Luận văn thạc sĩ kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp lichtenstein tại bệnh viện trung ương thái nguyên​

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN MẠNH LINH

KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
THOÁT VỊ BẸN MẮC PHẢI THEO PHƯƠNG PHÁP
LICHTENSTEIN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. VŨ THỊ HỒNG ANH
THÁI NGUYÊN – 2019

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi.

Các số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được cơng bố
dưới bất cứ hình thức nào trước đây
Tác giả luận văn

NGUYỄN MẠNH LINH

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




iii

LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Đảng ủy- Ban Giám hiệu,
Phòng Đào tạo và các Thầy Cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y- Dược Thái
Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong q trình học tập và thực hiện khóa
luận này.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy- Ban giám đốc bệnh viện,các
bác sĩ, điều dưỡng khoa Ngoại Tiêu hóa- Gan mật, phòng Kế hoạch Tổng hợp
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
thời gian thực hành và lấy số liệu nghiên cứu. Tôi cũng xin cảm ơn tất cả
bệnh nhân và người nhà của họ đã nhiệt tình hợp tác và cung cấp các thơng
tin cần thiết trong q trình nghiên cứu.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới:
TS.BS Vũ Thị Hồng Anh- người giáo viên mẫu mực đã hết lịng trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi kể cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập
và nghiên cứu khoa học.
Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn với công lao sinh thành
dưỡng dục đến bố mẹ tơi. Lịng biết ơn sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh

thần từ gia đình. Xin chân thành cảm ơn nhưng người thân, những người bạn,
đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tơi có
ngày hơm nay.
Thái Ngun, ngày 25 tháng 11 năm 2019

NGUYỄN MẠNH LINH

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

: Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

BVTW TN

: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

EHS

: European Hernia Society
Hiệp hội thoát vị châu Âu

ĐM

: Động mạch

PTFE

: PolyTetraFluoroEtylene
Mảnh ghép PTFE

SL

: Số lượng

TS

: Tiền sử

TVB

: Thoát vị bẹn

VRS

: Visual Rating Scale (Thang điểm nhìn)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




v

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn.............................3
1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải....................10
1.3. Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein.13
1.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn mắc phải

theo phương pháp Lichtenstein.......................................................................21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu:.............................................................................25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:...........................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu:.........................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................25
2.3.2. Chọn mẫu.............................................................................................. 26
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................26
2.3.4. Quy trình phẫu thuật.............................................................................30
2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu.....................................................37
2.5. Đạo đức y học trong nghiên cứu..............................................................38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................39
3.1. Kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein.............39
3.2. Một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn....................47
3.2.1. Một số yếu tố liên quan tới kết quả sớm sau phẫu thuật.......................47
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................52
4.1. Kết quả phẫu thuật....................................................................................52
4.2 Các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị....................................................67
KẾT LUẬN.................................................................................................... 71
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




vi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Đánh giá mức độ đau......................................................................27
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh và nhóm tuổi............39
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo...................................... 40
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân bệnh kèm theo và đặt dẫn lưu trong mổ..........40
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử thoát vị bẹn và phương pháp vô cảm
......

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật và biến chứng sớm sau
phẫu thuật........................................................................................................41
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau sau phẫu thuật...................... 42
Bảng 3.6. Phân bố thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân và vị trí thốt vị......42
Bảng 3.7. Phân bố thời gian nằm viện sau phẫu thuật và biến chứng sớm.....43
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo biến chứng sớm sau phẫu thuật...............43
Bảng 3.9 Liên quan giữa mắc bệnh kèm theo và kết quả sớm sau phẫu thuật 47
Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả sớm sau phẫu thuật
.........................................................................................................................47
Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật
.........................................................................................................................48
Bảng 3.12 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật.....48

Bảng 3.13. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả sớm sau
phẫu thuật........................................................................................................49
Bảng 3.14 Liên quan giữa đặt dẫn lưu trong phẫu thuật và kết quả sớm sau
phẫu thuật........................................................................................................49
Bảng 3.15 Liên quan giữa mắc bệnh kèm theo và kết quả theo dõi sau phẫu
thuật…..……………………………………………………………………...50
Bảng 3.16 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả theo dõi sau phẫu thuật
............................................................................................................................. 50

Bảng 3.17 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả theo dõi sau phẫu thuật
.........................................................................................................................51
Bảng 3.18. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật thoát vị bẹn và kết quả theo dõi .. 51

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn với một số tác giả......................65


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo...................................... 40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo phân loại kết quả sớm sau phẫu thuật..44
Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian trở lại hoạt động bình thường......................... 45
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo biến chứng theo dõi sau phẫu thuật.....45
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo phân loại kết quả theo dõi sau phẫu thuật . 46

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




viii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Các cân cơ vùng bẹn .........................................................................3
Hình 1.2. Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn........................................................4
Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc ống bẹn...................................................................6
Hình 1.4. Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau...................................................7
Hình 1.5 Vùng nguy hiểm trong khoang ngồi phúc mạc vùng bẹn.................8
Hình 1.6. Tam giác tử........................................................................................9
Hình 1.7. Tam giác đau.....................................................................................9
Hình 1.8. Phương pháp Lichtenstein...............................................................12
Hình 2.1. Tấm lưới nhân tạo Premilene được sử dụng trong phẫu thuật thốt
vị bẹn tại Bệnh viện Trung ương Thái Ngun...............................................31
Hình 2.2. Bộc lộ và xử lý túi thốt vị..............................................................32
Hình 2.3. Bóc tách cao, khâu buộc túi thoát vị gián tiếp ngay lỗ bẹn sâu......33
Hình 2.4. Xác định giới hạn của cổ túi thốt vị trực tiếp và lộn vào phía trong… 33

Hình 2.5. Khâu vùi sau khi lộn túi thốt vị trực tiếp.......................................34
Hình 2.6. Khâu cố định tấm lưới vào dây chằng bẹn, mũi khâu vắt...............35
Hình 2.7. Hai vạt tấm lưới ôm lấy thừng tinh, cố định vào cơ chéo bụng trong và
bao cơ thẳng bụng...........................................................................................35

Hình 2.8. Khâu hai vạt ơm lấy thừng tinh ngay lỗ bẹn sâu.............................36
Hình 2.9. Đặt thừng tinh trên tấm lưới............................................................36

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở các nước trên thế giới
cũng như ở Việt Nam. Theo thống kê, mỗi năm trên thế giới, có khoảng 20 triệu
trường hợp được chẩn đốn và phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn [25]. Bệnh gặp
ở

mọi lứa tuổi và cả hai giới, tỷ lệ giữa nam và nữ mắc bệnh là 12/1. Tần suất

thoát vị bẹn tăng dần theo lứa tuổi, ở độ tuổi 25 đến 40 là 5-8%, đến tuổi trên
75 tần suất thoát vị bẹn là 45% [11].
Thoát vị bẹn mắc phải chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật. Các phẫu
thuật sử dụng mô tự thân để tái tạo, khâu che lại điểm yếu của thành bụng như
Bassini, Mc Vay, Shouldice,… [48] có nhược điểm chung là đường khâu căng
do phải kéo hai mép cân cơ ở xa nhau khi khâu phục hồi làm cho bệnh nhân
đau nhiều, thời gian hậu phẫu kéo dài, có thể gây thiểu dưỡng tổ chức, tỷ lệ tái
phát cao [24]. Để loại bỏ tình trạng căng ở đường khâu trong phẫu thuật mà
không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng ống bẹn, người ta thường dùng
tấm lưới nhân tạo đặt vào chỗ yếu của thành bụng để tăng sự chắc chắn cho
thành sau ống bẹn [24].
Hiện nay, trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạo
như Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa...[31]. Trong các kỹ thuật đó, kỹ
thuật Lichtenstein nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm
viện ngắn, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động

sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp. Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo
1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả khơng có
trường hợp nào tái phát trong thời gian theo dõi từ 1 đến 5 năm [48].
Tại Việt Nam, hiện nay, đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về ứng dụng kỹ
thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn được thực hiện. Các nghiên cứu đều chỉ
ra rằng điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein giúp bệnh
nhân sau mổ đau ít hơn, thời gian phục hồi sinh hoạt sau mổ ngắn hơn so với
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




2

các phương pháp truyền thống như Bassini, Mc Vay,..Tỷ lệ biến chứng sau mổ
thấp từ 3,2% đến 7,7%, tỷ lệ tái phát thấp từ 0 % đến 0,96% với thời gian theo
dõi từ 12 tháng đến 8 năm [3], [4], [15], [18].
Tại Thái Nguyên, khoa ngoại Tiêu hóa – Gan mật đã điều trị phẫu thuật
thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp Lichtenstein từ năm 2015. Việc tiến
hành một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị ra sao, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tái
phát là bao nhiêu, các yếu tố nào liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật
thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein là cần thiết nhằm nâng cao kết
quả điều trị.
Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương pháp
Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”, nhằm hai mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải theo phương
pháp Lichtenstein tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn từ

1/2016-2/2019.

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn
mắc phải theo phương pháp Lichtenstein.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu vùng bẹn liên quan đến thoát vị bẹn
Thành bụng vùng bẹn: Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp: Da, lớp mỡ
dưới da, lớp mạc nông, mạc của cân cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng
trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và cuối cùng
là phúc mạc thành [1], [10], [41] (Hình 1.1).
Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên –
ngồi bám vào gai chậu trước trên và bên dưới – trong bám vào củ mu [1].
Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang
bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu.

Hình 1.1 Các cân cơ vùng bẹn [52]
Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi
cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [1], [10].
Các dây chằng:

Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương
mu.
Dây chằng bẹn gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ
rách. Cung đùi và dây chằng bẹn dùng để phân biệt thoát vị bẹn hay thốt vị
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




4

đùi. Một phần của dây chằng bẹn bám vào đường trắng giữa gọi là dây chằng
phản chiếu [1], [10].
Dây chằng lược (dây chằng Cooper) do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của
mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải
phẫu rất chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị thoát vị bẹn. Khi khâu cân cơ
ngang bụng vào dây chằng Cooper sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống
đùi, điều trị được cả thoát vị bẹn và thoát vị đùi.
Dải chậu mu là một dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu.
Phía ngồi bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài
gai chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi
qua mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi, tận cùng ở trong hòa lẫn vào
bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược [1], [10] (Hình 1.2).

Hình 1.2. Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn [52]
Dây chằng gian hố là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu,
phía trên dính vào mặt sau cơ ngang bụng, phía dưới dính vào dây chằng bẹn.
Mạch máu vùng bẹn:
Vùng bẹn và đùi được cung cấp máu bởi 4 nguồn động mạch:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




5

Lớp da và lớp dưới da được cấp máu từ ba nguồn: Động mạch mũ chậu
nông, động mạch thượng vị nơng và động mạch thẹn ngồi nơng. Ba động
mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi. Động mạch mũ chậu nơng đi ra
phía ngồi và lên trên qua ống bẹn, động mạch thượng vị nông chạy lên trên
và vào trong, động mạch thẹn ngồi nơng chạy vào phía trong cấp máu cho da
dương vật, bìu và quan trọng hơn nữa là nối với mạch máu thừng tinh nằm
trong bìu. Các nhánh tĩnh mạch đi cùng động mạch đều đổ vào tĩnh mạch đùi.
Mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: Động mạch thượng vị dưới và động
mạch mũ chậu sâu là những nhánh tách ra từ động mạch chậu ngoài. Động
mạch thượng vị dưới là mốc giải phẫu quan trọng để phân biệt thoát vị trực
tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. ĐM thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu
cho ra hai nhánh động mạch tinh ngoài và động mạch mu [1].
Thần kinh vùng bẹn:
Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ rễ thắt lưng 1, gồm các
nhánh: thần kinh chậu - bẹn, chậu - hạ vị và nhánh sinh dục đùi.
Thần kinh chậu - hạ vị sau khi xuyên qua cơ ngang bụng chia ra hai
nhánh: Nhánh chậu đi đến vùng mông; nhánh hạ vị đi ra trước, xuống dưới và
phân bố các nhánh vận động cơ thành bụng dọc đường đi. Nhánh này dễ bị
tổn thương khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt mảnh ghép nhân tạo theo
phương pháp Lichtenstein.
Thần kinh chậu - bẹn đi vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm phía trên và
trong gai chậu trước trên. Thần kinh này dễ bị tổn thương khi xẻ cân cơ chéo
bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn.

Thần kinh sinh dục đùi xuất phát từ thắt lưng 2 đến thắt lưng 3, chạy vòng
từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu, tại đây chia
thành hai nhánh: Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu
để vào ống bẹn, nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, ở đây cho
nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu. Nhánh đùi đi
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




6

dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi, những sợi tận cùng của nó xuyên qua
cân đùi đến vùng da trước trên của đùi, có thể bị tổn thương khi mổ nội soi [1],

[10].
Ống bẹn:
Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn
sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào
trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn (Hình
1.3). Đây là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn. Ở nam,
ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phơi
thai. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng trịn. Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn
thành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nơng.

Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc ống bẹn [52]
Thành trước ống bẹn: Phía trong được tạo bởi cân cơ chéo bụng ngoài và
một phần phía ngồi bởi cân cơ chéo bụng trong.
Thành trên ống bẹn là bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




7

Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Phúc mạc phủ
lên các thừng, sợi vùng này tạo những chỗ gờ lên gọi là các nếp. Từ ngoài vào
trong: nếp rốn ngoài, rốn trong, rốn giữa. Giữa các nếp tạo thành ba hố : Hố
bẹn ngoài ở phía ngồi động mạch thượng vị dưới - là nơi xảy ra thoát vị bẹn
gián tiếp; hố bẹn trong nằm giữa nếp rốn ngoài và rốn trong - là nơi yếu nhất
của thành bụng, thường xảy ra thoát vị trực tiếp; hố trên bàng quang nằm giữa
nếp rốn trong và rốn giữa, ít khi xảy ra thốt vị.
Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ
dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước trên đến củ mu.
Lỗ bẹn nông là một lỗ tròn được tạo bởi các sợi gian trụ và dây chằng
phản chiếu, có thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu .
Lỗ bẹn sâu nằm ngay phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn khoảng 1,5–2
cm, phía trên mạc ngang. Phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới.
Thoát vị bẹn gián tiếp là khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn
sâu và nằm trong ống bẹn[1], [10].

Hình 1.4. Các tam giác vùng bẹn nhìn từ sau [52]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




8

Ứng dụng trong phẫu thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn
Các vùng này mô tả đến sự đi ngang qua của các cấu trúc thần kinh và
mạch máu, có thể bị thương tổn trong lúc phẫu thuật.

Hình 1.5 Vùng nguy hiểm trong khoang ngoài phúc mạc vùng bẹn [52]
Tam giác tử: tam giác này được giới hạn bởi: cạnh ngoài là mạch máu
tinh hoàn, cạnh trong là ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc. Hai cạnh
trong và ngoài gặp nhau ở lỗ bẹn sâu. Bên trong tam giác này là bó mạch chậu
ngồi, tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và
thần kinh đùi (nằm ở sâu) [52].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




9

Hình 1.6. Tam giác tử [52]
Tam giác đau: Nằm kề phía ngồi tam giác tử, được giới hạn cạnh ngồi
là dải chậu mu, cạnh trong là mạch máu tinh hoàn. Trong tam giác đau có
nhiều thần kinh như: thần kinh bì đùi ngồi, thần kinh bì đùi trước, nhánh đùi
của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi. Vì vậy tránh đốt điện, khâu trong
vùng này [52].

Hình 1.7. Tam giác đau [52]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

10

1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn mắc phải
1.2.1. Phẫu thuật thốt vị bẹn bằng mơ tự thân
Hiện nay, phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng mô tự thân chủ yếu áp
dụng theo các phương pháp: phương pháp Bassini (1884), phương pháp Mc
Vay(1930), và phương pháp Shouldice (1953) [25]. Phẫu thuật theo các
phương pháp trên đều tuân thủ theo nguyên tắc cơ bản sau:
Xử trí túi thốt vị: Có thể bóc tách trọn vẹn túi thoát vị hoặc chỉ cần cắt
ngang cổ túi, với thoát vị bẹn mắc phải chỉ cần đẩy túi thoát vị vào trong.
Làm hẹp lỗ bẹn sâu và tái tạo thành sau ống bẹn bằng cách khâu ở phía
sau thừng tinh, các thành phần phía trên là liềm bẹn và mép trên của mạc
ngang với các thành phần phía dưới là mép dưới của mạc ngang và dây chằng
bẹn hay dây chằng lược.
1.2.2. Phẫu thuật thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo:
Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo
Phẫu thuật mở đặt tấm lưới nhân tạo có thể thực hiện qua đường trước
hay đường tiền phúc mạc. Phẫu thuật mở qua đường trước được dùng phổ
biến. Có nhiều phương pháp ứng dụng đặt lưới trong điều trị thoát vị bẹn qua
ngả tiền phúc mạc như: Phương pháp dụng tấm lưới dạng phẳng như
Lichtenstein, dạng nút chặn như: Gilbert, Rutkow và Robbins, tấm lưới đôi
gồm hai tấm lưới nối với nhau PSH®, tấm lưới của Kugel [25].
Phương pháp sử dụng tấm lưới nhân tạo của Lichtenstein
 Các loại tấm lưới nhân tạo và yêu cầu đối với tấm lưới dùng trong phẫu
thuật thoát vị bẹn
Tấm lưới nhân tạo bắt đầu được dùng trong thoát vị từ cuối thế kỷ 19,
cho đến nay đã có nhiều chất liệu khác nhau, gồm hai nhóm: nhóm vật liệu
khơng tan và nhóm vật liệu tan.

*

Tấm lưới bằng chất liệu không tan

Tấm lưới kim loại: Dùng khá sớm trong mổ thoát vị, bao gồm lưới bạc,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN




11

tantalum và thép khơng gỉ. Hiện nay khơng dùng vì cứng, có khả năng gây
nhiễm trùng hoặc có thể bị gãy.
Tấm lưới khơng phải kim loại ít được dung gồm: fortisan, polyvinyn,
nylon, silastic, polytetrafluoroethylen - PTFE (Teflon), sợi carbon.
Tấm lưới polymer, hiện nay đang được dùng trong thoát vị:
+

Polyester (Mercilene, Dacron): polymer của ethylene glycol và

terephtalic acid.
+

Polypropylene (Marlex, Prolene, Premilene, Optilene): Loại tấm lưới

thông dụng nhất hiện nay dùng trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn và thoát
vị thành bụng, loại này có nhiều ưu điểm hơn các loại khác như mềm mại,
không bị gãy mà lại dung nạp tốt với bệnh nhân.
+

Expanded PolyTetraFluoroEtylene - ePTFE (Gor Tex): polymer được

fluor hóa với cơng thức (-CF2-CF2-) n, được Plunkett phát hiện vào năm 1938.

* Tấm lưới bằng chất liệu tan
Tấm lưới polyglycolic acid (Dexon) mềm, gấp được, thoái hoá và tan
dần sau 90 ngày.
Tấm lưới polyglactin 910 (Vicryl) cũng gấp được, khơng đàn hồi và có
các đặc điểm vật lý và thời gian giống như Dexon.
*

Yêu cầu kỹ thuật của một tấm lưới nhân tạo

Từ năm 1950, Cumberland và Scales đã đề ra những yêu cầu không
thể thiếu của một tấm lưới nhân tạo lý tưởng:
Không bị biến đổi về mặt vật lý học bởi dịch
mơ Trơ về mặt hóa học
Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ tấm lưới
Không gây dị ứng hoặc quá mẫn
Không gây ung thư
Chịu đựng được lực căng cơ học, mềm mại tạo ra hình dạng mong
muốn Có thể tiệt trùng được và khơng gây nhiễm trùng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




12

Sau này, Debord bổ sung một số yêu cầu cho tấm lưới nhân tạo:
Phải chắc, phải bền
Phải trung tính
Mơ mọc đan xen xuyên qua được trong tấm lưới, kích thích tạo mơ xơ để
phủ kín nơi yếu trên thành bụng, tạo nên bề mặt chống dính với thành bụng và
các nội tạng, ổn định trong cơ thể bệnh nhân [57], [58], [59].
 Kỹ thuật thực hiện

Trong kỹ thuật Lichtenstein đặt tấm lưới nhân tạo, thành sau ống bẹn
được che phủ bằng tấm lưới polypropylene, đặt dọc theo chiều ống bẹn từ
ngoài vào trong. Cần cho đầu trong của tấm lưới phủ lên dây chằng bẹn và
đi của tấm lưới có thể nhét gọn vào bên dưới của lá trên của cân cơ chéo
bụng ngoài và khâu cố định tấm lưới vào củ mu, dây chằng bẹn, gân kết hợp,
và bao cơ thẳng bụng. Khâu hai vạt đuôi của tấm lưới ôm lấy thừng tinh [15].

Tấm lưới
Thừng tinh

Hình 1.8. Phương pháp Lichtenstein.
Nguồn Giampiero Campanelli (2018) [30].
Ưu điểm
Khơng gây căng nên ít đau, bệnh nhân phục hồi nhanh, sớm trở lại lao
động.
Không gây căng nên không bị thiểu dưỡng mô, liền sẹo tốt, ít tái phát. Tấm
lưới khi tổ chức hóa, sẽ tạo lớp cân mới rất chắc vốn rất cần thiết cho

những người mà mô tự thân mỏng và yếu, vốn khơng đủ khả năng chịu lực nếu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

13

mổ bằng kỹ thuật dùng mô tự thân [28], [35].
Nhược điểm
Khi dùng tấm lưới địi hỏi phải vơ trùng tuyệt đối.
Khi nhiễm trùng khó điều trị, có khi phải tháo bỏ tấm lưới.
Giá thành tấm lưới còn tương đối cao [28], [35].
1.3. Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn theo phương pháp
Lichtenstein
Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thốt vị bẹn:
Tồn thân
Thốt vị bẹn khơng biến chứng thường khơng ảnh hưởng đến tồn trạng.
Các triệu chứng này nếu có thường do những bệnh đi kèm (u đại tràng , phì
đại tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn,..) có thể có hoặc khơng có các yếu tố
thuận lợi cho thoát vị bẹn [6], [13], [16].
Cơ năng
Đa số các trường hợp khơng có triệu chứng gì cho tới khi xuất hiện khối
phồng vùng bẹn. Các khối phồng ở vùng bẹn: Thốt vị nhỏ gây khó chịu cho
người bệnh khi hoạt động gắng sức, đứng lâu.
Các khối phồng thoát vị lớn thường gây ảnh hưởng tới sinh hoạt và chất
lượng sống [13].
Thực thể
Khám bệnh nhân tư thế đứng và làm động tác gắng sức như: ho, nhảy
chạy rồi chuyển sang tư thế nằm.
Tìm thấy khối phồng nằm ở vùng bẹn, dạng trịn, đơi khi có rãnh với
kích thước lớn nhỏ khác nhau, tùy theo nội dung của tạng thốt vị.
Khối phồng chuyển động và tăng kích thước khi ho mạnh, gắng sức. Khi

dùng ngón cái đẩy và nắn nhẹ nhàng trên khối phồng hướng về phía cổ túi
thường làm mất đi khối này, trong khi nắn đẩy có thể cảm nhận được phần chứa
bên trong túi thoát vị: cảm giác khối mềm có tiếng lọc xọc và gõ trong thường
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




14

là ruột, nếu chắc gõ đục thường là mạc nối. Khi ho hoặc gắng sức tạo ra áp lực
cao trong ổ bụng thì dễ dàng nhận thấy khối phồng xuất hiện trở lại [13], [16].

Đánh giá kích thước và tính chất của lỗ bẹn sâu khi khối thoát vị đã bị
đẩy tụt vào.
Khám chẩn đoán, phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp hay gián tiếp bằng ba
nghiệm pháp sau:
Nghiệm pháp nhìn hướng xuất hiện: bảo bệnh nhân ho, rặn. Thốt vị
gián tiếp xuất hiện, hướng từ trên xuống dưới và từ ngồi vào trong. Thốt vị
trực tiếp xuất hiện, hướng thẳng từ trong bụng về phía trước [16].
Nghiệm pháp chạm ngón: dùng ngón trỏ đưa vào lỗ bẹn nơng và một
phần ống bẹn (mặt lịng ngón hướng về phía bụng), bảo bệnh nhân ho, rặn.
Thoát vị bẹn gián tiếp cho cảm giác chạm vào đầu ngón tay. Thốt vị trực tiếp
sẽ chạm vào lịng ngón tay [16].
Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: dùng ngón cái chặn vị trí của lỗ bẹn sâu,
sau đó u cầu bệnh nhân ho, rặn. Thốt vị gián tiếp khối phồng sẽ khơng
xuất hiện. Thốt vị trực tiếp khối phồng vẫn xuất hiện trở lại như cũ [13].
Siêu âm vùng bẹn – bìu
Siêu âm là kỹ thuật đơn giản rẻ tiền dễ áp dụng. Về mặt siêu âm cần có
các tiêu chuẩn sau:

Thấy được hình khuyết của thành bụng, mất tính liên tục của phúc mạc.
Hiện diện các thành phần trong túi thoát vị như: mỡ trong mạc nối, mạc
treo, quai ruột non, manh tràng, kết tràng.
Gia tăng thể tích túi thốt vị khi làm nghiệm pháp gắng sức, co cơ thành bụng.

Giảm thể tích túi thốt vị khi đè ép túi vào phía trong ổ bụng.
Xác định các thành phần trong túi thốt vị: mơ mỡ ngoài phúc mạc tạo độ
hồi âm rất kém; ngược lại thành phần mỡ trong mạc treo và mạc nối tạo độ hồi
âm tăng hơn nhiều, bên trong mạc nối và mạc treo có thể thấy các ống mạch
máu. Ống tiêu hóa với biểu hiện đặc thù là nhu động ruột, khi chứa hơi thì tạo
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




15

hình ảnh bóng lưng “bẩn” phía sau.
Trong trường hợp thốt vị bẹn kín đáo, khơng thấy được túi thốt vị, có
thể cho bệnh nhân co cứng cơ thành bụng bằng cách để bệnh nhân tự nâng
đầu lên hoặc làm nghiệm pháp Valsalva tạo sự gia tăng áp lực trong ổ bụng
nhằm đẩy các thành phần trong ổ bụng vào trong túi thoát vị hoặc bệnh nhân ở
tư thế đứng.
Siêu âm vùng bẹn bìu cịn giúp phát hiện ra những bệnh lý như nang thừng
tinh, tràn dịch màng tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh,....hay các khối vùng bẹn

[26].
Chụp cắt lớp vi tính
Hình ảnh trên cắt lớp vi tính cho thấy thốt vị bẹn rõ hơn, giúp chẩn đốn
chính xác những trường hợp vùng bẹn có khối phồng khơng điển hình, thốt

vị kín đáo [26].
Đánh giá đau sau phẫu thuật
Có 3 thang điểm đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật:
Thang điểm điểm số ( Numberical rating scale): Dùng bảng tương tự như
thước đo được đánh số từ 0-10 điểm, điểm 0 tương ứng với không đau và điểm
10 tương ứng với đau khơng chịu được. Phương pháp này địi hỏi người bệnh
phải có trình độ học vấn và phải được huấn luyện trước sau đó tự đánh giá [27].
Thang điểm nhìn ( Vissual Analogue Scale): Dùng một đoạn thẳng có đầu
bên trái ghi là không đau, đầu bên phải là đau khơng chịu được. Thang điểm này
rất trìu tượng, địi hỏi người bệnh phải có trình độ học vấn, cũng như thang điểm
số sau khi được huấn luyện người bệnh tự đánh giá cho mình [27].

Thang điểm lời nói ( Verbal Graphic Rating Scale): Có 5 mức độ, thấp
nhất là khơng đau, đến đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều và đau không chịu được.
Phương pháp này đơn giản dễ áp dụng, nhất là bệnh nhân khơng địi hỏi trình
độ văn hóa cao [27].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




16

Nghiên cứu bệnh nhân hôi cứu, đánh giá đau sau phẫu thuật dựa vào các
thuốc giảm đau đã sử dụng ở bệnh nhân được ghi nhân trong hồ sơ bệnh án.
Vì vậy chúng tơi lựa chọn áp dụng thang điểm lời nói trong đánh giá đau sau
phẫu thuật là phù hợp nhất với nghiên cứu.
Khan và cộng sự so sánh kết quả sử dụng ghim bấm so với chỉ khâu cố định
lưới trong phẫu thuật Lichtenstein. Nghiên cứu trên 266 bệnh nhân được chia ra

làm hai nhóm: Nhóm sử dụng ghim bấm để cố định tấm lưới và nhóm cịn lại sử
dụng chỉ khâu thông thường để cố định tấm lưới trong phẫu thuật kết quả cho
thấy thời gian phẫu thuật nhanh hơn và tỷ lệ đau sau mổ của nhóm sử dụng ghim
bấm cố định tấm lưới là thấp hơn so với nhóm chứng [23].

Ladwa và cộng sự ( 2013) so sánh kết quả điều trị giữa nhóm cố định tấm
lưới bằng chỉ khâu và sợi keo. Nghiên cứu trên 1259 bệnh nhân gồm 628 bệnh
nhân được cố định tấm lưới bằng chỉ khâu và 653 bệnh nhân được cố định
tấm lưới bằng keo. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng keo để cố định tấm lưới có
thời gian phẫu thuật ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm các biến
chứng cũng như đau sau mổ so với nhóm cố định tấm lưới bằng chỉ khâu [39].
Khi nghiên cứu so sánh giữa kỹ thuật Lichtenstein và những kỹ thuật
kinh điển dùng mô tự thân như: Bassini, Shouldice, Mc Vay... hầu hết các tác
giả đều nhận thấy rằng: điều trị thốt vị bẹn bằng kỹ thuật Lichtenstein ít đau
sau mổ [21], [23], [34], [39].
Tai biến và biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn
Tai biến trong khi phẫu thuật
Khi tiến hành phẫu thuật thốt vị bẹn, các tai biến có thể gặp như:
Tổn thương tạng trong túi thoát vị: Thường gặp khi mở túi thoát vị và
khâu cổ túi thoát vị ngay lỗ bẹn sâu.
Tổn thương ống dẫn tinh: mổ lần đầu hiếm khi cắt nhầm ống dẫn tinh, mổ
thoát vị bẹn tái phát phải cẩn thận vì dính và biến dạng giải phẫu vùng bẹn.
Khâu phạm vào bó mạch đùi: Dễ xảy ra khi cố định tấm lưới vào dây chằng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN