thực trạng kiến thức về dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện việt đức

BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN VĂN NHƯỜNG

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VỀ DINH DƯỠNG CỦA BỆNH
NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH CĨ LỌC MÁU CHU KỲ TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH, 2020


BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN VĂN NHƯỜNG

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VỀ DINH DƯỠNG CỦA BỆNH
NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH CĨ LỌC MÁU CHU KỲ TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2020
Chuyên ngành: Ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
TS. NGUYỄN THỊ MINH CHÍNH

NAM ĐỊNH, 2020

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau
đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định; Ban Giám đốc, Trung tâm đào tạo,
chỉ đạo tuyến, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi làm nghiên cứu và hồn thành tiểu luận này.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, sự biết ơn cơ TS. Nguyễn Thị Minh Chính đã
tận tình chỉ bảo, giúp đỡ, góp ý cho tơi trong q trình hồn thành tiểu luận.

Tơi xin gửi lời cảm ơn đến các Bác sĩ, điều dưỡng, các bệnh nhân tại
Khoa thận lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ và tạo điều
kiện để tôi làm nghiên cứu và thu thập số liệu.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn bố mẹ, vợ, 2 con, gia đình và
q thầy cơ, đồng nghiệp đã tạo điều kiện, hỗ trợ, động viên, ủng hộ tôi
trong công việc cũng như hoàn thiện tiểu luận chuyên khoa I này!
Hà Nội, ngày 10 tháng 01 năm 2021
Học viên

Trần Văn Nhường


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của bản thân tôi. Các số liệu, kết quả trong
chuyên đề này là trung thực và chưa ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Nếu có sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Trần Văn Nhường

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

STMT -LMCK

Suy thận mạn tĩnh – lọc máu chu kỳ

SDD

Suy dinh dưỡng


MỤC LỤC
MỤC LỤC………………………………………………………………….…... TRANG
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………... 1
MỤC TIÊU ……………………………………………………………………..

2

Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN…………………………….. 3
1.1. Cơ sở lý luận……………………………………………………………. 3
1.1.1. Vai trò của dinh dưỡng đối với sự hình thành, tăng trưởng và phát 3
triển
1.1.2. Vai trị của dinh dưỡng đối với hệ miễn dịch…………………………... 3
1.1.2.1.Mối quan hệ giữa dinh dưỡng và bệnh nhiễm khuẩn…………………… 3
1.1.2.2.Ảnh hưởng của thiếu dinh dưỡng protein – năng lượng đối với hệ miễn 3
dịch……………………………………………………………………………….
1.1.2.3.Vai trò của một số vitamin đối với hệ miễn dịch……………………… 4

1.1.2.4.Vai trị của một số khống chất đối với hệ miễn dịch………………… 4
1.1.3.Nhu cầu dinh dưỡng cho người bình thường………………………… 5
1.1.4. Vấn đề suy thận mạn tính và lọc máu có chu kỳ……………………… 10
1.1.4.1. Suy thận mạn tín……………………………………………………… 10
1.1.4.2. Vấn đề lọc máu ở bệnh nhân STMT …………………………………… 11
1.2. Cơ sở thực tiễn…………………………………………………………….. 13
1.2.1. Bệnh STMT – LMCK và các mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng.. 14
1.2.1.1. Ngyên tắc dinh dưỡng điều trị………………………………………….. 13
1.2.1.2.Hậu quả suy dinh dưỡng ở bệnh nhân STMT-LMCK ……………..…… 13
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đền tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT- 14
LMCK
1.2.2.1. Nhu cầu protein………………………………………………………… 14
1.2.2.2. Nhu cầu năng lượng…………………………………………………… 14
1.2.2.3. Kỹ thuật lọc máu……………………………………………………… 14
1.2.2.4 Mất các chất dinh dưỡng…………………………………………… 15


1.2.2.5. Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn………………………… 15
1.2.2.6. Nghiên cứu kiến thức dinh dưỡng về bệnh STMT – LMCK của bệnh 16
nhân………………………………………………………………………………
Chương 2. MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT…………………………..

18

2.1. Một số thông tin về Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức …………………… 18
2.2. Thực trạng kiến thức về dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính 19
có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Việt Đức……………………………………..…
2.2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân………………………………………… 19
2.2.2 . Kiến thức của người bệnh về thực phẩm………………….…………… 23

Chương 3. Bàn luận………………………………………………………….. 28
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân…………………………………………... 28
3.2.Kiến thức của người bệnh về thực phẩm………………………………… 31
3.2.1. Kiến thức về chế độ ăn cho STMT-LMCK……………………………… 31
3.2.2. Kiến thức về nhóm thực phẩm cho STMT-LMCK……………………. 32
3.2.3. Kiến thức về thực hiện chế độ ăn cho STMT-LMCK ……………… 35
3.3 Giải pháp cải thiện kiến thức về dinh dưỡng cho người bệnh suy thận 37
mạn tính có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Việt Đức………………………….
KẾT LUẬN…………………………………………………………………….

40

KHUYẾN NGHỊ………………………………………………………………..

42

TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………….

43


DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Cơng thức tính chuyển hoá cơ bản dựa theo cân nặng 6
Bảng 1.2. Hệ số nhu cầu năng lượng cả ngày của người trưởng thành từ

7

chuyển hoá cơ bản
Bảng 1.3. Phân loại suy thận và biện pháp điều trị

11

Bảng 1.4. Nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày của bệnh nhân STMT – LMCK

14

Bảng 2.1. Phân loại suy dinh dưỡng theo WHO

21

Bảng 2.2.Kiến thức của bệnh nhân STMT – LMCK về chế độ ăn đúng

21

Bảng 2.3. Các biến số nghiên cứu

22

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

26

Bảng 3.2.Thu nhập trung bình hàng tháng của người bệnh

27

Bảng 3.3. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số BMI

28

Bảng 3.4. Trình độ văn hóa của người bệnh

29

Bảng 3.5. Kiến thức của người bệnh về thực phẩm

30

Bảng 3.5 Lượng nước trung bình hàng ngày người bệnh tiêu thụ

31

Bảng 3.6. Kiến thức của người bệnh về thực phẩm bổ sung

32

Bảng 3.7.Tỷ lệ người bệnh hiểu được tầm quan trọng của ăn uống với điều

32

trị bệnh STMT- LMCK
Bảng 3.8. Thông tin chế độ dinh dưỡng người bệnh biết được

33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biều đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

26

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị

27

Biểu đồ 3.3. Phân bố khu vực sinh sống của người bệnh

28

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện hướng dẫn về chế độ ăn cho STMT- 29
LMCK
Biểu đồ 3.5. Lý do BN lọc máu không thực hiện hướng dẫn về chế độ ăn 34


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) có lọc máu chu kỳ (LMCK), thường gặp
những biểu hiện như : tụt huyết áp, nhức đầu, buồn nôn, loạn nhịp tim… và các biến
chứng lâu dài như: tăng huyết áp khơng kiểm sốt được, biến chứng tim mạch (suy tim,
thiếu máu cơ tim… ), hô hấp (phù phổi, tràn dịch màng phổi), suy dinh dưỡng, thiếu máu,
loãng xương [13]. Trong đó biến chứng suy dinh dưỡng (SDD) là phổ biến hơn cả. Theo
một số nghiên cứu tại Pháp và Mỹ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân LMCK bị SDD chiếm từ 20% 50% [17], [21]. Tình trạng dinh dưỡng có liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của bệnh
STMT ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ [11]. Theo nghiên cứu của Lowie & Lew 1990 trên
12.000 bệnh nhân tại Mỹ cho thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ albumin huyết

thanh với nguy cơ tử vong của bệnh nhân. Nguy cơ tử vong tăng gấp 20 lần ở nhóm
bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh <2,5g/dL và tăng gấp hai lần ở nhóm bệnh
nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 3,5g/dL đến 4,0g/dL, so với nhóm bệnh nhân có
nồng độ albumin huyết thanh từ 4,0g/dL đến 4,5g/dL [25], [29] Trong một nghiên cứu
khác của Owen và cộng sự năm 1993, cho thấy có sự liên quan ý nghĩa của các chỉ số
dinh dưỡng khác với nguy cơ tử vong: urê máu thấp là biểu hiện của sự thiếu hụt protein
(Pr) và năng lượng trong khẩu phần ăn; creatinin huyết thanh thấp là biểu hiện của tình
trạng giảm khối cơ của tồn cơ thể [31]. Năm 2002 Mitch WE công bố kết quả nghiên cứu
tại Mỹ: có tới 50% số bệnh nhân LMCK có biểu hiện của SDD [30].

Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng là thiếu Protein - năng
lượng trong khẩu phần ăn, thiếu các vi chất dinh dưỡng, nhiễm trùng, ít vận động
thể lực, nhiều bệnh lý khác phối hợp như thiếu máu, bệnh tim mạch, bệnh chuyển
hóa. Hiện tượng mất các chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu, tình trạng tăng
dị hóa và lọc máu cũng là yếu tố góp phần gây SDD Protein - năng lượng [24].
Ở Việt Nam, có khoảng 72.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần điều trị bằng
lọc máu. Hiện tại, chỉ mới 7% bệnh nhân (xấp xỉ 6.000 bệnh nhân) được điều trị lọc máu
tại các trung tâm thận lọc máu trên cả nước [7]. Phần lớn bệnh nhân đều được chẩn

1


đoán ở giai đoạn muộn và bắt đầu lọc máu với tình trạng dinh dưỡng kém do hội chứng
urê máu cao, kèm theo một chế độ ăn kiêng đạm kéo dài trứớc đó [11], [15], [16].

Đa số bệnh nhân đang LMCK có hồn cảnh kinh tế khó khăn cùng với sự hiểu
biết về dinh dưỡng cịn hạn chế ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng phù hợp, do vậy ảnh
hưởng khơng tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng hồi phục sức khỏe của
bệnh nhân. Tại bệnh viện Việt Đức hàng tháng, có khoảng hơn 180 bệnh nhân STM –
LMCK. Việc đánh giá kiến thức dinh dưỡng của bệnh nhân, từ đó đề ra những biện

pháp can thiệp phù hợp cho bệnh nhân là rất cần thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành
chuyên đề: “Thực trạng kiến thức về dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính
có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2020” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả thực trạng kiến thức về dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận
mạn tính có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Việt Đức
2. Đề xuất một số giải pháp cải thiện kiến thức về dinh dưỡng cho người
bệnh suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Việt Đức

2


Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1.Cơ sở lý luận
1.1.1. Vai trị của dinh dưỡng đối với sự hình thành, tăng trưởng và phát triển

Sự phát triển phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có bốn yếu tố
chính là di truyền, nội tiết, thần kinh thực vật và dinh dưỡng. Ba yếu tố đầu
bảo đảm tiềm năng phát triển nhất định, còn yếu tố dinh dưỡng cung cấp
các chất liệu cần thiết để phát huy tiềm năng di truyền [5].
1.1.2. Vai trò của dinh dưỡng đối với hệ miễn dịch
1.1.2.1.Mối quan hệ giữa dinh dưỡng và bệnh nhiễm khuẩn
Mỗi quan hệ giữa tình trạng dinh dưỡng của một cá thể với các bệnh nhiễm khuẩn
được diễn ra theo hai chiều (sơ đồ 1). Thiếu dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng của cơ
thể làm cơ thể dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Ngược lại, các bệnh nhiễm khuẩn làm
suy sụp thêm tình trạng suy dinh dưỡng sẵn có. Tuy nhiên, ảnh hưởng của tình trạng
dinh dưỡng đối với tiến triển các bệnh nhiễm khuẩn không giống nhau, ví dụ như bệnh
lao ảnh hưởng này rất lớn, cịn bệnh uấn ván lại không đáng kể[3].

Cơ thể thiếu dinh dưỡng
Cân nặng giảm

Kém ngon miệng

Chất dinh dưỡng hao hụt

Tăng trưởng kém

Tăng khả năng mắc bệnh
Tăng mức độ nặng của bệnh

Sơ đồ 1.1. Mỗi quan hệ giữa dinh dưỡng và bệnh nhiễm khuẩn
1.1.2.2. Ảnh hưởng của thiếu dinh dưỡng protein – năng lượng đối với hệ miễn dịch
Thiếu protein năng lượng hay gặp nhất ở bệnh nhân suy thận có lọc máu chu kỳ
do ăn giảm lượng đạm trước đó bị suy thận mạn, trẻ em trước tuổi đi học, bà mẹ có thai
làm ảnh hưởng tới thai nhi, các em gái ở tuổi vị thành niên. Thiếu protein và năng lượng
có ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch, đặc biệt là miễn dịch qua trung gian tế bào, các

3


chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính , bổ thể và bài xuất
các globulin miễn dịch nhóm IgA[5].
1.1.2.3.Vai trị của một số vitamin đối với hệ miễn dịch[3], [5]
Vitamin A: cịn có tên gọi là "vitamin chống nhiễm khuẩn" có vai trị
rõ rệt cả với miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào như: tham gia chức
năng cảm nhận thị giác, duy trì cấu trúc bình thường của da và niêm mạc,
biệt hóa tế bào, đáp ứng miễn dịch, tạo máu, tăng trưởng, sinh sản...
Vitamin C: vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen), là chất

cần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành mạch. Vitamin C giúp
tăng cường hấp thu sắt không Hem, tham gia q trình chuyển hóa năng lượng, tham gia
q trình tạo kháng thể và làm tăng sức đề kháng của cơ thể với bệnh nhiễm trùng.
Vitamin C là chất chống oxy hóa, làm ngăn cản sự hình thành các gốc tự do, làm chậm lại
q trình lão hóa và phịng các bệnh tim mạch và ung thư. Thiếu vitamin C thường gây
chảy máu chân răng, chậm liền vết thương, xuất huyết dưới da...

Nếu dùng vitamin C liều cao và kéo dài có thể gây tiêu chảy, buồn
nơn, sỏi oxalat thận và có thể gây thiếu vitamin khi dừng đột ngột.
Các vitamin nhóm B: trong các vitamin nhóm B, vai trị các folat và pyridoxin
đáng chú ý hơn cả. Folat cần cho q trình tổng hợp ADN và chuyển hóa
protein.Thiếu folat làm chậm sự tổng hợp các tế bào tham gia vào các cơ chế miễn
dịch. Tương tự như thiếu sắt, miễn dịch dịch thể ít bị ảnh hưởng hơn miễn dịch qua
trung gian tế bào. Thực nghiệm trên động vật thiếu acid folic cho thấy tuyến ức bị teo
đét và số lượng các tế bào cũng giảm.Vitamin B6 tham gia vào q trình chuyển hóa
protein và glucid. Xúc tác q trình chuyển hóa từ tryptophan thành vitamin PP Thiếu
pyridoxin làm chậm trễ các chức phận miễn dịch, cả dịch thể lẫn trung gian tế bào.

1.1.2.4.Vai trị của một số khống chất đối với hệ miễn dịch[5]
Rất nhiều chất khoáng và vi khống tham gia vào chức phận miễn, trong
đó có vai trò của sắt trong bệnh suy thận mạn được nghiên cứa nhiều.

4


Sắt: Thiếu máu là một dạng thiếu dinh dưỡng thường gặp nhất ở người.Thiếu sắt gây nên
tình trạng thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ. Tùy mức độ thiếu máu mà bệnh nhân có biểu hiện
khác nhau, từ mệt mỏi, hay cáu giận, hay quên, giảm khả năng lao động

Vai trò sắt: Tham gia tạo Hem (Hemoglobin, myoglobin)

1.1.3 Nhu cầu dinh dưỡng cho người bình thường
* Nhu cầu dinh dưỡng
Nhu cầu cơ bản: là nhu cầu cần thiết để đề phòng các biểu hiện lâm sàng
do thiếu dinh dưỡng. Khi đạt nhu cầu này cơ thể có thể tăng trưởng và phát triển
bình thường nhưng dự trữ các chất dinh dưỡng trong cơ thể không đầy đủ nên
rất nhạy cảm với các vấn đề gây ra do thiếu dinh dưỡng trong thời gian ngắn.
Nhu cầu dự trữ thích hợp: Là lượng các chất dinh dưỡng cần thiết để duy trì dự
trữ trong các mô nhằm đáp ứng các nhu cầu thiết yếu mà không ảnh hưởng đến chức
phận. Dự trữ đó là cần thiết nhưng chính xác là bao nhiêu thì người ta vẫn chưa biết[3].

Nhu cầu an tồn (đồng nghĩa với nhu cầu đề nghị): Là nhu cầu duy trì
được sức khoẻ và có dự trữ dinh dưỡng thích hợp ở hầu hết các đối tượng
khoẻ mạnh. Ở một quần thể bất kỳ này có rất ít nguy cơ bị thiếu dinh
dưỡng. Nhu cầu này đáp ứng cho cơ thể dự trữ thích hợp.
* Năng lượng
Theo tổ chức y tế thế giới (1985 ) có thể tính nhu cầu năng lượng cả ngày từ nhu

cầu chuyển hoá cơ bản theo các hệ số sau:
Bảng 1.1. Cơng thức tính chuyển hố cơ bản dựa theo cân nặng [3].
Nhóm tuổi
Năm
0–3
3 – 10
10–18

Chuyển hoá cơ bản (kcal/ngày)
Nam
Nữ
60,9xW – 54 61,1xW – 51
22,7xW + 495 22,5xW + 499

17,5xW + 651 12,2xW + 74

18–30

15,3xW + 67

30–60

11,6xW + 879 8,7xW + 829

Trên 60

13,5xW + 487 10,5xW+ 596

14,7xW + 496

5


Bảng 1.2.Hệ số nhu cầu năng lượng cả ngày của người trưởng thành từ
chuyển hoá cơ bản [3]
Năm

Nam

Nữ

Lao động vừa

1,78

1,61

Lao động nặng

2,10

1,82

Duy trì cân nặng “nên có”. Ở trẻ em tăng cân là một biểu hiện của phát triển
bình thường và dinh dưỡng tốt. Ở người trưởng thành trên 25 tuổi cân nặng thường
duy trì ở mức độ ổn định quá béo hay quá gầy đều không tốt cho sức khoẻ.

* Protein
Chức năng chủ yếu của protein trong cơ thể là tạo hình, ngồi ra cịn
bị thiêu đốt để cho ra năng lượng khi cơ thể thiếu năng lượng
Nhu cầu protein tuỳ thuộc vào lứa tuổi, chất lượng protein của thực
phẩm ăn vào. Tuổi càng nhỏ nhu cầu protein càng cao. Protein động vật có
giá trị sinh vật học cao hơn protein thực vật.
Nhu cầu an toàn theo protein chuẩn
Nhu cầu protein thực tế = ---------------------------------------------

Chỉ số chất lượng protein thực tế
Theo Viện Dinh dưỡng, hệ số sử dụng đạm (NPV) trong các loại khẩu phần
thường gặp ở nước ta xung quanh 60%. Do vậy, nhu cầu protein thực tế sẽ là

0,75 x 100 = 1,25g/kg/ngày.
60
Nhu cầu này tăng lên ở trẻ em, phụ nữ có thai, cho con bú và những tình trạng sinh lý và
bệnh lý khác như suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ, một số bệnh nhiễm khuẩn.

* Lipid
Lipid là một nguồn năng lượng cao, có chứa nhiều vitamin tan trong chất béo
và là thành phần cấu trúc của nhiều tổ chức trong cơ thể đặc biệt là cấu trúc màng.
Nhu cầu lipid nên vào khoảng 15 – 30% năng lượng khẩu phần. Trong đó[1].

[3],[5]:
6


- Acid béo no ≤ 10%
- Acid béo không no đơn ≤10%
- Acid béo không no kép ≤ 10%
Nếu dư chất béo trong thức ăn cơ thể dự trữ chỉ ở dạng triaxylglycerol.

Cũng như với glucid cơ thể người có thể thích ứng với sự thay đổi
lớn lượng chất béo trong thức ăn đưa vào cơ thể.
Tuy nhiên nếu với lượng rất thấp dẫn đến thiếu hụt các acid béo cần thiết.
Triệu chứng đặc trưng nhất của thiếu hụt acid béo cần thiết là viêm da có vẩy.

* Glucid
Vai trị chính của glucid trong thức ăn là tạo năng lượng. Nếu quá nhu
cầu về năng lượng, glucid được dự trữ ở dạng glucogen và triaxylglycerol. Cơ
thể người có thể thích ứng với sự thay đổi lớn lượng glucid.
Glucid khẩu phần ăn nên là 60 – 70% năng lượng. Nếu quá thừa glucid nhất
là glucid tinh chế thường tăng nguy cơ sâu răng, đái tháo đường … Do đó các
loại glucid này không nên ăn quá 10% năng lượng. Năng lượng do glucid = Tổng
năng lượng khẩu phần trừ đi phần năng lượng do protein và lipid cung cấp.

* Chất xơ

Hầu hết các ý kiến cho rằng chất xơ khoảng 30 – 40g là an tồn và có
lợi. Nếu q nhiều sẽ ảnh hưởng đến hấp thu các chất dinh dưỡng, nếu
q ít sẽ có nhiều bất lợi cho cơ thể[5].
Các loại xơ cellulose làm tăng khối lượng phân và giảm thời gian ứ đọng phân ở ruột. Các
loại xơ gỗ (lignin) cịn có vai trị hấp thu các chấy hữu cơ như là cholesterol vào máu. Các chất xơ
nhầy (pectin) có tác dụng tạo thành các gel nhầy làm giảm tác dụng hấp thu nhiều chất dinh
dưỡng, do vậy đề phịng bệnh béo phì và đái tháo đường rất tốt.

* Chất khoáng
Chất khoáng được chia làm những chất khoáng đại lượng và những
chất khoáng vi lượng. Chất khoáng đại lượng có hàm lượng > 5g trong cơ
thể và nhu cầu hàng ngày cần khoảng ≥ 100mg như Ca, P, Magie…

7


Một chế độ ăn thông thường dường như đủ cung cấp nhu cầu cho cơ
thể. Các chất khoáng vi lượng có hàm lượng < 5g trong cơ thể và nhu cầu
hàng ngày chỉ cần ≤ 15mg như sắt, iod, fluor, kẽm, selen, coban …
Cơ thể thường thiếu các chất khoáng vi lượng này và dễ có biểu hiện lâm sàng như

: Thiếu máu thiếu sắt, thiếu iod gây bướu cổ, thiếu fluor gây thiểu sản men răng [5].…
Canxi: canxi là chất khoáng nhiều nhất trong cơ thể , hầu hết Canxi này là ở

xương, một lượng nhỏ Ca cần thiết cho nhiều enzym, làm trung gian cho
quá trình tác dụng của hormon và cần thiết cho q trình đơng máu. Thiếu
hụt Canxi thức ăn lâu ngày thường dẫn đến mất Canxi từ xương.
Nhu cầu Canxi liên quan tới:
Protein dư thừa trong thức ăn gây bài tiết Canxi nhanh hơn.
Vitamin D làm tăng hấp thu Ca

Luyện tập làm tăng hiệu quả sử dụng Ca.
Ở người lớn khoảng 500 –
800mg/ngày Phospho:
Phospho tham gia cấu trúc xương và răng cùng với calci. Kết hợp với lipit thành

phosphorlipit, là một thành phần cấu trúc quan trọng của màng tế bào.
Tham gia cấu trúc DNA và RNA. Tham gia q trình dự trữ và phóng thích năng
lượng thơng qua kết nối với Adenosin tạo nên các chất dự trữ năng lượng nhanh

Hoạt hóa các vitamin nhóm B
Natri:
Natri trong cơ thể chủ yếu hiện diện trong dịch ngoại bào (máu và dịch mô
kẽ) dưới dạng ion dương, có vai trị duy trì thể tích dịch ngoại bào. Natri cũng là
một thành phần quan trọng giúp điều hòa thăng bằng kiềm toan của cơ thể.

Sắt: Lượng sắt trong cơ thể rất ít 2,5 g ở nữ và 4g ở nam. Tuy vậy Fe
giữ vai trò sinh học rất quan trọng trong cơ thể.
Nhu cầu:
Ở nam trưởng thành là: 11 mg/ngày

8


Ở nữ độ tuổi hành kinh là: 24 mg/ngày ở chế độ ăn hỗn hợp thường
chứa khoảng 12 – 15 mg sắt, trong đó 11 mg được hấp thụ đủ cho nam
giới, nhưng chưa đủ cho nữ giới.
Nên ở phụ nữ nên ăn nhiều những thực phẩm chứa nhiều sắt như
thịt các loại, tiết động vật… hoặc tăng cường chất sắt vào khẩu phần.
Vitamin: có 2 loại vitamin (tan trong nước và tan trong
chất béo) [6] - Các loại vitamin tan trong nước:

Vitamin B1: đa số các thứa ăn thô đều có chứa vitamin B1 nhưng đã
qua tinh chế thường bị tổn thất.
Nhu cầu: 0,4 mg/1000 kcal. Nếu cung cấp < 0,25 mg/1000 kcal bệnh
tê phù có thể xảy ra
Vitamin B2: giữ vai trò chủ yếu trong các phản ứng oxy hoá ở trong
các tế bào ở tất cả các mô trong cơ thể.
Nhu cầu: 0,55 mg/1000 kcal. Vitamin B2 có nhiều trong các thức ăn như vitamin

B1
Vitamin PP: là yếu tố phòng bệnh Pellagra gây viêm da. Trong cơ thể
nó có thể được tạo ra từ tryptophan.
Nhu cầu: 6,6 đương lượng niacin/1000 kcal
Vitamin C: vitamin C có nhiều trong rau quả. Đứng đầu là rau ngót sau
đó là các loại rau có vần c như cải bắp, cải cúc, cải sen, cải soong, cà chua…
Nhu cầu: 30 – 60 mg/ngày cho các đối tượng. Khi cơ thể thiếu vitamin C
sẽ gây nên bệnh Scorbut, gây xuất huyết, các vết thương lâu liền...

Nhu cầu này phải tăng lên trong những trường hợp bệnh lý như
bỏng, suy dinh dưỡng…
Các vitamin tan trong chất béo:
Đó là các vitamin: A, D, E, K

Vitamin A: Có nhiều chức phận trong cơ thể, đặc biệt là vai trị trong
q trình nhìn. Thiếu vitamin A sẽ gây nên bệnh quáng gà hoặc mù mắt.
Vitamin A chỉ có ở trong thức ăn động vật, từ thực vật chỉ có tiền vitamin A
9


Nhu cầu ở người lớn: 500- 600 mcg vitamin A / ngày
Vitamin D tự nhiên là cholecalciferol tạo điều kiện cho việc hấp thu

canxi ở tá tràng. Đây là những dạng còn hoạt động hơn vitamin D.
Nhu cầu ở người lớn: 100 UI/ngày.
1.1.4 Vấn đề suy thận mạn tính và lọc máu có chu kỳ
1.1.4.1 Suy thận mạn tính
Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển
mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự giảm sút từ từ mức lọc cầu
thận dẫn đến urê và creatinin máu tăng cao. Nguyên nhân là do các tổn
thương có thkhởi đầu từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận, ở mạch thận,
gây xơ hóa và giảm sút dần số lượng các nephron chức năng [13].
Các giai đoạn của STMT
Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT), nồng độ
creatinin máu. Tùy theo mức độ suy thận, thái độ và phác độ điều trị khác nhau. Chỉ
định lọc máu cho người bệnh được áp dụng cho người bệnh suy thận giai đoạn nặng
(IIIb và IV) – Theo bảng phân loại hiện đang được sử dụng ở Việt Nam [16].

Bảng 1.3. Phân loại suy thận và biện pháp điều trị
Mức độ MLCT
suy thận mL/ph

Creatinin máu
mg/dL

Lâm sàng

mol/L

Điều trị

út
Độ I

60-41

Độ II

40-21

1,2-1,49 106-129 Gần bình thường
1,5-3,4

Bảo tồn

130-299 Gần như bình Bảo tồn
thường, thiếu máu
nhẹ

Độ IIIa

20-11

3,5-2,9

300-499 Chán ăn, thiếu máu, Bảo tồn ăn
tăng huyết áp.
giảm đạm

Độ IIIb

10-5

6,0-10

500-900 Chán ăn, thiếu máu Bắt đầu lọc
nặng.
máu

Độ IV

<5

>10

>900

Hội chứng urê máu Lọc máu bắt
10


cao

buộc,
thận

gép

Suy thận ở giai đoạn I, II thường ít người bệnh được chuẩn đốn, giai đoạn III, IV
có biểu hiện bằng mệt mỏi chán ăn, thiếu máu, tăng huyết áp... Bệnh nhân thường điều
trị bảo tồn với chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ, phần lớn khơng có điều kiện bổ sung các
acid amin cần thiết như ketosteril, nephrosteril...dẫn đến tình trạng rối loạn dinh dưỡng.

1.1.4.2 Vấn đề lọc máu ở bệnh nhân STMT
* Thận nhân tạo
- Khái niệm về thận lọc máu
Thận lọc máu là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể được chỉ định
khi chức năng thận suy giảm nặng, MLCT ≤ 10ml/phút [7].
-

Nguyên lý của thận nhân tạo

Máu và dịch lọc đựợc ngăn cách nhau bởi màng bán thấm. Lọc máu
được hoạt động theo các nguyên lý sau [7]:
+ Khuếch tán do chênh lệch nồng độ.
+ Siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng

lọc (áp lực xuyên màng).
+ Hấp phụ: Một số chất được hấp phụ lên màng lọc.

-

Các phương tiện tiến hành lọc máu
+ Bộ lọc có 3 loại: bộ lọc hình tấm, bộ lọc cuộn, bộ lọc sợi. Ngày nay
thường dùng bộ lọc sợi, gồm nhiều sợi nhỏ song song. Mỗi sợi nhỏ có 2
khoang: hoang máu và khoang dịch, được ngăn cách nhau bởi màng bán
2

2

thấm. Diện tích màng bán thấm thay đổi trong khoảng 1,2m -1,5m .
+ Màng lọc: Là phần quan trọng nhất của bộ lọc. Có 2 loại màng lọc chính:

Màng lọc thơng thường: các phần tử có trọng lượng nhỏ dễ dàng
lọt qua (urê, creatinin, acid uric…). Những phần tử có trọng lượng lớn
hơn 1200 dalton khó lọt qua màng.
Màng lọc có tính thấm cao: cho phép những phân tử có trọng
lượng vừa có thể lọt qua màng dễ dàng
11


+ Dịch lọc: chủ yếu cần đảm bảo áp lực thẩm thấu và chất đệm acetat hoặc
bicacbonat tham gia vào điều chỉnh thăng bằng toan kiềm. Thành phần của dịch
+

+

lọc gồm có: Na , K , acetat, calcium, magniegenium. Các loại dịch lọc
khác nhau chủ yếu về nồng độ Ca

++

+

và K để tiện cho việc chọn loại dịch

lọc cho từng bệnh nhân. Ngày nay ở các trung tâm lọc máu của các nước
phát triển thường dùng chất đệm bicacbonat cho dịch lọc thì việc điều
chỉnh thăng bằng toan kiềm cho bệnh nhân sẽ nhanh và tốt hơn [15].

* Lọc máu có chu kỳ
Sự phục hồi sức khỏe tối đa và nâng cao chất lượng cuộc sống cho các
bệnh nhân STMT giai đoạn cuối lọc máu được coi là lọc máu đầy đủ [15].

- Các điều kiện để lọc máu đầy đủ
+ Tốc độ lọc máu ≥ 300 ml/phút.
+ Dịch lọc bicarbonate.
+ Kiểm sốt được siêu lọc.
+ Màng lọc có diện tích ≥ 1m² tùy theo thể trạng của bệnh nhân, có
khả năng dung nạp sinh học cao. Khơng sử dụng lại quả lọc.
+ Liều lọc:

+ Thời gian lọc hàng tuần: chia làm 3 buổi sáng, chiều, chiều tối.
+ Cung cấp đủ protein từ 1g – 1,2g/kg/ngày và cung cấp đủ năng
lượng từ 30-35kcal/kg/ngày.
Lọc máu đầy đủ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, nâng cao tình
trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân LMCK.
1.2 Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Bệnh STMT – LMCK và các mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng
1.2.1.1. Nguyên tắc dinh dưỡng điều trị

12


Đối với bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần những chất dinh
dưỡng vi lượng và đại lượng khác nhau tùy thuộc vào tình trạng dinh
dưỡng của mỗi cá nhân, mức độ chức năng thận, phương pháp điều trị.
Bảng 1.4. Nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày của bệnh nhân STMT – LMCK [2],[3],[5]

Dinh dưỡng

Thẩm tách máu

Protein

1,2 – 1,4g/kg
1,2 -2g/kg nếu bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng

Năng lượng (duy trì)

35kcal/kg

Chất béo (nếu cholesterol máu cao) < 30% Kcalo (<300mg/ngày)
Natri

1-3 g

Dịch lỏng

Nước tiểu mất + dịch nôn, đi đại tiện + 300 –
500ml

Kali

40 -70mEq

Phospho

0,6 -1,2g

Canxi

1,4 – 1,6

Magie

<300mg

Sắt

>10-18mg

Vitamin

Các vitamin tan trong nước + 15IU vitamin E,
vitamin D cho phù hợp

1.2.1.2. Hậu quả suy dinh dưỡng ở bệnh nhân STMT-LMCK
SDD là một hiện tượng phổ biến trong lâm sàng. Vấn đề SDD trong lâm sàng lâu
nay cịn ít được quan tâm, đặc biệt trong điều kiện của Việt Nam, do lĩnh vực Khoa học
dinh dưỡng lâm sàng còn chưa phát triển và chưa được quan tâm đưa vào chương trình
đào tạo tại các bộ môn lâm sàng của các trường Y khoa. Ngay tại các nước có nền kinh
tế phát triển cao, khơng cịn vấn đề SDD ở cộng đồng thì trong lĩnh vực lâm sàng đây vẫn
là hiện tượng vô cùng phổ biến và được đặc biệt quan tâm để cải thiện chất lượng điều
trị, giảm tử vong, giảm biến chứng, giảm thời gian và giá thành điều trị.

Nghiên cứu của trường Đại học Minnesolta tại Mỹ cho kết quả như sau:
-

25 – 50% bệnh nhân nhập viện SDD
13


-

25 – 30% trở thành SDD trong thời gian điều trị

-

69% bệnh nhân nội trú có sự giảm sút về dinh dưỡng

Nhìn chung, SDD liên quan đến 25% tỷ lệ mắc bệnh, 5% tỷ lệ tử vong và
kéo dài thời gian điều trị [21], [31].
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đền tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT-LMCK

1.2.2.1. Nhu cầu protein
Lượng protein tối thiểu để phòng SDD cho người bình thường là 0,60,75g/kg/ngày. Đối với bệnh nhân STMT – LMCK thì nhu cầu cao hơn là 1,21,4g/kg/ngày nhằm duy trì cân bằng nitơ cho những ngày khơng lọc máu [2], [8].

1.2.2.2. Nhu cầu năng lượng
Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân STMT-LMCK phụ thuộc vào tiêu hao năng
lượng vào hoạt động và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Một số nghiên cứu cho
rằng nhu cầu năng lượng của bệnh nhân STMT-LMCK cao hơn so với người bình
thường ngay cả trong những ngày không lọc máu, những ngày lọc máu nhu cầu
năng lượng cần cao hơn khoảng 10-20% do tình trạng dị hóa, mất dinh dưỡng qua
cuộc lọc máu [16]. Mức năng lượng tối thiểu đuợc khuyến nghị cho bệnh nhân STMTLMCK trong giai đoạn ổn định đó là 30-35 Kcal/kg/ngày [2], [3], [5].

1.2.2.3. Kỹ thuật lọc máu
Trong kỹ thuật lọc máu, có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự
chuyển hóa protein, năng lượng của bệnh nhân, nhưng quan trọng nhất là
màng lọc, dịch lọc và chất lượng cuộc lọc [15], [20].
-

Sử dụng màng lọc khơng hịa hợp sinh học làm tăng tiết các yếu tố tăng dị hóa

-

Tình trạng toan chuyển hóa cũng kích thích dị hóa protein. Sử dụng

dịch lọc bicarbonate, lọc máu đầy đủ sẽ tránh được tình trạng này.
-

Một trong các yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tình trạng dinh

dưỡng của bệnh nhân STMT-LMCK là liều lọc. Nhiều nghiên cứu cho thấy
có sự liên quan giữa lọc máu không đầy đủ và sự chán ăn, tốc độ dị hóa
protein phụ thuộc vào chất lượng cuộc lọc.
1.2.2.4 Mất các chất dinh dưỡng
14


Trong q trình lọc máu, bệnh nhân thường có những thay đổi bất thường về thành phần
acid amin trong máu. Lượng acid amin cần thiết giảm, lượng acid amin không cần thiết lại tăng
cao. Khoảng 25-30g protein của cơ thể bị dị hóa để bù vào sự mất mát qua lọc. Albumin và các
globulin miễn dịch cũng bị mất trong q trình lọc máu. Trong một cuộc lọc 4h có khoảng 25g
glucose bị mất qua dịch lọc. Do đó, sẽ có sự mất cân bằng nitơ

– năng lượng xảy ra khi bệnh nhân khơng có một chế độ ăn uống đầy đủ
dinh dưỡng [23], [24].
Các vitamin tan trong nước thường bị giảm thấp ở bệnh nhân lọc máu,
do bị mất nhiều qua lọc và giảm nguần cung cấp do không đảm bảo khẩu phần
ăn vào. Vì vậy, nhu cầu về một số tan trong nước như vitamin B6, vitamin C,
acid folic ở bệnh nhân cao hơn so với người bình thường [16].

1.2.2.5. Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn

Ở bệnh nhân STMT-LMCK, chỉ số urê máu cao, tình trạng urê ức chế trực tiếp q
trình đồng hóa protein, mặt khác nó cịn gây nên hội chứng về tiêu hóa: buồn nơn, chán
ăn, tiêu chảy… dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ăn vào và giảm hấp thu. Ngoài ra tình
trạng toan chuyển hóa do urê máu cao cũng là tác nhân gây tăng dị hóa protein [31]

Chất lượng lọc máu kém, tỷ lệ giảm urê trong cuộc lọc thấp, bệnh nhân
ln trong tình trạng mệt mỏi, chán ăn dẫn đến lượng protein ăn vào ít, kết
quả là urê máu trước buổi lọc tăng ít, vì vậy lại giảm thời gian lọc và tạo ra
vịng xoắn bệnh lý có thể biểu hiện qua sơ đồ 1.
Yếu tố tâm lý sợ ăn đạm sau một thời gian điều trị bảo tồn với chế độ ăn
kiêng đạm chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein.
Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợt nhập
viện làm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu [26].
1.2.2.6. Nghiên cứu kiến thức dinh dưỡng về bệnh STMT – LMCK của bệnh nhân
Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh năm 2010 tại bệnh viện Bạch
Mai [1] kiến thức dinh dưỡng của bệnh nhân cho thấy: 81% bệnh nhân chưa hiểu rõ về
chế độ ăn cho bệnh STM-LMCK. Còn theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà

15


tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2005 là 95% [11]. Còn 10% bệnh nhân cho rằng
cần ăn giảm lượng đạm (trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà là 35%).
Tình trạng dinh dưỡng và thực hành dinh dưỡng bệnh STMT - LMCK của bệnh

nhân
Kết quả điều tra khẩu phần của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh năm 2010 tại bệnh viện
Bạch Mai [1] đã chỉ ra năng lượng trung bình cho 1 bệnh nhân trong 1 ngày là 1652Kcal
chỉ đạt 91,8% so với nhu cầu khuyến nghị. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà tại
bệnh viện Thanh Nhàn năm 2005 thì năng lượng trung bình cho 1 bệnh nhân là

1354,5Kcal/ngày [11]. Khi xem xét về tính cân đối và mức đáp ứng nhu cầu khuyến nghị,
tác giả đã cho rằng : lượng Protein khẩu phần là phù hợp với nhu cầu khuyến nghị, còn
lượng lipit và glucid khẩu phần của bệnh nhân thấp hơn so với nhu cầu khuyến nghị.
Nếu tình trạng ăn kém kéo dài, bệnh nhân sẽ bị thiếu năng lượng trường diễn.

Nguyên nhân của thiếu năng lượng trong khẩu phần là do bệnh nhân LMCK
thường bị cảm giác ngon miệng do urê máu tăng và tình trạng toan hoá giữa các
cuộc lọc, do bệnh nhân lo lắng về bệnh, sức ép về gia đình, kinh tế và xã hội…[30]
Chế độ ăn uống của bệnh nhân trước khi bị bệnh cũng ảnh hưởng một phần
đến tình trạng dinh dưỡng hiện tại của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn
Thị Vân Anh năm 2010 tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy, có khá nhiều bệnh nhân
trước khi bị bệnh có thói quen thường xuyên ăn các loại thức ăn có nguy cơ gây
STMT, sỏi thận và 25% bệnh nhân có thói quen ăn mặn hơn bình thường.

Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu
trúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể
Trên thế giới: Nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra kết luận chỉ số BMI liên quan
một cách có ý nghĩa với nguy cơ tử vong. Beddhu và cộng sự (2003) nghiên cứu trên
70028 bệnh nhân LMCK tại Mỹ cho thấy nguy cơ tử vong thấp hơn một cách có ý nghĩa

ở nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI cao ≥ 25 so với nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI thấp
với p<0,001 [31]. BMI thấp là hậu quả của giảm khối cơ và khối mỡ cơ thể, trong
nghiên cứu này chúng tơi chưa có điều kiện để đánh giá khối mỡ cơ thể[18].

16


Theo các nghiên cứu của Ikizler và cộng sự năm 2000 công bố kết quả
nghiên cứu tại Mỹ 22% bệnh nhân có tỷ lệ albumin huyết thanh <34g/l, 53%
bệnh nhân có albumin huyết thanh từ 35 đến 39g/l. Nghiên cứu này cịn kết

luận: nhóm bệnh nhân có tỷ lệ Abl<34g/l có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện
cao hơn 10% nhóm có Alb từ 35 đến 39g/l[22] .
Tại Việt Nam :Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Hà tỷ lệ suy
dinh dưỡng theo chỉ số BMI tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2005 là 38,7%
(BMI<18,5%) [11] mức rất cao so với quần thể không bị bệnh người Việt Nam.
Còn theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh theo chỉ số BMI tại bệnh
viện Bạch Mai năm 2010 có đến 41% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng (BMI<18,5).

Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

17