- Trang chủ >>
- Y - Dược >>
- Điều dưỡng
thực trạng chất lượng mẫu bệnh phẩm tại các khoa lâm sàng, bệnh viện hữu nghị
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.12 MB, 50 trang )
BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
DƯƠNG THỊ BÌNH MINH
THỰC TRẠNG CHẤT LƯỢNG MẪU BỆNH PHẨM
TẠI CÁC KHOA LÂM SÀNG BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
BÁO CÁO CHUYỀN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I
Chuyên ngành: Nội người lớn
Nam Định, 2020
BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
DƯƠNG THỊ BÌNH MINH
THỰC TRẠNG CHẤT LƯỢNG MẪU BỆNH PHẨM
TẠI CÁC KHOA LÂM SÀNG BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
BÁO CÁO CHUYỀN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I
Chuyên ngành: Nội người lớn
Giảng viên hướng dẫn: TS.BS. Ngơ Huy Hồng
Nam Định, 2020
i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban giám hiệu Trường
Đại học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cơ giáo trong tồn trường đã tạo
điều kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập tại trường.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Thầy giáo TS.BS.
Ngơ Huy Hồng, Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định - Người
thầy đã nhiệt tình hướng dẫn tơi trong q trình thực hiện chun đề tốt nghiệp này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Điều dưỡng Bệnh
viện, các bác sỹ, điều dưỡng và kỹ thuật viên tại Bệnh viện Hữu Nghị đã
quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề.
Cuối cùng, tơi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã
ln giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện chuyên đề.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn
chỉnh nhất; song khơng thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa
thấy được. Tơi rất mong được sự đóng góp của quý thầy cô và các bạn
trong lớp, đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 16 tháng 12 năm 2020
Học viên
Dương Thị Bình Minh
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được cơng bố trong bất cứ
một cơng trình nào khác. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn
của giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Học viên
Dương Thị Bình Minh
iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
i
LỜI CAM ĐOAN
ii
MỤC LỤC
iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ________________________________________________________ 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ______________________________ 3
1.1. Cơ sở lý luận ______________________________________________________ 3
1.1.1. Một số khái niệm cơ bản __________________________________________ 3
1.1.2. Nội dung quản lý chất lượng của phòng xét nghiệm ____________________ 4
1.1.3. Hướng dẫn thiết lập bộ chỉ số chất lượng xét nghiệm ___________________ 4
1.1.4. Nội dung tiêu chí đánh giá mức chất lượng phịng xét nghiệm phần Quản lý
quá trình xét nghiệm của Giai đoạn Trước xét nghiệm _______________________ 5
1.1.5. Quy định về Tiếp nhận mẫu _______________________________________ 6
1.1.6. Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm ___________________ 7
1.1.7. Quy trình lấy mẫu, bảo quản và vận chuyển mẫu bệnh phẩm tại các khoa xét
nghiệm Bệnh viện Hữu Nghị __________________________________________ 10
1.1.8. Tiêu chí chấp nhận và loại bỏ mẫu bệnh phẩm ________________________ 13
1.2. Cơ sở thực tiễn ____________________________________________________ 14
Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ___________________________ 16
2.1. Giới thiệu sơ lược về bệnh viện Hữu Nghị ______________________________ 16
2.2. Thực trạng chất lượng mẫu bệnh phẩm tại các khoa lâm sàng BV Hữu Nghị ___ 18
2.2.1. Đối tượng và phương pháp khảo sát ________________________________ 18
2.2.2. Kết quả khảo sát _______________________________________________ 19
2.2.2.1. Tỷ lệ mẫu BP không đạt tiêu chuẩn chất lượng bị từ chối ____________ 20
2.2.2.2. Lý do mẫu bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn chất lượng bị từ chối _____ 23
2.2.3. Phân tích các ưu điểm và tồn tại ___________________________________ 25
2.2.3.1. Ưu điểm __________________________________________________ 25
iv
2.2.3.2. Tồn tại ____________________________________________________ 26
2.2.3.3. Nguyên nhân _______________________________________________ 27
Chương 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP __________________________________ 28
3.1. Đối với phòng Điều dưỡng ________________________________________ 28
3.2. Đối với điều dưỡng các khoa lấy mẫu bệnh phẩm _______________________ 28
3.3. Đối với kỹ thuật viên các khoa XN_________________________________ 28
KẾT LUẬN__________________________________________________________ 29
TÀI LIỆU THAM KHẢO ________________________________________________
PHỤ LỤC _____________________________________________________________
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BV
Bệnh viện
BP
Bệnh phẩm
HS
Hóa sinh
BHYT
Bảo hiểm y tế
EDTA
Ethylen Diamin Tetra Acetat
HH -TM
Huyết học – Truyền máu
PXN
Phòng xét nghiệm
QLCL
Quản lý chất lượng
VD
Ví dụ
VS
Vi sinh
XN
Xét nghiệm
vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mẫu BP không đạt chất lượng bị từ chối tại các khoa
20
XN trong từng tháng 9, 10/2020
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mẫu BP không đạt chất lượng bị từ chối tại các khoa
21
XN trong 2 tháng 9, 10/2020
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ mẫu BP không đạt chất lượng bị từ chối của từng khoa
22
lâm sàng trong 2 tháng 9, 10/2020
Biểu đồ 3.4. Các lý do mẫu BP không đạt chất lượng bị từ chối tại 03
khoa xét nghiệm trong trong 2 tháng 9, 10/2020
23
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây công tác quản lý chất lượng xét nghiệm đã
được Bộ Y tế đặc biệt quan tâm chỉ đạo nhằm từng bước nâng cao chất lượng
xét nghiệm y học để bảo đảm kết quả xét nghiệm chính xác, kịp thời, chuẩn hóa,
làm cơ sở cho việc liên thông, công nhận kết quả xét nghiệm, giảm phiền hà, chi
phí cho người bệnh, tiết kiệm nguồn lực của xã hội, đồng thời hội nhập mạng
lưới kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm trong khu vực và thế giới.
Năm 2013, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 01/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 01
năm 2013 về “Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh”, trong đó quy định các đơn vị phải xây dựng quy trình
thực hành chuẩn, đây là một trong những nhiệm vụ quan trọng trong quản lý
chất lượng xét nghiệm để bảo đảm công việc được thực hiện một cách nhất
quán và kết quả xét nghiệm được chuẩn hóa và chính xác [11]. Năm 2017, Bộ Y
tế cũng đã Ban hành kèm theo Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12 tháng 6 năm
2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế bộ “Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phịng xét
nghiệm y học” [12]. Tiêu chí này được sử dụng để đánh giá mức chất lượng của
các phòng xét nghiệm y học, là cơng cụ để phịng xét nghiệm (PXN) đánh giá
việc tuân thủ theo các quy định hiện hành về quản lý chất lượng (QLCL) và thực
hiện các hoạt động duy trì và cải tiến liên tục chất lượng PXN.
Bên cạnh đó, Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 7782:2008 (ISO 15198:2007) về Phịng
thí nghiệm y tế - u cầu cụ thể về chất lượng và năng lực hiện đang thay thế bởi
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO 15189:2014 (ISO 15189:2012) về Phịng thí nghiệm y
tế - u cầu về chất lượng và năng lực) được ban hành [17]; tiêu chuẩn này dùng
cho các phịng thí nghiệm y tế trong việc xây dựng hệ thống quản lý chất lượng và
đánh giá năng lực của phịng thí nghiệm, đồng thời cũng sử dụng cho các tổ chức
công nhận trong việc xác nhận hoặc thừa nhận năng lực của phịng thí nghiệm y tế.
Tại Bệnh viện Hữu Nghị, các khoa xét nghiệm Sinh hóa (SH), Huyết học –
Truyền máu (HH-TM), Vi sinh (VS) cũng đã và đang nỗ lực triển khai thực hiện đã
triển khai Thông tư, Quyết định nêu trên và đặc biệt hai khoa SH, HH-TM đã triển khai
thực hiện ISO với nhiều xét nghiệm đã được công nhận đủ tiêu chuẩn ISO, chất
2
lượng xét nghiệm không ngừng được nâng cao và kiểm sốt tốt hơn. Các khoa đã xây
dựng các quy trình, quy định chuẩn để thực hiện; trong đó có ban hành quy trình Sổ tay
lấy bệnh phẩm áp dụng thống nhất trong bệnh viện. Tuy nhiên, tại các buổi giao ban
bệnh viện, vẫn có những báo cáo của các khoa xét nghiệm về việc mẫu xét nghiệm
không đảm bảo yêu cầu...gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng xét nghiệm. Trước
yêu cầu ngày càng tăng về đảm bảo chất lượng điều trị chăm sóc nói chung và chất
lượng xét nghiệm nói riêng, Phịng Điều dưỡng bệnh viện đã xây dựng 10 Chỉ số chất
lượng liên quan đến công tác điều dưỡng, một trong 10 chỉ số đó là chỉ số về Tỷ lệ mẫu
bệnh phẩm bị từ chối đối với mẫu bệnh phẩm khơng đạt tiêu chuẩn chất lượng. Phịng
đã tổ chức giám sát việc giao nhận mẫu và thu thập các thông tin về tỷ lệ mẫu không đạt
tiêu chuẩn chất lượng bị từ chối. Vậy tỷ lệ mẫu bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn chất
lượng bị từ chối là bao nhiêu? Các nguyên nhân bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn chất
lượng bị từ chối là gì? Giải pháp can thiệp sẽ như thế nào để giúp giảm thiểu tối đa tỷ lệ
mẫu bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn chất lượng bị từ chối?
Xuất phát từ thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành khảo sát “Thực
trạng chất lượng mẫu bệnh phẩm tại các khoa lâm sàng bệnh viện Hữu
Nghị” với hai mục tiêu sau:
1.
Mô tả thực trạng chất lượng mẫu bệnh phẩm tại các khoa lâm sàng,
bệnh viện Hữu Nghị tháng 9 và tháng 10 năm 2020.
2.
Đề xuất một số giải pháp đảm bảo chất lượng mẫu bệnh phẩm tại
các khoa lâm sàng, bệnh viện Hữu Nghị.
3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Một số khái niệm cơ bản
1.1.1.1. Xét nghiệm: là tập hợp các thao tác nhằm mục đích xác định giá trị
hoặc đặc trưng của một thuộc tính.
Trong một số chuyên ngành (ví dụ như vi sinh), xét nghiệm là toàn
bộ hoạt động của một số phép thử, quan trắc hoặc phép đo.
Các xét nghiệm của phịng thí nghiệm xác định giá trị của một thuộc
tính được gọi là các xét nghiệm định lượng; các xét nghiệm để xác định
đặc trưng của một thuộc tính được gọi là các xét nghiệm định tính.
Các xét nghiệm của phịng thí nghiệm cũng thường được gọi là
phép phân tích hoặc phép thử [11].
1.1.1.2. Phòng xét nghiệm: là các khoa, phòng hoặc đơn vị xét nghiệm tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận mẫu xét nghiệm lấy từ người và các nguồn liên
quan khác để thực hiện xét nghiệm, cung cấp thông tin trực tiếp phục vụ cho
công tác khám bệnh, chữa bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo [11].
1.1.1.3. Chất lượng: mức độ đánh giá của một tập hợp các đặc tính vốn có
đáp ứng các u cầu [12].
1.1.1.4. Chỉ số chất lượng: là đại lượng dùng để đo lường và xác định sự
cải thiện chất lượng của công việc [12].
1.1.1.5. Quản lý chất lượng xét nghiệm: là các hoạt động phối hợp để định
hướng và kiểm sốt của phịng xét nghiệm về chất lượng xét nghiệm, bao
gồm lập kế hoạch, kiểm soát, bảo đảm và cải tiến chất lượng xét nghiệm [11].
1.1.1.6. Đánh giá hệ thống QLCL PXN: là việc kiểm tra các hoạt động, văn
bản, sắp xếp và tổ chức của PXN để tìm ra các điểm phù hợp hoặc chưa
phù hợp với các quy định hiện hành [12].
1.1.1.7. Quy trình trước xét nghiệm: là các bước từ khi nhận được yêu cầu
xét nghiệm và kết thúc khi bắt đầu thực hiện quy trình xét nghiệm, bao gồm
bước chuẩn bị người bệnh, chỉ định xét nghiệm, thu thập mẫu hoặc lấy mẫu
xét nghiệm ban đầu, lưu trữ bảo quản và vận chuyển mẫu đến PXN [11].
4
1.1.1.8. Mẫu bệnh phẩm xét nghiệm bị từ chối: là những mẫu không đạt
yêu cầu so với tiêu chuẩn lấy mẫu, bao gồm: sai thể tích, vỡ hồng cầu, sai
tuýp, máu bị đơng, sai thủ tục hành chính (khơng có phiếu chỉ định hoặc
phiếu chỉ định xét nghiệm ghi sai, nhãn ghi không đủ thông tin)...[11].
1.1.2. Nội dung quản lý chất lượng của phịng xét nghiệm [11]
Có kế hoạch quản lý chất lượng xét nghiệm hằng năm và kế hoạch 5
năm về thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm được lãnh đạo cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt, lồng ghép với kế hoạch hằng năm và
kế hoạch 5 năm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Có tuyên bố (cam kết) chất lượng, mục tiêu chất lượng, kế hoạch chất lượng,
kiểm soát chất lượng, bảo đảm chất lượng và cải tiến chất lượng xét nghiệm.
Biên soạn, xây dựng, thực hiện theo sổ tay chất lượng, bao gồm các quy trình
thực hành chuẩn (SOP) cho tất cả quy trình chuyên mơn kỹ thuật của phịng xét
nghiệm. Rà sốt, điều chỉnh và cải tiến (nếu cần) sổ tay chất lượng mỗi năm một lần.
Xây dựng và thực hiện chương trình nội kiểm do lãnh đạo cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt, có hệ thống ghi chép, lưu trữ, phát hiện
sự cố và biện pháp khắc phục, phòng ngừa sự cố.
Tham gia các chương trình ngoại kiểm theo chuyên ngành, theo Quy định phân
công phụ trách hoạt động chuyên môn kiểm chuẩn xét nghiệm của Bộ Y tế và được
khuyến khích tham gia các chương trình ngoại kiểm quốc tế đã được công nhận.
Xây dựng bộ chỉ số chất lượng xét nghiệm phù hợp với điều kiện
của phòng xét nghiệm và của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Bộ chỉ số về chất lượng xét nghiệm của đơn vị để phấn đấu đạt
được, để đánh giá việc duy trì và cải tiến chất lượng liên tục được xây
dựng theo quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này;
Định kỳ ít nhất mỗi năm một lần điều chỉnh các chỉ số chất
lượng. 1.1.3. Hướng dẫn thiết lập bộ chỉ số chất lượng xét nghiệm
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 01 năm
2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1.1.3.1.Yêu cầu và nội dung bộ chỉ số chất lượng xét nghiệm [11]:
Xây dựng bộ chỉ số, gồm 3 nhóm:
5
Nhóm 1: Tổ chức và nhân sự, cơ sở vật chất, trang thiết bị, mua
sắm vật tư, an toàn (bao gồm an tồn sinh học);
Nhóm 2: Hoạt động chun mơn (kiểm sốt q trình, tài liệu, hồ sơ,
quản lý thơng tin);
Nhóm 3: Đánh giá, giám sát (quản lý sự cố, kiểm soát, dịch vụ khách
hàng và cải tiến chất lượng liên tục).
- Bộ chỉ số chất lượng xét nghiệm bảo đảm đánh giá được cả 3 quy
trình: trước xét nghiệm; xét nghiệm; sau xét nghiệm.
- Bộ chỉ số chất lượng xét nghiệm phải phù hợp với phòng xét nghiệm
trong việc thực hiện các xét nghiệm thường quy.
1.1.3.2. Danh mục tham khảo chỉ số chất lượng xét nghiệm của Quy trình
trước xét nghiệm [11]:
Thơng tin về người bệnh đầy đủ, chính xác
Phiếu u cầu xét nghiệm hồn thành đầy đủ thơng tin và chính
xác Nhãn mẫu xét nghiệm được ghi thơng tin đầy đủ, chính xác
Mẫu xét nghiệm được bảo quản và vận chuyển đúng
quy định Mẫu xét nghiệm được đựng trong dụng cụ
phù hợp quy định Thời gian lấy mẫu xét nghiệm
Tình trạng, hình thức bên ngồi của dụng cụ đựng mẫu xét
nghiệm Chất lượng mẫu xét nghiệm
Tỷ lệ nhiễm khuẩn của cấy nước tiểu
Tỷ lệ nhiễm khuẩn của cấy máu
Các mẫu xét nghiệm bị từ chối
Tỷ lệ tổn thương do kim tiêm đâm của nhân viên phòng xét nghiệm
1.1.4. Nội dung tiêu chí đánh giá mức chất lượng phịng xét nghiệm phần
Quản lý quá trình xét nghiệm của Giai đoạn Trước xét nghiệm
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12 tháng 6 năm
2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Ban hành Tiêu chí đánh giá mức chất
lượng phòng xét nghiệm y học) [12]
Các mẫu XN được gửi cùng phiếu yêu cầu XN.
Phiếu yêu cầu xét nghiệm có đầy đủ các thơng tin sau khơng:
6
Thông tin xác định người bệnh, bao gồm: Họ tên, giới tính, ngày tháng năm
sinh, địa chỉ/thơng tin liên lạc của người bệnh, và mã số xác nhận duy nhất;
Loại mẫu ban đầu;
Các xét nghiệm yêu cầu;
Chẩn đoán lâm sàng của người bệnh;
Ngày và giờ lấy mẫu bệnh phẩm; tên nhân viên lấy mẫu;
Ngày và giờ PXN nhận mẫu, họ và tên nhân viên nhận
mẫu; Tên và chữ ký của bác sĩ chỉ định xét nghiệm.
PXN có quy trình nhận mẫu, bao gồm nội dung sau:
Xác định thông tin của người bệnh trên mẫu bệnh phẩm;
Mẫu XN được đánh giá chất lượng theo tiêu chí chấp nhận hay loại
bỏ mẫu; Có hồ sơ tiếp nhận mẫu, ghi rõ thời gian và người nhận;
Khi mẫu XN ban đầu được chia nhỏ, PXN có phương pháp để xác
định nhận diện mẫu của người bệnh từ mẫu XN ban đầu;
Nếu PXN không trực 24/24h, PXN có cách thức nhận và xử lý mẫu
XN ngoài giờ làm việc;
Mẫu XN được chuyển đến đúng bộ phận xét nghiệm trong khoảng
thời gian đã quy định;
Mẫu bệnh phẩm được thu thập, vận chuyển và bảo quản theo quy định.
1.1.5. Quy định về Tiếp nhận mẫu
(Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 15189:2014 (ISO 15189:2012) về Phịng thí
nghiệm y tế - Yêu cầu cụ thể về chất)
Thủ tục tiếp nhận mẫu của phịng thí nghiệm phải đảm bảo đáp ứng
những điều kiện sau [17]:
Có thể truy xuất nguồn gốc rõ ràng (đơn nhất) của mẫu, bởi yêu cầu
và ghi nhãn, tới người bệnh hoặc vị trí được xác định.
Việc xây dựng và văn bản hóa các tiêu chí đối với việc chấp nhận
hoặc loại bỏ mẫu của phịng thí nghiệm phải được áp dụng.
Trường hợp có vấn đề với việc nhận dạng bệnh nhân hoặc mẫu, mẫu không ổn
định do chậm trễ trong vận chuyển hoặc đồ chứa không phù hợp, lượng mẫu không đủ,
hoặc khi mẫu rất quan trọng về mặt lâm sàng hoặc không thể thay thế được và phòng
7
thí nghiệm lựa chọn để xử lý mẫu thì báo cáo cuối cùng phải chỉ rõ bản
chất của vấn đề và, nếu có thể, cần đưa ra cảnh báo khi giải thích kết quả.
Tất cả các mẫu nhận được phải ghi vào sổ tiếp nhận, biểu mẫu ghi
tiến trình cơng việc, máy tính hoặc hệ thống có thể so sánh được khác.
Ngày tháng và thời gian tiếp nhận và/hoặc đăng ký mẫu phải được ghi lại.
Nếu có thể, nhận dạng của người nhận mẫu cũng được ghi lại.
Người được ủy quyền phải đánh giá mẫu được tiếp nhận để đảm bảo rằng
chúng đáp ứng tiêu chí chấp nhận mẫu liên quan tới (các) xét nghiệm được yêu cầu.
Nếu thích hợp, phịng thí nghiệm phải có hướng dẫn cho việc tiếp nhận, ghi
nhãn, xử lý và báo cáo các mẫu được đánh dấu đặc biệt là khẩn cấp. Hướng dẫn
phải bao gồm chi tiết về việc ghi nhãn đặc biệt của biểu mẫu yêu cầu và mẫu, cơ chế
chuyển mẫu đến khu vực xét nghiệm của phịng thí nghiệm, phương thức xử lý
nhanh bất kỳ được sử dụng, và tiêu chí báo cáo đặc biệt cần tuân thủ.
Tất cả các phần của mẫu ban đầu cũng phải có khả năng truy xuất nguồn
gốc rõ ràng (đơn nhất) về mẫu gốc ban đầu.
1.1.6. Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm
1.1.6.1. Lấy mẫu máu làm xét nghiệm:
Là bước đầu tiên, nếu lấy bệnh phẩm sai sẽ dẫn đến sai số trầm trọng cho kết
quả; lấy máu ở hệ máu nào (tĩnh mạch, động mạch hoặc mao mạch) vì một số thông số
khác nhau giữa 3 hệ này như khí máu, glucose máu, protein máu mao mạch cao hơn so
với máu tĩnh mạch, (do chuyển hoá, do phân bố khác nhau ở các khu vực); khi lấy máu
mao mạch thì phải đảm bảo cho máu chảy tự do, khơng nặn bóp vị trí lấy máu [13].
1.1.6.2. Thời gian buộc garo:
Thường buộc garo ở vị trí lấy máu tĩnh mạch, sự cô máu trong thời
gian 3 phút sau khi buộc garo cao hơn so với thời điểm 1 phút. Tại thời
điểm 3 phút, sự ứ đọng máu làm tăng sự phân huỷ yếm khí glucose máu
và làm giảm pH máu cùng sự tích tụ của latate [13].
+
Hiện tượng thiếu oxy dẫn đến giải phóng K từ tế bào. Có sự tăng
nồng độ ion Ca và Mg ở máu trong thời gian buộc garo [13].
8
1.1.6.3.Tư thế người bệnh khi lấy máu:
Nằm hay đứng có thể thay đổi một số nồng độ các chất trong máu. Nên để lấy
máu nên để người bệnh ngồi nghỉ khoảng chừng 10 phút trước khi lấy máu XN [13].
1.1.6.4. Thời gian lấy máu:
Sự thay đổi sinh học ngày đêm hoặc theo chu kỳ tháng (kinh nguyệt) của một số
chất trong máu, nên nồng độ có thể thay đổi khi lấy máu (VD: nồng độ cortison cao nhất
6-8 giờ sáng, giảm dần buổi chiều hay nửa đêm, dung nạp glucose cũng cao hơn ở buổi
chiều so với buổi sáng, sự bài tiết hormone GH thấp ở thời gian thức) [13].
1.1.6.5. Thời gian nhịn ăn trước khi lấy máu:
Thời gian nhịn ăn kéo dài 48 giờ làm tăng nồng độ bilirubine huyết
thanh và giảm nồng độ albumin, pre-albumine, transferrine.
Nên lấy máu ở thời gian đói qua đêm, ít nhất là 12 giờ trước khi lấy
máu vì nồng độ triglyceride có thể bị ảnh hưởng bởi bữa ăn ở thời điểm 9
giờ trước khi lấy máu [13].
1.1.6.6. Chất chống đông và chất bảo quản:
- Trì hỗn việc tách hồng cầu khỏi huyết thanh sẽ làm cho thành phần hồng
cầu thoát ra huyết thanh hay huyết tương (đặc biệt trong xét nghiệm kali máu)
- Heparin nước có thể gây sai số do pha lỗng mẫu máu, điều này có
thể khắc phục bằng cách làm đông khô heparin trong bơm tiêm.
- Chất chống đông EDTA (Ethylen Diamin Tetra Acetat) tốt nhất là Di-potassium
EDTA, thường dùng lấy máu làm xét nghiệm huyết học, nhưng không dùng để lấy
máu định lượng calci, kali. EDTA là chất chống đơng lý tưởng để ổn định lipid vì nó
ngăn sự oxy hoá lipid nhờ phản ứng tạo phức hợp chelat hoá [13].
1.1.6.7. Thời gian lưu giữ máu:
Thời gian lưu trữ có khả năng làm thay đổi một số chất trong máu, VD: máu
0
dùng để đo khí máu, pH nếu không giữ được trong nước đá (0 - 4 C) sẽ bị
giảm chất lượng đáng kể trong vòng 15phút. Nếu được cất trong ngăn đá
sẽ giúp tránh giảm chất lượng đi 10 lần [13].
1.1.6.8. Sự tan huyết:
9
Do lấy máu không tốt, làm tăng các thành phần của hồng cầu (kali, phospho,...)
trong huyết thanh hay huyết tương và tăng hemoglobin. Hemoglobin có thể gây nhiễu
trong một vài phương pháp xét nghiệm liên quan đến độ hấp thụ bước sóng [13].
1.1.6.9. Tác dụng của việc tiêm truyền:
Nếu đang truyền glucose trên tay cùng tay lấy máu thì sẽ cho kết
quả glucose máu tăng cao [13].
1.1.6.10. Giới tính:
Nồng độ một số chất trong máu và nước tiểu có sự khác nhau giữa
nam và nữ (nồng độ Hb nữ < nam, các hormone sinh dục, glucose,
phosphatase kiềm, ure, creatinin, hormone giáp trạng) [13].
1.1.6.11. Tuổi:
Trẻ sơ sinh và người trưởng thành khác nhau rõ rệt (bilirubine,
cholesterol, ure, creatinin..).
Nồng độ một số chất có thay đổi giữa người trưởng thành và người
cao tuổi (creatinin, ure, phosphatase kiềm, hormone sinh dục, một số chỉ
điểm khối u, cholesterol) [14].
1.1.6.12. Chế độ ăn và tập quán:
- Nồng độ một số chất như triglyceride (sau ăn nhiều mỡ), GGT (tăng sau
khi uống nhiều rượu), phosphat và canxi huyết thanh (sau khi uống nhiều sữa).
- Rượu: ở một số người nghiện rượu nặng, sẽ có sự thay đổi hoạt độ
một số enzyme SGOT, SGPT, GGT.
- Thói quen luyện tập thể dục: thay đổi hoạt động enzyme của cơ: creatin
phosphokinase (CK) cũng như SGPT, tăng rõ sau luyện tập thể dục, hoặc nó
cũng tăng lên ở những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Hemoglobine niệu có
thể tăng lên sau luyện tập nặng, gây hiện tượng tán huyết [14].
1.1.6.13. Thuốc điều trị đang sử dụng:
- Thuốc lợi tiểu thiazide ảnh hưởng lên kết quả xét nghiệm huyết thanh;
- Thuốc tránh thai làm thay đổi một số nồng độ protein gắn hormone [14].
10
1.1.7. Quy trình lấy mẫu, bảo quản và vận chuyển mẫu bệnh phẩm tại các
khoa xét nghiệm Bệnh viện Hữu Nghị
1) Chỉ định xét nghiệm
Phiếu yêu cầu xét nghiệm phải bao gồm:
- Thông tin về người bệnh: Họ và tên, tuổi, giới tính, địa chỉ liên hệ, mã
số bệnh án, mã số thẻ BHYT (nếu có).
- Thơng tin lâm sàng liên quan đến người bệnh: Chẩn đoán, tên bác sĩ chỉ
định, tên Khoa chỉ định, đơn vị thực hiện xét nghiệm, ngày giờ và người lấy
mẫu, ngày giờ và người nhận mẫu, các xét nghiệm được yêu cầu [5][6][7].
2) Lấy mẫu, bảo quản và vận chuyển mẫu
a) Lấy mẫu bệnh phẩm máu
Các loại ống nghiệm phục vụ xét nghiệm SH và HH-TM tại BV [1]
11
TT
Màu sắc
Chất chống đông
1
Sodium citrat 3,2 %
2
Lithium Heparin
3
EDTA (K2 hoặc K3)
4
Khơng có chất chống đơng
12
b) Thể tích máu lấy cho từng loại xét nghiệm SH và HH-TM (phụ
lục 1, 2) Thứ tự lấy máu và cách lắc ống bệnh phẩm máu [5][6][7]
TT
Loại ống
Miêu tả
1
Cấy máu
2
Chống đông
citrat
3
Chống đông
Số lần lắc
Cách lắc
8-10 lần
3-4 lần
8-10 lần
= 1 lần lắc
heparin
4
Chống đơng
EDTA
Ống serum
5
(khơng có chất
chống đơng)
8-10 lần
- Ống nhựa: 5
lần
- Ống thủy tinh:
không cần lắc
Ống cấy máu: Cần đảm bảo vô trùng nên phải cho máu vào đầu tiên.
Ống chống đông citrat: Các yếu tố đông máu cần được ức chế càng sớm càng tốt.
Không lấy ống Heparin trước ống Citrat vì: Heparin là chất chống
đơng mạnh. Nếu để nhiễm chéo sẽ làm sai lệch kết quả đông máu.
Không lấy ống EDTA trước ống Heparin vì: nếu nhiễm chéo EDTA sẽ
làm sai lệch kết quả Ca++ và Fe++.
Ống Serum (khơng có chất chống đơng): Theo lý thuyết nên lấy đầu tiên để
13
tránh nhiễm chéo các chất chống đông. Nhưng trên thực tế của Bệnh viện
Hữu Nghị thì: Sai số do nhiễm chéo chất chống đông sang ống serum
không ảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm, đồng thời việc kiểm sốt sự
khơng phù hợp khi có nhiễm chéo dễ dàng hơn. Bên cạnh đó, lấy ống
EDTA càng sớm càng tránh sai số do tiểu cầu bị kết dính [5] [7].
c) Bảo quản, vận chuyển mẫu bệnh phẩm
Bảo quản bệnh phẩm: Bệnh phẩm phải được bảo quản ở nhiệt độ phòng ngay
từ lúc lấy mẫu cho tới lúc chuyển đến Khoa XN. Ống đựng bệnh phẩm phải được
đậy nắp kín và được xếp theo chiều thẳng đứng và đặt vào giá vận chuyển mẫu.
Đối với xét nghiệm cấp cứu: thời gian từ khi lấy máu tới khi chuyển
mẫu lên khoa XN: không quá 30’.
Đối với xét nghiệm thường quy: thời gian từ khi lấy máu tới khi chuyển
mẫu không quá 120 phút (khoa HH-TM) và khơng q 60 phút (khoa SH);
Tại phịng khám: Thời gian từ khi lấy máu tới khi chuyển mẫu lên
khoa XN không quá 60 phút.
Khi vận chuyển phải đặt bệnh phẩm vào giá đỡ thích hợp [5][7].
1.1.8. Tiêu chí chấp nhận và loại bỏ mẫu bệnh phẩm
TIÊU CHÍ CHẤP NHẬN VÀ LOẠI BỎ MẪU BỆNH PHẨM
Chấp nhận mẫu bệnh phẩm [5][7]:
Phiếu yêu cầu xét nghiệm có đầy đủ các thông tin theo qui định.
Thông tin trên phiếu yêu cầu và trên ống mẫu trùng khớp.
Lấy mẫu đúng qui trình.
Lượng mẫu đủ theo từng loại xét nghiệm qui định.
Đúng loại chống đông, đảm bảo thời gian vận chuyển và bảo quản
theo qui định.
Từ chối mẫu bệnh phẩm [5][7]:
Có sai lệch thông tin hoặc thông tin không rõ ràng, thiếu thông tin
trên phiếu yêu cầu xét nghiệm và trên ống mẫu.
Không đủ lượng mẫu yêu cầu.
Mẫu đã được lấy sai qui cách.
14
Không đúng chất chống đông, mẫu bị đông, hoặc vỡ hồng
cầu. Không tuân thủ qui định bảo quản và vận chuyển mẫu.
1.2. Cơ sở thực tiễn
Cho đến nay hầu như có rất ít nghiên cứu được cơng bố chính thức
về thực trạng chất lượng mẫu bệnh phẩm trong nước và trên thế giới.
Trong quá trình tra cứu và tham khảo những nguồn có thể tiếp cận được
chúng tơi thu được một số thông tin dưới đây.
Trong một nghiên cứu ở Ấn Độ với 84.250 mẫu bệnh phẩm cho xét nghiệm
sinh hóa lâm sàng trong vịng 1 năm [18], đánh giá chất lượng mẫu bệnh phẩm dựa
trên 3 tiêu chí trước phân tích trước, trong phân tích và sau phân tích, kết quả cho
thấy tan máu là nguyên nhân phổ biến nhất (7 trên 1000 mẫu) dẫn đến việc loại bỏ
mẫu, tiếp theo là tỷ lệ chất chống đông máu trong mẫu khơng phù hợp cho các cấu
hình đơng máu (3,4 trên 1000 mẫu) và mẫu đông máu cho các nghiên cứu đông máu
(1,9 trên 1000 mẫu ). Mức độ phổ biến của các chỉ số khác được đánh giá là lỗi trong
phiếu yêu cầu như chữ viết tay khó đọc (1 trên 1000 mẫu), nhận dạng người bệnh
không đầy đủ (0,8 trên 1000 mẫu), không đủ số lượng mẫu (0,6 trên 1000 mẫu), thiếu
phiếu hoặc mẫu ( 0,4 trên 1000 mẫu), mẫu trong lọ sai (0,2 trên 1000 mẫu), mẫu
lipemic (0,2 trên 1000 mẫu) và ống rỗng (0,07 trên 1000 mẫu).
Tại bệnh viện Bạch Mai, năm 2018 tỷ lệ mẫu bệnh phẩm không phù hợp tại
Labo huyết học là 0,28%, tại Labo Hóa sinh là 0,34% và tại Labo Vi sinh là 0,016%
[2]. Tuy nhiên, tỷ lệ mẫu không bệnh phẩm không phù hợp vào các tháng 8-910/2019 tại Labo huyết học lần lượt là 0,34% - 0,38% - 0.28; tại Labo Hóa sinh lần
lượt là 0,5% - 0,49% - 0,6%; tại Labo Vi sinh lần lượt là 0,03% – 0,02% - 0,02% [3].
Theo báo cáo chỉ số chất lượng tỷ lệ mẫu bệnh phẩm bị từ chối tại bệnh viện
Đống Đa năm 2019: quý I là 0,086%; quý II là 0,053% và quý III là 0,057%. Bệnh viện
Đống Đa là một trong những bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Hà Nội đã triển khai thực
hiện xây dựng và đánh giá chỉ số chất lượng bệnh viện từ rất sớm [4].
Tại khoa Sinh hóa bệnh viện Trung ương quân đội 108, tỷ lệ mẫu
bệnh phẩm bị từ chối quý 4 năm 2018 là 0,043%; năm 2019 là 0,031%; tại
khoa Huyết học tỷ lệ mẫu bệnh phẩm bị từ chối năm 2018 là 0,018% [8][9].
15
Quy trình kỹ thuật lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm tại Bệnh viện Hữu
Nghị (Phụ lục 3).
Trong những năm gần đây công tác quản lý chất lượng xét nghiệm đã được
Bộ Y tế đặc biệt quan tâm, chỉ đạo nhằm từng bước nâng cao chất lượng xét nghiệm
y học để bảo đảm kết quả xét nghiệm chính xác, kịp thời, chuẩn hóa, làm cơ sở cho
việc liên thơng, cơng nhận kết quả xét nghiệm, giảm phiền hà, chi phí cho người
bệnh, tiết kiệm nguồn lực của xã hội, đồng thời hội nhập mạng lưới kiểm chuẩn chất
lượng xét nghiệm trong khu vực và thế giới. Bên cạnh đó, các bệnh viện được giao
quyền tự chủ tự chi trả một phần các hoạt động và chi tiêu thường xuyên. Tự chủ về
kinh tế cũng là động lực để các bệnh viện phát triển khoa học kỹ thuật, chuyên môn
tay nghề để nâng cao uy tín và chất lượng bệnh viện. Trong đó, đảm bảo chất lượng
xét nghiệm là một trong yếu tố tiên quyết làm nên uy tín, thương hiệu bệnh viện để
thu hút nguồn người bệnh. Do đó tại các bệnh viện đã triển khai rất nhiều các biện
pháp để chất lượng xét nghiệm không ngừng được nâng cao.
16
Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1. Giới thiệu sơ lược về bệnh viện Hữu Nghị
Bệnh viện Hữu Nghị là Bệnh viện đa khoa Hạng I trực thuộc Bộ Y tế, thành lập
ngày 28/3/1958 có trụ sở tại số 1, Trần Khánh Dư, phường Bạch Đằng, quận Hai Bà
Trưng, thành phố Hà Nội. Bệnh viện triển khai thực hiện đầy đủ, hiệu quả các chức
năng nhiệm vụ của mình theo quy định về: công tác khám chữa bệnh, phát triển kỹ
thuật mới, công tác đào tạo, chỉ đạo tuyến, nghiên cứu khoa học, kiểm soát nhiễm
khuẩn, hợp tác quốc tế, quản lý tài chính, cải cách thủ tục hành chính trong cơng tác
khám chữa bệnh….. Trong cơng tác khám chữa bệnh, Bệnh viện có chức năng khám
chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho các cán bộ trung, cao cấp của Đảng và Nhà
nước các tỉnh phía Bắc. Ngồi ra, bệnh viện Hữu Nghị cịn có nhiệm vụ chăm
sóc sức khỏe cho các cán bộ Trung ương tại các Phòng Bảo vệ sức khỏe Trung
ương đóng ngồi địa bàn bệnh viện và thường trực phục vụ các Hội nghị lớn
của Đảng và Nhà nước như họp Quốc hội, đón đồn khách Quốc tế… Bên cạnh
nhiệm vụ điều trị, chăm sóc đối tượng NB theo tiêu chuẩn, bệnh viện còn tiếp
nhận và điều trị cho NB trong địa bàn Hà Nội hoặc các tỉnh lân cận chuyển tuyến
lên điều trị tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu với gần 100 giường bệnh.
Với 62 năm trưởng thành và phát triển, Bệnh viện Hữu Nghị đã được xây dựng
khang trang, hiện đại, tương đối hồn chỉnh (do tính chất đặc thù nên bệnh viện khơng
có khoa Nhi và khoa Sản), với 25 khoa lâm sàng, 8 khoa cận lâm sàng và 09 phịng chức
năng, với qui mơ 918 giường thực kê. Nhân lực của bệnh viện có 821 cán bộ viên chức,
trong đó số lượng điều dưỡng khá đơng 386 người gồm: 03 Thạc sỹ, 5 ĐDCK I; 66 cử
nhân điều dưỡng, 118 điều dưỡng cao đẳng còn lại 201 là điều dưỡng trung học nhưng
hiện nay 100% đang theo học cao đẳng liên thông, công tác tại 25 khoa lâm sàng. Tỉ lệ
chung điều dưỡng/NB tại bệnh viện là 1/2.27 tuy nhiên phân bố theo số lượng NB của
từng khoa khác nhau. Bệnh viện Hữu Nghị là con chim đầu đàn trong lĩnh vực chẩn đốn
hình ảnh, là bệnh viện đầu tiên triển khai ứng dụng bệnh viện không phim… cùng với đó
các đơn vị Dược lâm sàng, đơn vị Giảm đau & Điện quang can thiệp được thành lập góp
phần nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị NB. Bệnh viện đã trang bị nhiều máy móc
hiện đại (điển hình như máy chụp cắt lớp 256 dãy,
17
máy MRI, máy chụp và can thiệp mạch, máy xét nghiệm miễn dịch tự động, máy tán sỏi
ngoài cơ thể, hệ thống mạng Land, mạng PACS chuyển tải hình ảnh chất lượng cao…),
triển khai và phát triển nhiều kỹ thuật mới, tiên tiến, chuyên sâu (mổ tim hở, thay khớp,
đổ xi măng cột sống, can thiệp tim mạch điều trị nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành, mạch
não, điều trị tiêu sợi huyết/hút huyết khối cho NB tai biến mạch máu não, nút mạch gan,
can thiệp giảm đau..). Hoạt động chuyên môn khám chữa bệnh của Bệnh viện ngày càng
tiến bộ vượt bậc, tính chuyên nghiệp ngày càng cao để đáp ứng tốt nhu cầu ngày càng
cao trong khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe của NB theo tiêu chuẩn và nhân dân
trên địa bàn Hà Nội cũng như nhân dân khu vực lân cận. Một số cán bộ chuyên môn của
Bệnh viện đã trở thành những chuyên gia hàng đầu của cả nước ở một số chuyên ngành
như Chẩn đốn hình ảnh, Gây mê hồi sức.
Cơng tác chăm sóc NB tồn diện được triển khai đồng bộ, rộng khắp các khoa ln
được duy trì và từng bước hồn thiện tốt hơn. Hàng năm, Bệnh viện tiếp nhận khám
ngoại trú cho khoảng 264.000 lượt NB, điều trị nội trú cho gần 16.000 NB, thực hiện được
trên 45.000 thủ thuật - phẫu thuật các loại. Quản lý một số bệnh mãn tính: tăng huyết áp,
đái tháo đường, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, quản lý viêm gan B… Để hỗ trợ cho
các khoa lâm sàng trong chẩn đoán cũng như điều trị, Bệnh viện Hữu Nghị có đầy đủ các
khoa trong hệ thống xét nghiệm bao gồm khoa Hóa sinh, Huyết học – Truyền máu, Vi
sinh với sự đầu tư máy móc trang thiết bị hiện đại đáp ứng nhu cầu chuyên môn, đảm
bảo chất lượng xét nghiệm; các khoa xét nghiệm HS, HH-TM, VS cũng đã và đang nỗ lực
triển khai thực hiện đã triển khai Thông tư 01/2013/TT-BYT về “Hướng dẫn thực hiện
quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” và Quyết định số
2429/QĐ-BYT ngày 12 tháng 6 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế bộ “Tiêu chí đánh giá
mức chất lượng phòng xét nghiệm y học”. Đặc biệt hai khoa HS, HH-TM đã triển khai
thực hiện ISO với nhiều xét nghiệm đã được công nhận đủ tiêu chuẩn ISO, chất lượng
xét nghiệm khơng ngừng được nâng cao và kiểm sốt tốt hơn. Các khoa đã xây dựng
các quy trình, quy định chuẩn để thực hiện; trong đó có ban hành quy trình Sổ tay lấy
bệnh phẩm áp dụng thống nhất trong bệnh viện. Trước yêu cầu ngày càng tăng về đảm
bảo chất lượng điều trị chăm sóc nói chung và chất lượng xét nghiệm nói riêng, Phịng
Điều dưỡng bệnh viện đã xây dựng 10 Chỉ số chất lượng liên quan đến cơng tác điều
dưỡng, một trong 10 chỉ số đó là chỉ
