Y HOC GIA DINH

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.34 MB, 185 trang )

(1)Chương 1 : Các nguyên tắc của y học gia đình: tổng quan. Edward J. Shahady Phần lớn các chuyên khoa tự xác định bằng cách loại trừ hoặc giới hạn, thí dụ như tuổi, giới tính hoặc các cơ quan hay hệ thống của cơ thể. Y học gia đình không có giới hạn, đó là một chuyên khoa bao gồm các lĩnh vực. Y học gia đình tập trung vào người bệnh chứ không tập trung vào bệnh. Lần đầu tiên nghe nói về những lời trên đây tôi nghĩ có cái gì đó hời hợt và ít liên quan đến những việc tôi làm với tư cách là một bác sĩ. Vì đã hành nghề y học gia đình trên hai mươi nǎm qua tôi đã bắt đầu hiểu được và thấy rõ sự khác nhau cơ bản giữa sự chǎm sóc bệnh nhân và sự quan tâm đến bệnh tật. Đối với một người hành nghề y học gia đình thì ưu tiên đầu tiên là bệnh nhân chứ không phải là bệnh. Bệnh nhân đến gặp bác sĩ chỉ vì lý do đơn giản họ là những con người. Họ không cần phải có bất cứ vấn đề cụ thể hoặc đặc biệt nào. Y học gia đình được xác định không phải bằng một trong các nguyên tắc của nó mà bằng tất cả các nguyên tắc. Tất cả các nguyên tắc này cùng nhau tạo nên một tác nhân chữa bệnh rất mạnh và có sức thuyết phục nên có thể sử dụng để giúp đỡ bệnh nhân bất kể bị bệnh gì, giới tính nào hoặc tuổi nào. Sáu nguyên tắc của y học gia đình là: - Liên tục.

(2) - Toàn diện - Phối hợp - Cộng đồng - Phòng bệnh - Gia đình ( 1 ) Chúng ta hãy xem xét từng nguyên tắc và bàn luận về cách thức sử dụng chúng. Để làm cho việc thảo luận thực tế và hữu ích hơn tôi sẽ sử dụng một tình huống để minh họa các nguyên tắc này. Người bệnh nhân này đến với tôi khi tôi là giáo sư đến làm việc tại một bệnh viện ở một nước Mỹ La tinh. Tôi vừa mới giảng xong bài nói về các nguyên tắc của y học gia đình. Trong số những người nghe có nhiều người nghi ngờ: Họ không cho là những nguyên tắc này có thể áp dụng được đối với việc chǎm sóc bệnh nhân trong thực tế. Khi trả lời tôi gợi ý rằng chúng tôi sẽ xem xét và thảo luận về một bệnh nhân ở trong bệnh viện và tôi sẽ cố gắng áp dụng các nguyên tắc này đối với bệnh nhân đó. Thí dụ về trường hợp Bệnh nhân này là một phụ nữ 36 tuổi tên là Maria. Trong hơn ba nǎm qua chị đã phải nằm viện 6 lần do hen nặng. Trong 3 lần vào bệnh viện gần đây nhất bệnh tình đòi hỏi chǎm sóc tǎng cường và có một lần chị đã gần chết. Một trong những thất bại chính của những người đến chǎm sóc tại nhà và bác sĩ điều trị là ở chỗ bệnh nhân đã không tuân theo đầy đủ các chế độ dùng thuốc. Chị đã được hướng dẫn dùng thuốc như thuốc xông, theophylline và các steroid để uống. Khi chị ta phải trở lại bệnh viện do ốm nặng thì người ta mới phát hiện ra là chị đã không dùng nhiều thứ thuốc theo chỉ định..

(3) Bây giờ tôi sẽ lần lượt nói về từng nguyên tắc của y học gia đình, trước hết về mặt lý thuyết, sau đó tôi sẽ trao đổi kinh nghiệm với các bạn tôi đã áp dụng các nguyên tắc này như thế nào đối với bệnh nhân này. sáu NGuYÊN TắC CủA Y HọC GIA ĐìNH 1. Liên tục chǎm sóc Việc chǎm sóc liên tục đòi hỏi mộtbác sĩ gặp gỡ bệnh nhân (và lý tưởng là cả gia đình bệnh nhân nữa) trong nhiều lần ốm và trong những lần thǎm nom thân tình. Cùng với việc liên tục chǎm sóc, mối quan hệ lâu dài và tin cậy lẫn nhau sẽ nảy sinh giữa bác sĩ và bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không tin bác sĩ thì những cơ hội để chǎm sóc có hiệu quả sẽ bị hạn chế rất nhiều. Tính liên tục có thể là nguyên tắc quan trọng nhất của y học gia đình. Cần thận trọng đề không lẫn lộn việc liên tục chữa bệnh với việc liên tục chǎm sóc bệnh nhân. Trong y học gia đình đối tượng được chǎm sóc liên tục là bệnh nhân, mỗi đợt ốm là một bệnh. Trong các chuyên khoa khác đối tượng theo dõi là bệnh và mỗi đợt là một bệnh nhân. Các thầy thuốc gia đình được ủy thác việc chǎm sóc bệnh nhân và gia đình họ trong thời gian dài. Các thầy thuốc gia đình sử dụng thời gian như một công cụ chẩn đoán và điều trị và cam kết tiếp xúc với bệnh nhân để chǎm sóc lâu dài. Người thầy thuốc hành nghề liên tục nhận biết được và chấp nhận sự cam kết đối với tương lai của bệnh nhân. Sự liên tục cũng cho phép người thầy thuốc sử dụng cá nhân mình như một phương tiện điều trị. ý tưởng sử dụng bản thân mình như một công cụ điều trị là do Michael Balint dựa trên nghiên cứu của ông về các thầy thuốc thực hành Anh. Bác sĩ Balint phát hiện thấy là phương tiện điều trị được sử dụng phổ biến nhất để giúp các bệnh nhân trong việc điều trị chung ở Anh là bản thân người thầy thuốc..

(4) Các hành vi để tìm kiếm và những câu hỏi để biết liệu việc liên tục chǎm sóc có được thực hiện không là: - Người thầy thuốc có biết rõ tiền sử của bệnh nhân trước khi có một quyết định không? - Người thầy thuốc có giải thích cho bệnh nhân về sự quan trọng của việc theo dõi không? - Người thầy thuốc có bàn bạc với bệnh nhân về các mục đích sức khỏe lâu dài cũng như chữa một bệnh cấp tính không? - Có sự tin cậy giữa bác sĩ và bệnh nhân không? - Nếu chúng ta xem xét sổ sách ghi chép liệu có thấy bệnh nhân được người thầy thuốc đó thǎm khám nhiều không? Điều này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh mạn tính. Thảo luận trường hợp Hãy trở lại với chị Maria và hỏi một số câu trong các câu hỏi nói trên để biết chị ta có được hên tục chǎm sóc không? Vì Maria ở cách bệnh viện 30 dặm nên việc chǎm sóc cho chị đã bị tách riêng. Không tìm thấy tên của thầy thuốc chữa bệnh đầu tiên cho chị trong bất cứ chỗ nào trong phác đồ điều trị. Mỗi lần chị được chuyển từ nơi đơn vị chǎm sóc tǎng cường trở lại bệnh phòng chung là một lần thay đổi thầy thuốc. Theo thời gian các chuyên gia khác nhau cũng thay đổi trong việc chǎm sóc chị. Hơn nữa khi tôi hỏi liệu có bất cứ ghi chép nào trong phác đồ nói về mục đích lâu dài của sức khỏe đã được thỏa thuận với bệnh nhân không thì đã được trả lời rằng không thể tìm thấy bất cứ ghi chép nào. 2. Tính toàn diện.

(5) Tính toàn diện ngụ ý rằng không chỉ xem xét bệnh nhân dưới góc độ sinh học mà còn phải xem xét cả về mặt xã hội và tâm lý nữa. Như vậy người thầy thuốc gia đình xem xét tổng thể các cá nhân trong khuôn khổ các nhu cầu tổng thể của họ. Người thầy thuốc gia đình xem xét tất cả các yếu tố này khi lập kế hoạch chẩn đoán hoặc điều trị. Những người chǎm sóc sức khỏe khác cũng tham gia vào việc chǎm sóc bệnh nhân, nhưng thầy thuốc gia đình làm cho bệnh nhân tiếp cận được với chǎm sóc. Điều này không có nghĩa là thầy thuốc gia đình là tất cả đối với mọi người. Người thầy thuốc gia đình có thể chǎm sóc cho 90 đến 95% các bệnh tật mà người ta tìm đến để chữa. Trong một tổng kết về việc chǎm sóc bệnh nhân ở Hoa Kỳ và Anh, Ken White đã thấy trong một tháng cứ 1000 người lớn sống trong cộng đồng thì có 750 người cho biết bị ốm hoặc bị thương tích, trong số này có 500 người tự chữa, không cần đến thầy thuốc. Trong số 250 người đến thầy thuốc có 235 người được chǎm sóc ngay tại nơi làm việc của thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu, 9 người được đưa vào bệnh viện, 5 người cần thầy thuốc chuyên khoa và một người được chuyển lên trung tâm y tế của một trường đại học (3). Như vậy thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu (thường là thầy thuốc gia đình) cung ứng phần lớn sự chǎm sóc và phục vụ phần mở đầu của hệ thống chǎm sóc sức khỏe. Đánh giá sự toàn diện của chǎm sóc. Nếu chúng ta muốn thấy sự toàn diện có được thực hiện hay không, chúng ta có thể nhìn vào phác đồ điều trị và sẽ thấy danh mục các vấn đề và danh mục thuốc có được liệt kê không. Thông tin y học ghi nhận được có dễ tiếp cận để sử dụng được không? Có bằng chứng nào chứng tỏ thấy thuốc hiểu được một lời phàn nàn nào đó có nghĩa là gì đối với bệnh nhân không? Mc Whinney đã phân biệt một cách rất hùng biện kiểu chǎm sóc bệnh nhân này và gọi là "chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm" (4). Nếu việc chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm đang được thực hiện thì cũng sẽ có sự thừa nhận rằng thầy thuốc và bệnh nhân có thể có thời gian biểu riêng. Thí dụ, các bệnh nhân.

(6) thường đến với những điều hoang tưởng mà ta phải loại trừ trước khi có thể thực hiện việc chǎm sóc toàn diện. Nhiều khi khó mà biết được thời gian biểu của bệnh nhân nếu bác sĩ không cố gắng phát hiện. Ngoài việc xem xét tất cả các vấn đề sinh học còn cần phải xem xét cả những vấn đề tâm lý và pháp lý nữa: - Bác sĩ có hiểu biết về khả nǎng bệnh nhân trả tiền cho các loại thuốc hay các xét nghiệm chẩn đoán được chỉ định không? - Bác sĩ có chứng minh được sự hiểu biết về những vấn đề tâm lý xã hội trong việc chǎm sóc bệnh nhân này không? - Được biết rõ ràng 50-60% số bệnh nhân bị suy sụp. Vậy chúng ta hỏi về tình trạng này bao nhiêu lần? - Chúng ta có biết những triệu chứng suy sụp ở các bệnh nhân có những bệnh đã rõ ràng không? Thậm chí điều còn quan trọng hơn là chúng ta có thường luôn biết đến các lời phàn nàn có tính chất tâm - thể ấy không? Thí dụ, chúng ta biết rằng đau ngực trong điều kiện chǎm sóc ban đầu thường không phải do bệnh tim gây ra (ngược lại với điều xảy ra ở phòng khám của bác sĩ tim mạch). Thật vậy, một bệnh nhân đau ngực cấp tính đến chỗ bác sĩ gia đình thì chẩn đoán thường là rối loạn do hoảng sợ hơn là do bệnh động mạch vành. Thảo luận trường hợp Hãy trở lại và xem xét bệnh nhân của chúng ta để biết việc chǎm sóc toàn diện có được thực hiện không. Bệnh nhân này đã được chǎm sóc rất tốt đối với các vấn đề sinh học của chị ta. Đã có những xét nghiệm về chức nǎng của phổi, phân tích máu, nồng độ của.

(7) theophylline trong máu... Không có bất cứ điều gì trong phác đồ điều trị nói đến việc chẩn đoán suy sụp hay dấu hiệu lo lắng. Thật vậy một bác sĩ nói rằng "Trước hết chúng tôi phải loại trừ bệnh thực thề, sau đó mới nghĩ đến các vấn đề tâm lý - xã hội". Tôi đã thách thức tất cả các bác sĩ, không sợ việc chẩn đoán lại. Một bệnh nhân có thể bị suy sụp và bị ung thư. Điều quan trọng là bạn phải phát hiện được và chữa cả hai bệnh này. Các bác sĩ rất sợ rằng họ bỏ qua điều gì đó hiếm và lạ vì thế mà (đáng tiếc) họ lại bỏ qua cái thường gặp và đặc biệt là vấn đề tâm lý xã hội. 3. Phối hợp trong chǎm sóc. Người thầy thuốc gia đình giống như một nhạc trưởng trong việc chǎm sóc cho từng bệnh nhân. Người thầy thuốc gia đình còn xác định những người cung ứng và các nguồn chǎm sóc sức khỏe khác cần thiết để hỗ trợ cho việc chǎm sóc chung cho bệnh nhân. Những nguồn này bao gồm các chuyên gia bên ngoài cũng như những cán bộ chuyên môn y tế khác bên trong phòng khám của thầy thuốc gia đình. Hướng dẫn bệnh nhân tiếp cận với hệ thống chǎm sóc sức khỏe là trách nhiệm của thầy thuốc gia đình. Các bác sĩ gia đình hành động như các luật sư của bệnh nhân. Tôi thường nói với các bệnh nhân của tôi là "Tốt hơn là ông/bà thông qua tôi để đến với cố vấn của mình. Sau đó cố vấn của ông/bà sẽ không những làm ông/bà thỏa mãn mà còn làm cho tôi thỏa mãn nữa". Hành vi tìm kiếm và những câu hỏi để xác định xem việc phối hợp có được thực hiện không: - Bác sĩ có bàn bạc với các chuyên gia về việc chǎm sóc bệnh nhân qua điện thoại hoặc trực tiếp không?.

(8) - Thỉnh thoảng bác sĩ có đi cùng với bệnh nhân đến chỗ các chuyên gia không? - Bác sĩ có kế hoạch chǎm sóc bệnh nhân khi vắng mặt họ không? - Bác sĩ có huấn luyện những người trong phòng khám cách hỗ trợ cho việc phối hợp chǎm sóc không? - Khi có nhiều người tham gia trong nhóm nhân viên y tế thì ai sẽ nói với bệnh nhân về kết quả chẩn đoán? Hình 1.1. Bản đồ gen của Maria Hình 1.2. Sơ đồ gia đình của Maria Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy xem xét đã có sự phối hợp chưa. Kết quả xem xét các số liệu điều trị nội trú cũng như ngoại trú cho thấy là các bác sĩ ít trao đổi với nhau. Các bác sĩ chữa ngoại trú không biết Maria đã vào nằm bệnh viện bao nhiêu lần hoặc những gì xảy ra trong thời gian nằm viện. Các bác sĩ chữa nội trú cũng không biết nhiều điều cụ thể của việc chữa ngoại trú. Đáng lưu ý là nhiều xét nghiệm được thực hiện ở một nơi sau đó lại được làm ở nơi khác, do đó giá chǎm sóc tǎng lên. Sự thiếu trao đổi và thiếu phối hợp đã gây ra một gánh nặng to lớn cho hệ thống chǎm sóc sức khỏe cũng như gánh nặng cho bệnh nhân và gia đình của chị ta. 4. Cộng đồng Nghệ nghiệp, vǎn hóa và môi trường là những khía cạnh của cộng đồng tác động đến việc chǎm sóc bệnh nhân. Sự hiểu biết về những bệnh nào hoặc những vấn đề sức khỏe nào có tỷ lệ mắc cao nhất trong cộng đồng sẽ ảnh hưởng đến những chẩn đoán của các bác sĩ gia đình và giúp họ đưa ra những quyết đinh về việc giáo dục cộng đồng và cung ứng dịch vụ. Ngoài vai trò là công cụ chẩn đoán, cộng đồng.

(9) còn là tác nhân trị liệu. Trong cộng đồng có nhiều nguồn mà bác sĩ gia đình có thể sử dụng để cung ứng chǎm sóc tối ưu cho bệnh nhân. Các hành vi tìm kiếm và các câu hỏi để xác định xem có sự định hướng vào cộng đồng không: - Có phải là bác sĩ không những chỉ biết bệnh nhân làm việc gì mà còn biết cả về nơi làm việc, có thể là quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân và nguyên nhân cǎn bệnh mà anh ta mắc phải? - Bác sĩ có sử dụng các nguồn lực của cộng đồng không? - Bác sĩ có sử dụng sự hiểu biết về tần suất bệnh tật trong cộng đồng khi chẩn đoán không? - Bác sĩ có là một thành viên tích cực trong cộng đồng tại đó họ hành nghề không? - Các chẩn đoán và điều trị được thực hiện (thí dụ như điều chỉnh liều lượng insulin) trên cơ sở lối sống của bệnh nhân bên ngoài công sở hoặc bệnh viện hơn là trên cơ sở hành vi ở trong bệnh viện? Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy trở lại với Maria và hỏi xem nguyên tắc cộng đồng có được thực hiện không trong trường hợp của chị. Rõ ràng là đối với một người bị rối loạn hô hấp thì môi trường ở và làm việc có thể ảnh hưởng đến bệnh. Tuy nhiên trong trường hợp Maria phác đồ điều trị ở bệnh viện không nói gì đến nghề nghiệp hoặc điều kiện nhà cửa của chị. Các bác sĩ cho rằng đã có bụi trong môi trường. Người y tá chǎm sóc Maria cũng được hỏi ý kiến để đánh giá cộng đồng và tình trạng nhà ở của chị, nhưng không có báo cáo nào được thể hiện ở phác đồ của bệnh viện. 5. Phòng bệnh.

(10) Phòng bệnh bao gồm nhiều khía cạnh, đó là nhận biết được những yếu tố nguy cơ mắc bệnh, làm chậm lại các hậu quả của bệnh tật và khuyến khích lối sống lành mạnh. Dự phòng cũng có nghĩa là dự đoán trước các vấn đề sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe nội tâm của bệnh nhân và gia đình. Một ví dụ là sự "phản ứng kỷ niệm" hay sự mất mát một người thân. Bác sĩ gia đình thường xuyên thấy trước và khuyên nhủ từng người và các gia đình trong những trường hợp đó. Phòng bệnh không chỉ giới hạn vào việc bảo mọi người không hút thuốc lá, phải tập thể dục và ǎn uống đúng cách mà còn là việc nhận ra các yếu tố nguy cơ đối với việc mắc bệnh (thí dụ như lịch sử gia đình) và sử dụng các phương tiện sàng lọc để phát hiện bệnh ngay từ các giai đoạn đầu. Nhớ rằng bạn có thể ngǎn chặn sự phát triển tiếp tục của một bệnh như bệnh tắc phổi mạn tính hay bệnh tim bằng cách giảm các yếu tố nguy cơ. Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc dự phòng có được thực hiện không: - Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân có được xác định và thể hiện trong các sổ sách, bệnh án không? - Một số nhà lâm sàng cho rằng thông tin phòng bệnh quan trọng đến mức cần được đưa vào danh mục các bệnh. Có tài liệu nào cho thấy có sự thoả thuận với bệnh nhân về việc có thể cần thay đổi hành vi để dự phòng không? - Quan trọng nhất là có bằng chứng nào cho thấy rằng bác sĩ dự đoán được những khủng hoảng có tính chất qui luật sẽ xảy ra trong cuộc sống của gia đình không? Thí dụ có những vấn đề nhất định sẽ xảy ra trong những nǎm đầu của hôn nhân. Điều rõ ràng là người ta thường ít luyện tập hơn và ǎn uống khác đi sau khi lấy vợ lấy chồng. Phát hiện ra những khủng hoảng xảy ra khi thêm hoặc bớt đi một đứa trẻ và "hội chứng tổ ấm bị trống trải" cũng quan trọng. Các bác sĩ quan tâm đến.

(11) những khủng hoảng có tính chất qui luật đi kèm theo các nguy cơ khác là thực hiện nguyên tắc dự phòng. Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy xem việc dự phòng có được thực hiện không. Ngoài những thảo luận về việc phòng ngừa bệnh hen không có bất cứ biện pháp dự phòng nào được ghi chép. Phiếu đồ Papanicolaou đã không được làm trong suốt 5 nǎm. Không hướng dẫn cách tự kiểm tra vú. Trong phác đồ không nói gì về chứng loãng xương hoặc vai trò của chế độ ǎn uống và tập luyện trong việc phòng chống bệnh tim và ung thư. Tóm lại sự chǎm sóc cho Maria là một ví dụ tết về chǎm sóc điều trị bệnh tật chứ không phải là chǎm sóc bệnh nhân. 6. Gia đình Các bác sĩ gia đình coi bệnh nhân như những thành viên chưa các hệ thống gia đình và thừa nhận ảnh hưởng của bệnh tật đến gia đình cũng như ảnh hưởng của gia đình đến bệnh tật. Chúng ta được đào tạo để làm việc với các gia đình vì họ cần thích ứng với những giai đoạn chuyển tiếp có thể dự đoán trước của cuộc sống và với các bệnh tật bất ngờ. Các bác sĩ gia đình hiểu sự khác nhau giữa gia đình hoạt động bình thường và không bình thường và sử dụng sự hiểu biết này trong cả hai việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân. Chúng ta đang nói về một hệ thống hỗ trợ bệnh nhân khi định nghĩa các gia đình. Bệnh nhân không cần là một bộ phận của một gia đình truyền thống mà thường là còn có sự hỗ trợ nào đó, dù hôn nhân có tồn tại hay không. Một gia đình được định nghĩa rộng rãi như là những cá nhân mà bệnh nhân trông mong ở họ sự hỗ trợ với nhận thức rằng sự hô trợ này có cả quá khứ và tương lai. Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc chǎm sóc dựa vào gia đình có được thực hiện không:.

(12) - Các số liệu y học có bao gồm bản đồ gen, sơ đồ gia đình, thang điểm Apgar của gia đình và có nhắc đến tình trạng hiện nay trong sơ đồ gia đình không? Sơ đồ gia đình được sử dụng trong những tình huống đặc biệt, nhưng bản đồ gen và tình trạng gia đình là cần thiết trong tất cả các phác đồ điều trị bệnh nhân. - Hệ thống hỗ trợ bệnh nhân có được ghi chép không? - Có bằng chứng nào cho thấy bác sĩ đang đánh giá ảnh hưởng của bệnh tật đến các thành viên trong gia đình và ảnh hưởng của gia đình đến bệnh tật không? Bản đồ gen là sự mô tả sinh học về gia đình và sơ đồ gia đình là một thang điểm mô tả nội tâm của gia đình (điều này sẽ được trình bày chi tiết hơn ở chương 3). Apgar cung cấp cho chúng ta điểm số đánh giá mức độ không hoạt động bình thường của gia đình và vòng đời giúp cho bác sĩ hiểu biết những khủng hoảng dự kiến có thể xảy ra trong một gia đình. Nếu bác sĩ có những công cụ nói trên và ghi chép lại việc sử dụng các công cụ này thì rõ ràng là ông ta (bà. ta) đang sử dụng thông tin để chǎm sóc bệnh nhân. Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy trở lại với bệnh nhân Maria của chúng ta. Không có bất cứ tư liệu nào về việc sử dụng những công cụ nói trên. Lịch sử gia đình của chị ta được ghi là "không ảnh hưởng gì, (Bạn đã ghi như vậy bao nhiêu lần rồi vào một phác đồ điều trị.). Đến đây tôi đã lập một bản đồ gen (hình 1.1), theo bản đồ này Maria và Jose chồng chị - có ba con. Cả bố và mẹ của Maria đã chết và bố chị đã là một người nghiện rượu. Bố và mẹ của Jose còn sống. Mẹ anh bị sa sút trí tuệ, còn bố anh thì nghiện rượu. Trong số ba con có hai gái một trai, con trai bị hen, còn hai con gái.

(13) đều khỏe mạnh. Bố mẹ Jose đến ở cùng gia đình anh trong một ngôi nhà có hai buồng ngủ từ ba nǎm trước đây. (Bệnh hen nặng lên từ khi nào?). Bản đồ gen này đã nêu lên sự mô tả sinh học của gia đình. Mặc đù tôi đã phát hiện được nhiều về lịch sử gia đình, đặc biệt là việc nghiện rượu tôi vẫn không có được bất cứ sự mô tả nội tâm nào của gia đình. Lúc bấy giờ tôi đã đề nghị Maria vẽ một sơ đồ gia đình. Đầu tiên tôi chỉ cho một ví dụ về một sơ đồ gia đình có hai vợ chồng và ba con. Một trong những đứa con ở xa gia đình hơn do những khó khǎn về tình cảm. Tôi đã đề nghị Maria vẽ sơ đồ gia đình của chị. Maria nhanh chóng ngồi dậy và lại gần bảng đen rồi vẽ sơ đồ gia đình của chị (hình 1.2). Nhớ rằng do ngôn ngữ bất đồng nên tôi đã nói chuyện qua một phiên dịch. Như các bạn thấy trong hình, Jose (J) ở một phía, sau lưng Jose là mẹ và bố của anh. ở phía khác có Maria và đằng sau chị là ba đứa con. Tôi đề nghị Maria giải thích. Sau đó Maria đã kể chuyện gia đình chị. Jose và bố anh bắt đầu uống rượu rồi đánh đứa con trai bị hen. Các bạn có nghĩ là Maria đã ngǎn cản họ đánh con trai chị không? Tất nhiên, Maria bắt đầu thở khò khè. Càng đi sâu vào câu chuyện thì càng trở nên rõ ràng là mỗi cơn bệnh của Maria đều đã bùng nổ từ việc uống rượu trong gia đình. Một lần Maria bắt đầu thở khò khè và bắt đầu ốm nặng, việc đau ốm của chị đã bảo vệ cho con cái chị. Nhưng việc bảo vệ chúng chỉ là nhất thời, chị đang rất lo ngại không biết điều gì đã xảy ra với các con vì chị vắng nhà, không bảo vệ chúng được. KếT LUậN ở Mỹ có nhiều trường hợp chỉ được chǎm sóc từng phần như trường hợp Maria. Trong nhiều thập kỷ các trường y hầu như chỉ dạy về những ưu điểm của kỹ thuật cao, chǎm sóc đặc biệt, quan niệm này vẫn còn được nhấn mạnh quá mức. Trong một số thập kỷ qua các nguyên tắc của y học gia đình đã bắt đầu được công nhận, được coi là có giá trị, được dạy và được học. Nhưng vẫn còn việc để làm. Hệ.

(14) thống chǎm sóc sức khỏe ban đầu cần được củng cố và các nguyên tắc của y học gia đình cần được áp dụng rộng rãi hơn. Nếu các nguyên tắc của môn tim học, nội tiết học hoặc ngoại khoa có thể sử dụng được trong các môn học khác thì các nguyên tắc của y học gia đình cũng có thể sử dụng được trong các môn học khác. Cũng như trong các chuyên khoa khác, việc nghiên cứu, phát triển kỹ thuật cắt ngang, dạy học và mô hình hóa việc thực hành các nguyên tắc này của y học gia đình đang được thực hiện trong môn y học gia đình. Những nguyên tắc này (sáu nguyên tắc nói trên) giúp tôi hiểu và làm chuyên môn của mình. Chúng tạo ra cơ sở cho tôi sử dụng khi giải quyết các vấn đề lâm sàng. Tôi không áp dụng các nguyên tắc này đối với từng bệnh nhân trong mỗi lần thǎm khám nhưng tôi sử dụng đồng thời tất cả trong mọi lúc. Bệnh nhân ốm nặng phải nằm viện hoặc bệnh nhân có bệnh mạn tính thường cần áp dụng các nguyên tắc này nhiều hơn. Chúng ta đã biết các nguyên tắc của y học gia đình cả về mặt lý thuyết và thực hành. Theo tôi các nguyên tắc này là sống còn đối với y học gia đình. Đối với một số nguyên tắc nghe ra không có gì lạ nhưng thực hiện tốt được còn là vấn đề thách thức và cần được thỏa mãn. TàI LIệU THAM KHảO 1. Shahady Ej: Teaching the principles of family medicine. NZ Fam Physician 10: 24- 26, 1982. 2. Balint M: The Doctor, His Patient and the Illness, rev. ed. New York, Intemational Universities Press, 1964. 3. White KL, Williams F, Greenberg B: Ecology of medical care. N Engl J Med 265:885-892, 1961..

(15) 4. Levenstein JH, McCracken EC, McWhinney IR, Stewart MA, Brown JB: A model for the doctor patient interaction in familymedicine. Fam Pract 3 (1): 24-30, 1986..

(16) Chương 2: Vòng đời người: mối liên quan trong chǎm sóc sức khỏe Philip.D.Sloane và Peter Curtis Tất cả các bác sĩ gia đình và các bác sĩ đa khoa khác nên là những người nghiên cứu sự phát triển của người. Sự hiểu biết về những thách thức của từng giai đoạn sống và sự tác động của các sự kiện trong đời sống lên sức khỏe thể chất và tâm lý sẽ làm tǎng khả nǎng của người thầy thuốc để giúp bệnh nhân. Sự hiểu biết của chúng ta về vòng đời người có chiều hướng gia tǎng với kinh nghiệm bởi vì bản thân cuộc sống là người thầy lớn nhất. Nhưng người học viên nhạy cảm và quan tâm lại có thể thu nhận được những điều sâu sắc ngoài kinh nghiệm sống của chính mình thông qua mối quan hệ với gia đình, bởi sự hiểu biết về đời sống và gia đình của các đồng nghiệp, người bệnh, sinh viên, người đồng cảnh, và thông qua nghệ thuật (đọc sách, xem chiếu bóng, coi vô tuyến truyền hình...). Phạm vi của sự phát triển con người thì rộng. Sự đa dạng của các lĩnh vực khoa học đã đóng góp cho sự hiểu biết của chúng ta về lĩnh vực này, sự đóng góp lớn nhất có lẽ từ tâm lý học, từ phát triển của trẻ em, của lão khoa cũng như của y học. Chính do có cuộc cách mạng trong khoa học - kỹ thuật nên sự hiểu biết của chúng ta, viễn cảnh của sự giao tiếp, hành vi, cách sống và các mối quan hệ đã thay đổi nhiều kể từ công trình mở đường của Freud và các người cùng thời. Chương này chỉ cung cấp phần giới thiệu tóm tắt vài vấn đề quan trọng trong y học gia đình. Chương 3, 9, 10, 14, 15, 16 và 18 cung cấp những bổ sung chi tiết. Trường hợp ví dụ Bà A.G 29 tuổi đến khám vì bị "cảm lạnh". Bà ta kể rằng bà đã bị 4 lần nhiễm trùng đường hô hấp trên trong vòng 6 tháng qua. Bà đã xây dựng gia đình được 6.

(17) nǎm và đã có hai con 2 và 4 tuổi. Nguyên là người phụ tá, hiện nay bà ở nhà với các con và để tǎng thêm thu nhập cho gia đình bà trông thêm ba đứa trẻ. Câu hỏi nghiên cứu Những stress nào trong đời sống làm cơ sở cho quyết định của bà A.G đi khám bệnh vì bị "lạnh"? Trường hợp thảo luận Trong những cuộc gặp chǎm sóc sức khỏe ban đầu, lời kể bệnh thường không phản ánh được tình trạng hệ trọng của bệnh. Vấn đề "lý do thực tế để đi khám bệnh" thường bao gồm những vấn đề của sự phát triển của cá nhân người bệnh hoặc của những mối liên quan giữa các hệ thống xã hội và gia đình, ở đó người bệnh sinh sống. Bố mẹ của những đứa trẻ thường phát hiện ra rằng cả gia đình bị nhiễm bệnh hô hấp khi những đứa trẻ đi vườn trẻ, mẫu giáo hoặc đến trường. Như vậy bà A.G bị cảm lạnh có thể do chǎm sóc những đứa trẻ khác. Vấn đề tiềm ẩn có lẽ có tính chất dịch tễ, và người bác sĩ có thể đảm bảo cho người bệnh bằng cách xác định rằng xung quanh còn có nhiều trẻ con mắc bệnh hô hấp. Mặt khác, cũng rất có thể là các stress tiềm ẩn trong đời sống dẫn đến những lời than phiền của bà A.G. Một đôi vợ chồng có con khi tuổi đôi mươi có thể chịu stress do cùng một lúc phải tự lo kinh tế cho mình, phát triển mối quan hệ vợ chồng, nuôi dạy con cái. Hơn nữa, giai đoạn 28-32 tuổi tương ứng với tuổi 30 chuyển tiếp: ở thời kỳ này các người trưởng thành trẻ tuổi có khuynh hướng đánh giá lại và có nhiều câu hỏi về cuộc sống. Những stress này có thể dẫn đến những trắc trở vợ chồng, điều này giải thích tại sao tuổi 28-30 là thời điểm thường xảy ra ly thân và ly dị. Những stress như vậy có thể làm tǎng khả nǎng nhiễm bệnh do ức chế chức nǎng tế bào T, nhưng những stress này cũng có thề dẫn đến việc đi khám.

(18) bệnh vì những điều phàn nàn nhỏ nhặt bởi vì người bệnh cần trao đổi với ai đó về tình hình cuộc sống của mình. Như vậy, người thầy thuốc gia đình thǎm khám cho bà A.G vì những phàn nàn về hô hấp cũng nên hỏi han bà về những lo toan, những stress trong cuộc sống của bà, tập trung vào các vấn đề hôn nhân và sự thỏa mãn trong cuộc sống. VòNG ĐờI NGƯờI Mặc dù có sự đa dạng về con người , dân tộc và các nhân tố vǎn hóa giữa các người bệnh, có những kiểu mẫu và kinh nghiệm chung cho nhiều cá thể ở các thời điểm đặc trưng của vòng đời sống. Trong đời sống, nhiều trường hợp, người bệnh đến khám bệnh vì những vấn đề liên quan đến vòng đời (Bảng 2.1 ). Bảng 2.1: Các thǎm khám liên quan với vòng đời chung Các sự kiện của đời sống. Các ví dụ về các biến cố liên. Các thǎm khám để giữ sức. thường liên quan đến thǎm. quan với vòng đời thường được. khỏe liên quan với vòng. khám. thǎm khám bởi bác sĩ gia đình. đời. - Đẻ. - Chậm lớn. - Chǎm sóc trước sinh. - Vào trường tiểu học, trung. - Đái dầm. - Thǎm khám cho trẻ khỏe. học (thǎm khám trước khi nhập học). mạnh - Nhà trường và các vấn đề hành vi ở trẻ em. - Xây dựng gia đình (thǎm khám trước hôn nhân). - Thǎm khám trước tuổi học đường. - Dậy thì/ kinh nguyệt - Thǎm khám để tham gia. - Du lịch quốc tế (tiêm chủng, đơn thuốc). - Bệnh lây truyền qua đường. điền kinh. tình dục - Thǎm khám trước hôn.

(19) - Bệnh cấp và mạn tính. - Tránh thai. nhân. - Nằm bệnh viện .. - Thai nghén. - Đánh giá thể lực cho. - Chết. - Tai nạn giao thông. người học nghề - Thǎm khám theo báo - Ly dị - Thất nghiệp. hiểm y tế - Thǎm khám định kỳ hàng. - Ngược đãi vợ chồng. nǎm. - Về hưu. - Thǎm khám trước khi đi du lịch nước ngoài.. - Trầm cảm - Vợ hoặc chồng bị chết - Thích ứng với sự ốm yếu Người bác sĩ gia đình dùng hiểu biết về sự phát triển bình thường để hướng dẫn phòng bệnh và giáo dục sức khỏe. Họ cũng sử dụng kiến thức để dự đoán, xác định và điều trị những vấn đề tâm lý xã hội, những vấn đề thường dẫn người bệnh đi khám bệnh. Cuối cùng, các bác sĩ gia đình cho lời khuyên, như đi thǎm khám trước khi xây dựng gia đình, thǎm khám ở tuổi dậy thì và thǎm khám cho người cao tuổi. Thông thường, những biểu hiện gay cấn như không hành kinh là cơ hội để thầy thuốc gia đình cho lời khuyên về hành vi bình thường và về sự phát triển. Quan điểm của người bác sĩ gia đình về sự phát triển của người nên bao gồm cả các nhân tố sinh lý học và tâm lý xã hội. Thường thường sự thay đổi của cơ thể và sự biến đổi tâm lý xã hội đi cùng với nhau. Ví dụ sự phát triển tình dục ở tuổi thiếu.

(20) niên và sự biến đổi hormon có liên quan với những thay đổi lớn của hành vi. Mọi nhân tố này tác động đến cá nhân, đến gia đình và đến sự đi thǎm khám. Stress và sự thay đổi là hiện tượng bình thường. Thông thường những "biến động" có tính chất stress đánh dấu sự chuyển đổi cần thiết từ một giai đoạn này sang giai đoạn khác của đời sống. Do người bệnh không phải bao giờ cũng hiểu rõ mối liên quan giữa stress và sức khỏe, người bác sĩ gia đình thường cần phát hiện ra những vấn đề đằng sau những lời than phiền của người bệnh. Hiểu biết về nhiệm vụ chung mà người ta phải đối đầu trong suốt đời giúp thầy thuốc xác định được các câu hỏi cần hỏi và những vấn đề cần khai thác mỗi khi thǎm khám. Sự phát triển trong quá trình thai nghén Giai đoạn trước sinh là giai đoạn nhanh và có nhiều kịch tính nhất của sinh lý phát triển. Bắt đầu bằng một tế bào duy nhất (trứng đã thụ tinh), phôi thai lớn lên và biệt hóa trong vòng 40 tuần để thành trẻ sơ sinh. Đồng thời, người mẹ trải qua nhiều triệu chứng và những thay đổi của cơ thể. Nhiều thay đổi có thể dự đoán trước và là bình thường, nhưng sẽ là nỗi lo của người bệnh nếu không được giải thích chu đáo. Hơn nữa, những sai lệch khỏi ngưỡng bình thường được thầy thuốc tìm kiếm vì chúng có thể là đầu mối cho những vấn đề của thai nghén. Bảng 2.2 giới thiệu một số giai đoạn quan trọng trong chu kỳ trước sinh và thảo luận về ý nghĩa y học của chúng. Bảng 2.2: Các mốc được lựa chọn của sự sinh trưởng và phát triển trong giai đoạn trước sinh và nǎm đầu tiên của đời sống. GIAI ĐOạN TRước SINH Tuổi. Các mốc. Nǎm đầu tiên của đời sống Các vấn đề chǎm. Tuổi từ. Các mốc. Các vấn đề chǎm.

(21) sau. sóc y tế. khi đẻ. Chảy máu âm đạo. 0-7. Thiết lập cầu. Môi trường bệnh. nhẹ thường đi kèm. ngày. nối mẹ con. viện và gia đình có. sóc y tế. vòng kinh cuối 3-4 tuần. Phôi làm tổ. thể tác động đến. với phôi làm tổ. cầu nối 3-5 tuần. Mức HCG. Test thai sớm. bắt đầu tǎng. 2-4 tuần. Có thể theo. Xét nghiệm sàng. dương tính, nôn và. dõi sự cử. lọc về thị giác sớm. mệt. động bằng. có thể thực hiện. mắt qua 1020? 4-12. Cơ quan. Tác động của. 2-3. Biết cười khi. Có thể thấy sự. tuần. chính được. thuốc, của độc tố. tháng. có kích thích. tương tác bố mẹ -. tạo thành. lên thai mạnh nhất. từ xung. con. quanh 15-20. Thai lớn từ. Người mẹ thấy. Biết quay đầu. Có thể sàng lọc. tuần. 4,5 inch tới 9. thai máy lần đầu. về nơi có. các vấn đề về nghe. inch về chiều. (khoảng 15 tuần. tiếng động. dài, từ. với con dạ và 18. khoảng 2,5. tuần với con so). aoxơ tới 8 aoxơ về trọng lượng. 4 tháng.

(22) 22 tuần. 28 tuần. Huyết áp của. Không có giảm. 5-8. Biết ngồi. Ngồi là một cách. mẹ đạt ở mức. huyết áp, ở giữa. tháng. không cần. đo sự phát triển. thấp nhất vì. quá trình thai. chỗ dựa. vận động đơn giản. có sự thay đổi. nghén, nghĩ đến có. tuần hoàn do. thể gây nên chứng. thai nghén. tiền sản giật về sau. Thai dài. Người bố có thể. 12. Có thể nhận. Phát triển kỹ nǎng. khoảng 14. thấy thai cử động. tháng. biết tên của. ngôn ngữ, cho. inch và nặng. khi đặt tay lên. mình, nói. thấy sự nghe có. bụng người mẹ.. được vài từ. hiệu quả, xã hội. Đa số thai được đẻ. như "mẹ". hóa, và sự phát. khoảng 2 đến 2.5 pound. sau tuần thứ 28 sẽ. triển của não.. sống sót với sự chǎm sóc chu đáo 28-40. Thai và tử. Sự bǎn khoǎn và. 9-14. Tập đi một. Thường om xòm. tuần. cung lớn. mệt mỏi của người. tháng. mình. trước khi đi. Sự. nhanh. mẹ tǎng lên, rất. tập đi làm tǎng. mong muốn chuẩn. nguy cơ các tai. bị nhà cho bé ra. nạn, hoặc nguy cơ. đời (làm tổ). ǎn uống.. Những thay đổi tâm lý xã hội ở bố mẹ đi kèm với sự phái triển của cái thai đang lớn. Sự nhận thức được đứa trẻ đang phát triển này đi từ một cảm nhận mơ hồ đến sự hiểu biết cụ thể về tâm tính, về hoạt động và về sự yêu ghét. Người mẹ do ngày càng thấy đáp ứng của thai nhi và chu kỳ hoạt động và nằm yên của thai nên gắn bó nhiều hơn và sớm hơn người bố, vì người bố thường không quan niệm đầy đủ về đứa trẻ như là một con người cho mãi đến khi sinh. Hơn nữa, thường có những.

(23) thay đổi trong quan hệ tình dục vợ chồng và trong vai trò của họ trong quá trình thai nghén và sau khi sinh. Thǎm khám trước sinh có thể giúp cho cặp vợ chồng thích ứng với thai nghén và chuẩn bị để nuôi con. Trong quá trình thǎm khám trước sinh, người bác sĩ gia đình thực hiện các hoạt động khác nhau liên quan với sự phát triển phôi thai. Việc tính tuổi thai được thực hiện và xác định dựa trên những mốc phát triển: kích thước tử cung, thời điểm lần đầu nghe thấy tiếng tim thai đập, thời điểm bà mẹ cảm thấy thai cử động. Giám sát sức khỏe thai nhi phần lớn là so sánh tốc độ lớn của tử cung so với thai nghén bình thường. Chương 14 bàn luận chi tiết hơn về chỉ dẫn chǎm sóc trước sinh. Thời thơ ấu và thời vị thành niên Cũng như trong chǎm sóc trước sinh, đánh giá sự phát triển đóng vai trò quan trọng trong chǎm sóc trẻ em và các trẻ vị thành niên. Bố mẹ thường quan tâm đến sự phát triển của con cái; ở tuổi học đường, trẻ em thường tự biểu hiện bằng các vấn đề trong lớp học. Vì vậy, sự hiểu biết về hành vi bình thường ở các lứa tuổi khác nhau là rất quan trọng đối với người bác sĩ thực hiện việc chǎm sóc cho trẻ em và cho trẻ vị thành niên. Các chuẩn được xác định với nhiều thông số phát triển khác nhau. Ví dụ: chiều cao và cân nặng ở các giai đoạn khác nhau được trình bày trong "biểu đồ sinh trưởng". ở cơ sở khám bệnh, chiều cao và cân nặng của trẻ (ở trẻ con đo vòng đầu) được ghi lại sau mỗi lần thǎm khám, so chỉ số của người được thǎm khám với những trẻ Mỹ khác. Tiếp theo, bác sĩ nên sàng lọc một cách không chính thức những vấn đề phát triển bằng sự quan sát tác động qua lại của trẻ và bằng nói chuyện với bố mẹ. Thường thường theo dõi sự phát triển được dùng để nhắc nhở người bác sĩ các vấn đề của các giai đoạn đặc trưng (xem hình 2.1 để làm ví dụ cho phiếu). Các lĩnh.

(24) vực có thể được đánh giá là sự phát triển vận động đơn giản, sự phát triển vận động khéo léo, ngôn ngữ, hòa nhập cộng đồng, khả nǎng tập trung vào công việc, các kỹ nǎng, quan tâm và các vấn đề về hành vi (Bảng 2.3). Bảng 2.3: Phạm vi phát triển để đánh giá trong thǎm khám nhi khoa. Phạm vi. Ví dụ (thay đổi phụ thuộc vào tuổi). Kỹ nǎng vận động đơn giản. Lǎn, đi, chạy, chơi thể thao.... Kỹ nǎng vận động khéo léo. Xếp nhà, viết. Ngôn ngữ. Tiếp khách, nói, viết. Quan hệ xã hội. Với gia đình, với bạn bè, với trẻ em và người lớn ở các lứa tuổi. Khả nǎng tập trung vào nhiệm vụ. Khoảng thời gian đứa trẻ có khả nǎng miệt mài vào một việc đặc trưng như đọc sách, chơi tennis. Thói quen. Học làm vệ sinh, kiểu ǎn. Sự quan tâm. Mặc quần áo đẹp, chơi thể thao, chương trình ti vi phù hợp, bạn khác giới. Hành vi. Tranh cãi với anh chị em, từ chối đi đến trường, trốn học, dùng thuốc hoặc rượu. Những cái mốc phát triển thường được ghi chép ở các cơ sở y tế bởi y tá hoặc bởi bác sĩ theo test phát triển Denver hoặc có cải biên. Hình 2.1 cung cấp một số ví dụ về biểu đồ phát triển cho trẻ nhỏ. Ngoài sự phát triển thể chất, những vấn đề chung.

(25) nhất của phát triển trong nǎm đầu của đời sống bao gồm các kỹ nǎng về mối liên hệ gia đình, về giao tiếp, và về tâm lý vận động. Bố mẹ có thể được giúp đỡ để hiểu được sự phát triển của con mình với bản hướng dẫn và thông tin về: - Giấc ngủ - Khóc và ý nghĩa - Thực hành nuôi con - Sự gần gũi về thân thể - Nói chuyện với trẻ con - Mối liên quan anh chị em - Mối lo xa cách - Mối liên quan của ông bà. Giai đoạn chập chững đi (12-36 tháng) là thời gian hoạt động nhiều và hay tìm tòi. Tǎng khả nǎng phối hợp cũng có nghĩa là có tiềm nǎng nguy hiểm ở trong nhà và ở ngoài sân. Cùng với sự tǎng lên của kỹ nǎng giao tiếp và phát triển cá tính, cần thưởng phạt đúng việc. Bố mẹ phải làm việc vất vả trong giai đoạn này để thống nhất kỷ luật và các biện pháp kiểm tra có hiệu quả cũng như để giành "thời gian có chất lượng" cho những đứa trẻ. Phạm vi của hướng dẫn và công việc gồm: - Chơi (một mình và với người khác) - Các việc thường ngày. - Dạy làm vệ sinh.

(26) - Giao tiếp - Xây dựng mô hình hành vi với anh chị em/ bố mẹ - Trông trẻ - Các vấn đề ǎn uống. Sự phát triển trong giai đoạn tiền học đường và ở trường tiểu học (4- 12 tuổi) bao gồm sự rèn luyện cách đọc, cách giao tiếp, cách hòa nhập, và tìm thú vui học tập. Dù rằng nhà trường đã dạy những kỹ nǎng này trong nhiều môn, nhưng ở nhà bố mẹ nên cố gắng làm gương và tham gia vào qui trình giáo dục. Nhiều người tin rằng, những vấn đề còn tồn tại của hệ thống giáo dục của chúng ta một phần là do sự khước từ của bố mẹ trong vai trò này. Phạm vi của hướng dẫn và công việc của người bác sĩ là: - Đặc tính về giới - Biết phân biệt đúng, sai - Hành vi gây gổ - Tham gia vào hoạt động của gia đình - Sự bất lực học tập - Sự trưởng thành của nhân cách Tuổi dậy thì làm cho cơ thể có những thay đổi (vú phát triển, kinh nguyệt, lông cơ thể, giọng trầm). Những người ở tuổi vị thành niên thường tự mình nhận thức trước những thay đổi của cơ thể và thường có nhiều câu hỏi về những thay đổi đó. Với những thay đổi này của cơ thể, hình thành nên nhiệm vụ của sự phát triển một con người độc lập, đặc trưng bởi sự hướng nghiệp. Đạo đức, tín ngưỡng, giới tính,.

(27) khả nǎng xác định giới hạn đều dựa trên những mục tiêu và giá trị này. Tính độc lập của đứa trẻ khiến cho chúng xem xét giá trị và những lời khuyên của bố mẹ. Xung đột với bố mẹ thường xảy ra, đây là bước bình thường mà sau đó được giải quyết bằng sự chấp nhận lại nhiều lời khuyên của bố mẹ. Mối quan hệ với bạn cùng lứa là quyết định ở tuổi vị thành niên và sự làm theo bạn thường đi kèm với sự thử dùng ma túy, quan hệ tình dục và uống rượu. Cách tiếp cận chi tiết hơn với tuổi vị thành niên được trình bày ở chương 9. Trường hợp ví dụ Bà M vợ của một bác sĩ trẻ mới chuyển đến nơi ở và hiện đang thực tập ở một thành phố nhỏ, bà đang có mang. Đứa con trai bà ta được đỡ bởi thầy thuốc gia đình. Bà là một người mẹ tuyệt vời và gắn bó với con Richard của bà. Nhưng qua 18 tháng sau, Richard biểu hiện chậm lớn (giảm từ 65 phân vị xuống 20 phân vị) cũng như chậm trí tuệ và có vấn đề về ngủ. Phân tích dinh dưỡng đơn giản, phân tích nước tiểu và máu, không có biểu hiện bất thường. Ngoài các stress của sự bắt đầu làm việc và chuyển đến ở thành phố mới, bà M kể rằng mọi thứ trong gia đình đều tết. Thầy thuốc gia đình có cơ sở để đưa Richard vào bệnh viện để thực hiện các thǎm khám khác, nhưng trước khi việc này được thực hiện, bác sĩ M bị tạm giữ vì lái xe trong khi say, gây tác hại đến tài sản. Khi được hỏi về rắc rối này, bà M ỉu đi và buồn rầu chấp nhận rằng chồng bà ta là người nghiện rượu nặng đã vài nǎm và đôi khi đánh bà sau khi uống. ông M được đưa vào chương trình điều trị tại nhà, có kết quả tết, đồng thời khi đó Richard bắt đầu trở lại trọng lượng và phát triển đúng các mốc chuẩn. Trường hợp thảo luận Đa số các vấn đề về sinh trưởng và phát triển ở Mỹ không do bệnh tật gây nên mà do những vấn đề tâm lý xã hội như stress, ngược đãi, thiếu sự thương yêu dẫn đến suy dinh dưỡng. Hoặc nguyên phát (như ở các nước thuộc thế giới thứ ba) hoặc.

(28) thứ phát (như ở nước này) suy dinh dưỡng gây nên những hậu quả nghiêm trọng và thường không hồi phục được đến các kỹ nǎng vận động và trí tuệ. Không có tầng lớp xã hội nào, nghề nghiệp nào tránh được những vấn đề gia đình, xã hội hoặc nghiện ngập, những vấn đề đó tác động sâu sắc đến sự trưởng thành và hành vi. Sự hiểu biết của người thầy thuốc về những vấn đề bình thường hoặc không bình thường trong mọi giai đoạn rất cần thiết để giúp cho người bệnh và gia đình họ. Giai đoạn trưởng thành sớm và trung niên Những nghiên cứu sớm về phát triển của người tập trung vào giai đoạn thơ ấu. Nhưng càng ngày càng có nhiều bằng chứng rằng sự thay đổi và tiến hóa còn tiếp tục qua giai đoạn trưởng thành và có thể gặp trong các giai đoạn ước đoán trước (bảng 2.4). Bảng 2.4: Các giai đoạn của đời sống và sự chuyển tiếp của giai đoạn trưởng thành Tuổi. Giai đoạn đời. Chuyển tiếp. sống. (=CT). Nhiệm vụ / mục tiêu / vấn đề. 17-. CT trưởng thành. Thiết lập sự độc lập với gia đình; xác định mục. 22. sớm. tiêu cá nhân và giá trị; Chọn nghề; thử thách đầu tiên với bạn khác giới.. 22-. Trưởng thành. Khởi đầu nghề nghiệp, làm bố mẹ sớm, hoặc trì. 29. sớm. hoãn sinh sản; vai trò cân bằng cá chân bạn khác giới; các quan hệ dìu dắt có thể có ích.. 2833. CT ở tuổi 30. Sự đánh giá lại việc chọn lựa ban đầu cồ thể dẫn đến hoặc là sự thay đổi hoặc là tái uỷ thác..

(29) Không nghề nghiệp có thể dẫn đến sự chán nản, rượu chè, xung đột hoặc bạc đãi vợ chồng. 30-. ổn định. Thiết lập chỗ đứng trong xã hội do thành công nghề nghiệp, nuôi dạy con, quan hệ trong cộng. 39. đồng, thích ứng với bạn khác giới và con cái. 33-. Khủng hoảng. Đánh giá lại mục tiêu và hoạt động sống, những. 45. giữa cuộc đời. điều chỉnh đầu tiên cho những dấu hiệu sớm của tuổi già, thay đổi nghề nghiệp, khủng hoảng hôn nhân phổ biến, hoàn thành sự sinh đẻ.. 45-. Chuyển từ người hành nghề sang dạy các người. Trung niên. khác. Tạo điều kiện cho trẻ con được tự do. Tái. 60. thiết lập gia đình sau khi các con cái rời khỏi nhà. Niềm vui trong sự biểu lộ tình cảm cá nhân và sự trưởng thành là phổ biến trong số phụ nữ giành tất cả thời gian làm mẹ. CT ở tuổi 50. 47-. Đánh giá lại cuộc đời, có thể có sốc ở những người có ít thay đổi trong độ tuổi 30 và 40. Mãn. 55. kinh gây nên những đáp ứng sinh lý, tâm lý ở phụ nữ. 58-. CT ở tuổi 60. Dự đoán trước sự về hưu. Đồng nhất hơn với. 68. sớm. gia đình và vǎn hóa; chấp nhận cuộc đời.. 65-. Người già còn. Hài lòng với đời sống ở mức độ cao, giữ liên hệ. 79. trẻ "những nǎm. với gia đình, trở thành ông bà; khả nǎng tuân. vàng". thủ thời gian nhàn rỗi và lợi ích cộng đồng, sự.

(30) lo âu về bảo vệ sức khỏe và độc lập. 70-. CT phụ thuộc cơ. Bệnh mãn tính và sự ốm yếu làm giảm khả. 84. thể. nǎng độc lập; cần có sự giúp đỡ cho các hoạt động hàng ngày, sự phụ thuộc làm tǎng sự tin cậy vào gia đình.. 75+. Người già cao. Sự chết của vợ hoặc chồng, bạn bè, anh chị em. tuổi "người già. chấp nhận sự thay đổi của cơ thể; sự khó chịu. ốm yếu". của cơ thể; sự tiếp xúc xã hội đáng kể với sự hỗ trợ của mỗi cơ sở chǎm sóc sức khỏe, mong muốn đóng góp kinh nghiệm sống cho người khác, đặc biệt cho người trẻ hơn, sắp sẵn cho chết.. Trong số những nghiên cứu có ảnh hưởng nhất về phát triển ở giai đoạn trưởng thành phải kể đến công trình của Levinson, được phổ biến bởi Sheehy. Levinson coi giai đoạn trưởng thành như là một chuỗi các thời kỳ ổn định được chia ra bởi các giai đoạn chuyển tiếp (khủng hoảng) của sự phát triển, trong khi đó con người hay đánh giá lại cuộc đời mình, khi đó cả xung đột và thay đổi đều hay gặp. Theo Levinson, sự chuyển tiếp phát triển xảy ra bởi vì không có một cuộc đời nào có thể hoàn thành mọi hướng của mình (mơ ước, mục tiêu, tham vọng). Chọn con đường sống bao gồm sự khước từ những khả nǎng khác. Các giai đoạn chuyển tiếp xảy ra khi người ta kiểm tra lại cuộc sống của mình, thấy có sự lựa chọn lại. Tuổi vị thành niên kết thúc với giai đoạn chuyển tiếp trưởng thành sớm (17-22 tuổi). Trong giai đoạn này mỗi cá thể phải cải tiến hoặc kết thúc mối liên hệ với bố mẹ và tổ chức (như đặt tên tôn giáo) và bắt đầu khai thác thế giới người trưởng thành. Sự chọn nghề nghiệp, quan hệ yêu đương, quan hệ bạn bè, đánh giá và cách sống là những phần của cùng một quá trình; sự chuyển tiếp này được nối tiếp bởi.

(31) giai đoạn đầu trưởng thành (22-28 tuổi) trong giai đoạn này mỗi cá thể dựa vào những sự lựa chọn ban đầu này. Giai đoạn chuyển tiếp tiếp theo là giai đoạn chuyển tiếp tuổi 30 diễn ra giữa 28 và 33 tuổi. Trong giai đoạn này con người kiểm tra lại một cách tích cực cuộc đời mình. Kết quả sẽ hoặc là sự thay đổi (nghề mới, hôn nhân hoặc ly dị), hoặc là sự chuyển tiếp phẳng lặng hơn, ở đó cá thể tiếp tục dựa vào những cái đã xây từ tuổi 20. Giai đoạn chuyển tiếp này được nối tiếp bởi giai đoạn ổn định, khi đó người ta tập trung vào việc thiết lập vị trí trong xã hội. Thường thường con người tập trung "vun xới" cho nghề đã được chọn và vợ chồng tập trung vào việc nuôi dạy con. Những người không có con tập trung vào việc thực hiện công việc, giao lưu bạn bè, công tác xã hội. Giai đoạn chuyển tiếp tiếp theo xảy ra ở tuổi 33-45 đối với nữ và 37-45 đối với nam. Khủng hoảng giữa đời bao gồm sự chạm trán với những hạn chế của cuộc đời, theo nghĩa của cả sức lực và khả nǎng thực thi, người ta không hoàn thành được những mục đích của đời mình. Đối với cả nam và nữ, khủng hoảng này thường xảy ra do sự tích tụ những dấu hiệu của tuổi già, mọi việc đã qua từ sự tǎng chức của một người trẻ hơn ở cơ quan đến việc phát sinh bệnh tật làm cản trở sự tham gia vào môn thể thao ưa thích, đến việc qua đời của bố mẹ. Do có nhiều sự kiện nên trong giai đoạn này con người thường tự đánh giá lại đời mình, luôn cảm thấy có ít thời gian để hoàn thành mục tiêu của mình. Rất nhiều vấn đề ràng buộc, mục tiêu, kết quả của hoạt động dẫn đến sự gián đoạn nghề nghiệp, gián đoạn quan hệ cá nhân. Đây là thời điểm thường xảy ra sự thay đổi nghề nghiệp, chấm dứt hôn nhân, tâm trạng chán nản. Đối với phụ nữ không có con, phần quan trọng của cuộc khủng hoảng ở tuổi trung niên là sự cần thiết phải có con, vì rằng tần số hội chứng Down, vô sinh và nguy cơ thai nghén tǎng nhanh sau tuổi 35. Sau những lựa chọn, những người ở lứa tuổi giữa 40 bước vào giai đoạn trung niên. Đối với một số người, giai đoạn này là thời gian của sự hài lòng. Nhưng đối.

(32) với những người khác không có khả nǎng để giải quyết vừa ý những xung đột của họ, đây là thời gian của sự từ chức, sự chán nản. Chuyển vào giai đoạn sau 40 và 50 con người trước đây leo trên thang nghề nghiệp giờ đây cố dìu dắt nghề cho người khác thường chuyển sang vị trí quản lý. Trong số cặp vợ chồng đã có con, người đàn ông có chiều hướng chú trọng đến những quyền lợi lớn của gia đình và mối quan hệ cá nhân còn người đàn bà chú trọng đến tình cảm và sự trưởng thành. Giai đoạn trung niên tiếp tục cho đến khoảng 60 tuổi. Nhưng trọng giai đoạn này, giai đoạn chuyển tiếp nhẹ nhàng hơn xảy ra, đó là giai đoạn chuyển tiếp ở tuổi 50, trong giai đoạn này con người lại đánh giá cuộc sống của mình. Đối với những người ít có thay đổi trong độ tuổi 40, giai đoạn này có thể là thời gian có nhiều khủng hoảng và thay đổi. Đối với phụ nữ, sự chuyển tiếp được báo hiệu bằng một hiện tượng sinh lý quan trọng: mãn kinh. Sự thay đổi của hormon và của cơ thể của mãn kinh xảy ra trong vài nǎm, với tuổi trung bình mãn kinh là 48. Người phụ nữ khi mãn kinh đã có quan niệm đây là kết thúc của những hấp dẫn, của sự có ích và của tình dục. Đa số phụ nữ đã vượt qua thành công những quan niệm này, hơn nữa sau mãn kinh họ cảm thấy tự do hơn để làm gì đó cho họ và họ hài lòng với cuộc sống của họ. Sự chuyển tiếp khác có xu hướng xảy ra vào trước tuổi 60, vì người ta đoán trước sự về hưu và tuổi già. Nhiệm vụ của giai đoạn này là sự tiếp nhận quá trình của cuộc đời và thật cố gắng để hoàn thành phần việc trong gia đình, công việc vǎn hóa, lịch sử. Sự chấp nhận cuộc sống cũng dẫn đến sự chấp nhận cái chết không thể tránh được. Kết quả của sự hoàn thành thắng lợi của giai đoạn chuyển tiếp này là tiếp cận cái chết "cộng với giá trị cho sự sống." Giai đoạn cao tuổi Thành công của tuổi già bao gồm sự kết hợp giữ được sức khỏe tết và điều chỉnh được những mất mát. Mục tiêu và sự thích thú vẫn là có sức khỏe tốt dù tuổi đã.

(33) già. Những nghiên cứu của những nǎm 70 và 80 về những người trưởng thành thắng lợi đã chỉ ra rằng những người cao tuổi muốn có công việc thường xuyên bao gồm sự rèn luyện thân thể đều đặn, tiếp xúc xã hội, hoạt động sản xuất bằng nghề nghiệp, hoặc phục vụ cộng đồng và ǎn uống tốt. Những ví dụ về sự mất mát của cơ thể mà người cao tuổi phải điều hòa là giảm thính giác, giảm khả nǎng chịu đựng, ốm yếu do bệnh tật. Sự mất mát có tính xã hội thay đổi từ sự về hưu (mất vai trò của người lao động và kết quả của lao động trong sản xuất cho xã hội) tới việc rời đến chỗ ở mới (rời từ nhà vào cǎn hộ), tới việc mất bạn bè, anh chị em do bị chết. Đối với người thầy thuốc gia đình, cần thiết phân biệt người già còn trẻ, những người này tương tự người trưởng thành của tuổi trung niên muộn, với người già cao tuổi, những người này cơ thể bị suy yếu nhiều. Đối với nhiều người giai đoạn già còn trẻ thật sự là "những nǎm vàng". Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng những người ở tuổi 65-74 cảm thấy hài lòng với cuộc sống hơn so với những người ở tuổi khác. Điều này xảy ra là vì dù rằng có những hạn chế của sức lực, những người già còn trẻ có khả nǎng làm nhiều việc mà họ thích thú, được tự do khỏi tiền bạc và sức ép thời gian, và (sau đó) nhận thức được rằng họ phải sống hàng ngày cho chết họ hơn là hướng về tương lai. Vấn đề sức khỏe là vấn đề chung của nhóm tuổi này, những người già còn trẻ có trách nhiệm cao với việc giáo dục sức khỏe và những lời dặn dò của thầy thuốc. Sự chuyển tiếp tới giai đoạn phụ thuộc thể chất là đặc trưng khi bước vào giai đoạn già cao tuổi. Có thay đổi đáng kề về tuổi, nhưng đa số những người 80 tuổi bắt đầu giai đoạn này. Nhiều cặp vợ chồng vẫn khoẻ mạnh khi gần 75 tuổi nhưng sang tuổi 80 tuổi, ít cặp không, có ít nhất là một người bị yếu đau hay chết. Đối với những người già cao tuổi, điều quan trọng là giữ được độc lập và cải thiện mối liên hệ với các thành viên trong gia đình. Sự ốm yếu là gánh nặng cho gia đình, và chết dần là vấn đề còn trọng đại hơn là cái chết; ở với gia đình và sự chia sẻ kinh.

(34) nghiệm sống cho người khác đặc biệt có giá trị. Thầy thuốc và các cán bộ khác làm việc chǎm sóc sức khỏe có vai trò nổi bật trong đời sống của các người già cao tuổi vì vấn đề sức khỏe là trung tâm của giai đoạn sống này. Sự chân thực, cởi mở của người thầy thuốc về sự ốm yếu, sự chết, sự hấp hối thường được hoan nghênh. CáC GIAI ĐOạN SốNG Và TáC ĐộNG CủA BệNH MạN TíNH Bệnh tật mạn tính thường tác động mạnh đến mỗi cá thể ở từng giai đoạn đời sống. Sự hoàn thành có hiệu quả những nhiệm vụ của sự phát triển thường thường bị ngǎn trở, khó thực hiện để làm cho cá thể tiến tới giai đoạn sau của đời sống. Kết quả dẫn đến sự trầm cảm, lo âu phụ thuộc và gây stress cho gia đình. Bệnh tật ở trẻ con tác động sâu sắc đến cả đứa trẻ và gia đình. Trẻ con thường tránh sự phụ thuộc và bố mẹ vấp phải khó khǎn và thường phải kéo dài quá trình điều chỉnh. Sự thay đổi mục tiêu sống và vai trò của nhiều thành viên gia đình thường là cần thiết để thích ứng với bệnh tật như bệnh hồng cầu liềm, xơ hóa nang, hoặc bệnh tự kỷ có thể dẫn đến sự trầm cảm, tan vỡ hôn nhân, tật uống rượn, bệnh tật của những thành viên khác trong gia đình. ở giai đoạn muộn hơn của đời sống, việc đối đầu với bệnh tật đặc biệt khó khǎn nếu chúng xảy ra trong các giai đoạn chuyển tiếp. Ví dụ: nhồi máu cơ tim cấp tính ở nam giới, tuy không phổ biến, xảy ra trong giai đoạn khủng hoảng ở khoảng giữa cuộc đời, hoặc nhiều hơn ở giai đoạn chuyển tiếp của tuổi 50. Bản thân bệnh tật, với sự phụ thuộc tạm thời vào những điều khác, và mối đe dọa của sự chết hoặc sự ốm yếu thường xuyên đều dồn đến tự nghi ngờ. Phản ứng của người bệnh thay đổi. Một số người có thể phủ nhận sự trầm trọng của vấn đề, trở nên không phục tùng y lệnh, nhấn mạnh đến việc làm lại bài tập thế dục mạnh, và khả nǎng tình dục. Một số khác có thể đi vào tình trạng trầm cảm, bởi sự sợ hãi là tiếp tục hoạt động nhiều sẽ dẫn đến cơn đau tim khác..

(35) Trong chǎm sóc cho mọi người bệnh, người bác sĩ gia đình phải cảm nhận từng giai đoạn của đời sống và những vấn đề tiềm ẩn có thể phát sinh. Khi chǎm sóc người bị bệnh nặng, người thầy thuốc phải đánh giá tác động của người bệnh đến người bệnh và gia đình. Một phần của quá trình này bao gồm sự hiểu biết các nhu cầu và các nhiệm vụ phát triển của người bệnh và của từng thành viên trong gia đình. Thường thường, lời khuyên xung quanh các vấn đề này giúp ích cho người bệnh và gia đình thích ứng tốt hơn với bệnh tật. CƠ HộI TRONG MỗI lầN THǍM KHáM Các giai đoạn phát triển của đời sống thường đi cùng với việc đi thǎm khám ở các cơ sở của bác sĩ gia đình. Thường thường, lý do của người bệnh đi thǎm khám là hoàn chỉnh một giấy tờ thǎm khám cần có như giấy chứng nhận trước khi kết hôn, hoặc giấy tiêm chủng. Vào lúc khác, người bệnh có vấn đề về sức khỏe nhưng cũng có thể có vấn đề liên quan đến sự chuyển tiếp đời sống. Biết được, xác định được, điều hành được sự phát triển liên quan với sức khỏe, với các vấn đề tâm lý xã hội là một trong những chìa khóa để bảo vệ sức khỏe. Các vấn đề này được mở rộng trong phần thứ hai của sách này. Tiêu điểm của người bệnh dù có như thế nào, người thầy thuốc gia đình vẫn có thể cung cấp sự chǎm sóc dễ cảm nhận hơn, thích đáng hơn, nếu người thầy thuốc tiếp cận người bệnh trong viễn cảnh của sự phát triển của con người. TàI LIệU THAM KHảO 1. Comfort A: A Good Age. New York, Crown Publishers, 1976..

(36) Chương 3: Làm việc với các gia đình. Nathan Berolzheimer, Susan M. Thrower, and Aleberta Koch - Hatlem Người thầy thuốc gia đình có một vai trò độc đáo trong việc kết hợp hai chuyên khoa tâm lý xã hội với y sinh học trong thực hành lâm sàng. Bởi vì việc thực hành tại gia đình không bị giới hạn bởi tuổi, giới và loại vấn đề, người thầy thuốc gia đình có thể chǎm sóc lâu dài cho toàn thể các thành viên trong gia đình. Hiểu biết sự phát triển của từng cá thể và cả gia đình cho phép người thầy thuốc giải quyết được những vấn đề tâm lý cũng như về y học. Chương này giới thiệu lý thuyết về các hệ gia đình và một số các ứng dụng mấu chết cho sự chǎm sóc bệnh nhân tại gia đình. MÔ HìNH TÂM Lý Xã HộI Mô hình sinh tâm lý xã hội trong chǎm sóc sức khoẻ được bác sĩ George Engel đề nghị nǎm 1997, mở rộng mô hình y sinh học truyền thống bằng thêm vào đó phần cá nhân và xã hội của sức khoẻ và bệnh tật. Những ảnh hưởng tâm lý xã hội lên bệnh tật bao gồm cả những khả nǎng về trí tuệ, thể chất, cảm xúc, cả những kinh nghiệm sống và vai trò là một thành viên của gia đình kiểu hạt nhân và kiểu mở rộng, nhóm nghề nghiệp và một cộng đồng. Các yếu tố tâm lý - xã hội vừa tác động lên quá trình bệnh tật vừa bị quá trình bệnh tật tác động lên. Để điều trị bệnh nhân có hiệu quả, người thầy thuốc phải chú ý tới những yếu tố đó. Các yếu tố tâm lý - xã hội trong đời sống bệnh nhân thường đóng vai trò chủ chết trong việc tuân thủ điều trị. Chẳng hạn như sự điều trị có hiệu quả đối với bệnh.

(37) nhân đái tháo đường bao gồm thay đổi tập quán gia đình và thay đổi hành vi của bệnh nhân như phải tuân thủ những can thiệp y học truyền thống. ĐịNH NGHĩA GIA ĐìNH Gia đình là khối tổ chức cơ sở trong đa số nền vǎn hoá. Nó bảo hộ, nuôi dưỡng, dìu dắt và xã hội hoá trẻ em, hội nhập và xác định cá thể, hợp pháp hoá các quan hệ giới tính và sinh đẻ tổ chức xã hội kinh tế. Sự đô thị hoá và hai cuộc chiến tranh thế giới đã đem lại nhiều đổi thay trong cấu trúc và chức nǎng gia đình ở Hợp chủng quốc Hoa kỳ. Cấu trúc gia đình truyền thống hay còn gọi là gia đình hạt nhân (chồng, vợ và các con cái cùng chung sống một nhà) với nhưng quan hệ khǎng khít với họ hàng (những người ngoài các gia đình hạt nhân, có quan hệ huyết thống hay hôn nhân) không còn là dạng gia đình chiếm đa số trong xã hội chúng ta nữa. Thật vậy chỉ có 26% trong tổng số các hộ gia đình ở Hợp chủng quốc 1991 là có cặp vợ chồng (có kết hôn) ở cùng với con cái. Chưa có số liệu cụ thể về vấn đề khi thành viên của những gia đình lớn sống xa cách nhau về mặt địa lý thì sự giúp đỡ của họ đối với nhau ra sao nhưng kết quả cuộc điều tra dân số nǎm 1990 đã đưa ra một số dạng gia đình sau đây tǎng lên (1). Người lớn sống một mình - 25% tổng số các hộ (tǎng 75% so với nǎm 1970). Cặp nam nữ sống chung không cưới - 3 triệu nhà có các cặp này (tǎng 2,5 triệu kể từ nǎm 1970). Con sống chung với một trong hai bố mẹ - 25% tổng trẻ em dưới 18 tuổi (16,6 triệu trẻ em, tǎng 5% so với nǎm 1980). Do những thay đổi về kinh tế trong thập kỷ 1980, các chuyên gia tiên đoán sự giảm sút trong lối sống tốn kém, cụ thể là sẽ giảm số lượng người lớn sống một mình. Tỷ lệ li dị cũng được tính là sẽ giảm, một phần cũng do chi phí tốn kém cho.

(38) hai chỗ ở riêng biệt. Những tiên đoán khác cho thập kỷ 1 990 là sẽ có tǎng về các mặt sau đây : (a) số lượng nữ trong lực lượng lao động, đặc biệt là các bà mẹ của trẻ em trước tuổi học đường; (b) số lượng trẻ em sống trong những gia đình chỉ có bố hoặc mẹ, phần lớn họ sống với mẹ có thu nhập ngang hoặc dưới mức nghèo khổ; (c) Sự đa dạng về tổ chức cuộc sống, bao gồm những người con đã lớn quay trở lại gia đình và cha mẹ già sống cùng con cái; (d) nghề làm tại nhà (e) và dân số già. Những thay đổi này sẽ ảnh hưởng đến việc chǎm sóc sức khỏe ban đầu. Những vấn đề liên quan tới "stress" như trầm cảm, các bệnh về tâm thần thực thể, nghiện hoá chất và bạo lực có thể có tần số tǎng cao. Và do đó, người thầy thuốc gia đình cần có những kỹ nǎng về chẩn đoán và điều trị tốt hơn để quản lý có hiệu quả những vấn đề có liên quan đến gia đình như vậy. Điều trị những bệnh nhân mà lối sống của họ khác với lối sống của bạn đòi hỏi sự lượng giá cá nhân về những giá trị và hy vọng của chính bạn về các gia đình. Thí dụ nếu bạn xuất thân từ tầng lớp trung lưu, lớp trên thì có thế khó quan niệm những vấn đề sức khoẻ liên quan đến nghèo khổ lại ở ngoài tầm kiểm soát của bệnh nhân. Tương tự, bạn có thể thấy những mâu thuẫn về giá trị khi người mẹ ở tuổi vị thành niên yêu cầu bạn chǎm sóc sinh nở vì người mẹ muốn được nuôi con mình. Sự đa dạng của gia đình làm cho không thể có sự nhất trí về một định nghĩa của gia đình. Tuy nhiên, định nghĩa sau đây thường đủ khái quát để áp dụng chung cho đa số gia đình. Gia đình là một nhóm các cá thể chia sẻ cùng nhau những mối quan hệ cảm xúc, một lịch sử và một tương lai - Nhóm ấy hoàn thành những chức nǎng đặc biệt hay nhiệm vụ, bao gồm tạo ra sự an ninh, sống còn, xã hội hoá trẻ em và bảo đảm cho sinh trưởng cá thể. Kiến thức của người thầy thuốc gia đình về một gia đình bệnh nhân được khai thác từ sự chǎm sóc cá nhân thường qui. Kiến thức về việc cha mẹ ly khai nhau rất quan trọng khi phải điều trị chứng đau bụng cơ nǎng ở trẻ em. Kiến thức về hoạt.

(39) động gia đình cũng giúp cho người thầy thuốc tiên đoán được những vấn đề của tương lai đối với bệnh nhân. Ví dụ như khi thầy thuốc biết về sự tan vỡ quan hệ vợ chồng kèm theo không có đủ khả nǎng tài chính để huỷ bỏ hôn nhân, có thể chú ý tới những triệu chứng suy sụp như nghiện rượn, trầm cảm, những vấn đề phẩm hạnh của trẻ con và cả bạo lực gia đình. VòNG ĐờI GIA ĐìNH Cũng đúng như hiểu biết về sự phát triển bình thường (xem chương 2) là quan trọng đối với chǎm sóc cá nhân. Bạn cần phải hiểu một gia đình phát triển như thế nào? Nó bắt đầu như thế nào? Các giai đoạn nó đã trải qua và nó kết thúc như thế nào? Các giai đoạn nối tiếp nhau của một gia đình song song tồn tại với các giai đoạn phát triển bao gồm các chuyển tiếp bình thường và mong muốn, ví như chǎm lo cho một gia đình vào lúc mới cưới, chuẩn bị cho cuộc sống của ba người khi đứa con đầu lòng ra đời, thích nghi với cha mẹ có tuổi. Các gia đình cũng phải tính đến những khủng hoảng không lường trước như chết sớm, ly dị, khuyết tật sơ sinh, các bệnh mãn tính và thất nghiệp. Bảng 3.1 mô tả các giai đoạn của vòng đời cá nhân và gia đình, cùng với những vấn đề sức khoẻ tương ứng. Bảng 3.1. Các giai đoạn của vòng đời gia đình truyền thống và mối liên quan của chúng với vòng đời cá thể. Tuổi. Vòng đời gia đình. Vòng đời cá thể. 18-21. Giữa các gia đình: người lớn trẻ không. Cuối tuổi vị thành niên, đầu tuổi người. bị ràng buộc. lớn tuổi 30 chuyển tiếp. Đôi vợ chồng mới : mối gắn bó các gia. Đầu tuổi người lớn, tuổi 30 chuyển. 22-27.

(40) 28-39. đình qua hôn nhân. tiếp, tuổi lập thân. Gia đình có trẻ nhỏ. Đầu tuổi người lớn, tuổi 30 chuyển tiếp, tuổi lập thân.. 35-49. Gia đình có vị thành niên. Tuổi lập thân, khủng hoảng tuổi trung niên, tuổi trung niên. 40-59. Con cái trưởng thành và hoạt động. Tuổi trung niên, tuổi 50 chuyển tiếp. 45-60. Tổ ấm trống rỗng. Tuổi trung niên, tuổi 50 chuyển tiếp. 60+. Gia đình và tuổi già. Chuyển tiếp đến đầu tuổi 60, đầu tuổi già người cao tuổi, chuyển tiếp tới sự phụ thuộc thể chất, cuối tuổi già. Hiểu biết vòng đời gia đình giúp cho người thầy thuốc gia đình phân biệt được đâu là sự phát triển bình thường, đâu là sự phát triển bất thường tiên lượng được những vấn đề thuộc tiềm nǎng để có thể giáo dục và cho lời khuyên. Ví dụ như một thầy thuốc có thể gọi đến một cặp vợ chồng trẻ ngay sau khi đứa con đầu của họ ra đời, tiên liệu trước mối lo âu của họ về sự chǎm sóc đứa trẻ sơ sinh. Người thầy thuốc ấy cũng có thể thǎm các gia đình mới tại phòng khám một tháng sau khi sinh để đánh giá khả nǎng duy trì mối liên hệ của đôi vợ chồng khi đang dần tự khẳng định mình là những người làm cha làm mẹ. CáC GIA ĐìNH HàNH ĐộNG RA SAO? Lý THUYếT Về CáC Hệ THốNG GIA ĐìNH Quan niệm gia đình như một hệ thống rất có ích cho sự chǎm sóc bệnh nhân. Coi cá thể như những thành viên hoạt động và tái hoạt động của một nhóm xã hội giống như những mối tương tác diễn ra giữa các hệ thống nội quan. Có ba quan.

(41) niệm được dùng để giải thích các thành viên gia đình làm việc cùng nhau như thế nào: (a) Sự phụ thuộc lẫn nhau của các thành viên trong hệ thống gia đình; (b) các giới hạn của hệ thống và (c) thế tay ba. Sự phụ thuộc lẫn nhau Những đặc điểm của một gia đình có liên quan tới và cũng khác biệt với những đặc điểm của từng thành viên. Câu tục ngữ "Tổng thể bao giờ cũng lớn hơn tổng số các thành phần" áp dụng vào gia đình rất đúng. Sự tương tác giữa các thành viên làm cho nhóm gia đình khác biệt với các thành viên của nó. Những tương tác gia đình có xu hướng lặp đi lặp lại hình thành nên những phong cách đó. Những qui tắc nói chung không thành vǎn này ngǎn trở các thành viên đặt câu hỏi về hiện trạng và bằng cách đó chấp nhận những phong cách tương tác. Ví dụ như, trong gia đình mà phụ nữ không được biểu lộ giận dữ một cách công khai, thì qui tắc gia đình ngǎn trở họ chất vấn thậm chí bình luận về qui tắc đó. Những thay đổi về tâm sinh lý như chứng tǎng độ acid, đau đầu, hoặc những thay đổi về hành vi như uống rượn nhiều hay giảm ham muốn tình dục đều có thể xảy ra. Khi các phong cách và qui tắc bền vững không thay đổi, thì tình trạng được gọi là "cố thử". Kể cả khi hoàn cảnh đòi hỏi những phương thức tương tác mới, sự thay đổi cũng rất khó xảy ra. Các phương thức tương tác và những qui tắc kèm theo được những người ngoài gia đình quan sát rõ hơn là chính những thành viên trong gia đình. Vì vậy người thầy thuốc gia đình hay nhà điều trị gia đình có thể khuyến khích những thay đổi bằng cách xác định những phương thức hoạt động kém của gia đình và bằng cách thay đổi những qui tắc hỗ trợ cho chúng. Với cách nhìn nhận gia đình và thay đổi kiểu như vậy, trách nhiệm về những vấn đề trong gia đình được qui cho các tương tác trong gia đình hơn là do hành vi của một thành viên nào đó của gia đình. Khi có một đứa con không vâng lời cha mẹ thì lỗi không phải ở cha mẹ mà những.

(42) tương tác trong gia đình dẫn đến sự không vâng lời. Những cố gắng thành công để thay đổi các gia đình nhằm vào mối tương tác và các qui tắc duy trì chúng hơn là hướng về từng thành viên gia đình. Các giới hạn Các giới hạn xác định hành vi nào chấp nhận được và không chấp nhận được đối với các thành viên gia đình. Các giới hạn giống như hàng rào, tạo ra ranh giới gia đình như một tổng thể với bên ngoài, hay ranh giới giữa các nhóm nhỏ trong gia đình như người lớn và trẻ em. Những giới hạn đã xác định các tương tác có thể chấp nhận được từ bên trong và bên ngoài - Giống như mọi mối tương tác, những tương tác được xác định bởi các giới hạn trở thành những phương thức, bị chi phối bởi các qui tắc và thường khó thay đổi. Ví dụ nhiều gia đình có qui tắc là chỉ những đôi vợ chồng mới được ngủ cùng phòng khi đến chơi. Trong trường hợp này hôn nhân xác định ranh giới giữa những hành vi được chấp nhận và không chấp nhận. Các giới hạn khác nhau ở tính thẩm thấu của chúng, nói cách khác là các hàng rào dễ hay khó vượt qua. Khi các giới hạn có tính thẩm thấu quá lớn thì sự khác biệt giữa các thành viên trong gia đình trở lên lu mờ và gia đình trở thành "bị trói buộc". Các gia đình ấy được đặc trưng bởi những mối liên hệ rất mật thiết trong đó mâu thuẫn không biểu hiện hoặc đã được giải quyết và các mối quan hệ ngoài gia đình được coi như sự đe dọa. Thành viên của những gia đình gọi là "trói buộc" thường có khó khǎn trong phát triển cá tính độc lập, trong khi tham gia hoạt động ngoài gia đình và khi rời gia đình. Các thành viên của gia đình có xu hướng nói hộ nhau khi gia đình gặp gỡ những cán bộ y tế và họ cho thấy một vẻ ngoài hạnh phúc kể cả khi tình huống là tồi tệ. Khi làm việc với những gia đình như vậy, người thầy thuốc có thể cảm thấy mình có lỗi khi nói hộ cho người khác và chấp nhận bộ mặt của họ. Cảm xúc thường tác động các gia đình này nếu người cha có một ngày làm việc cực nhọc thì mọi thành viên trong gia đình đều bị xáo động..

(43) Khi các giới hạn quanh những cá thể là không thẩm thấu, thì gia đình và thành viên của nó biệt lập đối với nhau và với thế giới. Thành viên của loại gia đình không gắn bó này không thể có một bức tranh chung của toàn thể gia đình, cũng không thể đưa ra một cách chính xác thông tin từ thầy thuốc đến gia đình. Gia đình được coi là không gắn bó nếu sau khi có cuộc hội họp gia đình vẫn có nhiều câu hỏi không được trả lời và nhiều vấn đề không được nêu lên hoặc gia đình rất miễn cưỡng khi nhận sự giúp đỡ bên ngoài. Khi làm việc với những gia đình không gắn bó, người thầy thuốc gia đình có thể cảm thấy bị chối bỏ và giận dữ như thể các thành viên không quan tâm. Trong trường hợp đó các qui tắc gia đình ngǎn cản người ngoài vượt qua các giới hạn bên trong gia đình, đó không phải là sự chối bỏ cá nhân. Các gia đình lành mạnh thì cân bằng giữa sự gần gũi và sự xa cách. Các thành viên quan tâm rồi nhận biết, chấp nhận và củng cố phong cách của lẫn nhau. Giới hạn có đủ độ thẩm thấu để cho phép phát triển. Giới hạn cũng cần được phân định rõ ràng để cho phép hỗ trợ, giáo dục và bảo vệ các thành viên gia đình. Thế tay ba Thế tay ba rất quan trọng đối với các thầy thuốc gia đình bởi vai trò tiềm nǎng mà họ đảm nhiệm. Phần lớn tương tác trong một gia đình dính líu đến hai người. Khi "stress" xảy ra giữa bộ đôi ấy thì có một xu hướng tự nhiên là lôi kéo người thứ ba. Vai trò của người thứ ba tức là người tạo thế tay ba "cứu nguy" của bộ đôi kia. Stress sẽ giảm vào trung tâm của vấn đề chuyển từ bộ đôi sang người hòa giải. Do thế tay ba để làm giảm stress nên các thành viên của gia đình sẽ tái lập nó, hy vọng điều khiển giữ cho gia đình gắn bó. Thế tay ba là những cơ chế xử lý không có hiệu quả, bởi vì stress không giảm vĩnh viễn và chúng thường có những hậu quả tai hại..

(44) Chứng sợ đi học ở trẻ em và cha mẹ có vấn đề trong hôn nhân là ví dụ nói phổ biến. Trong trường hợp này đứa con " tìm đến sự giải thoát " khỏi mối quan hệ đau buồn của cha mẹ bằng cách từ chối không đi học. Điều này đổi chỗ sự chú ý từ sự buồn phiền của chính cha mẹ sang sự sợ hãi phải rời nhà của đứa con. Một ví dụ khác là trong một gia đình nghiện rượu khi đứa trẻ phát triển một sự trầm cảm hoặc có vấn đề về tâm thần thực thể. Để chẩn đoán chính xác trong trường hợp này người thầy thuốc cần xác định bộ ba trong gia đình bằng cách tập trung vào nguồn gốc stress, vào bộ đôi và ngǎn chặn thế tay ba của người thứ ba, bác sĩ gia đình có thể giúp gia đình đương đầu có hiệu quả hơn với những vấn đề thực và qua đó đề phòng các triệu chứng tái diễn. Người thầy thuốc gia đình có thể đóng vai trò trong thế tay ba. Điều này xảy ra khi bệnh nhân kết hợp với thầy thuốc đề điều trị một thành viên của gia đình về vấn đề gia đình. Người thầy thuốc điều trị chứng sợ đi học hay trầm cảm mà không tính đến những vấn đề khác ẩn phía sau thì trên thực tế là kết hợp với một bệnh nhân và như thế sẽ trở thành người thứ ba trong bộ đôi bệnh nhân - gia đình đang buồn phiền. NGƯờI THầY THUốC GIA ĐìNH HộI NHậP VớI GIA ĐìNH Trong khi sự chǎm sóc bệnh nhân toàn diện bao gồm sự chú ý tới những phạm vi xã hội của cá thề, thì người thầy thuốc thay đổi trong sự hội nhập với từng gia đình. Người thầy thuốc quan tâm đến vai trò của gia đình đối với bệnh tật và điều trị của bệnh nhân có thể nhân cơ hội đó lôi cuốn gia đình vào việc chǎm sóc bệnh nhân. Tuy nhiên việc gặp gỡ toàn thể gia đình của bệnh nhân thường xuyên hay định kỳ là một việc làm tốn nhiều thời gian và rõ ràng là khó thực hiện. Không gặp gỡ toàn thể gia đình có thể có hậu quả không đáng kể nếu những vấn đề của bệnh nhân không nghiêm trọng. Nhưng chẳng hạn như một bệnh nhân đái tháo đường không nói được cho vợ anh ta về thực đơn ǎn kiêng đã được kê thì hậu quả có thể nghiêm trọng hơn..

(45) Mỗi một người thầy thuốc gia đình phải quyết định hội nhập với gia đình như thế nào. Có nǎm kiểu hội nhập, xếp theo thứ tự từ tối thiểu đến tối đa được ghi trong bảng 3.2. Bảng 3.2 Nǎm mức hội nhập thầy thuốc với gia đình * Mức. Mục tiêu của thầy thuốc. Hành động của thầy thuốc. 1. Nhấn mạnh tối. Giao tiếp với gia đình là có ích. Gặp gỡ gia đình chỉ để bàn luận. thiểu về gia đình. cho những lý do thực hành và y. về những vấn đề sinh y học. học/pháp lý. 2. Thông tin y học và. Gia đình có ích cho những quyết. Gặp gỡ gia đình để giúp quyết. cho lời khuyên. định về chuẩn đoán và điều trị. định về chẩn đoán và điều trị. một sự cởi mở chung để gắn bó. được thuận lợi, xác định những. với gia đình.. rối loạn chức nǎng lớn của gia đình và chuyển tiến.. 3. Cảm nhận và hỗ. Cảm nhận và tiếp xúc lẫn nhau. Cặp gỡ gia đình bàn luận đặc biệt. trợ. giữa bệnh nhân, gia đình và thầy. về stress và những tương tác cảm. thuốc là quan trọng cho chẩn đoán. xúc của các thành viên trong gia. và điều trị. đình với bệnh tật và điều trị. 4. Khẳng định và can. Các hệ thống gia đình, hoạt động. Gặp gỡ gia đình và giúp đỡ họ. thiệp. và thiệp phát triển của gia đình là. thay đổi vai trò và các tương tác. rất cần thiết cho chẩn đoán và. để xử lý hiệu quả hơn với stress,. điều trị. bệnh tật và điều trị. Hoạt động của gia đình và sức. Gặp gỡ thường xuyên với gia. khoẻ của bệnh nhân hỗ trợ với. đình để thay đổi những hoạt động. nhau, các phương thức chơ phép. quan trọng và những qui tắc có. 5. Điều trị gia đình.

(46) làm điều đó có thể được thay đổi. liên quan với sự phát triển và tồn tại sự ốm đau về thể chất và tâm thần.. Phỏng theo Doherty w.j, Baird MA.Fam. Med 8: 153-156, 1986 Nội trú mới y học gia đình thường thực hiện ở mức độ 1 và 2, trong khi các thầy thuốc gia đình hoạt động theo mùa thì thực hiện ở mức 3, 4. Mức 5 đòi hỏi đào tạo đặc biệt về điều trị gia đình, và chỉ một số nhỏ thấy thuốc gia đình là thực hiện tới mức ấy. Hội nhập với gia đình đến mức 4 gọi là tư vấn về chǎm sóc sức khỏe ban đầu. Sau khi hoàn tất khoá nội trú về y học gia đình, những người tốt nghiệp có thể hành nghề ở mức này. Tư vấn gia đình về chǎm sóc sức khoẻ ban đầu Tư vấn gia đình về chǎm sóc sức khoẻ ban đầu được minh họa khi bệnh nhân vừa bị nhồi máu cơ tim. Mấy tháng sau khi ra viện, thầy thuốc gặp toàn bộ gia đình để đánh giá xem họ đã đương đầu với bệnh tật như thế nào. Nếu gia đình bị quá chấn động, những thành viên không phải bệnh nhân có thể biểu hiện những vấn đề về xúc cảm hay về thể chất. Chẳng hạn như đứa con nhỏ trước vẫn khoẻ mạnh có thể bị cảm lạnh nhiều hơn, dạ dày có vấn đề, hoặc viêm tắc thanh quản. Đứa con lớn trở lên rụt rè, điểm số ở trường hay quan hệ với các bạn bị giảm sút. Trẻ vị thành niên có thể có những hành vi phản xã hội như trốn học, lái xe liều lĩnh, ǎn cắp. Người vợ có thể trở nên trầm cảm, mất hứng thú tình dục, hoặc trở nên quá bận rộn với nhiều hoạt động mới bên ngoài gia đình. Thông thường nhất là một gia đình sẽ chỉ có một hoặc hai trong số các triệu chứng trên. Không có họp gia đình người thầy thuốc sẽ không biết được gì cho đến khi ông ta được báo cáo trong một cuộc thǎm khám hay ai đó điện thoại cho ông ta..

(47) Tư vấn gia đình về chǎm sóc sức khoẻ ban đầu đòi hỏi sự đánh giá mức độ phát triển của mỗi thành viên gia đình, vai trò của từng thành viên trong gia đình và các phương thức tương tác. Khi sử dụng tư vấn chǎm sóc sức khoẻ ban đầu, mục đích của người thầy thuốc là giúp gia đình thay đổi vai trò và các tương tác để đấu tranh có hiệu quả hơn chống lại stress, bao gồm cả stress có liên quan đến bệnh tật. Thầy thuốc phải có nǎng lực chẩn đoán tâm lý bệnh học ở mỗi cá thể hoặc rối loạn chức nǎng trong gia đình, cần đến sự điều trị của một chuyên gia về sức khoẻ tâm thần. Khi thực hiện tư vấn gia đình về chǎm sóc ban đầu người thầy thuốc tiếp tục quan tâm đến việc điều trị rối loạn y sinh học của bệnh nhân. Khi nào gặp gia đình Hội nghị gia đình là có ích khi bệnh nặng hoặc mãn lính được chẩn đoán hoặc khi có một bệnh nhân nhập viện. Các hội nghị gia đình cũng có ích khi một bệnh nhân có bệnh tái phát, bất kề mức độ nghiêm trọng thế nào. Các ví dụ có thể là đau lưng, cảm lạnh và cúm. Lúc này hội nghị gia đình được dùng để giáo dục các thành viên các phác đồ chẩn đoán và điều trị để nắm thông tin, làm cho chẩn đoán dễ hơn, điều trị được sát hơn và để đánh giá chức nǎng của gia đình. Các triệu chứng tái xuất hiện, không giải thích được có thể chỉ cho thấy những vấn đề không quan sát được, như nghiện rượn mà sự phát hiện sớm và điều trị có thể ngừa được bệnh và tránh được tử vong. Những chỉ báo bổ xung thêm cho hội nghị gia đình bao gồm 6 "lá cờ đỏ" lâm sàng (clinical red flags) của rối loạn chức nǎng gia đình: tái xuất hiện bệnh đau nửa đầu không điển hình và khó điều trị; trầm cảm kéo dài; lo lắng mãn tính kèm theo các triệu chứng không rõ ràng; không chẩn đoán y sinh học được; mệt mỏi kéo dài những vấn đề nhi khoa không được giảm bớt qua việc giáo dục cha mẹ và mất ngủ kéo dài có thể là dấu hiệu của sự trầm cảm hoặc nghiện hoá chất (2). Trong khi các bệnh này đòi hỏi sự can thiệp y học, các hội nghị gia đình có thể xác định những vấn đề của gia đình góp phần gây ốm đau. Việc làm nhẹ đi những vấn đề ấy, hoặc bằng tư vấn chǎm sóc ban đầu hoặc.

(48) chuyển đến thầy thuốc điều trị cho gia đình, có thể đi đến kết quả là giảm triệu chứng bệnh. Gia đình và bệnh mãn tính Bệnh mãn tính không giống như những trường hợp ác tính, nó đi vào tất cả các khía cạnh của đời sống bệnh nhân và gia đình ngày càng nhiều và vì vậy mà sự gắn bó của người thầy thuốc với bệnh nhân với gia đình được tǎng lên. Thường thì mối quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân và gia đình trở nên quan trọng hơn. Để đương đầu với bệnh mãn tính bệnh nhân và gia đình phải thích nghi với kíp thầy thuốc, với điều trị, với tính bất định của các cơn khủng hoảng, của tử vong, những thay đổi về diện mạo và hành vi của bệnh nhân và sự phụ thuộc của bệnh nhân vào sự chǎm sóc của gia đình . Sự thích nghi của gia đình chịu ảnh hưởng và ảnh hưởng tới bệnh nhân và bệnh tật. Khi nguồn lực gia đình đủ để thắng các stress gia đình thì sự thích nghi sẽ có hiệu quả. Nguồn lực bao gồm tài chính để trang trải chi phí lúc chữa bệnh, sức mạnh tâm lý của các thành viên gia đình, sự hỗ trợ của xã hội cho các thành viên gia đình và tính nǎng động, tích cực của gia đình. Nếu gia đình không đủ nguồn lực để vượt qua stress hoặc khi nguồn lực bị cạn trong quá trình bị bệnh, các triệu chứng khác của lo phiền có thể xuất hiện ở bệnh nhân cũng như ở các thành viên khác của gia đình. Nội dung của lý thuyết stress gia đình và sự thích nghi với bệnh mãn tính có thể tóm tắt như sau: * Stress gia đình . Bệnh mãn tính của bệnh nhân. . Công việc. . Trường học. . Những vấn đề về pháp luật. . ốm đau.

(49) . Rối loạn tâm thần. . Nghiện ngập. . Sinh đẻ. . Hôn nhân. . Tử vong. . Thay đổi vòng đời. . Lo phiền về hôn nhân và gia đình. * Nguồn lực để thắng stress . Tài chính để chi tiêu (tiết kiệm, bảo hiểm). . Độ chín chắn và sự ổn định về tâm thần. . Sự hỗ trợ của bạn bè. . Các thành viên mở rộng của gia đình. . Cộng đồng. . Nhóm y tế. . Tổ chức gia đình linh hoạt. . Gắn bó gia đình. . Sự đồng cảm của các thành viên gia đình. . Kỹ nǎng giao tiếp. . Kỹ nǎng giải quyết vấn đề. . Niềm tin cho rằng gia đình có thể thắng được bệnh mãn tính.. Các kết quả * Khi stress lớn hơn nguồn lực . Gia đình buồn phiền. . Các triệu chứng y sinh học và tâm lý xã hội rõ ràng không liên quan đến bệnh mãn tính.. . Các stress mới không liên quan đến bệnh mãn tính.

(50) * Khi nguồn lực lớn hơn stress . Gia đình không buồn phiền. . Tất cả các triệu chứng y sinh học và tâm lý xã hội đều tiên đoán được khi đã biết bản chất của bệnh mãn tính.. . Các stress mới đến tiên đoán được khi biết những thay đổi vòng đời của gia đình.. * Gia đình trong khủng hoảng Khi tầm cỡ của stress vượt quá nguồn lực gia đình thì không có khả nǎng giải quyết vấn đề. Gia đình trong khủng hoảng được đặc trưng bởi: - Hành vi và tư duy rối loạn hoặc vô tổ chức - Chức nǎng bị trở ngại mỗi ngày - Mất niềm tin - Cảm giác hạn chế khả nǎng lựa chọn, giảm tính tự chủ Khủng hoảng gia đình bao gồm thất nghiệp dài ngày, tử vong, ly dị, có thai ngoài ý muốn và đánh vợ. Bạo lực đối với phụ nữ (đánh đập, cưỡng ép tình dục) là một ví dụ về khủng hoảng gia đình mà người thầy thuốc gia đình có thể can thiệp. Con số vụ bạo lực của chồng đối với vợ là vào khoảng từ 11 - 20% số cặp vợ chồng. Tỷ lệ bạo lực tình dục đối với phụ nữ là 30% (3). Những người phụ nữ này đến với cơ sở chǎm sóc ban đầu khá thường xuyên, thường là qua phòng khám cấp cứu vì chấn thương cấp tính, và phòng khám cơ quan vì đau bụng, đau đầu, hội chứng rối loạn tiêu hoá,.

(51) trầm cảm và lo sợ. Theo kết quả một cuộc điều tra gia đình (4) tỷ lệ phụ nữ bị chồng hành hung trong những nǎm vừa qua là 22%. Nạn nhân của bạo lực được điều trị cùng với sự nhạy cảm, hỗ trợ và sự thẳng thắn. Những người phụ nữ này thường xấu hổ vì vậy không tự nguyện cho thông tin. Người thầy thuốc gia đình phải tìm hiểu với thái độ nhạy cảm và đánh giá mức độ của vấn đề, mức độ tổn thương tâm lý thể chất và mức độ nguy cơ trước mắt. Sự can thiệp bao gồm xử lý cấp tính, thề hiện sự hỗ trợ và phác ra những gợi ý cụ thể nhằm giúp đỡ người phụ nữ (và trẻ em) trở lại bình thường và ổn định. Phải đến các cơ quan dịch vụ xã hội, các trung tâm phụ nữ, các trung tâm giải quyết bạo lực và khủng hoảng trong gia đình, có thể cả hệ thống pháp luật, tùy theo tính nghiêm trọng của vấn đề và những nguồn lực có sẵn của cá nhân và gia đình (3). ĐáNH GIá CáC GIA ĐìNH Quỹ đạo gia đình và hệ gen đồ gia đình (gia hệ) là hai phương tiện đánh giá gia đình. Quỹ đạo gia đình cung cấp các thông tin về các mối quan hệ hiện thời và thỉnh thoảng lại cập nhập, đặc biệt trong các giai đoạn chuyển tiếp của cuộc sống hoặc khi mắc bệnh nặng. Hệ gen đồ cung cấp một sơ đồ về cấu trúc gia đình, tiền sử y học của gia đình, các mối quan hệ của gia đình và các sự kiện nghiêm trọng, cho phép nhà lâm sàng nắm được thấu đáo một lượng lớn thông tin một cách nhanh chóng. Các gen đồ biến đổi ít thường xuyên hơn so với các mối quan hệ được vẽ ra trong quỹ đạo gia đình. Quỹ đạo gia đình minh họa toàn cảnh gia đình bệnh nhân và mạng lưới về xã hội của anh ấy (hoặc chị ấy). Bệnh nhân được yêu cầu vẽ ra một quĩ đạo rộng rồi bổ xung thêm vào đó các quỹ đạo nhỏ hơn hoặc các ký hiệu khác tượng trưng cho chính anh ấy (hoặc chị ấy) và những người là quan trọng đối với bệnh nhân ấy Mỗi ký hiệu tượng trưng cho một người riêng biệt và cần được xác định. Vị trí của các ký hiệu bên trong quỹ đạo thể hiện cho nhận thức của bệnh nhân về mối quan.

(52) hệ ấy. Thí dụ như ký hiệu biểu thị sự gần gũi của bệnh nhân với người đó. Hãy làm cho bệnh nhân tin rằng không có các quỹ đạo gia đình nào là sai hoặc đúng. Người thầy thuốc có thể ra khỏi phòng trong khi bệnh nhân vẽ quỹ đạo. Tiếp đó bệnh nhân sẽ giải thích quỹ đạo gia đình với người thầy thuốc gia đình về những câu hỏi làm sáng tỏ các vấn đề cần làm sáng tỏ có thể bao gồm các mối quan hệ, thí dụ như người nào là có quyền quyết định (tôn ti, thứ bậc) các vai trò và các kiểu giao tiếp, các giới hạn cá nhân, các biến đổi của vòng đời, các mối quan hệ họ hàng và quan hệ mở rộng. Bảng 3 .3 minh họa những câu hỏi như thế. Khi thời gian cho phép, người thầy thuốc cũng có thể hỏi các vấn đề như anh thích thay đổi quỹ đạo sống của anh như thế nào? ý định của anh là gì về việc anh đạt được điều đó như thế nào? Nếu một người trong quỹ đạo gia đình có thay đổi thì sẽ ảnh hưởng gì đối với những người khác. Bảng 3.3. Những câu hỏi dùng để đánh giá quĩ đạo gia đình Mối quan hệ. Câu hỏi. Vòng đời. Có gì thay đổi trong hình thể này?. Sự giúp đỡ. Bạn đến với ai để được giúp đỡ. Sự giúp đỡ và giới. Qui mô gia đình, có bao nhiêu người được tính và bao nhiêu người bị. hạn. loại? Con số tuyệt đối. Các giới hạn. Khoảng cách giữa mọi người có ý nghĩa gì? Những cái bên trong và bên ngoài của vòng gia đình nghĩa là gì?. Quan hệ mở rộng. Ai là người còn sót? Linh hồn của gia đình? Những mất mát (tử vong,.

(53) ly thân, li dị v.v...) Tính tôn ty. Ai là người có địa vị quyền lực và địa vị giám sát? Ai ở vị trí trung tâm , ai ngoại vi? Tầm cỡ của các biểu tượng là gì?. Bộ ba, bạn đồng. ý nghĩa của các nhóm?. minh Tính độc lập, giao. Ai liên hê với ai?. tiếp Quỹ đạo gia đình có thể được dùng để xem xét lại các thông tin về gia đình trong quá trình chǎm sóc thường qui hoặc nó có thể xuất phát điểm cho việc xác định mục đích các gia đình loạn chức nǎng với các cuộc hẹn gặp tiếp theo để tư vấn về chǎm sóc ban đầu. Thí dụ quản lý một quỹ đạo gia đình là hữu ích trong việc tư vấn cho các cặp vợ chồng trong chǎm sóc thai sản thường qui. Để làm việc ấy cần sắp xếp một cuộc thǎm hỏi khoảng 45 phút với cặp vợ chồng. Giải thích quỹ đạo gia đình, yêu cầu mỗi người "sẽ là cha là mẹ" hãy hoàn chỉnh quỹ đạo gia đình cá nhân mà không bắt đầu bàn bạc với người kia. Tiếp đó dùng quỹ đạo gia đình của mỗi người để bắt đầu một cuộc thảo luận về các triển vọng của việc làm cha mẹ, thǎm dò các động lực của mối quan hệ của họ và nói về vai trò dự đoán trước của các "ông bà" mới. Thường thì trong khung cảnh này bạn sẽ phát hiện được các thông tin lâm sàng quan trọng thí dụ như một cuộc hôn nhân trước đó hoặc sự thiếu giao tiếp về các dự tính khác nhau của sự làm cha mẹ. Hệ gen đồ gia đình là một cây gia hệ với ba thế hệ. Người bác sĩ gia đình hoặc một người chuyên ngành y tế khác thường vẽ hệ gen đồ, hỏi bệnh nhân những câu hỏi rất cụ thể để thu được các thông tin cần có. Bạn có thể bắt đầu lập gia hệ từ thế hệ trẻ nhất và vẽ sơ đồ ngược lên các hệ trước hoặc bắt đầu ở thế hệ giữa rồi vẽ sơ đồ lên thế hệ sau. Thứ tự anh chị em ruột là quan trọng, có ý nghĩa và vẽ được người.

(54) anh (chị) lớn nhất ở phía trái tới người em trẻ nhất ở phía phải. Gia hệ phải bao gồm cả các gia đình của phía vợ và của phía chồng. Ghi chép về các tuổi tác hoặc các ngày sinh của các thành viên gia đình và các sự kiện quan trọng của gia đình (bao gồm cả ngày tháng xảy ra sự kiện), thí dụ như các sự kiện về kết hôn, về chết, về ly hôn và về hưu trí. Ghi chép các ngày kỷ niệm là quan trọng vì chúng thường góp phần vào "stress". Các ký hiệu của hệ gen đồ được biểu thị ở hình 3.1: Hình3.1: Các ký hiệu của hệ gen đồ Quỹ đạo gia đình có thể được thực hiện với bệnh nhân trong 15 đến 30 phút trong khi đó hệ gen đồ có thể hoàn thành trong 5 phút đến 15 phút. Những khác nhau về thời gian lệ thuộc vào thời gian của bác sĩ, vào sự quan tâm và chiều sâu của các vấn đề được hỏi và được trả lời. Thêm vào đó hệ gen đồ có thể trở thành một tài liệu làm việc trong hồ sơ y học, bổ sung vào đó vì người thầy thuốc thu lượm được nhiều thông tin hơn qua thời gian. Quỹ đạo gia đình và hệ gen đồ gia đình được sử dụng cùng nhau hoặc sử dụng riêng biệt, giúp cho việc xác định mối quan hệ giữa gia đình và bệnh nhân đối với cả người thầy thuốc gia đình và bệnh nhân và phát triển các tư liệu cơ sở cho bệnh nhân ấy. Quỹ đạo gia đình cung cấp nhận thức của một thành viên về các mối quan hệ bên trong gia đình. Sự thảo luận về chuyện này có thể gây xúc động cho bệnh nhân và như thế có thể giúp cho việc khai thác các cảm xúc. Hệ gen đồ - một công cụ có tính chất tri thức hơn - cung cấp một sơ đồ cấu trúc gia đình với tính lịch sử và tính thực tiễn. Đó là một "bản tham khảo có sẵn" rất tiện lợi và đầy đủ cho người thầy thuốc hoặc đội chǎm sóc sức khoẻ. Cả quĩ đạo gia đình và hệ gen đồ là có thể thay đổi cho phù hợp với các nhu cầu và những khó khǎn của thực hành tại phòng khám. Mỗi thứ làm trên một trang giấy đơn, sơ đồ cần làm sao cho có thể dễ dàng đưa vào hồ sơ y tế..

(55) Ca bệnh thí dụ J.B. là một nam giới 29 tuổi đã nhập viện do bệnh viêm tĩnh mạch huyết khối có biến chứng do béo phì và trầm cảm. Quỹ đạo gia đình được thể hiện ở hình 3.2 và 3.3.. Hình 3.2. Quỹ đạo gia đình do bệnh nhân nam J.B. 29 tuổi vẽ. Hình 3.3: Hệ gen đồ gia đình của J.B Trong quỹ đạo gia đình của anh ấy (hình 3.2) J.B. tự đặt mình ở vị trí trung tâm của một mạng lưới những người già hơn anh, ở gần và giữa bố và mẹ. Hệ thống gia đình và nhóm hàng xóm láng giềng xuất hiện vây quanh J.B. Trên thực tế J.B mô tả gia đình anh ta như là có tính chất hỗ trợ, nhưng cũng nói về cảm giác "sập bẫy''. Bức tranh minh họa tình trạng vướng mắc gia đình và cũng như tình trạng bộ ba trong hôn nhân của bố mẹ anh ta. Tuổi của J.B là quan trọng trong vòng đời của gia đình anh ta. Nếu J.B là một đứa bé ở tuổi nhi đồng hoặc là một trẻ ở lứa tuổi học trò thì vị trí lúc này của anh ta trong quỹ đạo gia đình sẽ ít liên đới hơn nhiều. Nhưng J.B và bố mẹ của anh ta có vẻ lúng túng trong nhiệm vụ dẫn dắt một người trẻ tuổi vào đời, điều thường xảy ra đối với mọi người ở tuổi thành niên. Mặt khác J.B không có khả nǎng tiến bộ trong việc hoà nhập với bạn bè, điều đó được coi là đặc trưng của tuổi trẻ Các rối loạn về ǎn uống bao gồm chứng chán ǎn tâm cǎn, chứng ǎn vô độ, chứng béo phì thường xuất hiện khi một gia đình đang "mắc bẫy" phải đối mặt với nhiệm vụ đưa những đứa trẻ vào đời. Rối loạn về ǎn uống xuất hiện để giải quyết các xung đột gia đình quanh nhiệm vụ ấy, bởi vì bệnh nhân thoái bộ rõ rệt trở về trạng thái của một đứa trẻ đòi hỏi ǎn uống phải được bố mẹ giám sát và vì thế không thể rời gia đình được. Hôn nhân của cha mẹ nay đã trở thành phụ thuộc bộ ba vì vậy vẫn không bị uy hiếp do việc đứa con đã trưởng.

(56) thành rời khỏi nhà do sự phát triển mối quan hệ thân thiết với bạn đồng lứa có thể làm mất đi tính trung thành của gia đình. Hệ gen đồ mà bác sĩ vẽ trong một cuộc phỏng vấn tại bệnh viện (hình 3.3) cũng làm nổi bật tình trạng bộ ba của J.B trong việc hôn nhân của cha mẹ anh ta và sự lúng túng của gia đình. Các động lực gia đình này đã phát triển qua cả một thời gian dài với hàng loạt các sự kiện góp phần vào. Các sự kiện ấy có thể gồm nguồn gốc của các gia đình bố mẹ, sự mù loà đã kéo dài của bố và gần đây là nhồi máu cơ tim của bố và trạng thái trẻ con của J.B. Việc điều trị có hiệu quả tình trạng béo phì và trầm cảm của J.B phải tính đến các động thái hiện nay của gia đình anh ta và một số khía cạnh của lịch sử gia đình. KếT LUậN Bằng cách sử dụng hiểu biết về sự phát triển cá thể và phát triển gia đình và các kỹ nǎng phỏng vấn, đánh giá và tư vấn ngắn gọn, người bác sĩ gia đình có thể có một ảnh hưởng tốt rất lớn lao tới sức khoẻ của các bệnh nhân. Sự hiểu biết về đời sống của bệnh nhân thông qua hiểu biết lịch sử gia đình (hệ gen đồ) và các mạng lưới hỗ trợ (quỹ đạo gia đình) làm tǎng lên rất nhiều khả nǎng chữa bệnh của người thầy thuốc. TàI LIệU THAM KHảO: 1 Ahlburg DA, Devita CJ: New realities of the American Family, Popul Bull 47 (2), 1992. 2. Doherty WJ, Baird MA: Family Therapy and Family Medicine: Toward the Pnmary Care of Families. New York, Guilford Press, 1983, pp 46-49. 3. Burge SK: Violence Against Women As A Health Care Issue. Fam Med, 21 (5): 368-373, 1989..

(57) 4. Hamberge LK, Saundes DG, Harvey M: Prevalance of domestic violence in community practice and ra te of physician inquiry. Fam Med 24 (4): 256-260, 1992..

(58) Chương 4: Vai trò của cộng đồng Salli Benedict Hầu hết sinh viên y khoa Mỹ có rất ít cơ hội để tập trung vào cộng đồng. Điều đó là không thể tránh được vì phần lớn việc học tập của sinh viên được thực hiện ở các trung tâm chǎm sóc y tế tuyến ba. Nhưng các bác sĩ gia đình thì không bị tách rời khỏi bệnh nhân trong cộng đồng. Ngược lại, vấn đề then chốt để đạt được tính hiệu quả của bác sĩ gia đình là sự hiểu biết về mối liên hệ giữa những điều phàn nàn của bệnh nhân và môi trường cộng đồng của họ. Trên cơ sở hiểu biết về cộng đồng, các bác sĩ gia đình hoạt động có hiệu quả sử dụng các nguồn lực cộng đồng để hỗ trợ việc chǎm sóc cho bệnh nhân của họ. Như vậy, sự hiểu biết thấu đáo về vai trò của cộng đồng trong y tế là quyết định đối với chǎm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ). ĐịNH NGHĩA MộT CộNG ĐồNG Một cộng đồng là một nhóm người có một số điểm chung và họ biết cũng như nhận thức được những điểm chung đó. Sử dụng một khái niệm rộng như vậy thì một cộng đồng có thể tồn tại dưới nhiều dạng khác nhau. Những cộng đồng về địa lý có thể bao gồm một vùng, một thị trấn, hoác một nhóm nông trại trải dài trên nhiều dặm. Một cộng đồng đồng nhất là một nhóm người có những mối quan tâm chung dựa trên tính tương tự về nghề nghiệp, vǎn hoá, hiểu biết, tôn giáo hoặc các hoạt động giải trí. Do tình xóm giềng truyền thống và các gia đình mở rộng không còn là trọng tâm trong cuộc sống của con người như trước kia, những cộng đồng đồng nhất này đã được cho là quan trọng hơn rất nhiều. Các cá thể có thể đồng thời thuộc về vài cộng đồng tại cùng một thời điểm và số thành viên có xu hướng dễ thay đổi. Một người bác sĩ gia đình hướng tới cộng đồng phải nhận thức được các nguồn lực hỗ.

(59) trợ sẵn có đối với bệnh nhân và chuẩn bị sử dụng chúng cho việc cung ứng chǎm sóc tối ưu. VAI TRò Hỗ TRợ Xã Hội ĐốI VớI SứC KHOẻ Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và hàng xóm tạo ra một mạng lưới hỗ trợ xã hội cho các cá thể, góp phần tạo nên sự thoải mái trong cuộc sống và sức khoẻ của họ. Mối quan hệ chặt chẽ giữa sự hỗ trợ của xã hội và sức khoẻ của các cá thể đã được Berkman và Syme (1) chứng minh, họ đã theo dõi 4725 đối tượng trong 9 nǎm. Berkman và Syme thấy những người được sự hỗ trợ của môi trường xã hội thì có xu hướng khoẻ mạnh hơn và đối phó với các stress tốt hơn so với những người thiếu một môi trường hỗ trợ. Có những liên quan thực tiễn giữa điều đó và các nghiên cứu tương tự dành cho bác sĩ gia đình. Ví dụ, người bác sĩ gia đình có thể sử dụng hiểu biết về mạng lưới hỗ trợ bệnh nhân hiện có đề động viên việc chǎm sóc tại gia đình cho những bệnh nhân vừa được ra viện: Nếu thiếu sự hỗ trợ này thì người bác sĩ có thể giúp đỡ các cá thể và gia đình của họ thiết lập nên những mạng lưới hỗ trợ và có thể chuyển bệnh nhân tới những nguồn lực cộng đồng thích hợp khác khi cần. Một phương pháp để đánh giá độ bền vững của mạng lưới hỗ trợ các cá thể là liệt kê các mạng lưới xã hội (Sơ đồ 4.1). Một cách lý tưởng, việc liệt kê sẽ được hoàn thiện ngay trong lần đến thǎm bệnh nhân đầu tiên, cập nhật theo từng giai đoạn và kẹp lại trong bệnh án, nhờ vậy có thể sẵn sàng cung cấp một nguồn thông tin có giá trị cho các bác sĩ. Sơ đồ 4.1. Danh mục các mạng lưới xã hội. Người. Người đó có. Nếu có, người. Người đó nói chung có. trong cuộc. đó có còn sống. giúp được gì cho bạn.

(60) sống của bạn. không?. không?. không? Có. Mẹ Bố Vợ/chồng Người cùng sống Con Chị em gái Anh em trai Bà Ông Gia đình khác Người cố vấn (trong công việc) Đồng nghiệp Hàng xóm. Không. Có. Không Không giúp. Giúp đỡ rất. đỡ gì. nhiều. 12345. 6 7 8 9 10.

(61) Bạn gái Bạn trai Thầy tu Cha đạo Bác sĩ Người giúp đỡ Các câu lạc bộ, các tổ chức Cộng đồng mà bạn sinh sống Các con vật nuôi: Khác: Một cách khác để có khái niệm về việc hỗ trợ xã hội ảnh hưởng đến sức khoẻ của con người như thế nào được biểu diễn trong sơ đồ 4.2. Sơ đồ 4.2. Tầm quan trọng của hỗ trợ xã hội trong dự phòng bệnh tật Mọi người phản ứng lại với những sự kiện gây stress tương tự như cái chết của người thân, tai nạn hoặc bệnh tật theo những cách khác nhau. Thêm vào đó, nhiều stress về xã hội như sự phân biệt chủng tộc, phân biệt giới tính, hay tình trạng bần cùng, mà các cá nhân đơn thuần không thể loại bỏ hoặc làm giảm đi được. Do đó, việc nhận biết được phản ứng khác nhau của cá thể đối với các stress, việc tǎng cường các hỗ trợ xã hội của từng cá thể, kỹ nǎng đương đầu với các thách thức và các khả nǎng khi thích hợp là rất quan trọng. Khi thiếu sự hỗ trợ của cộng đồng là một vấn đề đối với bệnh nhân thì người thầy thuốc gia đình có trách nhiệm nói cho.

(62) bệnh nhân biết về lợi ích của hỗ trợ xã hội đối với sức khoẻ và đưa ra các hành động nhằm tǎng cường quan hệ xã hội và cộng đồng. Ví dụ, một bệnh nhân có xu hướng bị tách rời khỏi xã hội (như những người già cả, tàn tật, mới bị goá vợ hoặc chồng, ly hôn...) có thể được đưa vào các chương trình hoặc tổ chức cộng đồng để tǎng cường tiếp xúc với xã hội. Bằng cách làm như vậy, chúng ta sẽ giúp đỡ các cá thể phát hiện được những hoạt động khiến họ có thể theo đuổi được những mối quan tâm hoặc mục đích và làm tǎng sự phát triển của những mối quan hệ xã hội có ý nghĩa. Việc tái lập ra các chương trình, lớp học, các nhóm tự giúp đỡ nhau và việc cùng tổ chức các bữa ǎn với nhau tại các trung tâm cộng đồng là những ví dụ. Việc khuyến khích những người về hưu tham gia một cách tự nguyện là có thêm những lợi ích về thời gian và nǎng lượng cho các hoạt động tình nguyện vì cộng đồng. Các nhân viên y tế chuyên nghiệp khác trên thực tế có thể giúp đỡ những người có cùng một vấn đề chung tiếp xúc với nhau và có thể tạo ra một động lực thúc đẩy cho việc khởi đầu hoạt động của các nhóm hỗ trợ xung quanh những vấn đề này. Ví dụ, nếu trong thực tế có một số các gia đình có trẻ em mới chuyển đến cộng đồng, người y tá có thể gợi ý để họ có thể tiếp xúc với nhau và thành lập nên một nhóm trông trẻ hoặc một nhóm giải trí. Điều này không chỉ cung cấp một dịch vụ (dịch vụ chǎm sóc trẻ em) cho các bậc cha mẹ mà còn làm cho họ tiếp xúc được với nhau thông qua những mối quan tâm giống nhau. Rất nhiều tình bạn lâu dài giữa các ông bố bà mẹ cũng như những đứa trẻ đã được nảy sinh theo cách đó. Trong việc này, người y tá chỉ có một nhiệm vụ là thông báo trong phòng đợi để yêu cầu các gia đình có quan tâm ghi số điện thoại của họ và giới thiệu một gia đình làm điều phối viên cho cuộc gặp gỡ đầu tiên. CáC NGUồN LựC CủA CộNG đồng.

(63) Các nguồn cộng đồng là rất lớn bao gồm các dịch vụ, các cơ quan và các nhóm hỗ trợ có khả nǎng giúp đỡ cho các thành viên của cộng đồng. Bảng 4.1 liệt kê các loại nguồn cộng đồng. Bảng 4.1. Một số nguồn cộng đồng Loại. Ví dụ. Việc sử dụng hợp lý nhiều nguồn lực cộng đồng sẵn có là một kỹ nǎng quan trọng của người bác sĩ gia đình. Việc sử dụng những nguồn lực này đòi hỏi người bác sĩ nhận thức được cái gì là sẵn có trong cộng đồng. Thật là không thực tế khi mong đợi người bác sĩ gia đình biết được mọi điều về tất cả các nguồn lực khác nhau trong cộng đồng, trách nhiệm của người bác sĩ gia đình là phải biết về những nguồn lực thường xuyên được sử dụng và biết được làm thế nào để tìm ra những nguồn lực mới khi họ thấy cần thiết. Không may, nhiều bệnh nhân mặc dù có thể có được nhiều lợi ích từ các dịch vụ do các cơ quan địa phương cung ứng nhưng lại không bao giờ nhận được các dịch vụ này vì các bác sĩ cũng không biết được sự tồn tại của những dịch vụ này hoặc không gửi được bệnh nhân. Có thể tìm thấy danh sách và việc mô tả các nguồn lực của cộng đồng theo nhiều cách khác nhau. Nhiều cộng đồng đã có các hướng dẫn do các cơ quan địa phương hoặc phòng thương mại biên soạn. Nếu trong cộng đồng không có hướng dẫn này thì bạn có thể tham khảo danh bạ điện thoại của địa phương vì nhiều cuốn có những mục đặc biệt liệt kê các nguồn lực của cộng đồng. Cơ quan dịch vụ xã hội, các y tá, những người hoạt động xã hội, những người hoạt động trong các cơ quan chǎm sóc sức khỏe gia đình và các bác sĩ khác cũng là những nguồn thông tin có giá trị. Khi bạn phát hiện được các cơ quan và các nguồn lực, bạn nên lập ra một quyển sổ hoặc một file gồm tên của những nơi mà bạn hay sử dụng nhất. Các loại nguồn lực cần biết được liệt kê trong bảng 4.1..

(64) Bảng 4.1 Một số nguồn cộng đồng Loại. Ví dụ. Các cơ quan y tế. Khoa Y, bệnh viện, PKĐK, y tế tại nhà. Các dịch vụ cấp cứu. Cứu hoả, cấp cứu, cảnh sát. Các dịch vụ cho phụ nữ. Trung tâm nguồn lực cho phụ nữ, các dịch vụ giúp đỡ cho phụ nữ và trẻ em bị lạm dụng. Các cơ quan thành phố và Nhà nước. Các câu lạc bộ, giao thông, thư viện. Các câu lạc bộ và các chương trình tập. Trường học, bể bơi, công viên.. luyện,... Dịch vụ cho các nhóm người đặc biệt. Người tàn tật, người già, vị thành niên, trẻ em. Các dịch vụ liên quan đến rượu và nghiện hút. Đường dây giúp đỡ, nhóm những người nghiện rượu ẩn danh.. Sức khỏe tâm thần và dịch vụ tư vấn. Quản lý stress, trung tâm sức khỏe tâm thần, trị liệu. Các trung tâm hòa giải, các dịch vụ cứu trợ hợp pháp Các dịch vụ thông tin nóng cho hộ gia đình Các nhóm tự giúp đỡ và hỗ trợ. Nhóm giúp đỡ những bệnh nhân bị Alzheimer nhóm cha mẹ độc thân. Các dịch vụ liên quan đến kế hoạch hoá gia. Kế hoạch hoá gia đình, nơi phá thai.

(65) đình và nạo thai Trung tâm tư vấn tìm việc làm, giới thiệu việc làm, phục hồi chức nǎng nghề nghiệp Nhà tế bần Nhà thờ, các câu lạc bộ, các tổ chức nhân dân Các dịch vụ xã hội. Giúp đỡ những trẻ em bị phụ thuộc, dinh dưỡng, cấp cứu. Quản lý trọng lượng cơ thể. Theo dõi cân nặng, nhóm những người ǎn quá nhiều ẩn danh. Những nguồn cộng đồng được sử dụng thường xuyên là các dịch vụ chǎm sóc sức khỏe tại nhà, các nhóm theo tuổi, bữa ǎn trên xe lǎn, Ban dịch vụ xã hội, nhà điều dưỡng. Thường thì các tổ chức này cùng cộng tác với nhau để phối hợp các dịch vụ chǎm sóc cho các bệnh nhân tại nhà. Cùng với sự có mặt của nhóm chẩn đoán (DRG), các tổ chức chǎm sóc sức khỏe tại nhà chǎm sóc cho những bệnh nhân nặng hơn là họ đã từng làm trước đây. Như vậy, đó là một cách tốt hơn để phối hợp các dịch vụ. Việc tiêm truyền tĩnh mạch, thay bǎng, liệu pháp tập thể dục hiện đang được các nhân viên y tế làm hàng ngày tại nhà. Thông thường, những bệnh nhân được các tổ chức này giúp đỡ là những người không có đủ bạn bè, hàng xóm và những người thân thuộc trong gia đình ở xung quanh khi họ cần. Những ưu điểm của việc sử dụng thích hợp các nguồn lực cộng đồng bao gồm: Hỗ trợ cho chǎm sóc tại nhà, do đó rút ngắn thời gian nằm viện hoặc dự phòng được vấn đề lập quá nhiều bệnh viện. Ví dụ, một người già tàn tật có thể sống tại nhà với sự giúp đỡ của các y tá gia đình, các bà nội trợ và chương trình "Bữa ǎn.

(66) trên xe lǎn" dành cho người tàn tật. Các nhà điều dưỡng và phong trào đỡ đẻ tại nhà là những ví dụ về việc đưa các dịch vụ y tế cơ sở thay thế cho nằm viện. Tránh các can thiệp kỹ thuật không cần thiết, đó là kết quả của việc giữ bệnh nhân ở ngoài bệnh viện. Kiềm chế chi phí, vì các tổ chức cộng đồng thường thuê những nhân viên y tế không phải bác sĩ hoặc những người tình nguyện và có tiền thù lao thấp hoặc có trợ cấp của chính phủ nên cung ứng dịch vụ với phí tổn thấp hơn. Củng cố các màng lưới cộng đồng và xã hội . Cung ứng các dịch vụ như giáo dục hoặc tư vấn, đó là những việc thường làm mất nhiều thời gian của các bác sĩ. Các dịch vụ phòng bệnh và khuyến khích nâng cao sức khoẻ do các cơ quan y tế cung ứng là những ví dụ. Cùng làm việc với nhau, các cơ sở trong một cộng đồng có thể nâng cao sức khoẻ của toàn bộ cộng đồng. Ví dụ sau đây sẽ cho thấy việc gửi đi của cơ sở có thể tạo ra được những tác động có ý nghĩa đến sức khoẻ và cuộc sống tốt đẹp cho một bệnh nhân và gia đình như thế nào. Một trường hợp ví dụ: Một người đầu bếp với bệnh viêm xương khớp Judy Leigh - một phụ nữ 35 tuổi có 2 con là bệnh nhân của bác sĩ Jones đã được 3 nǎm nay. Cô kiếm sống bằng nghề đầu bếp, hàng ngày phải đứng làm việc trong 8 giờ và thường xuyên phải nâng nhấc những nồi, chảo rất nặng. 15 nǎm trước đây, cô đã bị một tai nạn ô tô và phải nằm viện điều trị vài tuần. Ngay từ hồi đó, bác sĩ phẫu thuật đã nói với cô rằng cô có thể bị viêm khớp háng. Từ khi bị tai nạn, cô vẫn rất hoạt động như: đạp xe, cắm trại, mang vác. Vài nǎm gần đây, cô phàn nàn là thấy khó chịu tǎng dần ở vùng hông và cẳng chân, bác sĩ Jones đã đề nghị cô nên thực hiện phương pháp vật lý trị liệu và các bài tập thể dục. Việc chụp phim.

(67) XQ hàng nǎm đã cho thấy sự thoái hoá tǎng dần ở vùng hông và khi cô đến gặp bác sĩ Jones với biểu hiện đau rất trầm trọng sau một chuyến du lịch "ba lô" cuối tuần, người ta đã chụp lại phim XQ. Một chuyên gia về chỉnh hình đã đề nghị nên mổ thay khớp. Bác sĩ Jones đã nói với Judy là phải để đôi chân được nghỉ ngơi và chuẩn bị mổ càng sớm càng tốt. Cả Judy và chồng của cô cũng là một đầu bếp đều không có bảo hiểm y tế. Tổng thu nhập chung của họ ước tính khoảng 18.000 USD một nǎm và mặc dù thu nhập này của họ là thấp dưới mức nghèo khổ cho một gia đình 4 người thì họ vẫn không đủ tiêu chuẩn để được nhận bất kỳ một sự trợ giúp nào từ chương trình Medicaid. Cả gia đình sống nhờ vào thu nhập của Judy nhưng cô lại chưa bao giờ được học tập để có thể tìm được một công việc bàn giấy. Khi gia đình cô đã xác định là không thể có được sự hỗ trợ từ chương trình Medicaid thì họ phải tìm ra những nguồn giúp đỡ về tài chính và chuyên môn khác. Bác sĩ Jones bắt đầu kêu gọi Ban dịch vụ xã hội giúp đỡ tài chính trực tiếp nhưng họ lại thấy rằng thu nhập của gia đình cô là quá cao so với mức bảo trợ xã hội. Sau đó, Judy lại trông chờ vào những chính sách của bệnh viện bang là cung cấp các dịch vụ y tế cho người nghèo. Bác sĩ Jones đã hỏi ý kiến một cán bộ công tác xã hội của bệnh viện. Khi được nghe nói về trường hợp của cô Judy thì họ gửi cô đến Khoa phục hồi chức nǎng bệnh nghề nghiệp của bang. Với sự giúp đỡ của một cố vấn về phục hồi chức nǎng, Judy đã ghi tên vào một khoá học 2 nǎm về máy tính tại một trường kỹ thuật địa phương và sẽ bắt đầu học sau khi được phẫu thuật thay khớp. Thu nhập trong thời gian cô hồi phục sau mổ sẽ đủ cung cấp cho gia đình. BàN LUậN Bang nào cũng có Khoa phục hồi chức nǎng bệnh nghề nghiệp, các dịch vụ này là khác nhau giữa các bang, nhưng mục đích là đều được sự ủy thác của Chính phủ Liên bang để cung cấp các hướng dẫn, tư vấn và các dịch vụ thích hợp cho việc phục hồi chức nǎng nghề nghiệp và để tham gia, duy trì việc phục hồi lao động..

(68) Trong trường hợp của Judy, các dịch vụ này bao gồm cả giúp đỡ về tài chính cho ca mổ của cô và tiền trả cho khoá đào tạo về máy tính của cô. Một cố vấn phục hồi chức nǎng sẽ tư vấn, đánh giá và kê ra được các dịch vụ thích hợp cho mỗi cá nhân. Giải pháp cho những trường hợp phức tạp khác không thường xuyên đơn giản như vậy, nhưng việc quan trọng là nhận thức rằng được những nguồn lực giúp đỡ cụ thể là có trong cộng đồng. Mặc dù trong trường hợp này chỉ cần một tổ chức đã có thể giải quyết được tất cả mọi khó khǎn của gia đình Judy nhưng thường thì không phải chỉ có một tổ chức được kêu gọi giúp đỡ mà phải có nhiều dịch vụ phối hợp. Những gia đình không cầu kỳ trong việc sử dụng các dịch vụ chǎm sóc sức khoẻ cần được giúp đỡ, nếu những người cung ứng dịch vụ y tế cho họ không nhận biết được các nguồn để gửi đi này thì hậu quả có thể trầm trọng. Do vậy, một người bác sĩ nên thường xuyên cân nhắc xem người bệnh và gia đình họ sẽ vượt qua những hậu quả của bệnh tật như thế nào sau khi họ xuất viện. NHóM Tự GIúP Đỡ Một loại nguồn lực quan trọng nữa nhưng thường bị các cán bộ y tế bỏ qua khi hướng dẫn cho bệnh nhân là nhóm tự giúp đỡ. Các nhóm tự giúp đỡ này hình thành nên từ những vấn đề hay bệnh như những người cha, người mẹ cô đơn, bệnh viêm khớp hay nghiện rượu. Các nhóm này tìm cách để giúp đỡ các thành viên trong nhóm thông qua trao đổi thông tin thảo luận về cách vượt qua những khó khǎn và giúp đỡ lẫn nhau. Các nhóm này thường không có sự tham gia của các nhân viên y tế trừ phi nhân viên y tế là nguồn lực hoặc thỉnh thoảng có thể là người khởi xướng cho hoạt động của nhóm. Người lãnh đạo là người trong nhóm và các kiến thức của họ chủ yếu dựa trên kinh nghiệm. Phong trào các nhóm tự giúp đỡ là một phong trào xã hội mạnh mẽ và phát triển. Nó nuôi dưỡng tinh thần trách nhiệm đối với bản thân và đưa lại tính tự chủ và quyền lực đối với con người, cố gắng cải biến những con người có các vấn đề thành các nguồn để giải quyết các vấn đề đó..

(69) Các nhóm này là những công cụ mạnh mẽ để giúp đỡ các cá nhân đương đầu với các vấn đề của họ và nó cũng rẻ hơn rất nhiều so với các dịch vụ chuyên môn. Có thể sử dụng các nhóm này xen kẽ với việc chǎm sóc và điều trị bằng y học truyền thống, nhưng cũng có thể có thêm tác dụng đối với việc quản lý và do vậy các bác sĩ gia đình cũng nên khuyến khích bệnh nhân sử dụng. Các bác sĩ gia đình có thể giúp đỡ các bệnh nhân có những vấn đề giống nhau tiếp xúc với nhau để thành lập nhóm hoặc cũng có thể giới thiệu bệnh nhân đến với những nhóm đang hoạt động. Người bác sĩ cũng có thể là nguồn cho hoạt động của nhóm hoặc cũng có thể tham gia vào việc thành lập nhóm bằng cách thông báo tại cơ sở cũng như qua các phương tiện thông tin đại chúng tại địa phương. Những nhóm tự giúp đỡ này không chỉ mang lại lợi ích cho bệnh nhân bằng việc cung cấp cho họ các kỹ nǎng và kiến thức để vượt qua các khó khǎn mà còn đóng vai trò như là những nhóm hỗ trợ. CHǍM SóC SứC KHOẻ BAN Đầu HƯớNG CộNG ĐồNG: NGƯờI THầY THUốC Là NGƯờI hoạt ĐộNG CHO SứC KHỏe CộNG Đồng Quan điểm triết học y học gia đình thừa nhận 3 mức chǎm sóc: cá thể, gia đình và cộng đồng (xem sơ đồ 4.3). Sơ đồ 4.3. Ba mặt của việc chǎm sóc toàn diện (Theo tài liệu của: Medlie, JH (ed): Family Medicine Principles and Applications, Baltimore, Williams & Wilkins, 1978, trang 18) Chǎm sóc cho cộng đồng sử dụng các kỹ nǎng của y tế công cộng về chẩn đoán cộng đồng, dịch tễ học, thống kê sinh học và giáo dục sức khoẻ. Các yếu tố ảnh hưởng liên quan đến cộng đồng (môi trường, kinh tế xã hội, giáo dục, vǎn hoá) có ảnh hưởng đến sức khoẻ và bệnh tật hơn là các can thiệp y tế đặc hiệu, do vậy, những người cung ứng các dịch vụ chǎm sóc sức khoẻ ban đầu phải lưu tâm đến các khía cạnh này của cộng đồng và coi đó là những yếu tố ảnh hưởng..

(70) Về mặt lịch sử, các thầy thuốc được coi như là những người lãnh đạo của cộng đồng và họ thường rất được kính trọng như những nhân vật lãnh đạo ví dụ như các số liệu của nhà nước. Nhiều người cho rằng là nhân viên y tế bác sĩ có trách nhiệm thực hiện vai trò xã hội của mình trong các vấn đề y tế. Có nhiều cách để người bác sĩ có thể tham gia vào việc chǎm sóc sức khoẻ trong cộng đồng của mình: Làm người cố vấn hoặc thành viên trong các tổ chức cộng đồng hay trường học. Đóng vai trò tích cực trong các hoạt động chính trị của cộng đồng gồm các việc tuyên truyền về sức khoẻ tại các cuộc họp Hội đồng, viết báo... như là một người tham gia tranh cử hoặc về các vấn đề hỗ trợ sức khoẻ cộng đồng. Giám sát và báo cáo về các thay đổi trong sức khoẻ cộng đồng, bao gồm việc báo cáo về những bệnh truyền nhiễm (xem sơ đồ 4.4) và nâng cao nhận thức của cộng đồng về các nguy cơ với sức khoẻ. Đề nghị điền số code vào ô ở mặt trước của phiếu Bệnh lây. Chung. Bệnh lao. Báo cáo trong 24 Báo cáo trong 7 ngày. Báo cáo trong 24 giờ. đường tìn. Báo cáo t. giờ Bệnh than bì. giờ 3 Bệnh suy. 1. Sốt rét. 21. giảm miễn. Giang Ng Tình trạng vi khuẩn. dịch mắc phải. clostridium. 10 Bệnh nhiễm amip. phá. (có. thư. (AIDS) Ngộ độc. mai. 2. Viêm. 26. Phết. Nuôi. màng não. kính. cấy. do virus. dương dương tính hoặc. (có. tính. thư. tính. Không Âm làm. không. Th. phá.

(71) ởd. hoặ. cơ) Nhiễm. 50 Bệnh. camplylobacter. 4. Quai bị. 28. Gia. đoạ. Blastomycosis. tiềm. tàn. sớm. (<1. nǎm Bệnh tả. 6 Bệnh brucella 5. Bệnh sốt. 31. Gia. vẹt Bệnh bạch hầu 8 Sốt xuất huyết 7. Sốt Q. biết. đoạ. tiềm. 32. tàn. Dengue. mu. (>1. nǎm Bệnh foodborn. Viêm màng. 9. Hội chứng 34. não mủ. Reye. 23 Mang virus. 115 Bệnh sốt. viêm gan B. miền núi. Mu. C. perfringens 11 Bệnh tụ cầu. 12. Khác hoặc. 13. không biết Bệnh hemophilus ingluenzae (cúm) lan tràn. 35 Bệnh. 601. 701. 801 901. phổi. sin 602. đá Màng. Bẩ. 702. 802 902.

(72) Viêm gan A. 14 Viêm gan,. 16 Hội chứng 37 phổi. không A,. Rubbela. không B. bẩm sinh. 603. 703. 803 903. 604. 704. 804 904. 605. 705. 805 905. khớp. 606. 706. 806 906. G.U. 607. 707. 807 907. Miliary 608. 708. 808 809. Màng. 709. 809 909. Hệ. Dịc. Lympho Viêm gan B. 15 Nhiễm HIV. 101 Uốn ván. 40. cấp tính. Hệ 1. Phảnứng. xương-. nhắc lại EIA & test xác định dương tính 2. Nuôi cấy virus (+) Bệnh sởi. 22 Hội chứng Kanasaki. 52 Hội chứng 41. 609. não. shock ngộ. Màng. độc. bụng. Hệ. dục Lậu. niệ. (Kh Khác*. phả. PID Bệnh viêm màng não do. 27 Bệnh Legionellosis. 18 Bệnh giun 42 xoắn. cầu. não mô cầu Dịch hạch. Lậu. PID 29 Bệnh phong. 19 Nhiễm vi 144 khuẩn. Lậu. mắ. thương hàn Bại liệt, liệt. 30 Nhiễm Leptospirose. 20 Dịch thươnghàn. 46. Kh.

(73) Bệnh dại ở. 33 Bệnh Lyme. 51 Sốt vàng. 48. Dịc. người Bệnh Rubeon 36 Bệnh. 38. Salmonella Bệnh nhiễm. 39. Shigela Bệnh. Các bệnh lây qua đường tình dục khác-báo cá ngày. 43. Chalamydia. Tularemia. Các biểu hiện khá. xét nghiệm: Chal - Đã xác định trong phòng. Thương hàn. 44. thí nghiệm: 500. cấp. - Viêm niệu đạo k lậu: 365. - Dịch: 515 Ho gà. 47. Sơ đồ 4.4. Báo cáo về bệnh truyền nhiễm: một dịch vụ y tế sống còn của cộng đồng. Người bác sỹ được yêu cầu báo cáo các bệnh truyền nhiễm tới các cơ quan y tế địa phương và sau đó các cơ quan này sẽ chuyển thông tin tới các Trung tâm kiểm soát bệnh tật liên bang ở Atlanta. Mỗi một bang sẽ cung cấp các phiếu báo cáo cho các bác sỹ sử dụng. Hoạt động như là những tác nhân thay đổi với các tổ chức cơ sở nhằm nâng cao các điều kiện sức khoẻ. Về mặt truyền thống, y tế công cộng tập trung vào những nhóm người và những cộng đồng mà họ sống ở đó, trong khi y học quan tâm đến việc chǎm sóc cho từng cá thể. Y tế gia đình đã mở rộng sự tập trung truyền thống của y học vào chǎm sóc cho các gia đình.. - Dịch: 400.

(74) Việc phát triển của lý thuyết, thực hành và nghiên cứu dựa trên những bài viết của Sydney Kark (2), Fitzhugh Mullen (3), Paul Nutting (4), và những người khác đã kết hợp được chặt chẽ những nguyên lý của y tế cộng đồng vào lý thuyết và thực hành chǎm sóc sức khoẻ ban đầu Chǎm sóc sức khỏe ban đầu hướng cộng đồng (COPC), như tên gọi của nó nhấn mạnh vào việc áp dụng điều tra cộng đồng, chẩn đoán cộng đồng, và nỗ lực điều trị rộng rãi cho cộng đồng hướng tới thực hành của các bác sĩ cộng đồng. Nhưng không may, người ta đã chứng minh được là rất khó khǎn cho hầu hết các bác sĩ gia đình khi chuyển từ việc chấp nhận lý thuyết trừu tượng của COPC sang thực tiễn. Một ví dụ rất thành công là chương trình giáo dục và khoá sức khoẻ ban đầu cho các cư dân tại Trung tâm y tế Montefiore, ở Bronx, NY. Chương trình của Trung tâm Y tế Montefiore có sự tập trung mạnh vào Chǎm sóc sức khỏe hướng cộng đồng (COPC). Các cư dân được tiếp xúc với những người làm việc trong cộng đồng khi họ định hướng phân tích hành động thực tiễn của họ theo đặc điểm của cộng đồng, và làm việc trong các dự án y tế xã hội cho bản thân họ. Một dự án thành công dính líu đến một dãy nhà xây dựng trực tiếp cắt ngang từ Trung tâm y tế gia đình Montefiore đã thành công trong việc hạ giá tiền thuê do toà án nhà cửa tiến hành và đã cải thiện rõ ràng việc chủ nhà đất phải bảo dưỡng ngôi nhà và cải thiện sự giao lưu giữa những người Cam pu chia và người Mỹ gốc Tây Ban Nha thuê nhà. Những dự án khác đã được bắt đầu bởi những người bác sĩ gia đình sống tại Montefiore, đó là chương trình phòng chống ngộ độc than chì, mạng lưới tự giúp đỡ và hỗ trợ lẫn nhau của những người phụ nữ trung niên người gốc Tây Ban Nha, và nhóm chǎm sóc sức khoẻ cho những người vô gia cư ở Bronx. Ba tình huống đặc biệt đã khiến cho Montefiore trở thành một nơi huấn luyện COPC một cách rất tự nhiên, đó là: phòng khám lâm sàng là một trung tâm y tế có nguồn ngân quỹ của Liên bang và phục vụ cho người dân khu vực nội thành; các chương trình thường tập trung vào việc phục vụ cho cộng đồng: và các nhà chuyên môn đã cam kết thực hiện công việc này..

(75) Trong công tác thực hành, COPC đã lôi cuốn được các cơ hội sẵn có để tác động đến sức khỏe của cộng đồng. Trong cộng đồng thực hành của bạn, các dữ liệu về nhân khẩu học và các dữ liệu khác là rất sẵn để có thể tìm hiểu được những vấn đề chính của cộng đồng là gì và xảy ra khi nào. Ví dụ, cao huyết áp và nghiện rượu có tỉ lệ hiện mắc rất cao, khi đó công việc thực hành của bạn là phải đặt ra mục đích thay đổi cộng đồng thông qua trường học, nhà thờ, và các cơ quan của nhà nước. Bằng cách đó, việc thực hành đã hướng tới việc quản lý có hiệu quả và tạo ra sức khoẻ cộng đồng. Một trường hợp ví dụ: Bác sĩ gia đình hướng cộng đồng Để biết được người bác sĩ gia đình sống và làm việc như thế nào trong cộng đồng, chúng ta sẽ đi theo bác sĩ Ann Paxton trong một ngày bình thường. Bác sĩ Paxton là một bác sĩ gia đình trẻ ở một thị trấn nhỏ thuộc Bắc Caroline. Nhiều người trong thị trấn làm việc tại 2 nhà máy ở đây, một nhà máy dệt và một nhà máy sản xuất đồ gỗ nhỏ. Cô đã chuyển đến thị trấn khi tham gia vào trung tâm thực hành bác sĩ gia đình đang phát triển 4 nǎm trước đây, sau khi cô học nội trú bác sĩ gia đình. Bác sĩ Paxton rời khỏi cơ quan sớm 30 phút vì có một bệnh nhân gọi cô. Bệnh nhân là Mary Kraft, một người nghiện rượu sống độc thân và nhiều lần đến khám bác sĩ Paxton hơn 4 nǎm nay vì liên quan rượu. Dù sao thì mới đây bà cũng đã đến bệnh viện để làm một số xét nghiệm và đã được phát hiện là bị ung thư đại tràng. Khi trở về nhà, bà bắt đầu uống rượu trở lại, ǎn uống rất kém và thậm chí không uống thuốc. Bác sĩ Paxton đã sắp xếp với tổ chức "Bữa ǎn trên xe lǎn", để cho bà có các bữa ǎn trưa nóng và bố trí một y tá gia đình đến chǎm sóc bà 3 lần một tuần để giám sát việc điều trị bằng hoá trị liệu của bà. Việc sử dụng các nguồn lực của cộng đồng này đã giúp bà Mary có thể được nghỉ ngơi tại nhà mà vẫn được đảm bảo các chǎm sóc y tế cần thiết. Các chuyến thǎm bệnh của bác sĩ Paxton tuy ngắn ngủi nhưng tình trạng của bà Mary tốt và bà đã đồng ý tham gia vào cuộc họp sinh hoạt của nhóm ''Những người nghiện rượu ẩn danh"..

(76) Trong ngày thǎm bệnh nhân, bác sĩ Paxton có thêm những cơ hội khác để kêu gọi được các nguồn lực cộng đồng. Tại bệnh viện, cô đã sắp xếp được việc điều trị phóng xạ cho một trẻ sơ sinh bị bệnh vàng da tan huyết do bất đồng nhóm máu ABO. Tại cơ quan, cô đã gửi một bệnh nhân đến trung tâm sức khỏe tâm thần, tư vấn cho một bà mẹ biết về trung tâm thông tin chǎm sóc sức khoẻ cho trẻ em, và khuyến khích một đôi vợ chồng già tham gia vào nhóm hỗ trợ cho những gia đình có bệnh nhân bị bệnh Alzheimer. Bác sĩ Paxton còn giúp đỡ cho Ban Giám đốc của trung tâm sức khoẻ tâm thần địa phương và cô còn là một thành viên hoạt động của nhóm bảo vệ môi trường. Bác sĩ Paxton cảm thấy rằng điều chủ yếu là cô được sống ngay ở thị trấn nơi cô làm việc và chính vì vậy cô thấy rất quen thuộc với những nơi làm việc của bệnh nhân, với cách sống của những người hàng xóm, những trường học của bọn trẻ. Cô cảm thấy sự khác biệt rất lớn với những bệnh nhân của cô khi họ nhìn thấy cô trong siêu thị hoặc trong bệnh viện hoặc khi cô đang làm việc trong vườn. Sự hiểu biết và lòng tin giữa bệnh nhân và bác sĩ không chỉ là điều cốt yếu đối với các bệnh nhân của bác sĩ Paxton mà còn làm tǎng thêm sự hài lòng và thoải mái cho bác sĩ Paxton khi cô chǎm sóc cho những bệnh nhân của mình tại cộng đồng của họ. HƯớNG DẫN CHO CáC SINH VIÊN Y KHOA ĐếN THǍM Và PHÂN tích CáC Tổ CHứC CủA CộNG ĐồNG Trong thời gian học tại trường y, bạn có thể sẽ được yêu cầu đến thǎm một trụ sở nào đó của cộng đồng. Đó có thể là một cơ hội rất thú vị cho bạn.

(77) Chương 5: Sức khỏe môi trường và sức khỏe nghề nghiệp Mark Marquardt & Kay Lovelace Chúng ta đang ở trong thời đại mà sự quan tâm và hiểu biết của công chúng về môi trường và sức khoẻ đã tǎng lên. Công chúng, ngành y tế và Chính phủ ngày càng nhận thức rõ hơn về những yếu tố tác hại đến sức khỏe ở nơi làm việc và môi trường chung. Mối quan tâm đến sự an toàn của công nhân đã dẫn đến luật An toàn nghề nghiệp và Sức khoẻ nǎm 1970. Đạo luật này là cơ sở để lập ra cơ quan quản lý An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (the occupational Saferty and Health Administration - OSHA) và Viện quốc gia về An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH). PHạM VI CủA Y HọC NGHề NGHIệP/ MÔI TRƯờNG Hội các Thầy thuốc Mỹ định nghĩa y học môi trường và nghề nghiệp là một lĩnh vực "liên quan đến chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh tật do các tác nhân ở môi trường gây ra. Cách tiếp cận dự phòng này nhấn mạnh vào các tính chất vật lý, hoá học và sinh học của môi trường bên ngoài có thể gây ảnh hưởng đến sức khoẻ con người" (1). Định nghĩa thầy thuốc gia đình cần được mở rộng thêm để bao gồm: (a) Các yếu tố cảm xúc và tâm lý trong lao động; (b) Mối tương tác trong công việc với gia đình và cộng đồng; (c) Tác động của nơi làm việc tới sức khoẻ thông qua tác động của nó đối với môi trường. Một công việc có thể có ảnh hưởng xấu hoặc tết đối với phong độ của bản thân người công nhân, tình trạng tài chính, sức khoẻ của gia đình, cộng đồng và mỗi cá nhân. Người bệnh, gia đình hoặc cộng đồng có thể phải tiếp xúc với các yếu tố tác hại hoá học, lý học, tâm lý hoặc nhiễm.

(78) trùng. Những yếu tố đó gây nên hoặc làm trầm trọng thêm những vấn đề sức khoẻ cấp tính hoặc mạn tính và gây nên sự lo lắng hoặc buồn rầu. Theo những ước lượng khác nhau, hiện có từ 85 triệu (2) đến 104 triệu (3) người Mỹ đang làm việc trong khoảng 5 triệu doanh nghiệp. Gần 90% số doanh nghiệp có dưới 100 người làm (2). ước tính khoảng 85% số công nhân Mỹ không tiếp cận được dịch vụ của thầy thuốc thông qua chỗ làm việc, và chỉ 2% trong số công nhân Mỹ được tiếp cận với một nhân viên vệ sinh công nghiệp và các chương trình theo dõi nơi làm việc (4). Như khi đau ốm do tiếp xúc hoặc bị chấn thương ở nơi làm việc hoặc do môi trường, các thầy thuốc CSSKBĐ thường là điểm tiếp xúc đầu tiên của bệnh nhân với ngành y tế. Một nghiên cứu của Viện quốc gia về An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (NIOSH) cho thấy rằng, 31% số trường hợp bệnh tật gặp trong chǎm sóc liên quan tới lao động (5). Tỷ lệ chấn thương chung do lao động trong thời gian 1 983 - 1 985 là 10,2 trong 100 công nhân mỗi nǎm. Tỷ lệ thấp là 3,6% ở công nhân ngành dịch vụ , cao là 26,9% ở công nhân ngành xây dựng. 90% các trường hợp chấn thương do lao động đã được chǎm sóc y tế. 9% tổng số người lao động có những hạn chế hoạt động do bị bệnh mạn tính (7). Tiếp xúc với các chất độc đã trở thành vấn đề ngày càng quan trọng. Hơn 60.000 hoá chất được dùng trong công nghiệp và chỉ có 10.000 hoá chất được thử độc tính ở động vật (2). Sức khoẻ nghề nghiệp là một chuyên ngành của sức khoẻ môi trường. Thực tế là, các chất có ở nơi làm việc có thể thoát ra ngoài, thường gây ra những ảnh hưởng rõ rệt đối với sức khoẻ cộng đồng. Các yêu tố môi trường ở bên ngoài nơi làm việc cũng ảnh hưởng đến sức khoẻ. Như báo cáo của tổng hội ngoại khoa"Những người khoẻ mạnh"(Healthy People) đã phát biểu: "Không có một bệnh mạn tính quan trong nào lại không có sự tham gia của các yếu tố môi trường, hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp"(8). Các yếu tố như uống rượu, nghiện rượu, nghiện thuốc lá và chế độ.

(79) ǎn không được đặc biệt đề cập trong chương này mặc dù chúng có thể có mối tác động qua lại có ý nghĩ với các tiếp xúc nghề nghiệp và môi trường. Các thầy thuốc gia đình cần có hiểu biết về sức khoẻ nghề nghiệp và sức khoẻ môi trường bởi vì họ sẽ gặp những bệnh liên quan đến nghề nghiệp và môi trường trong khi hành nghề. Hơn nữa, nhiều thầy thuốc gia đình sẽ được mời cung ứng các dịch vụ dự phòng cho người lao động. Cuối cùng, các thầy thuốc gia đình thường được coi là những người tham vấn về những vấn đề sức khỏe cộng đồng, trong đó có vấn đề sức khoẻ môi trường. LấY MộT BệNH Sử TIếP XúC NGHề NGHIệP/ MÔI TRƯờNG. Kỹ nǎng cơ bản nhất cần có ở một người thầy thuốc là biết cách lấy một bệnh sử tiếp xúc nghề nghiệp / môi trường để tìm ra được mối liên hệ giữa lao động, môi trường và sức khoẻ. Người thầy thuốc có thể sử dụng 3 câu hỏi cùng với một mẫu tự khai về tiếp xúc nghề nghiệp để phát hiện các bệnh nhân có những vấn đề về bệnh nghề nghiệp (9). 1 - Có người nào ở chỗ Ông (Bà) làm việc có những triệu chứng tương tự như của Ông (Bà) hay không? 2 - Các triệu chứng này có nhẹ bớt hoặc nặng hơn vào một ngày nào đó trong tuần, hoặc mất đi khi Ông (Bà) đi nghỉ cuối tuần hoặc nghỉ hè hay không? 3 - Ông (Bà) có nghĩ rằng các triệu chứng này có liên quan với công việc của ông (Bà) không? Câu hỏi 1 để kiểm tra xem có sự liên quan tới nghề nghiệp không, bởi vì tiếp xúc nghề nghiệp thường gây ảnh hưởng đến nhiều người làm việc trong cùng thời gian. Câu hỏi 2 nêu sự liên quan về thời gian của các triệu chứng với công việc. Ví dụ, công nhân ở các xưởng dệt sợi bông thường thấy bị khó thở hơn khi họ đến làm.

(80) việc được vài giờ vào sáng thứ 2 sau khi được nghỉ cuối tuần. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải thấy rằng nhiều công nhân có lịch làm việc thay đổi đến mức họ hoặc bạn không thể xác định được mối liên hệ này. Hơn nữa, những tiếp xúc lâu dài, tích lũy nhiều lần sẽ có thể gây ra các vấn đề sức khỏe không thay đổi với những ngày nghỉ việc. Câu hỏi 3 là cách làm cho bệnh nhân nhận thức được những điều đang xảy ra ở nơi làm việc. Cần nhớ rằng nhiều vụ dịch của bệnh tật ở nơi làm việc đã được chính những người công nhân phát hiện. Làm một bệnh án nghề nghiệp đầy đủ đòi hỏi phải có sự tiếp cận có cấu trúc. Trong hoàn cảnh cụ thể ở gia đình điều này là không thực tế trừ trường hợp sự tiếp xúc và các triệu chứng gợi ra sự cần thiết làm một bệnh án thật tỷ mỉ. Những người hành nghề chǎm sóc ở gia đình được khuyến khích sử dụng một loại phiếu tự báo cáo về bệnh sử nghề nghiệp/môi trường. Một trong những loại phiếu này được giới thiệu trong hình 5.1. Mẫu ghi chép này được ghi trong hồ sơ của bệnh nhân và được bổ xung định kỳ. Sau khi thu thập và xem xét thông tin về tiếp xúc nghề nghiệp và môi trường bạn có thể nghĩ rằng bệnh của bệnh nhân có liên quan đến nghề nghiệp hay không hoặc bạn sẽ quyết định là cần phải có thêm thông tin. Cǎn cứ giúp cho việc chẩn đoán một bệnh có liên quan tới nghề nghiệp gồm có: 1 Các triệu chứng phù hợp với sự tiếp xúc được nghi ngờ. 2 - Tiếp xúc nghề nghiệp trước đây đã dẫn đến ốm đau. 3 - Các triệu chứng ở những công nhân khác cùng chịu tiếp xúc như thế. 4 - Có những dấu hiệu gợi ý hoặc dấu hiệu chẩn đoán thực thể 5 - Sự tiếp xúc đã biết đối với một lượng vừa đủ của tác nhân nghi ngờ là nguyên nhân, với mối liên hệ về thời gian thích đáng giữa tiếp xúc và các triệu chứng bệnh..

(81) 6 - Số liệu vệ sinh công nghiệp được xác minh. Số liệu chọn mẫu về môi trường có thể có sẵn trong các đánh giá về các yếu tố có hại cho sức khoẻ của NIOSH, những cuộc thanh tra của OSHA hoặc những ghi chép của công ty. 7 - Có sự hợp lý về mặt khoa học (có phải các yếu tố tiếp xúc đã biết là gây ra các triệu chứng bệnh lý không? Những đường vào có đo kiểm tra được không?) 8 - Có bằng chứng sinh học (tổ chức hoặc mô thể dịch) ở bệnh nhân. Nhờ làm những xét nghiệm kiểm tra các chất cụ thể (ví dụ chì trong máu) người ta có thề đo lường được mức độ tiếp xúc. 9 - Không có một nguyên nhân phi nghề nghiệp nào. Bất kỳ điểm nào nêu ở trên cũng làm cho ta nghi ngờ là có vấn đề liên quan đến lao động, nhưng không một yếu tố riêng lẻ nào đủ để ta đặt cơ sở cho một chẩn đoán. Thường thường theo dõi sự nghi ngờ sẽ mất rất nhiều thời gian. Tuy nhiên việc phát hiện và hỗ trợ quản lý các vấn đề sức khoẻ nghề nghiệp là một trong những cách mà người thầy thuốc có thể đóng góp vào việc bảo vệ sức khoẻ bệnh nhân và cộng đồng..

(82) Phần 1. Công việc và tiền sử tiếp xúc. ( Những câu hỏi sau giành cho công việc đang làm hoặc làm gần đây nhất) 1. Tên công việc: 2. Ngành công nghiệp: 3. Tên người chủ: 4. Nǎm bắt đầu làm công việc này. * Hiện Ông (Bà) còn làm công việc này không? - Có - Không * Nếu không, Ông (Bà) thôi làm việc này từ nǎm nào? 5. Mô tả công việc, đặc biệt là những phần mà Ông (Bà) cho rằng có hại đối với sức khỏe của Ông (Bà): 6. Ông (Bà) có trang bị bảo hộ khi làm việc này không? - Có - Không * Nếu có, đánh dấu (X) và những thứ ở dưới đây đã được dùng: ..............Gǎng- áo chun/tạp dề.............Kính an toàn- Bảo hộ tai...........Khẩu trang giấy..........Máy thở.................

(83) 7. Trong công việc này Ông (Bà) có tiếp xúc các yếu tố nào sau đây không? ..............Khói và bụi....................Các kim loại...............Các dung môi ..............Các hóa chất khác..................Nóng hoặc lạnh..................Tiếng ồn ..............Cǎng thẳng tinh thần..................Nâng hoặc mang vác nặng ..............Bức xạ.........................................................................Các yếu tố khác. 8. Theo Ông (Bà) yếu tố tác hại đặc biệt nào hoặc một bộ phận nào đó trong công việc của Ông (Bà) liên quan đến vấn đề sức khỏe của Ông (Bà) không? 9.Có người nào khác làm việc cùng chỗ với Ông (Bà) bị ốm đau hoặc phàn nàn về sức khỏe giống như ông (Bà) không?...................Có..................Không Phần II: Quá trình làm việc Chúng tôi muốn biết tất cả những việc mà ông (Bà) nhớ được càng nhiều càng tốt là đã từng làm. Điều này rất quan trọng. Công việc đánh số No1 là việc Ông (Bà) nhắc đến khi bắt đầu trả lời các câu hỏi. Đó là việc đang làm hoặc làm gần đây nhất. Việc số No2 là việc tiếp theo, tính ngược lại thời gian, bao gồm cả việc thực hiện trong quân đội. Từ nǎm ... đến. Mô tả công việc. Các yếu tố tiếp xúc.

(84) Việc No1 Việc No2 Việc No3 Việc No4 Việc No5 Việc No5 Việc No6 Việc No7 Việc No8 Phần III. Các tiếp xúc khác. 1. Có ai trong gia đình của ông (Bà) làm một nghề mà ông (Bà) nghĩ là có thể mang chất tiếp xúc từ nơi làm việc về nhà không (ví dụ: Sợi Amiant trên quần áo...)? .............Có.................Không 2. Ông, Bà có thói quen nào có thể dẫn đến tiếp xúc với các hoá chất, các kim loại hay các chất khác không? .............Có................Không 3. Có xí nghiệp công nghiệp nào ở nơi Ông (Bà) ở có thể gây ô nhiễm môi trưởng sống của ông (Bà) không ?.

(85) .............Có................Không (Theo Resenstock L. "Vai trò của thầy thuốc đối với việc ghi nhận và quản lý bệnh nghề nghiệp". Univ.WA Med 1982; 9:18-24). Hình 5.1. Gợi ý mẫu thu thập bệnh sử nghề nghiệp KHI MộT BệNH NHÂN MắC MộT BệNH Có LIÊN QUAN ĐếN LAO ĐộNG Khi bạn đã biết chắc hoặc rất nghi ngờ là bệnh của bệnh nhân có một bệnh liên quan đến lao động hoặc môi trường thì bạn phải lựa chọn các giải pháp sau: 1 - Điều trị bệnh nhân và thông bảo cho người đó biết những hậu quả do tiếp xúc 2 - Báo cáo về sự kiện hoặc khuyến khích bệnh nhân thông báo cho chính quyền sở tại hoặc bạn bè kể cả liên đoàn lao động của bệnh nhân. 3 - Khi bệnh nhân bị suy yếu do bệnh tật thì chuyển bệnh nhân cho một cơ sở tư vấn pháp luật giỏi nếu như bệnh nhân có đủ điều kiện để hưởng chế độ đến bù cho người lao động. 4 - Khai báo với công ty..

(86) Cách bạn làm các hoạt động trên có thể có hậu quả lớn cho bệnh nhân. Cần xem xét cẩn thận tất cả mọi phương án lựa chọn, ví dụ: bạn có thể điều trị bệnh nhân nhưng nếu người đó lại quay về làm việc chỗ cũ, tiếp xúc trở lại với các nguy cơ cũ thì nguy cơ mắc bệnh trở lại vẫn còn. Theo dõi bệnh nhân có tiếp xúc lâu dài với những yếu tố có hại có thể gây ra những vấn đề sức khoẻ trong tương lai là điều quan trọng. (Ví dụ tiếp xúc ở mức độ thấp với kim loại và chất sinh u bướu). Trong báo cáo về tỷ lệ những yếu tố tác hại đáng ngờ với các cơ quan chuyên trách về sức khỏe người lao động (tức OSHA, NIOSH hoặc Vụ sức khoẻ môi trường của mỗi bang) nhất thiết phải bỏ những thông tin có thể nhận ra được người bệnh, trừ trường hợp bạn được người bệnh cho phép. Phần 11 (c) của Đạo luật An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp bảo vệ trên lý thuyết người công nhân khỏi sự phân biệt đối xử khi họ báo cáo về những vi phạm về sức khoẻ và an toàn lao động đối với họ, mặc dù có một số điều quy định ở phần 11 (c) là bắt buộc. Phổ biến hơn là đa số công nhân vẫn phải đối mặt với sự phân biệt đối xử hoặc bị chất vấn gay gắt vì những vấn đề sức khoẻ, ngay cả khi những vấn đề đó nảy sinh từ nơi làm việc. ĐạO ĐứC TRONG Y HọC LAO ĐộNG Các thầy thuốc gia đình đôi khi nhận cung ứng các dịch vụ sức khoẻ nghề nghiệp dưới dạng hợp đồng của một hay nhiều công ty. Trong tình trạng này sẽ có một câu hỏi được nêu lên: Người thầy thuốc là đại diện của ai? Theo Tabersbaw câu trả lời là "người thầy thuốc chỉ làm việc vì lợi ích của người bệnh, không có mục đích nào khác. Trong y học lao động là người công nhân. Như với một bên trả kiến thứ ba khác, bệnh nhân vẫn là hàng đầu. Người thầy thuốc không phải là một nhân vật của công nghiệp". Tương tự như vậy Bộ luật y đức của Hội y học lao động Mỹ nhấn mạnh: "(1) ưu tiên cao nhất dành cho sức khoẻ và an toàn cho bệnh nhân; (2) thầy thuốc phải hành nghề trên cơ sở khoa học ,.

(87) khách quan, ngay thẳng; (3) thầy thuốc phải có ý kiến trung thực và tránh đưa ra phán quyết y tế dưới ảnh hưởng của bất kỳ xung đột quyền lợi nào" (12). Giữ kín bí mật được thực hiện trong các trường hợp sức khoẻ nghề nghiệp, cũng như trong mọi quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân. Do đó bất kỳ một sự để lộ bệnh nhân cho người chủ hoặc với các cơ quan phải có sự cho phép của bệnh nhân, trừ hai ngoại lệ : (a) có mối nguy hiểm chết người hoặc tai nạn sắp xảy ra đối với bệnh nhân hoặc với những công nhân khác; (b) quan trọng hơn là mối quan tâm của y tế công cộng. Tuy nhiên, khám thực thể trước khi nhận việc là một ngoại lệ. OSHA có quy định rằng người bệnh từ bỏ quyền giữ bí mật với cuộc khám trước khi làm việc và rằng thông tin là sở hữu của chủ thuê khám sức khoẻ trước khi làm việc và thông tin là quyền sở hữu của người chủ. Một ngoại lệ khác là trường hợp đền bù cho người lao động trong đó giới chủ, cơ quan đền bù và toà án đền bù của công nhân được quyền tiếp cận với tất cả những ghi chép liên quan đến mỗi sự kiện. Mặc dù vậy, trong cả 2 trường hợp người bệnh có quyền biết ý định thông báo của thầy thuốc cho công ty hoặc các cơ quan liên quan. Bạn có thề tìm thấy sự thảo luận toàn diện hơn về các vấn đề đạo đức trong việc cung ứng các dịch vụ sức khoẻ nghề nghiệp trong cuốn sách :Những song tình thế tiến thoái lưỡng nan về đạo đức đặt ra cho các nhà lâm sàng cung ứng dịch vụ sức khoẻ cho người lao động (13). KHI BệNH NHÂN KHÔNG THể LàM VIệC ĐƯợC NữA Có một điều không tránh khỏi là bạn sẽ gặp những bệnh nhân không thể đi làm được vì họ bị mất sức hoặc tàn tật. Mất sức được định nghĩa là sự không bình thường hoặc mất mát về giải phẫu hoặc chức nǎng. Mất sức vĩnh viễn là tình trạng mất sức đã ổn định, được xác định rõ ràng, đã được hoặc chưa được điều trị y học, cũng như tình trạng gần như không thuyên giảm đau yếu mặc dù được điều trị. Tàn tật không phải đơn thuần là một bệnh. Đó là tình trạng mất một phần hoặc.

(88) không có khả nǎng của cá nhân đáp ứng những đòi hỏi của bản thân, xã hội hoặc nghề nghiệp hoặc đáp ứng những đòi hỏi của quy chế hoặc đạo luật. (14) Vai trò của người thầy thuốc là xác định tình trạng mất sức. Việc xác định tàn tật là một quá trình phức tạp bao gồm đánh giá các yếu tố phi y học như tuổi, giới tính học vấn và môi trường kinh tế - xã hội kết hợp với mất sức do bệnh tật. Xác định tàn tật được thực hiện bởi ủy ban đền bù công nhân viên nhà nước hoặc ủy ban công nghiệp (trường hợp tàn tật do lao động) hoặc Ban an ninh xã hội (trường hợp tàn tật không do nghề nghiệp). Luật đền bù cho công nhân Khoản đền bù cho công nhân là nguồn sống chính đối với những bệnh nhân không thể làm việc được nữa do bị mất sức. Một cơ chế luật pháp để đền bù cho các chấn thương và bệnh tật liên quan đến lao động ở Mỹ chỉ rõ việc đền bù người lao động dựa trên nguyên tắc không có lỗi (no fault), không yêu cầu phải có bằng chứng về sự cẩu thả của phía người chủ. Các quyền lợi bao gồm chi phí y tế, đền bù thu nhập và đền bù tử vong, luật này là một thỏa hiệp giữa công nhân và chủ. Nó đảm bảo trả các chi phí y tế và đền bù một phần cho thu nhập bị mất nhưng nó lại ngǎn cấm người lao động thắng lợi lớn trong các phiên phán xử. Luật bắt buộc tất cả mọi người chủ phải đền bù cho những người làm công đã được toà án xác định là được đền bù. Những người làm công có trách nhiệm báo cáo thương tích của họ cho chủ. ở một số bang các quyền lợi đền bù của người lao động còn có cả phần trả tiền để phục hồi chức nǎng nghề nghiệp. Mỗi bang chịu trách nhiệm đối với hệ thống đền bù cho người lao động của bang mình. Do đó, thể loại và mức độ đền bù ở từng bang có khác nhau. Quy chế giới hạn hồ sơ cũng khác nhau giữa các bang. Các thầy thuốc không được mong đợi sẽ trở thành các chuyên gia về luật đền bù cho người lao động. Trách nhiệm thầy thuốc của các bạn bao gồm việc phát hiện bệnh nhân nếu như bạn cho rằng bệnh của người đó liên quan đến công việc, giải.

(89) thích cho người bệnh về những quy chế giới hạn trong bang của bạn, giới thiệu bệnh nhân đến nơi tư vấn pháp luật có đệ trình và làm một báo cáo của thầy thuốc về tai nạn lao động cùng với chủ (hoặc công ty bảo hiểm của chủ). Ngay khi một tai nạn lao động được báo cáo cho chủ doanh nghiệp, một nhân viên của bảo hiểm sẽ thông báo với thầy thuốc về đòi hỏi của người lao động. Các thầy thuốc có có ý định chǎm sóc cho người lao động bị tai nạn hoặc bệnh nghề nghiệp phải có trong tay các phiếu mẫu ghi chép theo yêu cầu của Luật đền bù người lao động của bang. Người thầy thuốc cần phải hiểu các từ ngữ và các cơ chế trong việc đền bù cho người lao động. Bảo hiểm an toàn xã hội cho người tàn tật Đối với những bệnh nhân bị tàn tật lâu dài thì cơ quan Bảo hiểm An toàn Xã hội người tàn tật, một chương trình đền bù thu nhập theo Luật an toàn xã hội (SSA 20), sẽ cung cấp thu nhập cho họ. Chương trình này phục vụ những người lao động bị tàn tật ở tuổi dưới 65 và các gia đình của họ. Những người bị tàn tật trước tuổi 22 ( Nếu bố hoặc mẹ về hưu được an ninh xã hội bảo trợ, bị tàn tật hoặc chết) những người goá sống phụ thuộc hoặc bị tàn tật, từ 50 tuổi trở lên nếu vợ hoặc chồng đã chết đã làm việc đủ thời hạn được hưởng trợ cấp An ninh xã hội. Các chi phí y tế không được thanh toán. Cǎn nguyên đau ốm của bệnh nhân không liên quan đến lao động. Công thức để xác định được hưởng quyền lợi thường phức tạp, không xét đến những vấn đề ngoài y tế (15). Khi một bệnh nhân nộp đơn cho cơ quan Bảo hiểm An ninh Xã hội người tàn tật (SSDI), là thầy thuốc 'bạn có trách nhiệm cung cấp bằng chứng để cho phép đội Quản lý an ninh xã hội quyết định. Các Cuốn sách "Đánh giá tàn tật theo An ninh xã hội". Sổ tay dùng cho thầy thuốc" sẽ giúp bạn trong việc quyết định phải hỗ trợ bệnh nhân của bạn như thế nào. Các sách này luôn có sẵn ở cơ quan Quản lý an ninh xã hội..

(90) THǍM NƠI LàM VIệC Và PHáT TRIểN Bộ Hồ SƠ CộNG ĐồNG Một phương pháp thu thập thông tin có giá trị về công việc của bệnh nhân là đến thǎm nơi lao động để bổ sung vào lịch sử tiếp xúc nghề nghiệp hay tiếp xúc môi trường. Việc đi thǎm nơi làm việc không những chỉ cung cấp thêm thông tin mà hồ sơ chưa có, ví dụ như hình ảnh quan sát được các nhiệm vụ lặp đi lặp lại, phức tạp hoặc các nhiệm vụ kỹ thuật mà người bệnh có thể mô tả chưa đầy đủ mà còn giúp cho thầy thuốc hiểu biết phong phú và đầy đủ hơn về cộng đồng (16). Thǎm nơi lao động sẽ giúp ích cho việc thu thập những thông tin được liệt kê ở bảng 5.1. Bảng 5.1. Những thông tin cần được thu thập trong khi thǎm nơi lao động. 1 Đặc điểm: (Có thể điền vào trước. 2. Các loại công việc. 3. Những ấn tượng của. khi tới thǎm qua thư hoác điện. (được điền tại chỗ):. người quan sát (được điền sau khi đi thǎm). thoại). Tên nhà máy, địa điểm, phương. Chất thải bỏ: chất lỏng,. hướng.. chất rắn, khí.. Tóm tắt Những tác hại chính đối. Người tiếp xúc, nhân viên y tế.. Các biện pháp và trang. với sức khoẻ.. thiết bị an toàn: đã yêu Các sản phẩm hoặc quy trình chính và phụ. Nhân khẩu học:. cầu hoặc đã cung cấp, trang bị bảo hộ lao động. Các loại công việc: tên. Những chǎm sóc y tế cụ thể và theo dõi sức khoẻ người bệnh bằng xét nghiệm.. Số lượng CNV: công nhân, viên. nghề, mô tả nghề nghiệp,. chức. những tác hại tâm lý và. Tóm tắt các quá trình hoá. thể chất.. học đặc biệt.. Số giờ làm việc môi tuần..

(91) Có hay không có tổ chức công đoàn. Các dịch vụ sức khoẻ hiện có. Theo "Quan sát tại chỗ" của Larsen ME, Schuman SH, Hainer BL. J Fam Pract 16:1179, 1983. Tại nơi làm việc điều quan trọng là phải quan sát kỹ công việc của bệnh nhân, phát hiện những yếu tố có hại về hoá học, vật lý, sinh học và tâm lý mà bệnh nhân phải tiếp xúc. Mẫu sau đây sẽ giúp bạn hệ thống hoá các thông tin cụ thể về công việc của bệnh nhân. 1 Những tác hại tiềm tàng. 2. Những biện pháp kiểm soát. 3. Những hiệu quả tiềm tàng. 4. Giám sát y tế. 5. Phòng ngừa. Đối với các thầy thuốc bị hạn chế về thời gian và kỹ nǎng chuyên môn, các tài liệu có sẵn sẽ giúp cho thu thập thông tin về nơi làm việc. Bộ phận sức khoẻ nghề nghiệp mỗi Sở y tế bang có thể phái một chuyên gia vệ sinh công nghiệp tới nơi làm việc theo yêu cầu của thầy thuốc. Cũng có khi các bác sĩ về bệnh nghề nghiệp và các trường y tế công cộng cung cấp kỹ nǎng chuyên môn cần thiết để giúp đỡ thầy thuốc gia đình thu thập những số liệu về nghề nghiệp và về nơi lao động. Một trong những cách hiệu quả nhất để nâng cao sự hiểu biết của bạn về các loại yếu tố tác hại lao động và môi trường mà bệnh nhân của bạn phải tiếp xúc là trò chuyện với các bệnh nhân của bạn về công việc của họ một cách tỷ mỉ. Thǎm nơi làm việc.

(92) cũng cung cấp cho bạn một sự hiểu biết đáng kể về những điều kiện và những tác hại mà bệnh nhân của bạn phải tiếp xúc. Nhờ hiểu biết của bạn về cá nhân người bệnh và nơi làm việc của họ được tǎng lên, bạn sẽ có thể bước đầu phát triển một bức tranh về đời sống lao động của cộng đồng. Để nâng cao chất lượng bức tranh cộng đồng này bạn có thể sử dụng một danh sách các ngành công nghiệp và các loại lao động chủ yếu trong tiểu bang hoặc cộng đồng của bạn, lưu giữ một hồ sơ liệt kê các yếu tố công nghiệp và các thông tin thu thập được từ bệnh nhân về bất kỳ ngành công nghiệp nào, lưu giữ các thông tin về nơi làm việc mà bạn đến thǎm ở một địa điểm trung tâm. Sau đó bạn có thể tham khảo hồ sơ thông tin này khi bạn thǎm những bệnh nhân khác làm việc ở những nhà máy đó hoặc khi bạn nghi ngờ có những vấn đề sức khoẻ môi trường ở cộng đồng. Các chất độc hại Một công cụ có giá trị đối với thầy thuốc và bệnh nhân của họ là những Tiêu chuẩn liên bang về truyền thông những yếu tố tác hại (Bao gồm các công nghiệp sản xuất trong bảng: Phân loại tiêu chuẩn công nghiệp, mục 20-39) do cơ quan quản lý An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp của Hoa kỳ xuất bản. Bản quy định này, được mọi người hiểu như tiêu chuẩn "quyền được biết" tạo cho người lao động quyền được biết những thông tin về các hóa chất độc hại ở nơi làm việc của họ. Nhiều bang đã thông qua bộ luật riêng về quyền được biết (Right to know), nói chung là đầy đủ hơn bản tiêu chuẩn liên bang về truyền thông các yếu tố độc hại, thường cung cấp thông tin cho công chúng về các chất độc hại đã sử dụng và lưu giữ ở cộng đồng. Qua việc tiếp xúc với vụ lao động ở bang của bạn, bạn có thể tìm được những quy tắcvà luật lệ riêng làm chuẩn mực cho việc công bố thông tin về những chất độc tại bang của bạn. Nhìn chung, trừ trường hợp một chất nào đó được phân loại là một bí mật thương mại, mỗi công nhân đều có thể có được thông tin về chất độc hại từ người chủ. Thông tin này được cung cấp chung chung dưới dạng một tờ rơi về an toàn vật liệu..

(93) Tờ rơi này do nhà sản xuất hóa chất phát hành để cung cấp thông tin về tên sản phẩm, thành phần hóa học, các chỉ dẫn về sử dụng hóa chất. Các tính chất lý học bao gồm nhiệt độ sôi, áp suất bay hơi và nhiệt độ phát sáng (giúp ích trong trường hợp cháy). Cần mặc đồ bảo vệ bằng gì, làm gì trong trường hợp hóa chất bị đổ hoặc có sự cố khẩn cấp, những ảnh hưởng của hóa chất đối với sức khỏe (những ảnh hưởng cấp tính thường được liệt kê, những ảnh hưởng lâu dài thường bị bỏ qua). Nếu một loại hoá chất thuộc loại bí mật thương mại và có tình huống cấp bách thì người thầy thuốc có thể yêu cầu ngành công nghiệp cho biết tên các hoá chất đang được dùng. Tuy nhiên, người thầy thuốc sẽ phải ký tên vào một bản cam kết rằng không cho công nhân biết tên hoá chất đó. Nếu hoá chất thuộc loại bí mật thương mại và tình huống không cấp bách thì thầy thuốc phải viết một bản yêu cầu công ty để xin được phổ biến thông tin. Nếu công ty từ chối trả lời hoặc không trả lời trong thời gian 30 ngày thì thầy thuốc có quyền gửi yêu cầu đến các viên chức của Cơ quan An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (OSHA). NHữNG BệNH TậT Và CHấN THƯƠNG HàNG ĐầU LIÊN QUAN ĐếN LAO ĐộNG ở HOA Kỳ Còn thiếu những số liệu tin cậy về tỷ lệ bệnh và tử vong nghề nghiệp. Việc điều tra bệnh nghề nghiệp chỉ mới bắt đầu từ nǎm 1980 (17). Việc ước tính rằng hàng nǎm có 125.000 người chết do hậu quả của 500.000 trường hợp là không dựa vào những số liệu tin cậy (18). Đã có những số liệu tốt hơn về chấn thương và tử vong do tai nạn. Trong khoảng từ 1912 đến 1988, tỷ suất chết do tai nạn lao động trong 100.000 dân đã giảm được 81%, từ 21 xuống 4. Nǎm 1989 có 10.600 người bị chết do tai nạn lao động. Tỷ lệ chết cao nhất là ở ngành nông nghiệp (48/100.000), rồi đến ngành mỏ vào giao thông vận tải (24/100.000). Chết do tai nạn xe cơ giới chiếm 35% tổng số chết do lao động (19)..

(94) Viện quốc gia về An toàn lao động và Sức khỏe nghề nghiệp đã xây dựng được danh sách 10 bệnh và chấn thương hàng đầu liên quan đến lao động dựa trên những chỉ tiêu sau đây: tần suất xảy ra bệnh hoặc chấn thương, mức độ nghiêm trọng của nó đối với cá nhân, mức độ tuân thủ dự phòng (20). Bảng 5.2 liệt kê những vấn đề sức khoẻ hàng đầu liên quan đến lao động. Bảng 5.2 Mười bệnh và chấn thương hàng đầu liên quan đến lao động ở Hoa Kỳ nǎm 1982. STT Các loại bệnh 1. Các loại bệnh phổi và nghề nghiệp: Bệnh bụi phổi amiant Bệnh bụi phổi bông Bệnh bụi phổi silic Bệnh bụi phổi của thợ mỏ than Ung thư phổi Hen suyễn nghề nghiệp. 2. Chấn thương cơ xương: Đau lưng Thân Chi trên.

(95) 3. Ung thư nghề nghiệp (không kể phổi) Bệnh bạch cầu U trung biểu mô Ung thư bàng quang, mũi, gan. 4 5. Bệnh tim mạch : cao huyết áp, bệnh động mạch vành nhồi máu cơ tim cấp tính.. 6. Rối loạn sinh sản: vô sinh, xẩy thai, tuy nhiên quái thai.. 7. Bệnh nhiễm độc thần kinh: Bệnh thần kinh ngoại biên Viêm não nhiễm độc Rối loạn tâm thần Những thay đổi quá đáng về tính cách (liên quan đến tiếp xúc).. 8. Mất thính giác do tiếng ồn.. 9. Bệnh da, bỏng (sẹo), đụng dập (xước), tổn thương da do hoá chất.. 10. Rối loạn tâm lý: rối loạn thần kinh, rối loạn tính cách, nghiện rượn, nghiện ma tuý.. Theo CDC (trung tâm phòng chống bệnh tật): các bệnh và chấn thương hành đầu liên quan đến lao động Hoa Kỳ, MMWR 32:25, 1983.

(96) Tóm tắt như sau: Các bệnh phổi nghề nghiệp Các bệnh phổi nghề nghiệp thường khó phát hiện bởi vì thời kỳ ủ bệnh có thể dài (ví dụ tới 30 nǎm hoặc lâu hơn đối với bệnh liên quan đến bụi amiant). Sáu loại bệnh phổi nghề nghiệp chủ yếu được liệt kê ở bảng 5.3 (20) Bảng 5.3. Các bệnh phổi nghề nghiệp chủ yếu 1. Bệnh bụi phổi amiant: Lan toả sẹo mở rộng khắp phổi. Bệnh thường tiến triển sau khi đãthôi tiếp xúc với bụi. Thời kỳ ủ bệnh có thể 10-20 nǎm sau khi tiếp xúc. Hút thuốc làm tǎng nguy cơ gấp 2-3 lần. ước tính có khoảng 10-18% số công nhân sản xuất chất cách nhiệt và công nhân xưởng đóng tàu có tiếp xúc với bụi amiant sẽ chết do những bệnh liên quan đến amiant.. 2. Byssinosis (bệnh bụi phổi bông): Gồm bệnh phổi cấp tính (hồi phục được) và mãn tính do hút phải bụi bông, bụi lanh, bụi gai. Hút thuốc làm tǎng mạnh nguy cơ mắc bệnh. Các triệu chứng thường là "tức ngực", ho và tắc nghẽn các đường thở nhỏ thông khí phổi. Ước tính có 35.000 công nhân ngành dệt đang làm việc và đã về hưu bị mất sức do bệnh này.. 3. Silicosis (bệnh bụi phổi do silic): Tỷ lệ silicosis gây mất sức còn cao ở những nhóm công nhân nhất định: thợ mỏ và đúc, thợ mài bóng, sản xuất đã, đất sét và thuỷ tinh.. 4. Bệnh bụi phổi của thợ mỏ than: Ước tính khoảng 4,5% thợ mỏ than đang làm việc bị bệnh này. Nǎm 1974 có khoảng 19.400 trường hợp bị bệnh bụi phổi than gây tử vong hàng nǎm 4.000 người.. 5. Ung thư phổi: Mặc dù hút thuốc lá là nguyên nhân quan trọng duy nhất của ung thư phổi, các yếu tố nghề nghiệp sau đây cũng kết hợp với nó; asen, amiant, cloroether,.

(97) cromat, bức xạ ion hoá, niken, các hydrocarbon thơm nhiều nhân. Hút thuốc lá tác động phối hợp với những yếu tố này làm tǎng rõ rệt nguy cơ mắc bệnh. 6. Hen nghề nghiệp: Hen và viêm phổi quá mẫn có thể do những chất hữu cơ và vô cơ khác nhau gây ra. Tỷ lệ mắc bệnh từ 10% đến gần 100% ở các nhóm công nhân khác nhau. Những chất được coi là có thể gây ra hen nghề nghiệp gồm có bụi ngũ cốc, bột mì, các kim loại, các hoá chất vô cơ, các isocyanat, các men và nấm.. Chấn thương cơ xương Viện quốc gia về An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (NIOSH) ước tính số lượng chấn thương cơ xương là 580000 (18%) người trong số khoảng 3,2 triệu trường hợp chấn thương nghề nghiệp được cấp cứu (21). Số liệu của Sở Thống kê lao động cho thấy cứ 5 chấn thương ở nơi làm việc thì có 1 trường hợp là chấn thương lưng (khoảng 1 triệu công nhân trong nǎm 1 980). Cũng theo sở thống kê lao động các chấn thương do vận động lặp lại do thao tác nghề nghiệp ở tư thế vặn hoặc quay người là 23.200 trường hợp trong nǎm 1980. Số người có nguy cơ chấn thương chiếm 15-20% số người làm việc trong ngành xây dựng, chế biến thực phẩm, công tác vǎn phòng, xí nghiệp sản xuất và thợ mỏ. Khoảng 7 triệu công nhân trong các nghề như lái xe ô tô phải chịu rung động toàn thân. Rung động này gây stress mạnh lên hệ thống cơ xương và có khoảng 1,2 triệu công nhân khác chịu tác dụng của rung cục bộ hoặc một phần cơ thể do nguồn rung của các dụng cụ chạy điện cầm tay. Loại tiếp xúc này có thể gây ra hội chứng bệnh rung hoặc tê và tái nhợt các ngón tay, giảm nhạy cảm với lạnh, nóng và đau (21). Ung thư nghề nghiệp (trừ phổi).

(98) ước tính tỷ lệ các loại ung thư liên quan đến nghề nghiệp là từ dưới 4% tới trên 20%. Các nghiên cứu dịch tễ học và độc học đã xác nhận những nhân tố ngoại di truyền là cǎn nguyên gây ung thư (như những thói quen: hút thuốc, uống rượu và tiếp xúc với môi trường độc hại ở nơi làm việc và ở cộng đồng). Bảng 5.4 là danh sách một số loại ung thư và nguy cơ nghề nghiệp. Bảng 5.4: Một số loại ung thư nghề nghiệp Loại ung thư. Công nghiệp/nghề nghiệp. Tác nhân gây bệnh. Sacôm mạch của gan. Vynyl chlorua. Sự polyme hóa monomer. Ung thư hốc mũi. Thợ công nghiệp rượu vang,. Thuốc trừ sâu chứa asen, bụi. thợ mộc, chế tạo đồ gỗ, nội. gỗ cứng. thất, sản xuất giầy, ủng Ung thư thanh quản. Công nghiệp amiant và người. Amiant. sử dụng Ung thư mạc treo (phúc. Công nghiệp amiant và người. mạc, phế mạc). sử dụng. Ung thư xương. Nhân viên hóa phóng xạ, thợ. Amiant. Radium. sơn mặt đồng hồ, gia công chất phóng xạ Ung thư bìu dái. Thợ máy tiện tự động, thợ cơ. Các loại dầu mỏ, dầu chưng. khí, công nhân lò cốc, thợ. cất, bồ hóng và nhựa đường,. chứng cất nhựa, thợ tinh luyện. nhựa chưng cất. dầu mỏ Ung thư bàng quang. Công nhân trang cao su và thợ. Benzidine, anpha và bêta.

(99) nhuộm. naphtylamin, auramine, magenta, 4-amino-biphenyl, 4-nitrophenyl.. Ung thư thận, các cơ quan. Công nhân lò cốc. Chất thải lò cốc. Bệnh bạch cầu limpho. Công nghiệp cao su. Không rõ. Bệnh bạch cầu tủy cấp. Nhân viên phóng xạ, nghề tiếp. Tia phóng xạ, benzen. tiết niệu khác, không đặc hiệu. xúc với benzen. Theo "Các bệnh và chấn thương hàng đầu trong lao động" Hoa Kỳ MMWR 33:125, 1983 và theo cuốn "Các vấn đề về sức khỏe thường trực (nghề nghiệp): một cǎn cứ để thầy thuốc nhận thức và giám sát y tế công cộng" của Rustein DD, Mullan RJ, Am J Public Health 73: 1054-1062, 1983. Cụt chi, gãy xương, mất mắt, xé rách phần mềm và chết do chấn thương NIOSH ước tính mỗi nǎm có khoảng 10 triệu người bị chấn thương do nghề nghiệp, khoảng 30% bị nặng (3.000.000 người) và 10.000 người chết. Các con số này bao gồm tất cả những tử vong do tai nạn xe cộ, ngã cao, gió cuốn, điện giật. Những nghề sau đây có tỷ lệ tai nạn lao động cao nhất : a. Khai thác mỏ và làm đá b. Nông nghiệp (bao gồm cả nghề rừng và nghề cá) c. Xây dựng.

(100) Có khoảng 21.000 công nhân bị cụt chi trong nǎm 1982, 400.000 người bị gãy xương, 900.000 trường hợp chấn thương mắt (84% là nhẹ) và 2.250.000 người bị chẩn thương xé rách phần mềm (23). Các bệnh tim mạch: cao huyết áp, bệnh động mạch vành nhồi máu cơ tim cấp tính Mặc dù còn chưa rõ ràng về vai trò của nghề nghiệp như một yếu tố gây bệnh tim mạch nhưng bằng chứng về sự phối hợp giữa nó với một số yếu tố nghề nghiệp đang tǎng dần. Một nhóm đặc nhiệm của Hội tim mạch Hoa Kỳ nǎm 1 98 1 đã công bố một báo cáo nhan đề "Tác động của môi trường đối với bệnh tim mạch" trong đó xác định và tóm tắt 6 yếu tố môi trường gây ảnh hưởng tiềm tàng đối với sức khoẻ tim mạch là : độ cứng của nước, các nguyên tố vi lượng, các tiếp xúc nghề nghiệp với chất hít thở, CO, tiếng ồn và tần số radio, các stress về thể chất và tâm lý (24). Các yếu tố này được tóm tắt ở bảng 5.5. Bảng 5.5. ảnh hưởng của nghề nghiệp đến bệnh tim mạch Tác nhân. ảnh hưởng đến sức khỏe. Các kim loại, bụi, các. Suy tim ứ huyết có thể xảy ra do bệnh phổi hạn chế. Các. nguyên tố vi lượng. chất antimoan, cobalt, thì cũng được coi là những nguyên nhân của bệnh tim mạch. CO. Giảm khả nǎng vận chuyển oxy của hemoglobin và giảm việc cung cấp oxy cho cơ tim và các tổ chức khác. Tiếp xúc có thể đẩy nhanh các biểu hiện tim mạch cấp tính. Tiếp xúc trong thời gian ngắn ở mức giới hạn tiếp xúc cho phép của OSHA dẫn đến giảm khả nǎng chịu đựng khi luyện tập và có biểu hiện điện tâm đồ (ECG) thiếu máu cục bộ cơ tim.

(101) CS2. Tǎng nguy cơ bệnh động mạch vành và cao huyết áp. Các Hydrrohalogenua. Tiếp xúc cấp tính với các dung môi (ví dụ: cloroform, tricloro ethylen) và khí fluoro cacbon thường dẫn nhanh tới đột tử, có thể do loạn nhịp tim. Nitroglycerin và các. Tǎng nguy cơ đau ngực do tim, nhồi máu cơ tim và chết đột. nitrate. ngột, đặc biệt là sau một thời gian rời khỏi công việc. Cơ chế có thể là "co thắt mạch phản hồi" (rebound vasospasm). Tiếng ồn. Chỉ riêng việc tiếp xúc với tiếng ồn đã có thể là nguyên nhân làm tǎng nhất thời huyết áp. Tiếp xúc lâu dài với tiếng ồn gây tǎng huyết áp lâu dài, đặc biệt những công nhân bị mất sức nghe do tiếng ồn. Những hậu quả khác bao gồm tǎng cholesterol huyết thanh, thay đổi tuần hoàn các hóc môn và rối loạn ngưng tập tiểu cầu.. Strees tâm lý. Có mối tương quan với người thuộc "cá tính loại A" có sự gắn liền giữa làm việc quá độ, gặp những mâu thuẫn, mục tiêu nghề nghiệp bị phá rối và bệnh tim mạch. Phối hợp giữa người kiểm tra không ủng hộ, giảm vận động nghề nghiệp và bệnh tim mạch. Phối hợp với mức độ tự do bị hạn chế và gánh công việc nặng quá mức.. Vì các bệnh tim rất phổ biến ở Mỹ nên một sự thuyên giảm nhỏ mối nguy cơ liên hệ với bệnh tim cũng sẽ gây tác động đến rất nhiều người và đem lại kết quả lớn đến sức khoẻ của công chúng. Rối loạn sinh sản.

(102) Người ta biết rằng tiếp xúc nghề nghiệp có thể dẫn đến những hậu quả có hại với sự tái sinh sản. Tiếp xúc của cha mẹ đối với các chất độc sinh sản trước khi thụ thai có thể làm giám khả nǎng sinh đẻ, xảy thai hoặc thai bị dị tật. Một phụ nữ sau khi thụ thai bị tiếp xúc có thể gây ra thai chết lưu hoặc thai khuyết tật bẩm sinh nếu thai sống sót. Cũng có thể có trường hợp xảy thai (sớm hoặc muộn), khuyết tật bẩm sinh nghiêm trọng hoặc không nghiêm trọng, chết chu sinh, trẻ sơ sinh nhẹ cân, tỷ lệ sinh trai/gái thay đổi, chậm phát triển tâm lý hoặc hành vi, sinh ung thư qua nhau thai. ở Mỹ mỗi nǎm có khoảng 560.000 trường hợp chết trẻ em, xảy thai tự nhiên, thai chết lưu và 200.000 trường hợp trẻ đẻ ra sống có khuyết tật. Không rõ nguyên nhân của hầu hết các trường hợp đó. Bảng 5.6 tóm tắt một số hậu quả sinh sản tai hại biết được và nguyên nhân của chúng (25). Bảng 5.6. Những yếu tố tác hại đối với sinh sản Tiếp xúc. Tác nhân. Hậu quả. Mẹ. Chì, oxid etylen, khí gây. Sẩy thai tự nhiên: 3 tháng đầu: não nhỏ, tâm trí. mê bức xạ ion hóa. đần độn; 3 tháng cuối: đẻ trẻ nhẹ cân, chết sơ sinh.. Bố. Dibrromochlor propane,. Không có tinh trùng. Chất lượng tinh trùng xấu. Chì. Các rối loạn do nhiễm độc thần kinh Các rối loạn do nhiễm độc thần kinh được NIOSH liệt kê gồm 10 bệnh và chấn thương hàng đầu liên quan đến lao động do mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của chúng và do số lượng công nhân có nguy cơ rất đông (hơn 7,7 triệu người) (26)..

(103) Có hơn 850 hoá chất gây độc thần kinh ở nơi làm việc. Về mặt lâm sàng, biểu hiện nổi trội có thể là thương tổn trung ương hoặc ngoại vi. Khi phát triển bệnh lý thần kinh ngoại vi các triệu chứng sớm có thể gồm: tê, đau nhói, đau chân hoặc tay. Điệu bộ vụng về hoặc mất phối hợp do những thay đổi cảm giác và vận động sẽ kéo dài vì bệnh tiến triển. Các tác động đến hệ thống thần kinh trung ương có thể gồm những thay đổi v�.

(104) Chương 6: Chǎm sóc tại nhà Peter J.Rizzolo and Vickie Atkinson Chǎm sóc tại nhà ngày nay đã trở thành đồng nghĩa với các dịch vụ của các cơ quan chǎm sóc sức khỏe tại nhà và không phải là các dịch vụ thầy thuốc chǎm sóc người bệnh ở tại nhà. Chǎm sóc sức khỏe tại nhà là phần tǎng trưởng nhanh nhất của lĩnh vực sức khỏe trong những nǎm gần đây. Trong 10 nǎm qua số lượng các cơ quan chǎm sóc sức khỏe tại nhà (CQCSSKTN) ở cả nước đã tǎng từ khoảng 3000 đến trên 8000. Các dịch vụ tại nhà chuyên nghiệp này bao gồm chǎm sóc điều dưỡng, trị liệu vật lý, chữa bệnh nghề nghiệp, trị liệu ngôn ngữ và hoạt động xã hội. Những dịch vụ khác là trợ giúp sức khỏe tại nhà, thợ giúp việc vặt, những bữa ǎn trên xe lǎn, vận tải, và các loại nhân viên tình nguyện cộng đồng (thí dụ những người làm việc sửa chữa tại nhà). Sự lớn mạnh ghê gớm mới đây của chǎm sóc tại nhà đã chiếm chỗ phổ biến mà không có sự tham gia của thầy thuốc, ngoài yêu cầu gửi khám ban đầu. Khi bệnh nhân cần gặp thầy thuốc, thông thường họ được chuyển bằng xe cứu thương tới một trung tâm y học để được gặp một bác sĩ chuyên khoa. Thầy thuốc này ít khi có thời giờ, trình độ hoặc quan tâm điều trị thỏa đáng một cách toàn diện cho bệnh nhân. Thực tế, những cuộc thǎm tại nhà của thầy thuốc đã bị giảm sút trong những thập niên vừa qua, trong khi đó các khía cạnh khác của chǎm sóc tại nhà thì lại tǎng lên rất nhiều. Chẳng có gì phải ngạc nhiên. Các thầy thuốc gia đình và những nhân viên thực hành đa khoa thường có tần suất thǎm tại nhà cao nhất, ngay cả trong trường hợp chỉ là những cuộc viếng thǎm không thường xuyên như qui định. Các bác sĩ mới tết nghiệp thường ít đến thǎm tại nhà hơn là các bác sĩ lớn tuổi . Mở phòng mạch chi phí cao, đi thǎm bệnh nhân tại nhà thì hiệu xuất thấp, được trả giá thấp và những ý nghĩ là chất lượng bị tổn hại thường được kể là những trở ngại cho các thầy thuốc thǎm tại nhà..

(105) Tuy vậy, những người bệnh biết giá trị của chǎm sóc tại nhà bao gồm cả thǎm khám bệnh tại nhà của các thầy thuốc. Những người già cả muốn được chǎm sóc tại nhà riêng của họ hơn là phải đến các cơ sở, chưa tính đến những khó khǎn vô vàn để đi đến được nơi đó. Hơn nữa, những người bệnh trẻ hơn thường coi mỗi cuộc thǎm viếng tại nhà như là một sự kiện tạo sự ràng buộc của họ với một thầy thuốc, những thầy thuốc đã đến thǎm khám chữa bệnh tại nhà thường hiểu biết người bệnh sâu hơn. Trong tương lai, khi số người già tǎng lên, việc chǎm sóc tại nhà của thầy thuốc có thể sẽ lại phát triển. Gần đây Medicare trả thù lao chǎm sóc y tế cho các dịch vụ thầy thuốc tại nhà tǎng lên có lẽ sẽ tạo thuận lợi cho sự phát triển theo chiều hướng này. CUộC THǍM KHáM TạI NHà CủA THầy THUốC Có LợI CHO AI Có ba loại thǎm khám bệnh của thầy thuốc cho bệnh nhân ở tại nhà: thǎm khám để đánh giá, thǎm khám để tiếp tục chǎm sóc và thǎm khám bệnh cấp tính. Các cuộc thǎm khám để đánh giá nói chung diễn ra một lần và có thể thường bao gồm một số nhân viên của đội chǎm sóc sức khỏe. Các bệnh nhân già đặc biệt thích hợp với những cuộc thǎm khám đánh giá ở tại nhà. Thǎm khám để tiếp tục chǎm sóc có nghĩa là một thầy thuốc đến nhà đều đặn để chǎm sóc bệnh nhân. Nói chung, loại hợp đồng chǎm sóc tại nhà này được thực hiện cho những người bệnh phải nằm tại giường, thường là ở giai đoạn cuối của một bệnh mãn tính. Thǎm khám bệnh cấp tính thường xảy ra nhiều hơn vì loại thǎm khám này thuận tiện hơn đối với người thầy thuốc đến thǎm ở gia đình. Một ví dụ điển hình là 1 bệnh nhân bị sốt ở gần thầy thuốc và người đó lại không có phương tiện giao thông. Trong số các loại bệnh nhân mà bạn có thể xem như các đối tượng cho thǎm khám tại nhà có: * Các cặp vợ chồng mới sinh con: Nói chung, một đôi vợ chồng vừa sinh thêm một đứa con sẽ thường bị mệt mỏi và cǎng thẳng trong những tuần lễ đầu tiên sau.

(106) khi sinh nở. Nếu họ là những người lần đầu làm cha mẹ thì họ thường có một loạt câu hỏi cho người thầy thuốc. Đến thǎm gia đình (tốt nhất là khoảng 2 tuần lễ sau khi đẻ) sẽ cho phép bạn quan sát một cách cẩn thận hơn tác động của đứa trẻ mới sinh đối với gia đình. Thǎm khám tại nhà cũng tạo ra một bầu không khí thuận tiện để nót về việc làm cha làm mẹ. Vì vậy, thǎm khám trẻ mới đẻ có thể được tiến hành rất thành công tại nhà. * Các bệnh nhân đau lưng cấp tính: Một người bệnh đau lưng cấp tính mà phải đi đến bệnh viện hoặc phòng khám của thầy thuốc thì thực là vô cùng bất tiện. Vì nghỉ ngơi và thuốc men thường làm cho bệnh đỡ nhanh nên thǎm khám, chữa tại nhà là cách tốt nhất để bắt đầu điều trị những bệnh nhân được lựa chọn. * Các bệnh nhân khó hiểu hoặc có vấn đề tâm lý xã hội: Một điều hiển nhiên phổ biến trong y học gia đình là khi một bệnh nhân đang thất vọng thì người thầy thuốc phải tìm hiểu hoàn cảnh gia đình của bệnh nhân đó. Đến thǎm tại nhà thường là cách tốt nhất để thu thập thông tin này. * Những người bị tàn tật vĩnh viễn, đặc biệt là những người phải nằm tại giường: Hầu hết các thầy thuốc gia đình chǎm sóc cho những người họ đến thǎm ở nhà là do rất khó đưa những người này vào bệnh viện. Các bệnh nhân bị đột quỵ nặng, sơ cứng rải rác tiến triển, các bệnh thoái hóa như loạn dưỡng cơ đều cần phải chǎm sóc lâu dài tại giường. Những người sǎn sóc trong gia đình thường không tiếc gì để giữ người thân của họ ở nhà sẽ rất cảm kích khi một thầy thuốc đến thǎm nhà mình. * Những bệnh nhân mới cao tuổi bị mắc nhiều bệnh tật: Các cuộc thǎm khám ở tại nhà cho người già góp thêm một tầm cỡ quyết định đối với việc đánh giá bệnh. Nhìn vào tủ thuốc và bàn để cạnh giường thường là cách tốt nhất để biết được người bệnh đang uống thuốc gì. Nói chuyện với những người sǎn sóc bệnh.

(107) nhân và các thân nhân trong gia đình có thể phát hiện những vấn đề và những điều hữu ích bất ngờ. Cuối cùng, một cuộc thǎm hỏi tại nhà là cách duy nhất tìm ra những nguy cơ có thể làm cho dễ ngã. * Những bệnh nhân bị sa sút trí tuệ: Nhiều bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer và bệnh nhân sa sút trí tuệ từ chối đến bác sĩ khám bệnh hoặc trở nên kích động ở môi trường bệnh viện không quen thuộc. Những cuộc thǎm khám tại nhà ít ồn ào hơn cho phép bạn quan sát người bệnh ở môi trường sống của họ, cho bạn một cơ may tuyệt vời để gặp gỡ với gia đình. * Nghi ngờ có lạm dụng1: Lạm dụng trẻ em và người già đều không phải là hiếm. Hiện nay ở hầu hết các bang đều có luật khuyến khích hoặc bắt buộc phải báo cáo những trường hợp nghi ngờ lạm dụng hoặc bị bỏ rơi. Thầy thuốc cần am hiểu khả nǎng có lạm dụng hoặc bỏ rơi và biết những thủ tục yêu cầu cơ quan chức nǎng tham gia điều tra. Thường có một nhân viên công tác xã hội cùng đến thǎm để cùng đánh giá sự lạm dụng. Trên đây là một số tình huống mà việc đến thǎm khám tại nhà thường có kết quả nhất. Để cho việc chǎm sóc tại nhà là một phần hành nghề của mình, bạn cần phải phát triển những kỹ nǎng để thực hiện những cuộc thǎm khám tại nhà có hiệu quả. NHữNG Kỹ NǍNG CầN CHO CHǍM SóC Tại NHà Khắc phục nỗi e ngại đi thǎm khám tại nhà Các sinh viên y khoa thường được phân công phụ trách một bệnh nhân ở gia đình để thǎm khám tại nhà trong nǎm học đầu tiên. Các cuộc thǎm khám này có khuynh hướng xã hội và dễ thực hiện. Tuy nhiên, do việc đào tạo sinh viên ngày càng tiến triển nên sinh viên và thầy thuốc thường trú thường ngại các cú điện thoại mời đến.

(108) nhà. Điều này có thể hiểu được. Việc có sẵn nhân viên điều dưỡng, khoa điện quang, phòng xét nghiệm và các khoa phòng hỗ trợ làm cho môi trường bệnh viện trở thành an toàn hơn đối với những người được đào tạo thành thầy thuốc. ở tại bệnh viện việc kiểm soát được dễ dàng hơn, khác với khi đến thǎm khám tại nhà, bệnh nhân được ở ngay trên mảnh đất riêng của họ. Các sinh viên và người bác sĩ thường trú bǎn khoǎn về việc cần đem thiết bị gì đến nhà bệnh nhân khi có điện thoại gọi. Có bảng danh sách những thứ cần có của túi đi khám bệnh tại nhà đã được xuất bản nhưng số lượng trang bị thực sự cần thiết đem theo lại tuỳ thuộc vào loại thǎm khám tại nhà. Đến thǎm để đánh giá nói chung chẳng cần gì nhiều hơn là đôi mắt, đôi tai của thầy thuốc và có lẽ 1 cái ống nghe bệnh. Đến thǎm để điều trị đòi hỏi phải có thuốc men, đơn thuốc để kê đơn, hoặc một trang thiết bị gì đó (ví dụ, một bộ ống thông cho bệnh nhân có ống thông Foley1 cần thay thế). Cách tốt nhất để khắc phục nỗi e ngại đi thǎm khám bệnh nhân tại nhà là cứ làm rồi quen. Bạn bắt đầu cảm thấy dễ chịu sau khi bạn thực hiện được 24 lần tới thǎm khám tại nhà cho những bệnh nhân khác nhau. Như vậy, tự bạn được cổ vũ tìm kiếm và tranh thủ các mặt ưu việt của những cơ hội đến thǎm khám tại nhà. Những cơ hội đó ngày càng tǎng lên vì bạn được gặp gỡ bệnh nhân. Đồng thời, những khía cạnh tế nhị của thǎm khám tại nhà cần nhiều nǎm mới hoàn thiện được, do đó bạn được khuyến khích tìm kiếm cơ hội để có những cuộc thǎm khám kết hợp với một thầy thuốc cộng đồng giàu kinh nghiệm, một người cùng khoa hoặc một người cung ứng chǎm sóc sức khỏe tại nhà. Khởi đầu việc thǎm khám tại nhà Bệnh nhân rất ít khi từ chối một thầy thuốc đến thǎm khám mình ngay ở nhà. Khi biết trước khi nào người thầy thuốc có kế hoạch đến thǎm, họ thường rất cảm kích. Nếu bạn đến chậm bạn phải gọi điện thoại và cho bệnh nhân biết giờ nào bạn sẽ.

(109) đến. Lịch thǎm khám tại nhà chính xác sẽ cho phép các thành viên trong gia đình sắp xếp công việc riêng để có mặt khi bạn ở nhà họ. Bất kỳ một cuộc thǎm khám nào cũng đều bắt đầu bằng những lời chào hỏi và thường thường là những câu chuyện về xã hội. ở gia đình việc này có thể phải mất vài phút. Gia chủ có thể mời bạn thǎm ngôi nhà của họ hoặc mời bạn ǎn uống cái gì đó. Những hoạt động xã hội này giúp bệnh nhân và gia đình cảm thấy thoải mái hơn trong việc tiếp xúc với thầy thuốc. Phần lâm sàng của cuộc thǎm hỏi nhiều khi lại kết hợp với các động tác xã giao. Ví dụ, khi bạn đến thǎm khám sức khỏe cho một cháu bé 2 tuần tuổi, bạn có thể ngắm nghía và chơi với bé trong khi bạn bắt đầu công việc khám xét chuyên môn của bạn. Cũng như vậy, một lần dạo thǎm ngôi nhà có thể tạo cơ hội để bạn sơ bộ biết được những thứ có trúng tủ thuốc đặt ở buồng tắm. Thực hiện một cuộc thǎm khám tại nhà hơi mất thời giờ hơn thǎm khám ở bệnh viện. Tuy nhiên, nhờ sự gần gũi với người bệnh và với gia đình làm những cuộc thǎm khám của bạn có hiệu quả hơn. Đồng thời, nếu bạn định hình trước được ý tưởng rõ ràng cho mục tiêu cuộc thǎm khám của bạn, bạn có thể làm cho cuộc đi thǎm khám tại nhà của mình có chủ định và bạn sẽ biết khi nào thì bạn kết thúc. Những kỹ nǎng cụ thể để thǎm khám tại nhà Để bổ xung công dụng của một cuộc thǎm khám tại nhà, người thầy thuốc cần phải có kiến thức và những kỹ nǎng cụ thể thích hợp với việc chǎm sóc cho một người tại nhà. Những kiến thức và kỹ nǎng này bao gồm: (a) Đánh giá các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày (ADLs - Activities of daily living) và các hoạt động có dụng cụ trong sống hàng ngày (IADLs - Instrumental activities of daily living). (b) Đánh giá môi trường tự nhiên..

(110) (c) Đánh giá về mặt xã hội. (d) Hiểu biết về các dịch vụ chǎm sóc tại nhà đã có sẵn ở cộng đồng. (e) Nǎng lực xây dựng một kế hoạch điều trị toàn diện. (f) Một số hiểu biết về lợi ích của Medicare và những dịch vụ gì được Medicare cung ứng tại nhà. Các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày (ADLs) bao gồm ǎn uống, mặc quần áo, đi vệ sinh, khả nǎng chuyển từ giường nằm hoặc ghế sang tư thế đứng và khả nǎng đi dạo quanh nhà. ở gia đình bệnh nhân, người thầy thuốc có thể quan sát được một hoặc một số hoạt động của người bệnh để đánh giá nǎng lực cá nhân thực hiện chức nǎng một cách độc lập. Các hoạt động có dụng cụ trong cuộc sống hàng ngày (IADLs) bao gồm đi chợ và cửa hàng, nấu bếp, lau nhà cứa, gọi điện thoại, trả tiền các biên lai và lái xe hơi. Người thầy thuốc nhặt ra những đầu mối các vấn đề về IADLs bằng cách quan sát thư không mở, báo chí còn rải rác ở sân trước hoặc nhà không có người trông nom. Đánh giá môi trường cần phải có con mắt quan sát. Tình trạng sạch sẽ và trang trí cho thấy những tâm tính và thói quen của gia đình. Đối với những người có con cái nhỏ ở nhà, ta có thể quan sát những điều liên quan đến an toàn như có những bảo vệ ở lối ra vào, đặt các chất độc hại ở trên giá cao. Phải tìm ra được chuông báo động khói và lửa. Bình cứu hoả phải có ở trong hoặc gần bếp. Đối với những người già cả té ngã là một vấn đề nghiêm trọng và phải đánh giá đầy đủ các yếu tố nguy cơ ở trong nhà. Tấm thảm xộc xệch hoặc không phẳng, sàn nhà trơn bóng và chǎn mền lung tung có thể gây ra tai nạn trượt ngã. Chiếu sáng thiếu hoặc không đồng đều, đặc biệt là ở các lối cầu thang và hành lang, là điều tai hại vì sức nhìn khi ánh sáng yếu của người già bị giảm sút nhiều. Chiếu sáng ban đêm ở hành lang và dọc đường tới phòng tắm là hữu ích. Những tấm thảm không trơn ở bồn tắm.

(111) hoặc vòi tắm thường có lợi. Những tay nắm gần tường ở buồng tắm, ở khu bồn tắm / vòi tắm và ở gần toilet (nhà vệ sinh) thường có ích. Một ghế toilet nâng cao có thể giúp cho người bệnh khắc phục được trở ngại từ tư thế ngồi đứng thẳng dậy. Đánh giá xã hội tại gia đình tốt hơn ở bệnh viện nhiều. Việc gặp gỡ các thành viên gia đình sống cùng nhà với người bệnh sẽ cho phép ta nâng cao sự hiểu biết ít nhất là một phần những hỗ trợ xã hội cho bệnh nhân. Thường các bức ảnh gia đình đem lại cho thầy thuốc một cơ hội để hỏi han và làm quen với các thân nhân khác của người bệnh. Nhiều loại dịch vụ sức khỏe tại nhà có sẵn ở hầu hết các cộng đồng. Các thầy thuốc phải hiểu biết càng nhiều càng tốt. Một y tá bệnh viện hoặc nhân viên xã hội có thể coi là một nguồn nhân lực của dịch vụ chǎm sóc tại nhà. Nhiều công ty điện thoại có số điện thoại riêng cho dịch vụ cộng đồng ở trong danh bạ điện thoại. Các danh mục số điện thoại loại này có thể mang những tên "Tuổi già" (Aging), "Công dân cao tuổi" (SeniorCitizens), hoặc "Dịch vụ cho người cao tuổi" (Elderly Services). Các hội đồng người cao tuổi, các khoa người cao tuổi và các trung tâm về lão khoa luôn luôn có sẵn các hướng dẫn của các dịch vụ có ở cộng đồng. Các kế hoạch điều trị không giống nhau tùy thuộc vào bệnh trạng. Một kế hoạch chǎm sóc tại nhà tốt thường nhằm vào những nhu cầu y tế trong môi trường gia đình và hoàn cảnh xã hội. Đối với những bệnh nhân phải quản lý tại nhà, cả người chǎm sóc và bệnh nhân cần phải được quan tâm. Nhiều thầy thuốc gia đình là thành viên của đội đa khoa không chính thức của cộng đồng, thông qua sự sát nhập với một cơ quan y tế tư nhân hoặc công cộng. Các thành viên chủ yếu của đội nói chung gồm một thầy thuốc, một nhân viên xã hội và một y tá gia đình. Các thành viên bổ sung của đội có thể bao gồm một nhà vật lý trị liệu, nghề nghiệp trị liệu và các chuyên gia y tế khác. Thường thường họ cùng với thầy thuốc thực hiện một kế hoạch chǎm sóc chung, nhưng khi có sự.

(112) tham gia của một cơ quan chǎm sóc sức khỏe tại nhà thì "Người quản lý ca bệnh" sẽ vạch ra một kế hoạch trước hết để một thầy thuốc duyệt rồi mới thực hiện. Các thành viên của đội thường liên lạc với nhau bằng điện thoại. Tuy nhiên, khi công việc chǎm sóc tại nhà tǎng quá nhiều, người ta gặp nhau hàng tuần, thường vào lúc ǎn sáng để xem xét lại các bệnh nhân cùng với nhân viên của cơ quan chǎm sóc tại nhà. Các thầy thuốc thường thấy những nhân viên xã hội, những người quản lý ca bệnh và những người hành nghề y tế khác là những người hiểu biết về môi trường và hệ thống hỗ trợ người bệnh. Họ quan tâm lãng nghe điều thầy thuốc nói. Họ sẵn sàng giúp người bệnh làm theo lời khuyên về y tế. Họ có thể thông báo những biến đổi thể chất và tâm lý trong cuộc sống của người bệnh. Thái độ của các thầy thuốc khi nói chuyện với những người hành nghề chuyên môn này sẽ là một yếu tố quan trọng trong việc chia sẻ và sử dụng thông tin như thế nào. Tôn trọng sự am hiểu của những người này là một cách để thu được tin tức có ích về bệnh nhân và giúp cho việc thực hiện kế hoạch điều trị. Quan tâm đến người chǎm sóc Đối với những bệnh nhân phải nằm ở nhà do bệnh mạn tính người chǎm sóc thường là lý do chính để bệnh nhân không phải đến nhà điều dưỡng. Bất kỳ một kế hoạch chǎm sóc người bệnh nào được vạch ra để giữ bệnh nhân ở nhà cũng phải chú ý đến những nhu cầu của người phục vụ chǎm sóc. Lắng nghe một cách thông cảm là quan trọng nhưng đôi khi cũng cần giúp đỡ nhiều hơn. Các dịch vụ khiến cho cuộc sống dễ chịu đựng hơn đối với những người chǎm sóc vất vả gồm có dịch vụ chǎm sóc ban ngày, dịch vụ chǎm sóc giải trí khuây khoả, dịch vụ giúp đỡ y tế tại nhà, các trung tâm người cao tuổi, các chương trình "bữa ǎn trên xe lǎn", những người tư vấn, những nhóm hỗ trợ. Các dịch vụ này thường được ghi trong danh bạ điện thoại hoặc có thể hỏi địa chỉ nhờ tiếp xúc với sở người cao tuổi tại địa phương hoặc sở dịch vụ xã hội..

(113) Ví dụ trường hợp Cụ bà E.R., 79 tuổi có bệnh cao huyết áp, thiếu máu, sa van 2 lá và bệnh Parkinson, cụ đi đến một cơ quan dịch vụ cùng với con gái. Cụ sống chung trong một ngôi nhà di động cùng với con gái, một cháu gái và một cháu trai. Con gái cụ, một tiếp viên làm suốt ngày ở nhà hàng, tỏ ra quan tâm đến tình trạng sức khỏe đang xấu đi của mẹ. Suốt 2 tháng qua bà cụ mấy lần phàn nàn và gần đây nhất cụ bị khâu mấy mũi do bị ngã va đầu vào một quầy tủ. Bác sĩ phòng cấp cứu chữa chạy cho cụ khuyên cụ nên dùng một cái nạng chống. Con gái mua ngay cho cụ cái nạng như thế. Bà con gái cho biết, cụ E.R. không dùng nạng và cụ vẫn thường bị ngã mỗi tuần 1-2 lần. Để tìm hiểu nguyên nhân cụ hay bị ngã, người thầy thuốc trước đây của cụ đã cho xét nghiệm máu toàn phần, đường huyết, làm điện giải đồ, điện tâm đồ, chụp X quang phổi và chạy máy theo dõi Holter (Holter monitor). Phát hiện thấy cụ bị thiếu máu nhẹ, nhưng các kết quả khác đều ở mức bình thường. Khám thực thể thấy mất biểu hiện trên nét mặt, cơ bắp cứng toàn thể, tay không vung vảy lúc đi tư thế còng lưng. Huyết áp lúc ngồi là 160/85 nhưng khi đứng dậy lại tụt xuống 90/50. Nếu để cụ đứng thêm ít phút thì cụ bị váng đầu và phải ngồi xuống để giữ cho người khỏi ngã. Danh mục bệnh trạng của cụ được bác sĩ kết luận như sau : (a) Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân, có thể là hậu quả của một bệnh mạn tính; (b) Bệnh Parkinson (PD) không được chữa đầy đủ; (c) Hạ huyết áp tư thế, hậu phát của PD; (d) Dáng đi không vững, hậu quả của PD. ấn tượng đầu tiên là, sức khỏe cụ sẽ có thể khá hơn nếu điều trị bằng thuốc chống run Parkinson mạnh hơn. Những lần cụ ngã là do có yếu tố hạ huyết áp tư thế. Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được yêu cầu làm một cuốn sổ ghi số lần bị ngã, thời gian ngã, nơi bị ngã, hoạt động lúc đó và mối quan hệ của những lần ngã với bữa ǎn và liều thuốc dùng. Một loại thuốc chống Parkinson thứ hai được sử dụng.

(114) thêm để chữa cho cụ. Bà cụ không bị thúc ép dùng nạng chống nữa và được đặt có lính toán một số ghế ngồi ở trong nhà giúp cho cụ có thể ngồi xuống nếu cụ cảm thấy choáng váng. Một tuần lễ sau cụ lại bị ngã ở trong nhà tắm, vai bên phải và tai bầm tím, lại một lần phải đưa cụ đến khoa cấp cứu. Cuối cùng người ta bố trí một buổi thầy thuốc đến thǎm khám bệnh ở ngay tại nhà cụ. Nhờ buổi đi thǎm khám tại nhà, thầy thuốc phát hiện thấy những chuyện cơ bản sau đây: - Cháu gái cụ, người chǎm sóc đầu tiên, có con nhỏ 16 tháng chập chững biết đi và còn trông nom một cháu bé 1 tuổi con người láng giềng. Do đó chị la có ít thời giờ để ý đến bà mình. - Cǎn nhà chật hẹp bừa bộn, đồ đạc dọn từ cǎn hộ trước đây rộng rãi sang. Lối đi quá hẹp, chống nạng thì không quay người được - Không có tay vịn trong buồng tắm hoặc hoa sen. - Bàn cạnh giường của bệnh nhân bừa bộn những chai thuốc theo đơn. Nhiều chai do một thầy thuốc của cụ trước đây kê đơn, trong đó có một số thuốc trùng với những thuốc theo đơn của thầy thuốc hiện tại. - Không có bậc thềm dẫn đến cửa trước và mặt đất ở bên ngoài nhà thì bừa bộn, không bằng phẳng. Hậu quả là bệnh nhân rất ít khi đi ra ngoài nhà. Không có chỗ đi dạo vì vậy nếu cụ đi dạo ở ngoài cụ buộc phải đi ở trên mặt đường. - Chỉ có một xe ô tô ở trước nhà di động. Chiếc xe đó là của con gái cụ. Thảo luận trường hợp bệnh nhân này.

(115) Cuộc thǎm khám tại nhà lần này đã thu được những thông tin quan trọng không thể thấy trong những lần khám bệnh nhân tại cơ sở y tế. Trước hết, thấy rõ được một điều là cháu gái chứ không phải con gái cụ là người chǎm sóc chính cho cụ. Thêm nữa, sự quan tâm chú ý của người chấu gái hầu như chỉ dành vào việc chǎm nom đứa con nhỏ của chị ta và đứa bé mới biết đi con nhà láng giềng. Thứ hai là, người thầy thuốc khuyên cụ dùng nạng chống là phi thực tế, vì kích thước của cǎn nhà và sàn nhà rất chật chội, chống nạng thì không thể nào xoay trở trong buồng tắm và buồng tắm thành ra nơi nguy hiểm có thể ngã bất cứ lúc nào. Cuối cùng, người ta khuyên bệnh nhân đi dạo hàng ngày để làm vững thêm đôi chân nhưng bà cụ buộc phải bỏ qua lời khuyên vì rằng chẳng có chỗ nào để cụ đi dạo một cách an toàn. Nhờ thǎm khám ở nhà, thầy thuốc có một loạt những đề nghị mới. Ông ra gặp nhân viên công tác xã hội. Người này giúp gia đình làm bậc thềm đi ra cửa trước, thu dọn các đồ đạc không dùng vào trong nhà kho, lắp đặt thêm những chỗ vịn tay ở trong nhà. Thêm vào đó, người thầy thuốc hiểu biết rõ hơn về hoàn cảnh sống của người bệnh và có thể trong những giải pháp tương lai chú ý tạo ra môi trường tốt hơn phục vụ cho việc điều trị bệnh nhân. TàI LIệU THAM KHảO: 1. Wieland D, Ferrell BA, Rubenstein L.Z, v.v...: Geriatric home health care. Clin Geriatr Med 7: 645-664, 1991. 2. Keenan JM, Fanale JE: Hom care: past and present, problems and potential. J. Am Geriatr Soc 37: 1076-1083, 1989. 3. Keenan JM, Hepbunn KW: The role of physicians in home health care. Clin Geriatr Med 7: 665-675, 1991 ..

(116) Chương 7: Kinh tế y tế và quản lý hoạt động y tế Jonh J. Aluise Cho đến tận cuối thế kỷ 20, ngành y hiếm khi được coi là một ngành kinh doanh. Chức nǎng của nó rất đơn giản, các thầy thuốc hoạt động đơn lẻ và những nhóm nhỏ các bác sĩ đa khoa làm việc độc lập tại các phòng khám bệnh của họ và trong các bệnh viện công cỡ nhỏ đến trung bình. Các bệnh nhân hay công ty bảo hiểm trả phần lớn chi phí y tế và Chính phủ hoàn trả bệnh viện chi phí liên quan tới các bệnh nhân thuộc diện Medicare (chương trình hỗ trợ người có tuổi của chính phủ Mỹ - chú thích của người dịch). Bệnh nhân tự trả tiền, các công ty bảo hiểm và Chính phủ là một cách thức thông thường, những người chi trả trung gian thường hoàn trả chi phí cho các thầy thuốc và bệnh viện mà không có hoặc chỉ có rất ít sự kiểm tra kỹ lưỡng. Tất cả điều này đã thay đổi trong vòng 25 nǎm qua và tốc độ của sự thay đổi tiếp tục gia tǎng. Ngành y đã được chuyển từ một ngành công nghiệp đơn giản thành một hệ thống y tế quốc gia và khu vực phức tạp. Nhiều yếu tố, mà phần lớn trong số đó được thảo luận trong chương này, góp phần vào sự thay đổi liên tục nhanh chóng trong cung cấp và tài trợ cho các dịch vụ y tế. Các thầy thuốc phải biết và hiểu những thay đổi này hoặc có nguy cơ đang bị mất tác dụng bởi thế giới mà họ đang hành nghề ở đó. Phần đầu của chương này trình bày một phân tích vĩ mô môi trường kinh tế của ngành y bao gồm một tổng quan về các chương trình nhà nước và các công ty bảo hiểm thương mại, một thảo luận về sự tǎng trưởng và ảnh hưởng của các kế hoạch chǎm sóc được quản lý và các tổ chức đa chuyên khoa. Phần thứ hai của chương này là một phân tích vi mô, tập trung vào các đặc điểm và chức nǎng quản lý của vǎn phòng hành nghề bác sĩ gia đình. Thông tin được trình bày ở chương này không mang tính toàn diện. Khi bạn rèn luyện tay nghề của bạn trong việc hành.

(117) nghề y, bạn được khuyến khích mở rộng chuyên môn của bạn bao gồm cả việc học tập tiếp theo về kinh doanh của ngành y. MÔI TRƯờNG KINH Tế Các chương trình của Chính phủ Hiện tại, Chính phủ hên bang bao cấp gần 40% trong tổng số 900 tỷ đô la chi phí y tế của cả nước. Medicare là chương trình bảo hiểm y tế lớn nhất của Chính phủ Liên bang. Do sự tǎng quá lớn chi phí trong chương trình Medicare (tǎng 1400% từ nǎm 1965 đến nǎm 1984, so với tǎng 240% chỉ số giá cả tiêu dùng trong cùng thời gian), Chính phủ đã ban hành hai chủ trương nhằm khống chế chi phí. Nǎm 1983, việc thông qua luật trách nhiệm tài chính và công bằng về thuế đã tạo ra một hệ thống chi trả về sau đối với những bệnh nhân thuộc diện Medicare. Nǎm 1992, một hệ thống giá cả tương đối dựa theo nguồn lực đã thành lập một hệ thống giá tiêu chuẩn cho các bác sĩ cung ứng dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu và chuyên khoa cho các bệnh nhân thuộc diện Medicare. Medicare là một chương trình bảo hiểm y tế cho những người từ 65 tuổi trở lên, bất kể thu nhập hay giàu có thế nào, nó cũng bao gồm cả những người tàn tật dưới 65 được hưởng các quyền lợi của người tàn tật từ bảo hiểm xã hội. Chương trình gồm có hai phần A và B. Phần A là bảo hiểm bệnh viện bao gồm các dịch vụ y tế nằm viện, dịch vụ điều dưỡng có kỹ nǎng và dịch vụ y tế tại nhà. Phần B của chương trình Medicare bao gồm các chi phí hợp lý cho thầy thuốc; điều trị ngoại trú, cứu thương, điều trị tại phòng cấp cứu và các dịch vụ khác. Thanh toán trong khuôn khổ phần B không phải là thanh toán toàn bộ mà chỉ 80% những khoản Medicare xác định là khoản hợp lý. Nếu bác sĩ chấp nhận "sự phân công" (có nghĩa là đồng ý chấp nhận mức phí của Medicare) thì họ chuyển hóa đơn cho Međicare, các bác sĩ sẽ nhận từ Medicare 80% giá trị hoá đơn đó và họ được phép yêu cầu bệnh nhân trả 20% chi phí hợp lý còn lại. Nếu bác sĩ không muốn chấp.

(118) nhận mức phí của Medicare, bệnh nhân chịu trách niệm trả bất cứ khoản nào mà bác sĩ cho là mức phí phù hợp. Số tiền được chi trả từ phần A và B không nhằm bao trùm tất cả các chi phí và các qui định khác nhau trong từng phần qui định bệnh nhân phải trả bao nhiêu thông qua hình thức cùng trả hay "khấu trừ". Do chi phí y tế gia tǎng, Chính phủ khuyến khích những người cung ứng (bệnh viện và các thầy thuốc) chấp nhận sự trả tiền của Medicare, thanh toán toàn bộ chi phí và không yêu cầu bệnh nhân trả tiền phần trǎm chi phí mà Medicare không thanh toán. Trong những nǎm 80, sự thanh toán của Chính phủ cho chi phí của Medicare tǎng trung bình 15% mỗi nǎm. Các ủy viên quản trị Quỹ tổ chức bảo vệ bảo hiểm y tế của Medicare đã cảnh cáo rằng với tỷ lệ gia tǎng hiện tại, quỹ tổ chức bảo vệ sẽ không thể hoàn thành các bổn phận của nó vào cuối thế kỷ này. Tất cả những người dân có tuổi sẽ đều trở thành những người hưởng lợi ích của chương trình Medicare và chi phí khám chữa bệnh tǎng cao buộc chính phủ phải nắm lấy vai trò chủ chốt trong việc cung cấp nguồn tài chính cho dịch vụ y tế. Medicaid là một chương trình hỗ trợ tài chính chung của liên bang và từng bang để trả tiền dịch vụ y tế cho những người nghèo. Mỗi bang xác định mức thích hợp thu nhập cho việc phân loại nhu cầu y tế. Cấu trúc phúc lợi của Medicaid thay đổi giữa các bang, tuy nhiên ít nhất nó phải cung ứng các dịch vụ y tế cho bệnh nhân ngoại trú và nội trú. Các dịch vụ điều dưỡng có kỹ nǎng, các dịch vụ do thầy thuốc thực hiện, chǎm sóc sức khỏe tại nhà, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, các chẩn đoán, sàng lọc định kỳ, điều trị cho trẻ em dưới 12 tuổi. Mỗi bang có thể chọn lọc để trả tiền cho dịch vụ nha khoa, thuốc kê đơn, kính thuốc, hay các dịch vụ khác. Phần đóng góp của chính quyền liên bang thay đối từ 50% ở những bang giàu nhất đến 77% ở những bang có thu nhập cá nhân đầu người thấp nhất. ở hầu hết các bang, chi phí gia tǎng của Medicaid đang vượt quá tổng thu. Nhiều bang đang giảm số lượng và phạm vi của dịch vụ được bao cấp và nghiêm ngặt hơn đối với những đòi hỏi về quyền lợi..

(119) Để đấu tranh với sự gia tǎng chi phí của bệnh viện cho những người được hưởng lợi của Medicare. Chính phủ giới thiệu một hệ thống thanh toán sau (prospective payment system - PPS) cho các bệnh nhân Medicare nhập viện. Chǎm sóc của bệnh viện chiếm khoảng 70% thanh toán của Medicare. Để thực hiện hệ thống PPS chính phủ chấp nhận một kế hoạch trong đó giao cho mỗi bệnh viện 1 trong số 478 nhóm bệnh theo chẩn đoán, chẳng hạn suy tim ứ huyết (chia làm vài nhóm theo độ nặng của bệnh), đái tháo đường (cũng lại chia thành vài nhóm) và viêm túi mật cấp tính. Mức tiền hoàn trả được xác định trước cho từng nhóm dựa vào các số liệu lịch sử của chi phí Medicare cho các bệnh nhân mắc những nhóm bệnh này được xuất viện trước đây. Hệ thống thanh toán sau quy định mỗi loại bệnh một thời gian nằm viện và mức thanh toán xác định. Chỉ những trường hợp ngoại lệ bệnh viện mới có thể nhận khoản thanh toán thêm cho một bệnh nhân mắc một bệnh cụ thể trong nhóm bệnh theo chẩn đoán. Dưới hệ thống thanh toán sau, khả nǎng sinh lợi của một bệnh viện từ các bệnh nhân Medicare gắn liền với: (a) Kế hoạch xuất viện nghiêm ngặt và thời gian nằm viện ngắn hơn. (b) Hạn chế các xét nghiệm và dịch vụ không cần thiết. (c) Tìm kiếm thông qua việc sử dụng chọn lọc hơn nhân viên và các thiết bị công nghệ cao. Sự lạm dụng có thể có của các bệnh viện đối với hệ thống thanh toán sau chẳng hạn việc tǎng số lượng nhập viện không cấp tính để thu thêm phí của nhóm bệnh theo chẩn đoán, xuất viện bệnh nhân "ốm hơn và nhanh hơn" và tìm kiếm các kẽ hở trong hệ thống mã số xuất viện để được thanh toán nhóm bệnh theo chẩn đoán ở mức cao hơn, được kiểm soát bởi các tổ chức rà soát nghề nghiệp (PROS). Tổ chức này thuê các thầy thuốc và y tá xem lại 25% tổng số bệnh án của bệnh nhân Medicare và có quyền từ chối thanh toán và sàng lọc các vấn đề về chất lượng..

(120) Tác động của hệ thống thanh toán về sau (PPS), cụ thể là nhóm bệnh theo chẩn đoán, đã được chứng minh bằng việc giảm thời gian nằm viện, sửa chữa việc lẫn lộn các nhóm bệnh, các bệnh viện nhỏ buộc phải xem xét lại khả nǎng cung ứng dịch vụ đầy đủ của họ, tǎng cường việc sử dụng các thủ tục rà soát lại và tạo ra các hệ thống thông tin tinh vi để báo cáo hiệu quả - chi phí của các quyết định về lâm sàng của các thầy thuốc. ủy ban rà soát thanh toán của các thầy thuốc được thành lập vào nǎm 1986 để tư vấn cho Nghị viện về các phương pháp cải tổ được dùng để trả tiền cho các thầy thuốc về dịch vụ cung ứng cho những người được hưởng quyền lợi của Medicare. Nǎm 1989, theo nghiên cứu mở rộng của giáo sư William Hsiao và cộng sự tại Havard, ủy ban đã đề nghị một danh mục mức phí của Medicare được gọi là "Thang giá trị tương đối dựa theo nguồn lực" (RBRVS). Qui định của thang giá trị tương đối dựa theo nguồn lực đối với các cuộc gặp gỡ giữa bệnh nhân và bác sĩ dựa vào một công thức phức tạp bao gồm thời gian yêu cầu, mức độ đào tạo cần thiết, sự phức tạp của vấn đề và các nguy cơ liên quan với việc điều trị kém. Nếu các bác sĩ của một chuyên khoa tương tự ở hai vùng trứng nước cung ứng dịch vụ như nhau cho những người được hưởng lợi của Medicare, họ sẽ được thu nhập thực như nhau từ những dịch vụ này, cho dù sự khác nhau về địa lý. Một yếu lố chuyển đổi thang giá trị tương đối thành giá trị đồng đô la. Yếu tố chuyển đổi được đề nghị vào nǎm 1992 là 31$, điều này có nghĩa là nếu một dịch vụ cụ thể có một giá trị là 5 thì thanh toán nhận từ Medicare sẽ là 151$. Nhà nước sẽ lập một danh sách các giá trị đơn vị chuẩn đối với vài nghìn các dịch vụ thầy thuốc. Mức phí này được thực hiện từ nǎm 1 992 tới nǎm 1 996. Để kiểm soát được mức giá cả, ủy ban cũng khuyến nghị các mục tiêu chi phí (định rõ một tỷ lệ mong muốt hàng nǎm của gia tǎng chi phí các dịch vụ thầy thuốc), tǎng cường đám bảo chất lượng và xem xét việc sử dụng, đồng thời đẩy mạnh nghiên cứu hiệu quả của dịch vụ y tế và biên soạn các chỉ dẫn về thực hành..

(121) Một trong những thay đổi về hỗ trợ tài chính trong công tác chǎm sóc sức khỏe là việc chuyển đổi từ cơ chế thanh toán dựa trên cơ sở chi phí được áp dụng từ trước đến nay, mà bắt đầu hình thành từ các chương trình Medicaid, Medicare, sang cơ chế thanh toán PPS-DRG, cơ chế sẽ được ứng dụng từ nay trở về sau, khởi đầu từ các dự án RBRVS. Phương thức thanh toán trước đây chỉ đơn giản là trá tiền công cho thầy thuốc và trả cho bệnh viện các khoản chi phí. Medicare và các đơn vị thanh toán trung gian khác không chặt chẽ lắm trong việc kiểm soát các dịch vụ, các chi phí và tiền thanh toán, mãi cho đến khi chi phí y tế vượt quá dự trữ ngân sách y tế. Việc chuyển sang các hệ thống thanh toán sau này đối với các dịch vụ y tế ở bệnh viện (DRGs) và bảng giá chuẩn cho dịch vụ thǎm khám (RBRVS) đi đôi với việc nhấn mạnh hơn nữa công tác kiểm tra việc sử dụng và đánh giá các mô hình hành nghề y đánh dấu một sự thay đổi cơ bản trong tài chính của lĩnh vực chǎm sóc sức khỏe. Các công ty bảo hiểm thương mại đang đối mặt với những hạn chế về tài chính tương tự và họ cũng đang thực hiện các phương thức thanh toán mới. Các Công ty bảo hiểm thương mại Nǎm 1929 đánh dấu sự ra đời của bảo hiểm y tế hiện đại : Viện trường Baylor đã thiết lập một chương trình bảo hiểm bệnh viện cho các giáo viên ở Houston. Chương trình này bao gồm 21 ngày nằm viện trong một phòng đôi với mức chi phí 50 cent một tháng. Kế hoạch ấy đã trở thành một hình mẫu cho việc lập các kế hoạch tổng thể ở bệnh viện Blue Cross, những kế hoạch này đã được chấp nhận rộng rãi trong những nǎm 1940, 1950 thời điểm mà các nghiệp đoàn, các ngành công nghiệp bắt đầu xem bảo hiểm y tế như là một lợi ích của người công nhân. Dự án thanh toán chi phí khám chữa bệnh đầu tiên của Blue Shield bắt đầu vào nǎm 1939 ở Califomia. Tất cả dịch vụ khám chữa bệnh được trả một khoản lợi tức là 1,7 USD/ tháng. California cũng là bang đầu tiên thiết lập một thang mức giá trị tương đối cho các dịch vụ khám chữa bệnh. Các kế hoạch của Blue Shield hoạt.

(122) động không tốt như của Blue Cross vì việc thanh toán được gắn với các chi phí y tế và hồi đó thầy thuốc thường tính tiền bệnh nhân trên cơ sở trượt giá và yêu cầu những người giàu trả tiền cao hơn để bù đắp chi phí chǎm sóc cho người nghèo. Bởi vậy, bệnh nhân có bảo hiểm y tế vẫn thường phải trả cao vì họ được hưởng lợi từ người chi trả trung gian. Một vấn đề khác mà Dự án Blue Shield vấp phải là việc chi trả cho các dịch vụ X-quang, nội khoa, gây mê, gây tê khi những dịch vụ này lại được thực hiện ở ngoài phạm vi bệnh viện do các chương trình chǎm sóc sức khỏe của Blue Cross có trách nhiệm thanh toán. Các mức chi trả của Blue Shield không dành để thanh toán cho các dịch vụ đắt tiền đó và các công ty bảo hiểm phải mất một thời gian để nâng cao khả nǎng thanh toán những chi phí cao hơn. Blue Cross và Blue Shiels sát nhập vào nǎm 1978 và ngày nay những dự án này tạo ra một mạng lưới bảo hiểm khu vực trải khắp nước Mỹ. Hiện tại, gần 50% chi phí chǎm sóc y tế được các công ty bảo hiểm thương mại và các dự án Blue Cross/ Blue Shield chi trả. Chương trình Blue Cross/Blue Shield đảm nhiệm bảo hiểm cho cả tập thể và cá nhân trong khi đó các công ty Prudential và Equitable chỉ thực hiện bảo hiểm cho tập thể. Để đối phó với tình trạng chi phí chǎm sóc sức khỏe ngày càng tǎng, các hãng đã mở rộng hoạt động chi trả của họ sang các chương trình thanh toán trước, các Tổ chức Bảo vệ sức khỏe (health maintenance organizations - HMOs) và các Tổ chức Cung ứng ưu đãi (preferred provider plans - PPOs). Các tập đoàn và các tổ chức dịch vụ lớn như các bệnh viện và các trường đại học đã thực hiện phương thức tự bảo hiểm, họ đã và đang tổ chức, gây quỹ bảo hiểm cho riêng mình. Một biện pháp hạn chế chi phí khác do các cơ sở kinh tế và các hãng bảo hiểm tiến hành đó là chuyển dịch một phần gánh nặng chi phí sang phía bệnh nhân thông qua chính sách cùng chi trả và khấu trừ vào thu nhập. Ngoài những hạn chế về tài chính, Các nhà bảo hiểm và các công ty ngày nay đã nhận ra giá trị của những chương trình.

(123) phúc lợi và các chương trình y tế dự phòng, những chương trình mà về lâu dài có khả nǎng giúp tiết kiệm chi phí. Các chương trình chǎm sóc sức khỏe được quản lý Khi các ngành kinh doanh, các công ty bảo hiểm và nhà nước tìm cách giảm thanh toán chi phí y tế, thì hệ thống chi phí theo dịch vụ chǎm sóc y tế đang được thay thế bởi các chương trình thanh toán trước và thanh toán sau. Các chương trình thanh toán trước tương tự như mô hình của tổ chức Bảo Vệ sức khỏe (HMO) mà đi tiên phong là Kaiser ở California đã đem lại những kết quả tích cực trong việc thay đổi chi phí y tế mà không làm giảm chất lượng của chǎm sóc y tế. Để ủng hộ phong trào HMO, nǎm 1973 chính phủ đã ban hành đạo luật yêu cầu các chủ xí nghiệp cho phép công nhân tham gia ít nhất một HMO đạt tiêu chuẩn liên bang nếu như có HMO này. Hy vọng rằng đến cuối thế kỷ này khoảng 50% dân số sẽ được tham gia vào một dạng trả trước hoặc một chương trình sức khỏe có quản lý. Chương trình chǎm sóc sức khỏe được quản lý điển hình bao gồm 5 đặc trưng cơ bản sau: (a) mối quan hệ ràng buộc giữa người chủ xí nghiệp (hoặc cơ quan chính phủ) nhân viên hoặc người thụ hưởng và chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý để cung ứng việc chǎm sóc sức khỏe; (b) Một quần thể xác định tham gia trong một khoảng thời gian nhất định thông thường là 1 nǎm; (c) Sự tham gia tình nguyện của khách hàng và người cung ứng; (d) Chi phí cố định hoặc lệ phí trả trước dù có sử dụng hay không; (e) Thầy thuốc và những người cung ứng khác chịu trách nhiệm một phần rủi ro về tài chính. Chương trình y tế có quản lý gồm 4 mô hình tổ chức sau: HMO cho cá nhân, HMO cho tập thể, Hiệp hội hành nghề y độc lập (IPA), và Tổ chức cung ứng ưu đãi (PPO). Trong mô hình HMO cho cá nhân (staff-model HMO), công ty hay tập đoàn kiểu như một Liên minh (Union) thuê các thầy thuốc để cung ứng các dịch vụ y tế cho.

(124) nhân viên và những người trực thuộc Liên minh đó. Các công ty có thể sở hữu và điều hành các trang thiết bị nha khoa và y tế tạo nên một cơ chế kiểm soát giá cả và lập kế hoạch chi tiêu trong ngân sách cho các dịch vụ. Do thầy thuốc và những người làm nghề y được trả lương nên giá cả của những dịch vụ được thực hiện sẽ cố định tương đối, trừ các nguồn cung ứng y tế và các khoản chi phí khác liên quan trực tiếp đến số lượng các qui trình được tiến hành. Nhiều thầy thuốc cho rằng mô hình HMO cho cá nhân là ưu việt bởi khối lượng công việc vừa phải, các cơ sở được trang bị tốt và không có trách nhiệm hành chính cũng như những rủi ro tài chính trong hành nghề y tế tư nhân. Mô hình MHO dành cho tập thể (group-model HMO) gồm các thầy thuốc thường hành nghề đa khoa làm nhiệm vụ cung ứng dịch vụ y tế cho toàn bộ hoặc một phần nhóm. Mô hình này có nhiều dạng khác nhau. Chẳng hạn có thể là một nhóm cung ứng độc quyền kiểu như Kaiser Permanente. Với hệ thống này, một khoản phí bảo hiểm hàng tháng cho từng khách hàng sẽ được trả cho nhóm. Các thầy thuốc đồng ý cung ứng tất cả các dịch vụ của họ vì sự thanh toán trước này. Tất cả khách hàng phải đến các cơ sở đã đǎng ký của Kaiser để khám chữa bệnh hoặc để được chuyển đến dịch vụ khác mà thầy thuốc của Kaiser không thực hiện. Một thí dụ khác về mô hình theo nhóm là Pru-Care (Prudential's HMO), tổ chức đã thỏa thuận với một nhóm thầy thuốc trong một cộng đồng lớn để họ làm những người cung ứng các dịch vụ y tế cho các khách hàng của Prudential, những người đã lựa chọn kế hoạch HMO của họ. Nhóm hành nghề này nhận khoản chi trả theo đầu người (a capitated payment) hoặc thương lượng một biểu phí cho các dịch vụ y tế mà họ thực hiện đối với khách hàng tham gia vào chương trình Prudential. Nhóm này không chỉ hạn chế ở những bệnh nhân của Prudential mà còn có thể cung ứng các dịch vụ y tế cho các HMO khác và các bệnh nhân trả phí theo dịch vụ (Fee for service basis). Các nhóm thầy thuốc đa khoa là nhóm cung ứng dịch vụ y tế thích hợp nhất cho HMO bởi vì họ có thể cung ứng nhiều loại hình dịch vụ y tế khác.

(125) nhau cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú bao gồm các xét nghiệm phụ và các quy trình chẩn đoán. Hiệp hội các thầy thuốc hành nghề y độc lập (Independent Practice Association IPA) thành lập một mạng lưới thầy thuốc cộng đồng bao gồm cả các chuyên gia về chǎm sóc sức khỏe ban đầu và các chuyên gia y học và phẫu thuật. Sau đó giới thiệu nó cho các công ty theo một dự án thanh toán trước giống như các hệ thống HMO như đã nói trên. Những bệnh nhân tham gia vào IPA có thể lựa chọn các chuyên gia và những người cung ứng dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu từ một danh sách. Mô hình IPA thường trả cho các thầy thuốc theo đầu người, một lượng tiền nhất định trong một tháng cho mỗi thầy thuốc của IPA. Hầu hết các IPA đều sử dụng các thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu làm các nhà quản lý các trường hợp để cung ứng phần lớn các dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu, dịch vụ y tế dự phòng và có quyền chuyển tuyến, tư vấn. Các IPA cũng đòi hỏi các thầy thuốc tham gia vào quá trình đánh giá việc sử dụng để điều chỉnh chi phí chǎm sóc sức khỏe bao gồm các qui trình phẫu thuật, nhập viện, xét nghiệm và sử dụng X-quang. Các thầy thuốc tham gia IPA vẫn có thể hành nghề y theo cơ chế truyền thống là trả phí theo dịch vụ hoặc có thể hợp đồng với các tổ chức PPO hay HMO khác. Dạng khác của chương trình chǎm sóc sức khỏe được quản lý là Tổ chức Cung ứng ưu đãi (preferred provider organization PPO). Dạng này đã kết hợp phương thức thanh toán theo dịch vụ với một số phương thức khác của HMO. Mô hình PPOs có 4 đặc trưng cơ bản sau: (a) Có một hội đồng các thầy thuốc để khách hàng lựa chọn người cung ứng dịch vụ y tế; (b) Một biểu giá thoả thuận, thường thấp hơn từ 10-20% giá thông thường; (c) Những người cung ứng dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu có thể cung cấp các dịch vụ cơ bản và có quyển chuyển tuyến; (d) Một hệ thống giám sát việc sử dụng dịch vụ y tế để kiểm soát các loại hình hoạt động khám chữa bệnh và các tiêu chuẩn chất lượng trong chǎm sóc sức khỏe. Ban đầu tỉ lệ giảm giá có thể tiết kiệm được chi phí nhưng sau đó khách.

(126) hàng và nhà cung ứng sẽ bù vào khoản khấu trừ đó bằng việc thực hiện một số dịch vụ bổ xung hoặc tǎng số lần khám chữa bệnh cũng như dịch vụ y tế. So sánh với các mô hình HMO cho tập thể và cá nhân thì IPAs và PPOs vẫn còn đang ở giai đoạn trứng nước (khởi đầu). Nǎng lực cung ứng một chương trình chǎm sóc sức khỏe chất lượng và hiệu quả vẫn chưa chắc chắn. Những chương trình này còn phải được tiếp tục xem xét. Họ ký hợp đồng với nhiều nhà cung ứng dịch vụ y tế độc lập, những người mà có thể không thực hiện đầy đủ các qui trình và qui định của dịch vụ trả trước. Trong trường hợp đó thầy thuốc có thể phải trả một khoản lệ phí có tên là Sign-up fee (tạm dịch là lệ phí giao kèo) và như vậy họ khó và không kiểm soát được số lượng hay loại hình khách hàng, những người có thể chọn họ làm người cung ứng. Những chương trình này có thể không thanh toán đầy đủ cho những trách nhiệm hành chính của thầy thuốc và các nhân viên. Gần 50% thầy thuốc hành nghề y tham gia vào một dạng của chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý (managed-care affillation), hoặc HMO hoặc PPO. Nǎm 1990, số khách hàng của HMO trong hơn 600 dự án toàn quốc đã tǎng lên 39 triệu người. Sự gia tǎng gần đây nhất về số lượng khách hàng của HMO là do có sự bổ xung một đặc điểm mới trong hướng dẫn của HMO được gọi là sự lựa chọn điểm dịch vụ. Khách hàng có thể lựa chọn dịch vụ chǎm sóc nằm ngoài khuôn khổ của HMO với bất cứ bác sĩ nào mà họ muốn cho dù lợi ích thấp hơn. Bảng 7.1 là danh sách một số HMO lớn nhất. Mặc dù phong trào tham gia HMO phát triển rộng khắp trong toàn quốc nhưng thực tế thì ảnh hưởng của chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý chủ yếu vẫn chỉ giới hạn các vùng đô thị lớn. Bảng 7.1. Những HMO hàng đầu ở Mỹ Thứ tự. Tổ chức. Một số người tham gia nǎm 1990.

(127) 1. Kaiser Permanente, Oakland. CA. 6.200.000. 2. Blue Cross/blue Shield. Chicago, IL. 4.400.000. 3. Cigna Healthplan, Bloomfield, CT. 2.100.000. 4. Aetna Health Lan. 1.100.000. 5. Health lns. of New York, NY. 1 100000. 6. US Healthcare~ Blue Bell, PA. 1.100.000. 7. Unlted Health Care, Minneapolls. MN. 700.000. 8. Prudential Health Care, Roseland, NJ. 700.000. 9. Pacificare Health Systems, Cyprss, CA. 600.000. 10. Humana, Louisville, KY. 500.000. Trong chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý, các thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu sẽ có nguy cơ gặp phải rủi ro bởi trong hầu hết các dịch vụ y tế họ sẽ là người thầy thuốc độc lập. Dưới đây là những rủi ro liên quan đến 3 lĩnh vực quan tâm chính : . Quần thể nhỏ. Nhóm dân cư càng nhỏ thì càng chứa đựng nhiều nguy cơ và chỉ cần một bệnh nặng xảy ra ở một số bệnh nhân là có thể tiêu tốn một lượng tiền lớn tính theo đầu người.. . Sự lựa chọn ngược chiều. Các khách hàng của HMO với những nguy cơ cao bất thường có thể thích đến khám bác sĩ nơi họ không phải trả tiền cho mỗi lần khám hoặc làm thủ thuật. Những bệnh nhân này rõ ràng sẽ chiếm một tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế cao hơn mức bình thường..

(128) . Khả nǎng thanh toán của HMO. Khi một chương trình không đáp ứng được các yêu cầu bắt buộc đối với khách hàng hoặc thầy thuốc của nó thì tổ chức ấy sẽ mất đì một phần đáng kể khách hàng cũng như khoản thu từ những bệnh nhân này.. Trước khi ký hợp đồng y tế có quản lý, các thầy thuốc nên xem xét cẩn thận một số đặc điểm của hợp đồng như: loại dịch vụ cần thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu hay chǎm sóc ở tuyến trên, cách thức xin phép để tiến hành các dịch vụ hội chẩn, nhập viện, chǎm sóc sức khỏe tâm thằn, các qui trình ngoại khoa và chẩn đoán; tiền vốn rủi ro (fisk pools); xem xét việc sử dụng; Cung ứng lần đầu hay lần cuối; những hạn chế trong việc chuyển tuyến; vấn đề bí mật và việc xem bệnh án, những yêu cầu báo cáo thông tin, và một số điểm khác đòi hỏi người thầy thuốc trở thành một thành tố trong hệ thống chǎm sóc sức khỏe có quản lý. Việc tham gia vào chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý đòi hòi người thầy thuốc phải giải thích cho bệnh nhân về số lượng thích hợp và loại dịch vụ y tế, xây dựng mối quan hệ với các thầy thuốc ngoại khoa và các chuyên khoa khác, tổ chức một hệ thống tổng hợp các dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đẩu có hiệu quả về chi phí cho các bệnh nhân ngoại và nội trú, cả trong lĩnh vực ngoại khoa và chẩn đoán. Một hệ thống quản lý thông tin cũng rất cần thiết để kiểm soát các dịch vụ khám chữa bệnh và xác định xem liệu việc trả trước có đủ cho các loại bệnh nhân cũng như số lượng bệnh nhân được tiếp nhận hay không, và đánh giá các thói quen hành nghề của thầy thuốc. Các tổ chức y tế đa khoa Một sự chuyển đổi khác trong lĩnh vực chǎm sóc sức khỏe là qui mô và tính phức tạp ngày càng tǎng của các tổ chức y tế lớn, đặc biệt là các tổ chức đa khoa. Đây là một bằng chứng nữa về sự suy thoái của mô hình y tế gia đình, một loại hình mà đã từng tồn tại vững chắc hơn các loại hình khác. Các tổ chức chǎm sóc sức khỏe,.

(129) các cơ sở y tế và đặc biệt là bệnh viện đang trong quá trình chuyển đổi từ hệ thống chi trả các dịch vụ y tế theo phương thức trả phí theo dịch vụ và dựa trên cơ sở giá thành sang hệ thống chi trả theo cách thức dự đoán hơn bằng cách dùng chi phí chuẩn giữa một lượng lớn người mua và người cung ứng. Cấu trúc chǎm sóc sức khỏe kiểu đoàn thể này không có nghĩa các thầy thuốc không có vai trò gì trong việc lãnh đạo và quản lý. Ngược lại, các thầy thuốc đóng vai trò lãnh đạo then chốt ở một số tổ chức chǎm sóc sức khỏe quốc gia và khu vực trong suốt quá trình chuyển đổi sang các hệ thống y tế lớn hơn. Bảng 7.2. Những tổ chức y tế đa khoa lớn nhất ở Hoa kỳ Tên tập đoàn y tế. Số lượng bác Số lượng các chuyên sĩ. khoa. 3000. 41. Tập đoàn Kaiser Permanent, miền Nam California 2700. 34. Bệnh viện đa khoa Mayo, Rochester, MN. 1000. 100. Tập đoàn y tế Henry Ford, Detroit , MI. 800. 40. Tập đoàn chǎm sóc sức khỏe Puget Sound, Seattle, 550. 56. Tập đoàn Kaiser Permanent, Oakland, CA. WA 550. 78. 500. 49. 480. 65. 420. 29. 360. 100. BV đa khoa Cleveland, Cleveland, OH Tập đoàn N W Permanente, Portland, OR Tập đoàn y tế Geisinger, Danvill, PA Capital area Permanente, Washington, DC.

(130) BV đa khoa Marshfield, WI Bảng 7.2 bao gồm danh mục một số tập đoàn y tế lớn nhất Hoa Kỳ. Kaiser Permanent nổi lên như một tập đoàn y tế hoạt động theo phương thức thanh toán trước lớn nhất và duy nhất. ở một số vùng đô thị, các tập đoàn y tế lớn thường kết hợp kiểu trả phí truyền thống theo dịch vụ với loại hình HMO và PPO. Nhìn chung, các tập đoàn y tế đa khoa đã và đang gặt hái được nhiều thành công trong việc mở rộng cơ sở khám chữa bệnh thông qua việc kết hợp với các chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý và bằng việc sát nhập với các cơ sở y tế khác đặc biệt là các tập đoàn chǎm sóc sức khỏe ban đầu. Điều không bình thường là người ta thấy sự hợp nhất giữa hành nghề y tế đa khoa với các thầy thuốc gia đình, các bác sĩ nội khoa, nhi khoa ở địa phương. Các thầy thuốc trong các tập đoàn lớn thường hiểu được những ảnh hưởng tích cực về chuyên môn và kinh tế đối với một cơ cấu chǎm sóc sức khỏe lớn được quản lý tốt và họ đã làm tốt vai trò của mình với tư cách là các nhà điều hành của các tổ chức đó. Chẳng hạn, ở bệnh viện đa khoa Mayo, có bác sĩ Henry Plummer đã đóng góp rất nhiều cho thành công của tổ chức này. Chính ông đã thiết kế ra hệ thống ghi chép bệnh án mang tính cách mạng của Mayo và các dụng cụ kỹ thuật để vận chuyển bệnh án một cách nhanh chóng và hiệu quả. Plummer cũng đã tạo ra những hệ thống và những cải tiến về quá trình giúp bệnh viện Mayo thường xuyên đáp ứng được những mong đợi của bệnh nhân. Với hệ thống liên lạc bằng máy tính và vệ tinh giữa trụ sở ở Minneapolis với các chi nhánh ở Arizona và Florida, bệnh viện Mayo đã thực sự trở thành một trong những tập đoàn y tế lớn nhất nước Mỹ khi họ không chịu hy sinh những dịch vụ y tế chất lượng cao và sẵn sàng đáp ứng mọi nhu cầu của bệnh nhân. Nhìn chung các tổ chức y tế đa khoa được tổ chức để đáp ứng nhiệm vụ do chính phủ, các công ty bảo hiểm thương mại đặt ra với mục tiêu xây dựng một hệ thống chǎm sóc sức khỏe hiệu quả về chi phí và hợp lý về quản lý. Do tính chất đặc thù.

(131) về qui mô, về tính đa dạng của đội ngũ y bác sĩ và khả nǎng cung ứng các dịch vụ y tế trong một hệ thống thống nhất, nên các trung tâm y tế lớn thường thu hút những chương trình y tế do nhà nước tài trợ, những khách hàng và công ty bảo hiểm lớn. quản lý việc hành nghề y tế Các cơ chế do nền công nghiệp và chính phủ đặt ra nhằm hạ thấp chi phí y tế có mối quan hệ trực tiếp với cách thức mà cá nhân các thầy thuốc thực hiện trong hoạt động chuyên môn của mình. Cho dù người thầy thuốc là một nhân viên được trả lương hay hành nghề tư nhân thì ông ta hoặc bà ta vẫn phải hiểu và trở nên thích ứng với những khía cạnh kinh doanh của việc hành nghề. Điều đó đòi hỏi họ phải có một kiến thức về cách thức mà các hệ thống quản lý, tài chính, thời gian và nhân sự phối kết hợp với nhau nhằm tạo ra một hoạt động kinh doanh có hiệu quả và hiệu nǎng. Nhân sự Nhân sự luôn luôn là một phần sống còn đối với bất cứ một hoạt động nào. Từ nhân viên tiếp đón trực điện thoại đến y tá đo huyết áp hay nhân viên làm nhiệm vụ ghi các biểu bảng bảo hiểm, thì cách thức mà các nhân viên ở cơ quan y tế xử lý với bệnh nhân đều có ảnh hưởng trực tiếp đến thành công của công việc. Thông thường chi phí nhân sự chiếm tới 80% ngân sách, bởi vậy việc tuyển dụng, đào tạo và giám sát các nhân viên trong cơ quan phải là một ưu tiên lớn trong bất cứ hoạt động y tế nào. Đã qua rồi thời mà cán bộ tổ chức thông báo trực tiếp cho thầy thuốc. Việc hành nghề ngày nay thường dựa vào nhân lực giám sát, họ là những người được giao nhiệm vụ duy trì đội ngũ thầy thuốc có nǎng lực và phẩm chất tốt. Công tác quản lý nhân sự bao gồm mấy vấn đề then chốt sau đây: Nhiệm vụ phải thực hiện là gì? Ai là người thích hợp? Công việc thích hợp cho từng người là gì? Ai sẽ điều hành công việc của người khác? Việc trả lời những câu hỏi này đòi hỏi.

(132) một hệ thống nhân sự bao gồm mô tả rõ ràng công việc, quá trình đào tạo và lựa chọn kỹ càng và một hệ thống giám sát thích hợp. Mô tả công việc Mô tả công việc, người ta xác định vai trò và trách nhiệm của từng nhân viên, có 6 đặc điểm: (a) Chức danh theo vị trí công tác; (b) Tóm tắt công việc; (c) Những trách nhiệm chủ yếu; (d) Yêu cầu về kỹ nǎng và kiến thức; (e) Tính tin cậy / kết quả và (f) Vấn đề giám sát. Tạo ra một mô tả công việc là bước đầu tiên trong việc tuyển dụng một nhân viên mới. Còn xem xét lại một loại hình công việc cũ cũng là việc quan trọng trước khi bổ nhiệm ai đó vào một vị trí hiện hành. Sau khi lựa chọn nhân viên mới, việc kiểm tra thường kỳ công việc cho phép thay đổi cǎn cứ vào những thay đổi về nhu cầu y tế hay những phẩm chất của cá nhân. LựA CHọN Và ĐàO TạO Kiến thức và kỹ nǎng cần thiết cho công việc xác định nǎng lực của người xin việc và phải được nêu rõ trong quảng cáo tìm người. Sau khi công bố những vị trí cần tuyển dụng và xác định bước đầu những ứng cử viên có khả nǎng, cần chuẩn bị một bộ câu hỏi cụ thể trước khi phỏng vấn. Những câu hỏi này đề cập đến kinh nghiệm công tác trước đây của ứng cử viên, lý do bỏ việc cũ, kiến thức và những kỹ nǎng cần thiết cho vị trí công tác mới và những thông tin quan trọng khác để đánh giá khả nǎng của người xin việc đối với cơ quan mà họ xin vào làm và trách nhiệm mà họ sẽ phải gánh vác trong tương lai. Bốn hoặc nǎm ứng cử viên khá nhất sẽ được hai cán bộ ở hai bộ phận khác nhau phỏng vấn để tránh thiên vị cá nhân. Những ấn tượng của 2 người phỏng vấn và kết quả trả lời của ứng cử viên sẽ được đem ra so sánh và những sai lệch của cá nhân sẽ được hạn chế. Khi những người khá nhất được lựa chọn, giành cho anh ta hay chị ta một thời gian 3 tháng đào tạo và hướng nghiệp. Điều này cho phép cả người tuyển dụng và nhân viên mới được tuyển xem xét xem giữa công việc và người có phù hợp với.

(133) nhau hay không. Quá trình đào tạo và hướng nghiệp này là rất quan trọng, nhất là đối với trường hợp nhận một vị trí công tác mới được tạo ra. Khoá đào tạo cần có một chương trình định hướng có cấn trúc rõ ràng, bao gồm các tiết học chính qui với giảng viên hay người giám sát và một số cơ hội nhằm đánh giá kỹ nǎng của học viên trong vai trò mới cũng như trong mối quan hệ công tác với các thành viên khác của cơ quan. Cuối khoá học, giảng viên cần gặp học viên để nói rõ công việc đó có thích hợp hay không, để phản hồi bước đầu về kỹ nǎng của anh ta hay chị ta cũng như để lên kế hoạch cho việc đánh giá hiệu quả công tác ban đầu. GIáM SáT Mỗi nhân viên cần có một người giám sát, người hiểu được vai trò của anh ta hay chị ta cũng như sẽ hỗ trợ hoặc định hướng trong công việc. Vì công tác y tế ngày càng tǎng về qui mô và tính phức tạp, nên vai trò của những người giám sát là rất có ý nghĩa không chỉ trong khía cạnh kinh doanh, chǎm sóc sức khỏe mà cả trong các hoạt động phụ khác. Mối quan hệ về quản lý trung gian này của những người giám sát đảm bảo cho việc theo dõi chặt chẽ hoạt động hàng ngày và cho phép các thầy thuốc thực hiện đúng chức trách của mình. Công cụ để giúp những người giám sát và nhân viên kiểm soát được việc thực hiện công việc chính là hệ thống đánh giá công việc. Trong hệ thống này những dự kiến và mục tiêu được vạch ra rõ ràng khi người nhân viên đảm nhận chúng. Định kỳ, nhân viên và người giám sát gặp nhau để xem xét công việc của nhân viên. Trong những lần gặp này, người giám sát có thể đưa ra những thay đổi về trách nhiệm cũng như phạm vi công việc nhằm nâng cao chất lượng công tác. Còn nhân viên thì có thể nêu ra những thuận lợi và trở ngại cũng như đề xuất những vai trò và trách nhiệm trong tương lai. Đánh giá đầu tiên cần phải được tiến hành sau một vài tháng sau khi nhân viên bắt đầu công việc mới nhằm đảm bảo rằng anh ta hoặc chị ta hiểu việc và rằng kỹ nǎng của anh ta phù hợp với đòi hỏi của công việc. Sau đó việc đánh giá sẽ được tiến hành 6 tháng một lần..

(134) Việc tự đánh giá các kỹ nǎng của nhân viên là cần thiết đối với một hệ thống đánh giá đang tiến hành. Việc đánh giá này nên bao gồm một số câu hỏi sau đây: Điều gì sẽ làm tǎng hiệu quả trong công việc của bạn? Bạn thích cái gì về công việc của bạn? Có phải những khả nǎng của bạn đang được sử dụng trong công việc này? Các kế hoạch về lâu dài của bạn là gì? THờI GIAN Vấn đề khó quản lý nhất trong công tác y tế là thời gian. Lịch làm việc không được quản lý tốt sẽ làm hại đến chính các thầy thuốc, nhân viên và bệnh nhân. Đứng về phương diện tài chính, thời gian của một thầy thuốc được định giá là 200 USD/giờ. Nếu thời gian không được sử dụng một cách khôn ngoan, điều đó đồng nghĩa với việc làm tổn thất một lượng tiền lớn. Cán bộ quản lý và bản thân bệnh nhân thường biết rất rõ khả nǎng yếu kém hoặc tính không sẵn sàng của người thầy thuốc trong việc quản lý quỹ thời gian của họ. Dưới đây là một số hành động hoặc biểu hiện gây lãng phí mà có thể gây ra những rối loạn trong hoạt động y tế: - Không sắp xếp đủ thời gian để lập kế hoạch và giải quyết vấn đề - Không gắn với những cuộc hẹn và những cuộc họp đã định trước - Gián đoạn công việc bất chấp tính quan trọng hoặc tính khẩn cấp của vấn đề - Không có khả nǎng kết thúc được những cuộc gặp bất ngờ hoặc không mong muốn với bệnh nhân và đồng nghiệp. - Thiếu sự chuẩn bị cho những sự kiện hoặc những cuộc gặp then chốt - Lưỡng lự trong việc xác định trách nhiệm - Cam kết quá mức mà thường dẫn đến tình trạng quá tải , quá khả nǎng và/hoặc tính không hiệu quả.

(135) Làm chủ thời gian hiệu quả có thể là việc không dễ dàng gì. Tuy nhiên bằng sự phân tích việc sử dụng thời gian trong những bối cảnh khác nhau, ta có thể hiểu được ở những những lĩnh vực nào cần phải cải tiến cung cách quản lý thời gian. Có thể sử dụng hữu hiệu thời gian một khi khai thác hoặc chú ý đến 2 yếu tố sau đây : tự quản lý và chất lượng thời gian. Để trở thành một người tự quán lý giỏi, bạn cần đánh giá xem những nhu cầu về nghề nghiệp, gia đình cũng như nhu cầu cá nhân ảnh hương như thế nào đến cuộc sống của bạn. Những xung đột không thể tránh khỏi giữa mục tiêu cá nhân và mục tiêu nghề nghiệp được xử lý như thế nào? Các ưu tiên có được đưa ra để phục vụ cho những nhu cầu nghề nghiệp, gia đình và những nhu cầu cá nhân hay không? Những trở ngại nào cản trở công việc của bạn và chúng được giải quyết ra sao? Một kế hoạch tự quản là một cách phân tích có cấu trúc những mục tiêu nghề nghiệp, mục tiêu cá nhân cũng như mục tiêu gia đình. Kế hoạch đó bao gồm việc triển khai những mục tiêu dài hạn từ 1-5 nǎm và những mục tiêu ngắn hạn dưới 1 nǎm, bao gồm việc phác thảo những triển vọng có thể đạt được cho từng mục tiêu, và bao gồm việc xác định những thế mạnh cá nhân, những lĩnh vực cần được cải tiến và những nguồn lực, bao gồm cả những cá nhân khác có thể giúp hoàn thành các mục tiêu nghề nghiệp và mục tiêu cá nhân của bạn. Nỗ lực ban đầu để tạo ra một kế hoạch tự quản có vẻ hơi ngớ ngẩn và việc nhận được lời khuyên hay cố vấn của đồng nghiệp hay những chuyên gia có thể có ích. Một khi nỗ lực ban đầu được khởi sự, thì quá trình này trở thành một hướng dẫn vô giá để tự đánh giá bản thân mình và để xác định những cản trở đối với sự thoả mãn về mặt nghề nghiệp cũng như về mặt cá nhân của bạn. Một phương pháp khác để quản lý thời gian là phân tích các sự kiện và các hoạt động qua thực tiễn. Việc đến thǎm bệnh nhân ở phòng khám thường đòi hỏi thời gian khác với việc đến thǎm bệnh nhân ở bệnh viện hoặc nhà an dưỡng. Các cuộc.

(136) họp với nhân viên thường khác với việc đánh giá nhanh từng cá nhân. Các cuộc gặp giữa nhóm thầy thuốc với các chuyên gia đòi hỏi có những hoạt động trước cuộc gặp chứ không phải là một báo cáo tóm tắt về tình hình các bệnh nhân đêm trước. Trong một bài báo với tựa đề "Khía cạnh tâm lí của vấn đề thời gian trong công tác quản lý", Bibace và cộng sự đã đưa ra 6 tiêu chuẩn chất lượng của thời gian: độ dài, tính dày đặc, sự phân bố, tính liên tục, tính xếp nhóm và tính rõ ràng (1). Bảng 7.3 sẽ mô tả những tiêu chuẩn chất lượng này và đưa ra những thí dụ. Bảng 7.3. Các khía cạnh định tính của thời gian và việc áp dụng chúng trong hành nghề y. Kích cỡ Định nghĩa. Thí dụ. Khoảng Là độ dài thời gian mà. Các cuộc họp cơ quan hoặc các cuộc họp với các nhà. thời gian một sự kiện diễn ra bao. tư vấn tài chính đòi hỏi thời gian chuẩn bị và tóm tắt. gồm thời gian chuẩn bị. mà trong hoạt động y tế người thầy thuốc hiếm khi. và thời gian diễn ra sau. phân định. đó. Mật độ. Định vị. Là số công việc/hoạt. Các hoạt động tư vấn đòi hỏi khoảng thời gian dài liên. động thực tế có thể. tục trong khi việc đáp trả các lời nhắn trên điện thoại. được hoàn thành theo. hoặc xem xét lại các báo cáo phòng thí nghiệm ngày. cách thức chấp nhận. trước đó có thể được thực hiện gián đoạn hoặc được. được trong một thời. tập trung vào một giai đoạn tương đối ngắn vào lúc. đoạn.. tổng kết của một ngày. Là vị trí về không gian. (l) Việc tiến hành một cuộc họp nhân viên trong một. và thời gian của một sự. nhà hàng có thể không cho phép người ta thảo luận. kiện.. những vấn đề hóc búa. (2) Nếu một nhân viên bị khiển trách, thì cuộc họp nên được tổ chức vào cuối ngày làm việc.

(137) Chuỗi. Tính liên tục và mối. Bước đi vội vàng của một người thầy thuốc bận rộn là. quan hệ giữa các sự kiện không được phép trong phong cách nhẹ nhàng cần có với nhau. của người bác sĩ mỗi ngày. Tuy nhiên ở một vài sự kiện có thể chấp nhận được như gặp gỡ nhân viên, tư vấn gia đình hoặc đọc báo chuyên ngành. Ngược lại những yêu cầu chǎm sóc bệnh nhân hàng ngày sẽ choán toàn bộ ngày làm việc. Cũng như vậy lịch hẹn gặp hàng ngày để thǎm khám lâm sàng, những hoạt động tiếp theo thông thường đón tiếp bệnh nhân mới, các qui trình chẩn đoán và phẫu thuật cần được sắp xếp sao cho tối ưu hoá hiệu quả làm việc của bác sĩ và nhân viên. Tạo. Tập hợp các công việc. (l) Lên lịch hẹn bệnh nhân đến xét nghiệm hoặc chiếu. nhóm. với nhau để cho ra kết. chụp phim và những lần đến khám lại của những bệnh. quả hữu hiệu nhất.. nhân đái đường và huyết áp cao lúc đó nhân viên phòng xét nghiệm và y tá có thể tự làm không cần có thầy thuốc (2) Xem xét dành một ngày trong một tuần cho các cuộc họp hành chính thay vì dồn chúng vào một thời gian biểu chật hẹp. (3) Nhân viên y tế và thầy thuốc nên nghỉ phép ít nhất 1 tuần cho mỗi lần, tốt hơn hết là đi nghỉ ở những thành phố. Tính. Một sự kiện hơn hẳn sự Một cái chết không mong muốn của một bệnh nhân,. sinh. kiện khác bao nhiêu.. động. đuổi việc một nhân viên hoặc tuyển dụng một thầy thuốc mới vào làm,v.v... là những sự kiện trọng đại có ảnh hưởng đáng kể đến lề thói làm việc. Một cách tương tự, vi tính hóa một hoạt động y tế hay sát nhập vào một tổ chức chǎm sóc sức khỏe (HMO) sẽ làm.

(138) thay đổi "cách thức mà sự việc đang diễn ra ở đây". Trích từ Bibace R, beattie K, Catlin R: Những khía cạnh tâm lý của vấn đề thời gian trong quản lý hoạt động y tế. Continuing EducFam Phys 18(3): 203298, 1983 Các tiêu chuẩn thời gian có mối quan hệ tương hỗ với nhau và việc phân tích kỹ lưỡng những trường hợp cụ thể trong thực hành hoặc trong công tác quản lý thời gian của một cá nhân thầy thuốc có thể cho thấy rằng người ta ít chú ý đến những yếu tố trên. Ngoài việc xem xét thời gian từ hai góc độ trên, còn có những phương pháp đặc thù khác giúp quản lý thời gian. Những chiến lược ấy được tóm tắt như sau. - LựA CHọN ĐịA ĐIểM HàNH NGHề Một trong những quyết định quan trọng nhất ảnh hưởng đến thời gian biểu là loại hình công việc y tế mà bạn muốn làm. Ngày nay hoạt động riêng biệt ít phổ biến hơn so với vài nǎm trước đây do có những đòi hỏi cam kết về thời gian. Những mô hình làm việc theo nhóm, nơi mà một nhóm bác sĩ với những chuyên khoa giống hoặc khác nhau cùng làm việc với nhau thì thời gian biểu trở nên mềm dẻo hơn. Ngoài ra, cho dù ta hoạt động y tế độc lập hay làm ở bệnh viện phụ sản, thì chúng vẫn ảnh hưởng đến thời gian của ta dù là trong hay ngoài giờ làm việc. - Bố trí lịch làm việc Việc quản lý nhiều công việc khác nhau mà một thầy thuốc phải làm như thǎm khám bệnh nhân suốt giờ làm việc, đi vòng quanh bệnh viện, trực đêm hay trực cuối tuần, không phải là công việc không thể làm. Một vài chiến lược sẽ giúp cá.

(139) nhân người thầy thuốc quản lý thời gian một cách hiệu quả nhất có thề được. Lý tưởng nhất là giờ làm việc cần được lên kế hoạch trước 2-3 tháng. Việc nghỉ làm và những cam kết khác ngoài giờ hành chính cần phải được xem xét trước 3-6 tháng. Ngoài ra việc chǎm sóc bệnh nhân hàng ngày và các hoạt động chuyên môn khác cũng cần phải được bố trí để tạo điều kiện cho các thầy thuốc và nhân viên bệnh viện làm việc có hiệu quả nhất. Quản lý thời gian tốt là phải tính đến được cả những sự kiện xảy ra ngoài mong đợi. Chẳng hạn, việc cho phép mở cổng bệnh viện 2-3 lần/ngày cho những chuyến thǎm viếng khẩn cấp sẽ giúp cho công việc không bị chậm so với kế hoạch. Các qui tắc sau đây sẽ giúp điều đó: mỗi một lần chỉ cho phép một bác sĩ ra khỏi thị trấn, nhân viên y tế phải báo trước 4 tuần thời gian nghỉ phép của mình, khi lịch làm việc đã được ghi vào sổ thì chỉ những trường hợp khẩn cấp mới được thay đổi, lịch trực và lịch làm việc sẽ được gửi về nhà cho vợ hoặc chồng hoặc gia đình để họ có thể lên kế hoạch cho những hoạt động riêng tư của mình. - Sự ủy quyền Người thầy thuốc phải luôn sẵn sàng ủy thác quyền lập kế hoạch, ra quyết định và giải quyết những vấn đề xảy ra trong khi họ vắng mặt. Để uỷ quyền có hiệu quá, quyền, những công việc và các chức nǎng phải được xác định thật rõ. Nếu người thầy thuốc không hiểu được công việc mình phải làm thì người được uỷ quyền sẽ không nhận được thông tin đầy đủ về những hậu quả mong đợi. Một trở ngại khác trong việc ủy quyền đó là tính không sẵn sàng của người thầy thuốc trong việc thuê hoặc đào tạo những người giám sát, những người trung gian, những người rốt cuộc phải gánh vác những nhiệm vụ nặng nề hơn. Những quy tắc bất di bất dịch khi uỷ quyền là: chọn đúng người, giành thời gian chỉ dẫn cẩn thận, giám sát công việc khi uỷ quyền những việc mới hoặc khó, và cho phép nhân viên thực tập những phương pháp mới và sáng tạo..

(140) Các cuộc họp cơ quan hoặc các cuộc họp với các nhà tư vấn tài chính đòi hỏi thời gian chuẩn bị và tóm tắt mà trong hoạt động y tế người thầy thuốc hiếm khi phân định. Các hoạt động tư vấn đòi hỏi khoảng thời gian dài liên tục trong khi việc đáp trả các lời nhắn trên điện thoại hoặc xem xét lại các báo cáo phòng thí nghiệm ngày trước đó có thể được thực hiện gián đoạn hoặc được tập trung vào một giai đoạn tương đối ngắn vào lúc tổng kết của một ngày. (1) Việc ti�.

(141) Chương 8: Khám bệnh cho trẻ nhỏ. Philip D.S/oan và Simone S. Sommex Khám bệnh cho trẻ em là một kỹ nǎng mà muốn phát triển nó phải mất nhiều thời gian. Kinh nghiệm dậy cho người thầy thuốc cách đánh giá một cách tổng quát đủ tin cậy rằng đứa trẻ "có vẻ ốm" hay "có vẻ khỏe mạnh", và nhận ra các triệu chứng tinh vi gợi ý tới chẩn đoán này hay chẩn đoán khác. Khi có kinh nghiệm sẽ thấy thoải mái khi hỏi và khám bệnh, dễ làm cho trẻ và cha mẹ chúng đỡ lo lắng. Tuy nhiên, ngay từ ban đầu, các sinh viên cũng có thể dùng cách tiếp cận này để cuộc khám bệnh trôi chảy nhẹ nhàng và tạo ra những thông tin tốt nhất có thể.. Làm dịu sự lo lắng Tại phòng khám bệnh của người thầy thuốc, đứa trẻ thường lo lắng bồn chồn. Loại trừ nhũ nhi, chúng ít khi biểu lộ lo lắng và như vậy người thầy thuốc có thể tha hồ khám bệnh. ở những trẻ mới chập chững, bản thân sự lo lắng là biểu hiện một cảm giác chung đối với những người lạ và những tình huống lạ. Khi trẻ trên 2 tuổi chúng ít có lo lắng chung chung, mà chúng sợ không chịu đựng được hoặc nhớ lại những kinh nghiệm bị đau đớn hay khó chịu trước đây tại phòng khám của bác sĩ. Cha mẹ đứa trẻ cũng có thể lo lắng về tình trạng thực thể của trẻ mà đưa trẻ cũng thường cảm nhận thấy. Giúp cho đứa trẻ và cha mẹ cháu cảm thấy dễ chịu có thể là một sự thách thức. Nếu người thầy thuốc lại cũng lo lắng (một tình huống hầu như không tránh khỏi trong những lần chẩn đoán đầu tiên về nhi khoa của các thầy thuốc nội trú và sinh viên y khoa), một đứa trẻ nhạy bén sẽ cảm nhận được diều này. Như vậy bạn cần cố gắng tiếp cận với bệnh nhân một cách dịu dàng, thoải mái, ung dung..

(142) Làm cho cuộc khám bệnh của bạn thích ứng với tuổi đứa trẻ Sự tiếp cận của bạn cần phải thay đổi theo tuổi của đứa trẻ . Từ lúc đẻ đến khoảng 9 tháng, trẻ thường tỏ ra tin cậy và hợp tác. Người thầy thuốc thường có thể cầm, nắm, chơi với chúng và khám đứa trẻ như thể cha mẹ cháu. Lúc 6 tháng tuổi, trẻ em có thể gần như chộp lấy bất cứ thứ gì bằng tay, và hầu như rất có lợi nếu có một đồ chơi hay một vật khác làm đổi hướng sự chú ý của trẻ khỏi chiếc ống nghe. Tuy nhiên, bắt đầu từ tháng thứ 8 hay thứ 9, trẻ em nhận rõ thầy thuốc là người lạ và thường trở nên lo lắng và sợ hãi. Từ 9 tháng đến nǎm 2 tuổi, nhiều trẻ em hãy còn im lặng và hợp tác chừng nào người thầy thuốc vẫn thư thái, thân mật, hoà nhã, ǎn nói ôn hoà, đi lại từ tốn. Tuy nhiên một vài trẻ dễ bị kích động và lo lắng, đặc biệt nếu chúng ốm hay đang đau, và chúng không yên tâm dù với cách tiếp cận dịu dàng, thân mật, thư thái. Bạn khám đứa trẻ được bế trong lòng cha mẹ cháu, hãn hữu phải giữ chặt đứa trẻ một tí để khám phần này hay phần khác. Từ 24 đến 30 tháng tuổi, trẻ em bắt đầu đáp ứng một cách hợp lý hơn với lời nói và có thể kiềm chế sự sợ hãi của chúng một cách tốt hơn. Đối với các cháu này, nếu cha mẹ đã có sự trao đổi trước về khám chữa bệnh thì việc khám thường sẽ tốt hơn và thuận chiều hơn. Người ta có thể chơi trò đóng vai, thậm chí vai đảo ngược, đứa trẻ có thể là "bác sĩ". Lúc đó cô y tá có thể nghiên cứu kỹ, bằng duyệt trước các quy trình có thể sẽ được thực hiện và giải thích những thứ sẽ làm. Người thầy thuốc phải làm theo một cách tương tự, trình bày kỹ thuật khám trên người mẹ hay người cha hay trên chân tay của đứa trẻ trước khi đi tới ngực, tai... và nơi những nơi nhạy cảm hơn. Một đứa trẻ đủ lớn để ngồi được sẽ thích ngồi để được khám bệnh. Bảo trẻ ngồi lên lòng cha mẹ, hoặc bảo cha mẹ nắm lấy tay đứa trẻ..

(143) Cuộc khám bệnh nhi khoa trên lòng cha mẹ, trong đó đứa trẻ ngồi ở lòng được khám đầy đủ là lý tưởng đối với trẻ nhỏ và mọi sinh viên y khoa cần phải học. Trẻ lớn hơn có thể được khám trên bàn khám nhưng hãy cẩn thận, bạn không được chen vào giữa đứa trẻ và cha mẹ cháu. Dù đứa trẻ ở lứa tuổi nào, bạn phải cố gắng hoàn thành việc khám bệnh không có sự gò ép nào về cơ thể. Gò ép bằng sức mạnh có thể làm trẻ em sợ hãi, nhiều trẻ nhận thấy sự khám bệnh ép buộc giống như một cuộc tấn công. Cho trẻ tự chủ một phần trong cuộc khám (chằng hạn chọn nơi ngồi) thường làm tǎng thêm sự hợp tác của trẻ. Nếu cần phải gò ép đứa trẻ thì phải giải thích một cách dịu dàng và trìu mến rằng việc làm như vậy là để giúp đỡ cháu khỏi động đậy, vì một người bé như vậy không thể tự mình làm một việc như thế. Sau lúc gò ép, người khám phải luôn luôn đem lại cho đứa trẻ một sự phản hồi tốt đẹp nào đó.. Lịch sử bệnh và sự quan sát Khởi đầu Cuộc khám bệnh bắt đầu trước hết là bạn nhìn vào đứa trẻ và có mặt của một người nào nữa. Hãy ghi nhớ hoàn cảnh này trong tâm trí. Ghi nhớ sự tìm kiếm và hoạt động của đứa trẻ. Phải chǎng đứa trẻ đang túm chặt lấy cha mẹ? Phải chǎng đứa trẻ đang khóc thét lên và phờ phạc hay đang lục lại các ngǎn kéo và thiết bị của vǎn phòng? Cố gắng cảm nhận trạng thái xúc động của cha mẹ đứa trẻ: phải chǎng họ lo lắng, bồn chồn, dửng dưng hay giận dữ? Phải mất thời gian để hiểu sự hoạt động của lứa tuổi thích hợp; như lệ thường bạn ước tính trong đầu tuổi của đứa trẻ trước khi hỏi cha mẹ cháu. Bắt tay cha mẹ cháu và tự giới thiệu mình với đứa trẻ. Trẻ nhỏ thường thích được xoa đầu nhẹ nhàng, những đứa trẻ khác thường cảm thấy vui sướng được mời bắt tay hay "vuốt ve âu yếm" khi giới thiệu. Tuy nhiên, những trẻ hay lo lắng sẽ thích bạn giữ một khoảng cách ban đầu..

(144) Việc khám xét cần tiếp theo sau giai đoạn hỏi bệnh sử cặn kẽ nhưng không kéo dài. Lấy bệnh sử trong khi đứa trẻ ngồi trong lòng cha mẹ hay đang chơi ở trong phòng. Bắt đầu bằng một câu thǎm dò mở, chẳng hạn cháu nói cho bác biết cái gì đã xảy ra nào?" hay "Cháu quan tâm chính đến cái gì nào?" (dùng tên đứa trẻ càng nhiều càng tốt). Xác định mối quan hệ giữa người lớn với đứa trẻ ốm và thǎm dò xem ai là người chǎm sóc đầu tiên đứa trẻ. Hãn hữu, ông hay bà hoặc một người thân thuộc khác mang đứa trẻ đến phòng khám, khì người chǎm sóc đầu tiên đì làm việc. Việc này sẽ làm khó cho việc lấy bệnh sử đầy đủ. Cố gắng truyền đạt cho đứa trẻ biết rằng lần đến khám chỉ là sơ bộ giữa 2 người, cần sự tham gia của cha mẹ. Như vậy trẻ phải tham gia vào việc làm bệnh sử từ tuổi còn nhỏ (chẳng hạn "Susie, cháu có đau tai không? Cháu có thể chỉ xem đau ở tai nào không?") và ở tuổi 7, 8 các cháu có thể cung cấp bệnh sử sơ bộ, khi cha mẹ quay trở lại sẽ bổ sung thông tin sau. Khi đã hoàn tất làm bệnh sử, bạn từ từ tiến gần đến đứa trẻ. Cần thấy rằng khoảng cách cá nhân gần lại có thể là sự đe dọa, cần phải an ủi và trầm tĩnh càng nhiều càng tốt.. Thứ tự của cuộc khám bệnh Thứ tự của cuộc khám bệnh là rất quan trọng, vì trẻ em thường trở nên om sòm hoặc không kiên nhẫn. Đối với các cháu không đồng ý khám hoặc lo lắng bồn chồn, đầu tiên nên khám phần thích hợp nhất cơ thể. ở những trẻ trầm tĩnh, bắt đầu khám những vùng ít phải thao tác và ít bất tiện nhất. Như vậy, đứa trẻ sẽ được quan sát, đi lại nếu muốn, các bộ phận như các chi, ngực, tim, hạch, cổ, đầu, sọ và thóp sẽ được khám. Cần phải nghe ngực và tim trước, vì thông tin thu thập được sẽ ít hơn nhiều ở trẻ khóc so với trẻ im lặng. Mọi dụng cụ cần thiết phải có sẵn trong tay khi bắt đầu khám..

(145) Biểu hiện chung của đứa trẻ đã được quan sát trong khi làm bệnh sử. Tiếp theo là xem xét da. Bảo cha mẹ cởi áo cho đứa trẻ, cả giầy và tất (việc này có thể thực hiện khi làm bệnh sử). Khi bạn kiểm tra trẻ, sờ nhẹ nhàng trên da xem có ban, hạch bạch huyết to và những vùng nhạy cảm. Khám đầu, sọ và các chi trước, sau đó mới đến mình mẩy. Nhiều trẻ thích khám rốn, và đôi khi điều này được làm như để đùa. Tiếp theo, khám ngực và tim, bắt đầu từ đằng sau rồi chuyển ra đàng trước ngực. Luôn luôn phải làm ấm ống nghe trước khi đặt nó vào ngực trẻ. ở những đứa tre lo lắng bồn chồn, để làm giảm sự sợ hãi bằng cách cho trẻ nắm vào ống nghe trước khi khám. Nếu trẻ quá lo lắng, trước hết hãy để ống nghe vào bàn tay hoặc vào bàn chân đứa trẻ, hoặc có thể nghe cha mẹ hoặc một người ruột thịt khác trước đã. Khi nghe thở, bạn có thể yêu cần thở sâu dưa cho cha mẹ đứa trẻ một mẩu giấy và bảo trẻ chơi trò thổi vào giấy trong khi bạn đang nghe. Đối với đứa trẻ từ 9 tháng tuổi trở lên, một trò vui khác là bảo trẻ "thổi tắt " ngọn nến. Tiếp theo sẽ chọn một trong hai khu vực hơi bất tiện, như vùng tai, họng, mặt và vùng bụng, bộ phận sinh dục, hông. Từ điểm này, bạn sẽ có một nhận định về liệu đứa trẻ có hợp tác tốt với những phần này của cuộc khám bệnh hay không. Tuyển thêm sự giúp đỡ của điều dưỡng viên để giữ đứa trẻ nếu bạn cảm thấy công việc sẽ dẫn đến thắng lợi. Khám vùng bụng trước sẽ ít gây ra sang chấn và thường được ưa thích hơn. Nếu trẻ dưới 4 tuổi, bạn sẽ ngồi đối diện với chỗ cha mẹ của trẻ ngồi, đầu gối chạm vào đầu gối cha mẹ cháu. Đặt cháu nằm ngửa trên lòng cha mẹ, mông cháu được đầu gối của bạn đỡ. Nếu có tã lót thì tháo phần phía trước ra nhưng giữ nó một cách lỏng lẻo, dễ tiếp cận, đặc biệt nếu khám bé trai. Đối với trẻ lớn thì đặt lên bàn khám nhưng nhắc lại, phải có cha mẹ đứa trẻ ở kề bên và nắm giữ trẻ. Khi trẻ nằm xuống và nhìn lên vào một người lớn khổng lồ thì có thể là một sự đe dọa đối với đứa trẻ, do đó một bộ mặt quen thuộc sẽ làm yên lòng trẻ hơn..

(146) Đầu tiên, gõ nhẹ nhàng, rồi sờ gan và lách. Sau đó sờ phần còn lại của bụng, các vùng bẹn và sinh dục. Có thể làm mềm tối đa cơ bụng bằng cách nắm lấy hai cẳng chân của trẻ bằng một tay của thầy thuốc, xoay đầu gối đã gập lại theo một vòng tròn, trong khi tay kia sờ bụng nhẹ nhàng. ở cháu trai, kiểm tra vị trí của tinh hoàn và sự nhạy cảm đau của nó. Nếu khám trực tràng, nhớ dùng ngón tay út và đã bôi trơn. Khám hông để phát hiện trật khớp hay bán trật khớp là một vấn đề không dễ dàng và thường làm cho trẻ phát khóc, vì vậy làm việc này lúc sắp kết thúc cuộc khám bệnh. Cuối cùng khám đến tai, mặt và họng. Khám tai trước khi khám miệng, hãn hữu có trẻ khóc trước khi khám tai thì sẽ bảo trẻ há miệng xem trước. Khám tai Khám tai một cách cẩn thận có tính chất quyết định trong việc đánh giá một đứa trẻ sốt. Tiến hành khám phải theo một trình tự, có hệ thống, bắt đầu sờ lại vùng sau tai, nhằm phát hiện sự nhạy cảm đau và sưng của xương chũm, khám các hạch bạch huyết cổ và quanh tai. Nhớ rằng ống soi tai có hai đầu, một đầu mở phẫu thuật và một đầu đóng chẩn đoán . Thông thường đầu chẩn đoán được dùng với cái bầu ống cao su gắn vào để bơm hơi. Để bịt kín không khí, một chiếc vòng ống cao su có thể cắt từ chỗ bầu ống loa soi tai và xỏ trùm lên đầu chiếc mỏ vịt nhỏ như thấy trong hình 8-1. Luôn luôn dùng loại mỏ vịt lớn nhất, nếu có, nó an toàn hơn và thuận tiện hơn cho đứa trẻ. Hình 8.1- Đầu loa soi tai với ống cao su bọc ngoài Đối với một trẻ ốm, màng nhĩ bị viêm là quyết định cho việc kê đơn của bạn. Theo dõi khi trẻ cảm thấy khỏe là rất quan trọng để đánh giá cả 2 màng nhĩ và ráy tai được lấy đi dễ dàng hơn nhiều trong đứa trẻ khỏe mạnh..

(147) Ráy tai có thể làm khó chịu và gây trở ngại khi bạn cần xem màng nhĩ của trẻ. Ráy tai có thể hoặc dính hoặc khô, và tuỳ theo độ đặc của nó mà quyết định lấy nó ra như thế nào. Hãn hữu một động tác nhẹ nhàng của mỏ vịt tai làm cho ráy tai khô mở ra như một cái van, làm cho bạn nhìn rõ màng nhĩ. Nếu cần phải lấy ráy tai, cần có một số dụng cụ sau đây: - Một cục bông phủ gạc (đầu hình chữ Q) hoặc gạc mũi họng được đưa vào trong tai một cách dò dẫm, thận trọng, sao cho đầu cục gạc vào quá nửa đoạn ống tai để tới màng nhĩ. Quay cục gạc để tránh đẩy ráy vào sâu hơn trong tai. - Có thể dùng một chiếc nạo tai (vòng kim loại hay bằng nhựa) cho phép quan sát trực tiếp qua đầu phẫu thuật của một loa soi tai, và khá tiện lợi để lấy những mẩu vụn của ráy. - Rửa tai bằng bơm tiêm 5 hay 10 ml có cắm một ống nhỏ cắt từ bộ tiêm tĩnh mạch thì bất cứ đứa trẻ nào tỉnh táo và hợp tác cũng có thể cố gắng chịu. Rất ngạc nhiên là những trẻ nhỏ, dưới 2 tuổi, cũng được rửa tai một cách có kết quả. - Hút đủ mạnh để lấy ráy tai bao giờ cũng có ở phòng khám của thầy thuốc chuyên khoa Tai - mũi - họng nhưng hiếm thấy trong phòng khám của bác sĩ gia đình. Ráy tai dính và quánh tốt nhất là dùng bông hay chiếc nạo tai lấy ra. Ráy khô, dùng nạo hay rửa là dễ lấy ra nhất. Nếu bạn tin chắc là màng nhĩ không bị thủng, có thêm một chút hydrogen peroxid vào nước rửa tai để làm mềm ráy tai. Nếu ráy vẫn còn bám chắc, nhỏ một vài giọt Debrox ở phòng khám, thỉnh thoảng làm hết tắc ở trong tai. Rửa đầy đủ ống tai ngoài có thể là một quá trình khó khǎn, đòi hỏi sự kiên nhẫn và khéo léo. Bạn phải thao tác hết sức thận trọng vì một động tác sơ ý của đứa trẻ có thể dẫn đến thương tích. Luôn luôn phải đề phòng đưa một dụng cụ nào đó đi quá sâu vào ống tai, bằng cách đưa tay đang cầm dụng cụ đó vào đầu đứa trẻ. Ngay khi.

(148) không gây ra thương tích gì đáng kể, chảy máu có thể gây đau cho đứa trẻ, làm thầy thuốc lúng túng và làm cho không nhìn rõ màng nhĩ. Khi ráy tai đã được lấy sạch, cố gắng xem lại màng nhĩ. Nhớ rằng ống tai cong nên phải kéo vành tai ra phía sau để nhìn thấy màng nhĩ. ở trẻ sơ sinh, ống tai rất ít sụn, nên màng nhĩ thường khó nhìn thấy ở trẻ từ 4 tháng tuổi trở xuống. Cũng cần nhớ rằng 1/3 trong của ống tai rất nhạy cảm khi đụng đến, do đó cần cẩn thận không đưa mỏ vịt vào quá sâu. Để khám tai, đặt trẻ nhỏ nằm sấp, đầu quay về một bên, trên bàn khám (Hình 8.2). Khoảng 8 tháng đến 2 nǎm tuổi, trẻ có thể được khám ngồi trong lòng mẹ, một tay mẹ giữ ngực và tay con, còn tay kia giữ đầu (Hình 8.3). Với trẻ lớn , người ta không thể giữ như vậy, nhưng giữ bằng cách cho nằm sấp, đầu nghiêng về một bên. Thường cách này phải có 2 người lớn một người giữ mông và chân, người khác giữ đầu và tay. Nếu đứa trẻ không chịu hợp tác, cần phải giữ trẻ một cách thích hợp còn còn hơn là để có nguy cơ thương tích trong khi khám.. Hình 8.2. Cách giữ một đứa trẻ để khám. Hình 8.3. Khám soi tai cho trẻ nhỏ giữ trong. soi tai.. lòng mẹ. Một khi đã nhìn thấy màng nhĩ cần phải khám một cách có hệ thống. Trước hết phải lưu ý đến màu và độ trong của nó và tìm chất dịch. Màu bình thường là hồnghơi xám, khi nhiễm khuẩn hay khóc, nó có thể có màu thêm. Bình thường, màng nhĩ mờ trong, nhưng có thể trở nên đục nếu nhiễm khuẩn tái diễn. Thông thường viêm tai giữa thanh dịch được chẩn đoán bằng những bọt khí và dịch ở đằng sau, màng nhĩ mờ trong. Tiếp theo là phải quan sát một cách cẩn thận đường viền của màng nhĩ. Sự toàn vẹn của màng nhĩ thường hiện ra đầu tiên ở vùng ngoại vi, làm rối loạn sự phản xạ.

(149) của ánh sáng bình thường. Cuối cùng là soi tai có bơm hơi, để quan sát sự di động của màng nhĩ. Kém di động thường do ống tai không được kín, nhưng sự bất thường thực sự (phình ra hay co kéo) là những nguyên nhân thường có nhất của chứng màng nhĩ bất động, cần tiến hành một cuộc khám thích hợp.. Kết thúc cuộc thăm khám Khi kết thúc thǎm khám, bằng những lời nói an ủi và khen đứa trẻ, đồng thời báo cho bệnh nhân biết là việc khám đã kết thúc. Cám ơn cha mẹ đứa trẻ vì sự giúp đỡ của họ và góp ý về kỹ thuật hỗ trợ sự khám bệnh của bạn. Không bao giờ làm cho đứa trẻ lầm tưởng nếu nói rằng "đây là cái cuối cùng" nhưng sau đó lại thực hiện thêm nhiều việc bất lành khác. Ngược lại, hãy trung thực trong khi khám và chỉ rõ lúc kết thúc. Mỗi khi cuộc khám kết thúc và bạn đã đánh giá, hãy vạch ra một cách rõ ràng những dấu hiệu thực thể tìm thấy và đặt kế hoạch với cha mẹ cháu bằng cách sử dụng các nguyên lý giáo dục bệnh nhân có hiệu quả (xem chương 17). Hãy chú trọng dùng các từ thông dụng. Dùng các phương tiện nhìn và các tài liệu in để giáo dục bệnh nhân có thể giúp bậc cha mẹ hiểu sinh lý bệnh, mức trầm trọng, cách điều trị, và những triệu chứng báo hiệu liên quan đến sự ốm đau của trẻ. Nếu cần phải làm xét nghiệm, hãy nói lý lẽ của mình và những thông tin sẽ thu được. Nếu kê đơn cho thuốc, hãy viết tên thuốc, liều lượng theo thời gian trên một mảnh giấy và/hoặc đặt những điều hướng dẫn rõ ràng trên chiếc nhãn kê đơn (xem chi tiết về kê đơn ở Chương 12). Báo cho cha mẹ và đứa trẻ biết khi nào bạn muốn đứa trẻ quay trở lại. Thường viết điều này vào một miếng giấy đã hướng dẫn dùng thuốc sẽ có lợi hơn. Ngoài ra, nêu rõ những triệu chứng báo hiệu nào mà bạn muốn được thông báo cho biết. Rồi cho phép cha mẹ trẻ hỏi. Để kết luận toàn bộ cuộc khám, hãy cám ơn đứa trẻ và thông báo cho cháu lần đến khám sau. Một phần thưởng do thầy thuốc tặng, chẳng.

(150) hạn một cái nhãn dính có hình ảnh hay một đồ chơi nhỏ, như là một sự đến bù đối với cái đau của đứa trẻ.. Kết luận Có kế hoạch trước, làm việc có hệ thống, trình tự, dịu dàng khi khám tất cả các trẻ nhỏ, đặc biệt với những trẻ đang ốm. Tranh thủ sự cộng tác của đứa trẻ và cha mẹ cháu càng nhiều càng tốt. Thông báo sự đánh giá và định kế hoạch rõ ràng và ngắn gọn. Một cuộc khám thực thể được tiến hành một cách thích hợp sẽ làm chấn động đứa trẻ ít nhất, trong khi đó thầy thuốc lại thu hái được những thông tin chính xác và có giá trị..

(151) Chương 9: Chǎm sóc bệnh nhân vị thành niên Philip D. Sloane Vị thành niên (khoảng từ 12 đến 20 tuổi) là giai đoạn chuyển tiếp từ tuổi trẻ con sang tuổi trưởng thành. Đó là thời kỳ thay đổi nhanh chóng về thể lực và tâm lý. Các nhiệm vụ của tuổi vị thành niên là: hoàn thành sự chín về thể chất, phát triển sự độc lập với gia đình, hình thành đặc điểm tính dục, kế hoạch nghề nghiệp và phát triển bản sắc. Vị thành niên đôi khi được chia làm 3 chặng: Vị thành niên đầu (khoảng từ 11 đến 14 tuổi) tương ứng với những nǎm trẻ lớn (Junior high), vị thành niên giữa (khoảng từ 15 đến 17 tuổi) tương ứng với những nǎm học cấp 3 (trung học) và vị thành niên cuối (tuổi 18 đến 21) những nǎm tiếp ngay sau trường trung học, họ vào đại học và /hoặc đi làm việc toàn phần thời gian. Các bệnh nhân vị thành niên là những thách thức đặc biệt cho các thầy thuốc gia đình. Những bệnh nhân này thường ít đến các phòng khám thầy thuốc gia đình, họ chưa có nhiều nhu cầu y tế. Do việc đến các dịch vụ y tế thường khó khǎn với vị thành niên, thầy thuốc cần làm nhiều nhất cho mỗi lần khám họ và tìm cách vươn tới các trường học. Thiết lập mối quan hệ, nhận định các mối quan tâm thực sự của bệnh nhân và thực hiện giáo dục sức khỏe là những ưu tiên quan trọng nhất trong mỗi lần gặp mặt thầy thuốc - bệnh nhân.. Những người vị thành niên quần thể được phục vụ dưới mức Các công trình điều tra chỉ ra rằng hệ thống chǎm sóc y tế Hoa Kỳ đã không đáp ứng được nhu cầu của nhiều người vị thành niên. Tuổi choai thường không thích hoặc không thể tự chúng tiếp xúc với thầy thuốc, một phần vì đến gặp thầy thuốc đòi hỏi sự làm quen ban đầu, sự đi lại, tiền và thời gian vắng mặt ở trường. Với.

(152) các vị thành niên nhút nhát và hay rụt rè, những sắp đặt cần thiết này là một rào chắn đáng kể để đến với thầy thuốc. Thêm nữa, đến với bác sĩ thường phải trao đổi 1 vấn đề tế nhị với 1 người lớn, người làm cuộc hẹn và chính điều này có thể là rào chắn chủ yếu trong việc tìm kiếm sự chǎm sóc y tế. Các vị thành niên thường kể lại sự không thỏa mãn về những cuộc chạm trán của họ với thầy thuốc. Dường như thầy thuốc và vị thành niên thường có ý kiến khác nhau về các ưu tiên chǎm sóc sức khỏe thực sự cho một lần gặp mặt. Vì vị thành niên không nói rõ ràng được như người lớn, thầy thuốc cần đặc biệt lắng nghe cẩn thận và dành nhiều thời gian hơn cho cuộc khám vị thành niên. Tuy nhiên, điều này hiếm xảy ra; một nghiên cứu quan sát các thầy thuốc nhi khoa cho thấy rằng họ chỉ dành trung bình 7 giây cho hướng dẫn bệnh nhân vào và một cuộc khám điển hình chỉ kéo dài hơn 8 phút một tí. Thầy thuốc gia đình là những người cung cấp dịch vụ y tế vị thành niên Các thầy thuốc gia đình và thầy thuốc đa khoa khám bệnh nhân vị thành niên nhiều hơn bất cứ chuyên khoa nào khác (35% các cuộc khám) (2). Thầy thuốc nhi khoa chiếm thứ 2 (23% các cuộc khám), tuy nhiên nhiều thầy thuốc nhi khoa không thoải mái với những vấn đề sức khỏe chung của vị thành niên như tiến hành một cuộc khám sinh dục hay đưa ra khuyến cáo ngừa thai (3). Khả nǎng cung cấp liên tục chǎm sóc sức khỏe qua suốt giai đoạn chuyến tiếp đến tuổi trưởng thành, kết hợp với khả nǎng hiểu biết các thành viên khác trong gia đình, cho phép người thầy thuốc gia đình hiểu và phục vụ tốt hơn các nhu cầu của bệnh nhân vị thành niên của họ. Tuổi chanh cốm (tuổi choai) thường thích thầy thuốc gia đình hơn thầy thuốc nhi khoa vì chúng không phải ngồi chờ trong phòng chờ toàn bọn trẻ nít với những trang trí dành cho "nhóc". Mặt khác, một số vị thành niên - như một phần những người "đang lớn" thích đến một thầy thuốc mới (thí dụ bệnh nhân con gái thích.

(153) chọn một nữ bác sĩ) do đó phá vỡ quan hệ với thầy thuốc gia đình hoặc thầy thuốc nhi khoa của chúng. Chúng muốn tìm một thầy thuốc chúng tin được và xử sự với chúng một cách quý trọng. Những nguyên nhân hay gặp nhất khiến tuổi choai tìm gặp thầy thuốc gia đình là những bệnh cấp tính và những vấn đề thể lực cần cho đi trại hoặc đi học. Những lần khám này cần được xem như cơ hội để tiếp xúc về cả một giải rộng các vấn đế sức khỏe và tìm cách nhận diện sự không đáp ứng các nhu cầu y tế của bệnh nhân vị thành niên của bạn. Để đến được nhiều hơn với bệnh nhân vị thành niên, cần phục vụ theo kiểu một ê kíp thầy thuốc hay phòng khám dựa trên nhà trường. Các vấn đề sức khỏe chung của vị thành niên Các vấn đề sức khỏe của vị thành niên bao gồm nhiều bệnh giống như bệnh và vấn đề ở trẻ em và người lớn. Một số ít vấn đề y học như trứng cá và bệnh tǎng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là đặc biệt trội hơn ở tuổi choai. Tuy nhiên, nhìn chung tuổi vị thành niên tại phòng khám bệnh là có nhu cầu duy trì sức khỏe, lời khuyên cho các phàn nàn nhỏ về sức khỏe, sự tái bảo đảm và giáo dục y tế. Gần như tất cả vị thành niên có trứng cá và phần lớn quan tâm đến tác động của nó đến ngoại hình của họ. Nhiều em không hỏi thầy thuốc của họ để được giúp chữa trứng cá mà chỉ mong sao thầy thuốc vứt bỏ nó đi cho (4). Điều trị gồm rửa đều đặn, các thuốc nước hoặc gel hủy sừng (benzoyl peroxyde hay Retin A), dung dịch kháng sinh tại chỗ (clindamycin, erythromycin hoặc tetracylin) và các kháng sinh toàn thân liều thấp (tetracyclin hoặc erythromycin). Bệnh tǎng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là 1 bệnh nội khoa khác hay gặp nhất ở tuổi vị thành niên. Gây bệnh bởi virút Epstcin Barr, nó thường thề hiện sốt mệt mỏi và viêm amidan. Thường có bệnh hạch bạch huyết ở gáy. Cũng có thể có dấu hiệu viêm gan nhẹ (chán ǎn, nước tiểu xẩm, phân bạc màu, nhạy cảm ở vùng hạ sườn phải). Chẩn đoán được làm nhờ 1 xét nghiệm phòng khám tìm kháng thể (xét.

(154) nghiệm tìm tin bào) nhưng thầy thuốc cần biết rằng chừng 10 ngày có thể xét nghiệm chuyển thành dương tính. Điều trị nói chung mang tính chất hỗ trợ, nhưng một số người có thẩm quyền khuyến cáo dùng một đợt điều trị ngắn steroid toàn thân nếu như biểu hiện ban đầu là đặc biệt trầm trọng. Các biến chứng cần được theo dõi gồm lách to (nếu có, phải theo dõi hàng tuần và hạn chế hoạt động thể lực) và giảm tiểu cầu. Các vấn đề với thành tố tâm lý xã hội Các vấn đề y học lớn nhất của vị thành niên là về tâm lý xã hội, nổi lên trong việc đáp ứng với các yếu tố vǎn hóa, gia đình, môi trường và phát triển. Từ bối cảnh quốc gia, phạm vi của những vấn đề này là rộng lớn. Trong các vấn đề y học của vị thành niên có yếu tố tâm lý xã hội to lớn là có thai, nghiện ngập, các bệnh lây lan theo đường tình dục (STD), trầm cảm và tự tử, thương tích do tai nạn, rối loạn ǎn uống, và bạo lực. Những vấn đề này được trao đổi ngắn gọn dưới đây; các kỹ thuật chung để phòng tránh được trao đổi trong các chương 17 và 18. * Thương tích do tai nạn: Các tai nạn ô tô là sát thủ số 1 của vị thành niên. Một nửa của các tử nạn này gắn với rượu. Nhiều trường hợp chết có thể tránh được nếu các vị thành niên chịu thắt dây an toàn. Các thương tích do xe máy nhiều ở vị thành niên da trắng hơn ở da đen (5). * Trầm cảm và tự tử: Các triệu chứng trầm cảm tình huống là phổ biến ở vị thành niên và có thể khó tách khỏi trầm cảm lâm sàng. Một lịch sử gia đình dương tính là chứng cứ quan trọng cho trầm cảm có ý nghĩa. Tự tử hiện nay ít hơn ở vị thành niên so với ở người lớn, nhưng vẫn là 1 trong những nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong ở vị thành niên. Những ý đồ tự tử bột phát là thường có trong vị thành niên và phải được xem là những lời kêu cứu khẩn thiết để được giúp đỡ. * Lạm dụng thuốc: Nhiều chất bị lạm dụng bắt đầu từ tuổi vị thành niên. Trong số học sinh trung học nǎm 1987 có 29% hút thuốc trong tháng vừa qua, 66% uống.

(155) rượn trong tháng vừa qua, 39% báo cáo có tham gia chè chén say sưa, 21% đang dùng marijuana, 57% báo cáo đã thử dùng thuốc cấm trước khi tốt nghiệp, 3% báo cáo là đang dùng cocain. Lạm dụng các chất gây nghiện là yếu tố chính của thất bại trong học tập, trầm cảm, thương tích do tai nạn, lang chạ tình dục và lan truyền AIDS (xem chương 37) thảo luận thêm về lạm dụng chất (gây nghiện). * Các rối loạn ǎn uống: Các rối loạn như chán ǎn do thần kinh và chứng ǎn vô độ thường xuất hiện trong tuổi vị thành niên. Chán ǎn do thần kinh là một rối loạn phức hợp, trong đó bệnh nhân tin rằng mình béo mặc dầu họ bị sút cân rõ rệt do tự nguyện hạn chế thức ǎn và nhịn đói. Điều trị khó và thường đòi hỏi một ê kíp liên chuyên khoa. Chứng ǎn vô độ (Bulimia) gồm các cảnh chè chén say sưa đi kèm với tự gây nôn thường hay xuất hiện ở nữ giới vào tuổi vị thành niên cuối. Chứng cứ lâm sàng gồm các giao động lung tung về cân nặng và các dấu hiệu nôn lặp đi lặp lại (thí dụ phì đại tuyến mang tai, rỗ men rǎng). Việc điều trị nói chung cần phối hợp thầy thuốc gia đình với thầy thuốc tâm thần hoặc nhà tâm lý. * Bạo lực: Bạo lực là một phần đời sống hàng ngày ở nhiều vị thành niên. Giết người là nguyên nhân chủ yếu gây chết ở nam da đen tuổi từ 15 đến 19. Lạm dụng tình dục, thể lực và cảm xúc phổ biến hơn ở tuổi vị thành niên so với trẻ em. Hậu quả của lạm dụng gồm học kém, trầm cảm, lo lắng và các triệu chứng mãn tính như đau đầu, đau bụng, đau tức ngực và mất ngủ. * Có mang: ở tuổi 16, 29% con trai và 17% con gái đã có tình dục khác giới. Con số này lên đến 65% con trai và 51% con gái ở tuổi 18. Khoảng một nửa các vị thành niên không dùng biện pháp tránh thai trong giao hợp khác giới đầu tiên. Do vậy, không ngạc nhiên là 20% con gái tuổi 15-19 có hoạt động tình dục đã có mang. Trong số có mang này, 90% là phụ nữ không hôn thú và đa số là ngoài ý muốn, một nửa kết thúc thai nghén một cách chọn lựa, số còn lại giữ thai đến khi sinh. Nǎm 1987 đã có 472.623 trẻ sinh ra từ các người mẹ vị thành niên. Thông thường, các người cha không dành tình cảm và giúp đỡ tài chính cho đứa bé..

(156) Những bà mẹ nhóc này rời trường trở thành những người có con đơn độc, và sống dựa vào phúc lợi xã hội. * Các bệnh lây lan tình dục (Sexually Transmined Disease - STD). STD làm mắc bệnh 2,5 triệu vị thành niên mỗi nǎm (5). Việc sàng lọc đơn giản ở phòng khám đã sẵn có đối với lậu và Chlamydia, 2 STD phổ biến và điều trị được. Một số STD do virus không chữa khỏi được, đáng kể là herpes sinh dục và các bệnh gây ra bởi virus suy giảm miễn dịch trên người (HIV), loại virus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch ở người lớn (AIDS). Trong những nǎm 1990, nhiễm HIV đã bắt đầu lan tràn trên con số ngày càng tǎng ở các vị thành niên kể cả những người tình dục khác giới. Đó một phần là do các vị thành niên, so với người lớn, tự cho mình là vững chắc hơn vì vậy không chịu nghe lời khuyên giới hạn số bạn tình, dùng bao cao su và thuốc diệt tinh trùng. Do vậy, giáo dục vị thành niên về STD cần là một tiêu điểm chính cho thầy thuốc và các nhân viên y tế cộng đồng trong những nǎm 90. Tiếp cận BệNH NHÂN Vị THàNH NIÊN Xác lập quan hệ với các bệnh nhân vị thành niên có thể là một thách thức. Hãy để một phần thời gian không chính thức lúc đầu cuộc khám để phiếm đàm về các đề tài tương đối không riêng tư như trường học hay các sở thích riêng. Dành cho vị thành niên đủ thời gian để giải thích những gì họ muốn hoàn thành trong cuộc khám và sau đó đề cập đến từng mối quan tâm một cách nghiêm túc. Trong các kỹ thuật phỏng vấn có ích với vị thành niên là các câu hỏi mở, suy nghĩ, phát biểu lại, tóm tắt, và suy nghĩ. Một số vị thành niên có thể nói không đễ dàng và buổi phỏng vấn của bạn cần rất định hướng và rất tập trung. Cần cảnh báo về các ẩn ý (những mối quan tâm không được nói ra trực tiếp). Liên tục chǎm sóc tù thời thơ ấu cho phép người thầy thuốc gia đình, trong khi bệnh nhân lớn lên, từng bước thâm nhập một cách tự trị hơn vào mối quan hệ thầy.

(157) thuốc - bệnh nhân. Tuy nhiên, ngay cả trong những nǎm tuổi choai, khi bệnh nhân cần được khám một mình, thầy thuốc vẫn cần duy trì các mối liên hệ chặt chẽ với bố mẹ họ. Thông thường có cha mẹ đứng cạnh trong cuộc khám cho các vấn đề khác vẫn có thể cảnh báo thầy thuốc các vấn đề tiềm ẩn động chạm đến một vị thành niên của gia đình. Điều riêng tư và bí mật Chǎm sóc cho bệnh nhân vị thành niên có thể dẫn đến sự lúng túng khó xử về các điều thầm kín, vì vị thành niên đang trên đường có được tính độc lập nhưng nói chung vẫn còn gắn với bố mẹ chúng. Cha mẹ bệnh nhân của bạn cung cấp vận chuyển, trả tiền khám, và đưa bệnh nhân đến, do đó họ thường hiểu rằng họ có quyền được biết nội dung và kết luận của cuộc khám. Mặt khác, một cuộc khám thầy thuốc - bệnh nhân được giữ kín là tiêu chí quan trọng của chǎm sóc sức khỏe ban đầu có hiệu quả, và rõ ràng rằng vị thành niên là bệnh nhân, chứ không phải cha mẹ họ. Không có các quy luật nhanh gọn cho quản lý bệnh nhân một cách bí mật. Sau đây là một vài chỉ dẫn: - Luật thay đổi từ bang này sang bang khác về tuổi mà thầy thuốc có thể xem vị thành niên độc lập với cha mẹ. - Phải rõ ràng về tính giữ kín (bí mật). Hãy nói với cả cha mẹ và bệnh nhân vị thành niên rằng cái gì mà họ nói với bạn một cách bí mật thì sẽ được giữ bí mật, trừ khi bạn được phép chia sẻ nó với những người khác. Lý tưởng là cuộc trao đổi này nên tiến hành với sự có mặt của cả 2 bên, như vậy sẽ tránh được hiểu nhầm. - ở tuổi 12 hãy luôn xem bệnh nhân một mình trong ít nhất một phần của cuộc khám. Một số thầy thuốc chỉ dẫn cho các y tá phòng khám để bệnh nhân vị thành.

(158) niên một mình trong phòng. Một số khác cho phép cha mẹ có mặt trong phần kể tiền sử và sau đó mời họ ra để chuyển sang phần "khám thực thể ". - Khi cha hoặc mẹ đã vào phòng khám với một bệnh nhân vị thành niên, cuối cuộc khám, hãy yêu cầu bệnh nhân để trao đổi khuyến cáo với cha (mẹ). Rất hiếm trường hợp vấn đề tế nhị đến mức vị thành niên từ chối. Tuy nhiên trong trường hợp này nguyện vọng của bệnh nhân phải được tôn trọng, chỉ trừ ngoại lệ duy nhất khi sức khỏe hay tính mạng bệnh nhân bị đe doạ. - Cố duy trì sự cởi mở bất kỳ khi nào có thể. Khi các vị thành niên không muốn chia sẻ thông tin với cha mẹ họ (và ngược lại) có thể có các vấn đề gia đình ẩn dưới. Hãy cảnh báo là thiếu cởi mở khi có xung đột giữa vị thành niên và cha mẹ, có thể dẫn thầy thuốc đến chỗ bị đưa vào tình thế tay ba (xem chương 3) để thu hút sự chú ý từ rối loạn chức nǎng gia đình. Đánh giá sự sinh trưởng và sự phát triển Vị thành niên là thời gian của sự tǎng trưởng nhanh về thể chất và tâm lý xã hội. Những thay đổi thể chất của vị thành niên xuất hiện qua một số nǎm là thời kỳ dậy thì và đạt đến cực điểm trong sự chín (thuần thục) về thể chất. Những thay đổi này bao gồm sự đạt được chiều cao người trưởng thành, phát triển lông tóc và trưởng thành giới tính. ở con gái, dậy thì bắt đầu trong khoảng 9 đến 13 tuổi, với tuổi trung bình bắt đầu dậy thì là 10,5 tuổi. ở con trai, tuổi dậy thì trung bình khoảng 2 nǎm muộn hơn, bắt đầu trong khoảng 11 đến 15 tuổi. ở con gái, dấu hiệu đầu tiên của dậy thì là phát triển vú, ở con trai dấu hiệu đầu tiên là to tinh hoàn. Những thay đổi thể lực cần được theo dõi có hệ thống trong các cuộc khám sức khỏe vị thành niên. Cách tốt nhất là chú ý và ghi lại sự trưởng thành giới tính của bệnh nhân theo hệ thống của Tamer (Hình 9.1 và 9.2) (5)..

(159) Hình 9.1: Các giai đoạn của Tamer về sự trưởng thành tính dục ở trẻ em (Theo Straburger VC, Brown RT: y học tuổi vị thành niên: hướng dẫn thực hành. Boston, Little, Brown & Co.1991) Hình 9.2: Các giai đoạn của Tamer về sự trưởng thành tính dục ở trẻ nữ (Theo như hình 9.1) Hệ thống Tamer ghi lại sự phát triển các đặc điểm sinh dục thứ phát trên tháng 5 điểm, với 1 là biểu thị trước dậy thì và 5 là biểu thị cho hình thể của người lớn. Cách chia giai đoạn của Tamer là có ích trong việc đánh giá các sự phàn nàn về sự kém phát triển, xác định xem có dậy thì muộn hay không, và cố vấn cho bệnh nhân về các sự kiện đang xảy ra và sắp xảy ra (thí dụ kinh nguyệt điển hình xuất hiện ở giai đoạn 4 Tamer). Thảo luận về các vấn đề tâm lý xã hội Sức khỏe tâm lý xã hội càng cần được theo dõi. Để làm như vậy cần đi vào 4 nhiệm vụ lớn của vị thành niên: phát triển tính độc lập đối với gia đình (với sự tin cậy mạnh mẽ hơn vào các người ngang hàng), hình thành đặc điểm tính dục, lên kế hoạch nghề nghiệp và phát triển 1 hình ảnh tích cực về bản thân. Khám phá các lĩnh vực này trong một lần khám hạn chế là cả một xảo thuật và đòi hỏi phải nhậy cảm với mức độ thoải mái và cảm giác giao tiếp của vị thành niên. Tuy nhiên, một phần đáng kể của cuộc khám phải dành cho các chủ đề tâm lý xã hội nhậy cảm này. Các vấn đề sức khỏe quan trọng nhất của vị thành niên lại thường là những cái riêng tư nhất chẳng hạn như các quyết định về tính dục và kiểm soát sinh đẻ, các mối quan hệ với các bạn ngang hàng và cha mẹ họ, trầm cảm, rối loạn ǎn uống và lạm dụng các chất gây nghiện. Khi chuyển vào các chủ đề này hãy bắt đầu bằng cái ít riêng tư nhất (ở nhà, trường và bạn bè) và tiến vào cái nhạy cảm hơn (thuốc, tình dục, trầm cảm). Để mở ra một chủ đề mới, những câu hỏi tổng quát có thể.

(160) giúp ích. Thí dụ, một cách để mở đầu trao đổi về dùng ma tuý có thể hỏi xem bệnh nhân có biết những người dùng rượu và ma tuý ở trường không. Khám thực thể Điều quan trọng nhất trong việc khám thực thể ở tuổi vị thành niên là phần lớn họ đều dễ bị bối rối (thẹn). Điều này đặc biệt đúng khi khám vú, bụng và bộ phận sinh dục. Hỏi về sự bối rối trước khi khám là có ích. Cũng rất cần thận trọng khi cởi quần áo bệnh nhân sao cho đa phần người bệnh được che trong cuộc khám. Cuối cùng là cho thông tin (Thí dụ "nói cho thông" về khám bụng của bạn, hoặc giảng giải cho họ cách tự khám trong khi khám vú) có thể giúp làm giảm sự bǎn khoǎn của bệnh nhân. Việc tự khám được tiến hành bằng cách tương tự như ở các nhóm tuổi khác. Một sốđiểm cần nhớ là: - Khám vú ở cả hai giới, nhưng bỏ qua phần này ở con gái đầu tuổi vị thành niên là tuổi thường hay rất bối rối. Con trai vị thành niên thường phát triển chứng vú to(gynecomastia), đôi khi sưng nhẹ ở dưới núm vú; giải thích rằng đó là bình thường, có thể yên tâm. - Hãy sàng lọc các chứng vẹo cột sống ở đầu tuổi vị thành niên (xem chương 15) - Kiểm tra thường quy bộ phận sinh dục của con trai như khi khám thoát vị bẹn. Điều này cho phép bạn sàng lọc được các bệnh lây theo đường tình dục (STD), chỉ ra được sự phát triển bình thường và dạy họ tự khám tinh hoàn. Nếu bệnh nhân của bạn "giương cột buồm lên" trong khi khám, hãy nói là điều đó đôi khi xảy ra và đừng lo gì về chuyện đó cả. Lần khám đầu tiên về hệ sinh dục tốt nhất là nên thực hiện trước khi cô gái bắt đầu thời kỳ hoạt động về mặt tính dục hoặc trước khi đến tuổi 18. Ngay từ đầu tuổi vị.

(161) thành niên, trao đổi trước về nhu cầu cho lần khám đầu tiên về hệ sinh dục và giải thích rằng bạn muốn kiểm tra hệ sinh dục nếu cô ta bắt đầu nghĩ tới chuyện hoạt động tình dục. Bằng cách này bệnh nhân của bạn đã được chuẩn bị trong những buổi khám trước cho lần khám sinh dục đầu tiên. Cuộc khám phải tiến hành chậm rãi và luôn giải thích đầy đủ. Nếu bạn là thầy thuốc nam giới và bạn có một bạn đồng nghiệp nữ, hỏi xem bệnh nhân của bạn có thích để thầy thuốc nữ làm cuộc khám này không? Hãy dùng một mỏ vịt nhỏ trừ khi bệnh nhân của bạn đã hoạt động tình dục và đã dãn ra. Sau khi làm nghiệp pháp Pap và một nuôi cấy hoặc phiến đồ thích hợp, sắp đặt để thông tin kết quả cho bệnh nhân. Cuối cùng hãy cho phản hồi dương tính sau khi cuộc khám kết thúc. Kết thúc và theo dõi Cuối cuộc khám, hãy tóm tắt các cảm tưởng và khuyến cáo của bạn. Dành thời gian cho bệnh nhân hỏi. Trong khi vạch kế hoạch điều trị, hãy nói với bệnh nhân rõ là bạn chờ đợi họ chịu trách nhiệm tuân thủ các khuyến cáo của bạn hãy xử sự với các bệnh nhân vị thành niên như những người lớn và khuyến khích họ nhận trách nhiệm như người lớn. Hãy hỏi bệnh nhân của bạn để lên một lịch trình khám theo dõi nếu cần thiết, và mời bệnh nhân gọi điện thoại khi có vấn đề cần hỏi. Nếu thích hợp, nói chuyện với cha mẹ và cảm ơn đã đưa vị thành niên đến khám. Cuối cùng hãy nhớ rằng, tuổi choai đánh giá cao đặc biệt một cuộc gọi điện thoại theo dõi hay gửi phiếu cho biết kết quả xét nghiệm hoặc giải đáp một vấn đề mà họ đang lo lắng. NHữNG ĐổI MớI TRONG DịCH Vụ CHO Vị THàNH NIÊN Vì mọi người đều biết là nhiều vị thành niên không được thỏa mãn nhu cầu y tế, một số chiến lược mới đang được triển khai để phục vụ họ tốt hơn. Những chiến.

(162) lược này bao gồm các clinic chǎm sóc sức khỏe vị thành niên, các clinic miễn phí, các chương trình hỗn hợp và các trung tâm sức khỏe trên cơ sở trường học. Các clinic chǎm sóc sức khỏe vị thành niên là các clinic chuyên khoa nhìn chung dựa trên các bệnh viện hoặc các tổ chức duy trì sức khỏe. Các clinic này thường có một đội ngũ gồm một thầy thuốc và một thực hành điều dưỡng tập trung chủ yếu vào sức khỏe thể chất (như phần đối lại với tâm lý xã hội). Các cơ sở này phục vụ như một địa điểm huấn luyện cho sinh viên y và nội trú (bác sĩ), thực tế đã chứng tỏ là làm tǎng sự không thỏa mãn của các bệnh nhân vị thành niên (2). Các clinic miễn phí tương đối hiếm và dựa trên các nhà cung cấp chǎm sóc sức khỏe tình nguyện. Tuy nhiên, họ thường cung cấp chǎm sóc ở các vùng đô thị mà dịch vụ sức khỏe quá mỏng. Các chương trình sâu cũng hiếm, nhưng một số khá thành công. Thí dụ như Chương trình "Cánh Cửa (the Door)" ở New York thuê hàng tá cán bộ y tế và cung ứng chǎm sóc y học, các dịch vụ sức khỏe tâm thần, dịch vụ xã hội, kê đơn thuốc, giải trí, dịch vụ pháp lý, nghệ thuật sáng tạo và dạy nghề. Chỉ 1/5 ngân sách hàng nǎm của nó được cung cấp bởi dịch vụ phí và Medicaid, phần còn lại từ các nguồn tài trợ. Các clinic trên cơ sở trường học: Trong các trường phổ thông trung học có thể cung cấp mô hình hứa hẹn nhất để tiếp cận các vị thành niên phải chịu sự phục vụ dưới mức. Những clinic như thế đòi hỏi có sự ủng hộ của ban quản trị trường học địa phương. Quỹ khởi đầu điển hình được cung cấp nhờ các tài trợ và sự tiếp tục cần có một phối hợp sáng tạo các nguồn đóng góp (thí dụ các trường cung cấp chỗ và trả tiền các dụng cụ, đôi khi họ cung cấp một điều dưỡng), tài trợ và thu phí. Các clinic dựa trên trường học chủ yếu hướng tới được điều hành bởi các thực hành điều dưỡng viên, sự tham gia của thầy thuốc là rất có ích. Các bậc cha mẹ phải đồng tình cho sinh viên dùng clinic với việc hoàn toàn bảo đảm về độ bí mật,.

(163) trên một nửa cha mẹ đồng ý như vậy. Trong số các dịch vụ cung cấp bởi các clinic này, nhìn chung là chǎm sóc sức khỏe ban đầu, công việc phòng thí nghiệm (kể cả xét nghiệm thai nghén) khám thể lực để chơi thể thao hoặc lao động, tiêm chủng, giáo dục dinh dưỡng, tư vấn tính dục và thai sản, tư vấn sức khỏe tâm thần, các chương trình giảm trọng lượng cơ thể, tư vấn gia đình cho sinh viên và cha mẹ. Các chương trình chống lạm dụng ma tuý và chất gây nghiện, và giáo dục làm cha mẹ. Các lý do thông thường nhất để học sinh đến các clinic dựa trên cơ sở trường học là các bệnh cấp tinh, bị thương, các vấn đề sức khỏe tâm thần, và các dịch vụ dự phòng. Các dịch vụ sinh sản (ngừa thai, tư vấn và xét nghiệm thai nghén, đánh giá các bệnh lây theo đường tình dục) được cung cấp cho khoảng 12% các lần khám . Tuy nhiên, các dịch vụ này có thể còn bàn cãi và có thể gặp phải sự chống đối của công chúng nếu đem công bố. KếT LUậN Các vị thành niên thường là khách không thường xuyên tại các phòng khám của thầy thuốc. Do đó, mỗi lần tiếp xúc phải được xem như một dịp hiếm hoi và quan trọng để đánh giá sự phát triển và sàng lọc các vấn đề. Khi tiếp các bệnh nhân vị thành niên hãy lắng nghe và đáp ứng các mối quan tâm riêng của họ. Hãy tǎng thêm thời gian, nếu cần thiết, để phát hiện các vấn đề tâm lý xã hội như tính dục hay sử dụng rượu/ma tuý. Tiếp tục chǎm sóc và các kỹ nǎng giao tiếp cung cấp cơ chế tốt nhất để xây dựng lòng tin và hệ quả là để giúp các bệnh nhân vị thành niên. TàI LIệU THAM KHảO: 1. Reisinger KS, Bires JA: Anticipatory guidance in pediatric practice. Pediatrics 66. 889-892, 1980..

(164) 2. U.S Congress, Office of Technology Assessment: Adolescent Health - Volume III: Crosscutting Issues in the Delivery of Health and Related Service, OTA-H-467. Washington, DC, US Govemment Printing Office, June 1991. 3. Tolmas HC: Adolescent pelvic examination. Am J Dis Child 145:1269-1271, 1991. 4. Strasburger VC, Brown RT . Adolescent Medicine: A Practical Guide. Boston, Little, Brown & Co., 1991. 5. Gans JE, Blyth DA, Elster AB, Gaveras LL: Amenca's Adolescents: How Healthy Are They? Chicago, American Medical Association, 1990..

(165) Chương 10: Tiếp cận bệnh nhân già. Darlyne Menscer and Beatrice B. Leitch Hiện nay, 15-20% lượt bệnh nhân đến gặp bác sĩ gia đình là những người già từ 65 tuổi trở lên. Con số này dự tính sẽ tǎng lên khi tỷ lệ người già tǎng lên. Nǎm 1900, chỉ 3,1 triệu người già ? 65 tuổi, chiếm 4% dân số. Đến nǎm 2000, số người già sẽ là 38 triệu người (chiếm 13%) và nǎm 2040, số người già ước tính sẽ tǎng tới 55 triệu (chiếm 18%). Thực tế, nhóm người già hơn 75 tuổi là nhóm lǎng lên nhanh nhất ở Mỹ. Khoảng sống được định nghĩa là số nǎm tối đa mà con người được xem là còn khả nǎng sống, nó được giới hạn xung quanh 1 00 tuổi. Kết quả là xã hội càng ngày càng có nhiều người già và rất nhiều người sẽ bị những bệnh mãn tính và hạn chế chức nǎng và rất ít trong số họ sẽ qua được giới hạn của khoảng sống. Việc chǎm sóc một cách đầy đủ cho những người già này ở Mỹ đòi hỏi các nguồn y tế. Vì vậy, điều cấp bách là làm cho các thầy thuốc tương lai quen dần với những điều chủ yếu về bệnh người già. Bệnh nhân già khác như thế nào? Những kỹ nǎng đặc biệt nào và những thái độ nào là cần thiết khi gặp gỡ bệnh nhân già? Chúng tôi hy vọng rằng những phần tiếp theo của chương này sẽ hỗ trợ để trả lời các câu hỏi này, qua đó bạn sẽ được chuẩn bị một cách tốt hơn trong việc chǎm sóc cho những bệnh nhân già. Lần gặp gỡ ban đầu Tốt nhất là lần gặp gỡ đầu tiên giữa thầy thuốc và bệnh nhân già nên đặt nền tảng cho một mối quan hệ tốt đẹp lâu dài. Một điều được nhận ra rằng, theo thời gian,.

(166) bệnh nhân già có nhiều biểu hiện với thầy thuốc, một vài người hài lòng, một vài người không hài lòng. Làm cho người già thấy hài lòng thông qua sự chǎm sóc, thái độ mang tính nghề nghiệp sẽ giúp cho việc xây dựng lòng tin và mối quan hệ tốt. Trừ những trường hợp cấp cứu, lần gặp gỡ đầu tiên không nên vội vã. Và như vậy, bạn có thể có được một số liệu cơ bản ban đầu vào cuối lần gặp gỡ đầu tiên này. Những lần gặp gỡ tiếp theo sẽ là cần thiết để thu thập tất cả các thông tin phù hợp. Bệnh nhân già ban đầu có thể nhìn thầy thuốc mới của mình một cách lo lắng và không tin tưởng và người thầy thuốc cũng có thể có những nhận xét ban đầu về người già. Truyện hoang đường về người già bao gồm cả những vấn đề bệnh tật mà họ nghĩ là không chữa được, họ là những thành viên không làm ra thành phẩm cho xã hội, họ không còn sự quan tâm về vấn đề tình dục, họ ở trong tình trạng "lão suy", và không theo mệnh lệnh. Người thầy thuốc có thể nghĩ rằng phần lớn người già sống ở nhà điều dưỡng (thực sự 95% người già sống ở nhà) và họ có thể trở nên thiếu kiên nhẫn hoặc thậm chí cáu với những bệnh nhân đi lại chậm chạp, trả lời câu hỏi một cách huyên thuyên và những người nghe kém. Họ có thểmong muốn được tiếp xúc với các bệnh nhân có tính ổn định. Những thái độ này có thể sẽ bắt gặp được đối với bệnh nhân già. ĐáNH GIá BệNH NHÂN GIà Số lượng người già khác nhau hơn rất nhiều so với người trẻ. Chúng ta nên biết trước sự khác nhau này và nên có sự chuẩn bị để tiến hành đánh giá một cách linh hoạt, có thể qua nhiều lần gặp gỡ. Việc đánh giá bao gồm hỏi tiền sử, khám thực thể và làm các xét nghiệm cần thiết. Tiền sử bệnh và khám thực thế nên bao gồm cả việc đánh giá khả nǎng thực hiện các chức nǎng cửa bệnh nhân, những nhu cầu đặc biệt và khả nǎng đối phó trong môi trường của họ. Tiền sử.

(167) Ngay từ khi gặp gỡ, nên có một sự đánh giá chung về khả nǎng giao tiếp của bệnh nhân qua việc đánh giá khả nǎng nghe, hiểu, tình trạng tâm thần và khả nǎng nói. Một cuộc nói chuyện về lý do bệnh nhân đến khám sẽ luôn làm bộc lộ những vấn đề chính. Việc yêu cầu bệnh nhân nói ngày tháng nǎm sinh của họ hoặc địa chỉ để "bổ xung bệnh án " (hoặc một vài thông tin khác mà người thầy thuốc có thể xác nhận được) là một cách để đánh giá nhanh những khả nǎng này. Những phương pháp không chính thống để nhận biết về những vấn đề trong giao tiếp và tình trạng tâm thần là lý tưởng trong hệ thống chǎm sóc ban đầu. Nếu các vấn đề được xác định hoặc nghi ngờ, việc kiểm tra chính thức có thể được tiến hành sau đó. Hơn thế nữa nếu bệnh nhân cảm thấy họ không phải là người cung cấp thông tin một cách đáng tin cậy thì quá trình bệnh nên được thu thập từ các thành viên trong gia đình hoặc người chǎm sóc. Bệnh nhân già có thể chỉ nói những phàn nàn chính hoặc chỉ nói một cách chung chung là "Tôi cảm thấy không khỏe". Thường việc khám kiểm tra các hệ thống sẽ phát hiện được nhiều chỗ có vấn đề và có nhu cầu. Người thầy thuốc nên chủ động để gợi ra những triệu chứng và những mong muốn của bệnh nhân. Một vài bệnh nhân sẽ hoàn toàn bộc trực và nói rõ những ý nghĩ của họ, một vài bệnh nhân khác có thể cần nhiều thời gian hơn và sự hỗ trợ để nói ra mong muốn và nhu cầu của họ. Nếu các triệu chứng của người già được biết qua thành viên trong gia đình thì người thầy thuốc nên nghĩ tới người bệnh bị bệnh sa sút trí tuệ hoặc bệnh trầm cảm. Tiền sử bệnh có thể là nhiều và khó thu thập. Những bệnh án cũ có thể là có giá trị nhưng thường là không có sẵn. Bộ câu hỏi có sẵn có thể được sử dụng để thu thập nhiều thông tin hơn về tiền sử, lịch sử gia đình và xem xét tổng thể, lịch sử về nghề nghiệp của bệnh nhân, kể cả những phơi nhiễm nghề nghiệp. Nếu bệnh nhân không thể đọc và viết, những thành viên trong gia đình hoặc người chǎm sóc có thể hỗ trợ để điền vào bộ câu hỏi. Mặc dù bộ câu hỏi có thể giúp cho việc chú.

(168) trọng về tiền sử thực tế nhưng nó không nên được sử dụng để thay thế cho việc phỏng vấn về tình hình bệnh tật. Một phần chủ yếu của tiền sử là đánh giá các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (activities of daily livings - ADLs) và những hoạt động sinh hoạt có dụng cụ (instrumental activities of daily living - AIDL) (Bảng 10. l). Những hoạt động này là cốt yếu cho việc duy trì sự độc lập trong gia đình và hoạt động sinh hoạt hàng ngày là cơ bản hơn: Một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng mất khả nǎng độc lập trong việc thực hiện các chức nǎng sinh hoạt hàng ngày và các sinh hoạt mang tính phương tiện có liên quan trực tiếp đến nhu cầu chǎm sóc của gia đình và sự cần thiết một cơ sở chǎm sóc lâu dài. Khi sự duy trì tính độc lập là một khía cạnh quan trọng trong chǎm sóc sức khỏe người già thì việc đánh giá khả nǎng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và các hoạt động mang tính phương tiện nên là một phần trong khi khám bệnh cho người già. Các thông tin đánh giá việc thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và hoạt động mang tính phương tiện có thể thu thập thông qua việc hỏi người già, "Những hoạt động trong một ngày của ông/bà như thế nào"? Khả nǎng thực hiện các chức nǎng khác nhau có thể được đánh giá từ việc trả lời câu hỏi này của người già. Để đánh giá khả nǎng thực hiện các hoạt động sinh hoạt tối thiểu hàng ngày và các hoạt động mang tính phương tiện, những câu hỏi như trong bảng 10.1 có thể được sử dụng. Bảng 10.1. Đánh giá việc thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và các hoạt động mang tính phương tiện. Các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL). Các hoạt động sinh hoạt có dụng cụ hàng ngày (IADL). Sự di. Ông (bà) có đi lại quanh nhà được. Sự đi lại Hôm nay, ông (bà) đi đến cơ quan. chuyển. không? Ông (bà) có khó khǎn gì khi. như thế nào? Ông (bà) lái xe? Cả khi. đi lên cầu thang không? Ông (bà) có. ban đêm? Ông (bà) có sử dụng các.

(169) bị ngã không? Có thương tích không?. phương tiện đi lại như xe ô tô buýt. Ông (bà) có phải dùng dụng cụ hỗ trợ. không? Ông (bà) có giấy xác nhận. như gậy, người dìu?. tàn tật không?. ǎn uống Ông (bà) ǎn kiêng hoặc các thức ǎn đặc biệt không? Ông (bà) có khó. Quản lý. Ông (bà) đến trường (trại) cách bao. tiền. xa? (Bệnh nhân có thể đọc hoặc. khǎn trong khi ǎn hoặc gắp thức ǎn. viết?) Ai trả tiền và quản lý tiền cho. không? Ông (bà) có sử dụng các. ông (bà)? Ông (bà) có nhận được. dụng cụ đặc biệt để ǎn không?. các sự hỗ trợ đặc biệt về mặt tài chính hoặc từ tổ chức Medicare hoặc Medicate không?. Tắm. Ông (bà) có gặp khó khǎn khi tắm. Nấu ǎn. Ai chuẩn bị bữa ǎn? Ông (bà) có. không? Ông (bà) có thể tự tắm được. thức ǎn phân phát tận nơi không? Ai. không? Ông (bà) có thể tự vào/ra. là người mua bán thực phẩm? (Còn. khỏi vòi tắm hoặc bồn tắm được. có ai sống cùng với bệnh nhân và có. không?. đủ thức ǎn cho tất cả mọi người không?). Mặc. Ông (bà) có khó khǎn khi mặc quần. Công. Ai làm công việc nội trợ? giặt quần. quần áo áo như kéo khóa hoặc đi giầy không? việc nhà áo? Ông (bà) có cần sự giúp đỡ khi mặc hoặc lựa chọn quần áo không? Đi vệ. Ông (bà) có gặp khó khǎn khi đi vệ. Sử dụng Nhà ông (bà) có điện thoại không?. sinh. sinh không? Nhà vệ sinh có gần với. điện thoại Ông (bà) sẽ gọi số điện thoại nào. phòng ngủ của ông (bà) không (ở. nếu nhà ông (bà) bị hoả hoạn hoặc. trong nhà?) Ông (bà) có phải sử dụng. cần cấp cứu? Trong trường hợp cấp. bình đái hoặc bô cạnh giường không?. cứu, ông (bà) sẽ gọi ai trong gia. Ông (bà) có vấn đề trong kiềm chế. đình đến giúp đỡ? Số điện thoại.

(170) đại tiểu tiện không?. nào? Sự dùng Hàng ngày ông (bà) dùng thuốc gì? thuốc. Ông (bà) uống như thế nào? Có thuốc nào không do kê đơn không? Ông (bà) có để ở chỗ tránh trẻ con nghịch không? Ông (bà) có tủ thuốc không? Ai mua thuốc để cho vào tủ?. Việc thǎm dò những khả nǎng này trong sinh hoạt hàng ngày là cần thiết để đánh giá khả nǎng của bệnh nhân để đối phó với môi trường đang sống hiện tại của họ. Những vấn đề của các hoạt động đó như đi lại và vệ sinh cá nhân sẽ cung cấp các thông tin quan trọng về sự ảnh hưởng của các bệnh mãn tính như viêm khớp, sa sút trí tuệ, bệnh mạch máu não đối với bệnh nhân già. Cũng như vậy, sự ốm đau không được chẩn đoán ở người già thường được biểu hiện theo cách không điển hình và thầm kín. Do vậy, những khó khǎn mới xuất hiện và những khó khǎn tǎng lên trong việc thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và các hoạt động mang tính phương tiện nên được xác định và kiểm tra. Cuối cùng người thầy thuốc sẽ có thể đánh giá những đáp ứng của bệnh nhân để điều trị qua việc chú ý đến bất cứ sự thay đổi nào về khả nǎng thực hiện các chức nǎng. Lịch sử gia đình nên chú trọng tới sự tồn tại và tính ổn định của những hỗ trợ máng tính xã hội hơn là những bệnh trong gia đình. Nó có thể giúp cho người thầy thuốc nhận biết được ai là thành viên quan trọng trong gia đình. Nó cũng sẽ cung cấp một cách rõ nét về quá trình bệnh mãn tính và cái chết của bệnh nhân trong gia đình. Nhiều cá nhân và cơ quan có thể thành lập một hệ thống hỗ trợ xã hội cho người già, kể cả vợ chồng, trẻ em, các thành viên khác trong gia đình, hàng xóm, bạn bè, những người tình nguyện, các cơ sở dịch vụ xã hội và những cơ sở chǎm sóc sức khỏe tại nhà, tổ chức "Bữa ǎn trên xe lǎn", những trung tâm chính của.

(171) người thành thị, cơ sở chǎm sóc sức khỏe người trưởng thành, nhà thờ hoặc giáo đường. Nếu hệ thống hỗ trợ xã hội đối với các bệnh nhân tàn tật bị hạn chế hoặc manh mún thì việc quan sát những dấu hiệu cǎng thẳng của người chǎm sóc có thể thấy sự ngược đãi hoặc sự sao lãng đối với người già. Thêm vào những biểu hiện thực thể rõ ràng, sự ngược đãi có thể được biểu hiện như sự không tuân thủ trong dùng thuốc, trong điều trị hoặc sự khám lại, dùng tiền của bệnh nhân không phù hợp hoặc không muốn cho người bệnh dùng kính, gậy hoặc máy trợ thính. Bởi vì sự ngược đãi và sự sao lãng thường là không bộc lộ nên người thầy thuốc phải luôn đặc biệt chú ý tới vấn đề này. Một cách lý tưởng để tránh những vấn đề như vậy nên tập trung vào việc xác định và nói chuyện với người chǎm sóc, những người đang trong tình trạng rất cǎng thẳng. Khuyến khích người chǎm sóc để thǎm dò những lựa chọn của họ về sự hỗ trợ chǎm sóc ngoài gia đình để làm giảm bớt những cǎng thẳng lớn trong trách nhiệm chǎm sóc người già hàng ngày. Cuối cùng, thu thập tiền sử điều trị một cách tỷ mỷ. Bệnh nhân già dễ gặp phải tác dụng phụ của thuốc hoặc phản ứng thuốc hơn gấp 3 đến 7 lần so với bệnh nhân trẻ. Những người già từ 65 tuổi trở lên tiêu thụ khoảng 25% lượng thuốc có đơn và thậm chí một tỷ lệ cao hơn của các thuốc không có đơn. Những người già sống ở nhà có khi thường uống tới 12 loại thuốc một ngày. Do vậy, tất cả các thuốc đang dùng nên được xem xét mỗi khi bệnh nhân đến khám, kể cả những thuốc không kê đơn và những thuốc do thầy thuốc khác kê đơn. Tốt nhất là yêu cầu bệnh nhân mang tất cả các thuốc theo khi đến khám và hỏi họ xem họ sử dụng từng thuốc như thế nào. Nếu người bệnh không đọc được nhãn thuốc hoặc có biểu hiện nhầm thuốc thì các hộp thuốc có thể được xem và bổ xung thông tin bởi các thành viên trong gia đình hoặc y tá chǎm sóc tại nhà. Chương 12 sẽ giúp cho việc thu thập thêm các thông tin một cách cụ thể về tiền sử dùng thuốc..

(172) Việc cho thuốc cũng là nguyên nhân thông thường của các triệu chứng và tình trạng tàn tật của người già. Do đó, người thầy thuốc nên xem xét liệu các thuốc có thể có trách nhiệm gì vào các triệu chứng hay có góp phần vào những khó khǎn về mặt chức nǎng của bệnh nhân không. Cũng rất cần thiết phải xem xét xem thuốc nào có thể ngừng mà không có tác dụng có hại hoặc bị sự phản đối của bệnh nhân và gia đình. Khám thực thể Việc khám thực thể cho bệnh nhân già khác với việc khám cho bệnh nhân trẻ. Những khía cạnh đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân già bao gồm : (a) tình trạng tâm thần; (b) khả nǎng nghe; (c) khả nǎng nói; (d) tình hình rǎng lợi; (e) da; (f) khớp; (g) chân; (li) dáng đi; (i) biểu hiện của hạ huyết áp khi đứng; (j ) biểu hiện của xơ vữa động mạch: cao huyết áp, những dấu hiệu xuất huyết, mạch yếu hoặc không có mạch; (k) dấu hiệu của bệnh khối u tân sinh (ở tổ chức da và các tổ chức bên trong); (I) dấu hiệu của các bệnh khác chỉ gặp ở người già như viêm động mạch thái dương, đau mình mẩy do bệnh thấp và phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Cũng như việc hỏi tiền sử, việc khám thực thể người già chú trọng vào khả nǎng thực hiện các chức nǎng. Quan sát bệnh nhân đi vào phòng khám bệnh, xem xem họ có cần sự hổ trợ nào không. Nhìn bệnh nhân làm các động tác như bỏ giầy, đứng lên khỏi ghế và đi lại trong phòng. Để hỗ trợ bệnh nhân có suy yếu về mặt thực thể, có thể cần dàn xếp để bệnh nhân đến được các phòng khám thông thường. Những dấu hiệu sống còn là rất quan trọng trong mỗi lần thǎm khám. Nếu nghi ngờ bệnh nhân có tiền sử tụt huyết áp khi đứng thì kiểm tra huyết áp và nhịp tim cả khi nằm và khi đứng. Khi bắt mạch cho bệnh nhân phải đo đầy đủ trong một phút để đánh giá sự bất thường về số lần mạch đập và tính chất nhịp đập mà có thể không phát hiện được bằng cách khác. Cân bệnh nhân mỗi lần khám bệnh để đánh.

(173) giá tình trạng dinh dưỡng và là phương pháp hữu hiệu để theo rõi tình trạng phù do thiếu dinh dưỡng trong bệnh mãn tính. Nhiều bệnh nhân phải sử dụng xe đẩy vẫn có thể đứng để cân được. Những thay đổi về mặt giải phẫu và sinh lý thường xuất hiện theo tuổi có thể là bằng chứng trong khám thực thể. Một vài những thay đổi này có thể làm giảm tính đàn hồi và độ khô của da, sự kém đàn hồi của mạch máu (có tiếng thổi và áp lực máu tâm thu tǎng); nhược cơ và loãng xương, phản xạ gân xương giảm hoặc không còn. Những thay đổi này và cả những thay đổi khác có thể làm cho người thầy thuốc khó phân biệt cái gì là biểu hiện lành tính (là một phần của quá trình tuổi tác) hoặc cái gì là biểu hiện bệnh lý và vì vậy nó có ý nghĩa. Bảng 10.2 trình bày tóm tắt những sự thay đổi này. Bảng 10.2. Một vài thay đổi của cơ thể theo tuổi tác Da. Giảm tính đàn hồi, xuất hiện các vết nhǎn. Dễ xuất hiện các vết thâm tím, đặc biệt ở những vùng tiếp xúc ánh nắng. Gầy xuất hiện, đặc biệt chân tay, dẫn tới dễ bị các vết thương xây xát.. Tóc. Tóc hoa râm, 50% người Mỹ có tóc hoa râm >50% ở độ tuổi 50. Tóc, lông thưa ở vùng đầu, nách. xương mu và phần chi trên và chi dưới. Rụng tóc trán ở nam giới nhưng phụ nữ có thể mọc râu mép.. Móng chân. Mọc chậm. tay Thân hình. Lượng mỡ trong cơ thể tǎng, lượng nước giảm. Chiều cao giảm do khoảng cách giữa các đốt sống hẹp lại.. Xương. Xuất hiện sự khử khoáng ở tất cả người già nhưng xuất hiện nhiều hơn ở nữ và người dân ở da trắng. Khớp. Sự cử động của khớp giảm, mặc dù tập thể dục có thể có tác dụng. Diện khớp.

(174) bị mòn như khớp hông, gối và ngón tay. Cơ. Mật độ và độ chắc của cơ thường bị mất, nhưng tập thể dục có thẻ làm hạn chế được.. Mắt. Dày thuỷ tinh thể (đục nhân mắt) thường gặp ở độ tuổi trên 70 nhưng không cần thiết thay thuỷ tinh thể nếu như khả nǎng nhìn của bệnh nhân không bị giảm nhiều lắm. Sự điều tiết thuỷ tinh thể giảm (viễn thị) ở tuổi 45. Đồng tử mắt không được sáng lắm. Phạm vi nhìn giảm. Giảm nước mắt, có thể là nguyên nhân dễ gây cáu gắt.. Khả nǎng. Sự mất khả nǎng nghe liên quan đến tuổi (điếc tuổi già) tác động đến tai trong. nghe. dẫn tới làm mất những âm thanh tần số cao. Khoảng 50% người già bị mất chức nǎng nghe mà có ảnh hưởng đến khả nǎng giao tiếp.. Rǎng. Bệnh về lợi thường gặp hơn là sâu rǎng, nhưng sự thiếu chǎm sóc rǎng và thiếu fluo từ khi còn trẻ sẽ dẫn tới sự mất nhiều rǎng khi về già.. Tình trạng. Khả nǎng chịu đựng và sự mau lẹ giảm theo tuổi, nhưng sự phán xét và sự. tâm thần. khôn ngoan lại tǎng. Thường gặp giảm khả nǎng nhớ mức trung bình (như nhớ tên) nhưng chỉ trong khi có bệnh. Người già có thể học các thông tin mới nhưng chậm hơn người trẻ.. Ngủ. Mất ngủ giai đoạn IV nếu so sánh với người trẻ. Hay tỉnh giấc về đêm là nguyên nhân làm nhiều người già ngủ ít. Tổng số thời gian ngủ cần thiết của người già trong 24 giờ ít hơn người trẻ khoảng 1 giờ, nhưng người già mất nhiều thời gian nằm trên giường hơn mới ngủ được.. Hệ thống. Huyết áp tâm thu tǎng theo tuổi do sức bền của mạch ngoại vi tǎng. Huyết áp. tim mạch tâm trương tǎng đến độ tuổi 55, sau về bình thường hoặc giảm. Hệ thống hô Tính co giãn của phổi giảm và sức cản thông khí tǎng. ít sự thông khí ở đáy hấp. phổi nhưng nhiều ở đỉnh phổi..

(175) Hệ thống. Tính di động của ruột giảm gây nên chứng táo bón là rất hay gặp. tiêu hóa Hệ thống. Khả nǎng lọc của cầu thận giảm theo tuổi. Chứng đái đêm hay gặp ở cả nam. tiết niệu. và nữ. Tính không tự kiềm chế rất hay gặp, nhưng nó không phải là một phần của sự già đơn thuần.. Hệ thống. Nam: Tuyến tiền liệt thường to ra. Giảm tiết Testosterol dẫn đến tinh hoàn. sinh sản. nhỏ lại. Nữ: Giảm tiết Estrogen ở giai đoạn mãn kinh. Do đó âm đạo bị teo và đường kính có thể hẹp và ngắn lại . Dịch tiết âm đạo trở nên kiềm hơn.. Những thay đổi về huyết áp liên quan đến tuổi tác cần phải được lưu ý. Những nghiên cứu về mặt dân số chỉ ra rằng huyết áp tâm thu trung bình tǎng theo tuổi, nhưng trái lại huyết áp tâm trương lại giảm ngoài tuổi 55 đến 60. Tǎng huyết áp tâm thu và tâm trương kết hợp (được quy định khi huyết áp tâm thu lớn hơn 160 mmHg và huyết áp tâm trương lớn hơn 95 mmHg) cho thấy có ở khoảng 1/3 người già trên hoặc bằng 65 tuổi ở Mỹ. Tǎng huyết áp tâm thu đơn thuần (được xác định khi huyết áp tâm thu lớn hơn 160 mmHg và huyết áp tâm trương thấp hơn hoặc bằng 90 mmHg) là khá đơn độc đối với người già chiếm khoảng 10% số người già trên hoặc bằng 65 tuổi. Mặc dù tǎng huyết áp tâm thu đơn thuần làm tǎng nguy cơ đột quỵ và bệnh tim mạch, nhưng việc điều trị vẫn luôn gặp khó khǎn. Những nguy cơ của sự kiềm soát chặt chẽ (ví dụ như chóng mặt và ngã) có thể có nhiều ảnh hưởng hơn về mặt lợi ích đối với một vài bệnh nhân. Tuy nhiên, việc điều trị đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết ở một số lượng lớn dân cư. Đánh giá tình trạng tâm thần là một khía cạnh khác cũng yêu cầu phải được chú trọng đối với người già. Sự tǎng tỷ lệ mắc bệnh sa sút trí tuệ mãn tính và các bệnh thóai hóa não cùng với tuổi tác cho thấy việc chẩn đoán sớm bệnh sa sút trí tuệ là một mục tiêu có thể được đưa ra trong chǎm sóc ban đầu. Việc suy giảm trí tuệ ở người béo phì đôi khi có thể được nhận ra khi hỏi về tiền sử của bệnh. Tuy nhiên,.

(176) trong một ví dụ khác, việc hỏi kỹ về trí nhớ, về sự định hướng, chức nǎng trí tuệ, phán xét và sự xúc động sẽ là cần thiết để bộc lộ ra sự rối loạn chức phận nhận biết tinh tế. Không có một hướng dẫn rõ ràng nào để xác nhận bệnh nhân nào nên có sự đánh giá về tình trạng tâm thần một cách chính thức. Tuy nhiên, việc kiểm tra này nên thực hiện với tất cả các bệnh nhân ngoài 80 tuổi, cũng như ở các bệnh nhân trẻ tuổi hơn đang có nghi ngờ bị suy giảm tri thức qua sự sàng lọc không chính thức. Hiện có một vài các phương pháp đơn giản để xác định tình trạng tâm thần, một trong các phương pháp này là phương pháp đánh giá tình trạng tâm thần tối thiểu (hình 10.1 ). Các thầy thuốc gia đình được khuyến khích chọn một phương pháp, làm quen với chúng và sử dụng chúng một cách ổn định trong tất cả những lần gặp gỡ bệnh nhân.. Khả nǎng định hướng. Các nội dung được tính điểm. 1-5. "Hôm nay là ngày bao nhiêu?" (đặc biệt hỏi những. 1. Ngày. phần bị quên) 2. Nǎm 3. Tháng 4. Thứ mấy 5. Mùa 6-10. Ông (bà) có thể nói cho tôi biết nơi chúng ta đang. 6. Cơ quan. ngồi là ở đâu? tầng mấy? Thị trấn nào? Tỉnh nào? Nước nào?. 7. Tầng 8. Thị trấn (thành phố). Điểm.

(177) 9. Tỉnh 10. Nước Khả nǎng ghi nhớ:. 11. Bóng. 11-13. Hỏi nếu có thể kiểm tra được trí nhớ. Sử dụng 3 từ:. 12. Cờ. bóng, cờ, cây. Đọc chậm và rõ ràng 3 từ này. Yêu cầu người già nhắc lại. Lần nhắc lại đầu tiên, được tính điểm. 13. Cây. (0-3), nhưng có thể tiếp tục cho đến khi nhắc lại đúng(tối đa 6 lần) Khả nǎng chú ý và tính toán:. 14. "93". 14-18. "Bắt đầu từ con số 100 và trừ ngược trở lại với cơ số. 15. "86". 7. Dừng lại sau 5 lần làm phép tính trừ (65) Tính tổng số điểm các câu trả lời đúng. Nếu người già không thể tính toán được, yêu cầu họ đánh vần ngược từ "world", tính. 16. "79" 17. "72". điểm cho các chữ được đánh vần theo đúng thứ tự. 18. "65" alt. "dlrow" Khả nǎng nhớ lại:. 19. Bóng. 19-21. Yêu cầu người già nhớ lại 3 từ đã hỏi trong phần. 20. Cờ. kiểm tra trí nhớ 21. Cây Ngôn ngữ:. 22. Đồng hồ. 22-23. Gọi tên: đưa đồ vật và hỏi tên: đồng hồ, bút chì. 23. Bút chì.

(178) 24. Sự nhắc lại: "No ifs, ands, ot bút". 24. Nhắc lại. 25-27. Yêu cầu làm 3 bước: đưa cho người già một tờ giấy. 25. Cầm tờ giấy. trắng và nói "Cầm tờ giấy vào tay phải của ông (bà) gập đôi tờ giấy lại và đặt nó xuống nền nhà" 28. Khả nǎng đọc: đánh máy cỡ chữ to hàng chữ "nhắm mắt lại" vào một tờ giấy và yêu cầu người già đọc hàng chữ. 26. Gập giấy 27. Đặt xuống nền nhà. đó. Chỉ tính điểm nếu người già nhắm mắt lại. 28. Người già 29. Khả nǎng viết: yêu cầu người già viết một câu hoàn chỉnh lên giấy.. đọc được. 30. Khả nǎng sao chép: Yêu cầu người già vẽ hình dưới. 29. Viết được một. dây. Phải vẽ được tất cả 10 cạnh và có chỗ cắt nhau.. câu hoàn chỉnh có chủ ngữ / động từ 30. Vẽ các hình 5 cạnh. Tổng số điểm: Cách chấm điểm: 1 điểm cho mỗi câu trả lời đúng. Nếu tổng số điểm ít hơn 24 điểm nghĩ nhiều người già đó bị bệnh sa sút trí tuệ. Hình 10.1. Kiểm tra tình trạng tâm thần tối thiểu (sửa đổi từ tài liệu "tình trạng tâm thần tối thiểu" của Folstein MF, Folstein SE, Mchugh PR: một phương pháp thực tế cho thầy thuốc để đánh giá tình trạng tri thức của bệnh nhân. Các xét nghiệm lab và những nghiên cứu đặc biệt khác.

(179) Cũng như nghiên cứu trên bất kỳ bệnh nhân nào, những xét nghiệm lab nên được chọn một cách cẩn thận. Người thầy thuốc luôn luôn phải hỏi các câu hỏi: Những kết quả nghiên cứu sẽ được áp dụng trong điều trị như thế nào? Những lợi ích có ảnh hưởng tới giá thành và nguy cơ tiềm tàng không? Mặc dù những xét nghiệm một cách đầy đủ thường được sử dụng với mục đích sàng lọc, nhưng không phải chúng luôn luôn mang tính chi phí/hiệu quả đối với bệnh nhân già, đặc biệt là khi chỉ cần một xét nghiệm có giá trị bất bình thường đã dẫn tới yêu cầu của việc đánh giá xa hơn. Những kết quả của nhiều xét nghiệm ở bệnh nhân già có thể được đánh giá theo số liệu chuẩn của bệnh nhân trẻ. Tuy nhiên nhiều ngoại lệ cần được lưu ý như: . Do khối lượng cơ giảm lượng creatinin trong máu giảm theo tuổi sẽ đánh giá thấp chức nǎng thực sự của thận. Lượng creatinin cần phải được chú ý trong việc dùng thuốc đúng liều cho bệnh nhân già. Công thức sau sẽ được áp dụng cho việc ước tính độ thanh thải creatinin của bệnh nhân (ml/phút):. (140 - tuổi) x (cân nặng tính bằng kg) (72) x (Creatinin tính bằng mg/dl) . Khả nǎng gắn toàn phần của sắt giảm theo tuổi, do vậy việc phân tích lượng feritin trong huyết thanh hoặc tuỷ xương là cách tốt nhất dể xác định thiếu máu thiếu sắt ở người già.. . Khoảng 10 đến 20% của những người già khỏe mạnh cho thấy có hiện tượng tự miễn như có kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng giáp trạng, yếu tố dạng thấp dương tính và phản ứng VDRL dương tính (phản ứng lên bông giang mai).. . Sự không dung nạp Glucose là thường gặp ở người già. Lương Glucose sau khi ǎn trong huyết thanh có thể tǎng và có một chút ý nghĩa lâm sàng. Việc xác định lượng glucose huyết thanh là cách tốt nhất để chẩn đoán đái tháo.

(180) đường với mốc giá trị bình thường cao nhất là 140 mg/ml. Glycosolated hemoglobin glycoso-hóa sẽ ước tính được lượng glucose trung bình trong huyết thanh qua 1 đến 2 tháng trước và là một chỉ số để kiểm tra lượng glucose tốt hơn bất cứ một giá trị đơn nào khác. Cùng với sự chǎm sóc, những xét nghiệm về X-quang nên được đặt ra. Người già đặc biệt nhạy cảm với sự mất nước do dùng thuốc, ví dụ như kết quả của thuốc nhuận tràng và ǎn kiêng cần thiết để chuẩn bị cho những nghiên cứu cản quang về đường tiêu hóa. NHũNG VấN Đề CủA BệNH NHÂN GIà Một liệt kê các vấn đề và nhu cầu (có thể là rất dài) cửa người già nên được viết ra khi hỏi về tiền sử, khám thực thể và khi tiến hành bất cứ một xét nghiệm nào hoặc chụp X-quang. Một vài vấn đề ví dụ như phản ứng có hại của thuốc, mất ngủ, đau cơ và khớp, trầm cảm là thường gặp ở người già có liên quan đến tình trạng chức nǎng của họ. Những bệnh nhân có sự suy giảm chức nǎng một cách thực sự (như liệt nửa người, sa sút trí tuệ hoặc bệnh tim nặng) có thể có các vấn đề "tuổi già" thường gặp như hay bị ngã, hay nằm và không tự chủ khi đi đại tiểu tiện. Tuy nhiên, bất kể tới tình trạng hiện tại của người già, người thầy thuốc nên đặt mục đích vào sự phòng bệnh hoặc phục hồi sự suy giảm chức nǎng. Nếu người thầy thuốc làm việc trong cơ sở y tế thì một loạt các vấn đề thường hay gặp sẽ là "cholesterol huyết thanh cao", "cao huyết áp tâm thư", "giãn tĩnh mạch nhỏ bên trái". Tuy nhiên, những vấn đề này ít thấy có sự phàn nàn ở bệnh nhân hơn là sự phàn nàn về táo bón, hàm giả không khít hoặc chi phí cho điều trị hàng ngày. Chúng tôi khuyến cáo rằng các loại vấn đề của bạn thường được chia ra làm 3 loại : (a) nội khoa, bao gồm cả chẩn đoán và những kết quả không rõ nguyên nhân; (b) chức nǎng như mất ngôn ngữ, không tự chủ, dáng đi yếu ớt; (c) tâm lý xã hội như sự cô lập, nghèo khổ hoặc sự cǎng thẳng về người chǎm sóc. Khi các vấn đề.

(181) và nhu cầu của người bệnh được xác định thì người thầy thuốc nên hỏi bệnh nhân về thứ tự xuất hiện của chúng. Khoảng thời gian đáng kể và ý kiến về mặt chuyên môn có thể được đặt ra để xác định các vấn đề của người già một cách đầy đủ và đưa ra các kế hoạch quản lý một cách hợp lý. Khó có thể thǎm dò và xác định tất cá các vấn đề nội khoa, tâm lý, xã hội, kinh tế và vấn đề gia đình trong mỗi lần khám bệnh. Một bệnh nhân có bệnh phức tạp sẽ có thể được quản lý tốt hơn khi người thầy thuốc làm việc trong một nhóm bao gồm: (a) các nhà chuyên môn y tế khác như các thầy thuốc khác, y tá, cán bộ xã hội, y tá chǎm sóc tại nhà, thầy thuốc chuyên khoa dinh dưỡng hoặc dược sĩ lâm sàng; (b) các thành viên trong gia đình hoặc người chǎm sóc; (c) hàng xóm hoặc bạn bè; (d) các đối tượng khác trong cộng đồng như nhân viên chǎm sóc của trung tâm ban ngày, nhóm hỗ trợ người bị bệnh sa sút trí tuệ hoặc nhà tế bần. ở bệnh viện và ở phòng khám chuyên khoa cho người già, một nhóm chǎm sóc đa lĩnh vực được thành lập tại cùng một nơi và gặp nhau một cách thường xuyên. Trong phòng khám sơ bộ, những nhóm như vậy là không chính thức và nhìn chung tiếp xúc với bệnh nhân qua điện thoại. Người thầy thuốc phải tổ chức và cộng tác một cách tích cực với các hình thức này. THǍM KHáM TạI NHà Thǎm khám tại nhà là một phần cần thiết của y học tuổi già. Hơn các nhóm bệnh nhân khác, người già có nhiều thuận lợi nếu thầy thuốc sẵn sàng đến khám tại nhà. Nhiều bệnh nhân có thể có thuận lợi từ việc thǎm khám tại nhà, đặc biệt những bệnh nhân có nhiều vấn đề về bệnh tật, những bệnh nhân có các vấn đề về hành vi hoặc những bệnh nhân phải nằm tại giường vì bệnh mãn tính, bệnh suy nhược. Dịch vụ chǎm sóc tại nhà có thể giúp giám sát các bệnh nhân như vậy, nhưng sự thǎm khám không thường xuyên được yêu cầu cho việc đánh giá một cách toàn bộ hoặc để nắm bắt được các vấn đề mới. Thǎm khám tại nhà cho phép người thầy thuốc nhìn và hiểu được thực tế mà bệnh nhân đang sống. Những lần thǎm khám.

(182) tiếp theo tại cơ sở khám bệnh có thể cần ít thời gian hơn sau khi đã thǎm khám tại nhà, bởi vì khi đó người thầy thuốc biết được chính xác nhưng câu hỏi nào là thích hợp nhất để đánh giá những thay đổi về mặt chức nǎng. Trong mỗi lần thǎm khám tại nhà, một điều rất quan trọng là làm cho bệnh nhân và gia đình rõ cái gì có thể đạt được, do đó những mong muốn không thực tế được tránh như điện tâm đồ tại nhà. Người thầy thuốc cần phải tin cậy vào sự quan sát, kỹ nǎng giao tiếp và những trang bị hạn chế của mình - thường chỉ là ống nghe máy đo huyết áp. Tuy nhiên, nếu những mục tiêu thích hợp được đặt ra trước thì việc thǎm khám tại nhà có thể rất tốt và có ích cho cả thầy thuốc và bệnh nhân. Chương 6 sẽ trình bày cụ thể hơn về việc thǎm khám tại nhà. BảO Vệ SứC KHỏe Mặc dù duy trì sức khỏe nói chung cho người trưởng thành được trình bày ở chương 16, nhưng có những vấn đề đặc biệt cần được nêu lên đối với người già. Sự kiểm tra sàng lọc các khả nǎng thực hiện chức nǎng, vấn đề hỗ trợ của xã hội, dùng thuốc không cần thiết và sự tác dụng của thuốc nên được đề cập đến ở các lần thǎm khám. ít nhất là hàng nǎm, người thầy thuốc nên hỏi về thói quen của người bệnh, kể cả thói quen hút thuốc lá và các thuốc khác, thói quen uống rượu, ǎn kiêng và tập thể dục. Tiêm phòng cúm, bệnh do phế cầu, bệnh bạch hầu và uốn ván nên được ghi chép và cập nhật. Kiểm tra sàng lọc cholesterol tǎng trong huyết thanh có thể là hữu hiệu đối với những người trưởng thành trẻ tuổi, nhưng sự hữu hiệu này là không chắc chắn đối với người già trên 70 tuổi. Bất chấp điều này, nhiều bệnh nhân già lo lắng về tình trạng cholesterol của họ và mong được điều trị ǎn kiêng và thậm chí dùng thuốc. Việc điều trị các bệnh nhân có biểu hiện rõ ràng của xơ vữa động mạch (như bệnh động mạch vành và mạch ngoại vi) có thể là thích hợp ở tất cả các lứa tuổi. Cùng với các vấn đề về duy trì sức khỏe thì cần thiết phải có sự thảo luận với bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ và lợi ích của các can thiệp..

(183) Đối với những phụ nữ trẻ xét nghiệm ung thư cổ tử cung (test papanicolaou) phải được tiến hành hàng nǎm cho đến khi có kết quả ba lần bình thường, và sau đó cứ ba nǎm xét nghiệm lại một lần. Nay việc xác định ung thư cổ tử cung được tổ chức Medicare kiểm soát. Tuy nhiên nhiều phụ nữ đứng tuổi hơn có thể miễn cưỡng chấp nhận quá trình kiểm tra này nếu họ có mọt vài lần kiểm tra khung chậu trong cuộc đời họ. Sự kiểm tra khung chậu là cần thiết để đánh giá sự không kiềm chế đại tiếu tiện và có thể phát hiện ra bệnh âm hộ và khoang bụng hoặc những bệnh lý xương chậu mà bệnh nhân không nhận ra được ít nhất nên kiểm ra ung thư cổ tử cung một lần cho tất cả các phụ nữ trên 65 tuổi mà họ chấp nhận sự kiểm tra và biện pháp điều trị có thể được đưa ra khi phát hiện được những biểu hiện bất thường. Nếu xét nghiệm phát hiện ung thư cố tử cung là bình thường thì sự cần thiết của các xét nghiệm sâu hơn nên được thảo luận với bệnh nhân đặc biệt nên chú ý đến lịch sử tình dục và các yếu tố liên quan phù hợp khác. Khám vú và chụp X-quang vú nên được tiến hành hàng nǎm cho tất cả phụ nữ trên 65 tuổi. Tuy nhiên, Chụp X-quang tuyến vú có thể là không thích hợp cho những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc những người không muốn điều trị khi bị phát hiện ung thư. Soi đại tràng xích-ma nên được kiểm tra ít nhất 3 hoặc 5 nǎm một lần ở những người trên 50 tuổi để phát hiện ung thư đại tràng. Quá trình này vẫn chưa được các công ty bảo hiểm tài trợ, kể cả tổ chức Medicare. Soi đại tràng xích-ma cũng đòi hỏi bệnh nhân phải có sự cộng tác lớn và chịu đựng được những khó chịu khi làm thủ thuật. Do vậy, bệnh nhân nên được thông báo một cách đầy đủ và chấp nhận về mặt giá thành khi kết quả kiểm tra là âm tính và họ muốn có sự kiểm tra một cách sâu hơn các khối u hoặc phát hiện những bất thường khác. Một yếu tố quan trọng đối với người thầy thuốc trong duy trì sức khỏe người già là thảo luận và dẫn chứng được bệnh nhân muốn được điều trị thế nào khi họ không có khả nǎng tham gia vào những quyết định trong điều trị. Nhìn chung người già luôn nghĩ đến tương lai của họ và rất cảm kích khi có những cơ hội để nói với thầy.

(184) thuốc về những mong muốn và những lo âu của họ trong những lần đi khám bệnh. Từ 1/12/1991, luật về "Quyền Tự quyết định của bệnh nhân" được thực hiện và tất cả các người bệnh vào bệnh viện, cơ sở chǎm sóc, dịch vụ chǎm sóc tại nhà, nhà tế bần hoặc bất kỳ cơ sở nào được sự tài trợ của tổ chức Medicare hoặc Medicaid đều được thông báo là họ có quyền chấp nhận hay từ chối điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa. Họ cũng sẽ được hỏi xem họ có "Lời hướng dẫn trước về sự chǎm sóc" không - thường là một chúc thư hoặc giấy ủy quyền về chǎm sóc sức khỏe. Chúc thư cho phép bệnh nhân biểu lộ sự không muốn sống kéo dài khi họ đang sống ở giai đoạn cuối hoặc có bệnh không diều trị được và đôi khi ở trong trạng thái dai dẳng của cuộc sống thực vật. ở một vài nước (như bắc Carolina), người ta có thể từ chối dinh dưỡng và bù nước theo đường nhân tạo nếu bản di chúc được thực hiện. "Giấy ủy quyền chǎm sóc sức khỏe" là một tài liệu cho phép bệnh nhân chọn người thay mặt họ khi những quyết định điều trị được đưa ra mà bản thân họ không tự làm được. Khi chỉ định người uỷ quyền, người bệnh nên giải thích mong muốn của mình với người được uỷ quyền, diễn đạt qua vǎn viết. Những hướng dẫn chǎm sóc tiếp tục nên được bàn bạc với những bệnh nhân có khả nǎng trước những trường hợp cấp cứu, do đó các quyết định sau này sẽ đáp ứng được mong muốn của bệnh nhân. Bản photo di chúc và/hoặc bản ủy quyền chǎm sóc sức khỏe nên được kèm vào bệnh án của bệnh nhân. Việc thu nhận các vấn đề thảo luận về những mong muốn của bệnh nhân có thể là có ích, thậm chí cả khi bệnh nhân không có giấy hướng dẫn trước về sự chǎm sóc. CHǍM SóC DàI HạN Thậm chí ở cả các gia đình hết sức tận tình và có các dịch vụ chǎm sóc tại nhà rất tốt thì cũng sẽ đến lúc mà nhu cầu hàng ngày của bệnh nhân không còn có thể đáp ứng được tại nhà nữa. Trong trường hợp này, nhìn chung gia đình và bệnh nhân rất mong muốn có bác sĩ gia đình chǎm sóc ban đầu tại nhà nghỉ, nhà cho người cao tuổi hoặc tại nhà an dưỡng..

(185) KếT LUậN Sức khỏe người già được định nghĩa là khả nǎng sống và chức nǎng tự trị trong xã hội. Nó không chỉ là sự không có bệnh. Nâng cao và duy trì chức nǎng, không phải chỉ chẩn đoán và điều trị bệnh, là vai trò ban đầu của người thầy thuốc trong chǎm sóc người già. Như vậy, có nhiều vấn đề đạo đức cần quan tâm khi tiếp xúc với người già. Kỹ thuật y học hiện đại hiện nay cho phép người thầy thuốc có các can thiệp điều trị trong nhiều quá trình bệnh mãn tính, nhưng những can thiệp đó không nâng cao chất lượng sống một cách cần thiết. Để có những lời khuyên và chǎm sóc bệnh nhân một cách thích hợp, người thầy thuốc phải kiểm tra những cảm giác của chính bạn về quá trình tuổi và các vấn đề ở giai đoạn cuối của cuộc sống. Việc cung cấp chǎm sóc có chất lượng cho các bệnh nhân già có thể vừa là đáng làm nhưng cũng có thể là vô hiệu. Người thầy thuốc nên nhận ra rằng không phải nó luôn luôn thích hợp với tất cả các vấn đề và cũng nên nhận ra rằng những mong muốn của người bệnh phải luôn được quan tâm. Sự thuận tiện có thể là mục tiêu quan trọng nhất. Cuối cùng, người thầy thuốc không nên làm việc một mình để xác định các vấn đề và nhu cầu. Các thành viên khác trong nhóm chǎm sóc nên được tham gia vào việc cung cấp chǎm sóc tốt nhất cho bệnh nhân già..

(186)

Y HOC GIA DINH

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về