Tài liệu Đề cương lâm sàng nội tiêu hóa pdf

1
Đề cương lâm sàng nội tiêu hóa

Câu 1:
Triệu chứng lâm sang ,các xét nghiệm cận lâm sang chẩn đoán viêm đường
mật do sỏi?

VĐM do sỏi là trạng thái nhiễm khuẩn các đường dẫn mật trong gan, ngoài gan ( ống
mật và túi mật) nguyên nhân do sỏi.
I. LS :
1. Đau:
+ Đau HSP, đau kiểu cơn đau quặn gan: đau đột ngột,dữ dội,quặn thành từng
cơn từ vùng gan lan ra sau lưng và lan lên vai P.
+ Đau thường xuất hiện sau bữa ăn có nhiều chất béo, đau về đêm.
+ Đau kèm theo nôn,BN ko dám thở mạnh
+ Cơn đau xảy ra trước sốt vài giờ và dịu đi khi dùng thuốc giảm đau.
+ Cơn đau kéo dài vài giờ đến vài ngày
2. Sốt:
+ sốt cao, đột ngột, liên tục ( 39-40
0
), có cơn rét run. Xuất hiện sau đau vài giờ
nhưng cũng có thể đi cùng với đau.
+ Sốt và đau HSP thường đi đôi với nhau( đau nhiều thì sốt cao).
3.Vàng da:
+ xuất hiện sau đau và sốt 1-2 ngày.
+ Vda kiểu tắc mật (Da vàng, nm vàng, NT vàng sậm, phân bạc màu ).
Æ Tam chứng : đau – sốt – vàng da. Các triệu chứng trên xuất hiện theo thứ tự
trên và mất dần theo thứ tự trên gọi là tam chứng Charcot.Tam chứng này tái diễn nhiều
lần,khoảng cách giữa các đợt là vài tuần,vài tháng,vài năm.
4.Triệu chứng khác :

-Toàn than: mệt mỏi, ngứa toàn than mà dùng thuốc chống ngứa thông thường ko có
KQ,mạch chậm.
- RL tiêu hóa : chán ăn, chậm tiêu ,bụng trướng hơi,sợ mỡ , phân bạc màu.
- Gan to : mật độ mềm,bề mặt nhẵn, ấn đau.
- Điểm túi mật đau.DH Murphy ( +)
- Túi mật căng to: ở HSP nổi lên khối hình bầu dục giống quả trứng gà,ranh giơi rõ,bề
mặt nhẵn, ấn rất đau,di động theo nhịp thở Æ tắc mật ở ống mật chủ do sỏi.
II. CLS :
1.Xét nghiệm máu và dịch mật :
- Máu :
+ BC tăng cao ( N tăng) ,VSS nhanh.
+ Bilirubin tp tăng ( chủ yếu là bilirubin trực tiếp).
- Dịch mật :
+ Ko lấy được cả 3 mật ( A,B,C) hoặc nếu lấy được thì dịch mật màu vàng đục bẩn,trong
dịch mất thấy có sạn sỏi ko hình thù, Albumin tăng, tế bào mủ ( + ) ,cấy vi khuẩn mọc.
2.Soi ổ bụng:

2
- Gan to ,mặt nhẵn ,bờ tù,mặt gan có ứ đốm mật hoặc gan màu xanh
- Túi mật to,thành dày màu xà cừ và dính vào gan hoặc túi mật teo nhỏ.
3. Siêu âm :
- Đường mật giãn to, thành túi mật dày.
- Sỏi và vị trí của sỏi .
+ Sỏi túi mật :
. nốt đậm âm có bóng cản hoặc ko ( sỏi to thành hình vòng cung đậm âm có bong
cản âm rõ).
. Sỏi túi mật di động,thành túi mật dày.
. Bùn mật : túi mật hình thành 2 lớp : trên là dịch mật trong ( rỗng âm),dưới là dịch
đặc( đậm âm),giữa 2 lớp là đường ranh giới ngang.
+ Sỏi ống mật : . sỏi to : hình đậm âm tròn hoặc bầu dục có bong cản âm.

. sỏi nhỏ,sỏi bùn : ko có bong cản âm,ống mật phía trên của hòn sỏi bị
giãn .
4. XQ :
- Chụp đường mật ko dùng thuốc cản quang : ( chụp 2 tư thế thẳng ,nghiêng) : hình cản
quang nằm bên P và phía trước cột sống ( sỏi túi mật).
- Chụp có thuốc cản quang uống và nghiệm pháp Boyden :
+ Thấy hình sỏi : hình khuyết thuốc cản quang.
+ sau 2 h có khi đến 4 – 5 h vẫn còn bóng túi mật ,chứng tỏ túi mật co bóp kém.
- Chụp đường mật qua da hoặc qua soi ổ bụng…thấy được vị trí tắc nghẽn.
- Chụp mật ngược dòng : ví trí sỏi.

3


Câu 2
: triệu chứng lâm sàng,chẩn đoán và điều trị bệnh giun đũa?

I.Triệu chứng :
1. Lâm sàng :
- Đau bụng :đau lâm râmquanh rốn ,khởi phát đột ngột hoặc đau vào giờ nhất định ,đau
từng cơn.
- Rối loạn tiêu hóa :
+ đầy bụng,chán ăn,chậm tiêu
+ ứa nước bọt
+ Nôn và đại tiện ra giun.
- Toàn thân : mệt mỏi.
-TE:Mệt mỏi ,trẻ quấy khóc,thay đổi tính nết, hay giật mình khi ngủ,ngủ mê,giảm trí
khôn
- Biểu hiện các biến chứng:
Cơ chế là do yếu tố cơ học do giun bị lạc đường,giun cuộn vào nhau thành búi ,hay gặp
ở TE.
-Về ruột: +Tắc ruột non hoặc bán tắc
+Viêm ruột thừa(do giun nam 1 nửa ở manh tràng,1nửa ở Rthừa)
-Về gan mật tuỵ tạng:
+ GCÔM: đau bụng ,chổng mông lên đõ đau
+ AXG do giun đũa
+ Viêm tuỵ cấp
- Tai biến khác:
+ VPM toàn bộ
+ Viêm hạch mạc treo cấp
+ giun đũa gây giảm tiết dịch vị tạo điều kiện cho VK phát triển ở ống tiêu hóa,

gây HC loeffler .

2 Cận lâm sàng :
- XN máu : BC ái toan tăng cao.
- XN phân : Có trứng giun đũa .
- SÂ gan mật : có thể có hình ảnh giun chui ống mật
III. Chẩn đoán :
Chẩn đoán xác định dựa vào :
- Nôn hoặc đại tiện ra giun.
- Xét nghiệm phân : Có trứng giun đũa.
- Siêu âm gan mật : Có thể có hình ảnh giun trong ÔMC.
IV.Điều trị :
1. Nguyên tắc :
- Chọn thuốn an toàn có tác dụng với nhiều loại giun .
- Phải kết hợp với thuốc tẩy giun:Magiesunfat
- Kết hợp điều trị phòng bệnh và cải tạo môi trường đẻ chống tái nhiễm giun .

4
2. Các thuốc tẩy giun đũa :
- Piperazin : viên 0,3 hoặc 0,5
+ Cơ chế : làm tê liệt giun
+ Liều:
. uống 2 ngày liền.
. liều tuỳ theo lứa tuổi : > 15tuổi : 1g x 3lần/24h.Uống sau bữa ăn 1h,ko cần thuốc tẩy
- Albendazol 0.2 hoặc 0.4 ( Zentel , Alben, Fucaris).
+ C
ơ chế : giảm hấp thu glucose ,cạn dự trữ glycogen ,giảm ATP ,cuối cùng giun bị
bất động và chết .
+ CĐ: tẩy giun kim,đũa,móc,tóc,giun lươn.
+ Liều dùng :

. tẩy 4 loại giun (đũa,kim,móc,tóc) uống 1 liều duy nhất 400mg.
. giun lươn: ngày uống 400 mg x 3 ngày liền.
Ko phải ăn kiêng ko phải uống thuốc tẩy.
+ CCĐ : phụ nữ có thai ,trẻ em d
ưới 2 tuổi ,nguời có bệnh gan nặng .
- Mebendazol 0.1 hoặc dịch 20mg/ml (Vermox , Noaerme) .
+ C
ơ chế : Giống albendazol .
+ Liều dùng :
.Vermox : ng
ười lớn và trẻ em uống 3 lần , 1 viên/lần x 3 ngày liền .
. Fugacar: 0,5 x 1v, liều duy nhất
Trẻ em > 2 tuổi, ng lớn dùng cùng liều.
+ CCĐ : Giống albendazol .
- Levamisol (decaris)
+ Cơ chế : ƯC men succinatđehydrogenaza, ngăn cản chuyển hoá fumarat thành
succinat ,làm tê liệt giun
+ Dạng thuốc :Viên 30mg , 50mg , 150mg, xirô 40mg/5ml
+ liều dùng :
. NL uống 1lần 100mg (2,5mg/kg),uống sau bữa ăn sáng hợc sau bữa ăn tối. Ko cần uống
thuốc tẩy.
. TE : liều : 2,5 mg /1 kg uống 1 lần.
- Pyranten ( hemintox, compatrin): v 125mg, 250mg.
Liều dùng :1lần 10mg/kg/24h
- Tẩy Oxy :
+ C
ơ chế :ngấm vào mô giun hình thành nước duỡng oxy, cơ thể có ít men Catalaza
nên không phân hủy đuợc ôxy nên làm giun chết .
+ Cách tẩy :
. Đặt sonde tá tràng.

. b
ơm ôxy vào tá tràng :
Người lớn :liều 1500ml trong 20 phút ,sau 2 h cho tẩy thuốc tẩy muối
Magiesiesulfat 15- 30 g.

Trẻ em : 100ml/tuổi trong 20 phút .
+ CCĐ : phụ nữ có thai,có bệnh tim,đang hành kinh.

5


Câu 3:
Triệu chứng lâm sang và các thể lâm sang của apxe gan do Amip?

I. Lâm sang : (thể điển hình : hay gặp nhất).
A. Có tam chứng Fontan:
1. Sốt :
- Có thể sốt cao : 39 – 40 C hoặc có thể sốt nhẹ 37,5 – 38 C
- Có thể sốt 3 -4 ngày trước khi có triệu chứng đau HSP và gan to nhung cũng có thể
xảy ra đồng thời với 2 triệu chứng đó.
2. Đau HSP và vùng gan:
- Đau cảm giác tức nặng,nhoi nhói từng lúc hoặc đau dữ dội ÆBn ko dám cử động
mạnh.
- Đau HSP lan lên vai P ,đau tăng khi ho.
- Đau triền mien suốt ngày suốt đêm.
3. Gan to ,đau:
- Gan to khoảng 3 – 4 cm dưới sườn phỉa : mềm,nhẵn ,bờ tù,ấn đau.
- NP rung gan ( +)
- Ludlow (+)

B. 1 số triệu chứng khác:
1. RL tiêu hóa:
ỉa lỏng hoặc ỉa nhày máu giống lỵ,xảy ra đồng thời với sốt hoặc sau sốt 2 – 3 ngày.
2. mệt mỏi ,gầy sút cân nhanh.
3. Có thể có phù nhẹ ở mu chân ( do nung mủ kéo dài Æ hạ protein máu gây phù).
4 Cổ trướng : đi đôi với phù hậu quả của suy dinh dưỡng ,ko có THBH.
5. Tràn dịch màng phổi: thường do apxe vỡ ở mặt trên gan gần sát cơ hoành gây phản
ứng viêm do tiếp cận Æ tràn dịch ko nhiều ,dịch tiết .
6. Lách to: ít gặp,thường chỉ to 1 – 2 cm duới bờ sườn trái.
II. Các thể lâm sang :
1.
Thể điển hình.
2.
Thể ko điển hình : biểu hiện theo thể lâm sang:
2.1 Thể ko sốt: Bn sốt nhẹ,sốt ít ngày sau đó hết hẳn,chủ yếu là đau HSP,gầy sút
cân…
2.2 Thể sốt kéo dài hàng tháng trở lên lien tục hoặc ngắt quãng ,gan ko to thậm chí
cũng ko đau.
2.3 Thể vàng da:
- do khối apxe đè vào đường mật chính.
- Thể này rất nặng và dễ nhầm với : apxe đường mật hoặc ung thư gan ,ung thư
đường mật.
2.4 Thể ko đau:
- Do ổ apxe ở sâu hoặc ổ apxe nhỏ .

6
- Gan to nhưng ko đau.
2.5 Thể suy gan :
- Do ổ apxe quá to gây phá hủy tổ chức gan Æ RL chức năng gan,phù cổ trướng,có
thể tử vong vì hôn mê gan.

2.6 Thể theo kích thước gan : ổ apxe nhỏ Æ gan ko quá to,nếu ổ apxe lớn gan to quá
rốn có thể to tới hố chậu.
2.7 Thể apxe gan trái:
2.8 Thể phổi màng phổi :
- Do viêm nhiễm ở gan lan lên gây phản ứng màng phổi,hay do ổ apxe vỡ lan lên
phổi.
- Triệu chứng lâm sang chủ yếu : là triệu chứng ở phổi ( ho,đau ngực,khạc đờm ) và
triệu chứng màng phổi là chủ yếu.Triệu chứng của apxe gan bị lu mờ.
2.9 Thể có tràn dịch màng ngoài tim :
- Ngay từ đầu khi hình thành ổ apxe ở gan đã có biến chứng vào màng ngoài tim.
- Triệu chứng về bệnh tim nổi bật,triệu chứng của apxe gan bị che lấp.
- Thường chẩn đoán nhầm là tràn dịch màng ngoài tim.
2.10 Thể giả K gan:
Gan cũng to và cứng như K gan hoặc Bn gầy sút cân nhanh

7





Câu 4 :
Nguyên nhân của xơ gan?

I.Đại cương:
XG là bệnh mạn tính gây tổn thương nặng lan tỏa ở các thùy gan .Đặc điểm thương tổn
là các mô xơ phát triển mạnh ,đồng thời cấu trúc các tiểu thùy và mạch máu của gan bị
đảo lộn 1 cách ko hồi phục được.
Hình thái học của XG là kết quả của 3 quá trình đồng thời hoặc nối tiếp :
+ Tổn thương hoại tử các TB nhu mô gan.
+ Sự tăng sinh các mô xơ.
+ Sự tạo thành các hòn ,cục tái tạo và những tiểu thùy giả.
II. Nguyên nhân:
1. Viêm gan do VR: VR VGB ,VR VGB có bội nhiễm D,VR C ( ko A,ko B)
2. Nghiện rượu : uống nhiều và kéo dài nhiều năm.

3. XG mật thứ phát: do tắc mật ko hoàn toàn kéo dài ,thường kèm theo viêm nhiễm
khuẩn đường mật như: sỏi mật,dính hẹp ở ống gan,OMC,viêm đường mật tái phát.
4. Thuốc và hóa chất :
- Thuốc chữa bệnh gây tổn thương gan: INH,Rifampicin..
- Hóa chất độc với gan: Dioxin … ,chất độc thảo mộc gây hại cho gan: cây có hạt
thuộc họ Senecio và các alkaloid của nó,1 số lá cây ở nước Nam Phi ,Ai Cập đã
gây tắc TM gan Æ XG.
5. Sự thiếu dinh dưỡng: Ăn quá thiếu đạm ,Vit,chất hướng mỡ như: Cholin
,Lexithin,methionin Æ gan nhiễm mỡ Æ XG.
6. KST : sán máng,sán lá nhỏ.
7. Xg do mạch máu hoặc XG gây xung huyết : Xg tim ( hiếm),bệnh tắc TM gan,XG
do hậu quả của hội chứng viêm tắc TM trên gan và TM chủ dưới .
8. XG mật nguyên phát.
9. Xg lách to kiểu Banti.
10. Xg do những RL chuyển hóa di truyền:
- bệnh nhiễm sắc tố sắt,
- Willson ( RL chuyển hóa đồng),
- bệnh Galactoza huyết bẩm sinh ( ko chuyển hóa được Galactoza Æ glucoza ),
- bệnh tích Glycogen,bệnh đặc ứng di truyền với fructoza.
- Chứng thiếu hụt alpha – 1 antitrypsin.
- Bệnh nhầy nhớt.
- Bệnh RLCH porphyrin.
11. Bệnh XG sacoid : Sarcoidosis .
12. XG căn nguyên ẩn .


8

Câu 5
.Chẩn đoán-chẩn đoán phân biệt ung thư gan?

I-Triệu chứng:
1,Giai đoạn khởi phát:Có 1 vài triệu chứng gợi ý
-RLTH nhẹ : ăn ít,chậm tiêu hoặc ăn nhiều mà gầy đi.
-Tức nặcg hoặc hơi đau HSP, Đây là triệu chứng sớm mà ít được chú ý tới
-Gầy sút cân nhanh,mệt mỏi ko ró nguyên nhân
-Tình cờ sờ thấy khối u vung HSP,toàn trạng vẫn bt,vì có khối u nên đi khám
2,Giai đoạn toàn phát:
2.
1.Cơ năng:
-RLTH:bụng bắt đầu chướng to lên,sau ăn thây tức bụng, đầy hơi, đôi khi bnôn và
nôn
_Mệt mỏi tăng nhiều,ko lao động được,gầy sút cân nhanh(5-7kg/tháng)
-Đau tức vùng HSP ,có khi đau dữ dội như CĐQG nhưng thường xuyên liên tục
hơn. Đau la do khối u làm căng giãn bao Glisson gay đau
2.
2.Thực thể:
-Gan to,mật độ cứng,bờ tù,bề mặt gồ ghề.Trên bề mặt có thể cờ được những u cục
cứng,1 hoặc nhiều cục to nhỏ ko đều nhau.Nếu khối u to >3cm thì khi đặt ống nghe lên
mặt khối u có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu(it gặp.Nhưng nếu gặp có ý nghĩa chẩn
đoán). Ấn vào đau tức nhẹ hoặc ko đau.
Khi khối u mềm đi,BN sốt, đau tăng->khối u hoại tử , AX hoá.(Do đó cần chẩn
đoán pb với AXG)
-Lách to:ko sờ thấy hoặc đôi khi sờ thấy dưới bờ sườn 2-3cm,hơi chắc.Gạp ở Kg
trên nền xơ)
-Có thể có THBH,cổ chướng ở gđ cuối
-Toàn thân: gày,cơ bắp teo nhỏ,suy kiệt

-Da vàng rơm,xanh bủng,màu vàngbẩn của K
-Có khi sốt cao,dao động ,kéo dài(dễ nhầm với AXG)
-Có thể phù ,xuất huyết,sao mạch,btay son,da khô,lông tóc rụng.(Bh của SG)
-Co khi đau bụng cáp như viêm phúc mạc cấp
II .CLS:
1-XQ:bóng gan to,vòm hoành bên P lên cao,vòm hoành di động kém..Nhưng ít giá
trị

2-Chụp ĐM chọn lọc : để tìm khu vực tăng tưới máu hoặc hình ảnh biến dạng của
thân TM lớn trong gan.

3-Chụp gan với đồng vị phóng xạ:tìm vị trí tổn thương

4-SA gan:
- Khối tăng âm: trên SA có màu sáng trắng có bờ ranh giới rõ với nhu mô lành.
- Giảm âm:trên SA có màu đen tối,có bờ viên hoặc ko có bờ viền,ranh giới rõ.