực
Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dƣới hƣớng dẫn của CT đã trở thành một
phƣơng pháp chính giúp lấy bệnh phẩm chẩn đốn. Thủ thuật này đặc biệt có ý
nghĩa với những tổn thƣơng ở ngoại vi, trong trung thất, không tiếp cận đƣợc với
những kỹ thuật khi NSPQ. Kỹ thuật cho kết quả khá cao với khối u nhỏ dƣới 2 cm,
Tỷ lệ chẩn đoán đạt tới 80-90%. Biến chứng hay gặp khi sinh thiết là tràn khí màng
phổi và ho ra máu[15].

8


d, Tế bào học
Xét nghiệm tìm tế bào ung thƣ trong: đờm, dịch chải rửa phế quản, dịch từ
các khoang cơ thể, phiến đồ áp các mảnh sinh thiết, chọc hút kim nhỏ xuyên thành
phế quản. Với các trƣờng hợp di căn hạch, xƣơng hoặc dƣới da, xét nghiêm tế bào
học giúp khẳng định di căn, lan tràn, qua đó giúp chẩn đốn giai đoạn.
e, Xét nghiệm mơ bệnh học
Giúp chẩn đốn xác định, phân loại mơ bệnh học, phân độ mơ học: Có thể
sinh thiết qua nội soi phế quản, sinh thiết kim xuyên thành ngực có sự hƣớng dẫn
của CLVT trƣớc phẫu thuật hoặc xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm sau phẫu
thuật hoặc sinh thiết hạch thƣợng địn.
Phân loại mơ bệnh học UTPKTBN theo phân loại WHO năm 2015 [24],[25]:
-

Ung thƣ biểu mô tuyến
Ung thƣ biểu mô tế bào vảy

-

Ung thƣ biểu mô tế bào lớn
Ung thƣ biểu mô tuyến vảy
U thần kinh nội tiết
Ung thƣ biểu mơ đa hình
Ung thƣ biểu mơ tế bào thoi

-

Ung thƣ biểu mô tế bào khổng lồ

Ung thƣ biểu mô sarcom
U nguyên bào phổi
Các u không phân loại và u khác.

f. Xét nghiệm khác
- Xét nghiệm chất chỉ điểm u: SCC (Squamous cell carcinoma), CEA
(Carcinoembryonic antigen), Cyfra 21-1 có giá trị trong tiên lƣợng bệnh và theo dõi
đáp ứng, tái phát sau điều trị nhƣng khơng đặc hiệu trong chẩn đốn.
- Các xét nghiệm phân tử: có giá trị trong định hƣớng và dự báo đáp ứng với
điều trị nhắm trúng đích.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tồn thân: cơng thức máu, sinh hóa
máu...
- Các xét nghiệm thăm dị chức năng: thăm dị chức năng hơ hấp, tim
mạch…Ngày nay, càng ngày càng có nhiều phƣơng pháp cận lâm sàng tiên tiến
đƣợc áp dụng để phát hiện và chẩn đoán sớm ung thƣ nói chung và ung thƣ phổi nói
9


riêng.
1.1.6. Chẩn đoán
 Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợp với CĐHA nhƣ
chụp Xquang ngực thẳng nghiêng, CT Scanner, nội soi phế quản và kết quả mô
bệnh học, tế bào học các bệnh phẩm lấy qua nội soi phế quản, sinh thiết, chọc hút
qua thành ngực, dịch màng phổi, hạch thƣợng đòn trong đó chẩn đốn mơ bệnh học,
typ mơ học là tiêu chuẩn vàng trong chân đoán UTP.
 Chẩn đoán giai đoạn
Hệ thống phân loại giai đoạn TNM (u, hạch và di căn) trong ung thƣ phổi là hệ
thống phân loại quốc tế đƣợc chấp nhận rộng rãi nhằm đánh giá sự lan tràn của
bệnh. Theo phân loại TNM lần thứ 8 của Hội nghiên cứu ung thƣ phổi quốc tế (The

International Association for the Study of Lung cancer) xây dựng.
T: U nguyên phát
Tx: Không xác định đƣợc u nguyên phát, hoặc có tế bào ung thƣ trong dịch tiết
hay dịch rửa phế quản nhƣng khơng nhìn thấy u trên hình ảnh hoặc nội soi phế quản.
T0: Khơng có dấu hiệu của u nguyên phát.
Tis: Ung thƣ tại chỗ
T1: U có đƣờng kính lớn nhất ≤ 3 cm, u đƣợc bao quanh bằng phổi hoặc lá tạng
màng phổi, khơng có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản xa và tiểu phế quản thùy khi
thăm khám bằng nội soi.
T1a (mi): u xâm nhập tối thiểu
T1a: U có đƣờng kính lớn nhất ≤ 1cm.
T1b: U có đƣờng kính lớn nhất > 1cm nhƣng ≤ 2cm.
T1c: U có đƣờng kính lớn nhất > 2cm nhƣng ≤ 3cm.
T2: U > 3 cm nhƣng ≤ 5cm hoặc u có bất kỳ một trong số các dấu hiệu sau:
Xâm lấn phế quản gốc, cách xa carina ≥ 2 cm
Xâm lấn lá tạng màng phổi.
Phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn vùng rốn phổi
nhƣng khơng bao gồm tồn bộ phổi.
T2a: U có đƣờng kính > 3 cm nhƣng ≤ 4cm
T2b: U có đƣờng kính > 4 cm nhƣng ≤ 5cm
T3: Khối u > 5cm và ≤ 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào một trong số bất cứ

10


thành phần sau: thành ngực (bao gồm các khối u nằm rãnh liên thùy trên), thần kinh
hoành, màng phổi trung thất, lá thành màng ngoài tim; hoặc khối u nằm ở phế quản gốc
cách carina < 2 cm nhƣng không xâm lấn carina; hoặc khối u phối hợp với xẹp phổi,
hay viêm phổi tắc nghẽn tồn bộ phổi, hay có một hay vài nhân ung thƣ nằm rải rác
trong cùng thùy phổi.

T4: Khối u có đƣờng kính > 7 cm hoặc xâm lấn vào một trong những thành
phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, cơ hồnh, thần kinh hay thanh quản
quặt ngƣợc, thực quản, thân đốt sống, carina, một hay nhiều nhân ung thƣ rải rác ở thùy
phổi khác cùng bên.
N: Hạch vùng
Nx: Hạch vùng không xác định
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch cạnh khí quản cùng bên hoặc hạch rốn phổi cùng bên và hạch
trong phổi bao gồm cả những hạch di căn bằng con đƣờng xâm lấn trực tiếp.
N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hoặc hạch dƣới Carina.
N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang
cùng hoặc đối bên, hoặc hạch thƣợng địn.
M: Di căn xa
Mx: Khơng đánh giá đƣợc di căn xa M0: Khơng có di căn xa
M1: Di căn xa
M1a: Các nhân di căn nằm ở thùy đối bên, màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi
(màng tim) ác tính.
M1b: Di căn xa ổ đơn độc, gồm hạch không phải hạch vùng duy nhất
M1c: Di căn xa đa ổ ở một hoặc nhiều cơ quan.
Bảng 1.2.1: Giai đoạn của bệnh nhân UTP theo TNM lần thứ 8 của AJCC
T

N

M

0

Tis

N0

M0

IA1

T1a(mi)/T1a

N0

M0

IA2

T1b

N0

M0

IA3

T1c

N0

M0

IB

T2a

N0

M0

IIA

T2b

N0

M0

IIB

T1a-T2b

N1

M0

IIB

T3

N0

M0

GIAI ĐOẠN

11


IIIA

T1a-T2b

N2

M0

IIIA

T3

N1

M0

IIIA

T4

N0/N1

M0

IIIB

T1a-T2b

N3

M0

IIIB

T3/T4

N2

M0

IIIC

T3/T4

N3

M0

IVA

T bất kỳ

N bất kỳ

M1a/M1b

IVB

T bất kỳ

N bất kỳ

M1c

1.1.7. Điều trị UTPKTBN
1.1.7.1. Nguyên tắc mục tiêu điều trị UTPKTBN
a. Nguyên tắc điều trị UTPKTBN tùy thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn
bệnh, tình trạng đột biến gien cũng nhƣ thể trạng chung của bệnh nhân mà điều trị đơn
thuần hay đa mô thức phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị đích.
b. Mục tiêu điều trị: phân theo giai đoạn
• Điều trị triệt căn nhằm mục tiêu chữa khỏi: giai đoạn sớm khu trú tại chỗ
tại vùng (giai đoạn I, II, IIIA).
• Điều trị mang tính giảm nhẹ, tăng chất lƣợng cuộc sống và kéo dài thời
gian sống còn áp dụng cho giai đoạn tiến triển tại chỗ-tại vùng hoặc tái phát di căn
(giai đoạn IIIB, IIIC, IV).
Đối với giai đoạn còn khu trú, phẫu thuật và xạ trị là phƣơng pháp điều trị
mang tính triệt căn. Giai đoạn tiến triển (tái phát di căn) việc điều trị chủ yếu mang
tính làm dịu triệu chứng và kéo dài thời gian sống còn. Giai đoạn tiến triển tại chỗ
tại vùng hiện đang nghiên cứu áp dụng phƣơng cách điều trị đa mơ thức, trong đó
phƣơng thức hóa-xạ trị đồng thời đƣợc áp dụng nhiều nơi.
1.1.7.2. Điều trị giai đoạn khu trú:
Giai đoạn khu trú: đƣợc xem nhƣ khi tổn thƣơng cịn mang tính khu trú tại
chỗ, tại vùng gồm giai đoạn I và II. Phẫu thuật và xạ trị mang tính cách triệt để, vai
trị của hóa trị bổ trợ trƣớc và sau điều trị triệt để còn khiêm tốn.
a. Phẫu thuật: yêu cầu của phẫu thuật triệt để bao gồm việc cắt trọn thùy

phổi mang khối u đạt diện cắt âm tính (khơng có tế bào bƣớu), lấy đi từ 16-20 hạch
thuộc ít nhất 3 nhóm hạch (2 từ trung thất cùng và đối bên) và rửa màng phổi cùng
12


bên. Đôi khi cần thiết phải cắt hai thùy kế cận hoặc một bên phổi. Nguy cơ tử vong
vào khoảng 3% sau phẫu thuật cắt thùy và 7% sau cắt một bên phổi.
Đối với các tổn thƣơng nhỏ <3 cm ở ngoại biên với mô học là ung thƣ biểu
mô tại chỗ (AIS) hoặc xâm lấn ít (MIA), phẫu thuật cắt hình chêm (wedge
resection) với bờ diện cắt âm tính cũng cho kết quả sống còn lâu dài. Phẫu thuật cắt
hình chêm cho các tổn thƣơng trung tâm thƣờng có nguy cơ tái phát tại chỗ cao hơn
từ 3 đến 5 lần phẫu thuật cắt thùy.
Kỹ thuật phẫu thuật lồng ngực dƣới sự trợ giúp của video (VATS) và cắt qua
rôbốt: thƣờng đƣợc áp dụng cho các tổn thƣơng nhỏ và vừa ở ngoại biên, khơng
hoặc ít hạch vùng. Đây là các kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn với các ƣu điểm thời
gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, bệnh nhân hồi phục nhanh nhƣng cần chọn lọc
bệnh nhân kỹ lƣỡng hơn. VATS cho các kết quả sống còn và tỉ lệ tái phát thấp
tƣơng đƣơng nhƣ phẫu thuật cắt thùy mở. Bệnh nhân có kết quả sống 5 năm từ 70 80% cho giai đoạn bệnh lý IA, 60% cho giai đoạn IB và 40 - 50% cho giai đoạn II.
Bệnh nhân N2 (giai đoạn IIIA) khu trú một nhóm hạch cũng đạt tỷ lệ 25 - 30% sống
5 năm sau VATS. Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm cũng rất thấp với 5% cho giai
đoạn T1 và 9% cho giai đoạn T2.
Kỹ thuật cắt qua rôbốt đang đƣợc nghiên cứu và cũng cho kết quả ban đầu
hứa hẹn với ít di chứng và kết quả lâu dài về mặt ung bƣớu học tƣơng đƣơng.
• Hóa trị tân bổ trợ: hóa trị trƣớc mổ cho các ung thƣ phổi giai đoạn còn khu
trú nhằm hai mục đích: tiêu diệt các di căn vi thể đã có và giảm kích thƣớc tổn
thƣơng tạo thuận lợi cho phẫu thuật tiếp theo. Hóa trị tân bổ trợ là lựa chọn tiêu
chuẩn trong điều trị giai đoạn IIIA, vai trò chƣa đƣợc xác định rõ trong các giai
đoạn sớm hơn.
• Hóa trị bổ trợ: sau mổ đã đƣợc nghiên cứu nhiều và các nghiên cứu cho kết
quả khác nhau. Hóa trị bổ trợ hiện đƣợc chỉ định sau phẫu thuật cho các trƣờng hợp

có giai đoạn từ IB trở lên. Hóa trị hỗ trợ thƣờng đƣợc thực hiện 4 chu kỳ với phối
hợp thuốc có platin (cisplatin đƣợc ƣu tiên chọn lựa so với carboplatin)
• Xạ trị bổ trợ: xạ trị bổ trợ sau mổ các trƣờng hợp ung thƣ phổi giai đoạn
sớm cũng đã đƣợc nghiên cứu và cũng còn nhiều bàn cãi. Xạ trị bổ trợ sau phẫu
thuật giai đoạn I và II không đƣợc xác nhận có ích lợi. Trong thực hành lâm sàng,
xạ trị bổ trợ thƣờng đƣợc chỉ định sau mổ cho một số trƣờng hợp có yếu tố nguy cơ
cao tái phát tại chỗ tại vùng nhƣ:

13


- Xâm lấn trung thất
- Di căn nhiều hạch hay nhiều nhóm hạch
- Xâm lấn vỡ vỏ bao hạch
- Hạch di căn có kích thƣớc lớn
- Bờ diện cắt xâm lấn đại thể
- Bờ diện cắt còn tế bào ung thƣ
Liều xạ trị thƣờng dùng 54Gy phân bố qua 27 - 30 phân liều. Trong trƣờng
hợp điều trị bổ trợ bao gồm cả hóa và xạ trị thì xạ trị đƣợc tiến hành sau hóa trị.
b. Điều trị các trƣờng hợp không phẫu thuật đƣợc: một số trƣờng hợp
bệnh nhân ung thƣ phổi giai đoạn khu trú nhƣng không thể tiến hành phẫu thuật
triệt căn do nguy cơ phẫu thuật cao, có thể cân nhắc áp dụng một số biện pháp điều
trị khác.
Xạ trị triệt căn: xạ trị triệt căn là một lựa chọn thay thế cho các tổn thƣơng
còn khu trú và có thể tiến hành theo kỹ thuật xạ trị quy ƣớc hoặc xạ trị định vị thân
(SBRT: stereostatic body radiotherapy).
- Xạ trị quy ƣớc: thƣờng với liều xạ trị mỗi ngày (2Gy cho mỗi phân
liều) trong 5 ngày mỗi tuần, với tổng liều ít khi vƣợt quá 70Gy. Tỉ lệ kiểm soát
bƣớu vào khoảng 50%.
- Xạ trị định vị thân SBRT mới đƣợc phát triển nghiên cứu và chƣa phải là

khuyến cáo thƣờng quy. Kỹ thuật xạ trị nhầm đƣa một liều chiếu xạ cao vào vị trí
chính xác qua một số ít phân liều (3 -5 lần chiếu xạ) nhằm đạt liều tƣơng đƣơng
sinh học (biologically equivalent doses -BEDs) cao hơn 100 Gy trong thời gian
ngắn 1 - 2 tuần, hiệu quả kiểm soát bƣớu tại chỗ lên tới 85% - 90%.
Kỹ thuật SBRT với liều 18 - 20Gy mỗi phân liều an toàn và hiệu quả cho các
tổn thƣơng ngoại biên nhƣng thƣờng kèm theo tác dụng phụ nặng độ 3 khi dùng cho
các tổn thƣơng trung tâm. Liều thích hợp hay đƣợc khuyến cáo sử dụng là 10 12Gy mỗi lần trong 3 hoặc 4 phân liều.
1.1.7.3. Điều trị giai đoạn tiến triển tại chỗ (IIIA/IIIB)
Điều trị giai đoạn này thƣờng đƣợc cá thể hóa theo từng trƣờng hợp bệnh
nhân cụ thể với nhiều mô thức áp dụng lần lƣợt hoặc đồng thời.

14


a.

Xạ trị: xạ trị có thời đƣợc coi là mơ thức điều trị chuẩn cho ung

thƣ phổi không tế bào nhỏ tiến xa tại chỗ (IIIA/IIIB) nhƣng kết quả kiểm
soát tại chỗ thƣờng kém và tỷ lệ sống còn thấp.
Xạ trị tăng phân liều (CHART) có vẻ cải thiện kết quả sống cịn, nhất
là khi phối hợp với hóa trị. Nhiều nghiên cứu cải tiến kỹ thuật nhằm tăng liều
xạ vào bƣớu đồng thời giảm độc tính mơ chung quanh.
b.

Phối hợp hóa và xạ trị đồng thời:

Hiện tại, hóa-xạ trị đồng thời đƣợc khuyến cáo nhƣ một xử trí tiêu chuẩn cho
bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III (khơng phẫu thuật đƣợc) có
chỉ số hoạt động cơ thể ECOG 0/1 và không bị giảm hơn 5% trọng lƣợng cơ thể. Kỹ

thuật xạ trị bao gồm xạ trị một phân liều mỗi ngày, tổng liều 74Gy thƣờng kèm theo
kết quả sống cịn thấp hơn 60Gy. Hóa trị kèm theo thƣờng là platin hoặc bộ đôi
platin với các thuốc thế hệ III nhƣ taxane, vinorelbine ... Các thuốc nhắm trúng đích
mới (cetuximab, gefitinib...) hiện chƣa xác định đƣợc vai trị trong phối hợp với xạ
trị.
Một phân tích gộp cho thấy hóa-xạ trị đồng thời có hiệu quả cải thiện kết quả
sống còn cho bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ tiến xa tại chỗ chủ yếu nhờ
vào việc giảm tỷ lệ tiến triển tại chỗ tại vùng. Ích lợi sống cịn tuyệt đối trong 3 năm
là 6%. Tuy nhiên hóa-xạ trị đồng thời tăng nguy cơ độc tính viêm thực quản, viêm
phổi...
1.1.7.4. Điều trị giai đoạn tiến triển (tái phát/di căn)
Trong giai đoạn tiến xa, mục đích điều trị là để giảm thiểu triệu chứng liên
quan bệnh, cải thiện chất lƣợng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm. Phƣơng
pháp điều trị đặc hiệu chủ yếu dùng trong giai đoạn này là các biện pháp điều trị
mang tính tồn thân bao gồm hóa trị bằng các thuốc gây độc tế bào, điều trị nhắm
trúng đích, điều trị miễn dịch... Các biện pháp xử trí tại chỗ tại vùng nhƣ phẫu thuật,
xạ trị cũng đƣợc cân nhắc áp dụng tùy tình hình cụ thể của từng bệnh nhân.
Với bệnh nhân khơng có đột biến gen: Hóa trị có đi kèm hoặc khơng kèm
Bevacizumab. Trong đó, Bevacizumab đi kèm đã cho thấy hiệu quả giúp tăng tỷ lệ
đáp ứng, kéo dài thời gian bệnh không tiến triển cũng nhƣ thời gian sống cịn tồn
bộ.
Với bệnh nhân có đột biến gen: Tùy loại đột biến gen có những loại thuốc
ngắm trung đích tƣơng ứng. Phổ biến nhất là đột biến gen EGFR với các thuốc điều
15


trị: Erlotinib, Gefitinib, Afatinib và Osimertinib. Các nhóm thuốc đích khác liên
quan đến các loại đột biến gen khác nhƣ: ALK, ROS1, BRAFV600E.
Với bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 dƣơng tính (PD-L1 ≥ 1%): có thể lựa
chọn các phác đồ: Pembrolizumab, Pembrolizumab/carboplatin/pemetrexed (UTBM

vảy), carboplatin/paclitaxel/bevacizumab/atezolizumab (Ung thƣ biểu mô không
biểu mô vảy) hoặc carboplatin/paclitaxel/pembrolizumab (Ung thƣ biểu mô vảy)
[14]. Với bệnh nhân có PD-L1 âm tính, vẫn có thể sử dụng thuốc điều trị miễn dịch
Atezolizumab.


Điều trị các tình huống đặc biệt

Ngồi ra: Tùy theo cơ quan di căn sẽ có những phƣơng pháp điều trị đi kèm


Di căn não: Xạ não (xạ phẫu hoặc xạ toàn não).



Di căn xƣơng: Thuốc chống hủy xƣơng (Zoledronic

acid).
 Di căn thƣợng thận: Nên sinh thiết để loại trừ adenoma
thƣợng thận.
 Di căn màng phổi: chọc hút dịch màng phổi, gây dính
màng phổi. [22],[27], [52].
1.1.7.5. Một số phác đồ hóa chất
 Phác đồ PC: chu kỳ 21 ngày
Paclitaxel 175 mg/m2, Tĩnh mạch ngày 1
Cisplatin 80 mg/m2, Tĩnh mạch ngày 1
 Phác đồ Gemcitabine- Cisplatin: chu kỳ 21 ngày
Gemcitabine 1250 mg/m2, Tĩnh mạch ngày 1, 8
Cisplatin 80mg/m2, Tĩnh mạch ngày 1.
 Phác đồ EP: Chu kỳ 21-28 ngày

Cisplatin 75 mg/m2, Tĩnh mạch ngày 1
Etoposide 100, mg/m2, Tĩnh mạch ngày 1-3.
 Phác đồ CV: chu kỳ 28 ngày
Vinorelbine 25 mg/m2, Tĩnh mạch ngày 1, 8, 15
Cisplatin 100 mg/m2, Tĩnh mạch ngày 1

16