Bài giảng Hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường, phòng ngừa và xử trí - TS.BS. Lê Văn Chi

MAT-VN-2000968-08.20

HẠ GLUCOSE MÁU
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ
TS.BS. Lê Văn Chi

1


MAT-VN-2000968-08.20

Nội dung
1. Tổng quan về hạ glucose máu

2. Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân
3. Triệu chứng lâm sàng
4. Điều trị và dự phòng


MAT-VN-2000968-08.20

Đại cương
Hạ glucose máu:

- Cấp cứu nội khoa
- Biến chứng liên quan điều trị nặng nề nhất

(insulin, SU).
- Rào cản lớn nhất để đạt sự kiểm soát

glucose máu tối ưu.


MAT-VN-2000968-08.20

Định nghĩa hạ glucose máu
• Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng khi glucose
máu huyết tương tĩnh mạch
< 70 mg/dL
(3,9 mmol/L)
• Ngưỡng hạ G máu rất thay đổi tùy theo mỗi cá
nhân.
• Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA: “Hạ glucose máu ở
bệnh nhân ĐTĐ gồm tất cả các đợt glucose huyết
tương tĩnh mạch thấp bất thường mà có thể gây
hại cho bệnh nhân”.


MAT-VN-2000968-08.20

Phân loại hạ glucose máu
• Hạ glucose máu có triệu chứng
▪ G <70 mg/dL và có các triệu chứng giao cảm điển hình

• Hạ glucose máu khơng có triệu chứng
▪ G <70 mg/dL và khơng có các triệu chứng giao cảm điển
hình

• Hạ glucose máu tương đối
▪ Có triệu chứng hạ G máu, có cải thiện khi ăn

carbohydrate, nhưng G >70 mg/dL

• Hạ glucose máu nặng
▪ Cần sự trợ giúp của người khác để cung cấp
carbohydrate, tiêm glucagon hoặc thực hiện các biện pháp
hồi sức khác.


MAT-VN-2000968-08.20

Mức độ hạ glucose máu (ADA 2020)
Mức độ (Level) Glucose máu
Mức độ 1

54 mg/dL
≤
(3,0 mmol/L)

G

< 70 mg/dL
(3,9 mmol/L)

Mức độ 2

< 54 mg/dL (3,0 mmol/L)

Mức độ 3

Hạ G máu nặng ảnh hưởng tri giác và/hoặc

có triệu chứng thực thể, địi hỏi điều trị

6


MAT-VN-2000968-08.20

Dịch tễ
• Nguy cơ hạ G máu cao hơn 3 lần ở bệnh nhân
ĐTĐ típ 1 so với ĐTĐ típ 2.
• Nghiên cứu HAT (Hypoglycemia Assessment Tool):
Đa trung tâm, 27.585 bệnh nhân, 24 quốc gia

ĐTĐ típ 1: 73,3 đợt hạ G máu/bệnh nhân-năm
ĐTĐ típ 2: 19,3 đợt hạ G máu/bệnh nhân-năm

Hạ G máu nặng: 4,9 vs 2,5 đợt/bệnh nhân-năm


MAT-VN-2000968-08.20

Tỷ lệ hạ glucose máu nặng
hàng năm, %

Hạ glucose máu nặng ở nhóm điều trị tích cực
so với điều trị thường qui

aHạ

glucose máu nặng cần trợ giúp

bKiểm soát glucose máu tích cực được định nghĩa khác nhau trong mỗi thử nghiệm

1. UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853;
2. Patel A, et al; [ADVANCE]. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-2572;
3. Gerstein HC, et al; [ACCORD]. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-2559;
4. Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009;360(2):129-139.


MAT-VN-2000968-08.20

Cơ chế bảo vệ khi bị hạ G máu
ở người bình thường

1. Ngừng tiết insulin (G máu: 83  3 mg/dL)
2. Phóng thích glucagon (G máu 69  2 )
3. Phóng thích epinephrine (68  2)
4. Phóng thích GH (66  2), cortisol (58  3 )
Đáp ứng hành vi (ăn) (G: 54)
RL hành vi
(G: 49)


MAT-VN-2000968-08.20

Cơ chế bảo vệ khi bị hạ G máu
ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1
• Bị ảnh hưởng nghiêm trọng:
- Giảm/ngừng tiết insulin khơng cịn
- Tiết glucagon cũng mất

- Tiết epinephrine giảm sút. Các đợt hạ G máu liên tiếp
làm giảm 30 - 50% đáp ứng cấp.
• Hạ G máu trong vòng 24h: làm giảm đáp ứng các
hormon tăng G máu khi bị hạ G tiếp theo.


MAT-VN-2000968-08.20

Cơ chế bảo vệ khi bị hạ G máu
ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2
• Cơ chế bảo vệ cịn tương đối nguyên vẹn, nhất là sự tiết
epinephrine.

• Ảnh hưởng của tuổi lên đáp ứng hạ G máu: tuổi càng
cao thì triệu chứng hạ G càng không rõ và bối cảnh lâm
sàng sẽ thay dổi. Sự thanh thải insulin cũng giảm dần
theo tuổi, càng làm tăng nguy cơ hạ G máu hơn nữa.

11


MAT-VN-2000968-08.20

Hạ glucose máu
khơng có dấu hiệu báo trước

• Bệnh nhân ĐTĐ được kiểm sốt G máu chặt chẽ và có
nhiều đợt hạ G máu sẽ có hiện tượng hoạt hóa các đáp
ứng sinh lý làm hạ ngưỡng glucose máu: G 50 mg/dL (2,8
mmol/L), G máu 30 mg/dL (1,7 mmol/L).

• Gặp ở 50% bệnh nhân ĐTĐ típ 1 có thời gian mắc bệnh
kéo dài và 25% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có diễn tiến bệnh
kéo dài.

12


MAT-VN-2000968-08.20

Nội dung
1. Tổng quan về hạ glucose máu

2. Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân
3. Triệu chứng lâm sàng
4. Điều trị và dự phòng


MAT-VN-2000968-08.20

Các yếu tố nguy cơ (20)
1. Thiếu insulin
2. Nồng độ C peptide rất thấp
3. Bệnh ĐTĐ đã lâu
4. Tiền sử bị hạ G máu nặng
5. Hạ G máu khơng có dấu hiệu báo trước
6. Tuổi trẻ hoặc lớn
7. Rối loạn nhận thức / sa sút trí tuệ
8. Bệnh lí tồn thân:
Suy thận
Suy gan

Suy tim xung huyết


MAT-VN-2000968-08.20

Các yếu tố nguy cơ (tiếp)
9. Sử dụng rượu
10. Bệnh lí thần kinh tự chủ
11. Dao động G máu nhiều
12. Điều trị hạ G máu quá tích cực
13. Bệnh lí TK ngoại biên
14. Mục tiêu hạ G máu quá thấp
15. Thuốc:
Phác đồ insulin cố định
SU
Salicylate
Chẹn beta
Coumarin
Fibrate


MAT-VN-2000968-08.20

Các yếu tố nguy cơ (tiếp)
16. Dinh dưỡng:
Uống rượu
Liệt dạ dày
Bỏ bữa ăn
Suy dinh dưỡng
Tiết thực ít carbohydrate

17. Hạ G máu ban đêm
18. Sinh hoạt thất thường
19. Tập luyện (nhất là không điều độ)
20. Các yếu tố hormone:
Suy thượng thận
Suy giáp
Suy tuyến yên
Có thai/ cho con bú
Allopurinol
NSAID


MAT-VN-2000968-08.20

Nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp nhất
(181 trường hợp cấp cứu)
Thường gặp

167 trường hợp (92%)

Do thuốc điều trị ĐTĐ

85

Rượu

40

ĐTĐ + rượu

27

Nhiễm khuẩn

4

Nhiễm khuẩn + rượu

9

Nhiễm khuẩn + ĐTĐ

2


MAT-VN-2000968-08.20

Nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp nhất
(181 trường hợp cấp cứu)
Ít gặp

14 tr. hợp (8%)

Nhịn đói

5

K giai đoạn cuối

4

Viêm dạ dày - ruột

2

Tự ý dùng insulin

2

Phù niêm

1


MAT-VN-2000968-08.20

Hạ glucose máu:
UKPDS so sánh các loại thuốc
Insulin

glibencla.

chlorpropramide X metformin

Tỷ lệ bệnh
nhân (%)(%)
of patients
Proportion

Hạepisode

glucose máu
any
chung

50

Hạ glucose
máu
major
episodes
nặng

8

40

Thường quy

6

30
4
20
2

10
0

0
0

2

4

6

8

10

0

2

4

Năm
(từ khi
ngẫu nhiên)
Years
fromphân
randomisation

6

8

10
19

MAT-VN-2000968-08.20

Hạ glucose máu: so sánh giữa các SU

Glimepiride → Gliclazide →

Glibenclamide


MAT-VN-2000968-08.20

So sánh nguy cơ hạ G máu
khi dùng đơn độc hay phối hợp

Kết quả hạ G máu gộp trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, theo thuốc so sánh
SU = sulfonylurea, glyb = glyburide, tzd = thiazolidinediones, repag = repaglinide

Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147


MAT-VN-2000968-08.20

Nguyên nhân hạ glucose máu ở BN ĐTĐ
điều trị bằng insulin
- Quá liều insulin
- Sai hàm lượng insulin
- Sai loại insulin
- Vị trí tiêm

- Đường tiêm
- Chế độ ăn:
+ Quên ăn
+ Ăn ít
+ Khoảng cách tiêm – ăn

- Vận động
- BL dạ dày ĐTĐ
- Stress: tăng liều ins
- Có thai
- Suy thận
- Thuốc phối hợp: SU,
chẹn beta, clofibrate,
indomethacin, UCMC
…


MAT-VN-2000968-08.20

Vai trò giáo dục
trong điều trị bệnh đái tháo đường

Giáo dục
Tiết thực

Vận động

Thuốc

MAT-VN-2000968-08.20

Dược động học
của các loại Insulin hiện có
Nồng độ insulin huyết tương

Nhanh (aspart, lispro, glulisine, insulin người [hít])
Ngắn (regular U-100)

Hỗn hợp ngắn/trung bình (regular U-500)
Trung bình (NPH)
Dài (Detemir)
Siêu dài (degludec U-100 & U-200)
Dài (Glargine U-100)
Siêu dài, Glargine U-300

Thời gian (giờ)

1.
2.
3.

Hirsch IB. N Engl J Med. 2005; 352:174-83.
Flood TM. J Fam Pract. 2007; 56(suppl 1): S1-S12
Becker RH et al. Diabetes Care. 2015; 38:637-43


MAT-VN-2000968-08.20

Dược động học insulin degludec

Insulin degludec

T1/2: 25 h
Duration: 42 h
FDA 2015