thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung tại khoa phụ bệnh viện sản nhi tỉnh vĩnh phúc năm 2020

HỌ VÀ TÊN HỌC VIÊN: NGUYỄN THIH THU HUYỀN

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

BÁO CÁO CHUN ĐỀ TỐT NGHIỆP

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT U XƠ TỬ CUNG TẠI KHOA PHỤ
BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH, NĂM 2020

NAM ĐỊNH, 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN
THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT U XƠ TỬ CUNG TẠI KHOA PHỤ BỆNH VIỆN
SẢN NHI TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2020

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

BSCKII. TRẦN QUANG TUẤN

NAM ĐỊNH, 2020



i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong
bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo
cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn.
Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Thu Huyền


ii
LỜI CẢM ƠN
Trước hết em xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến BS CKII.
Trần Quang Tuấn – Người Thầy đã tận tình dạy và hướng dẫn em trong suốt quá
trình học tập tại Trường và đặc biệt là hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp CKI này
Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phịng đào tạo Sau đại học, bộ
mơn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá
trình học tập tại trường.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi tỉnh
Vĩnh Phúc, Tập thể bác sỹ, điều dưỡng cán bộ khoa phụ đã tạo điều kiện tốt nhất
cho em hồn thành chun đề này
Trong q trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệp và lý luận cịn

nhiều hạn chế nên khơng tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận được
những ý kiến đóng góp, góp ý của thầy cơ trong Hội đồng để em có thêm kiến
thức, thêm kinh nghiệm hồn thiện chun để của mình, góp phần nhỏ bé của
mình vào cơng tác chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân nói chung và các sản phụ
sau phẫu thuật nói riêng.
Cuối cùng em cũng xin kính chúc Ban Giám hiệu nhà trường, các thầy
giáo, cô giáo, Ban lãnh đạo bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc thật nhiều sức
khoẻ, hạnh phúc và thành công trong sự nghiệp trồng người.
Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn !
Nam Định, tháng 12 năm 2020
Học viên

Nguyễn Thị Thu Huyền


iii
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1 ...................................................................................................... 4
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN. .......................................................... 4
1.1. Cơ sở lý luận. ...................................................................................... 4
1.1.1. Đại cương .................................................................................... 4
1.1.2. Phân loại, triệu chứng, chẩn đoán phân biệt và điều trị ................. 4
1.1.2.1.Vị trí của u xơ tử cung ................................................................ 5
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh và sự phát triển............................................... 5
1.1.2.3. Triệu chứng................................................................................ 6
1.1.2.4. Tiến triển và biến chứng ............................................................ 8
1.1.2.5. Điều trị u xơ tử cung .................................................................. 8
1.2. Cơ sở thực tiễn. ................................................................................. 10

1.2.1. Quy định các nội dung chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tại bệnh
viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc như sau: .................................................. 10
1.2.2. Tình hình u xơ tử cung tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc. .. 20
Chương 2 .................................................................................................... 22
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ...................................................... 22
2.1. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung tại khoa
phụ bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020. ................................... 22
2.1.1. Thực trạng cơ sở vật chất, cơ cấu tổ chức của bệnh viện và khoa.22
2.1.2. Thực trạng chăm sóc sản phụ sau phẫu thuật u xơ tử cung tại bệnh
viện Sản Nhi Vĩnh Phúc ....................................................................... 24
2.1.2.1. Vận chuyển, thay đổi tư thế ..................................................... 25
2.1.2.2 Dấu hiệu sinh tồn ...................................................................... 25
2.1.2.5. Dùng thuốc và thực hiện các quy trình kỹ thuật ....................... 27
2.1.2.6. Thay bang chăm sóc vết mổ ..................................................... 28
2.1.2.7. Thời gian cắt chỉ ...................................................................... 29
2.1.2.8. Chăm sóc đại tiểu tiện, ống sonde ............................................ 30


iv
2.1.2.9. Đề phòng các biến chứng ......................................................... 31
2.1.2.10. Dinh dưỡng cho người bệnh hậu phẫu.................................... 31
2.1.2.11. Theo dõi nhu động ruột sau mổ .............................................. 31
2.1.2.12. Giáo dục sức khỏe, tư vấn sau mổ .......................................... 33
Chương 3 .................................................................................................... 34
BÀN LUẬN ................................................................................................. 34
KẾT LUẬN ............................................................................................... 377
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ............................................................................ 388
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................... 39
PHỤ LỤC ................................................................................................. 400

v
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí u xơ tử cung .......................................................................... 4
Hình 1.2. Cấu tạo trong u xơ tủ cung .............................................................. 5
Hình 2.1. Dùng thuốc cho người bệnh sau phẫu thuật .................................. 28
Hình 2.2. Thực hiện thay băng cho người bệnh sau phẫu thuật..................... 29


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Đây là bệnh rất
hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản từ 30 đến 50 tuổi [1][2]. Nguyên nhân của
bệnh đang được tìm hiểu, trong đó có nhiều giả thuyết cho rằng u xơ tử cung có
liên quan đến yếu tố di truyền, môi trường, thực phẩm, rối loạn nội tiết, béo
phì.....[3] Có thể có mối liên quan với nội tiết: do cường Estrogen.
Tỷ lệ mắc u xơ tử cung: Khoảng 30% phụ nữ trong độ tuổi từ 30-55 mắc
u xơ. Bệnh hay gặp ở phụ nữ thuộc nhiều độ tuổi khác nhau và thường là những
người đã quan hệ tình dục và phụ nữ da đen có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn phụ nữ
da trắng.
U thường phát triển ở thời kỳ sinh sản của người phụ nữ, u có thể có một
đến rất nhiều u xơ [4] và trong nhiều trường hợp khối u xơ có thể chiếm tồn bộ
tử cung thậm chí cả ổ bụng [5]. Sau tuổi mãn kinh do nội tiết tố đã bị suy giảm
nên u xơ thường nhỏ đi nhưng không mất hẳn. U có thể tiến triển thối hóa như
thối hóa kính (lõi khối u hóa thành một chất dịch màu nâu), thối hóa dạng
nang (lõi khối u hóa thành một chất dịch màu trắng đục), có thể tiến triển thối
hóa vơi (thường sự vơi hóa vỏ khối u tiến dần về lõi khối u) thường gặp ở người
phụ nữ lớn tuổi. U xơ tử cung có thể bị nhiễm trùng và hoại tử sau sẩy thai, nạo
phá thai, hay trong thời kỳ hậu sản. Trong lúc mang thai, các mạch máu phát
triển khơng kịp so với sự tăng nhanh kích thước của u, khiến khối u bị thiếu máu

và hoại tử. U ở tình trạng này có đặc điểm là hoại tử vơ khuẩn. U xơ tử cung
cũng có thể tiến triển thối hóa mỡ hay tiến triển ung thư hóa, tỷ lệ chiếm
2/1000 trong tất cả các loại u xơ tử cung tuy nhiên có nhiều tài liệu cho thấy tỉ lệ
u thối hóa ác tính có thể cao hơn ở tỉ lệ 1/493 các loại u xơ.
Các biến chứng khác như chảy máu hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc.
Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn nhược sắc, chèn ép vào niệu quản khi u
ở trong dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể thận, chèn vào bàng quang gây đái
rắt, đái khó, hèn ép vào trực tràng gây táo bón, chèn vào tĩnh mạch gây phù chi


2
dưới, xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hố chậu, kích thích phúc
mạc: nơn, bí trung tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng, U bị kẹt ở Douglas.
Ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn trứng nhất là đối với polyp thị ra
ngồi cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử: đau bụng, sốt, bạch cầu tăng,
toàn thân suy sụp.
Biến chứng về sản khoa như chậm có thai, vơ sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ
non, thai kém phát triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy
máu sau đẻ, sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ.
Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị nhưng phương pháp được lựa
chọn nhiều hơn cả vẫn là phẫu thuật ngoại khoa. Sự thành công của cuộc phẫu
thuật một phần lớn là sự chăm sóc sau phẫu thuật. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn
có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hồn, kích
thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ... gây ra do
gây mê hoặc do phẫu thuật.
Tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc, vấn đề chăm sóc người bệnh sau
mổ và dự phịng các biến chứng sau mổ ln là vấn đề được đặt lên hàng
đầu.Việc người Điều dưỡng, hộ sinh chăm sóc, theo dõi các dấu hiệu triệu
chứng, phát hiện sớm các biến chứng ngay sau mổ là rất quan trọng và nó góp
phần rất lớn vào thành cơng của điều trị. Vì vậy nó địi hỏi người điều dưỡng, hộ

sinh phải thực hiện đúng quy trình khi chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật. Để
có một bức tranh tổng thể về tình hình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ
tử cung nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sau phẫu thuật tại bệnh
viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc, tôi thực hiện chuyên đề: ”Thực trạng cơng tác
chăm sóc người bệnh sau mổ u xơ tử cung tại khoa phụ bệnh viện Sản Nhi
tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020”.


3
Với mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung
tại khoa phụ bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020.
2. Đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau mổ phẫu
thuật xơ tử cung tại khoa phụ bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020


4
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.

1.1. Cơ sở lý luận.
1.1.1. Đại cương
U xơ tử cung (Tiếng Anh: Uterine fibroids, hay uterine leiomyoma,
myoma, fibromyoma fibroleiomyoma) là khối u lành tính phát triển từ cơ tử
cung. Đây là bệnh rất hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản từ 30 đến 50
tuổi [1][2]. Nguyên nhân của bệnh đang được tìm hiểu, trong đó có nhiều giả
thuyết cho rằng u xơ tử cung có liên quan đến yếu tố di truyền, môi trường, thực
phẩm, rối loạn nội tiết, béo phì.....[3] Có thể có mối liên quan với nội tiết: do
cường Estrogen
1.1.2. Phân loại, triệu chứng, chẩn đoán phân biệt và điều trị

Hình 1.1. Vị trí u xơ tử cung


5

Hình 1.2. Cấu tạo trong u xơ tủ cung
1.1.2.1.Vị trí của u xơ tử cung
Tuỳ theo phần của tử cung,
Ở thân tử cung: Chiếm 96%.
Ở eo tử cung: Chiếm 1%.
Ở cổ tử cung: Chiếm 3%.
So với thành tử cung
U xơ dưới thanh mạc: Có thể có cuống.
U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ.
U xơ dưới niêm mạc: Nổi lên trong buồng tử cung. Đơi khi có cuống gọi là
polyp xơ.
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh và sự phát triển
Hiện tại chưa biết chính xác bệnh sinh của u xơ tử cung. Tuy nhiên u xơ là
khối u lệ thuộc chủ yếu vào estrogen và một phần progesterone, các nhà khoa
học đã tìm thấy nhiều thụ thể nhạy cảm với hai loại nội tiết tố này trong khối u.
U thường phát triển ở thời kỳ sinh sản của người phụ nữ u có thể có một
đến rất nhiều u xơ [4] và trong nhiều trường hợp khối u xơ có thể chiếm tồn bộ
tử cung thậm chí cả ổ bụng [5]. Sau tuổi mãn kinh do nội tiết tố đã bị suy giảm
nên u xơ thường nhỏ đi nhưng không mất hẳn.


6
- U có thể tiến triển thối hóa như thối hóa kính (lõi khối u hóa thành một
chất dịch màu nâu), thối hóa dạng nang (lõi khối u hóa thành một chất dịch

màu trắng đục), có thể tiến triển thối hóa vơi (thường sự vơi hóa vỏ khối u tiến
dần về lõi khối u) thường gặp ở người phụ nữ lớn tuổi.
- U xơ tử cung có thể bị nhiễm trùng và hoại tử sau sẩy thai, nạo phá thai,
hay trong thời kỳ hậu sản.
- Trong lúc mang thai, các mạch máu phát triển không kịp so với sự tăng
nhanh kích thước của u, khiến khối u bị thiếu máu và hoại tử. U ở tình trạng này
có đặc điểm là hoại tử vô khuẩn.
- U xơ tử cung cũng có thể tiến triển thối hóa mỡ hay tiến triển ung thư
hóa, tỷ lệ chiếm 2/1000 trong tất cả các loại u xơ tử cung tuy nhiên có nhiều tài
liệu cho thấy tỉ lệ u thối hóa ác tính có thể cao hơn ở tỉ lệ 1/493 các loại u xơ.
1.1.2.3. Triệu chứng
Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của khối u.
Triệu chứng cơ năng:
- Ra huyết từ tử cung: Dưới dạng cường kinh dần dần trở nên rối loạn kinh
nguyệt, ra máu cục lẫn máu loãng, kéo dài 7 -10 ngày hoặc hơn.
- Khí hư: Lỗng như nước do biến chứng nhiễm khuẩn phối hợp.
- Đau hạ vị hoặc hố chậu: Kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước khi hành
kinh hoặc khi hành kinh.
- Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt, bí đái, són đái.
- Có thể sản phụ đi khám vì vơ sinh.
Triệu chứng thực thể
- Nắn bụng: Bàng quang rỗng. Nắn bụng thấy vùng hạ vị phồng lên, xác
định đáy tử cung khối u ở giữa, gõ đục, chắc, di động, không nắn được cực dưới
của u.
- Đặt mỏ vịt: Có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ở ngoài cổ tử cung.


7
- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: Toàn bộ tử cung to, chắc, bờ nhẵn,
đều, có khi thấy những khối u nổi trên mặt tử cung chắc, không đau, di động

cùng tử cung.
- Đo buồng tử cung dài hơn bình thường.
- Xét nghiệm bổ xung
- Siêu âm: Kích thước tử cung tăng. Số lượng, kích thước, vị trí của u xơ,
mật độ u xơ.
- Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: Có hình ảnh khuyết đều,
đồng nhất, bờ rõ choán buồng tử cung hoặc ở một bờ tử cung.
- Sinh thiết niêm mạc tử cung phát hiện tổn thương quá sản, loạn dưỡng
niêm mạc tử cung, polyp niêm mạc tử cung.
- Xét nghiệm tế bào học ở cổ tử cung để phát hiện sớm ung thư cổ tử cung.
- Soi buồng tử cung: có ích đối với u xơ nhỏ dưới niêm mạc.
Chẩn đốn phân biệt
Có thai, doạ sảy thai, thai chết lưu.
Khối u buồng trứng.
Ung thư thân tử cung.
Những biểu hiện ngoài thời kỳ mang thai
- Đau bụng dưới, đặc biệt là vùng tử cung, đặc biệt là vào các kì kinh
nguyệt.
- Cơn đau kéo dài khi quan hệ tình dục.
- Xuất huyết âm đạo như rong kinh (kinh kéo dài), rong huyết (xuất huyết
ngoài chu kỳ hành kinh), cường kinh (lượng kinh rất nhiều). Với u to có thể sờ
nắn thấy, sờ trúng sẽ thấy đau, cộm. - Luôn thấy buồn tiểu do u ép vào bàng
quang, nếu u to quá chèn ép vào niệu quản sẽ gây ra thận ứ nước. Nếu u ép đến
trực tràng, người bệnh có nguy cơ trĩ và táo bón.
- Khó thụ thai và lâu có con (hiếm muộn)
Những biểu hiện trong thời kỳ mang thai
- Sẩy thai.


8

- Ngơi thai bất thường nên khó sanh ngả âm đạo làm tăng nguy cơ sanh mổ.
- Thai chậm tăng trưởng thậm chí suy dinh dưỡng.
- Dễ gây băng huyết do một phần khối u xơ tử cung to làm chậm sự co hồi
của tử cung sau sanh.
1.1.2.4. Tiến triển và biến chứng
Chảy máu
Hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc. Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn
nhược sắc.
Biến chứng cơ giới
Chèn ép vào niệu quản khi u ở trong dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể
thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó.
Chèn ép vào trực tràng gây táo bón.
Chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới.
Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hố chậu, kích thích phúc
mạc: nơn, bí trung tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng.
U bị kẹt ở Douglas.
Biến chứng nhiễm khuẩn: Ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn
trứng nhất là đối với polyp thò ra ngoài cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử:
đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp. Đặt mỏ vịt thấy một khối nâu
sẫm, mềm, hoại tử.
Biến đổi thoái hoá của u xơ tử cung: Thoái hoá mỡ, kinh, vơi hố, hoại
tử..., Ung thư hố (Sarcome).
Biến chứng về sản khoa: Chậm có thai, vơ sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ non,
thai kém phát triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau
đẻ, sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ.
1.1.2.5. Điều trị u xơ tử cung
Hiện nay có rất nhiều các phương pháp điều trị u xơ tử cung, nhưng áp
dụng phương pháp phẫu thuật vẫn là chủ yếu.
Phẫu thuật[6]

9
- Có 03 loại phẫu thuật: mổ hở, mổ nội soi qua thành bụng và mổ nội soi
qua âm đạo. Có hai cách chính để loại bỏ khối u xơ tử cung: cắt bỏ tử cung hồn
tồn và mổ bóc u xơ chọn lọc. Đây là phẫu thuật nên cần có biện pháp vơ cảm
như gây mê, gây tê, và có rủi ro nhất định trong lúc phẫu thuật. Nếu cắt tử cung
sẽ làm mất vĩnh viễn khả năng có thai nên chỉ áp dụng đối với các trường hợp u
quá to có chảy máu nhiều trong lúc phẫu thuật và phụ nữ đã sinh đủ số con hoặc
không mong muốn có con trong tương lai.
- Bảo tồn: Bóc tách nhân xơ đối với người trẻ cịn nguyện vọng có con, và
nhân xơ có thể bóc tách được.
- Triệt để: Cắt tử cung bán phần, hoàn toàn với cắt phần phụ hoặc để lại
phần phụ tuỳ thuộc vào tuổi của sản phụ.
Ngồi ra cịn các phương pháp như:
Điều trị nội khoa
- Thuốc điều trị u xơ tử cung thực chất là các loại nội tiết tố sinh dục, được
đưa tạm thời vào cơ thể sản phụ để gây ức chế buồng trứng tạm thời không tiết
estrogen, nhằm làm cho khối u nhỏ lại (giống như tình trạng mãn kinh). Sau khi
ngưng thuốc, buồng trứng sẽ làm việc trở lại và sẽ kích thích khối u tiếp tục phát
triển. Phương pháp này chỉ áp dụng cho các khối u lớn chờ phẫu thuật hoặc các
u có sự tưới máu tốt giúp làm giảm nguy cơ chảy máu nhiều trong lúc thực hiện
phẫu thuật và thủ thuật.
Phương pháp thuyên tắc mạch máu [7]
- Phương pháp này làm tắc các động mạch nuôi các u xơ tử cung và chỉ áp
dụng cho các u xơ tử cung giàu mạch máu.
Phương pháp điều trị MRI HIFU
Phương pháp này dùng sóng siêu âm khu trú cường độ cao tạo hiệu ứng
nhiệt đốt tế bào đích dưới kiểm sốt định vị bằng hình ảnh cộng hưởng từ. Đây
là phương pháp điều trị u xơ tử cung tiên tiến nhất thế giới, giúp loại trừ mơ đích
bất thường trong cơ thể mà không cần phẫu thuật. Phương pháp này chỉ áp dụng

10
cho các loại u xơ tử cung nghèo mạch máu nuôi, không áp dụng cho các u xơ tử
cung giàu mạch máu.
1.2. Cơ sở thực tiễn.
Tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc hiện nay đang áp dụng 2 phương
pháp đó là phẫu thuật và điều trị nội khoa, nhưng phẫu thuật vẫn là phương pháp
chủ yếu. Điều trị phẫu thuật bệnh viện có áp dụng 2 phương pháp là phẫu thuật
nội soi và phẫu thuật mở. Phẫu thuật nội soi là cắt tử cung hoàn toàn và phẫu
thuật mở thì có trường hợp bóc nhân xơ bảo tồn tử cung với những người bệnh
trẻ tuổi, vẫn còn nguyện vọng sinh đẻ. Với những người bệnh nhiều tuổi thường
là cắt tử cung bán phần.
Sự thành công của cuộc phẫu thuật tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm
sóc sau mổ. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm
các biến chứng về hô hấp, tuần hồn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận,
rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ...gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật. Để phát
hiện sớm các biến chứng này cần có những nhân viên được huấn luyện, có kinh
nghiệm, cần có các phương tiện để theo dõi sản phụ sau mổ. Điều quan trọng
trong giai đoạn này là không bao giờ được để sản phụ chưa tỉnh thuốc mê nằm
một mình.
Nên bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc đã có những quy định về nội dung
chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật để đảm bảo đạt được kết quả cao, tránh
những tai biến khơng đáng có.
1.2.1. Quy định các nội dung chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tại
bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc như sau:
Sau phẫu thuật NB được nằm theo dõi tại liên tục với chế độ chăm sóc
cấp I tại phịng hồi tỉnh 6 giờ, khi dấu hiệu sinh tồn bình thường, tuần hồn, hơ
hấp ổn định, tiên lượng tốt thì chuyển về khoa theo dõi tiếp. Tại khoa được theo
dõi chế động Chăm sóc cấp I 18 giờ tiếp theo. Khi ổn định các ngày sau chuyển

sang Chăm sóc cấp II.
Những nội dung cụ thể được theo dõi như sau:


11
Nội dung 1. Vận chuyển, thay đổi tư thế
Sau mổ khi đổi tư thế, vận chuyển người bệnh phải nhẹ nhàng. Thay đổi tư
thế đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, chống. Do đó tốt nhất là đặt xe
chuyển NB cạnh bàn mổ và chuyển sản phụ nhẹ nhàng sang xe đẩy.
Trong trường hợp nặng người bệnh cần cho thở oxy từ phòng mổ đến
buồng Hồi tỉnh, có thể dùng loại tấm cuốn để chuyển NB từ bàn mổ qua xe rất
tiện lợi.
Xếp buồng, giường cho người bệnh:
+ Giường nằm phải êm, chắc chắn, thoải mái, giường có thể đặt tư thế đầu
cao, tư thế Fowler, tư thế đầu thấp.
+ Trời rét phải có đủ chăn ấm, có túi nước nóng đặt xung quanh, có thể
dùng máy sưởi, bố trí sẵn các đệm hơi nóng.
+ Mùa nóng phải phịng thống và tốt nhất có máy điều hịa.
Nếu người bệnh chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt nằm nghiêng đầu
sang một bên hoặc nằm ngửa có một gối mỏng lót dưới vai cho cổ và đầu ngửa
ra sau.
Nội dung 2. Theo dõi Dấu sinh tồn
Tuỳ theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tuỳ vào loại phẫu thuật
người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn: 6h hồi tỉnh theo dõi 15p/1 lần; 18
giờ tiếp theo theo dõi 3h/1lần, nếu có bất thường thì theo dõi theo chỉ định của
Bác sỹ. Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2
lần sáng và chiều. Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng
Monitor.
- Chăm sóc về hơ hấp: Tần số thở, biên độ hơ hấp, độ bão hồ oxy theo
mạch đập (SpO2), màu da, niêm mạc. Cụ thể người điều dưỡng phải theo dõi

người bệnh thở có đều hay không đều, theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo
dõi số lần thở /1phút, biên độ thở, SpO2 qua Monitor, nếu số lần thở >30 lần/1
phút hoặc <15 lần/1 phút thì phải báo cáo lại với Bác sỹ.


12
- Chăm sóc về tuần hồn: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung
tâm. Cụ thể theo dõi xem mạch có đập đều hay khơng đều, số lần mạch đập/1
phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu. Nếu trong quá trình theo dõi thấy
bất thường như: mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt
thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật. Cần phải báo cáo ngay với Bác sỹ.
- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng từ 0,50C
đến 10C. Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao, nguyên nhân do nhiễm trùng
- nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng. Trường hợp này cần chườm mát
vùng cổ, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo Bác sỹ dùng thuốc hạ sốt. Tuy
nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu - truyền
dịch, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc nặng. Trường hợp này phải ngừng truyền
dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh.
- Thần kinh: bênh nhân tỉnh hay mê.
- Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15-30 phút một lần cho đến khi
ổn định (huyết áp trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần.
- Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hơ hấp, tím tái, chảy
máu ở vết thương.
- Ngày nay tại các phịng hồi tỉnh có các phương tiện theo dõi, nhưng thăm
khám, kiểm tra không nên hoàn toàn tin tưởng, phụ thuộc vào các chỉ số trên
màn hình hiển thị của máy mà cần có sự quan sát, nhận định bằng mắt và thăm
khám của nhân viên y tế.
Nội dung 3. Sự vận động
Thực hiện y lệnh nằm tại giường hoặc đi lại. Thường sau gây mê sản phụ
phải được xoay trở mỗi 30 phút cho đến khi tự cử động được.

Tập thở sâu, tập ho, tập cử động hai chân, hai tay sớm để tránh các biến
chứng.
Nội dung 4. Lượng dịch vào ra
Ghi lại lượng dịch vào, ra trong 24 giờ, tính Bilan dịch vào ra, trong một số
trường hợp tính Bilan dịch vào ra mỗi 6 giờ.


13
Cho chỉ thị nhịn hay chế độ ăn sớm
Nên cân NB trong một số trường hợp cần thiết.
Nước tiểu
Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ đặc biệt một số trường hợp bệnh nặng
hoặc chưa có nước tiểu 6- 8 giờ sau mổ, dùng thuốc lợi tiểu.
Ống dẫn lưu
Phải có chỉ thị theo dõi các ống dẫn lưu nước tiểu, lồng ngực, bụng từ 1-2
giờ một lần. Trường hợp đặc biệt cần phải theo dõi các rối loạn về hô hấp, chảy
máu ở vết thương, vết mổ hay máu chảy qua ống dẫn lưu.
Nội dung 5. Thực hiện thuốc
Thường dùng các loại thuốc giảm đau, chống nôn, kháng sinh...phải chú ý
thuốc đặc biệt dùng trước mổ như insulin, digitalis...
Trước khi cho thuốc phải:
Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau phẫu thuật, khám lâm sàng, hỏi
bệnh.
Xem lại bảng gây mê hồi sức, các thuốc, các dịch, máu, huyết thanh đã
dùng trong mổ.
Liệu pháp oxy (vận dụng kiến thức ở bài liệu pháp oxy )
Cách chăm sóc cụ thể
Nội dung 6. Thở oxy
Ở giai đoạn sau mổ thiếu oxy hay gặp do những thay đổi hô hấp xảy ra khi
gây mê, do còn tác dụng của thuốc mê, do đau người bệnh thở yếu, do run lạnh

làm tăng tiêu thụ oxy. Cung cấp oxy làm giảm tần số và mức độ nặng của giảm
oxy sau mổ, giảm các biến chứng tim mạch, thần kinh, giảm buồn nôn, nôn và tỷ
lệ nhiễm trùng vết mổ. Vì vậy người ta khuyến cáo sử dụng oxy sau một cách hệ
thống.
Có ba cách cho thở oxy chính: Dùng mặt nạ cho người bệnh chưa tỉnh hoặc
chỉ thở bằng miệng. Dùng ống thông mũi đơn hay ống thơng mũi hai nịng cho


14
những người bệnh thở được cả miệng - mũi tạo làm dễ chịu, có thể nói chuyện
được.
Liều lượng cần 3-10lít/phút.
Nội dung 7. Giảm đau sau mổ
Dự phòng và điều trị đau sau mổ là một vấn đề lớn trong chăm sóc sau mổ,
nhiều kỹ thuật có thể áp dụng tuỳ theo mức độ đau đánh giá được mà có thể áp
dụng riêng rẽ hay phối hợp các kỹ thuật.
Cần nhớ rằng thuốc giảm đau nên được cho theo giờ không đợi đến lúc
xuất hiện cảm giác đau mới tiêm.
Đánh giá mức độ đau là dựa vào lâm sàng, dùng thang điểm đánh giá EVA
(Echelle visuelle analogique) hoặc đánh giá định tính (đau ít, đau vừa, đau
nhiều, đau khơn chịu nổi).
Nội dung 8. Chăm sóc đại tiện, tiểu tiện
Chăm sóc tiểu tiện: Theo dõi xem người bệnh có bí tiểu hay khơng? Nếu có
điều dưỡng xử trí cho vận động sớm khi đủ điều kiện, chườm ấm vùng hạ vị,
Chăm sóc đại tiện: Khi người bệnh đã có chỉ định ăn, uống thì phải động
viên người bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn có tính nhuận tràng như đu đủ
chín, chuối tiêu…tránh táo bón. Hướng dẫn vệ sinh sạch hậu mơn sau mỗi lần đi
vệ sinh.
Nội dung 9. Chăm sóc đề phịng các biến chứng sớm ngay sau mổ
Biến chứng hơ hấp:

Trong giai đoạn sau mổ có thể có các biến chứng sau: tắc nghẽn đường hô
hấp trên, giảm oxy máu động mạch, giảm thơng khí phế nang, hít dịch dạ dày.
* Biến chứng Tắc nghẽn đường hô hấp trên
Đây là nguyên nhân thường gặp ở phòng hồi sức sau mổ:
Nguyên nhân:
Tụt lưỡi gây tắc hầu.
Ứ đọng dịch, chất tiết trong hầu họng.
Co thắt thanh quản, tổn thương trực tiếp thanh quản.


15
Co thắt thanh quản, phù thanh quản.
Liệt dây thanh.
Chèn ép từ bên ngồi: tắc nghẽn hầu, thanh quản có thể xảy ra sau khi phẫu
thuật đầu, mặt cổ.
Triệu chứng lâm sàng:
Khó thở thì thở vào.
Nghe âm thở ồn ào.
Phập phồng cánh mũi.
Rút lõm hỏm trên xương ức, các khoảng gian sườn.
Co cơ bụng, cơ hồnh dữ dội.
Xử trí:
Ngửa đầu ra sau.
Kéo hàm ra trước làm kéo lưỡi ra xa thành họng sau.
Đặt Airway nhưng có nguy cơ kích thích làm sản phụ nôn, ọe.
* Biến chứng Hạ oxy máu động mạch
Nguyên nhân:
Còn tác dụng của thuốc mê.
Đau làm hạn chế hô hấp nhất là sau phẫu thuật bụng, ngực.
Xẹp phổi gây nên shunt phải-trái trong phổi là nguyên nhân chung nhất.

Xẹp phổi do tắc các phế quản nhỏ do chất tiết. Giảm chỉ số thơng khí tưới máu,
giảm thể tích dự trữ cặn chức năng.
Hít dịch dạ dày: đóng các đường dẫn khí phản xạ, mất chất surfactant, tổn
thương mạch máu.
Tắc mạch phổi do khí.
Giảm cung lượng tim
Phù phổi do suy tim trái
Tràn khí màng phổi
NB lớn tuổi, béo phì là yếu tố thuận lợi của hạ oxy máu động mạch


16
Chẩn đốn hạ oxy máu địi hỏi làm khí máu, gọi là hạ oxy máu khi PaO2 <
60mmHg, cần theo dõi độ bão hòa oxy để phát hiện. Các dấu hiệu lâm sàng
thường không đặc hiệu: tăng huyết áp, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhịp tim
chậm, loạn nhịp tim, kích thích.
Hemoglobin thấp làm khó phát hiện dấu tím tái.
Xử trí:
Cho thở oxy hỗ trợ.
Điều trị ngun nhân, nếu khơng hiệu quả phải thở máy chế độ PEEP (thở
máy áp lực dương cuối kỳ thở ra).
* Biến chứng Giảm thông khí phế nang
Dẫn đến tăng PaCO2 thường xảy ra sớm ở giai đoạn sau mổ.
Nguyên nhân:
Ức chế trung tâm hô hấp.
Ảnh hưởng của thuốc giãn cơ.
Đau sau mổ.
Bị bệnh tắc nghẽn đường hơ hấp từ trước.
Chẩn đốn địi hỏi làm khí máu: PaCO2 > 44 mmHg:
Các rối loạn tuần hồn

* Biến chứng Hạ huyết áp
Nguyên nhân:
Giảm tuần hoàn trở về và giảm thể tích là những nguyên nhân hay gặp
nhất.
Giảm co bóp cơ tim.
Nhiễm trùng.
Tràn khí màng phổi.
Tràn dịch màng tim.
Xử trí:
Bù dịch.
Giải quyết nguyên nhân.


17
Dùng thuốc vận mạch.
* Biến chứng Tăng huyết áp
Nguyên nhân:
Đau là nguyên nhân thường gặp.
Tiền sử tăng huyết áp: 50% số NB bị tăng huyết áp sau mổ có tiền sử tăng
huyết áp.
Các nguyên nhân khác do truyền quá nhiều dịch, tăng phân áp CO2 máu
động mạch, giảm phân áp oxy máu động mạch.
* Biến chứng Loạn nhịp tim
Nguyên nhân:
Phân áp oxy máu động mạch thấp là nguyên nhân đầu tiên.
Giảm thể tích tuần hồn.
Đau.
Hạ nhiệt độ.
Dùng thuốc kháng cholin.
Thiếu máu cơ tim.

Rối loạn điện giải đồ.
Toan hô hấp.
Tăng huyết áp.
Có loạn nhịp từ trước.
Xử trí:
Chủ yếu là giải quyết nguyên nhân
Kích thích sau mổ
Hay gặp ở sản phụ lớn tuổi, sử dụng các thuốc kháng cholin.
Đau
Đau thường xuyên xảy ra sau mổ nhất là ở giai đoạn hồi tỉnh vì vậy cần chú
ý áp dụng các biện pháp giảm đau tốt.
Rối loạn chức năng thận