Bước đầu đánh giá tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật lọc màng bụng sớm trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Nhân dân 115

34

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU Q VÀ AN TỒN CỦA KỸ THUẬT
LỌC MÀNG BỤNG SỚM TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Tạ Phương Dung*, Nguyễn Thị Thanh Thùy*, Hán Thị Thu*, Phan Văn Báu**
Mở đầu: Lọc màng bụng (LMB) sớm là cách tiếp cận thích hợp thay thế việc đặt
catheter trung tâm để chạy thận nhân tạo ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, khi
bắt đầu thực hiện lọc màng bụng sớm hơn 2 tuần sau đặt catheter. Để tránh rò rỉ qua
catheter và các biến chứng cơ học khác do sử dụng catheter sớm khi chưa lành sẹo,
bệnh nhân sẽ được sử dụng máy Homechoice, vào dịch với thể tích thấp và ở tư thế
nằm. Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá tính an tồn và hiệu quả của kỹ thuật lọc
màng bụng sớm bằng máy Homechoice trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
tại BV Nhân dân 115.
Phương pháp: Nghiên cứu mơ tả tiến cứu. Tính hiệu quả được xét dựa trên việc bệnh
nhân không phải chạy thận nhân tạo trong thời điểm làm LMB sớm, mức độ giảm ure,
creatinine. Tính an tồn được xét dựa trên tần suất xuất hiện các biến chứng ở bệnh
nhân làm LMB sớm.
Kết quả: Trong thời gian từ 01/01/2017 đến tháng 31/08/2017 chúng tôi thu thập
được 25 bệnh nhân được làm LMB sớm. Ure trung bình giảm được 24% và creatinine
giảm được 21% so với chỉ số trước lọc. Mức độ giảm ure, creatinine sau thời gian làm
LMB sớm không liên quan đến việc bệnh nhân đã được chạy thận nhân tạo trước đó
hay khơng (p>0,05), số lần làm LMB sớm trong tuần, thời gian ngâm dịch và thể tích
dịch ngâm. Một bệnh nhân (4%) cần chạy thận nhân tạo bổ sung trong thời gian làm
LMB sớm do quá tải địch. Một trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ, dẫn đến bung vết
mổ. Không ghi nhận trường hợp nào bị viêm phúc mạc, rò rỉ dịch, máu tụ hoặc xuất
huyết phúc mạc, vết mổ và khơng có chức năng catheter tiên phát.
Kết luận: LMB sớm có thể là một lựa chọn chấp nhập được ở bệnh nhân lọc máu
không kế hoạch vì hiệu quả và tương đối an tồn. Việc này giúp tránh sử dụng đường
mạch máu tạm thời là catheter trung tâm trong khi chờ làm lọc màng bụng thường qui.

(*) Khoa Nội thận — Miễn dịch ghép Bệnh viện Nhân Dân 115
(**) Giám đốc Bệnh viện Nhân Dân 115
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối nhập viện giai đoạn quá trễ hoặc bệnh nhân
bệnh thận mạn bị suy giảm chức năng thận nhanh chóng ngồi dự đoán hiện tại là một
vấn đề lớn, bệnh nhân phải lọc máu không kế hoạch với catheter trung tâm tạm thời
hoặc catheter hầm mà khơng có đường dị động tĩnh mạch có sẵn(7). Việc mang


35

catheter trung tâm sẽ dễ dẫn đến nhiễm trùng, tăng nhập viện, và tử vong trong năm
đầu điều trị, đặc biệt khi so với catheter lọc màng bụng(2,3). Lọc màng bụng (LMB) là
một trong những phương pháp điều trị thay thế thận cho bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối. Thông thường để thực hiện được việc lọc màng bụng, một catheter đặc biệt
(catheter Tenckhoff) sẽ được đặt vào ổ bụng và cần chờ khoảng từ 2 — 4 tuần để lành
sẹo. Cho nên LMB thường được dùng cho bệnh nhân khơng có tình huống khẩn cấp.
Lọc màng bụng sớm (không kế hoạch) là việc bắt đầu lọc màng bụng cho bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối chưa có kế hoạch lọc máu trước đó, bệnh nhân có thể
chưa chạy thận nhân tạo lần nào và cần lọc máu ngay trước 2 tuần sau khi đặt catheter
lọc màng bụng, nhưng không cần lọc máu cấp cứu. Trong thập kỷ qua, lọc màng bụng
sớm (urgent start peritoneal dialysis) gây được phần nào sự hứng thú và quan tâm của
cộng đồng Thận học. Để tránh rò rỉ qua catheter và các biến chứng cơ học khác do sử
dụng catheter sớm khi chưa lành sẹo, bệnh nhân sẽ được sử dụng máy homechoice,
vào dịch với thể tích thấp và ở tư thế nằm, Nhằm đánh giá tính hiệu quả và an tồn
của kỹ thuật này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Bước đầu đánh giá tính hiệu quả và an
tồn của kỹ thuật lọc màng bụng sớm tại Bệnh viện Nhân dân 115”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: (1) Đánh giá tính an tồn của kỹ thuật lọc màng bụng
sớm bằng máy Homechoice trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối dựa trên ghi
nhận các biến chứng, xử lý biến chứng và kết cục của biến chứng. (2) Đánh giá tính

hiệu quả của kỹ thuật lọc màng bụng sớm bằng máy Homechoice trên bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối qua việc ghi nhận bệnh nhân có hoặc khơng chạy thận nhân
tạo qua catheter trung tâm tạm thời trong thời gian làm lọc màng bụng sớm, mức độ
giảm ure, creatinine và thể tích siêu lọc.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối nhập viện tại
khoa Thận nội — Miễn dịch ghép bệnh viện Nhân dân 115 mà chưa có kết
hoạch lọc máu trước đó.
Tiêu chuẩn nhận bệnh:
-

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn 5 nhưng chưa có kế
hoạch lọc máu trước đó

-

Có khả năng thực hiện các thao tác kết nối, cài đặt và gia đình hỗ trợ

-

Bệnh nhân đồng ý làm lọc màng bụng

Tiêu chuẩn loại trừ:
-

Bệnh nhân có các chống chỉ của lọc màng bụng


36

-

Bệnh nhân không đồng ý làm lọc màng bụng

Phương tiện nghiên cứu: Máy lọc màng bụng tự động Homechoice, dịch lọc,
bộ dây dẫn, túi xả.
Tiến hành nghiên cứu: Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng bệnh thận mạn
giai đoạn 5 (khơng có hội chứng ure máu cao rõ) sẽ được tư vân điều trị thay thế thận.
Nếu bệnh nhân là ứng viên phù hợp cho phương pháp lọc màng bụng, bệnh nhân và
gia đình sẽ được bác sĩ tư vấn phương pháp lọc màng bụng sớm. Nếu bệnh nhân chọn
lựa phương pháp này, chúng ta sẽ cho tiến hành đặt catheter càng sớm càng tốt (trong
vòng 48 giờ).
Sau đặt catheter, trong thời gian chờ thực hiện lọc màng bụng sớm, ngoài việc phát
hiện các biến chứng ngoại khoa, chúng ta cần đánh giá bệnh nhân thường xuyên các
triệu chứng của ure huyết, và quyết định bệnh nhân có cần thực hiện lọc màng bụng
ngay lập tức khơng và trì hỗn việc vào dịch nếu có thể để vết mổ có thể lành sẹo.
Nếu có cần LMB ngay, bệnh nhân sẽ được chỉ định lọc màng bụng bằng máy
Homechoice ở tư thế nằm, kê liều tùy vào tình trạng bệnh nhân.
Thơng thường, bệnh nhân sẽ được lọc cách quãng, 3 lần/tuần lúc bắt đầu hoặc mỗi
ngày tùy mức độ triệu chứng.
- Thể tích ngâm tùy vào diện tích da (Body Surface Area - BSA) của BN:
• 500ml nếu BSA <1.65
• 750ml nếu BSA 1.65 - 1.8
• 1000ml nếu BSA >1.8
- Nồng độ dịch lựa chọn tùy vào mức độ khó thở và phù của bệnh nhân
- 4 - 6 chu kỳ một lần điều trị, tổng thời gian điều trị 5 - 8 giờ.
Sau khi kết thúc điều trị, bệnh nhân được ghi nhận lượng dịch xả ra, thể tích siêu lọc,
cân nặng, huyết áp sau thủ thuật và làm các xét nghiệm máu nếu cần. Sau thủ thuật
bệnh nhân được tháo kết nối với máy và tự do đi lại.

Bác sĩ theo dõi bệnh nhân hằng ngày để kịp thời phát hiện các biến chứng và xử trí, kê
toa lọc màng bụng phù hợp. Biến chứng nhiễm trùng gồm nhiễm trùng lối thoát và
đường hầm, viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ. Biến chứng cơ học gồm rò rỉ dịch
qua vết mổ, vào thành bụng, máu tụ vết mổ, xuất huyết phúc mạc và vết mổ, di lệch
catheter và mất chức năng catheter tiên phát.
Trong thời gian nằm viện thực hiện thủ thuật, điều dưỡng sẽ huấn luyện bệnh nhân và
thân nhân cách thực hiện lọc màng bụng bằng máy (nếu bệnh nhân muốn làm APD)
hoặc cách thực hiện lọc màng bụng bằng tay (nếu bệnh nhân muốn làm CAPD).
Phân tích thống kê: Kết quả được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS. Biến số định
lượng được trình bày dưới dạng trị số trung bình (± độ lệch chuẩn) nếu kết quả có
phân phối chuẩn hoặc dưới dạng số trung vị (tứ phân vị 25%, 75%) nếu khơng có


37

phân phối chuẩn. Biến số định tính được trình bày dưới dạng trị số, tỉ lệ phần trăm
(n,%). Kiểm định trung bình bằng t-test. Kiểm định sự khác biệt tỉ lệ bằng test Chi
bình phương (Chi-square). Dùng phép kiểm phi tham số khi khơng có phân phối
chuẩn, p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập số liệu được trên 25 bệnh nhân, số
bệnh nhân nữ nhiều hơn số bệnh nhân nam, chiếm hơn 2/3 bệnh nhân của nhóm
nghiên cứu. Tuổi trung vị của nhóm nghiên cứu là 59 tuổi [46,5 - 76,5], lớn nhất 87
tuổi, nhỏ nhất 28 tuổi. Hơn 3/4 bệnh nhân là trên 50 tuổi, và trong số này gần một nữa
là bệnh nhân trên 60 tuổi. Hiện nay độ tuổi bệnh nhân được lọc máu ngày càng tăng,
có thể do sự gia tăng tuổi thọ trong dân số. Bệnh đi kèm nhiều nhất là tăng huyết áp và
đái tháo đường type 2. Hai bệnh này cũng là nguyên nhân chính gây ra suy thận mạn
giai đoạn cuối cho nhóm bệnh nghiên cứu cũng như trong dân số bệnh suy thận. Điều
này cũng tương đồng với y văn của thế giới. Trung vị BMI nằm trong nhóm giới hạn
bình thường, tuy nhiên khi phân nhóm gầy, bình thường và béo phì thì có gần một nửa

bệnh nhân bị gầy, thiếu cân (40%) (bảng 1). Hb trung vị là 9.4g/dl, Hct khoảng 29%,
nhóm bệnh nhân này có thiếu máu mức độ trưng bình (bảng 2).
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu (n=26)


38

BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CTNT: chạy thận nhân tạo

Bảng 2: Các đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu

Số ngày từ lúc đặt catheter đến lúc vào dịch trung bình khoảng 6 ngày, ít nhất là 2
ngày. Toàn bộ bệnh nhân được dùng dịch 1.5% kê toa lúc ban đầu, tuy nhiên khoảng
20% bệnh nhân được chuyển đổi sang loại dịch nồng độ cao hơn trong quá trình điều
trị. Đa số bệnh nhân được lọc mỗi ngày trong tuần (Bảng 3).
Bảng 3: Các đặc điểm về lọc màng bụng sớm bằng máy Homechoice


39

Về tính hiệu quả, Ure trung bình giảm được 24⁄4 và creatinine giảm được 21% so với
chỉ số trước lọc. Có trường hợp mức giảm ure, creatinine lên đến lần lượt là 76% và
46%. Mức giảm ure có xu hướng nhiều hơn so với mức giảm creatinine. Mức độ giảm
ure, creatinine sau thời gian làm APD không liên quan đến việc bệnh nhân đã được
chạy thận nhân tạo trước đó (p>0,05) hay không, số lần làm APD trong tuần, thời gian
ngâm dịch và thể tích dịch ngâm (bảng 4). Chạy thận nhân tạo bổ sung trong lúc làm
lọc màng bụng bằng Homechoice: có một trường hợp phải chạy thận nhân tạo tăng
cường trong thời gian sử dụng APD do quá tải dịch vì siêu lọc kém, tỉ lệ 4%. Hơn một

nữa bệnh nhân của nhóm nghiên cứu khơng phải chạy thận nhân tạo cấp cứu trước khi
làm APD và những bệnh nhân này cũng không cần chạy thận tăng cường sau khi làm
APD.
Bảng 4: Mức độ giảm ure, creatinine và thể tích siêu lọc

Về tính an tồn, qua ghi nhận biên chứng của APD, chỉ có 1 trường hợp bị nhiễm
trùng vết mổ, dẫn đến bung vết mổ là bệnh nhân nữ 82 tuổi. Một số bệnh nhân được
cắt mạc nối, dịch xả ra vài lần đầu có máu đỏ nhưng tự giới hạn. Không ghi nhận
trường hợp nào bị viêm phúc mạc, rò rỉ dịch, máu tụ hoặc xuất huyết phúc mạc, vết
mổ và khơng có chức năng catheter tiên phát.
BÀN LUẬN
Hội chứng ure máu cao là hội chứng lâm sàng về rối loạn chuyển hóa, hormon, nước,
điện giải, xảy ra khi độ thanh thải creatinine <10-20 ml/ph/1.73m2, bao gồm những


40

triệu chứng và dầu hiệu sau: buồn nôn, nôn, mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, chuột rút, ngứa
da, thay đổi tình trạng thần kinh, rối loạn thị giác, tăng cảm giác khát... Bệnh nhân bị
suy thận mạn giai đoạn cuối khơng những phải đối đầu với những khó chịu do hội
chứng ure máu cao mà một số còn bị ,quá tải dịch, thể hiện ở việc bị phù, khó thở,
tràn dịch các màng ... Lọc màng bụng sớm tuy không thể giúp đạt được mục tiêu lọc
máu đầy đủ như khuyến cáo nhưng có thể giúp làm giảm triệu chứng ure huyết và q
tải dịch, do đó bệnh nhân khơng phải chạy thận nhân tạo cấp cứu qua catheter trung
tâm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ure huyết thanh trung bình giảm được 24% và
creatinine huyết thanh giảm được 21% so với chỉ số trước lọc. Có trường hợp mức
giảm ure, creatinine lên đến lần lượt là 76% và 46%. Mức giảm ure có xu hướng
nhiều hơn so với mức giảm creatinine. Sự khác biệt trước và sau lọc không có ý nghĩa
thống kê, tuy nhiên đa số bệnh nhân của nhóm nghiên cứu khơng cần chạy thận tăng
cường sau khi làm LMB sớm vì hội chứng ure máu cao. Ngoài ra, mức độ giảm ure,

creatinine sau thời gian làm LMB sớm không liên quan đến việc bệnh nhân đã được
chạy thận nhân tạo trước đó (p>0,05) hay khơng, số lần làm LMB trong tuần, thời
gian ngâm dịch và thể tích dịch ngâm. Kết quả này cho thấy ure và creatinine huyết
thanh không thể dùng để đánh giá hiệu quả của lọc màng bụng.
Làm LMB sớm có thể kiểm sốt tình trạng quá tải dịch của bệnh nhân nhờ vào việc
điều chỉnh nồng độ dịch lọc, thể tích dịch ngâm và thời gian ngâm. Đa số bệnh nhân
trong nghiên cứu có thể tích siêu lọc tốt, trung vị là 500ml, có trường hợp cao nhất là
1900ml. Có khoảng 20% bệnh nhân được thay đổi dịch lọc sang nồng độ glucose cao
hơn đề bảo đảm thể tích siêu lọc đủ để kiểm sốt tình trạng dịch. Chỉ có một trường
hợp phải chạy thận nhân tạo tăng cường trong thời gian sử dụng LMB sớm do quá tải
dịch (phù phổi cấp) vì siêu lọc kém, tỉ lệ 4%. Bệnh nhân này thể tích nước tiểu tồn lưu
cịn rất ít và có thể màng bụng tính thấm cao, khơng thích hợp cho việc kê toa liều
thấp.
Qua ghi nhận biến chứng của LMB sớm, chỉ có 1 trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ,
dẫn đến bung vết mổ là bệnh nhân nữ 82 tuổi. Một số bệnh nhân được cắt mạc nối,
dịch xả ra vài lần đầu có máu đỏ nhưng tự giới hạn. Khơng ghi nhận trường hợp nào
bị viêm phúc mạc, rị rỉ dịch, máu tụ hoặc xuất huyết phúc mạc, vết mổ và khơng có
chức năng catheter tiên phát. Nghiên cứu của chúng tơi thấy biến chứng ít so với các
nghiên cứu khác có thể do số trường hợp nghiên cứu không nhiều, thời gian ngắn
không đủ để quan sát số lượng biến chứng.
Các nghiên cứu liệt kê trong y văn cho thấy, LMB sớm làm tăng biến chứng cơ học
nhiều hơn so với LMB thường qui, tuy nhiên điều này không làm cho việc LMB sớm
thất bại khi theo dõi thời gian dài sau đó, bệnh nhân vẫn LMB với chức năng catheter
bình thường. Theo tác giả Casaretto và cộng sự, chỉ 24% bệnh nhân LMB sớm nhập
viện trong 90 ngày đầu là do biễn chứng của lọc màng bụng: 16% do quá tải dịch và
8% do catheter có vấn đề. 76% cịn lại nhập viện do có liên quan đến các bệnh đi kèm.


41

Biến chứng cơ học nhiều hơn ở nhóm LMB sớm so với nhóm LMB thường qui được
tác giả Povlsen giải thích như sau: đầu tiên, những bệnh nhân làm LMB sớm bị tăng
nguy cơ rị rỉ dịch có thể do bệnh nhân được ngâm một lượng dịch lớn lúc mới bắt
đầu. Bắt đầu LMB sớm ở tư thế nằm với một lượng dịch lớn ngay sau khi đặt catheter
cũng làm tăng nguy cơ di lệch catheter do catheter bị trôi. Do đó, bây giờ tác giả giảm
số lượng dịch ngâm xuống tối đa cịn 1.5 lít. Thứ hai, họ khơng có thời gian chuẩn bị
đại tràng cho bệnh nhân làm LMB sớm trước khi đặt catheter và bắt đầu thực hiện
LMB. Sau cùng, trong hoàn cảnh cần lọc máu khẩn trương, bất cứ catheter nào không
hoạt động phải được phẫu thuật thay cái khác ngay. Ngược lại, đối với những trường
hợp làm có kế hoạch, bạn có thời gian và sự kiên nhẫn đợi một hai ngày, cho bệnh
nhân vận động, làm trống ruột sau đó thử làm lại LMB, thường sau đó vấn đề được
giải quyết mà khơng cần đặt lại hoặc chỉnh sửa catheter.
Một biến chứng không kém phần quan trọng ở nhóm bệnh nhân này là tình trạng
nhiễm trùng. Nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận cụ thê tình trạng nhiễm trùng
catheter trung tâm dùng chạy thận nhân tạo nhưng có ghi nhận khơng trường hợp nào
bị viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng lỗ thoát và đường hầm. Chỉ một trường trường
hợp bị nhiễm trùng vết mổ và xử trí thành cơng. Trong hầu hết các nghiên cứu, nhóm
làm LMB sớm ít bị nhiễm trùng hơn hoặc tối đa là tương đương với nhóm lọc máu
qua catheter trung tâm. Khi so với nhóm lọc màng bụng truyền thống, tỉ lệ viêm phúc
mạc cũng tương đương nhau, sống còn của catheter LMB cũng tương đương nhau.
Tác giả Povlsen ghi nhận tuy làm LMB ngay sau khi đặt catheter có làm tăng nguy cơ
biến chứng cơ học, nhưng khơng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Thay vào đó, nếu
dùng catheter trung tâm để chạy thận nhân tạo tạm thời sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm
trùng huyết, hẹp tĩnh mạch trung tâm và huyết khối, có thể đe dọa tính mạng.
Đề tài có một số hạn chế như cỡ mẫu nhỏ, làm trong thời gian ngắn nên chưa thấy rõ
hiệu quả hoặc biến chứng nếu có của LMB sớm. Dân số nghiên cứu đa số là người lớn
tuổi, bệnh đi kèm nhiều nên kết quả điều trị cũng khác nhau.
KẾT LUẬN
Tóm lại, LMB sớm là một lựa chọn chấp nhập được ở bệnh nhân lọc máu không kế
hoạch. Việc này giúp tránh sử dụng đường mạch máu tạm thời là catheter trung tâm

trong khi chờ làm lọc màng bụng thường qui (14 ngày). Ngoài ra LMB sớm cũng giúp
bảo vệ chức năng thận tồn lưu tốt hơn, một chỉ số quan trọng cho sống cịn của nhóm
bệnh nhân này, và là cứu cánh cho nhóm bệnh nhân khơng thể chạy thận nhân tạo lẫn
ghép thận như suy tim, huyết áp thấp, khơng có đường mạch máu.


42

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. BỘ Y TẾ, Cẩm nang lọc màng bụng, 2015, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2.

Nguyễn Thị Thanh Thùy, Tạ Phương Dung, Trần Thị Bích Hương, 2012, “Vai trò
của chức năng thận tồn lưu trên bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú”.
Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 16(3): 174— 181.

3.

Trần Văn Vũ, 2011, “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối chưa lọc thận”. Y học Thành phó Hồ Chí Minh. 15(4): 53 - 59.

4.

Arramreddy, R., et al., 2014, "Urgent-Start Peritoneal Dialysis: A Chance for a
New Beginning”. Am J Kidney Dis. 63(3): p. 390-395.

5.

Aslam, N., et al., 2006, "Comparison of Infectious Complications between
Incident Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients”. CJiwical Journal oƒ the

American Society oƒ Nephrology. 1(6): p. 1226-1233.

6.

Daugirdas, J.T., P.G. Blake, and T.S. Ing, “Part II: Peritoneal Dialysis ”, in
Handbook oƒ Dialysis, J.T. Daugirdas, P.G. Blake, and T.S. Ing, Editors. 2007,
Lippincott Williams & Wilkins: Philadenphia.