Bài giảng Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân hậu sản có tổn thương thận cấp - BS.CKII. Trần Thanh Linh

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HẬU
SẢN CÓ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

BS.CKII. TRẦN THANH LINH


NỘI DUNG
1. Đặt vấn đề
2. Phương pháp nghiên cứu
3. Kết quả nghiên cứu và bàn luận
4. Kết luận
5. Kiến nghị


ĐẶT VẤN ĐỀ
+Hầu hết bệnh nhân sản khoa nhập vào HSCC trong thời gian
hậu sản từ nhiều biến chứng đe dọa tính mạng.

+Tỉ lệ nhập ICU thấp ở các nước phát triển < 2%, tuy nhiên các
nước đang phát triển > 10% (1)

+Nhiều nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân tử vong trong
bệnh cảnh suy đa cơ quan (1)(2)

1.Vasques et all – Chest 2007;131;718-724
2. Afessa et al - Chest 2011;120;1271-1277


+ STC liên quan sản khoa ở các quốc gia phát triển 1 - 2.8%, đang
phát triển 4,2 – 15%, 75% giai đoạn hậu sản. Tỉ lệ cao trong

nhóm hậu sản suy đa cơ quan (43,1 - 72%). (1)(2)(3)
+ Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương thận cấp ở
bệnh nhân sau bệnh lý sản khoa có hay không kèm theo suy đa
tạng. Các nghiên cứu đều khẳng định đây là bệnh lý phức tạp,
điều trị khó khăn, tỷ lệ tử vong cao.
+ Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.

1. Youbi RE et al – ISRN Nephrology, Volume 2013
2. Perez.A et al: MEDICC Review, Spring 2010, Vol 12, No 2
3. Kumar K.S et al :J Obstet Gynecol India 2006 Vol. 56, No. 4


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương thận cấp ở
bệnh nhân hậu sản có hoặc khơng kèm theo suy đa tạng được
điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

2. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị bằng nội khoa và lọc máu ở
bệnh nhân hậu sản có tổn thương thận cấp.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Gồm 61 bệnh nhân hậu sản có kèm theo tổn thương thận cấp

theo tiêu chuẩn RIFLE, từ 12/2012 đến 6/2014
+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

-Bệnh nhân hậu sản có tăng creatinin máu ≥ 180 µmol/L theo tiêu

chuẩn RIFLE có hoặc khơng kèm theo suy đa tạng.
Phương pháp nghiên cứu:

+ Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, kết hợp tiến cứu, mô tả cắt
ngang kết hợp theo dõi dọc có can thiệp điều trị.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN


1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương thận cấp
3.3. Đặc điểm bệnh lý sản khoa
Đặc điểm

Số lượng

Tỷ lệ(%)

Tiền sản giật và sản giật

25

41,0

Hội chứng HELLP

26

42,6

Chảy máu

24

39,3

Nhiễm trùng sau can thiệp sản khoa

29

47,5

Đặc điểm bệnh lý sản khoa

Aggarwal RS (2014) : 46% STC liên quan NT, 36% HELLP, 30% TSG+SG
Kilari SK (2006): 24,39% nhiễm độc thai, chảy máu 17,07%, nhiễm trùng 39,2%.
Perez A(2010): 65,5% chảy máu, 17,2% TSG,SG, 10,3% nhiễm trùng.


3.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo số tạng suy
Số tạng suy

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ bệnh nhân suy đa tạng

56

91,8

Hai tạng

17

30,4

Ba tạng

6

10,7

≥ Bốn tạng

33

58,9

Trương Ngọc Hải (2009): 20,6% suy 2 tạng, 35,3% suy 3 tạng, 44,1% ≥ 4 tạng.


3.5. Giá trị trung bình điểm Glasgow, SOFA, APACHE II
Chỉ số

X ± SD

Điểm SOFA trung bình

13,64 ± 4,15

Điểm Glasgow trung bình

9,69 ± 3,9

Điểm APACHE II trung bình

23,66 ± 7,32

Trương Ng Hải: (2009) APACHE II: 25,7 ± 9,8, SOFA: 12,5 ± 3.67
Perez.A(2010): APACHE II 24.1 ± 9,3, SOFA: 11,9 ± 4,6
Simsek.T(2011): APACHE II: 18,15 ± 8,2, SOFA: 8,77 ± 3,6, GCS: 9,23 ± 5,5


3.6. Tỷ lệ bệnh nhân theo độ tổn thương thận cấp
Độ TTTC

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

1

23

37,7

2

13

21,3

3

25

41,0

Tổng

61

100,0


Tỷ lệ bệnh nhân TTTC theo thể tích nước tiểu 24 giờ
(n=61)
Ng. Bách (2012): 43,07% vô niệu,thiểu niệu, 56,93% bảo tồn


3.7. Một số biểu hiện lâm sàng khi nhập khoa HSCC
Đặc điểm

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

Biểu hiện tăng urê huyết.

20

32,8

Phù

25

40,9

< 90/60 mmHg

33

54,1

≥ 140/90 mmHg

21

34,4

< 5 cm H2O

12

19,7

5-12 cm H2O

26

42,6

> 12 cm H2O

23

37,7

Huyết áp

Mức áp lực tĩnh mạch trung tâm

Nguyễn Bách: H/c urê 21,89%, tụt HA 33,59%, thừa dịch 30,61% ,
phù 40,15%, THA 33,58%, thiếu dịch 53,06%.


3.8. Liên quan số tạng suy với lượng nước tiểu 24 giờ

Số tạng suy
≥ 4 tạng
(n=33)
< 4 tạng
(n=23)
Tổng

Vô niệu và thiểu

Nước tiểu bình

niệu (n=41)

thường (n=20)

n

%

n

%

32

96,9

1

6,7

9

32,1

19

93,3

41

20

p

OR

< 0,001 67,55


Ure

Crea

(mmol/L)

(µmol/L)

r = 0,36

r = 0,34

P<0,05

P<0,05

Thời gian (ngày)

Thời gian (ngày)

Tương quan giữa thời gian mắc bệnh với nồng độ ure;
creatinin máu (n=61)


3.10. Đặc điểm một số chỉ số huyết học
Chỉ số

Thiếu máu

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

Có

54

88,5

Khơng

7

11,5
98,07 ± 9,28

Hb trung bình (g/L)

Bạch cầu

Tiểu cầu

Tăng

57

93,4

Bình thường

3

4,9

Giảm

1

1,6

Tăng

0

0

Bình thường

5

8,2

Giảm

56

91,8

Kilari SK và cộng sự: (41 thai phụ STC): Thiếu máu 87,8%, 80,49% tăng bạch cầu, 41,46% rối loạn
c/năng gan, 31,7% giảm TC.
Aggarwal RS và cộng sự: (50 BN) Thiếu máu: 78%, BC tăng: 64%, 22% toan CH,13% tăng K+.


3.11. Đặc điểm một số chỉ số chức năng gan
Chỉ số
GOT (n=61)

GPT (n=61)
Billirubin TP
(n=61)
Billirubin TT
(n=61)

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

Tăng

60

98,4

Bình thường

1

1,6

Tăng

53

86,9

Bình thường

8

13,1

Tăng

49

80,3

Bình thường

12

19,7

Tăng

57

93,4

Bình thường

4

6,6


3.12. Liên quan một số chỉ số khí máu theo tình trạng
nước tiểu 24 giờ

Vơ niệu+thiểu

Nước tiểu bình

niệu (n=41)

thường (n=20)

pH

7,28 ± 0,13

7,38 ± 0,07

< 0,01

HCO3- (mmol/L)

18,16 ± 5,74

19,95 ± 4,67

> 0,05

pCO2 (mmHg)

34,16 ± 9,34

32,65 ± 8,12

> 0,05

159,75 ± 72,59

144,45 ± 103,92

> 0,05

Chỉ số

pO2 (mmHg)

p


2. Kết quả điều trị BN hậu sản có tổn thương thận cấp
3.13. Tỷ lệ bệnh nhân theo phương thức điều trị
Đặc điểm
Phương thức điều trị
(n=61)

Phương thức lọc máu
(n=34)

Nội khoa
Lọc máu kết
hợp
LMLT
LMLT+Ngắt
quãng

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

27

44,3

34

55,7

34

100

14

41,2

Tỷ lệ lọc máu của Nguyễn Bách: 63,71%; Ahmed W và CS (2014): 22,6%; Kilari và
cộng sự (2006): 53,66%; Sivakumar V và cộng sự (2011): 59,32%.


Tỷ lệ bệnh nhân tử vong và nặng xin về (n=61)
Trương N.Hải 39,2%, Ng. Bách 44,09%, Perez.A 50%, Simsek.T 20,06%


3.14. Đáp ứng với điều trị

Đặc điểm

Điều trị nội
khoa

Lọc máu
kết hợp

Tổng

Điều trị ổn
định (n,%)

23 (85,2)

26 (76,5)

49 (80,3)

Tử vong
(n,%)

4 (14,8)

8 (23,5)

12 (19,7)

Tổng

27 (44,3)

34 (55,7)

61 (100,0)

p

> 0,05


3.16. So sánh các điểm Glasgow, SOFA, APACHE II
giữa 2 nhóm điều trị
Nội khoa

Lọc máu kết hợp

(n=27)

(n=34)

GCS trung bình

12,04 ± 3,39

7,82 ± 3,24

< 0,001

SOFA trung bình

10,00 ± 2,88

16,53 ± 2,33

< 0,001

18,63 ± 6,92

27,65 ± 4,75

< 0,001

Chỉ số

APACHE II trung
bình

p


Bảng 3.25. Đặc điểm điều trị theo số tạng suy
Điều trị

Lọc máu

nội khoa

kết hợp

1 tạng (n,%)

05(18,5)

0(0)

5 (8,2)

2 tạng (n,%)

17 (63,0)

0 (0)

17 (27,9)

3 tạng (n,%)

01 (3,7)

5 (14,7)

6 (9,8)

Số tạng suy

≥ 4 tạng
(n,%)
Tổng

Chung

p

< 0,001
4 (14,8)

29 (85,3)

33 (54,1)

27 (44,3)

34 (55,7)

61 (100,0)


3.15. Tỷ lệ bệnh nhân phục hồi chức năng thận

Đặc điểm

Số lượng

Tỷ lệ %

Có

49

100,0

Khơng

0

0

Mức độ hồi phục

Hồn tồn

35

71,4

(n=49)

Một phần

14

28,6

Kết quả phục hồi
chức năng thận
(n=49)

Tỷ lệ phục hồi chức năng thận hoàn toàn: Nguyễn Bách: 48,86%; Ahmed W và CS
(2014): 58,4%; Kilari và cộng sự (2006): 60,98%


3.17. Liên quan tình trạng tử vong, nặng xin về với số
lượng nước tiểu 24 giờ

Đặc điểm

Vô niệu và thiểu

Nước tiểu bình

niệu (n=41)

thường (n=20)

n

%

n

%

11

91,7

1

8,3

Ở lại điều trị (n=49)

30

61,2

19

38,8

Tổng

41

Tử vong + Xin về

(n=12)

20

p

OR

< 0,05 6,97