Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.69 MB, 106 trang )
BỘ Y TẾ
NGUYỄN THỊ DIỆP ANH
TỔNG QUAN HỆ THỐNG
VỀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI, 2020
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
MÃ SINH VIÊN: 1501018
TỔNG QUAN HỆ THỐNG
VỀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Cao Thị Thu Huyền
2. NCS. ThS. Nguyễn Thu Minh
Nơi thực hiện:
1. Trung tâm DI&ADR Quốc gia
2. Bệnh viện Mạch Mai
HÀ NỘI, 2020
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
NGUYỄN THỊ DIỆP ANH
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc đến ThS.
Cao Thị Thu Huyền – Chuyên viên Trung tâm DI & ADR Quốc gia, người đã tận tâm
dìu dắt tơi những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. Chị đã dành rất
nhiều thời gian, tâm huyết để hỗ trợ, lắng nghe, giúp tôi giải quyết từ những vấn đề nhỏ
nhất.
Dược, Bệnh viện Bạch Mai, chị đã ln nhiệt tình chỉ bảo, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong
suốt thời gian thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS. Nguyễn Hồng Anh - Giảng
viên bộ mơn Dược lực, Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người
thầy đã định hướng và cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt thời gian thực hiện
nghiên cứu.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới các cán bộ của tổ Dược Lâm Sàng - Khoa Dược, Bệnh
viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tơi hồn thành khóa luận này.
Đồng thời, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn tới các cán bộ Trung
tâm DI & ADR Quốc gia đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi. Nơi đây luôn tạo cho tôi
cảm giác gần gũi, thân thiện và gắn bó với tơi trong suốt thời gian thực hiện khóa
luận.
Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè tơi, những người đã
ln ở bên, động viên và khích lệ giúp tơi vượt qua những lúc chán nản, khó khăn
trong suốt 5 năm đại học cũng như q trình thực hiện khóa luận này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 6 năm 2020
Sinh viên
Nguyễn Thị Diệp Anh
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
Tôi xin chân thành cảm ơn NCS.ThS. Nguyễn Thu Minh - Phó trưởng khoa
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................22
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................................24
1.1.
Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................24
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................................24
1.1.2. Dịch tễ bệnh .....................................................................................................24
1.1.4. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng ..............................................................26
1.1.5. Quản lý và điều trị đợt cấp BPTNMT .............................................................27
1.2.
Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ...........29
1.2.1. Vai trị của kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT ................................................29
1.2.2. Các nghiên cứu trên thế giới về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT29
1.2.3. Hướng dẫn điều trị về đợt cấp BPTNMT ........................................................33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................37
2.1. Đối tượng nghiên cứu .........................................................................................37
2.2. Nguồn dữ liệu ......................................................................................................37
2.3. Chiến lược tìm kiếm ...........................................................................................37
2.4. Quy trình lựa chọn nghiên cứu .........................................................................38
2.4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .........................................................................................38
2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................................38
2.5.
Chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................................39
2.6.
Chiết xuất và xử lý dữ liệu ............................................................................39
2.6.1. Chiết xuất dữ liệu .............................................................................................39
2.6.2. Xử lý dữ liệu ....................................................................................................40
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................41
3.1. Kết quả lựa chọn nghiên cứu.............................................................................41
3.2. Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính..............................................................................................43
3.2.1. Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn ........................................................43
3.2.2. Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên cứu ...........28
3.2.3. Các yếu tố nguy cơ trong phân loại bệnh nhân sử dụng kháng sinh...............33
3.2.4. Lựa chọn kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT.............................................37
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh.....................................................................................25
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................47
4.1. Đặc điểm của nghiên cứu trong tổng quan hệ thống.......................................47
4.2. Đặc điểm bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT .......48
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ...........................................................................................48
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................................50
4.2.3. Đặc điểm khác (vi sinh, tuổi, bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/can thiệp) ......51
4.3.1. Yếu tố nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp ..............................................................52
4.3.2. Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa ..................................................53
4.4. Lựa chọn kháng sinh chỉ định trong đợt cấp BPTNMT .................................54
4.4.1. Đặc điểm vi sinh của đợt cấp BPTNMT ..........................................................54
4.4.2. Kháng sinh được chỉ định trong đợt cấp BPTNMT.........................................55
4.5.
Sơ đồ phân tầng bệnh nhân để chỉ định kháng sinh trong đợt cấp
BPTNMT ......................................................................................................................56
4.6. Ưu điểm, hạn chế của đề tài ...............................................................................60
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .....................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
4.3. Các yếu tố nguy cơ trong phân loại bệnh nhân sử dụng kháng sinh .............52
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AECOPD
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Acute Exacerbation of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
ATS/ERS
Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American
BN
Bệnh nhân
BPTNMT
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
COPD
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease)
CRP
Protein phản ứng C (C-reactive protein)
ER
Tác dụng kéo dài (Extended release)
FENO
Nồng độ NO trong hơi thở (Fraction of exhaled NO)
FEV1
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced Expiratory
Volume in One Second)
FQ
Kháng sinh nhóm Fluoroquinolon
FVC
Dung tích sống gắng sức (Force vital capacity)
GOLD
Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
HDĐT
Hướng dẫn điều trị
ICU
Khoa hồi sức tích cực (Intensive care unit)
IR
Tác dụng nhanh (Immediated Release)
IV
Đường tĩnh mạch (Intravenous)
KS
Kháng sinh
mMRC
Thang điểm đánh giá mức độ khó thở (modified Medical
Research Council)
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
Thoracic Society/ European Respiratory Society)
MRSA
Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin resistant S.aureus)
NC
Nghiên cứu
NICE
Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for
PCT
Procalcitonin
PO
Đường uống (Per Os)
RCT
Thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng (Randomized controlled
trial)
SABA
Thuốc cường beta2 tác dụng ngắn (Short-acting beta2-agonists)
TL
Tài liệu
TMP-SMX
Trimethoprim/sulfamethoxazol (co-trimoxazol)
Trung tâm DI&ADR Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có
Quốc gia
hại của thuốc
VK
Vi khuẩn
WHO
Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
YTNC
Yếu tố nguy cơ
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
Health and Care Excellence)
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2020………………………………..7
Bảng 1.2. Khuyến cáo về kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE ………..….15
Bảng 3.1. Đặc điểm các nghiên cứu can thiệp trong tổng quan hệ thống……………..22
Bảng 3.2. Đặc điểm các nghiên cứu quan sát trong tổng quan hệ thống………………25
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh……………...28
Bảng 3.5. Một số đặc điểm khác của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh……………32
Bảng 3.6. Đặc điểm của bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp………………...34
Bảng 3.7. Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa……………………………....36
Bảng 3.8. Đặc điểm vi sinh của đợt cấp BPTNMT…………………………………....37
Bảng 3.9. Các kháng sinh được chỉ định trong đợt cấp BPTNMT…………………....42
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh………….30
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình theo
Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018…………………………………………………………14
Hình 1.2. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện theo Bộ Y tế
(Việt Nam) năm 2018…………………………………………………………………15
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
Hình 3.1. Quy trình lựa chọn nghiên cứu để đưa vào tổng quan hệ thống……………21
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý mạn tính, tiến triển, là một
thách thức quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng toàn cầu cũng như tại Việt Nam.
Hàng năm, trên tồn thế giới có khoảng 3 triệu người tử vong do BPTNMT và theo dự
đoán của tổ chức Y tế thế giới WHO đây cũng là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trên
thế giới vào năm 2030 [121], [186]. Ngoài ra, BPTNMT cũng gây nên một gánh nặng
chăm sóc sức khỏe dẫn đến tổng chi phí chăm sóc tăng cao. Chi phí y tế liên quan đến
BPTNMT được ước tính khoảng hơn 32,1 tỷ đơ la trong năm 2010 và các chi phí này
dự kiến sẽ tăng lên 49,0 tỷ đô la vào năm 2020 [59]. Với tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng
ở các nước đang phát triển và tình trạng già hóa dân số ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ
mắc BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong 40 năm tới và đến năm 2060, có thể có hơn 5,4
triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các tình trạng liên quan [185], [188].
Đợt cấp BPTNMT được coi là một biến cố quan trọng trong diễn biến tự nhiên
của bệnh. Đợt cấp BPTNMT là tình trạng hơ hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và địi
hỏi phải thay đổi phác đồ điều trị hàng ngày của bệnh nhân mắc BPTNMT [66]. Đây
cũng là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện, tàn phế, tử vong và tăng
gánh nặng về kinh tế, y tế cho xã hội. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện do đợt cấp
lên tới 50%, đặc biệt ở những trường hợp cần hỗ trợ thở máy [74]. Hơn 50% chi phí để
điều trị BPTNMT được sử dụng để điều trị trong các đợt cấp [135]. Do đó, tối ưu hóa
điều trị trong đó có sử dụng thuốc là vơ cùng quan trọng để giảm thiểu ảnh hưởng của
đợt cấp lên bệnh nhân và ngăn ngừa tái phát các đợt cấp.
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phác đồ hiện tại để điều trị đợt cấp BPTNMT
chủ yếu bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng sinh. Các nghiên cứu
cho thấy khoảng 50-70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do nhiễm vi khuẩn [53]. Do
đó, việc điều trị bằng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT có khả năng giúp cải thiện
triệu chứng, bảo tồn chức năng phổi và phòng ngừa biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân
[84]. Một tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng kháng sinh làm giảm 77% nguy cơ tử vong,
53% nguy cơ thất bại điều trị và 44% đờm mủ ở bệnh nhân gặp đợt cấp [137]. Tuy nhiên,
chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT vẫn còn là vấn đề được tranh luận trong
thời gian dài bởi những khó khăn trong việc xác minh đợt cấp do căn nguyên vi khuẩn.
22
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
kinh tế nặng nề. Khi bệnh tiến triển đồng nghĩa với việc sử dụng đáng kể các nguồn lực
Ngoài ra, việc lựa chọn kháng sinh nào, cho đối tượng bệnh nhân nào cũng đang là câu
hỏi lớn được đặt ra. Một số bằng chứng đã cho thấy việc sử dụng kháng sinh khơng hợp
lý có thể dẫn đến hiệu quả điều trị kém, tăng nguy cơ tái phát đợt cấp, gia tăng tình trạng
kháng thuốc của vi khuẩn và tăng chi phí điều trị [8]. Hiện nay, thay vì sử dụng cùng
một loại kháng sinh kinh nghiệm cho tất cả đợt cấp, việc phân tầng bệnh nhân có tính
đến các yếu tố nguy cơ dẫn đến hiệu quả điều trị hạn chế và khả năng nhiễm vi khuẩn
được ủng hộ [154].
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tổng quan hệ thống về đặc điểm
sử dụng kháng sinh trong điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính” với mục tiêu:
Tổng quan hệ thống về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh định
hướng chỉ định và lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT.
Chúng tôi hy vọng đề tài này có thể cung cấp thơng tin một cách toàn diện và hệ
thống về các đặc điểm và xu hướng chỉ định kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT
từ các nghiên cứu trên thế giới, qua đó, định hướng cho các nghiên cứu trong tương lai
để làm rõ các vấn đề còn tranh cãi liên quan đến việc sử dụng kháng sinh trong quản lý
đợt cấp.
23
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
kháng thuốc để lựa chọn loại kháng sinh phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân đang
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.
Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Định nghĩa
* Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hơ hấp phổ biến có thể phịng
và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng
nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy
cơ chính, ơ nhiễm khơng khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây
BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [1].
* Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)
Hiện nay, có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT. Các định nghĩa được sử
dụng phổ biến bao gồm:
Theo Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba
triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [16].
Theo Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic
Society/ European Respiratory Society - ATS/ERS) (2017): “Đợt cấp BPTNMT là một
sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngồi những
diễn biến hàng ngày và địi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [180].
Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) (2020): “Đợt cấp BPTNMT
là tình trạng tình trạng hơ hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và địi hỏi phải thêm thuốc
điều trị” [66].
Nhìn chung, các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT trên đều thể hiện hai đặc điểm
chính: (1) diễn biến xấu đi so với bình thường của triệu chứng BPTNMT và (2) cần có
sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân.
1.1.2. Dịch tễ bệnh
Theo một nghiên cứu tại Mỹ, đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân dẫn đến 1,5 triệu
ca cấp cứu, 762.000 trường hợp nhập viện và 119.000 ca tử vong trong năm 2000 [104].
Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội
trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1% [1].
24
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi
Trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT gặp từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm
[152]. Nghiên cứu của Seemungal và cộng sự theo dõi trên 101 bệnh nhân trong 2,5 năm
cho thấy trung bình mỗi bệnh nhân gặp 2,4 [1,32 - 3,84] đợt cấp/năm với 91 bệnh nhân
gặp ít nhất một đợt cấp [150]. Ngoài ra, chưa kể đến một lượng lớn các đợt cấp (có thể
lên tới 2/3 tổng số đợt) không được ghi nhận và thống kê do chủ quan của bệnh nhân
hoặc do đợt cấp có thể tự chữa khỏi tại nhà [89], [151].
đường thở của bệnh nhân [50], [80], [112], [123]. Theo dõi đợt cấp của một nhóm 132
bệnh nhân trong 3 năm, Donaldson và cộng sự phát hiện bệnh nhân BPTNMT mức độ
nặng (FEV1 < 30%) thường xuyên gặp đợt cấp hơn so với bệnh nhân mức độ trung bình
(30% < FEV1 < 80%), với lần lượt 3,43 và 2,68 đợt/năm [50]. Nghiên cứu sau đó của
Hurst trên 2.138 bệnh nhân cũng khẳng định, bệnh nhân có chức năng phổi kém có nguy
cơ thường xuyên xuất hiện đợt cấp hơn [80]. Ngoài ra, trong nghiên cứu của GarciaAymerich và cộng sự, bệnh nhân được theo dõi 4 năm sau lần nhập viện đầu tiên do đợt
cấp BPTNMT cũng cho kết quả tương tự với nhóm bệnh nhân có giới hạn luồng khí
nghiêm trọng phải nhập viện do đợt cấp nhiều lần nhất, ngồi ra nhóm này có tỷ lệ tử
vong cao nhất [62].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất,
chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp [1]. Nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT
thường do vi khuẩn hoặc virus. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 50 - 70% nguyên nhân
đợt cấp BPTNMT là do vi khuẩn, trong đó thường gặp nhất là Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa [21], [53],
[119], [162]. Nghiên cứu từ dữ liệu thực tế tại cộng đồng của Bathoorn và cộng sự năm
2017 trên 3.638 mẫu bệnh phẩm đờm cho thấy vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong
đợt cấp BPTNMT là H. influenzae, S. pneumoniae và M. catarrhalis chiếm tỷ lệ 19%.
Bên cạnh đó, 31% mẫu bệnh phẩm phát hiện được các căn nguyên khác như S. aureus,
P. aeruginosa, E. cloacae, Candida spp,…[23]
Tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, kết quả nghiên cứu của Nguyễn
Hương Giang năm 2013 cho thấy tỷ lệ gặp A. baumannii chiếm 54,6% trường hợp có
kết quả cấy đờm dương tính của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, K. pneumoniae chiếm
22,7%, P. aeruginosa chiếm 18,2%, A. junnii chiếm 4,5% [2]. Nghiên cứu của Nguyễn
25
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
Tần suất của các đợt cấp có xu hướng tăng lên theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn
Mạnh Thắng năm 2017 cũng cho thấy kết quả tương tự, với tỷ lệ phân lập được các vi
khuẩn ở đờm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT là P. aeruginosa (24,4%), H. influenzae
(21,9%), S. pneumoniae (14,6%) và A. baumanii (12,2%) [3]. Kết quả của Trần Thúy
Hường (2019) khi phân tích bệnh án của bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT tại Bệnh
viện Bạch Mai cũng ghi nhận kết quả P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia, K.
pneumoniae là các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT,
mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn hoặc vi nấm [5].
Vai trị gây bệnh của các vi khuẩn khơng điển hình như Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae và Legionella spp. trong đợt cấp BPTNMT hiện nay vẫn
còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu của Beaty và cộng sự (1991) chỉ ra Mycoplasma
pneumoniae và Legionella hầu như không phải là nguyên nhân gây đợt cấp và
Chlamydophila pneumoniae tỷ lệ phân lập được chỉ chiếm 4 – 5% [24].
Nhiễm virus đường hô hấp cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra
đợt cấp BPTNMT. Virus phân lập được nhiều nhất là rhinovirus và có thể phát hiện sau
một tuần khởi phát đợt cấp. Đợt cấp gây ra do virus thường có mức độ nặng hơn, thời
gian kéo dài hơn và tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân [67].
Nguyên nhân không do nhiễm trùng: Các ngun nhân khơng do nhiễm trùng
có thể gây đợt cấp BPTNMT bao gồm: ơ nhiễm khơng khí (khói thuốc, tiếp xúc khói
bụi nghề nghiệp, ozơn…) [1]; thời gian phơi nhiễm ngắn hạn với các hạt bụi mịn đường
kính nhỏ hơn 2,5 µm có thể làm gia tăng tỷ lệ nhập viện bởi đợt cấp BPTNMT và tăng
tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân [67]; thay đổi nhiệt độ môi trường (trong và ngồi nhà) đột
ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; sử dụng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột
ngột; dùng thuốc an thần, thuốc ngủ [1].
1.1.4. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng
* Chẩn đoán
Bệnh nhân đã được chẩn đốn BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu
chuẩn Anthonisen (1987):
-
Khó thở tăng.
-
Khạc đờm tăng.
-
Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ [1].
* Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:
26
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
tuy nhiên chiếm tỷ lệ rất thấp lần lượt là 4,3%, 2,0%, 1,5% và 1,1% do chỉ có 14,5%
-
Mức độ nặng (nhóm I): khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm
mủ.
-
Mức độ trung bình (nhóm II): có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.
-
Mức độ nhẹ (nhóm III): có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu
chứng khác: ho, tiếng rít, sốt khơng vì một ngun nhân nào khác, có nhiễm khuẩn
đường hơ hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng >20% so với ban đầu [1],
* Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2020:
-
Mức độ nhẹ: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn SABA
-
Mức độ trung bình: điều trị bằng SABA kết hợp với kháng sinh và/hoặc corticoid.
-
Mức độ nặng: bệnh nhân cần nhập viện hoặc phịng cấp cứu, có thể liên quan đến
suy hô hấp cấp [66].
1.1.5. Quản lý và điều trị đợt cấp BPTNMT
1.1.5.1. Mục tiêu điều trị
Theo hướng dẫn của GOLD 2020, mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm
giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại, đồng thời ngăn ngừa xuất hiện các
biến chứng [66]. Đây là những mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong điều trị. Tuy
nhiên, hiện nay có những tài liệu khuyến cáo cần thiết lập những mục tiêu chi tiết hơn
do đã có những phát hiện mới về vai trò của đợt cấp đối với tiến triển của BPTNMT như
vai trò của nhiễm trùng trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân tái phát cao mặc dù đã có đáp ứng
lâm sàng ban đầu đầy đủ và vai trị của nhiễm trùng mạn tính trong sinh bệnh học của
BPTNMT. Siddiqi và cộng sự đề xuất một số mục tiêu điều trị quan trọng khác, cả về
lâm sàng và sinh học, bao gồm [160]:
− Mục tiêu lâm sàng:
+ Triệu chứng lâm sàng được giải quyết hoàn toàn
+ Ngăn ngừa tái phát
+ Kéo dài khoảng cách đến lần xuất hiện đợt cấp tiếp theo
+ Thời gian hồi phục ngắn
+ Duy trì chất lượng cuộc sống
− Mục tiêu sinh học:
+ Loại trừ vi khuẩn hồn tồn
+ Khơng cịn viêm đường hơ hấp
27
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
[16].
+ Khơng cịn viêm tồn thân
+ Phục hồi chức năng phổi về giá trị cơ sở
+ Bảo tồn chức năng phổi.
Việc loại trừ vi khuẩn hoàn toàn sau đợt cấp BPTNMT đã được nhiều nghiên cứu
chứng minh sẽ kéo dài khoảng cách mắc đợt cấp tiếp theo [39], [181], [182]. Để đạt mục
tiêu này cần điều trị kháng sinh trong thời gian dài hơn so với chỉ cần đạt mục tiêu bệnh
dù vẫn còn vi khuẩn cư trú trong đường hô hấp. Ngược lại, nếu điều trị để bệnh nhân
sạch khuẩn thì thời gian cần thiết để vi khuẩn nhân lên vượt ngưỡng sẽ lâu hơn, từ đó
khoảng cách giữa các đợt cấp sẽ kéo dài hơn [27].
1.1.5.2. Điều trị đợt cấp BPTNMT
Bảng 1.1. Quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2020 [66]
Liệu pháp điều trị
SABA dạng hít
Thuốc kháng cholinergic
tác dụng ngắn
Khuyến cáo
Là thuốc giãn phế quản ban đầu trong điều trị đợt cấp
Corticoid toàn thân
Giúp cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxy hóa, rút ngắn thời gian hồi
phục và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị không nên quá 5 – 7 ngày
Kháng sinh
Có thể rút ngắn thời gian hồi phục, giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại
điều trị và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị nên từ 5 - 7 ngày
Methylxathin
Thở máy không xâm lấn
Không khuyến cáo do tăng tác dụng không mong muốn
Là chế độ thơng khí đầu tiên cần sử dụng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT
có suy hơ hấp khi khơng có chống chỉ định, giúp cải thiện trao đổi khí,
giảm nhu cầu đặt nội khí quản, thời gian nằm viện và cải thiện khả năng
sống sót
Dựa vào mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT hoặc mức độ nặng của các bệnh lý
nền, bệnh nhân có thể được quản lý bệnh tại nhà hoặc cần nhập viện. Các đợt cấp
BPTNMT nhẹ và trung bình có thể được kiểm sốt ở bệnh nhân ngoại trú, trong khi đó
các đợt cấp nặng phải được quản lý tại bệnh viện hoặc khoa cấp cứu. Đối với những
bệnh nhân mắc bệnh lý nghiêm trọng (như suy tim, rối loạn nhịp tim,…), suy hơ hấp
cấp tính, hỗ trợ tại nhà không đủ và những người thất bại trong điều trị ban đầu cũng
nên được quản lý nội trú. Ngồi ra, những bệnh nhân có thay đổi trạng thái tâm thần;
huyết động không ổn định; hoặc đang bị khó thở nặng, thiếu oxy kéo dài, và/hoặc nhiễm
toan hô hấp nặng mặc dù đã được điều trị ban đầu bằng oxy bổ sung và thở máy không
xâm lấn nên xem xét điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Mức độ nghiêm trọng của bệnh
nhân nhập viện nên được đánh giá dựa trên các dấu hiệu lâm sàng [66].
28
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
nhân hồi phục sau đợt cấp [38], [108]. Có những bệnh nhân hồi phục về mặt lâm sàng
Điều trị tiêu chuẩn cho đợt cấp BPTNMT bao gồm: thuốc giãn phế quản (SABA,
thuốc kháng cholinergic), corticoid và kháng sinh [1], [66], [155], [166]. Liệu pháp oxy
cũng nên được sử dụng để duy trì SpO2 ở mức 88-92% [66]. Những khuyến cáo chính
trong quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2020 được trình bày trong bảng 1.1.
1.2.
Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1. Vai trò của kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT
tranh cãi [88]. Tranh luận này chủ yếu dựa trên dữ liệu cho thấy rằng khoảng một nửa
số đợt cấp có nguồn gốc từ vi khuẩn, còn lại do các nguyên nhân khác bao gồm nhiễm
virus, các yếu tố kích thích từ môi trường [130], [153], [155]. So với giai đoạn ổn định,
trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân cấy đờm dương tính cao hơn nhiều, thêm vào đó là sự
tăng lên đáng kể của lượng vi khuẩn trong đường thở [119]. Điều trị bằng kháng sinh
thích hợp làm giảm đáng kể tải lượng vi khuẩn, từ đó giảm thất bại điều trị và giảm nguy
cơ tiến triển thành nhiễm trùng nặng hơn như viêm phổi [97], [124].
Các nghiên cứu cũ không tìm thấy sự khác biệt giữa tỷ lệ vi khuẩn phân lập trong
đờm trong BPTNMT ở giai đoạn ổn định và đợt cấp [73]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu
gần đây đã tìm thấy mối liên quan giữa đợt cấp và vi khuẩn phân lập được [157]. Ngoài
ra, hiệu quả trong giảm tần suất đợt cấp được báo cáo của việc điều trị bằng kháng sinh
macrolid dài ngày có thể gợi ý rằng vi khuẩn có liên quan đến việc gây ra các đợt cấp
mặc dù đây còn là vấn đề gây tranh cãi [11].
Nghiên cứu thuần tập được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Rothberg trên
84621 bệnh nhân đợt cấp nhập viện đã cho thấy hiệu quả vượt trội của việc sử dụng
kháng sinh sớm, làm giảm đáng kể tỉ lệ tái nhập viện, thất bại điều trị, tử vong, thở máy
sau ngày 2 so với không dùng kháng sinh hoặc dùng kháng sinh muộn [142]. Tổng quan
hệ thống và phân tích gộp của Dobler và cộng sự được thực hiện vào năm 2019 cũng
cho thấy hiệu quả của kháng sinh qua việc giải quyết các triệu chứng của đợt cấp khi kết
thúc điều trị và giảm thất bại điều trị ở cả bệnh nhân nội trú, ngoại trú, không phụ thuộc
vào mức độ nặng của đợt cấp [49].
1.2.2. Các nghiên cứu trên thế giới về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT
1.2.2.1. Đối tượng bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh
Những năm gần đây, đề kháng kháng sinh đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng
đồng đáng quan ngại trên thế giới và cần có những nỗ lực quốc tế để hạn chế tối đa mối
29
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
Việc kê đơn kháng sinh để điều trị đợt cấp BPTNMT đã và đang tiếp tục gây
hiểm họa này. Lạm dụng kháng sinh và sử dụng kháng sinh không phù hợp được ghi
nhận là nguyên nhân chính của tình trạng kháng thuốc [68]. Do đó, việc xác định các
đặc điểm của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có thể hưởng lợi từ kháng sinh cũng như
những đối tượng không cần dùng kháng sinh mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị là vô
cùng quan trọng.
Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp do nhóm nghiên cứu của Vollenweider
hiệu quả của kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT. Kết quả nghiên cứu này cho
thấy kháng sinh mang lại lợi ích lớn cho những bệnh nhân nhập ICU, nhưng hiệu quả
của kháng sinh còn chưa cao trên bệnh nhân điều trị ngoại trú và nội trú, và không thấy
khác biệt trên tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện so với không sử dụng kháng sinh. Từ
những kết quả này, nhóm nghiên cứu đã đề xuất cần phải phân tích về các dấu hiệu lâm
sàng và dấu ấn sinh học để xác định bệnh nhân nào được hưởng lợi từ kháng sinh, bệnh
nhân nào có khả năng gặp phải các vấn đề liên quan đến kháng sinh (tác dụng không
mong muốn, giá thành cao và nguy cơ kháng thuốc) thì nên tránh chỉ định [178].
Năm 2010, Daniels và cộng sự tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối
chứng đánh giá hiệu quả của doxycyclin cùng với corticoid tồn thân so với nhóm
placebo trong điều trị đợt cấp BPTNMT cần nhập viện [43]. Kết quả nghiên cứu này
cho thấy tỷ lệ thành công trên lâm sàng vào ngày 30 ở nhóm bệnh nhân được điều trị
bằng doxycyclin khơng vượt trội so với nhóm placebo, tuy nhiên kháng sinh vẫn cho
thấy hiệu quả vượt trội (về điều trị khỏi, thành công trên lâm sàng, cải thiện triệu chứng,
khả năng diệt khuẩn) vào ngày 10 và ở nhóm bệnh nhân có nồng độ CRP ≥ 50mg/L vào
ngày 30 [43]. Những kết quả hạn chế này của doxycyclin được quan sát vào ngày 30 có
thể được giải thích bằng hoạt phổ của kháng sinh chưa phù hợp và mơ hình kháng thuốc
tại địa phương, cần xác định rõ nhóm bệnh nhân được hưởng lợi từ kháng sinh [43].
Trong trường hợp bệnh nhân gặp đợt cấp nhẹ đến trung bình, việc khơng có đờm
và nồng độ CRP huyết thanh thấp có liên quan đến tỷ lệ thành công trên lâm sàng cao
mà không cần dùng kháng sinh [116]. Một nghiên cứu khác ở bệnh nhân đợt cấp nhập
viện đã báo cáo kết quả ngắn hạn và dài hạn tương tự nhau ở nhóm bệnh nhân có đờm
mủ được điều trị bằng kháng sinh so với bệnh nhân khơng có đờm mủ không điều trị
bằng kháng sinh. Những dữ liệu này cho thấy, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng dấu
hiệu lâm sàng về màu sắc đờm để quyết định kê đơn kháng sinh [163].
30
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
thực hiện năm 2018 đã tổng hợp 19 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá
Các tài liệu gần đây về procalcitonin (PCT) đã cho thấy những kết quả tích cực
theo đó PCT đặc hiệu hơn cho nhiễm khuẩn và làm giảm việc kê đơn kháng sinh trong
đợt cấp mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [36], [41], [106], [148], [149], [168].
Hướng dẫn điều trị của GOLD đã đề nghị xem xét sử dụng xét nghiệm nồng độ PCT
huyết thanh để chỉ định kháng sinh vì các nghiên cứu đã cho thấy lợi ích khi dùng dấu
ấn sinh học này [66].
sinh còn gây tranh cãi. Các nghiên cứu trước đây về CRP đã đưa ra những phát hiện
mâu thuẫn [127], [171]. Tuy nhiên, một số thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã cho thấy
chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp điều trị ngoại trú dựa vào nồng độ CRP huyết
thanh làm giảm kê đơn kháng sinh mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [134],
[169]. Những kết quả này cho thấy cần phải nghiên cứu sâu hơn trước khi đưa ra khuyến
cáo sử dụng phương pháp này.
1.2.2.2. Lựa chọn kháng sinh
Sau khi xác định được đối tượng bệnh nhân cần điều trị kháng sinh, việc lựa chọn
kháng sinh theo kinh nghiệm cần được cân nhắc. Tỷ lệ tái phát đợt cấp được báo cáo
trên bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT dao động từ 17% đến 32% và khác nhau tùy theo
kháng sinh được chỉ định [8], [117]. Một nghiên cứu đa trung tâm so sánh moxifloxacin
với amoxicillin/clavulanat được sử dụng ở bệnh nhân BPTNMT trung bình đến nặng
(FEV1 trung bình (%) = 39%) cho kết quả nhóm dùng moxifloxacin có tỷ lệ thất bại
trên lâm sàng thấp hơn đáng kể và khả năng diệt khuẩn tốt hơn amoxicillin/clavulanat
[182]. Những kết quả này cho thấy, ở đợt cấp nhiễm khuẩn, đặc biệt ở những bệnh nhân
nặng, việc lựa chọn kháng sinh có thể dẫn đến những kết quả khác nhau, ủng hộ cho
việc lựa chọn kháng sinh dựa vào mơ hình kháng thuốc của địa phương và tình trạng
bệnh nhân.
Vẫn cịn nhiều bàn luận xoay quanh vấn đề lựa chọn kháng sinh, đặc biệt là điều
trị kinh nghiệm ban đầu trong đợt cấp BPTNMT. Cách tiếp cận truyền trống vẫn được
một số chuyên gia ưa chuộng là sử dụng kháng sinh phổ hẹp đầu tiên (amoxicillin,
ampicillin, cotrimoxazol, doxycyclin), với các kháng sinh phổ rộng hơn (cephalosporin,
macroclid, amoxicillin/clavulanat, fluoroquinolon) chỉ được sử dụng khi thất bại điều
trị. Một phân tích gộp gồm 12 RCT so sánh các kháng sinh ưu tiên (phổ hẹp) với kháng
sinh phổ rộng hơn trên 2261 bệnh nhân gặp đợt cấp cho thấy kháng sinh ưu tiên có liên
31
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
CRP không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và lợi ích khi định hướng chỉ định kháng
quan đến điều trị thành công thấp hơn kháng sinh phổ rộng [47]. Mặc dù chỉ định kháng
sinh phổ rộng sẽ cho kết quả lâm sàng tốt hơn và loại bỏ vi khuẩn tối ưu hơn, nhưng
việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng sẽ làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh, nguy cơ gặp
tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị. Do đó, việc phân tầng bệnh nhân
để lựa chọn kháng sinh phù hợp là thực sự cần thiết [81].
Phương pháp phân tầng nguy cơ để xác định loại kháng sinh chỉ định cho từng
xấu (thất bại điều trị, tái phát sớm, nhập viện và tử vong) sẽ được hưởng lợi từ liệu pháp
kháng sinh tích cực từ sớm. Việc trì hỗn sử dụng kháng sinh thích hợp cho bệnh nhân
đợt cấp có thể dẫn đến tăng nhập viện, tái phát sớm và thất bại trên lâm sàng [160].
1.2.2.3. Các yếu tố nguy cơ trong phân tầng bệnh nhân sử dụng kháng sinh
Công nghệ hiện tại chưa cho phép chẩn đốn nhanh ngun nhân chính xác của
nhiều bệnh nhiễm trùng. Do đó, phân tầng nguy cơ để quyết định theo kinh nghiệm xem
bệnh nhân nào cần điều trị bằng kháng sinh và sử dụng loại kháng sinh nào đã và đang
được ủng hộ trong nhiều bệnh lý như viêm phổi, viêm tai giữa cấp tính, nhiễm trùng
đường tiết niệu. Trong đợt cấp BPTNMT, phương pháp phân tầng bệnh nhân dựa vào
các yếu tố nguy cơ liên quan bắt đầu được quan tâm, nghiên cứu và hứa hẹn nhiều tiêm
năng trong tối ưu hóa sử dụng kháng sinh. Có hai loại nguy cơ liên quan đến chỉ định
kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT đang được nhiều nghiên cứu, y văn đề cập là yếu tố
nguy cơ tiên lượng kết quả điều trị kém và yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
[159].
Một số nghiên cứu đã xác định các yếu tố nguy cơ tiên lượng kết quả điều trị kém
là thất bại điều trị, biến chứng hoặc tái phát sớm. Trên cơ sở những yếu tố nguy cơ này,
tình trạng đợt cấp ở bệnh nhân có thể được đánh giá và phân loại theo đợt cấp phức tạp
hoặc đợt cấp không phức tạp. Trong nghiên cứu của Kahn và cộng sự, bệnh nhân gặp
đợt cấp phức tạp khi có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau: FEV1 dự đốn <50%, có
≥4 đợt cấp/năm trước, có bệnh mắc kèm nặng (bệnh gan, thận mạn, đái tháo đường, suy
tim sung huyết); đợt cấp không phức tạp khi không có các yếu tố trên [83]. Trong nghiên
cứu được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Roche, áp dụng hướng dẫn điều trị của
Pháp, yếu tố nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp bao gồm: có ≥4 đợt cấp/năm, COPD nặng
(FEV1 <30%, PaCO2 <60mmHg), có bệnh mắc kèm, dùng corticoid kéo dài [139]. Ở
32
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
đối tượng bệnh nhân đã và đang được ủng hộ [158]. Những người có nguy cơ tiên lượng
những bệnh nhân này, tỷ lệ thất bại điều trị hoặc tái phát rất cao và thường được nhận
kháng sinh phổ rộng hơn nhóm đợt cấp khơng phức tạp.
Trong số những bệnh nhân gặp đợt cấp phức tạp, nhóm nghi nhiễm P.aeruginosa
cũng cần được xác định. Những yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa được nhiều nghiên
cứu chứng minh gồm: FEV1 < 35% [12], [99]; tiền sử sử dụng corticosteroid toàn thân
[99], [118]; tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó [99], [118]; đã từng
[63]. Một mơ hình dự đốn được xây dựng bởi Lode chỉ ra, nếu bệnh nhân khơng có cả
3 yếu tố: FEV1< 35%, tiền sử dùng corticoid toàn thân và tiền sử dùng kháng sinh 3
tháng trước đó thì khả năng bệnh nhân khơng có nguy cơ nhiễm P.aeruginosa lên đến
89% [99]. Phân tích đa biến trong nghiên cứu của Monso và cộng sự cũng phát hiện
nguy cơ nhiễm P. aeruginosa của bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh trong vịng 3
tháng tăng gấp 6 lần so với bệnh nhân khơng có yếu tố tiền sử này (OR=6,06; 95%CI:
1,29 - 28,44), ngược lại, tiêm phòng vaccin cúm lại là một yếu tố bảo vệ (OR = 0,15
95%CI; 0,03-0,67) [118]. Các yếu tố khác như đã từng phân lập được P. aeruginosa
trước đó hoặc đã từng nhập viện trong năm trước cũng được Garcia-Vidal chứng minh
làm tăng nguy cơ nhiễm P.aeruginosa với OR lần lượt là 23,1 (95%CI: 5,7-94,3) và
1,65 (95%CI: 1,13-2,43) [63].
Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc (ngoài nguy cơ mắc P.aeruginosa) được
dự đoán tốt nhất khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây bởi bất
kỳ lý do nào. Khi đó, cần chỉ định kháng sinh khác nhóm với thuốc đã sử dụng [45].
1.2.3. Hướng dẫn điều trị về đợt cấp BPTNMT
Các tổ chức quốc tế khác nhau như GOLD, ATS/ERS, Viện Chăm sóc sức khỏe
quốc gia Anh (NICE) đã biên soạn các hướng dẫn điều trị trong đó đều đề cập đến vấn
đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT [66], [122], [180]. Tại Việt Nam, năm
2018, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị BPTNMT [1]. Ngồi
ra, các tổ chức ở nhiều quốc gia cũng quan tâm và có hướng dẫn điều trị riêng để phù
hợp với đặc điểm dịch tễ tại nước mình [7], [93], [167], [187].
1.2.3.1. Đối tượng bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh
Các hướng dẫn hiện tại khơng khuyến khích sử dụng kháng sinh cho tất cả đợt
cấp nhưng đa số đều thống nhất khuyến cáo sử dụng kháng sinh khi bệnh nhân có tăng
tiết đờm mủ, đợt cấp mức độ trung bình và nặng theo thang điểm của Anthonisen (có ít
33
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
phân lập được P. aeruginosa trước đó [1], [63]; đã từng nhập viện trong năm trước [1],
nhất 2 trong 3 triệu chứng chính: tăng khó thở, tăng tiết đờm, tăng đờm mủ) hoặc bệnh
nhân suy hô hấp cần thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn) [1], [66], [93], [167], [180],
[187]. Riêng Hướng dẫn NICE 2018 khuyến cáo thêm điều trị kháng sinh cần cân nhắc
các yếu tố bệnh: mức độ nặng của triệu chứng, tiền sử gặp đợt cấp và nhập viện, nguy
cơ gặp biến chứng, kết quả vi sinh trước đó và tiền sử sử dụng kháng sinh nhiều lần
[122].
tranh cãi do các nghiên cứu chưa loại trừ được viêm phế quản (cấp và mạn tính), khơng
có nhóm đối chứng hoặc khơng có xét nghiệm chụp X-quang để loại trừ viêm phổi [66].
Hướng dẫn của ERS/ATS 2017 cũng đã chỉ ra những điểm còn bất đồng liên quan đến
quyết định sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân BPTNMT ngoại trú [180]. Việc sử dụng
kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ngoại trú giúp làm giảm tỷ lệ thất bại điều trị
và chậm xuất hiện đợt cấp tiếp theo. Tuy nhiên, một nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân điều trị placebo không gặp thất bại điều trị là 58%. Điều này gợi ý rằng không phải
tất cả đợt cấp đều cần được chỉ định kháng sinh. Các chỉ số sinh học liên quan đến nhiễm
khuẩn có thể cho phép ra quyết định chính xác hơn [116], [180], Vì vậy, cần thực hiện
thêm các nghiên cứu khác để xác định nhóm bệnh nhân cần điều trị kháng sinh. Hiện tại
chưa có các bằng chứng chất lượng cao nào hỗ trợ các hướng dẫn này cho điều trị triệu
chứng hoặc phân tầng nguy cơ dùng kháng sinh. Ngoài ra, việc quyết định chỉ định
kháng sinh chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng vẫn cần được cân nhắc do khơng phải lúc
nào cũng có thể được quan sát được tình trạng đờm và những mơ tả của bệnh nhân có
thể khơng chính xác.
1.2.3.2. Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT
Các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo lựa chọn kháng sinh cần cân nhắc đến mơ
hình dịch tễ tại địa phương, ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống trừ khi bệnh nhân
không thể uống thuốc hoặc đợt cấp nghiêm trọng cần dùng kháng sinh đường tiêm. Thời
gian điều trị kháng sinh cũng tương đối đồng nhất giữa các hướng dẫn là khoảng 5 ngày
[1], [7], [66], [93], [122], [180], [187].
Nhiều hướng dẫn chưa có khuyến cáo chi tiết về lựa chọn kháng sinh cho đợt cấp,
đồng thời chưa chú ý đến lựa chọn kháng sinh căn cứ theo mức độ nặng của đợt cấp và
tình trạng bệnh nhân [7], [66], [180], [187]. GOLD phân loại bệnh nhân thành 3 nhóm
theo 3 mức độ nhẹ, trung bình và nặng nhưng việc khuyến cáo sử dụng kháng sinh không
34
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
Tuy nhiên, theo GOLD 2020, việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp vẫn còn gây
dựa vào phân loại này mà chỉ đưa ra khuyến cáo chung cho tất cả đối tượng bệnh nhân
đợt cấp là dùng aminopenicillin/clavulanat, macrolid hoặc tetracyclin [66]. ATS/ERS
2017 cũng không đưa khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng cụ thể
[180].
Tuy nhiên, một số hướng dẫn điều trị đã quan tâm đến việc phân tầng bệnh nhân
để chỉ định kháng sinh dựa vào mức độ nặng của đợt cấp, nguy cơ biến chứng, thất bại
[1], [122]. Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2018 đã phân tầng bệnh nhân theo nguy cơ
biến chứng và yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa để lựa chọn kháng sinh [1]. Trong
khi đó, NICE lại có cách phân tầng khác dựa trên yếu tố nguy cơ thất bại điều trị, tình
trạng bệnh và đáp ứng của bệnh nhân với điều trị kháng sinh [122].
Hình 1.1. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình
theo Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018 [1]
35
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
điều trị, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc và lựa chọn kháng sinh phù hợp cho từng đối tượng
theo Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018 [1]
Chú thích: Carbapenem nhóm 1 (etarpenem) dùng cho nhiễm khuẩn khơng do Pseudomonas. Nếu khơng
loại trừ Pseudomonas thì nên dùng carbapenem nhóm 2 (imipenem, meropenem)
Bảng 1.2. Khuyến cáo về kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE [122]
Kháng sinh
Liều dùng và thời gian
Kháng sinh đường uống đầu tay (điều trị kinh nghiệm hoặc dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ gần nhất)
Amoxicilin
500 mg, 3 lần/ngày x 5 ngày
Doxycyclin
200 mg ngày đầu, sau đó 100 mg 1 lần/ngày x 5 ngày
Clarithromycin
500 mg, 2 lần/ngày x 5 ngày
Kháng sinh đường uống thay thế (khi không cải thiện triệu chứng sau khi sử dụng kháng sinh đầu tiên 2-3 ngày, hoặc
dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Sử dụng kháng sinh khác trong số các lựa
Như trên
chọn đầu tay trên
Kháng sinh đường uống khác (trường hợp bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao1 hoặc dựa trên kháng sinh đồ
(nếu có))
Amoxicilin/acid clavulanic
500/125 mg 3 lần/ngày x 5 ngày
Levofloxacin
500 mg 1 lần/ngày x 5 ngày
Co-trimoxazol
960 mg 2 lần/ngày x 5 ngày
Kháng sinh đường tĩnh mạch: lựa chọn đầu tiên (trường hợp bệnh nhân khơng thể uống, tình trạng bệnh nghiêm
trọng hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Amoxicilin
500 mg 3 lần/ngày
Amoxicilin/acid clavulanic
1,2 g 3 lần/ngày
Clarithromycin
500 mg 2 lần/ngày
Co-trimoxazol
960 mg 2 lần/ngày
Piperacilin/tazobactam
4,5 g 3 lần/ngày
Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn thay thế
Dựa trên kháng sinh đồ hoặc hội chẩn chuyên gia vi sinh.
Ghi chú: 1 Bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao: tiền sử sử dụng kháng sinh nhiều lần, tiền sử trước đó/
hiện tại mắc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc nguy cơ cao có biến chứng.
36
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
Hình 1.2. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các dữ liệu về đặc điểm sử dụng kháng sinh để điều trị đợt cấp BPTNMT trong
các nghiên cứu, bao gồm dữ liệu về đặc điểm (lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh, tuổi, tiền
sử, bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/can thiệp) của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh,
các yếu tố nguy cơ giúp phân nhóm bệnh nhân để chỉ định kháng sinh cho phù hợp, các
2.2. Nguồn dữ liệu
Cơ sở dữ liệu Pubmed (bao gồm toàn bộ dữ liệu từ tháng 11/2019 trở về trước)
2.3. Chiến lược tìm kiếm
Nhóm nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi PICO để xác định các từ khóa của câu
lệnh tìm kiếm:
P (population/bệnh nhân): AECOPD
I (intervention/phác đồ điều trị): Antibiotic
C (comparison/phác đồ đối chứng): khơng có
O (outcome/ kết quả đầu ra): Stratification, characteristic, risk factor.
Từ các từ khóa tìm được, câu lệnh được xác định thơng qua hai chiến lược
tìm kiếm dựa theo hệ thống MeSH (Medical Subject Headings) và tìm kiếm dựa trên
từ ngữ trong bài (textword). Việc kết hợp hai phương pháp trên làm tăng độ nhạy
và độ chính xác cho kết quả tìm kiếm cuối cùng [82].
Xác định các từ khóa cho câu hỏi nghiên cứu trên: AECOPD, COPD, Chronic
Bronchitis, Exacerbation, Antibiotic, Stratification, Characteristic, Risk factor. Với mỗi
từ khóa trên, tiếp tục tìm các subject headings và textwords (từ đồng nghĩa) được trình
bày trong Phụ lục 1.
Nối các subject headings và textword của mỗi từ khóa bằng tốn tử “OR”.
- Cú pháp (1) cho P (population/bệnh nhân): AECOPD được xây dựng như sau:
Nối cụm subject headings và textword của các từ khóa COPD, Chronic Bronchitis với
nhau bằng tốn tử “OR” sau đó nối với cụm của từ khóa Exacerbation bằng tốn tử
“AND”. Cuối cùng, tất cả cụm trên được nối với cụm subject headings và textword của
từ khóa AECOPD bằng tốn tử “OR”.
- Cú pháp (2) cho I (intervention/can thiệp): Antibiotic là cụm subject headings và
textword của từ khóa Antibiotic được nối với nhau bằng toán tử “OR”
37
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
kháng sinh được lựa chọn chỉ định cho đợt cấp.
