Luận văn kinh tế nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế tại việt nam​

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ TRÀ NHI

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA PHÂN
CẤP TÀI KHÓA ĐẾN DỊCH VỤ Y TẾ
TẠI VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ TRÀ NHI

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA PHÂN
CẤP TÀI KHÓA ĐẾN DỊCH VỤ Y TẾ
TẠI VIỆT NAM
Chun ngành: Tài Chính Cơng
Mã số: 60340201

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS VŨ THỊ MINH HẰNG

Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
nội dung trong luận án là trung thực. Kết quả của luận án chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nào.
Tác giả luận văn


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, đồ thị
1.

Lý do chọn đề tài ...............................................................................................1

2.

Mục tiêu nghiên cứu .........................................................................................2

3.

Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu.....................................................................3

4.

Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................................3

5.

Ý nghĩa thực tiễn của bài luận văn ....................................................................3

6.

Bố cục luận văn .................................................................................................3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT ...............................................................4
1.1 Khung lý thuyết .................................................................................................4
1.1.1
Hàng hóa y tế..............................................................................................4
1.1.2

Phân cấp tài khóa........................................................................................5

1.1.2.1 Khái niệm phân cấp tài khóa ...........................................................................5
1.1.2.2 Nội dung phân cấp tài khóa .............................................................................5
1.1.3 Tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế ...............................................8
1.1.3.1 Tác động về mặt kinh tế của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế ....................8
1.1.3.2 Tác động về mặt chính trị của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế ..................9
1.1.3.3 Tác động mặt quản lý của phân cấp tài khóa về lên dịch vụ y tế..................10
1.1.3.4 Tác động về mặt hành vi của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế..................11
1.1.3.5 Tác động về mặt công bằng của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế .............12
1.1.4 Mơ hình lý thuyết về tác động của phân cấp lên dịch vụ y tế ..........................15


1.1.4.1 Mơ hình .........................................................................................................15

1.1.4.2 Chỉ tiêu đo lƣờng đầu ra y tế .........................................................................17
1.1.4.3 Các chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp tài khóa trong y tế .......................................17
1.2

Các nghiên cứu trƣớc đây ...............................................................................19

1.3 Thực trạng tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam ..........22
1.3.1 Tác động lên hệ thống mạng lƣới dịch vụ y tế ở Việt Nam .............................23
1.3.2 Tác động lên chất lƣợng dịch vụ y tế ở Việt Nam ...........................................24
1.3.3 Tác động lên phí dịch vụ y tế ở Việt Nam .......................................................25
CHƢƠNG 2: DỮ LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................28
2.1 Dữ liệu .................................................................................................................28
2.1.1 Biến phụ thuộc .................................................................................................28
2.1.2 Biến độc lập......................................................................................................29
2.1.2.1 Biến phân cấp tài khóa ..................................................................................29
2.1.2.2 Các biến kiểm sốt khác ................................................................................31
2.2 Mơ hình thực nghiệm ..........................................................................................34
2.3 Phƣơng pháp ƣớc lƣợng mơ hình ........................................................................35
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ..................................39
3.1. Mơ tả số liệu .......................................................................................................39
3.2 Phân tích ma trận tƣơng quan .............................................................................41
3.3 Kết quả hồi quy ...................................................................................................41
3.3.1 Mơ hình 1 .........................................................................................................41
3.3.2 Mơ hình 2 .........................................................................................................50
CHƢƠNG 4: KIẾN NGHỊ ........................................................................................52
4.1 Kiến nghị về cơ chế, chính sách..........................................................................52
4.1.1 Tăng cƣờng nguồn thu cơ sở y tế địa phƣơng..................................................52


4.1.2 Xây dựng hệ thống đánh giá riêng cho từng cơ sở y tế của địa phƣơng để đƣa

ra các quy định về khung thuế, phí và mức chi tiêu phù hợp với cơ sở y tế của địa
phƣơng đó..................................................................................................................57
4.1.3 Thiết kế hệ thống ngân sách nhà nƣớc cho y tế theo hƣớng tách bạch rõ ràng
các cấp ngân sách. .....................................................................................................58
4.1.4 Thực hiện cơ chế chi tiêu ngân sách hài hòa giữa mục tiêu phát triển kinh tế và
mục tiêu phát triển xã hội (đặc biệt trong sức khỏe cộng đồng) ...............................59
4.1.5 Hạn chế thất thốt, sử dụng lãng phí trong chi tiêu ngân sách y tế, gia tăng
hiệu quả sử dụng ngân sách ......................................................................................59
4.1.6 Tăng cƣờng hỗ trợ tài chính cho tuyến cơ sở, đa dạng phƣơng thức chi trả phí
khám chữa bệnh theo hƣớng khuyến khích sử dụng hiệu quả nguồn lực, đồng thời
tránh tình trạng lạm dụng để tăng nguồn thu. ...........................................................60
4.1.7 Cân bằng mối quan hệ giữa lợi ích ngƣời dân, BHYT, chất lƣợng cơ sở y tế
khám chữa bệnh. .......................................................................................................61
4.2 Kiến nghị về con ngƣời .......................................................................................63
4.3 Kiến nghị về minh bạch thông tin .......................................................................64
KẾT LUẬN ...............................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phục lục 1: Tổng hợp các nghiên cứu trƣớc đây về ảnh hƣởng của phân cấp tài khóa
lên đầu ra y tế
Phụ lục 2: Thống kê mô tả
Phụ lục 3: Ma trận tƣơng quan
Phụ lục 4: Hồi quy Pooled OLS mơ hình 1
Phụ lục 5: Hồi quy theo FEM mơ hình 1
Phụ lục 6: Hồi quy theo REM mơ hình 1


Phụ lục 7: Kiểm định Hausman mơ hình 1
Phu lục 8: Kiểm định Breusch – Pagan LM test
Phụ lục 9: Kiểm định Wooldridge test

Phụ lục 10: Hồi quy theo REM với Robust mơ hình 1
Phụ lục 11: Hồi quy FGLS mơ hình 1
Phụ lục 12: Hồi quy Pooled OLS mơ hình 2
Phụ lục 13: Hồi quy theo FEM mơ hình 2
Phụ lục 14: Hồi quy theo REM mơ hình 2
Phụ lục 15: Danh sách Tỉnh/ Thành phố trong mẫu dữ liệu


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASEAN: Hiệp hội các quốc gia Đông Nam Á (Association of Southeast Asian
Nations)
BHYT : Bảo hiểm y tế
CQĐP : Chính quyền địa phƣơng
CQTW: Chính quyền trung ƣơng
FEM : Mơ hình tác động cố định (Fixed effect model)
FGLS : Phƣơng pháp bình phƣơng nhỏ nhất tổng quát khả thi (Feasible generalized
least squares)
GTGT : Thuế giá trị gia tăng
HĐND : Hội đồng Nhân dân

IMR : Tỷ lệ tử vong của trẻ em dƣới 1 tuổi (Infant mortality rate)
LE

: Tuổi thọ trung bình (Life expectancy)

NSĐP : Ngân sách địa phƣơng
NSNN : Ngân sách nhà nƣớc
NSNN : Ngân sách Nhà nƣớc
OLS : Phƣơng pháp bình phƣơng nhỏ nhất (Ordinary Least Square)
REM

: Mơ hình tác động ngẫu nhiên (Random effect model)

UBND : Uỷ ban Nhân dân

VHLSS : Bộ dữ liệu Điều tra mức sống hộ gia đình (Vietnam Household Living
Standard Survey)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Danh sách biến ........................................................................................ 33
Bảng 3.1 Mô tả thống kê các biến .......................................................................... 39
Bảng 3.2 Ma trận tƣơng quan các biến .................................................................. 41
Bảng 3.3 Kết quả hồi quy mơ hình 1 theo phƣơng pháp Pooled OLS, FEM và REM
................................................................................................................................ 43
Bảng 3.4 Kết quả hồi quy mơ hình 1 theo REM với sai số chuẩn mạnh và FGLS 47
Bảng 3.5 Hồi quy mơ hình 2 theo OLS, FEM, REM ............................................. 51
Bảng 4.1 Các loại thuế chia sẻ giữa trung ƣơng và địa phƣơng ở một số quốc gia
................................................................................................................................ 55
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1 Phân cấp tài khóa ảnh hƣởng đến đầu ra y tế qua các kênh .................... 14
Hình 1.2: Xu hƣớng tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi và dƣới 5 tuổi ở Việt Nam, 19902015 ........................................................................................................................ 25
Hình 1.3 Luồng tài chính y tế ở Việt Nam ............................................................. 26
Hình 3.1 Tỷ lệ IMR của các nƣớc ASEAN năm 2011 ........................................... 40


1

PHẦN MỞ ĐẦU
1.

Lý do chọn đề tài

Trong vài thập niên qua, phân cấp đƣợc thực thi ở hầu hết các quốc gia và
trở thành chìa khóa cơ bản trong cải tổ khu vực cơng. Trong q trình tồn cầu này
thì phân cấp về dịch vụ y tế nằm ở vị trí trung tâm (Cavalieri và cộng sự, 2016).
Ở Việt Nam, ngành y tế đã có những thành cơng vƣợt bậc, ngay cả khi so
với các quốc gia có thu nhập bình qn đầu ngƣời cao hơn. Một trong những thành
cơng có thể thấy đó là việc giảm tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi trong giai đoạn 2000
đến 2005 ở tất cả các lứa tuổi, trong khi một vài quốc gia láng giềng (nhƣ Malaysia,
Thái Lan,…) chỉ có sự thay đổi nhỏ hoặc thậm chí là chỉ tăng ở một số nhóm tuổi
(Lieberman và cộng sự, 2009). Các tín hiệu tích cực này đi song song với sự cải tổ,
đổi mới trong chính sách của Chính phủ Việt Nam trong đó có việc thực hiện đẩy
mạnh phân cấp nói chung và phân cấp tài khóa nói riêng một cách sâu và rộng hơn.
Vậy câu hỏi đặt ra là liệu phân cấp tài khóa này có phải là một trong những lý do
cho những thành công trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam hay khơng?
Về mặt lý thuyết có quan điểm cho rằng việc chuyển giao quyền lực và
trách nhiệm cho các cấp chính quyền thấp hơn cho phép chính sách cơng phù hợp
hơn với sở thích của ngƣời dân (Oates, 1972). Cấu trúc phân cấp của chính quyền
có thể cải thiện hiệu quả phân phối dịch vụ bằng việc giảm các thông tin bất cân
xứng, tăng trách nhiệm giải trình của các nhà tạo lập chính sách ở địa phƣơng, đẩy
mạnh sự tham gia của cộng đồng, khuyến khích cạnh tranh và đổi mới chính sách.
Song cũng có quan điểm cho rằng phân cấp có thể khơng làm tăng hay thậm chí là
cản trở hiệu quả phân phối dịch vụ công. Những cản trở này liên quan đến thất bại
trong việc khai thác lợi thế về quy mô, rủi ro gặp phải trong q trình ra quyết định
của chính quyền địa phƣơng và ít có chính quyền địa phƣơng có đủ khả năng về tổ
chức và quản lý (Smith, 1985). Trong khi đó, các đặc trƣng của hàng hóa và dịch vụ
y tế khá phức tạp và mập mờ để dự đốn. Theo Cavalieri và cộng sự (2016) thì hiệu
ứng lan tỏa trong lĩnh vực y tế, đặc trƣng của loại hàng hóa cơng và việc khơng tận
dụng đƣợc lợi thế về quy mô kinh tế đã làm tăng phí tổn cho phân cấp.

2

Về mặt thực nghiệm, có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã nghiên cứu về
vấn đề này, tuy nhiên kết quả nhận đƣợc khá đa dạng. Đa số các nghiên cứu này cho
kết luận là phân cấp tài khóa ảnh hƣởng tích cực đến đầu ra y tế nhƣ nghiên cứu
của: Habibi và cộng sự (2003), Asfaw và cộng sự (2007), Cantarero và Pascual
(2008), Akpan (2011), Jimenez – Rubio (2011a),… Cịn Khaleghian (2004) cho kết
quả tích cực ở các nƣớc có thu nhập thấp và tiêu cực ở các nƣớc có thu nhập trung
bình, Jin và Sun (2011) nhận đƣợc ảnh hƣởng cùng chiều của phân cấp tài khóa lên
số trẻ em tử vong dƣới 1 tuổi. Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu liên quan đến
phân cấp tài khóa nhƣ nghiên cứu của Mai Đình Lâm (2012), Võ Hồng Đức (2009),
Lê Toàn Thắng (2013), nhƣng các nghiêu cứu này không trực tiếp nghiên cứu đến
mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu ra y tế.
Từ xu hƣớng tồn cầu, vấn đề phân cấp tài khóa đang đƣợc quan tâm chú ý
và đặc biệt là phân cấp tài khóa trong lĩnh vực y tế khi mà đời sống của con ngƣời
đang ngày càng đƣợc cải thiện; Nhƣng trên thực tế vẫn còn khá nhiều tranh cải ở cả
lý thuyết và thực nghiệm khi nói đến tác động của phân cấp tài khóa lên đầu ra y tế.
Cộng với số lƣợng các nghiên cứu thực nghiệm ở Việt Nam về vấn đề này cịn ít; là
những lý do mà bài luận văn chọn đề tài “Nghiên cứu tác động của phân cấp tài
khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam” để nghiên cứu.
2.

Mục tiêu nghiên cứu

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác động của phân cấp tài
khóa lên y tế ,nhƣng ở Việt Nam đa số chỉ tập trung vào nghiên cứu mối quan hệ
của phân cấp tài khóa lên tăng trƣởng kinh tế mà chƣa đi vào nghiên cứu tác động
này trong một lĩnh vực cụ thể nhƣ y tế. Chính vì vậy mục tiêu của bài luận văn là

làm sáng tỏ mối quan hệ tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế bằng cách
trả lời câu hỏi nghiên cứu là: Liệu phân cấp tài khóa có giúp cải thiện đầu ra y tế ở
Việt Nam trong giai đoạn (2006 -2014) hay không? Khi phân cấp tài khóa đƣợc đo
lần lƣợt bằng hai chỉ tiêu phân cấp là chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng quát đƣợc giới
thiệu bởi Vo (2008) và chỉ tiêu phân cấp tài khóa trong chi tiêu y tế. Cịn đầu ra y tế
đƣợc đo bằng tỷ lệ tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi. Từ đó giúp tác giả đƣa ra các kiến


3

nghị phù hợp cho vấn đề phân cấp tài khóa ở Việt Nam để tăng tác động tích cực
lên dịch vụ y tế.
3.

Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

Đối tƣợng nghiên cứu là phân cấp tài khóa và đầu ra y tế ở Việt Nam
Phạm vi nghiên cứu là nghiên cứu trong khu vực công ở 50 tỉnh thành Việt
Nam trong giai đoạn 2006 - 2014
4.

Phƣơng pháp nghiên cứu

Trƣớc khi ƣớc lƣợng mơ hình, bài luận văn thực hiện thống kê mơ tả, phân
tích ma trận tƣơng quan để có cái nhìn sơ lƣợc về đặc điểm dữ liệu các biến. Sau đó
tiến hành hồi quy theo ba phƣơng pháp Pooled OLS, FEM, REM kèm các kiểm
định Hausman, F-test, Breusch-Pagan test để lựa chọn mơ hình hồi quy tối ƣu. Tiếp
theo là kiểm định các khuyết tật trong mơ hình nhƣ hiện tƣợng tƣơng quan chuỗi,
hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi. Khi mơ hình tồn tại khuyết tật bài luận văn tiến
hành khắc phục bằng ƣớc lƣợng mơ hình với sai số chuẩn mạnh. Kiểm tra tính vững

của mơ hình với phƣơng pháp FGLS để so sánh đối chiếu.
5.

Ý nghĩa thực tiễn của bài luận văn

Từ kết luận dựa trên thực nghiệm sẽ cung cấp cơ sở cho các nhà quản lý
hoạch định chính sách kể cả quản lý ở cấp trung ƣơng và địa phƣơng có thể đƣa ra
nhận định về tác động của quá trình phân cấp tài khóa đến lĩnh vực y tế, nếu tác
động đó là tích cực thì tiếp tục đi sâu, nhân rộng, cịn tiêu cực thì xác định nguyên
nhân để cải thiện, tăng hiệu quả khu vực công trong lĩnh vực y tế.
6.

Bố cục luận văn

Bài luận văn đƣợc chia làm 3 chƣơng. Trong chƣơng 1 sẽ trình bày những
nội dung liên quan đến lý thuyết về phân cấp tài khóa, đầu ra y tế và mối quan hệ
giữa chúng, kèm theo đó là thống kê một số các nghiên cứu thực nghiệm trƣớc đây.
Về dữ liệu, biến, mơ hình và phƣơng pháp ƣớc lƣợng mơ hình sẽ đƣợc đƣa ra trong
chƣơng 2. Chƣơng 3 ghi lại những kết quả thu đƣợc từ ƣớc lƣợng mơ hình và phân
tích kết quả đó để đƣa ra kiến nghị mang tính ứng dụng vào thực tiễn ở Việt Nam.


4

1.1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT
Khung lý thuyết

1.1.1 Hàng hóa y tế

Đối với xã hội loài ngƣời hiện nay y tế là loại hàng hóa khơng thể thiếu. Nó
bao gồm thuốc thang, trang thiết bị y tế, sản phẩm dinh dƣỡng, dịch vụ khám chữa
bệnh, chăm sóc sức khỏe,… Hàng hóa y tế là hàng hóa có những đặc trƣng riêng,
khiến chúng bị loại ra khỏi thị trƣờng hàng hóa thơng thƣờng. Những đặc trƣng
quan trọng trong số đó là:
 Dùng chung: mọi ngƣời dân luôn đƣợc đáp ứng các nhu cầu cơ bản trong
chăm sóc, khám chữa bệnh khi ốm đau. Cũng giống nhƣ giáo dục, y tế là một loại
hàng hóa có ảnh hƣởng lớn lên sự cơng bằng.
 Ngoại tác: lợi ích mang lại cho xã hội của y tế lớn hơn so với lợi ích
mang lại cho cá nhân cho nên ln dẫn đến tình trạng cung cấp các dịch vụ y tế
dƣới mức nhu cầu của xã hội.
 Phức tạp và bất định: tình trạng sức khỏe của con ngƣời trong tƣơng lai
khó có thể dự đốn trƣớc, nó mang tính chất thay đổi ngẫu nhiên cao. Vì thế mà khả
năng mang lại lợi ích của hàng hóa y tế cũng khơng biết trƣớc.
 Thơng tin hạn chế: tồn tại tình trạng thơng tin bất cân xứng giữa bệnh
nhân và bác sĩ hay ngƣời cung cấp dịch vụ. Bệnh nhân có rất ít thơng tin liên quan
đến quy mô và hiệu quả của việc chữa trị.
Từ những đặc trƣng nêu trên thì thị trƣờng hàng hóa thơng thƣờng khơng
thể hoạt động hiệu quả (khơng đáp ứng đầy đủ nhu cầu và đảm bảo tính cơng bằng
trong xã hội) mà cần có sự tham gia của khu vực công. Nhƣ vậy, y tế là một loại
hàng hóa cơng. Tuy nhiên đây là hàng hóa cơng khơng thuần túy vì nó khơng có
tính cạnh tranh nhƣng mang tính loại trừ thể hiện qua phí dịch vụ. Chính vì y tế là
hàng hóa cơng và nhà nƣớc tham gia vào hoạt động phân phối dịch vụ này cho nên
khi nhà nƣớc thực hiện các chính sách liên quan đến phân cấp, đặc biệt phân cấp về
tài khóa sẽ có tác động nhất định đến hoạt động, cũng nhƣ hiệu quả của việc phân
phối loại hàng hóa cơng này.


5

1.1.2 Phân cấp tài khóa
1.1.2.1 Khái niệm phân cấp tài khóa
Phân cấp đƣợc hiểu là sự chuyển giao quyền lên kế hoạch, ra quyết định, và
quản lý của trung ƣơng cho địa phƣơng. Nói một cách chung hơn, phân cấp dựa trên
ý tƣởng về bản chất của quyền lực, mà ở đó quyền lực đƣợc giao cho các tổ chức có
quy mơ nhỏ hơn, có cấu trúc và định hƣớng thích hợp, vốn dĩ đã linh hoạt và có
trách nhiệm rõ ràng hơn so với các tổ chức lớn (Samadi và cộng sự, 2013).
Phân cấp bao gồm phân cấp về chính trị, phân cấp về hành chính, phân cấp
về tài khóa, phân cấp về thị trƣờng. Trong đó, phân cấp tài khóa liên quan đến sự
phân phối nguồn lực cơng giữa chính quyền địa phƣơng và chính quyền trung ƣơng
trong đó nhấn mạnh đến hai vấn đề cơ bản. Thứ nhất, sự phân chia nguồn thu và
nhiệm vụ chi giữa chính quyền trung ƣơng và chính quyền địa phƣơng. Thứ hai,
dựa trên chức năng của chính quyền địa phƣơng để xác định nguồn thu và nhiệm vụ
chi của các cấp chính quyền này.
Từ khái niệm phân cấp tài khóa nói trên có thể hiểu khái niệm phân cấp tài
khóa trong lĩnh vực y tế một cách cụ thể hơn là sự phân chia quyền lực đối với
nguồn thu từ hoạt động y tế và phân phối trách nhiệm chi tiêu cho y tế giữa CQTW
và CQĐP. Nguồn thu chủ yếu trong hoạt động y tế đến từ các khoản phí do ngƣời
sử dụng dịch vụ đóng, nó có thể đƣợc coi là một khoản thuế khi đau ốm (Cavalieri
và cộng sự, 2016). Tuy nhiên nguồn tài trợ cho chi tiêu y tế khơng chỉ đến từ các
khoản phí này mà còn đƣợc tài trợ từ các nguồn thu thuế khác (nằm trong nguồn thu
thuộc sở hữu của địa phƣơng, thuộc phần nguồn thu đƣợc chia giữa trung ƣơng và
địa phƣơng, hay từ các khoản chuyển giao,…). Cho nên khi xem xét phân cấp tài
khóa bên khía cạnh thu trong lĩnh vực y tế không thể chỉ xem xét phần phân cấp
nguồn thu từ y tế mà phải xem xét trên tổng thể nguồn thu ngân sách.
1.1.2.2 Nội dung phân cấp tài khóa
Theo lý thuyết của Oate’s khi thảo luận vê phân cấp tài khóa thì tập trung
vào bốn khía cạnh: phân bổ trách nhiệm chi; phân bổ nguồn thu (quyền hạn trong

6

thu ngân sách); sự chuyển giao ngân sách ở các cấp chính quyền và sự vay mƣợn
của địa phƣơng. Từ bốn khía cạnh này, Vo (2008) đã chia lại thành hai mục rộng
hơn: (i) Quyền tự chủ về tài chính của chính quyền địa phƣơng; và (ii) Tầm quan
trọng về mặt tài khóa của chính quyền địa phƣơng. Trong đó, quyền tự chủ tài chính
của địa phƣơng chủ yếu liên quan đến vấn đề phân phối quyền lực trong việc thu
thuế, bao gồm cả các công cụ bổ sung nhƣ các khoản chuyển giao giữa các cấp
chính quyền, các khoản vay mƣợn ở địa phƣơng và phân bổ trách nhiệm phân phối
hàng hóa và dịch vụ cơng. Cịn tầm quan trọng về tài khóa liên quan trực tiếp đến
mức trách nhiệm chi của chính quyền địa phƣơng trong tổng chi của tất cả các cấp
chính quyền.
(i) Quyền tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng
Việc phân chia quyền lực trong thu ngân sách xuất phát từ mong đợi khác
nhau giữa lợi ích mang lại khi chính quyền địa phƣơng đảm nhiệm và khi chính
quyền trung ƣơng đảm nhiệm. Trong khi chính quyền trung ƣơng giữ các nguồn
thuế quan trọng để ổn định kinh tế và tái phân phối thu nhập, thì chính quyền địa
phƣơng tập trung vào các khoản thuế tạo nên sự ổn định trong nguồn thu để địa
phƣơng có thể có nghĩa vụ trong cung cấp hàng hóa, dịch vụ cơng, cái mà mang lại
phúc lợi cho cộng đồng nhƣ y tế, giáo dục, trật tự công. Nếu địa phƣơng đƣợc giao
quyền tự quyết trong nguồn thu lớn thì khoảng cách giữa trách nhiệm chi tiêu và
quyền lực thu thuế của địa phƣơng đƣợc thu hẹp, dẫn đến sự tự chủ về tài chính của
địa phƣơng. Quyền tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng cho phép chính
quyền địa phƣơng có thể thiết kế các nguồn thu của mình bằng thuế, phí,… để bù
đắp chi phí khi cung cấp hàng hóa và dịch vụ cơng. Nếu khơng có điều này, sự linh
hoạt cũng nhƣ khả năng sáng tạo của chính quyền địa phƣơng trong nâng cao hiệu
quả phân phối hàng hóa và dịch vụ cơng bị hạn chế.
Sự không phù hợp giữa trách nhiệm chi và khả năng thu của chính quyền
địa phƣơng trong thời gian dài sẽ dẫn tới mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc
(vertical fiscal imbalance) và cần phải đƣợc chính quyền trung ƣơng quản lý thông

7

qua các khoản trợ cấp chuyển giao các cấp chính quyền. Nếu chính quyền địa
phƣơng đƣợc giao quyền tự chủ hồn tồn thì việc mất cân bằng tài khóa theo chiều
dọc trƣớc đó đƣợc mong đợi là sẽ bị thu hẹp bằng cách thay vào các khoản chuyển
giao. Tuy nhiên, có tranh cải rằng nếu chính quyền trung ƣơng tập trung bù đắp vào
khoản trống này thì nó có thể sẽ giảm khuyến khích CQĐP trong sử dụng quyền tự
quyết thu thuế và quản lý chi tiêu công hiệu quả. Khi mất cân bằng tài khóa theo
chiều dọc đƣợc xử lý khơng phải từ thuế đƣợc giao thì dẫn đến phân phối lại trách
nhiệm chi tiêu trong cung cấp hàng hóa, dịch vụ cơng từ CQĐP cho CQTW.
Tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng rõ ràng là một đặc trƣng quan
trọng của phân cấp tài khóa. Khi thảo luận về mức độ phân cấp của một quốc gia
mà khơng liên quan trực tiếp với tự chủ tài chính thì chỉ mới thảo luận đƣợc một
phần. Tuy nhiên, tự chủ tài chính cũng chỉ là một khía cạnh trong phân cấp tài khóa,
nó cịn phụ thuộc vào tỷ phần hoạt động tài khóa mà CQĐP đảm nhận hay chính là
tầm quan trọng trong tài khóa của địa phƣơng.
(ii) Tầm quan trọng của CQĐP về mặt tài khóa
Theo lý thuyết, chính phủ vận hành nền kinh tế hiệu quả khi các dịch vụ
đƣợc phân phối bởi cấp chính quyền nhỏ nhất có thể. Trong khi, chính sách ngoại
giao, quốc phịng, nhập cƣ, thƣơng mại quốc tế có thể đƣợc tính tốn và phân phối
tốt nhất bởi CQTW, cịn CQĐP có thể đảm nhận các nhiệm vụ quan trọng trong địa
bàn của mình nhƣ luật lệ, an ninh trật tự, giáo dục, chính sách y tế cũng nhƣ các vấn
đề nhỏ mang tính chất địa phƣơng cao nhƣ hệ thống đèn điện đƣờng phố, hệ thống
cống rãnh ở địa phƣơng, thu gom rác,… Các dịch vụ đƣợc cung cấp bởi CQTW
thƣờng theo một tiêu chuẩn nhất định trong khi nhu cầu thì khác nhau giữa địa
phƣơng này và địa phƣơng khác, cho nên dễ dẫn đến kém hiệu quả ở các vùng đƣợc
phân phối dƣới nhu cầu và trên mức nhu cầu. Tóm lại, các dịch vụ đƣợc cung cấp
bởi CQTW giả định khẩu vị và sở thích là đồng nhất giữa các địa phƣơng và giữa

các công dân trong địa phƣơng.


8

Tuy nhiên, CQĐP có thể cung cấp hàng hóa và dịch vụ dựa trên quy mô
quản lý cũng tức là dựa vào khẩu vị, sở thích của địa phƣơng. Nếu dựa trên quy mơ
quản lý thì cân bằng về mặt lợi ích có thể đạt đƣợc bởi vì ngƣời dân ở địa phƣơng là
ngƣời đƣợc hƣởng lợi ích từ phân phối hàng hóa, dịch vụ cơng cũng chính là ngƣời
chịu chi phí của những hoạt động đó. Từ đó, giảm áp lực lên nguồn tài chính của
các địa phƣơng và tăng hiệu quả phân phối.
Nhƣ vậy, dựa trên nguyên lý về cân bằng lợi ích đi đơi với chi phí thì
CQĐP cung cấp hàng hóa dịch vụ cơng hiệu quả hơn, điều này giải thích cho tỷ lệ
tham gia đáng kể của địa phƣơng trong hoạt động tài khóa của quốc gia. Tỷ phần
trong chi tiêu ngân sách của chính quyền địa phƣơng thể hiện cho mức độ quan
trọng của CQĐP về mặt tài khóa cần đƣợc xem xét khi nói đến phân cấp tài khóa.
1.1.3 Tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế
1.1.3.1 Tác động về mặt kinh tế của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế
Theo lý luận phân cấp của Oates (1972), lợi ích tiềm tàn từ phân cấp trong
dịch vụ y tế có thể dẫn đến cải thiện sức khỏe của ngƣời dân nếu sự phân cấp này
làm tăng chất lƣợng đầu vào của lĩnh vực y tế và nếu các đầu vào y tế này đƣợc điều
chỉnh bởi nhu cầu, sở thích của ngƣời dân địa phƣơng. Mà thực tế thì các nhà chức
trách ở địa phƣơng nắm rõ hơn về nhu cầu y tế của ngƣời dân và điều kiện của địa
phƣơng hơn là các nhà tạo lập chính sách ở trung ƣơng.Chính vì vậy CQĐP cung
cấp dịch vụ y tế, trợ cấp có thể khuyến khích hiệu quả của dịch vụ y tế ở các cấp đạt
đƣợc tới điểm mà ở đó tồn bộ lợi ích xã hội biên bằng chi phí biên.
Trong khi đó, các CQĐP có sự phụ thuộc lẫn nhau ở một chừng mực nào
đó. Các dịch vụ đƣợc cung cấp bởi địa phƣơng này có thể ảnh hƣởng đến cơng dân
ở địa phƣơng khác, đây gọi là hiện tƣợng “Hiệu ứng tràn”. Ví dụ trong lĩnh vực y tế,
các chƣơng trình tiêm chủng cho trẻ em khơng chỉ mang lại lợi ích cho địa phƣơng

thực hiện mà mang lại lợi ích cho tồn bộ quốc gia. Chính vì ngoại tác này mà
CQTW thƣờng đảm nhận vai trò phân phối sẽ tốt hơn. Theo quan điểm này thì phân
cấp tác động tiêu cực lên dịch vụ y tế.


9

Hơn nữa, sự khác nhau về quy mô kinh tế của CQTW và CQĐP thể hiện
rằng phân cấp có thể làm cho các chi phí trong sản xuất, mua bán và quản lý tăng
lên. Rõ ràng CQTW có lợi thế về quy mô hơn so với địa phƣơng, lợi thế này đƣợc
thể hiện qua việc trung ƣơng có thể ký kết các hợp đồng mua bán tốt hơn với các
nhà cung cấp dịch vụ hay dựa vào quyền lực độc quyền mà hệ thống y tế quốc gia
dƣới vai trò của ngƣời chủ có thể giảm mức chi trả lƣơng cho nhân viên,… Thêm
vào đó phân cấp làm tăng chi phí quản lý liên quan đến các đơn vị quản lý nhỏ hơn,
mà cụ thể là chi phí trong truyền tải thơng tin, chi phí đáp ứng nhu cầu đảm bảo về
kỷ năng quản lý của lãnh đạo địa phƣơng,…
Nhƣ vậy, xét về mặt kinh tế phân cấp tài khóa có tác động tích cực thơng
qua việc tạo đƣợc cân bằng giữa lợi ích và chi phí, nâng cao hiệu quả khi đáp ứng
đúng nhu cầu và sở thích của ngƣời dân. Và cũng có thể có tác động tiêu cực lên hệ
thống y tế khi làm gia tăng chi phí liên quan đến hệ thống cồng kềnh, chi phí đại
diện.
1.1.3.2 Tác động về mặt chính trị của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế
Tác động xét trên phƣơng diện chính trị thơng qua bầu cử ở địa phƣơng,
ngƣời dân sẽ lựa chọn đƣợc CQĐP phù hợp với sở thích thơng qua lá phiếu của
mình. Từ đó, CQĐP đƣợc chọn mang hình thái, tƣ tƣởng của ngƣời dân địa phƣơng
và có thể đáp lại đúng sở thích của địa phƣơng và thiết kế hệ thống các dịch vụ y tế
phản ánh các vấn đề cần ƣu tiên của địa phƣơng.
Bên cạnh đó, các nhà kinh tế học cho rằng trách nhiệm giải trình liên quan
mật thiết đến hiệu quả phân phối khi những cá nhân hay tập thể nhận lợi ích từ hàng
hóa, dịch vụ cũng là ngƣời gánh chịu chi phí cho hàng hóa dịch vụ đó. Tức là hàng

hóa và dịch vụ cơng ở địa phƣơng mà ngƣời dân địa phƣơng sử dụng do chính tiền
túi của họ chi ra để đƣợc dùng thì ngƣời dân ln u cầu CQĐP phải có trách
nhiệm giải trình trƣớc dân. Dƣới góc nhìn này thì phân cấp tài khóa ở địa phƣơng,
đặc biệt trong lĩnh vực nhạy cảm nhƣ y tế góp phần tạo sự minh bạch và hiệu quả
trong phân phối.


10

1.1.3.3 Tác động mặt quản lý của phân cấp tài khóa về lên dịch vụ y tế
Lý thuyết kinh tế đƣa ra giới hạn trong việc ra quyết định phân phối trách
nhiệm chi tiêu giữa các cấp chính quyền. Theo đó, chính quyền trung ƣơng nên chịu
trách nhiệm đối với hàng hóa cơng quốc gia, ngƣợc lại các cấp khác thấp hơn sẽ
cung cấp các hàng hóa cơng địa phƣơng. Tuy nhiên trong thực tế trách nhiệm phân
phối hàng hóa công không đƣợc rõ ràng nhƣ vậy và giới hạn cho địa phƣơng khó để
tách bạch rành mạch. Dịch vụ y tế chính là một ví dụ cho loại hàng hóa nhƣ vậy.
Bên cạnh các lợi ích cho các cá nhân thì sự phân phối trong y tế cịn tạo ra tác động
ngoại tác quan trọng. Ví dụ trong chính sách về lĩnh vực y tế nhƣ kiểm soát dịch
bệnh và các quy định về ơ nhiễm mơi trƣờng có tác động lên công dân tất cả các
vùng địa phƣơng chứ không chỉ riêng cho địa phƣơng nào. Cũng nhƣ, sự can thiệp
của y tế công vào những ngƣời trẻ ở vùng này sẽ có tác động đến vùng khác khi họ
thay đổi chỗ ở trong cuộc sống về sau. Trong khi nhiều chính sách y tế khác, nhƣ an
tồn thực phẩm hay nƣớc sạch, chủ yếu ảnh hƣởng đến vùng địa phƣơng thực hiện
chính sách. Sự tồn tại của ngoại tác trong lĩnh vực y tế không nhất thiết phải phân
phối tập trung nhƣ là các hàng hóa cơng quốc gia, vì nó có thể vẫn mang lại lợi ích
khi phân phối qua sự phân cấp dựa trên việc xác định mức độ quan trọng của dịch
vụ y tế. Mặt khác, cũng có một vài lý luận kinh tế đƣợc đặt ra để đạt đƣợc sự phân
cấp phù hợp cho lĩnh vực y tế. Về mặt quy mô kinh tế thì cần có sự can thiệp của
trung ƣơng khi mà các công cụ của địa phƣơng nhƣ là bệnh viện hoạt động không
hiệu quả bởi sự điều hành của các nhà chức trách địa phƣơng. Akin và cộng sự cũng

đã bàn về vấn đề này: Ông cho rằng đối với một số chƣơng trình y tế khơng thể thực
hiện tốt ở cấp độ địa phƣơng mà cần có sự đại diện của một quốc gia. Ví dụ, dịch vụ
tiêm chủng, kiểm soát dịch bệnh do vecto truyền (vecto là các sinh vật truyền mầm
bệnh và ký sinh trùng từ một ngƣời bị nhiễm bệnh (hoặc động vật) tới ngƣời hoặc
động vật khác, ví dụ: muỗi truyền bệnh sốt rét) (Jimenez, 2011).
Theo Sow (2017) chính quyền địa phƣơng tiếp cận thông tin địa phƣơng tốt
hơn thông qua sự gần gũi với ngƣời dân. Điều này cho phép họ cung cấp hàng hóa
cơng cộng và dịch vụ tốt hơn, phù hợp với sở thích của ngƣời dân địa phƣơng hơn


11

là chính quyền trung ƣơng. Vấn đề này đặc biệt quan trọng đối với hàng hóa “y tế”,
là loại hàng hóa mà nhu cầu dễ bị tác động bởi các yếu tốt ngẫu nhiên, khi đó sự
nhạy cảm và phản ứng nhanh của CQĐP sẽ góp phần thỏa mãn đúng và kịp thời
nhu cầu của ngƣời dân.
Đối với nhiều hàng hóa cơng, đặt biệt là y tế u cầu cần có sự phối hợp
của địa phƣơng với các tổ chức khác nhƣ các tổ chức tình nguyện và các tổ chức
pháp định. Khi thơng tin bị hạn chế thì CQĐP có thể đƣợc xem là tổ chức hợp tác
tốt nhất để đảm bảo phân phối hàng hóa hiệu quả. Nhƣng hoạt động của CQĐP
cũng có thể tạo ảnh hƣởng tiêu cực đến kinh tế vĩ mơ. Ví dụ, khi địa phƣơng đƣợc
tự chủ trong các khoản vay mƣợn có thể phát sinh các khoản vay mƣợn không hợp
lý phục vụ cho chi tiêu q đà mà địa phƣơng khơng có khả năng chi trả.
1.1.3.4 Tác động về mặt hành vi của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế
Hành vi nhà cung cấp: Khi ngƣời mua là đại diện quốc gia (CQTW) thì sẽ
tác động lên hành vi các nhà cung cấp y tế, nhất là các nhà độc quyền vì khi đó dựa
vào vị thế và quy mơ đàm phán CQTW sẽ có lợi thế trong việc đàm phán các hợp
đồng y tế đầu vào, đảm bảo mức giá hiệu quả hơn khi giao dịch hơn là chính quyền
địa phƣơng.
Hành vi của CQĐP, CQTW: Lý thuyết “bỏ phiếu bằng chân” của Tiebout

(1956) đã gợi lên hàm ý cạnh tranh giữa các vùng và địa phƣơng. Tiebout khẳng
định rằng cạch tranh giữa chính quyền địa phƣơng tạo ra một cơ chế để sắp xếp và
kết hợp cung cấp hàng hóa cơng cộng với “sở thích của ngƣời tiêu dùng”. Tuy
nhiên, cạnh tranh giữa các CQĐP có thể gây tổn thất nhiều hơn là lợi ích mang lại.
Ví dụ, các địa phƣơng cạnh tranh nhau trong thuế suất làm giảm nguồn thu của địa
phƣơng từ đó làm hạn chế khả năng chi tiêu, dẫn đến tình trạng cung cấp dịch vụ
công dƣới mức nhu cầu lan rộng. Địa phƣơng gặp sai lầm khi khuyến khích các
chữa trị, chăm sóc hạn chế đối với các bệnh mãn tính để giảm chi phí khám chữa
bệnh, trong khi bệnh nhân có khả năng chi tiêu tốt hơn so với mức mà địa phƣơng
cung cấp. Vì thế lúc này CQTW có vai trị đƣa ra các tiêu chuẩn dung hòa.


12

Mặt khác, khi tồn tại sự chống đối, không sẵn lịng hay khơng nhiệt tình từ
trung ƣơng trong việc chuyển giao quyền lực cho địa phƣơng cũng có thể làm suy
giảm tác động của phân cấp (Asfaw và cộng sự, 2007). Một tiêu cực trong phân cấp
nữa liên quan đến phân phối dịch vụ y tế là địa phƣơng dƣới áp lực phải tăng nguồn
thu có thể dẫn đến việc áp mức phí cho ngƣời sử dụng dịch vụ.
Bên cạnh đó thơng tin bất cân xứng giữa trung ƣơng và địa phƣơng có thể
dẫn đến các quyết định sai lầm trong phân cấp. Ví dụ, địa phƣơng mua một số dụng
cụ y tế của nhà cung cấp và thông đồng với nhà cung cấp để khai khống trong nhu
cầu chi tiêu y tế của địa phƣơng lên trung ƣơng. Nói một cách chung hơn, địa
phƣơng ln xu hƣớng muốn có nhiều hơn phần họ xứng đáng đƣợc hƣởng từ
nguồn lực của trung ƣơng. Hiện tƣợng này càng trở nên nghiêm trọng hơn khi
nguồn tài trợ từ trung ƣơng đƣợc phân phối phụ thuộc vào mức độ chi tiêu trong
quá khứ của địa phƣơng.
Hành vi của ngƣời dân (ngƣời sử dụng dịch vụ): Vì có sự gần gũi và tiếp
xúc với các tổ chức, công dân ở địa phƣơng mà các cơ quan quản lý ở địa phƣơng
thể có có khả năng xác định và tìm ra nguồn gốc của vấn đề không hiệu quả để cải

thiện cho hiệu quả hơn. Một cách tổng quát hơn, ngƣời dân ở địa phƣơng trở nên
tích cực và khuyến khích phân phối hiệu quả các dịch vụ cơng của CQĐP, khơng
xài phung phí, đặc biệt là nếu thuế ở địa phƣơng mà họ đóng dùng để tài trợ cho
chính dịch vụ mà họ sử dụng.
1.1.3.5 Tác động về mặt công bằng của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế
Khi ngân sách bị hạn chế thì CQĐP thay thế CQTW tốt hơn để đảm bảo các
nguồn lực đƣợc phân phối một cách công bằng. Bởi vì CQTW thƣờng đƣa ra các
tiêu chuẩn chung áp dụng cho tất cả các địa phƣơng, trong khi nhu cầu và đặc điểm
của mỗi địa phƣơng khác nhau vì thế mà sẽ có địa phƣơng đƣợc phân phối trên mức
cần thiết và có địa phƣơng bị thiết hụt. Ngƣợc lại, khi CQĐP đƣợc tự do trong thay
đổi các dịch vụ, các tiêu chuẩn, các loại thuế, phí và kết quả đầu ra nó có thể gây
tổn hại nghiêm trọng đến các mục tiêu công bằng đƣợc thiết lập bởi trung ƣơng.


13

Cho nên nếu khơng có sự điều phối của chính quyền trung ƣơng từ vùng giàu sang
vùng nghèo thì sự phân cấp có thể dẫn đến sự mất cơng bằng trong dịch vụ y tế,
chăm sóc sức khỏe.
Hình 1.1 Tổng kết các kênh mà qua đó phân cấp ảnh hƣởng đến đầu ra y tế
dựa trên tổng hợp của Asfaw và cộng sự (2007) sẽ đƣa đến cái nhìn tổng quan hơn.
Nhƣ vậy, theo quan điểm lý thuyết phân cấp tài khóa trong dịch vụ y tế là
cần thiết, ở đó chính quyền trung ƣơng và cả chính quyền địa phƣơng đều có vai trị
nhất định. Song phân cấp tài khóa khơng hẳn lúc nào cũng có tác động tích cực lên
lĩnh vực y tế, nó cũng có thể có tác động tiêu cực nếu rủi ro liên quan đến các vấn
đề đƣợc nêu ở trên xảy ra trong quá trình thực hiện phân cấp.


14

 Giảm thiểu các chính sách, đƣờng lối máy móc từ
trung ƣơng
 Tiếp cận thông tin ở địa phƣơng tốt hơn
 Phản ánh vấn đề thực tế và sở thích của cộng đồng
 Thúc đẩy sự phối hợp và giảm trùng lắp

 Khuyến khích sự tham gia của cộng đồng
 Tăng tính cơng bằng trong phân phối dịch vụ y tế

Ảnh hƣởng tích cực lên

Có thể khơng hiệu quả vì

Đầu ra lĩnh vực y tế

Phân cấp tài khóa

 Tăng tính linh động, minh bạch và trách nhiệm cũng
nhƣ là hiệu quả

 Khơng có lợi thế về quy mơ khi địa phƣơng phân phối
dịch vụ
 Năng lực giới hạn trong thực hiện các trách nhiệm mới
của địa phƣơng
 Thiếu mô tả rõ ràng trong nhiệm vụ và trách nhiệm
 Tính quan liêu trong chính quyền trung ƣơng làm giảm
tác động của phân cấp
 Các địa phƣơng nghèo khơng có khả năng thu đủ nguồn
thu, làm tăng bất bình đẳng giữa các vùng
 Ít hấp dẫn các địa phƣơng giàu có trong việc phản ánh

nhu cầu cộng đồng
Ảnh hƣởng tiêu cực đến
Nguồn: Asfaw và cộng sự (2007)
Hình 1.1 Phân cấp tài khóa ảnh hƣởng đến đầu ra y tế qua các kênh


15

1.1.4 Mơ hình lý thuyết về tác động của phân cấp lên dịch vụ y tế
Khi nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế là luận văn
muốn nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa lên kết quả cuối cùng của việc
cung cấp dịch vụ y tế là tình trạng sức khỏe của con ngƣời hay nói cách khác đó
chính là “Đầu ra y tế”. Vậy “Đầu ra y tế” là gì?
Đầu ra y tế là trạng thái sức khỏe của một cá nhân, một nhóm ngƣời hay
của tồn bộ ngƣời dân, cái mà có thể bị can thiệp bằng kế hoạch hoặc bị tác động
ngẫu nhiên. Sự can thiệp này có thể bao gồm các chính sách của chính phủ và các
chƣơng trình, các quy định pháp lý và bao gồm cả hoạt động của khu vực tƣ (cf.
WHO 1998).
1.1.4.1 Mơ hình
Để thể hiện nội dung về mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu ra y tế
bài luận văn sử dụng mơ hình đơn giản của phân cấp trong lĩnh vực y tế từ bài
nghiên cứu của Jimenez năm 2011. Lý thuyết cơ bản cho mơ hình này là các nhà tạo
lập chính sách ở địa phƣơng mong muốn đạt đƣợc hữu dụng tối ƣu trong cộng đồng
của họ, ở đó hữu dụng phụ thuộc vào tiêu dùng hàng hóa cơng và hàng hóa tƣ.
Trong đó, tình trạng sức khỏe của ngƣời dân là một hàm của chi tiêu y tế, vốn xã
hội và phân cấp. Mặc dù một vài giả thiết của mơ hình có thể khơng thực tế nhƣng
nó xác định một tình huống tốt nhất cho phân tích thực nghiệm về ảnh hƣởng của
phân cấp.
Các giả định cơ bản trong mơ hình là:
 Mỗi địa phƣơng có N cá nhân

 Hữu dụng của mỗi cá nhân phụ thuộc vào đầu ra y tế và chi tiêu cho hàng
hóa tƣ:
U = U (H, 𝓍)
> 0;

𝓍

> 0;

(1)
< 0;

𝓍

<0


16

Trong đó: H là đầu ra y tế, 𝓍 là chi tiêu cho hàng hóa tƣ.
U(.) có thể đƣợc giải thích nhƣ là sở thích đƣợc thể hiện qua chi tiêu nếu
các cá nhân có hành vi nhƣ nhau.
 Đầu ra y tế phụ thuộc vào chi tiêu y tế, trong đó có chi tiêu của CQĐP
cho y tế (Yl) và các chi tiêu của chủ thể khác cho sức khỏe (Ynl), vốn xã hội (S), và
mức độ phân cấp (D):
H = H (Yl, Ynl, S, D)
> 0;

> 0;

> 0;

(2)
0;

< 0;

< 0;

< 0;

0

 CQĐP có thể xác định sở thích của cá nhân thơng qua hàng hóa cơng và
hàng hóa tƣ và sử dụng thông tin này để tối đa hóa phúc lợi chung.
 Dịch vụ y tế ở địa phƣơng đƣợc tài trợ bởi thuế của địa phƣơng và các
khoản chuyển giao trở cấp từ CQTW.
Ban đầu nguồn tài chính của địa phƣơng nhƣ sau:
Yl + X = I

(3)

Trong đó: I là tổng thu nhập của địa phƣơng; X là thu nhập dùng để chi tiêu
cho hàng hóa tƣ.
Trong khi thu nhập của địa phƣơng là cố định, thì chi tiêu cho hàng hóa tƣ
(X) phụ thuộc vào sở thích tiêu dùng hàng hóa y tế. Khi chƣa có các khoản chuyển
giao từ CQTW thì thuế thu đƣợc của địa phƣơng bằng chi tiêu của CQĐP cho sức
khỏe Yl = I – X.
Sau khi có các khoản chuyển giao từ trung ƣơng thì:
Yl + X = I + M

(4)

Từ đó vấn đề tối đa hóa đƣợc xác định lại sau đây:
(5)