Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em

Bộ Y tế

Tài liệu
hớng dẫ xử trí tiêu chảy ở trẻ em
(Ban hành kèm theo Quyết định số:4121 /QĐ - BYT ngày 28 tháng 10 năm
2009 của Bộ trởng Bộ Y tÕ)

Hµ Néi, 2009


Mục lục

1. giới thiệu .......................................................................................................4
2. tổng quan .........................................................................................5
2.1. Định nghĩa.........................................................................................................5
2.2. Dịch tễ ...............................................................................................................5
2.3. Tác nhân gây bệnh ............................................................................................6
2.4. Sinh bệnh học của tiêu chảy..............................................................................6
2.5. Một số khuyến cáo mới trong điều trị tiêu chảy ...............................................7
3. Phân loại tiêu chảy ...............................................................................8
3.1. Phân loại tiêu chảy theo cơ chế bệnh sinh ........................................................8
3.2. Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng.....................................................................9
3.3. Phân loại dựa vào nồng độ Natri máu...............................................................9
3.4. Phân loại theo mức độ mất nớc.....................................................................10
4. Đánh giá tiêu chảy ............................................................................... 10
4.1. Đánh giá..........................................................................................................10
4.2. Đánh giá mức độ mất nớc .............................................................................12
4.3. Đánh giá tiêu chảy kéo dài..............................................................................13
4.4. Đánh giá lỵ......................................................................................................13
5. Xử lý bệnh tiêu chảy cấp.................................................................. 13
5.1. Mục tiêu ..........................................................................................................13

5.2. Quyết định điều trị ..........................................................................................13
5.3. Phác đồ điều trị ...............................................................................................14
5.4. Điều trị trẻ nghi ngờ tả....................................................................................29
5.5. Xử trí lỵ ...........................................................................................................30
5.6. Điều trị tiêu chảy kéo dài................................................................................33
5.7. Xử trí tiêu chảy ở trẻ suy dinh dỡng nặng.....................................................38
5.8. Xử trí tiêu chảy cho trẻ bị nhiễm HIV ............................................................41
5.9. Những vấn đề khác liên quan đến tiêu chảy ...................................................41
5.10. Kháng sinh và thuốc khác.............................................................................43
6. Phòng bệnh Tiêu ch¶y..........................................................................44
1


6.1. Nuôi con bằng sữa mẹ ....................................................................................44
6.2. Cải thiện nuôi dỡng bằng thức ăn bổ sung ...................................................45
6.3. Sử dụng nớc s¹ch ..........................................................................................45
6.4. Rưa tay th−êng quy .........................................................................................45
6.5. Thùc phÈm an toàn....................................................................................... 46
6.6. Sử dụng hố xí và xử lý phân an toàn............................................................ 46
6.7. Phòng bệnh bằng vắc xin.............................................................................. 46
Tài liệu tham khảo ................................................................................ . 47
Phụ lục 1: Phác đồ điều trị tiêu chảy ở trẻ em.................... 49
PHụ LụC 2 : RửA TAY THƯờng quy .........................................................50
PHụ LụC 3: Lịch tiêm chủng më réng ..............................................52

2


Các chữ viết tắt
SDD

:

Suy dinh dỡng

ORS, ORESOL :

Dung dịch bù nớc bằng đờng uống

DTU

:

Đơn vị Điều trị bệnh Tiêu chảy

ORT

:

Đơn vị Bù dịch bằng đờng uống

IMCI

:

Lồng ghép xử trí trẻ bệnh

HIV

:

Virus gây giảm miễn dịch ở ngời

AIDS

:

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

NKQ

:

Nội khí quản

E. P. E. C

:

E. Coli gây bệnh đờng ruột

E. T. E. C

:

E. Coli sinh độc tố đờng ruột

E.A.E.C

:

E. Coli bám dính

PATH

:

Program for Appropriate Technology in Health

UNICEF

:

Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc

WHO

:

Tổ chức Y tế Thế giíi

3


1. giới thiệu
Tiêu chảy là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao
ở trẻ em, đặc biệt là ở các nớc đang ph¸t triĨn. Theo −íc tÝnh cđa Tỉ chøc Y tÕ Thế Giới
(WHO), năm 2003 có khoảng 1,87 triệu trẻ dới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy, trong đó 80%
là trẻ từ 0 - 2 tuổi. Trung bình, trẻ dới 3 tuổi mắc từ 3 đến 4 đợt tiêu chảy, thậm chí có
những trẻ bị 8 - 9 đợt bệnh, mỗi năm.

Nguyên nhân chính gây tử vong khi trẻ bị tiêu chảy là mất nớc và điện giải, tiếp theo là
suy dinh dỡng (SDD). SDD và tiêu chảy tạo thành một vòng xoắn bệnh lý: tiêu chảy dẫn
đến SDD và khi trẻ bị SDD lại có nguy cơ bị tiêu chảy cao, gây ảnh hởng lớn đến sự tăng
trởng của trẻ và là gánh nặng về kinh tế đối với các quốc gia nghèo, đang hoặc kém phát
triển, trong đó cã ViƯt Nam.
Mét trong nh÷ng b−íc tiÕn quan träng trong xử trí mất nớc do tiêu chảy cấp là sử dụng
dung dịch bù nớc điện giải bằng đờng uống. Liệu pháp này đà đợc chứng minh là an toàn
và hiệu quả trong 90% trờng hợp tiêu chảy ở mọi lứa tuổi và mọi căn nguyên.
Sự hiện diện của glucose làm tăng hấp thu Na+ lên gấp 3 lần và đây chính là cơ sở khoa
học của việc bù dịch bằng đờng uống và công thức của gói ORS.

Hoạt động phòng chống bệnh tiêu chảy
Để giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tiêu chảy ở trẻ em, WHO đà thành lập Chơng
trình Phòng chống bệnh tiêu chảy toàn cầu. Ngoi ra còn có các Trung tâm nghiên cứu bệnh
tiêu chảy quốc tế và quốc gia cũng đà đợc thành lập, ví dụ tại thủ đô Dhaka, Bangladesh có
Trung tâm quốc tế nghiên cứu bệnh tiêu chảy. Với sự hỗ trợ của Chơng trình này, Bộ Y tế
Việt Nam đà thành lập Chơng trình Phòng chống bệnh tiêu chảy quốc gia, gồm hệ điều trị
và hệ dự phòng.
- Hệ điều trị gồm các bệnh viện từ tuyến trung ơng đến các tuyến tỉnh, huyện và trạm y
tế cấp xÃ, với sự thành lập của các đơn vị Điều trị Bệnh Tiêu chảy (DTU), đơn vị Bù dịch
bằng đờng uống (đơn vị ORT), góc Điều trị bằng đờng uống (góc ORT)...
- Hệ dự phòng gồm Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ơng, Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh,
Trung tâm Y tế dự phòng huyện và các Trạm y tế xÃ.
Nội dung huấn luyện xử trí bệnh tiêu chảy đà đợc đa vào chơng trình giảng dạy của
các trờng Đại học Y, các trờng Cao đẳng và Trung cấp Y tế.
Từ năm 1984 đến 1997, Việt Nam đà đạt đợc nhiều thành tích trong công tác phòng
chống bệnh tiêu chảy, cụ thể là đà giảm đợc tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ SDD và
ngăn ngừa bệnh tiêu chảy kéo dài nặng nhờ áp dụng liệu pháp bù dịch sớm, sử dụng phác đồ
điều trị hiệu quả cũng nh cho trẻ ăn chế độ dinh dỡng đúng trong và sau điều trị bệnh tiêu
chảy.

Cuốn tài liệu này mô tả những nguyên tắc và thực hành điều trị tiêu chảy, đặc biệt ở trẻ
em, đợc sử dụng cho cán bộ y tế các tuyến trực tiếp làm công tác điều trị và chăm sóc trẻ
tiêu chảy.

4


2. tổng quan
2.1. Định nghĩa
- Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng bất thờng từ 3 lần trở lên trong 24 giê.
Chó ý: Quan träng lµ tÝnh chÊt láng cđa phân, vì nếu chỉ đi ngoài nhiều lần mà phân bình
thờng thì không phải là tiêu chảy. Ví dụ: trẻ đợc bú mẹ hoàn toàn đi ngoài phân sệt l bình
thờng.
2.2. Dịch tễ
Đờng lây truyền
Bệnh lây truyền qua đờng phân - miệng: thức ăn, nớc uống bị nhiễm bẩn do phân
của ngời hoặc súc vật mang mầm bệnh là nguồn gây bệnh cho cộng đồng.
Yếu tố nguy cơ
- Vật chủ (ngời mắc bệnh)
+ Tuổi: trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do trẻ mới tập ăn sam, giảm
kháng thể thụ động, kháng thể chủ động cha hoàn thiện. Nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng
lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân.
+ SDD: Trẻ SDD dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy thờng kéo dài hơn. Đặc biệt
trẻ SDD nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong rất cao.
+ Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các đợt
nhiễm virus khác nh thuỷ đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo dài (AIDS)
dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài.
- Tập quán, điều kiện môi trờng sống
+ Trẻ bú bình không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy cao gấp 10 lần so với trẻ bú
mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình.

+ Thức ăn bị ô nhiễm trớc và sau khi chế biến.
+ Nớc uống không sạch (không đun sôi hoặc để lâu), hoặc nguồn nớc sinh hoạt bị
ô nhiễm.
+ Dụng cụ, tay ngời chế biến thức ăn bị nhiễm bệnh.
+ Xử lý chất thải đà nhiễm bệnh không đúng cách, quan niệm phân trẻ em không bẩn
nh phân ngời lớn.
+ Không có thói quen rửa tay sau khi đại tiện, trớc khi chế biến thức ăn, trớc khi
cho trẻ ăn,
Tiêu chảy có khả năng gây thành vụ dịch do các nguyên nhân sau
- Tả: do phẩy khuÈn t¶ Vibro cholerae.

5


- Tiêu chảy do Rotavirus.
- Lỵ: do Shigella.
2.3. Tác nhân gây bệnh
Vi rút
Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe doạ tính mạng cho trẻ dới 2 tuổi.
Trẻ lớn và ngời lớn ít bị tiêu chảy do Rotavirus.
Các vi rút khác có thể gây tiêu chảy: Adenovirus, Enterovirus, Norovirus.
Vi khuÈn
- Coli ®−êng ruét Escherichia Coli (E.Coli)
Trong ®ã, E. Coli sinh độc tố ruột là tác nhân gây tiêu chảy cấp phân nớc ở trẻ em.
- Trực khuẩn lỵ (Shigella): gây hội chứng lỵ phân máu.
- Campylobacter jejuni: gây bệnh ở trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nớc hoặc phân máu.
- Salmonella enterocolitica: gây tiêu chảy phân nớc hoặc phân máu.
- Vi khuẩn tả Vibrrio cholerae: gây tiêu chảy xuất tiết bằng độc tố tả, mất nớc và mất
điện giải nặng ở cả trẻ em và ngời lớn.
Ký sinh trùng

- Entamoeba histolytica (Amíp): xâm nhập vào liên bào đại tràng, hồi tràng và gây bệnh
khi ở thể hoạt động.
- Giardia lamblia: là đơn bào bám dính lên liên bào ruột non gây tiêu chảy do giảm hấp thu.
- Cryptosporidium: gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch. Tiêu chảy nặng và
kéo dài ở trẻ SDD hoặc AIDS.
Nguyên nhân khác: sai lầm chế độ ăn, dị ứng thức ăn, sử dụng kháng sinh,...
2.4. Sinh bệnh học của tiêu chảy
Trong tình trạng bệnh lý, sự hấp thu nớc và muối ở ruột non bị rối loạn, nhiều nớc
xuống đại tràng, không có khả năng tái hấp thu và gây tiêu chảy.

6


Ruột non bình thờng: hấp thu nớc nhiều, bài tiết ít

Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết: giảm hấp thu và tăng bài tiết

Hình 1a, b: Hấp thu, bài tiết nớc và điện giải ở liên bào ruột
2.5. Một số khuyến cáo mới trong điều trị tiêu chảy
2.5.1. Tầm quan trọng của bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy
Kẽm là một vi chất rất quan trọng cho sức khoẻ và sự phát triển của trẻ em. Kẽm cũng
có vai trò rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch của trẻ.
Trẻ tiêu chảy bị mất một lợng lớn kẽm trong quá trình bị bệnh. Bù lại lợng kẽm bị
mất đi do tiêu chảy rất quan trọng để giúp trẻ sớm hồi phục bệnh (giảm thời gian, mức độ

7


nặng của tiêu chảy), đồng thời giúp cho trẻ tăng cờng sức khỏe và giảm nguy cơ mắc đợt
tiêu chảy mới trong những tháng tiếp theo sau tiêu chảy.

2.5.2. Sử dụng ORS có độ thẩm thấu thấp trong điều trị tiêu chảy
Sự ra đời và hiệu quả của ORS nồng độ thẩm thấu thấp
Hiệu quả điều trị đối với trẻ em sẽ tốt hơn nếu giảm nồng độ của natri, glucose và độ
thẩm thấu toàn phần xuống thấp hơn so với ORS chuẩn trớc đây. ORS chuẩn trớc đây có
độ thẩm thấu cao so với huyết tơng nên có thể gây tăng natri máu, đồng thời gia tăng khối
lợng phân thải ra, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
u điểm của ORS nồng độ thẩm thấu thấp làm giảm khối lợng tiêu chảy và nôn.
- An toàn, hiệu quả trong điều trị và phòng mất nớc bất kể nguyên nhân gì.
Bảng 1: Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp

Thành phần

Dung dịch ORS
chuẩn trớc đây
(mEq hay mmol/L)

Dung dịch ORS có nồng
độ thẩm thấu thấp
(mEq hay mmol/L)

111
90
80
20
10
311

75
75
65

20
10
245

Glucose
Natri
Chloride
Kali
Citrate
Độ thẩm thấu

ORS mới khi sử dụng tại các bệnh viện đà làm giảm nhu cầu truyền dịch không theo
phác đồ, giảm khối lợng phân thải ra và ít nôn hơn. Không thấy có sự nguy hiểm khi có
giảm natri máu khi so sánh với ORS chuẩn trớc đây.
2.5.3. Sử dụng kháng sinh Ciprofloxacin (Quinolone) trong điều trị lỵ do Shigella
Do tình trạng vi khuẩn kháng axit Nalidixic đà xuất hiện và ngày càng tăng, nguy cơ
gây kháng chéo với các thuốc khác trong nhóm Quinolone nên Tổ chức Y tế Thế giới
khuyến cáo chọn Ciprofloxacin để điều trị lỵ do Shigella.
Liều dùng 15mg/kg x 2lần/ngày x 3 ngày.
2.5.4. Sử dụng Vắc xin Rotavirus trong phòng bệnh
3. Phân loại tiêu chảy
3.1. Phân loại tiêu chảy theo cơ chế bệnh sinh
- Tiêu chảy xâm nhập: yếu tố gây bệnh xâm nhập vào liên bào ruột non, ruột già, nhân
lên, gây phản ứng viêm và phá huỷ tế bào. Các sản phẩm này bài tiết vào lòng ruột và gây
tiêu chảy phân máu (Shigella, Coli xâm nhập, Coli xuất huyết, Campylobacter Jejuni,
Salmonella, E.Histolytica).

8

- Tiêu chảy thẩm thấu: E.P.E.C, E.A.E.C, Rotavirus, Giardia lamblia, Cryptosp-ordium
bám dính vào niêm mạc ruột, gây tổn thơng diềm bàn chải của các tế bào hấp thu ở ruột
non, các chất thức ăn không tiêu hóa hết trong lòng ruột không đợc hấp thu hết sẽ làm tăng
áp lực thẩm thấu, hút nớc và điện giải vào lòng ruột, gây tiêu chảy và bất dung nạp các chất
trong đó có Lactose.
- Tiêu chảy do xuất tiết: phẩy khuẩn tả, E.T.E.C. tiết độc tố ruột, không gây tổn thơng
đến hình thái tế bào mà tác động lên hẻm liên bào nhung mao làm tăng xuất tiết. Có thể cả
tăng xuất tiết và giảm hấp thu.
3.2. Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng
Khám lâm sàng quan trọng hơn so với việc tìm tác nhân gây bệnh hoặc các xét nghiệm.
Tiêu chảy cấp phân nớc (bao gồm cả bệnh tả)
- Là đợt tiêu chảy cấp, thời gian không quá 14 ngày, thờng khoảng 5 - 7 ngày, chiếm
khoảng 80% tổng số các trờng hợp tiêu chảy.
- Nguy hiểm chính là mất nớc và điện giải.
- Gây giảm cân, thiếu hụt dinh dỡng nếu không đợc tiếp tục nuôi dỡng tốt.
Tiêu chảy cấp phân máu (hội chứng lỵ)
- Nguy hiểm chính là phá huỷ niêm mạc ruột và gây tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.
- Nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết, suy dinh dỡng và gây mất nớc.
- Chiếm khoảng 10% - 15%, có nơi 20% tổng số các trờng hợp tiêu chảy.
- Do vị trí tổn thơng của niêm mạc ruột nên tính chất phân có thể khác nhau, nếu tổn
thơng ở đoạn trên ống tiêu hóa (ruột non) thì phân có nhiều nớc lẫn máu nhầy (nh nớc
rửa thịt). Nếu tổn thơng ở thấp (đại tràng) phân ít nớc, nhiều nhầy máu, có kèm theo mót
rặn, đau quặn.
Tiêu chảy kéo dài
- Là đợt tiêu chảy cấp kéo dài liên tục trên 14 ngày, chiếm khoảng 5% - 10% tổng số các
trờng hợp tiêu chảy.
- Nguy hiểm chính là gây suy dinh dỡng, nhiễm khuẩn nặng ngoài đờng ruột và mất
nớc.
- Thờng phân không nhiều nớc, mức độ nặng nhẹ thất thờng, kèm theo rối loạn hấp
thụ nặng hơn tiêu chảy cấp.

Tiêu chảy kèm theo suy dinh dỡng nặng (Marasmus hoặc Kwashiokor)
Nguy hiểm chính là nhiễm trùng toàn thân nặng, mất nớc, suy tim, thiếu hụt vitamin và
vi lợng.
3.3. Phân loại dựa vào nồng độ Natri máu
Tuỳ theo tơng quan giữa nớc và muối bị mất có thể chia thành:

9


- Mất nớc đẳng trơng
+ Lợng muối và nớc mất tơng đơng
+ Nồng độ Natri trong máu bình thờng (130 - 150mmol/l).
+ Nồng độ thẩm thấu huyết tơng bình thờng (275 - 295 mosmol/l)
+ Mất nghiêm trọng nớc ngoài tế bào gây giảm khối lợng tuần hoàn.
- Mất nớc u trơng (Tăng Na+ máu)
+ Mất nhiều nớc hơn Na+
+ Nồng độ Na+ trong máu > 150mmol/l
+ Độ thẩm thấu huyết thanh tăng >295 mosmol/l
+ Bệnh nhân kích thích, rất khát n−íc, cã thĨ co giËt.
+ Th−êng x¶y ra khi ng nhiều các dung dịch u trơng (pha oresol sai), nồng độ
Na , đờng đậm đặc kéo nớc từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ Natri dịch ngoại
bào tăng lên kéo nớc từ trong tế bào ra ngoài tế bào gây mất nớc trong tế bào.
+

- Mất nớc nhợc trơng
+ Mất Na+ nhiều hơn mất nớc.
+ Na+ máu dới 130 mmol/l.
+ Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm xuống dới 275 mOsmol/l.
+ Bệnh nhân li bì, đôi khi co giật.
+ Dẫn tới sốc giảm khối lợng tuần hoàn.

3.4. Phân loại theo mức độ mất nớc
- Mất dới 5% trọng lợng cơ thể: cha có dấu hiệu lâm sàng.
- Mất từ 5 đến 10% trọng lợng cơ thể: gây mất nớc từ trung bình đến nặng.
- Mất trên 10% trọng lợng cơ thể: suy tuần hoàn nặng.
4. Đánh giá Tiêu chảy
4.1. Đánh giá
Một trẻ bị tiêu chảy cần đợc đánh giá về:
- Mức độ mất nớc và rối loạn điện giải
- Máu trong phân
- Thời gian kéo dài tiêu chảy
- Tình trạng suy dinh dỡng - mức độ suy dinh d−ìng
- C¸c nhiƠm khn kÌm theo

10


Sau khi đánh giá trẻ, quyết định các biện pháp điều trị và áp dụng ngay. Những thông tin
thu đợc khi đánh giá bệnh nhi cần đợc ghi chép vào mẫu bệnh án thích hợp. Để đánh giá
một trẻ tiêu chảy cần:
Hỏi bệnh sử
Hỏi bà mẹ hoặc ngời chăm sóc trẻ những thông tin sau:
- Có máu trong phân không?
- Thời gian bị tiêu chảy.
- Số lần tiêu chảy hàng ngày.
- Số lần nôn, chất nôn.
- Có sốt, ho, hoặc vấn đề quan trọng khác không (co giật hoặc bị sởi gần đây)?
- Chế độ nuôi dỡng trớc khi bị bệnh.
- Loại và số lợng dịch (kể cả sữa mẹ), thức ăn trong thời gian bị bệnh.
- Các thuốc đà dùng.
- Các loại vắc xin đà đợc tiêm chủng.

Khi hỏi, hÃy dùng từ địa phơng để bà mẹ dễ hiểu.
Khám trẻ
Trớc tiên kiểm tra dấu hiệu hoặc triệu chứng của mất nớc.
- Nhìn để tìm các dấu hiệu sau:
+ Toàn trạng: trẻ tỉnh táo, quấy khóc, kích thích, li bì hoặc khó đánh thức.
+ Mắt bình thờng hay trũng.
+ Khi đa nớc hoặc dung dịch ORS, trẻ uống bình thờng hoặc từ chối hoặc uống
háo hức hay trẻ không thể uống đợc vì đang lơ mơ hoặc hôn mê.
+ Phân trẻ có máu không?
Khi trẻ có li bì, khó đánh thức, co giật hoặc trẻ không thể uống đợc là có một trong
những dấu hiệu nguy hiểm toàn thân.
- Khám trẻ để đánh giá
+ Chun giÃn da: nếp véo da mất ngay, mất chậm hoặc mất rất chậm (trên 2 giây).
Véo nếp da bụng của trẻ ở giữa đờng nối từ rốn với đờng bên theo chiều dọc của cơ thể
và sau đó thả ra. Nếu thấy nếp da rõ ràng (trên 2 giây) sau khi thả tay ra là trỴ cã dÊu hiƯu
nÕp vÐo da mÊt rÊt chËm.
+ NÕu có thể kịp nhìn thấy nếp da trong một thời gian rất ngắn sau khi bạn thả tay ra
(dới 2 giây), đó là nếp véo da mất chậm.
+ Nếp véo da mất nhanh là khi thả tay ra da trở vỊ nh− cị ngay.

11


Chú ý: ở trẻ SDD thể teo đét (SDD nặng) nếp véo da mất rất chậm ngay cả trẻ không bÞ mÊt
n−íc. NÕp vÐo da cịng Ýt tin cËy ë những trẻ bụ bẫm hoặc trẻ bị phù nhng chúng ta vẫn sử
dụng khi đánh giá và phân loại mức độ mất nớc của trẻ.
Sau đó kiểm tra các dấu hiệu hoặc vấn đề quan trọng khác nh:
- Trẻ có SDD không. Cởi toàn bộ quần áo, xem hai vai, bắp tay, mông, đùi để tìm biểu
hiện của gầy mòn rõ rệt (marasmus). Nhìn xem có phù chân không; nếu có phù cùng gầy
mòn là trẻ bị SDD nặng. Nếu có thể, hÃy đánh giá cân nặng theo tuổi sử dụng biểu đồ cân

nặng hoặc cân nặng theo chiều cao.
- Trẻ có ho không. Nếu có, đếm tần số thở để xác định có thở nhanh bất thờng không
và nhìn xem có rút lõm lồng ngực không.
Đo nhiệt độ của trẻ
- Sốt có thể do mất nớc nặng, hoặc do nhiễm trùng ngoài ruột nh sốt xuất huyết hoặc viêm
phổi.
Chú ý: Nhiệt độ ở nách cũng đợc kiểm tra. Nếu nhiệt độ cặp nách 37,50 C là có sốt, nếu
nhiệt độ 38,50 C là sốt cao.
Cân trẻ
Mất dịch là nguyên nhân gây giảm trọng lợng. Đánh giá cân nặng giảm rất hữu ích cho
nhân viên y tế v có mức độ chính xác nhất. Trẻ bị mất nớc vừa hoặc nặng cần đợc cân
không mặc quần áo hoặc mặc quần áo mỏng để đánh giá nhu cầu dịch. Nếu trẻ đợc cân gần
đây, so sánh cân nặng hiện tại với cân nặng lần trớc cho biết trẻ đà mất bao nhiêu dịch. Cân
nặng trẻ hồi phục sau đó sẽ giúp đánh giá tiến triển. Tuy nhiên, có những trẻ không đợc cân
thờng xuyên, vì vậy để xác định chính xác tình trạng mất nớc nên dựa vào triệu chứng lâm
sàng hơn là cân nặng bị mất.
Không bao giờ đợc chậm điều trị vì lý do không có cân nặng.
Xác định lợng dịch mất đi của trẻ đợc tính nh sau:
Bảng 2: Xác định mức độ mất nớc
Lợng dịch mất đi tơng

Lợng dịch mất đi tính theo

đơng % trọng lợng cơ thể

ml/kg trọng lợng cơ thể

<5%

< 50ml/kg

Có mất nớc

5 - 10 %

50 - 100 ml/kg

MÊt n−íc nỈng

> 10 %

> 100 ml/kg

Đánh giá
Không có dấu hiệu mất nớc

Ví dụ, trẻ nặng 5 kg có dấu hiệu mất nớc thì bị mất khoảng 250 - 500 ml dịch.

4.2. Đánh giá mức độ mất nớc
Tất cả mọi trẻ bị tiêu chảy đều phải đợc phân loại mức độ mất nớc.
Có 3 mức ®é mÊt n−íc:

12


- Mất nớc nặng
- Có mất nớc
- Không mất nớc
Bảng 3: Đánh giá và phân loại lâm sàng tiêu chảy mất nớc
Đánh giá

Khi có hai trong các dấu hiệu sau:
- Li bì hoặc khó đánh thức.
- Mắt trũng.
- Không uống đợc nớc hoặc uống kém
- Nếp véo da mất rất chËm.
Khi cã hai trong c¸c dÊu hiƯu sau:
- VËt v·, kích thích.
- Mắt trũng.
- Uống háo hức, khát.
- Nếp véo da mất chậm.
Không đủ các dấu hiệu để phân loại có
mất nớc hoặc mất nớc nặng

Phân loại

Mất nớc nặng

Có mất nớc

Không mất nớc

4.3. Đánh giá tiêu chảy kéo dài
Sau khi phân loại mức độ mất nớc của trẻ, hÃy phân loại tiêu chảy kéo dài nếu trẻ bị
tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn. Có hai mức phân loại cho tiêu chảy kéo dài:
- Tiêu chảy kéo dài nặng: Nếu trẻ bị tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn và có mất nớc hoặc
mất nớc nặng.
- Tiêu chảy kéo dài: Một trẻ bị tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn nhng không có mất nớc.
4.4. Đánh giá lỵ
Tiêu chảy có máu trong phân là lỵ.
Khoảng 60% các trờng hợp lỵ là do Shigella. Shigella là nguyên nhân của hầu hết các

trờng hợp lỵ nặng. Để tìm nguyên nhân thực sự của lỵ cần phải cấy phân. ít nhất sau 2 ngày
mới biết kết quả, vì vậy dựa vào lâm sàng là chủ yếu
5. Xử TRí bệnh Tiêu chảy Cấp
5.1. Mục tiêu
1. Dự phòng mÊt n−íc nÕu ch−a cã dÊu hiƯu mÊt n−íc.
2. §iỊu trÞ mÊt n−íc khi cã dÊu hiƯu mÊt n−íc.
3. Dù phòng SDD.
4. Giảm thời gian, mức độ của tiêu chảy và các đợt tiêu chảy trong tơng lai bằng bổ
sung kẽm.
5.2. Quyết định điều trị
Sau khi hoàn thành việc thăm khám, cần quyết định chọn phác đồ điều trị.

13


Lựa chọn phác đồ thích hợp dựa vào mức độ mất nớc.
- Đối với trẻ không mất nớc, lựa chọn phác đồ A.
- Đối với trẻ có mất nớc, lựa chọn phác đồ B.
- Đối với trẻ mất nớc nặng, lựa chọn phác đồ C.
- Nếu phân có máu (lỵ) cần điều trị kháng sinh.
- Nếu trẻ sốt, hớng dẫn bà mẹ làm hạ nhiệt bằng khăn ớt hoặc quạt cho trẻ, sau đó mới
xem xét và điều trị các nguyên nhân khác (chẳng hạn nh sốt rét).
5.3. Phác đồ điều trị
- Phác đồ A - Điều trị tiêu chảy tại nhà
- Phác đồ B - Điều trị mất nớc bằng ORS, bù dịch bằng đờng uống tại cơ sở y tế.
- Phác đồ C - Điều trị nhanh chóng tiêu chảy mất nớc nặng
Cả 3 phác đồ đều sử dụng để phục hồi lại lợng nớc và muối bị mất khi tiêu chảy cấp.
Cách tốt nhất để bù nớc và phòng mất nớc cho trẻ là sử dụng dung dịch ORS. Chỉ truyền
tĩnh mạch cho các trờng hợp mất nớc nặng hoặc thất bại với đờng uống theo phác ®å B.

14


5.3.1. Phác đồ A - điều trị phòng mất nớc
Phác đồ A. Điều trị tiêu chảy tại nhà
khuyên bảo bà mẹ 4 nguyên tắc điều trị tiêu chảy tại nhà
Cho trẻ uống thêm dịch. Bổ sung thêm kẽm. Tiếp tục cho ăn. Khi nào đa trẻ đến khám lại
ngay.
1. Cho trẻ uống thêm dịch (càng nhiều càng tốt nếu trẻ muốn)
Hớng dẫn bà mẹ:
- Cho bú nhiều hơn và lâu hơn sau mỗi lần bú.
- Nếu trẻ bú mẹ hoàn toàn, cho thêm ORS sau bú mẹ.
- Nếu trẻ không bú mẹ hoàn toàn, cho trẻ uống một hoặc nhiều loại dung dịch nh:
ORS, thức ăn lỏng nh: nớc xúp, nớc cơm, nớc cháo hoặc nớc sạch.
ORS thực sự quan trọng cho trẻ uống tại nhà khi:
- Trẻ vừa đợc điều trị kết thúc phác đồ B hoặc C.
- Trẻ không thể trở lại cơ sở y tế nếu Tiêu chảy nặng hơn.
hớng dẫn bà mẹ cách pha và cách cho trẻ uống ors. đa cho
bà mẹ 2 gói ors sử dụng tại nhà
hớng dẫn bà mẹ cho uống thêm bao nhiêu nớc so với bình
thờng nớc uống vào
- Trẻ < 2 tuổi : 50 - 100ml sau mỗi lần đi ngoài và giữa mỗi lần.
- Trẻ 2 tuổi : 100 - 200ml sau mỗi lần đi ngoài và giữa mỗi lần.
Hớng dẫn bà mẹ :
- Cho uống thờng xuyên từng ngụm nhỏ bằng thìa.
- Nếu trẻ nôn, ngừng 10 phót sau ®ã tiÕp tơc cho ng nh−ng chËm hơn
- Tiếp tục cho trẻ uống cho tới khi ngừng tiêu chảy.
2. Tiếp tục cho trẻ ăn
3. Bổ sung kẽm (viên 20mg kẽm nguyên tố hoặc dạng hỗn dịch, sirup 5ml chứa 10mg kẽm)
Hớng dẫn bà mẹ cho trẻ uống bao nhiêu?

- Trẻ <6 tháng: 1/2 viên/ngày trong 14 ngày (10mg) hoặc 5ml sirup
- Trẻ 6tháng: 1 viên/ngày trong 14 ngày (20mg) hoặc 10ml sirup
Hớng dẫn bà mẹ cách cho trẻ uống bổ sung kẽm :
Trẻ nhỏ: Hoà tan viên thuốc với một lợng nhỏ (5ml) sữa mẹ, ORS hoặc nớc sạch vào
thìa nhỏ, cho trẻ uống lúc đói.
Trẻ lớn: Những viên thuốc có thể nhai hoặc hoà tan trong nớc sạch vào một thìa nhỏ.
nhắc bà mẹ phải cho trẻ uống bổ sung kẽm đủ liều 14 ngày
4. Khi nào khám trở lại hoặc khám lại ngay

15


Điều trị tại nhà, dự phòng mất nớc và suy dinh dỡng
Bà mẹ cần đợc hớng dẫn cách dự phòng mất nớc tại nhà bằng cách cho trẻ uống
thêm dịch nhiều hơn bình thờng. Dự phòng SDD bằng tiếp tục cho trẻ ăn, uống kẽm và
những dấu hiệu cần mang trẻ trở lại cơ sở y tế. Những bớc này đợc tóm tắt trong 4 nguyên
tắc điều trị phác đồ A.
Nguyên tắc 1: Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thờng để phòng mất nớc
Những loại dịch thích hợp
Phần lớn các loại dịch trẻ thờng dùng đều có thể sử dụng. Các loại dịch này có thể chia
thành hai nhóm:
Các dung dịch chứa muối
- ORS (ORS chuẩn cũ và ORS nồng độ thẩm thấu thấp)
- Dung dịch có vị mặn (ví dụ nh nớc cháo muối, nớc cơm có muối)
- Súp rau quả hoặc súp gà, súp thịt
Hớng dẫn bà mĐ cho kho¶ng 3g mi (nhóm b»ng 3 ngãn tay: ngón cái, ngón trỏ và
ngón giữa) khi pha chế 1 lít dung dịch để có một dung dịch hoặc súp không quá mặn.
Các dung dịch không chứa muối
- Nớc sạch
- Nớc cơm (hoặc các loại ngũ cốc khác)

- Súp không mặn
- Nớc dừa
- Trà loÃng
- Nớc hoa quả tơi không đờng
Những dung dịch không thích hợp
Một số dung dịch có thể gây nguy hiểm nên phải tránh sử dụng khi tiêu chảy, đặc biệt là
những loại nớc uống ngọt có đờng vì có thể gây tiêu chảy thẩm thấu và tăng natri máu, ví
dụ nh nớc uống công nghiệp chứa CO2, nớc trà đờng, nớc trái cây công nghiệp.
Một số dung dịch khác nên tránh vì chúng là những chất kích thích gây lợi tiểu và là
thuốc tẩy, ví dụ nh cà phê, các loại trà thuốc hoặc dung dịch truyền.
Lợng dịch cần uống
Nguyên tắc chung là cho trẻ uống tuỳ theo trẻ muốn cho tới khi ngừng tiêu chảy.
- Trẻ dới 2 tuổi: khoảng 50-100ml sau mỗi lần đi ngoài.
- Trẻ 2-10 tuổi: khoảng 100-200ml sau mỗi lần đi ngoài.
- Trẻ lớn: uống theo nhu cầu.

16


Nguyên tắc 2: Tiếp tục cho trẻ ăn để phòng suy dinh dỡng
Khẩu phần ăn hàng ngày nên đợc tiếp tục và tăng dần lên. Không đợc hạn chế trẻ ăn
và không nên pha loÃng thức ăn. Nên tiếp tục cho trẻ bú mẹ thờng xuyên. Phần lớn trẻ tiêu
chảy phân nớc sẽ thèm ăn trở lại ngay khi đợc bù đủ nớc. Trái lại, những trẻ tiêu chảy
phân máu thờng kém ăn kéo dài hơn cho đến khi bệnh thuyên giảm. Những trẻ này cần
đợc khuyến khích ăn lại chế độ ăn bình thờng càng sớm càng tốt.
Cho trẻ ăn đủ chất dinh dỡng giúp cơ thể tiếp tục tăng trởng, hồi phục nhanh cân nặng
và chức năng đờng ruột, gồm khả năng tiêu hoá và hấp thu các chất dinh dỡng. Trái lại
những trẻ ăn kiêng hoặc thức ăn pha loÃng sẽ bị giảm cân, thời gian tiêu chảy kéo dài hơn và
chức năng đờng ruột phục hồi chậm hơn.
Các loại thức ăn

Điều này phụ thuộc vào tuổi của trẻ, thức ăn trẻ thích và cách nuôi dỡng trớc khi bị
bệnh, tập quán văn hoá cũng rất quan trọng. Nhìn chung thức ăn thích hợp cho trẻ bị tiêu
chảy cũng giống nh những loại thức ăn cần thiết cho trẻ khoẻ mạnh. Những khuyến cáo đặc
biệt đợc nêu dới đây:
Sữa
Trẻ ở bất kỳ lứa tuổi nào nếu đang bú mẹ cần đợc khuyến khích nên tiếp tục cho bú
nhiều lần hơn và lâu hơn nếu trẻ muốn.
Trẻ không đợc bú mẹ nên cho trẻ ăn những sữa trẻ thờng dùng, mỗi lần ăn cách nhau
3 giờ, nếu có thể cho uống bằng cốc. Những sữa công thức thơng mại đợc quảng cáo cho
tiêu chảy thì đắt và không cần thiết. Không nên sử dụng chúng thờng lệ. Bất dung nạp sữa
có ý nghĩa về mặt lâm sàng là vấn đề hiếm gặp.
Trẻ dới 6 tháng tuổi không đợc bú mẹ hoàn toàn và phải ăn thêm các loại thức ăn
khác, cần đợc tăng cờng bú mẹ. Khi trẻ hồi phục và bú sữa mẹ tăng lên, những thức ăn
khác sẽ đợc giảm xuống (nếu những chất lỏng khác nhiều hơn sữa mẹ, sử dụng ly, không
sử dụng bình bú). Điều này có thể thờng mất khoảng 1 tuần. Nếu có thể, trẻ nên bú mẹ
hoàn toàn.
Đo độ pH phân hoặc các chất giáng hoá trong phân là không cần thiết, vì các xét
nghiệm này chỉ cho thấy sự bất thờng về hấp thu đờng lactose chứ không quan trọng về
mặt lâm sàng.
Điều quan trọng hơn là theo dõi đáp ứng lâm sàng của trẻ (ví dụ: phục hồi cân nặng,
những cải thiện chung). Biểu hiện sự bất dung nạp sữa chỉ quan trọng về mặt lâm sàng nếu
lợng phân tăng đáng kể làm tình trạng mất nớc nặng hơn và thờng đi kèm với sút cân.
Những loại thức ăn khác
Trẻ dới 6 tháng tuổi không đợc bú mẹ hoàn toàn và phải ăn thêm các loại thức ăn
khác cần cho ăn ngũ cốc, rau quả, các loại thức ăn khác và cho thêm sữa. Nếu trẻ trên 6
tháng tuổi cha đợc cho ăn những thức ăn này, nên sớm bắt đầu cho ăn trong hoặc sau khi
ngừng tiêu ch¶y.

17

Khi hớng dẫn về chế độ ăn, nên lu ý về tập quán ăn uống, các thực phẩm năng lợng,
dinh dỡng cao, cung cấp đầy đủ vi chất chủ yếu mà có sẵn tại địa phơng. Thực phẩm nên
đợc chế biến và nghiền nhỏ để dễ tiêu hoá. Nên trộn sữa với ngũ cốc. Cho thêm 5 - 10ml
dầu thực vật vào mỗi bữa ăn. Nên khuyến khích cho ăn thịt, cá hoặc trứng. Thực phẩm giàu
Kali nh chuối, nớc dừa và nớc hoa quả tơi rất hữu ích.
Những thức ăn nên tránh
Không nên cho trẻ ăn những rau sợi thô, củ quả, hạt ngũ cốc có nhiều chất xơ vì khó
tiêu hoá.
Nớc cháo loÃng chỉ có tác dụng bù nớc chỉ làm cho trẻ có cảm giác no mà không đủ
các chất dinh dỡng.
Những thức ăn chứa quá nhiều đờng có thể gây tiêu chảy thẩm thấu gây tiêu chảy nặng
hơn.
Lợng thức ăn của trẻ
Khuyến khích trẻ ăn nhiều nh trẻ muốn, cách nhau 3 hoặc 4 giờ (6 bữa/ngày). Cho ăn
thờng xuyên với lợng nhỏ thì tốt hơn vì thức ăn sẽ dễ hấp thu hơn so với ăn ít bữa, số
lợng nhiều.
Sau khi tiêu chảy ngừng, tiếp tục cho trẻ ăn thức ăn giàu năng lợng và cung cấp thêm
một bữa phụ mỗi ngày trong ít nhất hai tuần. Nếu trẻ SDD, bữa ăn phụ nên đợc tiếp tục cho
đến khi trẻ đạt đợc cân nặng bình thờng theo chiều cao.
Nguyên tắc 3: Cho trẻ uống bổ sung kÏm (10mg; 20mg) hµng ngµy trong 10 - 14 ngày.
Cho trẻ uống càng sớm càng tốt ngay khi tiêu chảy bắt đầu.
Kẽm sẽ làm rút ngắn thời gian và mức độ trầm trọng của tiêu chảy.
Kẽm rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch của trẻ và giúp ngăn chặn những đợt tiêu
chảy mới trong vòng 2 - 3 tháng sau điều trị. Kẽm giúp cải thiện sự ngon miệng và tăng
trởng.
- Trẻ < 6 tháng tuổi: 10mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày.
- Trẻ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày.
Nên cho trẻ uống kẽm lúc đói.
Nguyên tắc 4: Đa trẻ đến khám ngay khi trẻ có một trong những biểu hiện sau:

- Đi ngoài rất nhiều lần phân lỏng (đi liên tục)
- Nôn tái diễn
- Trở nên rất khát
- Ăn uống kém hoặc bỏ bú
- Trẻ không tốt lên sau 2 ngày điều trÞ

18


- Sốt cao hơn
- Có máu trong phân
5.3.2. Phác đồ B - điều trị có mất nớc
Phác đồ B. Điều trị mất nớc với dung dịch ORS
Cho trẻ uống tại cơ sở y tế lợng ORS khuyến cáo trong vòng 4 giờ.
xác định lợng ors trong 4 giờ đầu tiên
Tuổi *
Cân nặng
Số ml

< 4 tháng

4 đến <12
tháng

12 tháng đến
<2 tuổi

2 ti ®Õn
< 5 ti

< 6kg

6 - <10kg

10 - < 12kg

12-19 kg

200-400

400-700

700-900

900-1400

* Chỉ dùng tuổi trẻ khi bạn không biết cânnặng. Số lợng ORS ớc tính (ml) cần dùng,
đợc tính bằng cân nặng trẻ (kg) x 75.
Cho trẻ uống thêm ORS, nếu trẻ đòi uống nhiều hơn chỉ dẫn.
Đối với trẻ nhỏ < 6 tháng tuổi không đợc bú mẹ, nên cho thêm 100-200ml nớc sôi
nguội trong thời gian này. Nếu sư dơng ORS chn cị, cßn sư dơng ORS nång độ thẩm
thấu thấp thì không cần cho uống thêm nớc để nguội.
hớng dẫn bà mẹ cách cho trẻ uống ors
Cho trẻ uống thờng xuyên từng ngụm nhỏ bằng chén hoặc thìa.
Nếu trẻ nôn, chờ 10 phút. Sau đó tiếp tục cho uống chậm hơn.
Tiếp tục cho trẻ bú bấtkỳ khi nào trẻ muốn.
Sau 4 giờ :
- Đánh giá và phân loại lại tình trạng mất nớc của trẻ.
- Lựa chọn phác đồ thích hợp để tiếp tục điều trị
- Bắt đầu cho trẻ ăn tại phòng khám.

Nếu bà mẹ phải về nhà trớc khi kết thúc điều trị :
Hớng dẫn bà mẹ cách pha ORS tại nhà.
Hớng dẫn bà mẹ lợng ORS cần cho uống để hoàn tất 4 giờ điều trị tại nhà.
Đa cho bà mẹ số gói ORS để hoàn tất việc bù nớc. Cũng nên phát thêm ORS nh đÃ
khuyến nghị trong phác đồ A.
Giải thích cho bà mẹ 4 nguyên tắc điều trị tiêu chảy tại nhà.
1. Uống thêm dịch
2. Tiếp tục cho ăn
3. Uống bổ sung kẽm

4. Khi nào đa trẻ đến khám ngay
Liệu pháp điều trị bằng đờng uống cho trẻ có mất nớc
Trẻ có mất nớc nên đợc áp dụng liệu pháp bù nớc bằng đờng uống (ORT) với dung
dịch ORS tại cơ sở y tế theo phác đồ B nh mô tả dới đây. Trẻ có mất nớc cũng nên đợc
bổ sung kẽm nh đà mô tả ở trên.

19


Cách pha dung dịch Oresol
Các bớc pha dung dịch ORS:
- Rửa tay bằng xà phòng và nớc sạch

- Đổ bột trong gói vào một vật đựng
sạch. HÃy dùng bất cứ một vật đựng nào
sẵn có nh một cái bình hay ấm tích.

- Đong một lít nớc sạch (hoặc một
lợng nớc thích hợp có ghi trên gói
ORS cho từng loại gói đợc sản xuất).

Tốt nhất là nớc đun sôi để nguội, nhng
nếu không thể có đợc thì hÃy dùng
nớc uống nào sẵn có sạch nhất.

- Đổ lợng nớc trên vào bình chứa,
khuấy kỹ đến khi bột tan hoàn toàn.

- Nếm thử để bạn biết vị của dung dịch
đó nh thế nào.

Cần pha dung dịch ORS hàng ngày, bảo
quản sạch sẽ. Không dùng dung dịch đà pha
quá 24 giờ.
Lu ý rằng phải dùng một lợng nớc chính xác để pha gói ORS. Nếu pha
không đủ nớc, dung dịch sẽ quá đặc gây nguy hiểm. Nếu quá nhiều nớc thì dung
dịch lại quá loÃng, sẽ không đạt hiệu quả điều trị mong muốn.

20


Lợng ORS cần uống
Sử dụng bảng 4 để tính lợng dung dịch ORS cần cho việc bù nớc. Nếu biết cân
nặng của trẻ nên sử dụng cân nặng để xác định lợng ORS cần thiết. Lợng dịch cần
uống đợc tính bằng 75ml nhân với cân nặng của trẻ (kg). Nếu không biết cân nặng
của trẻ, chỉ định lợng dịch cần uống theo tuổi.
Lợng dịch chính xác cần thiết phụ thuộc vào tình trạng mất nớc của trẻ. Những
trẻ có dấu hiệu mất nớc rõ, hoặc những trẻ tiếp tục tiêu chảy nhiều đòi hỏi bù nhiều
dịch hơn những trẻ có dấu hiệu mất nớc không rõ, tiêu chảy ít hơn. Nếu trẻ cần uống
nhiều lợng ORS nhiều hơn lợng đà xác định và không có dấu hiệu thừa nớc, nên
cho trẻ uống thêm.

Phù mi mắt là biểu hiện của thừa dịch, nếu điều này xảy ra, ngừng cho uống ORS
nhng cho trẻ bú mẹ và uống nớc sạch. Không sử dụng lợi tiểu. Khi hết tình trạng phù
mi mắt, lại cho trẻ uống dung dịch ORS hoặc các dung dịch điều trị tiêu chảy tại nhà
theo phác đồ A.
Bảng 4: Hớng dẫn điều trị trẻ có mất nớc
Lợng ORS cho uống trong 4 giờ đầu
Tuổi (*)

<4 tháng

4-11 tháng

12-23 tháng

2-4 tuổi

5-14 tuổi

15 tuổi

Cân nặng

<5kg

5-7,9 kg

8-10,9 kg

11-15,9 kg

16-29,9 kg

30kg

200 - 400

400 - 600

600 - 800

800 - 1200

1200 - 2200

2200 - 4000

ml

(*) Chỉ sử dụng tuổi của bệnh nhân để tính lợng dịch cần bù khi không biết cân
nặng. Lợng dung dịch ORS (ml) cũng có thể tính bằng cách nhân trọng lợng cơ thể
của bệnh nhân (kg) với 75ml.
- Nếu trẻ còn muốn uống nữa hÃy cho trẻ uống thêm.
- Khun khÝch ng−êi mĐ tiÕp tơc cho con bó.
- TrỴ dới 6 tháng không bú sữa mẹ thì cho uống thêm 100 - 200ml nớc sạch.
Cách cho trẻ uống ORS
Cần hớng dẫn các thành viên trong gia đình cách pha và cho uống dung dịch ORS
bằng cốc và thìa, không sử dụng bình bú. Đối với trẻ nhỏ, có thể cho dùng ống nhỏ giọt
hoặc bơm tiêm (không có kim) để bơm từ từ một lợng dịch ORS vào miệng. Đối với
trẻ lớn hơn 2 tuổi, cho uống cứ 1 - 2 phút một thìa dung dịch ORS. Trẻ lớn cho uống
từng ngụm bằng cốc.

Nôn thờng xảy ra trong giờ đầu hoặc giờ thứ hai của điều trị, đặc biệt khi trẻ
uống ORS quá nhanh. Khi phần lớn lợng dịch đà đợc hấp thu thì nôn sẽ chấm dứt.
Nếu trẻ nôn, ngừng 5 - 10 phút, sau đó tiếp tục cho uống dung dịch ORS trở lại nhng
chậm hơn (2 - 3 phót mét th×a).

21


Theo dâi tiÕn triĨn cđa liƯu ph¸p bï n−íc b»ng đờng uống
Theo dõi trẻ cẩn thận trong quá trình bù nớc để đảm bảo ORS đợc cho uống đủ
và các dấu hiệu mất nớc không nặng lên. Nếu trẻ có biểu hiện mất nớc nặng, chuyển
sang phác đồ C.
Sau 4 giờ, đánh giá lại toàn diện theo hớng dẫn ở Bảng 3. Sau đó quyết định sử
dụng phác đồ tiếp theo:
- Nếu xuất hiện các dấu hiệu mất nớc nặng, bắt đầu liệu pháp truyền tĩnh mạch
theo phác đồ C, hay gặp ở những trẻ uống kém và thải một lợng phân lỏng lớn trong
suốt quá trình bù dịch.
- Nếu trẻ còn mất nớc, tiếp tục liệu pháp bù nớc bằng đờng uống theo phác đồ
B. Lúc này bắt đầu cho trẻ ăn, uống sữa và những loại dịch khác nh đà mô tả trong
phác đồ A và tiếp tục đánh giá lại trẻ thờng xuyên.
- Nếu không còn dấu hiệu mất nớc, trẻ đà đợc bù xong dịch, biểu hiện bằng:
+ Nếp véo da trở lại bình thờng
+ Hết khát nớc
+ Bắt đầu tiểu
+ Trẻ trở nên nằm yên khi mà trớc đó kích thích và trở nên buồn ngủ
Hớng dẫn bà mẹ cách điều trị trẻ tại nhà với dung dịch ORS và thức ăn theo phác
đồ A. Đa cho bà mẹ số gói ORS đủ cho 2 ngày. Hớng dẫn cho bà mẹ tất cả các dấu
hiệu cần mang trẻ đến khám lại ngay tại cơ sở y tế.
Đáp ứng nhu cầu nớc bình thờng
Trong khi điều trị để bù lợng dịch và điện giải hiếu hụt, cần quan tâm đến nhu

cầu dịch bình thờng hàng ngày, bằng cách:
- Cho trẻ bú mẹ: tiếp tục bú mẹ thờng xuyên và lâu hơn nh trẻ muốn, ngay cả
trong giai đoạn bù nớc.
- Trẻ dới 6 tháng tuổi không đợc bú mẹ: Nếu sử dụng dung dịch ORS chuẩn
trớc đây của WHO chứa 90mmol/L natri, cần cho trẻ uống thêm 100 - 200ml nớc
sạch trong suốt thời gian này. Tuy nhiên, nếu sử dụng ORS có nồng độ thẩm thấu thấp
chứa 75mmol/L natri thì không cần cho uống thêm. Sau khi hoàn tất việc bù dịch, bắt
đầu cho trẻ ăn sữa toàn phần (hoặc sữa công thức), cho trẻ uống nớc và những dung
dịch trẻ vẫn thờng sử dụng.
- Trẻ lớn: cho uống càng nhiều nớc sạch càng tốt nh trẻ muốn, cùng với việc
cho uống ORS.
Nếu liệu pháp bù dịch buộc phải gián đoạn
Nếu bà mẹ phải rời khỏi cơ sở y tế trớc khi hoàn tất việc bï dÞch b»ng ORS:

22


- Hớng dẫn cho bà mẹ biết lợng dung dịch ORS trẻ cần uống tại nhà để hoàn tất
4 giờ điều trị.
- Cung cấp cho bà mẹ đủ số gói ORS để hoàn tất việc bù nớc và đủ cho hai ngày
nữa theo hớng dẫn trong phác đồ A.
- Hớng dẫn bà mẹ cách pha ORS.
- Giải thích cho bà mẹ về những nguyên tắc điều trị trong phác đồ A để điều trị tiêu
chảy tại nhà.
Khi điều trị bù nớc bằng đờng uống thất bại
Với ORS trớc đây các dấu hiệu mất nớc có thể kéo dài hoặc tái xuất hiện trong
liệu pháp bù dịch bằng đờng uống khoảng 5% số trẻ. Với dung dịch ORS mới nồng
độ thẩm thấu thấp, tỷ lệ thất bại ớc tính giảm xuống còn 3% hoặc ít hơn. Những
nguyên nhân thất bại thờng là:
- Tiếp tục mất nhanh chóng một lợng phân

- Lợng ORS uống vào ít do trẻ mệt hoặc li bì
- Nôn thờng xuyên và nặng
Cần cho những trẻ này dung dịch ORS qua ống thông dạ dày hoặc truyền tĩnh mạch
dung dịch Ringer Lactate (75ml/kg trong 4 giờ) tại bệnh viện. Sau khi dấu hiệu mất
nớc đợc cải thiện, điều trị bằng bù dịch đờng uống sẽ thành công.
Một số trờng hợp không thể áp dụng đợc liệu pháp bù dịch bằng đờng uống,
bao gồm:
- Bụng chớng ở trẻ bị liƯt rt do c¸c thc cã chÕ phÈm thc phiƯn nh
codeine, loperamide và hạ kali máu.
- Bất dung nạp glucose, biểu hiện bằng tăng đáng kể lợng phân thải ra khi sử
dụng ORS. Dấu hiệu mất nớc không cải thiện và một lợng lớn glucose thải ra theo
phân khi cho trẻ uống ORS.
Trong những tình huống này, nên bù dịch bằng truyền tĩnh mạch cho tới khi tiêu
chảy giảm, không nên sử dụng ống thông dạ dày.
Cho ăn
Ngoại trừ bú mẹ, thức ăn không nên cho trong 4 giờ bù dịch đầu tiên. Tuy nhiên,
những trẻ đợc tiếp tục điều trị phác đồ B hơn 4 giờ nên đợc cho ăn một số thức ăn
nh đà mô tả trong phác đồ A. Đối với những trẻ trên 6 tuổi nên cho ăn một ít trớc khi
cho trẻ về để nhấn mạnh với bà mẹ về tầm quan trọng của việc tiếp tục cho ăn trong
thời gian tiêu chảy.
Bổ sung kẽm
Bắt đầu bổ sung kẽm nh trong phác đồ A, càng sớm càng tốt ngay khi trẻ có khả
năng ăn đợc sau giai đoạn bốn giờ đầu bù dịch.

23


5.3.3. Phác đồ C - Điều trị cho bệnh nhân mất nớc nặng
(Theo mũi tên, nếu trả lời có, đi ngang; nếu trả lời không, đi xuống)

Bạn có thể truyền tĩnh
mạch ngay không

có

Không
Cơ sở y tế gần đó có
truyền tĩnh mạch đợc
không (trong vòng 30 phút)

Lúc đầu truyền
30ml/kg trong

Sau đó truyền
70ml/kg trong

Trẻ < 12 tháng

1 giờ *

5 giờ

Trẻ 12th 5 tuổi

30 phút

2 giờ 30 phút

Tuổi

Có

Không
Bạn đà đợc huấn luyện
dùng ống thông dạ dày để
bù nớc cha?

Bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch ngay. Nếu trẻ uống đợc hÃy cho
uống ORS trong khi chn bÞ trun. Trun 100ml/kg dung
dÞch Ringer lactate (hoặc nớc muối sinh lý nếu không có sẵn
dung dịch Ringer lactate). Chia nh sau:

* Truyền thêm một lần nữa nếu mạch rất nhỏ hoặc không bắt
đợc.
ã Đánh giá lại mỗi 1 - 2 giờ. Nếu tình trạng mất nớc không cải
thiện tốt thì truyền nhanh hơn.
ã Khi trẻ có thể uống đợc. HÃy cho uống ORS (5ml/kg/giờ);
Thờng sau 3-4 giờ (trẻ < 12 tháng) hoặc 1 - 2 giờ (trẻ 12
tháng).
ã Sau 6 giờ (trẻ < 12 tháng) hoặc 3 giờ (trẻ 12 tháng) đánh
giá lại và phân loại độ mất nớc. Sau đó chọn phác đồ thích hợp
(A, B hoặc C ) để điều trị.
ã Chuyển NGAY trẻ tới bệnh viện để truyền dịch.
ã Nếu trẻ có thể uống đợc, hÃy đa ORS cho bà mẹ, hớng
dẫn bà mẹ cách cho uống từng ngụm trong khi chuyển trẻ;

Có

Không

Bắt đầu bù dịch bằng ống thông dạ dày (hoặc uống) dung dịch
ORS: Cho 20ml/kg/giờ. (Tổng cộng 120ml/kg) cứ 1-2 giờ đánh
giá lại trẻ:
- Nếu nôn nhiều lần hoặc bụng chớng tăng lên, cho dịch chảy
chậm hơn.
- Nếu sau 3 giờ tình trạng mất nớc không cải thiện hơn, hÃy
chuyển trẻ đi bệnh viện để truyền tĩnh mạch.
Sau 6 giờ đánh giá lại trẻ, phân loại mất nớc và chọn phác đồ
điều trị thích hợp.

Trẻ có uống đợc không?

Không
Chuyển Gấp trẻ đi bệnh viện để truyền
dịch hoặc đặt ống thông dạ dày

Chú ý: Nếu có thể, theo dõi trẻ bệnh ít nhất 6 giờ sau khi bù
dịch để chắc chắn bà mẹ có thể tiếp tục bù nớc bằng cho uống
ORS.

Tiêm chủng
cho trẻ,
nếu cần

24